orvostechnika es monitorozás - dr. boros mihály

Orvostechnika s monitorozs Gyakorlati orvosi alapismeretekEgyetemi tanknyvSzerkesztette: Dr. Boros Mihly Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzet Szeged, 2007

Tmogat: ROP3.3.12005020001/34. sz. projekt

IMPRESSZUM

Lektorlta: Dr. Babik Barna Prof. Mray Judit Prof. Rudas Lszl

A kiadsrt felel: Dr. Boros Mihly

Bortterv: Pl Attila

Nyomda: Innovariant Kft. 6725 Szeged, Textilgyri t 3.

Kszlt 650 pldnyban. Terjedelem: 4,25 (A/4) v, 68 oldal, 109 bra.

ISBN 963 482 786 1

Prof. Boros Mihly, 2006

2

ORVOSTECHNIKA S MONITOROZS

ElszAz orvostudomny a kz s az sz sszhangjra, az elmleti s a gyakorlati tuds egyenslyra pt. Sajtos ellentmonds teht, hogy napjainkban a tapasztalatszerzs lehetsgei egyre szklnek, s a gyakorlati oktats slya folyamatosan cskken. Ma mr nyilvnval, hogy a humn krlmnyek kztt vgzett gyakorlati oktatsnak jelents anyagi, szervezsi, jogi s etikai korltjai vannak, s az is, hogy a helyzet a jvben sem fog megvltozni. Srget krds teht, hogy milyen mdszereket tekinthetnk optimlis alternatv lehetsgeknek, s ezeket hogyan tudjuk alkalmazni az ellentmondsos helyzet megoldsra. Tudjuk, hogy a kpessgek s kszsgek csakis lland gyakorlssal alakthatk s fejleszthetk. A vilg szmos orszgban mr beigazoldott, hogy az gynevezett skills kzpontoknak, azaz az orvosi kszsgfejlesztsnek l s lettelen trgyi krnyezetet biztost szervezeti egysgeknek rendkvli oktatsi jelentsgk lehet. A humn klinikai helyzetek lmnyeivel azonos, vagy azokkal csaknem megegyez, virtulis valsgban, szimulcis fantomon, szmtgpes modelleken, szervprepartumokon, vagy llati szveteken vgzett beavatkozsok lehetsgt knl, specializldott kzpontok ma mr Eurpa legtbb orvosi fakultsn megtallhatk. A Szegedi Tudomnyegyetem Sebszeti Mtttani Intzetnek oktatsi infrastruktrjra s hagyomnyaira pt j kpzhelyen 2005 sztl lehetsget biztostunk mind a hagyomnyos, mind a legjabb, cscstechnikt kpvisel orvostechnikai eszkzk bemutatsra s az orvosi plyn elengedhetetlenl szksges gyakorlati eljrsok s mdszerek elsajttsra. Az egymsra pl skills programok kzl az els az invazv beavatkozsokat technikailag megalapoz Sebszeti mtttan, a msodik az ltalnos orvosi, gyakorlati kpzst nyjt Gyakorlati orvosi alapismeretek. Ez utbbi trgy f clja a preklinikai szemeszterek alatt megszerzett elmleti tuds sszekapcsolsa az ltalnos orvosi gyakorlattal. Tmakrei kz orvostechnikai alapismeretek, alapvet invazv s nem-invazv monitorozsok, rutin orvosi s polsi mveletek (pl. katterek, szondk bevezetse), mfogsok (pl. lgtbiztosts, hasi lavage) ismertetse s biztonsgos elsajttsa tartoznak. A tananyagot terjedelmi okokbl kt rszre bontottuk. A Gyakorlati orvosi alapismeretek olyan rszleteket tartalmaz, amelyek elsajttsa minden ltalnos orvos szmra ktelez. A Halad gyakorlati orvosi ismeretek clja, hogy tudsanyagot biztostson a medicina olyan, manulis kszsget (skills) ignyl terleteihez, melyek mvelshez a sebszeti-tjanatmiai gondolkodsmd elengedhetetlen. Az utbbi kurzusra jelentkez hallgatk tpusos orvosi plyi a sebszet s a sebszeti alapokra pt specialitsok lesznek (pl. ngygyszat, fl-orr-ggszet, ortopdia, urolgia, aneszteziolgia, srgssgi orvosls s intenzv terpia stb.); ezrt a tananyagot a Sebszeti mtttan ltalnos fejezeteihez csatoltuk. A kurzusok modulris szerkezetek, vagyis olyan curriculum elemekbl llnak, melyek lehetv teszik a tananyag folyamatos fellvizsglatt s az j tudomnyos s klinikai felismersek beillesztst. A hallgatknak minden esetben ismernik kell az elemekhez tartoz beavatkozsok krtani httert, javallatait, ellenjavallatait, a lehetsges szvdmnyeket, s emellett nllan be kell mutatniuk a modulhoz kapcsold gyakorlati feladatokat. Egyni visszacsatolsi rendszert mkdtetnk, ahol a hallgatk lehetsget kapnak a vlasztott szakmai karrierjk szempontjbl fontos feladatok elvgzsre s gyakorlati teljestmnyk mrsre. A kurzusok elmleti httere a kritikus gondolkodsmd s a kpessgekre alapozott klinikusi dntshozatal erstsre szolgl, de a slypontot termszetesen mindig a gyakorlati tuds jelenti (a gyakorlatban klnsen fontos rszeketjelzssel lttuk el).

