osiguranje osoba - pravo.unizg.hr1].pdf · •riziko osiguranja (investicijski rizik) ......
TRANSCRIPT
OSIGURANJE OSOBAPravo osiguranja | 7. siječnja 2015.
OSNOVNA PODJELA
ŽIVOTNA OSIGURANJA
• Osiguranje života
• Rentno osiguranje
• Dodatna osiguranja uz životno
osiguranje
• Osiguranje za slučaj vjenčanja ilirođenja
• Riziko osiguranja (investicijski rizik)
• Tontine
• Osiguranje s kapitalizacijom isplate
• Ugovori iz prakse
NEŽIVOTNA OSIGURANJA
• Osiguranje od nesretnog slučaja
(nezgode)
• Dopunsko osiguranje od nesretnogslučaja
• Zdravstveno osiguranje
ŽIVOTNO OSIGURANJE
ŽIVOTNO OSIGURANJE / OSIGURANJE IMOVINE
• Osigurava se život, a ne imovina (stvar), neprocjenjivost, sporazum oko
osiguranog iznosa• Sklapa se na određenu svotu (svotno osiguranje)
• Osiguranje za slučaj smrti
• Neizvjesnost trenutka nastupa osiguranog slučaja
• Osiguranje za slučaj doživljenja
• Neizvjesnost nastupa osiguranog slučaja
• Interes pretpostavljen (“materijalni interes” nije uvjet), nije odštetno
osiguranje (iznimka: osiguranje od nesretnog slučaja), štedna komponenta
• Ne vrijedi načelo personalne subrogacije
• Pravo na kumulaciju zahtjeva za isplatu osiguranog iznosa i naknade štete
(iznimka: osiguranje od nesretnog slučaja ugovoreno kao osiguranje od odgovornosti), pravona isplatu više osiguranih iznosa – kod jednog ili više osiguratelja
• Naplata premije sudskim putem nije dozvoljena
PRIMJERI ŽIVOTNIH OSIGURANJA
• Mješovito osiguranje života - obuhvaća rizik doživljenja određene dobi i
rizik smrti; osiguratelj isplaćuje osigurani iznos u svakom slučaju
• Doživotno osiguranje života - obuhvaća samo rizik smrti; trajanje: do
kraja života – ulaganje radi korisnika osiguranja (bračni drug, djeca)
• Riziko osiguranje života - obuhvaća samo rizik smrti; trajanje: na
ugovoreno vrijeme (1-20 godina); osiguratelj isplaćuje osigurani iznos samo
ako smrt nastupi za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju (rizik ugovaratelja)
• Osiguranje teških/kritičnih bolesti - (rak, srčani infarkt, moždani udar,
transplantacija vitalnih organa, paraliza, multipla skleroza, Alzheimerova
bolest, Parkinsonova bolest, i druge bolesti koje mogu uzrokovati potpunu i
trajnu ovisnost osiguranika o tuđoj pomoći); uvjet za isplatu: osiguranik mora
preživjeti prvih 30 dana od nastupa bolesti; nakon isplate s naslova nastanka
teške bolesti, dopunsko osiguranje prestaje, a životno se nastavlja; može se
ugovoriti i samostalno
KORISNIK OSIGURANJA
• KORISNIK osiguranja – ugovaratelj osiguranja ili treća osoba (osiguranje života
za slučaj smrti: potrebna je pisana suglasnost osiguranika za valjano sklapanje
ugovora u ponudi ili prilikom potpisivanja police osiguranja)
• Svaka osoba od 14-65 godina starosti koja nije potpuno lišena poslovne
sposobnosti; stariji osiguranici uvjetno, s obavljenom procjenom rizika i
dodatnim odobrenjem
• Ništetnost ugovora o osiguranju za slučaj smrti osobe mlađe od 14 i osobe
potpuno lišene poslovne sposobnosti – osiguratelj je dužan vratiti
ugovaratelju osiguranja sve primljene premije (iznimka: osoba starija od 14
godina, pisana suglasnost osigurane osobe i zakonskog zastupnika)
• Dugoročni ugovori (5-30 godina) – u trenutku isteka ugovora osoba ne smije
biti starija od 75 (kod nekih vrsta osiguranja i puno niža dob)
• Liječnički pregled - samo kod viših osiguranih iznosa (preko 30 000€) i
osiguranika iz “rizičnije skupine”