A tananyag sszelltsakor nagy hangslyt fektettnk az rsos szveghez szorosan kapcsold elektronikus adathordozsra s az internet ltal biztostott lehetsgekre: a SZTE OK SMI honlapjn (http://web.szote.u-szeged. hu/expsur/rop/index.htm) folyamatosan bvl, frissl, aktualizlt szakmaspecikus rszekkel, s vizulis segd-


3

anyagokkal tallkozhat az olvas. A programok jelentsen ptenek az orvostechnikai alapok ismeretre, ebben a vonatkozsban kivl tanknyvek s megfelel segdanyagok llnak rendelkezsre (javasolt irodalom: Orvostechnikai eszkzk, szerk.: Di Mihly, Budapest, 1999 s Forgcs-Nagy: Egszsggyi mszaki alapismeretek, Budapest, 1990). A szvegben csak a fontosabb vagy nehezen hozzfrhet hivatkozsokat kzljk (a forrsok jegyzkt igny esetn az rdekldk rendelkezsre bocstjuk). Az egyes fejezetek anyagnak sszelltsban az albbi munkacsoportok vettek rszt: Dr. Adamicza gnes, Dr. Boros Mihly, Dr. Jnossy Tams, Dr. Kaszaki Jzsef, Dr. Szab Andrea, Dr. Torday Csilla, Dr. Varga Gabriella, valamint Dr. Ers Gbor s Dr. Czbel Mikls PhD hallgatk SZTE OK SMI; Dr. Paszt Attila s Dr. Szentpli Kroly SZTE OK Sebszeti Klinika; Dr. Szalay Lszl SZTE OK Szemszeti Klinika; Dr. Bella Zsolt SZTE OK Fl-Orr Ggszeti Klinika; Dr. Thoman Andrs Semmelweis Egyetem OK Urolgiai Klinika; Dr. Bajory Zoltn SZTE OK Urolgiai Tanszk; Dr. Bodnr Zsolt Kenzy Gyula Krhz ltalnos Sebszeti Osztly, Debrecen. Az illusztrcik Dr. Czbel Mikls, Dr. Szalay Lszl s Cskszentimrei Klmnn (SZTE OK SMI) munki. A tananyag kidolgozshoz s az oktatsi infrastruktra kialaktshoz jelents segtsget kaptunk a Regionlis Fejleszts Operatv Program keretben meghirdetett ROP-3.3.1-2005-02-0001/34. sz. plyzattl, amely az Eurpai Uni trsnanszrozsval s az Eurpa Terv keretben valsult meg. Szeged, 2007

4


TartalomjegyzkElsz ..............................................................................................................................................3 Tartalomjegyzk ..............................................................................................................................5 I. A monitorozs .............................................................................................................................9

1. A monitorozs jelene ................................................................................................................................................ 9 2. A monitorozs orvostechnikai alapjai ................................................................................................................. 10 2.1. Orvostechnikai eszkzk ....................................................................................................................... 10 3. Alapvet metrolgia, a mrsek osztlyozsa .................................................................................................... 11 3.1. Metrolgiai fogalommeghatrozsok................................................................................................... 11 3.2. A mrsi hiba cskkentsnek lehetsgei, gyakorlati tancsok ..................................................... 11 3.3. A leggyakoribb mrtkegysgek ........................................................................................................... 12 1. Alap (low-tech) monitorozs.............................................................................................................................. 13 1.1. Klinikai meggyelsek ............................................................................................................................ 13 1.2. Pulzusvizsglat ........................................................................................................................................ 13 1.3. Nem-invazv vrnyomsmrs .............................................................................................................. 13 1.3.1. Trtneti httr ..................................................................................................................... 13 1.3.2. Mrsi technikk .................................................................................................................. 14 1.3.2.1. A higanyos nyomsmrs ................................................................................ 14 1.3.2.2. A Bourdon-nyomsmrs ................................................................................ 14 1.3.2.3. Az oszcillotonometria ...................................................................................... 14 1.3.2.4. Ultrahangos vrnyomsmrs ........................................................................ 15 1.4. Manulis vrnyomsmrs a gyakorlatban ......................................................................................... 15 1.4.1. Az eredmnyt jelentsen befolysol tnyezk ............................................................... 15 1.4.2. A mrs standard technikja .............................................................................................. 15 1.5. Az elektrokardiogra ............................................................................................................................ 16 2. Fejlett (high-tech) monitorozs ......................................................................................................................... 16 2.1. A pulzoximetria ....................................................................................................................................... 16 2.1.1. Trtneti httr ..................................................................................................................... 16 2.1.2. A vr oxignszaturcija ..................................................................................................... 16 2.1.3. A pulzoximetria mkdsi elve ......................................................................................... 17 2.1.4. A mdszer korltoz tnyezi ............................................................................................ 17 2.2. A szervperfzi nem-invazv monitorozsa ....................................................................................... 17 2.2.1. Az ultrahangos Doppler-ramlsmrs ........................................................................... 18 2.2.2. A lzer-Doppler-ramlsmrs ......................................................................................... 18 2.2.3. Echokardiogra, transoesophagealis echokardiogra .............................................. 18 1. Trtneti httr ....................................................................................................................................................... 20 2. Nyomsmrsek ...................................................................................................................................................... 20 2.1 Az invazv nyomsmrs alapelvei ........................................................................................................ 20 2.2. A kzvetlen nyomsmrs lehetsgei ................................................................................................. 20 2.2.1. Extravaszkulris szenzor .................................................................................................... 20 2.2.2. Intravaszkulris szenzor ..................................................................................................... 21 2.3. Az invazv nyomsmrsek problmi................................................................................................. 21

II. Nem-invazv kardiovaszkulris monitorozs ........................................................................ 13

III. A kerings invazv monitorozsa ..........................................................................................20


5

TARTALOMJEGYZK3. A vrramls ............................................................................................................................................................ 21 3.1. ltalnos alapelvek.................................................................................................................................. 21 3.2. A vrramls (ow) mrse ................................................................................................................... 22 3.2.1. Az elektromgneses ramlsmrs ................................................................................... 22 3.2.2. Ultrahangos ramlsmrs ................................................................................................ 22 3.2.3. A hgtsos vrramlsmrs ............................................................................................. 22 3.2.3.1. Az indiktorhgtsos mdszer ....................................................................... 23 3.2.3.2. ramlsmrs termodilcival ...................................................................... 23 3.2.4. ramlsmrs videomikroszkppal ................................................................................. 23 4. Az invazv kardiovaszkulris monitorozs eszkzei ......................................................................................... 25 4.1. A centrlis vns kanl ........................................................................................................................... 25 4.1.1. A t-kanl kombinci........................................................................................................ 25 4.1.2. A Seldinger-technika ........................................................................................................... 25 4.1.3. A centrlis vns kanl indikcii .................................................................................... 25 4.1.4. A centrlis vns kanl kontraindikcii......................................................................... 26 4.1.5. A centrlis vns nyoms (CVP) ....................................................................................... 26 4.2. Az artris kanl ..................................................................................................................................... 26 4.2.1. ltalnos alapelvek .............................................................................................................. 26 4.2.2. Az artris kanl indikcii............................................................................................... 27 4.2.3. Az artris nyomsmrs kivitelezse .............................................................................. 27 4.2.4. A kisvrkri (arteria pulmonalis) nyoms mrse ......................................................... 27 4.2.4.1. Mit mrhetnk a Swan-Ganz-katter alkalmazsval? ............................... 28 4.2.4.2. Indikcik ........................................................................................................... 28 4.2.4.3. Szvdmnyek.................................................................................................... 28 4.3. Termodilcis perctrfogat-meghatrozs a klinikai gyakorlatban ............................................... 28 4.3.1. Pulmonlis termodilcis mrsek Swan-Ganz-katterrel (TDp) .............................. 28 4.3.2. Transzpulmonlis termodilcis technikk (TDa)........................................................ 29 4.3.3. A perctrfogat (CO) alapjn szmthat paramterek ................................................... 29 4.4. A szv kontraktilitsa .............................................................................................................................. 29

IV. A lgzrendszer monitorozsa ............................................................................................... 31

1. A lgzsszm monitorozsa................................................................................................................................... 31 2. A ventillci hatkonysgnak mrse ................................................................................................................ 31 3. A lgzsi gzok monitorozsa ............................................................................................................................... 31 3.1. Kolorimetria ............................................................................................................................................. 31 3.2. Infravrs abszorpcis fotometria. Kapnogra s kapnometria ................................................... 31 3.2.1. A kapnogrfok alaptpusai .................................................................................................. 32 3.2.3. SBCO-hullm ...................................................................................................................... 32 3.3. A kapnogra alkalmazsa .................................................................................................................... 33 4. Az endotrachealis intubci .................................................................................................................................. 34 4.1. Szabad lgutak biztostsa ...................................................................................................................... 34 4.2. Az endotrachealis intubci elnyei az extratrachealis mdszerekkel szemben .......................... 34 4.3. A lgti intubci biztonsgos elvgzshez szksges felszerelsek ............................................. 34 4.4. A lgti intubci technikai kivitelezse ............................................................................................. 34 4.5. Tubusok ...................................................................................................................................................... 36 4.6. A nasotrachealis intubci .................................................................................................................... 37 4.7. Intubls ber llapotban ....................................................................................................................... 37 4.8. Vak nasotrachealis intubci ................................................................................................................ 37 4.9. Leszvs ..................................................................................................................................................... 37 4.10. Nehzsgek s akadlyok ..................................................................................................................... 37 4.11. Szvdmnyek ....................................................................................................................................... 37 4.12. Csecsemk intublsa........................................................................................................................... 38