SKLAPANJE UGOVORA (I)
• KORISNIK OSIGURANJA• Tzv. klauzula u korist trećeg – ugovor ili kasniji pravni posao (uključujući i oporuku)
• Mogućnost određivanja više korisnika – podjela osiguranog iznosa: određuje
ugovaratelj, nasljednički dijelovi, jednaki dijelovi (ako nisu nasljednici)
• Pravo opoziva korisnika osiguranja – do trenutka kada korisnik prihvati korist
• Korisnik neodređen – isplata ugovaratelju osiguranja
• OSIGURANI IZNOS (SVOTA)• Sporazumno utvrđenje, u polici osiguranja, bitan element ugovora
• PREMIJA• Određuje se cjenicima osiguratelja
• Faktori: visina osiguranog iznosa, trajanje osiguranja i dinamika plaćanja, pristupna
dob, spol, zdravstveno stanje, zanimanje; doplatak radi “uvećanog rizika”: bolesti,
opasna zanimanja i hobiji – i do 10%
• U pravilu jedinstvena i nepromjenljiva (moguće sporazumom), prosječna (prvo
razdoblje – iznad stvarnog rizika, drugo razdoblje – ispod stvarno rizika)
• Matematička pričuva – iz uplaćenih premija, višak premije u prvim godinama
SKLAPANJE UGOVORA (II)
• POLICA OSIGURANJA• Obvezno izdavanje – formalni ugovor (iznimka od pravila!)
• Potpisi stranaka – konstitutivno značenje (osiguranje počinje nakon plaćanja prve
premije)
• Sadržaj: opći i posebni sastojci (ime, rođenje, događaj ili rok)
• Glasi na određenu osobu (na ime) ili po naredbi – prijenos police cesijom ili
indosamentom (ne bjanko) (iznimka: osiguranje od nesretnog slučaja)
• OPĆI UVJETI (OU) poslovanja osiguratelja• Sastavni dio ugorova
• Moraju se uručiti ugovaratelju osiguranja
• PONUDA• Do sklapanja ugovora temeljem prakse vrijedi privremena osigurateljna zaštita
(manji iznos osigurnine)
ISKLJUČENI RIZICI I NETOČNI PODACI
• ISKLJUČENI RIZICI• ZOO: samoubojstvo (potpuno (1 godina) ili djelomično isključenje (3 godine, isplata
matematičke pričuve), nakon proteka 3 godine – puno osiguranje), namjerno
ubojstvo osiguranika od strane korisnika osiguranja, ratne operacije, namjerno
prouzročenje nesretnog slučaja
• Ugovorni rizici (OU osiguratelja): pokušaj ili izvršenje kaznenog djela; potres; nesretni
slučaj pri upravljanju letjelicama, plovnim objektima i motornim vozilima bez
propisane službene isprave; alkohol i narkotici (i dr.)
• NETOČNE PRIJAVE PODATAKA• Općenito: namjerno (poništaj) i nenamjerno (raskid ili povećanje premije)
• Starost osiguranika:
• Stvarne godine prelaze granicu predviđenu uvjetima i tarifama osiguratelja – ništetnost
ugovora + povrat primljenih premija
• Stvarne godine su veće ali ne prelaze granicu – razmjerno smanjenje osiguranog iznosa
• Stvarne godine su manje – nepromijenjen osigurani iznos; smanjenje premije + povrat razlike
– alternativno: povećanje osiguranje svote
VSRH REV 905/2008-2
• Činjenice• Supružnici (udovica – tužiteljica), uzajamna polica osiguranja života, početak osiguranja na
dan 21.6.2001., uplaćeno ukupno 7 rata premija
• Tuženik dana 28.6.2002. uputio obavijest o neplaćenim premijama, a dana 28.8.2002. – otkaz
ugovora
• Suprug dva mjeseca kasnije dostavio zahtjev za obnovom osiguranja + izjava o svom
zdravstvenom stanju, a dana 14.10.2002. isplatio dugovane premije
• Dana 27.11.2002. tuženik pozvao supruga da dostavi izjavu o zdravstvenom stanju tužiteljice –
što tuženik nije učinio + nije nastavio plaćati premije
• Ima li tužiteljica, kao korisnica osiguranja, pravo na potraživanje osigurnine
uslijed nastupa osiguranog slučaja (smrt drugog korisnika)?