6


TARTALOMJEGYZK V. Az oxigenizci monitorozsa .................................................................................................391. Trtneti httr ....................................................................................................................................................... 39 2. ltalnos alapelvek ................................................................................................................................................. 39 3. Hipoxmia ................................................................................................................................................................ 39 3.1. A hipoxia etiolgija................................................................................................................................ 40 3.1.1. A kls lgzs zavara ........................................................................................................... 40 3.1.2. Elgtelen oxigntranszport ................................................................................................. 40 3.1.3. Elgtelen bels lgzs ........................................................................................................... 40 3.2. Az oxignszllts s oxignfelhasznls jellemzse.......................................................................... 41 3.3. Oxigndinamika ...................................................................................................................................... 42 3.4. Az oxignterpia ...................................................................................................................................... 42 4. A hipoxia monitorozsa ......................................................................................................................................... 42 4.1. Low-tech monitorozs: laboratriumi-biokmiai vizsglatok ...................................................... 42 4.2. High-tech monitorok nem-invazv vrgzmrsek ...................................................................... 42 4.2.1. Trtneti httr .................................................................................................................... 42 4.2.2. Az oxign- s szndioxidnyoms transzkutn meghatrozsa .................................... 43 4.2.3. Szubkutn Clark-elektrd .................................................................................................. 43 4.2.4. Szloptiks arteria pulmonalis katter ............................................................................. 44 4.2.5. Infravrs-kzeli spektroszkpia (NIRS) ........................................................................ 44 4.2.6. Intravitlis videomikroszkpia ........................................................................................ 45 4.2.7. Indirekt tonometria ............................................................................................................. 45 5. Hipoxia ltalnos keringsi zavarokban. A sav-bzis egyensly kzvetlen monitorozsa ......................... 45 5.1. Alapelvek ................................................................................................................................................... 45 5.2. A vrgzanalzis....................................................................................................................................... 45 5.3. Alapvet sav-bzis paramterek............................................................................................................ 46 5.4. Mintavtel ................................................................................................................................................. 46 5.5. A sav-bzis eltrsek leggyakoribb okai a sebszeti szakterleteken .............................................. 47 5.6. Hipoxmia s hiperkapnia ..................................................................................................................... 47 5.7. A sav-bzis egyensly endogn helyrelltsa ..................................................................................... 48 5.8. Vrgzrtkek kirtkelsi algoritmusa ............................................................................................... 48 1. ltalnos elvek ........................................................................................................................................................ 49 2. A hmrskletmrs klinikai jelentsge ........................................................................................................... 49 3. A mrs gyakori helyei ........................................................................................................................................... 49 4. A testhmrsklet mrse ....................................................................................................................................... 49 4.1. Mechanikus eszkzk ............................................................................................................................. 49 4.2. Elektronikus hmrskletmrs ........................................................................................................... 49

VI. A testhmrsklet monitorozsa ...........................................................................................49

VII. A kzponti idegrendszer monitorozsa ............................................................................... 51 VIII. A gasztrointesztinlis rendszer monitorozsa ................................................................... 531. A gyomor- / vkonybl- / szigmabl-nylkahrtya pH-jnak indirekt meghatrozsa .............................. 51 1.1. A PgCO monitorozsnak elnyei ...................................................................................................... 51 1.2. A PgCO minimlisan invazv meghatrozsa tonomterrel .......................................................... 51 1.3. Gyomortonometria ................................................................................................................................. 51 2. Hasregi nyomsmrs .......................................................................................................................................... 53 3. A tplltsgi llapot monitorozsa ....................................................................................................................... 53 3.1. Az alapanyagcsere mrse ...................................................................................................................... 53 3.2. A perioperatv tplls............................................................................................................................ 53 3.3. A kros tplltsgi llapot felmrse .................................................................................................... 54 3.4. A mestersges tplls indikcii ......................................................................................................... 55 3.5. A mestersges tplls kulcsszavai ....................................................................................................... 55 3.5.1. Az enterlis tplls ............................................................................................................ 55 3.5.1.1. Szondatplls ..................................................................................................... 55 3.5.1.2. Szvdmnyek .................................................................................................... 56 3.5.1.3. Az enterlis tplls technikja ....................................................................................................... 56