• Može li ugovor o uzajamnom osiguranju „postati” ugovor o individualnom
osiguranju?
• Vrhovni sud• OU osiguratelja: osigurateljeva obveza počinje pisanom potvrdom primitka ponude za
obnovu ugovora, uz uvjet da je do tog dana plaćena sva dospjela premija, te da je
zdravstveno stanje ugovaratelja povoljno za prihvat u osiguranje – kumulativni uvjeti
• Tužiteljica nije dostavila izjavu o zdravstvenom stanju
• Stoga, ugovor raskinut u kolovozu 2002.
NEMOGUĆNOST DALJNJEG PLAĆANJA
PREMIJE
• Osiguratelj• Nema pravo sudskim putem zahtijevati naplatu dospjele neplaćene premije
• Pismeni zahtjev – dodatni rok za uplatu (min. mjesec dana)
• Smanjenje osiguranog iznosa na iznos otkupne vrijednosti osiguranja (samo ako su plaćene
min. 3 godišnje premije)
• Raskid ugovora
• KAPITALIZACIJA osiguranja• Nastavak osiguranja bez daljnjeg plaćanja premije, smanjena osigurana svota
• Nakon određenog perioda trajanja ugovora (obično 3 godine), sukladno uvjetima
osiguratelja
• OTKUP POLICE• Osiguranje života za cijeli život
• Osiguratelj dužan isplatiti otkupnu vrijednost police na zahtjev ugovaratelja ili založnog
vjerovnika, neopozivi korisnik osiguranja – pravo na isplatu, ali ne i na zahtjev za otkup
• Nakon određenog perioda trajanja ugovora (obično 2-3 godine), sukladno uvjetima
osiguratelja
VSRH REV 2004/1998-2
• Činjenice• Sklopljena je polica osiguranja života i dopunsko osiguranje od nesretnog slučaja
• Početak osiguranja na dan 1.6.1992.
• Tužitelj potražuje isplatu srazmjernog dijela osigurane svote, 10% invaliditet zbog ozljede na radu, osiguranislučaj se dogodio 1994. godine
• Plaćena premija za prvu godinu osiguranja
• Tužitelj zaprimio dopis osiguratelja dana 14.10.1993. o dospjelosti premije, uz rok od 8 dana za plaćanjeiste
• Je li riječ o životnom ili neživotnom osiguranju?
• Ima li tužitelj pravo na isplatu naknade na ime invaliditeta?
• Nižestupanjski sudovi• Dopis nema značaj raskida ugovora – tuženik nije izjavio raskid ugovora
• Relevantne su odredbe o osiguranju života – do raskida ugovora ne može doći ex lege
• Vrhovni sud• Ozljeda na radu ulazi u pokriće dopunskog osiguranja od nesretnog slučaja
• Relevantno je jesu li premije plaćene barem za tri godine ili ne
• S obzirom da nisu, ugovor se smatra raskinutim
OSTALA PRAVA UGOVARATELJA OSIGURANJA IZ
POLICE (PRIJE NASTUPA OSIGURANOG SLUČAJA)
• VINKULACIJA POLICE (promjena korisnika osiguranja)• U korist banke radi ostvarivanja prava na kredit – osiguranik (korisnik kredita) i dalje
plaća premiju – banka se osigurava za povrat kredita za slučaj smrti korisnika kredita
• ZALOG POLICE OSIGURANJA (osiguranje založnog vjerovnika)• Učinak prema osiguratelju pod uvjetom da je pisanim putem obaviješten i da je
vjerovnik određen
• Polica predana u zalog vjerovnika, bilo koje osiguranje života
• Prije isplate korisniku namirenje založnog vjerovnika, ili, pravo založnog vjerovnika naotkup
• PREDUJAM (akontacija)• Osiguranje života za cijeli život, nije obvezujuće za osiguratelja
• Djelomična isplata osigurane svote do visine otkupne vrijednosti police, ugovor oosiguranju ostaje na snazi
• Obilježje zajma – pod uvjetom da se predujam vrati
• Kamate – ako zakašnjenje = kao da je upućen zahtjev za otkupom vrijednosti police
• Sudjelovanje u raspodjeli dobiti – pripisuje se osiguranom iznosu
NASTUP OSIGURANOG SLUČAJA
• PRIJAVA osiguranog slučaja osiguratelju• Zahtjev za isplatom (osigurnine, udjela u dobitku) uz podnošenje potrebne
dokumentacije (osiguratelj može tražiti dopunu dokumentacije)
• Rok: 30 dana
• Osiguratelj utvrđuje postojanje svoje obveze• ODBIJA neosnovani zahtjev (u roku od 14/30 dana), ili
• ISPLAĆUJE OSIGURNINU u roku 14/30 dana, ili
• Čl. 943 ZOO – zatezne kamate (teku od dana primitka obavijesti) + naknada štete
• ZASTARA tražbina ugovaratelja osiguranja/treće osobe• Posebne odredbe (čl. 234. ZOO) – bolja zaštita osiguranika
• Objektivni rok: 5 godina, računajući od prvog dana poslije proteka kalendarske
godine u kojoj je tražbina nastala
• Subjektivni rok: zastara počinje od dana kad je zainteresirana osoba saznala za
nastup osiguranog slučaja
• Apsolutni rok: 10 godina
OSIGURANJE OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA
OSNOVNE POSTAVKE
• Ugovara se• U kombinaciji s osiguranjem života (u obliku dopunskog osiguranja)
• Samostalno (za jednu ili više osoba)
• Definicija NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE) (prema OU osiguratelja)
• Svaki iznenadni i od volje osiguranika neovisan događaj koji, djelujući uglavnom izvanai naglo na osiguranikovo tijelo, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomičniinvaliditet, privremenu nesposobnost za rad ili narušenje zdravlja koje zahtijevaliječničku pomoć
• Ugovorne specifikacije, lista uključenih i isključenih događaja
• POSLJEDICE nesretnog slučaja pokrivene osiguranjem• Smrt
• Trajni invaliditet (posebno troškovi liječenja ili izgubljena zarada)
• Oštećenje zdravlja – boravak u bolnici, troškovi liječenja
• Privremena nesposobnost za rad
NASTUP OSIGURANOG SLUČAJA
OBVEZA OSIGURATELJA
• OSIGURATELJ• Isplata osiguranog iznosa za slučaj smrti zbog nesretnog slučaja
• Isplata 150% osiguranog iznosa za slučaj trajnog potpunog (100%-tnog) invaliditeta,
odnosno, isplata određenog postotka od osiguranog iznosa za slučaj trajnog
djelomičnog invaliditeta, i to do 50% invaliditeta u postotku koji odgovara postotku
djelomičnog invaliditeta, a preko 50% dvostruka naknada za svaki postotak koji
prelazi 50% - određuje osiguratelj
• Isplata dnevne naknade za vrijeme boravka u bolnici (bolnička naknada) – u
fiksnom iznosu, do 365 dana + troškovi liječenja
• Ako nije fiksno određeno, relevantna je visina stvarnih troškova – značajka odštetnog
osiguranja
• Isplata dnevne naknade za vrijeme bolovanja
• Isključeni rizici/oslobađanje od obveze• ZOO: namjerno prouzročenje nesretnog slučaja od strane osiguranika; ratne
operacije (“ako nije što drugo ugovoreno”)
• OU osiguratelja
VSRH REV X 694/2009-2
• Činjenice• Ponuda za „osiguranje managera od posljedica nesretnog slučaja” potpisana na dan
17.4.1996.