7

TARTALOMJEGYZK4. A nasogasztrikus szondrl rszletesen .............................................................................................................. 56 4.1. A szonda levezetshez szksges eszkzk ....................................................................................... 56 4.2. A nasogasztrikus tpszonda levezetsnek technikja...................................................................... 56 4.3. Javallatok .................................................................................................................................................. 57 4.4. A szondk jellegzetessgei ..................................................................................................................... 57 4.5. Srgssgi szondalevezets .................................................................................................................... 58 5. A gasztrlis tplls ................................................................................................................................................ 59 5.1. A gasztrosztma trtneti httere ......................................................................................................... 59 5.2. A gasztrosztma tpusai ......................................................................................................................... 59 5.2.1. PEG ......................................................................................................................................... 59 6. Az intesztinlis tplls ......................................................................................................................................... 60 6.1. Mdszerei.................................................................................................................................................. 60 6.1.1. Nazojejunlis szonda vkonyblbe val bevezetse ........................................................ 60 6.1.2. Enterlis tplls mttileg ksztett jejunostomn keresztl ...................................... 60 6.1.3. A t-katter-jejunosztmia ................................................................................................. 60 6.1.4. PEG-jejunosztmia .............................................................................................................. 60 6.2. A tplls adagolsa ................................................................................................................................ 61 7. A szondatplls ...................................................................................................................................................... 61 7.1. Formulk ................................................................................................................................................... 61 7.2. Mdszerek................................................................................................................................................. 61 7.3. A szondatplls abszolt s relatv ellenjavallatai............................................................................. 61 7.4. Szvdmnyek.......................................................................................................................................... 61 8. Parenterlis tplls ................................................................................................................................................ 62 8.1. A parenterlis tplls technikai lehetsgei ...................................................................................... 62 8.1.1. Perifris parenterlis tplls............................................................................................ 62 8.1.2. Centrlis parenterlis tplls............................................................................................ 62 8.2. A parenterlis tplls tpusai ............................................................................................................... 62 8.2.1. A hipokalorikus tplls ..................................................................................................... 62 8.2.2. Izokalorikus tplls ........................................................................................................... 62 8.2.3. Aminosavak .......................................................................................................................... 62 8.2.4. Zsremulzik ......................................................................................................................... 63 8.3. A parenterlis tplls szvdmnyei .................................................................................................. 63 9. A posztagresszis szindrma ................................................................................................................................ 63 10. Bents s hashajts .............................................................................................................................................. 63

IX. A kivlaszts monitorozsa. A hgyhlyag katterezse ......................................................64

1. Elmleti httr ......................................................................................................................................................... 64 2. A katterezs ltalnos szablyai.......................................................................................................................... 64 3. A katterekrl ltalban ......................................................................................................................................... 64 3.1. Puha katterek .......................................................................................................................................... 64 3.2. Flmerev katterek ................................................................................................................................. 65 3.3. Merev katterek ...................................................................................................................................... 65 4. A katterezs technikja ........................................................................................................................................ 65 4.1. A katterezshez szksges eszkzk ................................................................................................... 65 4.2. N katterezse ........................................................................................................................................ 65 4.3. Fr katterezse ..................................................................................................................................... 66 4.4. Tancsok, megjegyzsek ........................................................................................................................ 66 4.5. A katteres vizelet gyjtse ..................................................................................................................... 66 5. Tarts katterezs.................................................................................................................................................... 66 6. Egyb katterezsi lehetsgek ............................................................................................................................. 66 1. Idegen nyelv kifejezsek s idzetek .................................................................................................................. 68 2. Az angol rvidtsek jegyzke ............................................................................................................................... 68

X. Fggelk ...................................................................................................................................68

8


I. A MONITOROZS

I. A monitorozsI would like to see the day when somebody would be appointed surgeon somewhere who had no hands, for the operative part is the least part of the work (Harvey Cushing, 1911) Dencija szerint a monitorozs valamilyen objektum, vagy llny kivlasztott sajtsgainak, lland helyen, standardizlt mdszerekkel trtn, lland, vagy meghatrozott idkznknt ismtelt meggyelse. Az orvostudomnyra vonatkoztathat meghatrozs szerint a rendelkezsnkre ll sszes klinikai adat kirtkelst jelenti, az emberi szervezetben fellp, vagy a jvben vrhat mkdsi zavarok s rendszerhibk idbeli felismerse rdekben. Az orvosi monitorozs atyja valsznleg Harvey Cushing (18691939), a Harvard Medical School idegsebsz professzora, aki elsknt ksztett altatsi jegyzknyvet, mttei kzben folyamatosan mrte s feljegyezte betegei vrnyomst s szvfrekvencijt, s sszefggseket keresett az letjelek vltozsai s a sebszeti beavatkozsok kztt (tbbek kztt gy ismerte fel, hogy a fokozd intracranialis nyoms hipertenzihoz s bradycardihoz vezet). A monitorozsi folyamat rszei a meggyelsek (pl. pupillk, brszn), a mrsek (lettani vltozk, pl. vrnyoms, szvfrekvencia meghatrozsa) s a diagnzisok (pl. hipotenzi szlelse esetn diagnosztikai feladatot jelent a sokkos keringsi reakci megllaptsa). Fontos, nha letfontos krds, hogy milyen az adatok tpusa s minsge, s mennyit sikerl bellk sszegyjteni e folyamat sorn. Az idelis klinikai monitor megbzhat, alkalmazsnak nincsenek szvdmnyei, klinikailag bizonytottan hasznos, azaz fontos informcit ad, s nem lehet beszerezhetetlenl drga. Ha valamelyik kritriumnak nem felel meg, a monitor idvel kimlhat, mint pl. a ballisztokardiogra s a vektorkardiogra, a szisztols idintervallum-mrs vagy a klasszikus elektroenkefalogra (EEG) s a videosztetoszkp.