• Prva rata odmah, premija u roku od 8 dana
• Osiguranje počinje: (a) 17.4.1996., odnosno, (b) „datumom uplate premije” ako se plati
kasnije
• Premija plaćena 17.5.1996.
• Tužitelj na dan 17.5.1996., oko 22:45h, zadobio teške ozljede (napad više osoba)
• Ima li tužitelj pravo potraživati naknadu na ime invaliditeta?
• Prvostupanjski sud – prihvatio tužbeni zahtjev
• Drugostupanjski sud• Ugovor počeo proizvoditi svoje učinke počevši od 24 sata onog dana kada je uplaćena
premija (17.5.1996.)
• Odbio tužbeni zahtjev
• Vrhovni sud potvrdio stav drugostupanjskog suda
NASTUP OSIGURANOG SLUČAJA
OBVEZE OSIGURANIKA
• Javiti se liječniku radi pregleda i truditi se da šteta bude što manja
• Prijaviti nesretan slučaj osiguratelju (u što kraćem roku, do 30 dana)
• Dostaviti osiguratelju sve potrebne podatke: policu osiguranja, dokaz
o uplaćenoj premiji, dokaze o okolnostima nastanka nesretnog
slučaja (zapisnike i sl.), te medicinsku dokumentaciju
• Osiguratelj može tražiti od osiguranika da se podvrgne liječničkom
pregledu i komisiji u cilju utvrđivanja okolnosti važnih za isplatu
osigurnine
VSRH REV 2309/2010-2
• Kada je nastala oštećenikova tražbina iz osnove trajnog invaliditeta koja
proizlazi iz ugovora o „neživotnom osiguranju”?• Odnosno, od kojeg trenutka počinje teći zastara?
• Prometna nesreća na dan 25.11.1999.
• Tužba podnesena na dan 7.4.2003.
• Tužiteljevo potraživanje nastaje• Na dan kada se dogodila prometna nesreća?, ili
• Na dan kada je tužiteljevo liječenje završeno?
• Nižestupanjski sudovi• Prometna nesreća – dan kad je nastalo tužiteljevo potraživanje – nastup štetnog događaja
• Trogodišnji zastarni rok počinje 1.1.2000.
• Zastara, odbijanje tužbenog zahtjeva
• Vrhovni sud – ponovno suđenje• Rev 1/2008, Rev 623/2003, Rev 2614/2000 i Rev 296/1996
• Dodatna operacija na dan 22.5.2001. i dodatno liječenje
• Ključan trenutak završetka liječenja – saznanje štete i opsega iste
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
OSNOVNA PODJELA
ZDRAVSTVENO OSIGURANJE U RH
DOBROVOLJNO
Dopunsko
Dodatno
PrivatnoOBAVEZNO
OBAVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE (OZO)
• Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju
• Načelo uzajamnosti i solidarnosti, svim osiguranicima opseg
prava iz OZO osigurava se pod jednakim uvjetima i na isti način
• Provodi isključivo Hrvatski zavod za obvezno zdravstveno
osiguranje
• Obvezne su se osigurati sve osobe s prebivalištem, odnosno
stalnim boravkom u RH
• Pravo na zdravstvenu zaštitu
• Primarna zdravstvena zaštita, specijalističko-konzilijarna zdravstvena
zaštita, bolnička zdravstvena zaštita, korištenje lijekova koji su utvrđeni
osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, pravo na dentalno-
protetsku pomoć i dentalno-protetske nadomjestke, pravo na ortopedska i
druga pomagala, pravo na zaštitu u inozemstvu
DOBROVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
• Pravo na viši standard – doplata
• Osigurana osoba, dopunsko zdravstveno osiguranje, Državni proračun, osobe
oslobođene doplate
• Neživotno osiguranje
• Osiguratelj mora sklopiti ugovor sa svakom osobom koja to zatraži i
prihvaća osigurateljeve programe zdravstvenog osiguranja (uključujući
i odabrane ustanove)
• Osiguratelj može