Tbb funkci egy kszlkbe trtn integrlsakor egszsgmonitoroz kszlkekrl beszlnk. Szmos ilyen eszkz a krhzakon kvl is hasznlhat (pl. otthoni pols, homecare eszkzei), a mrt adatok tovbbthatak, szksg esetn egy interface riasztja az orvost, hozztartozt. Az ilyen monitor elnye az lland meggyels lehetsge mellett, hogy biztonsgrzetet ad, s pontosabb, korai diagnzist tesz lehetv, pl. kardiovaszkulris betegsgek esetn. Az egyes szervek, szervrendszerek esetben egyms mellett lteznek az alap, vagy low-tech monitorozsi (pl. manulis vrnyomsmrs, pulzusvizsglat, szv- s lgzsi hangok meggyelse), s a fejlett technikt felttelez (high-tech) monitorozsi lehetsgek (pl. Swan-Ganz-katter, transoesophagealis echokardiogra, intracranialis nyoms monitorozsa, idegrendszeri kivltott vlaszok). A vitlis jeleket, szerv- s rendszerfunkcikat ltalban invazv s neminvazv mdon is meggyelhetjk (pl. a vr oxignszintje, pulzus, vrnyoms stb.). Minden fejlett monitorozs zikai, technikai alapja a vltozsok (elektromos) jell alaktsa, melynek alapvet sorrendje a jelrzkels jeltalakts ersts s zavarszrs adatkijelzs (analg, digitlis) adatfeldolgozs (riaszts) adattrols. Fel kell itt hvni a gyelmet, hogy a legtbb modern monitor szoftvereket alkalmaz, melyek gyakran klnfle nemegyszer letveszlyes zemzavarok forrsai lehetnek. Ezeket csakis a rendszer mkdsnek ismerete alapjn lehet s kell megakadlyozni. Vgl fogalmi szempontbl is fontos lehet a (vitlis) jelek s tnetek elklntse. A jel dencija szerint a beteg llapott jelz objektv mutat, amit a vizsgl meggyelhet s megmrhet, vagyis fggetlen meggyel ltal lthat, hallhat, rezhet. A tnet vagy szimptma a beteg llapott jellemz szubjektv mutat, amit fggetlen meggyel nem tud megersteni, de a beteg rzi, beszmol rla (a vrzs teht valaminek a jele, melynek tnete lehet a szdls).

1. A monitorozs jelene Minden orvosi szakmai trsasg standardizlt alapszablyokat (guidelines) fektet le, ezek a legtbb szakterletre vonatkozan tartalmazzk a vonatkoz monitorozsi szablyokat is. A Magyar Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Trsasg pldul mr 1994-ben kidolgozta az intenzv terpia, ill. az anesztzia minimlis monitorozsi feltteleit (pl. ktelez folyamatos EKG-regisztrls, vrnyomsmrs, pulzoximetria s kapnogra ltalnos rzs

Az idegen nyelv szvegek fordtst s a rvidtsek jegyzkt ld. a X. fejezetben.


9

I. A MONITOROZStelentsben vgzett mttek sorn vagy pl. minimlisan megkvnt monitorfelszerels egy-egy intenzv terpis gy mellett), melyek tdolgozva legutbb 2004-ben emelkedtek rendeleti szintre. (Egszsggyi Kzlny 16/2004. ESzCsM rendelet) Az intenzv terpis monitorozsra vonatkoz eurpai standardokat az ESICM (Eurpai Intenzv Terpis Trsasg) Recommendations on Optimal Requirements for Intensive Care Departments cmmel (Intensive Care Med 23:226-32, 1997) tette kzz. Az ASA (Amerikai Aneszteziolgus Trsasg) is elrja, hogy minden mtti beavatkozshoz szksges nem-invazv s/vagy invazv vrnyomsmrsi lehetsg, EKG, capnographia (amennyiben endotrachealis tubus, vagy laringelis maszk alkalmazsra kerl sor), pulzoximter, megfelel vilgts, hmrskletmr eszkz stb. Integrlt monitorok, betegrz kszlkek (nyom sok s testh stb. egyttes ellenrzse) egyre kiterjedtebb alkalmazsa. Specilis cl, szervspecikus monitorok (pl. gasztrointesztinlis tonometria) elterjedse. A monitorok hasznlata nem mindig egyszer, gondok sora (megbzhatsg krdse, mtermkek, bonyolultsg) jelentkezhet mkdtetsk kzben. Ugyanakkor szmos klinikai eltrs csakis fejlett monitorozssal szlelhet idben (pl. hipoxia, llegeztetsi szvdmnyek, oesophagusba trtn intubci, gygyszer-tladagolsok). elvei, mdszerei s kszlkei segtsgvel oldja meg. F clja, hogy minl tbb s minl objektvabb informci lljon rendelkezsre az l szervezetrl, s ezek birtokban olyan eszkzk, kszlkek eljrsok szlessenek, amelyek elsegtik a gygyts folyamatt. Jellegzetessgei a hatrterleti gondolkodsmdbl addnak, az orvosi s mszaki tudomnyok elveit s mdszereit alapveten gyakorlati jelleggel alkalmazza, hiszen az orvostudomny ltal felvetett problmkat eredmnyesen kell megoldani.

2.1. Orvostechnikai eszkzkAz orvostechnikai eszkzk dencija a 47/1999. (X. 6.) Egszsggyi Minisztriumi rendelet alapjn a kvetkez: minden olyan, akr nllan, akr ms termkkel egyttesen hasznlt kszlk, berendezs, anyag vagy ms termk idertve a megfelel mkdshez szksges szoftvert, valamint a rendelsre kszlt, tovbb a klinikai vizsglatra sznt eszkzt is, amely a gyrt meghatrozsa szerint emberen trtn alkalmazsra szolgl; betegsg megelzse, diagnosztizlsa, meggyelse, kezelse vagy a betegsg tneteinek enyhtse, srls vagy fogyatkossg diagnosztizlsa, meg gyelse, kezelse, tneteinek enyhtse vagy kompenzlsa, az anatmiai felpts vagy valamely ziolgiai folyamat vizsglata, ptlsa vagy mdostsa, fogamzsszablyozs cljbl, s amely rendeltetsszer hatst az emberi szervezetben vagy szervezetre elssorban nem farmakolgiai, immunolgiai vagy metabolikus mdon fejti ki, de mkdse ilyen mdon elsegthet. Az orvostechnikai eszkzk csoportjt az alkalmazs clja szerint klinikai terpis kszlkekre s a klinikai meggyelst, valamint a betegpolst segt eszkzkre oszthatjuk. A terpis kszlkeket a kezelni kvnt szervek vagy funkcik alapjn csoportosthatjuk: kerings (elektroterpia, debrilltorok, szvritmusszablyozk); lgzs (llegeztetk); idegrendszer (rzstelents, altatgpek); az invazvits biztostsa (szvkszlkek, sebszeti kzieszkzk, steriliztorok, mtasztalok); ltalnos funkci fenntartsa (inkubtorok). A mrkszlkek (betegmeggyel eszkzk) fontosabb csoportjai: a keringsi llapot mrkszlkei (pl. vrnyomsmrk, a szv akcis feszltsgnek mrsi mdszerei, a szvfrekvencia s pulzusszm mrse, a szvhangok regisztrlsnak mdszerei stb.); lgzsvizsgl kszlkek; intenzv rzs, betegmeggyel kszlkek; hmrskletmr kszlkek stb.

2. A monitorozs orvostechnikai alapjaiAz orvostechnika (amit rszben tfed a bioengineering) olyan hatrterleti, interdiszciplinris tudomny, amely az orvostudomny ltal felvetett informciszerzsi, mrsi s gygyszati problmkat a mszaki tudomnyok

10


I. A MONITOROZSAz orvostechnikai eszkzket tbbfle tovbbi szempont alapjn is csoportosthatjuk, ezek kzl a hivatalos s leginkbb elfogadott a kockzati osztlyok alapjn trtn besorols: I. osztly Alacsony kockzati fokozat eszkzk, amelyek rendeltetsszer alkalmazs esetn semmifle lthat megbetegedst vagy srlst nem tudnak okozni (pl. beteggyak, betegemelk, vizsgllmpk, jrahasznlhat sebszeti kzieszkzk pl. fogk, csipeszek , sztetoszkp, fonendoszkp stb.) IIa. osztly Aktv diagnosztikai s terpis eszkzk, amelyek nem tekinthetk potencilisan veszlyesnek (EKG, EEG, MRI, diagnosztikus UH berendezsek; rvid invazv/ noninvazv hasznlatra sznt sebszeti eszkzk pl. tk, sebszeti keszty, trl, egyszer hasznlatos szike, fogtm anyagok stb. IIb. osztly Potencilisan veszlyes aktv diagnosztikai s terpis eszkzk (pl. intenzv betegrz monitorok, vrgz-analiztorok, hagyomnyos rntgenkszlkek, inkubtorok, nagyfrekvencis sebszeti vgkszlkek, infzis pumpk, altat-llegeztet gpek, implanttumok az ortopdiban, fogszatban, szemszetben, kardiovaszkulris terleten, a plasztikai sebszetben stb.) III. osztly Nagy rizikj, tbbnyire sebszeti invazv, ill. beltethet nem-aktv eszkzk (kardiovaszkulris katterek, agykrgi elektrdok, mestersges szvbillentyk stb.) mrsi eredmnnyel sszehasonltva alkalmazhat, jellemzen akkor alkalmazzuk, ha a kzvetlen adatgyjts veszlyes vagy nehz (pl. katteres vrnyomsmrs transducerrel vs. Korotkov hangok; agyi elektromos aktivits kzvetlen mrse elektrdk implantcijval vs mgnesesrezonancia-vizsglat, MRI). Null-mrskor ismeretlen tulajdonsgot hasonltunk ssze kalibrlt viszonytsi rendszerben, a klnbsg teljes megsznsig vltoztatva a rendszer tulajdonsgait (pl. elektromos potenciomter Wheatstone-hdban).