• Sudskim putem potraživati svoju tražbinu (dugovana premija)
• Mijenjati premiju
• Kod dopunskog dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, zbog promjena u obveznomzdravstvenom osiguranju
DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
• Osigurava se pokriće dijela troškova do pune cijene
zdravstvene zaštite (doplata)
• Osiguranik može biti osoba koja je sklopila ugovor ili koja koristi
prava utvrđena ugovorom
• Osiguranik može biti samo osoba koja ima utvrđen status
osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju
• Dugoročno osiguranje
• Pružatelj zdravstvene usluge pokriće dijela troškova do pune
cijene zdravstvene zaštite naplaćuje od osiguratelja (ili Zavoda)
DODATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
• Osigurava se
• veći opseg prava; i/ili
• viši, dodatni standard medicinskih usluga u odnosu na prava i standard iz
obveznog zdravstvenog osiguranja
• Pokriće troškova usluga koje se ne osiguravaju na teret sredstava
obveznog osiguranja
• Isplata novčanih naknada iznad iznosa utvrđenih u okviru prava iz
obveznog osiguranja (naknada plaće, troškova prijevoza u vezi s
korištenjem zdravstvene zaštite)
• Daljnje prednosti
• Korištenje većeg broja zdravstvenih usluga u odnosu na obvezno osiguranje,
biranje doktora medicine, stomatologa, odnosno doktora specijalista, boravak
člana obitelji s osiguranikom u bolničkoj ustanovi, korištenje pomagala i
nadomjestaka izvan standarda obveznog zdravstvenog osiguranja i sl.
UGOVOR O DOBROVOLJNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU (DZO)
• Uvjeti osiguratelja traže pisani oblik
• Ugovor = ponuda + uvjeti DZO + polica + iskaznica DZO
• Polica je isprava o osiguranju (dokaz)
• Iskaznica dopunskog/dodatnog osiguranja – dokaz o statusu
osiguranika – legitimacijska isprava
• Dugoročni ugovori (najmanje godina dana, najčešće tri godine)
• Karenca – vrijeme poslije početka osiguranja u kojemu se osiguranik
ne može koristiti svim ili pojedinim pravima iz ugovora o osiguranju
OSIGURANI SLUČAJ I IZVRŠENJE OSIGURATELJEVE OBVEZE
• Osigurani slučaj• Poremećaji zdravlja
• Preventivno utvrđivanje postojanja ili sprečavanje poremećaja zdravlja
(sistematski pregled) – dodatno pravo na temelju ugovora o osiguranju
zbog kojih je potrebno koristiti se zdravstvenim uslugama i drugom pomoći,
lijekovima i pomagalima te plaćati doplatu za usluge koje su predmet
ugovora
• Način izvršenja• Isplata osiguraniku prema računu obavljene usluge, ili
• Isplata izravno ustanovi koja je pružila uslugu
• Ustanove u kojima se pružaju usluge to čine u ime i za račun
osiguratelja
STATISTIČKI POKAZATELJI
HUO STATISTIKA 2013. (WWW.HUO.HR) HUO Statistika (www.huo.hr) Životna osiguranja
Bruto premija 2.338.468.798 kn
Povećanje bruto premije 4,2%
Udio u ukupnoj premiji 30,0%
Vrsta Premija Kretanje Udio u ukupnoj premiji
Klasično životno 2.059.726.440 kn 4,9% 26,4%
Dopunsko osiguranje života 135.795.533 kn -4,6% 1,7 %
Životna ili rentna (ugovaratelj
snosi rizik ulaganja)
118.832.847 kn -1,7% 1,5%
Rentno 18.294.782 kn 85,1% -
Osiguranja za slučaj vjenčanja
ili rođenja
5.819.196 kn -13,7% -
Osiguranje od nezgode Zdravstveno osiguranje
Bruto premija 496.223.619 kn 249.438.469 kn
Likvidirane štete 123.269.513 kn 162.714.654 kn