3.1. Metrolgiai fogalom meghatrozsokMrsi pontossg: egy mennyisg mrt rtke s valdi rtke kztti egyezs szorossga. Megismtelhetsg: ha egy mennyisg mrst azonos krlmnyek mellett megismteljk, az eredmnyl kapott mrt rtkek kztti egyezs szorossga. Reproduklhatsg: ha egy mennyisg mrst vltoz krlmnyek mellett megismteljk, az eredmnyl kapott mrt rtkek kztti egyezs szorossga. Mrsi hiba: a mrt rtk s a valdi rtk klnbsge.

3. Alapvet metrolgia, a mrsek osztlyozsaDenci szerint a mrs valamilyen mennyisg meghatrozsa cljbl alkalmazott mveletsor; szmok hozzrendelse zikai sajtsgokhoz. Mdszerei alapjn lehet kvalitatv, vagyis nem numerikus, hanem (szavakkal) ler, melynek kt f tpusa a nominlis (itt nincs sorrend, vagy rendezettsg, pl. egy bevsrlsi lista esetn) s az ordinlis mrs (ekkor sorrend lehetsges, de az adatok kztti klnbsgttel rtelmetlen, pl. ABC sorrend). Kvantitatv mrs (szmsor) esetn elklnthetnk intervallumot (az sszehasonlts itt is rtelmetlen, pl. egy naptr esetben) s viszonyt, vagy arnyt (amikor termszetes vagy mestersges, rgztett nullponthoz viszonytunk, pl. tmeg, nyoms, hmrsklet mrsekor). A kzvetlen (direkt) mrs kalibrlt standarddal trtn sszehasonltst jelent (pl. testmagassg mrse mrrddal); a kzvetett (indirekt) mrs csak direkt

3.2. A mrsi hiba cskkentsnek lehetsgei, gyakorlati tancsok

Minden mrst (lehetleg) meg kell ismtelni (pl. centrlis vns nyoms mrse). A mrst (lehetleg tbbszr) meg kell ismtelni ms helyen, ms testrszen, vagy a mreszkz ms rszeivel (pl. Brker-kamra, szmtgpes kpanalzis esetn).


11

I. A MONITOROZS A mrsi eredmnyt clszer sszehasonltani egy msik mszerrel kapott rtkkel. A kalibrci (s a kalibrcis mrsek szma!) dnt jelentsg.yy

(a) A nem lineris sszefggst az egypontos kalibrci biztosan nem ismeri fel, s a ktpontos kalibrci sem mindig ad egyrtelm eredmnyt. (b) A ktpontos kalibrci sem mindig ismeri fel a nem-linearitst (!)

x

x

3.3. A leggyakoribb mrtkegysgekRendszer SI (Magyarorszgon 1980 ta) * CGS ** Angol *** Tvolsg m cm Inch Er Newton Dyn Pound Tmeg Kg G Slug Id s s sec Nyoms N/m = Pascal (Pa) dyn/cm PSI (pound-square-inch)

* SI = Systme International dUnits, a 11. General Conference on Weights and Measures (1960) alapjn. MKS (metrikus) rendszer = mter, kilogramm, secundum; ** CGS rendszer = centimter, gramm, secundum; *** Rszletesen lsd a British Weights and Measures Association honlapjn (http://www.footrule.org/) ahol a mott: welcome to the world of real measurement (!). Az inch meghatrozsa: the length of three barleycorns placed end to end; a pound a latin pondus (sly) szbl szrmazik, melynek rvidtse lb (a rmai libra slymrtkbl, melynek eredete a latin librare mrni valamit); 1 slug = (1 pound er) / (1 lb/s gyorsuls).

12


II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS

II. Nem-invazv kardiovaszkulris monitorozs Akr a brszint vizsglod, akr a vizelet jellemzit frkszed, akr pedig az rvers sszhangjra gyelsz be kell ltnunk: mintha csak egyenest arra trekednnek, hogy ellensgket, az orvost becsapjk s flrevezessk! (Erasmus Roterodamus: Az orvostudomny dicsrete, 1518) A nem-invazv monitorozsi eljrsok s eszkzk nem jrnak a mucosa vagy a br srlsvel vagy folytonossgi hinyval. A keringsi rendszer nem-invazv monitorozsa indokolt valamennyi kros llapotban s szmos ziolgis, de nem mindennapi lethelyzetben is (pl. szls, sport). Gyakorlatilag nincs kontraindikcija.

Korltok: nem specikus, az inter- s intra-observer varici nagy, az eredmnyek helyes rtelmezshez jelents klinikai gyakorlat szksges. Jelenlegi helye a diagnosztikus repertorban: az llapot kezdeti megtlse; perifris rbetegsg diagnosztikja; rmttet kvet ellenrzsek. EKG monitorral (ld. ksbb); Artris nyomsgrbe segtsgvel (ld. ksbb); Ujj-fotopletizmogrval. Az eljrs alapja, hogy a fny t tud jutni a kapillrishlzaton. Az artris pulzci mdostja a szvetek trfogatt, s mindez befolysolja a fny abszorpcis, visszaverdsi s szrdsi tulajdonsgait. Elnye: egyszer, a szvfrekvencia idejt jl mutatja. Htrnya: rzkeny a beteg mozgsra, a fnyforrs hje vazodilatcit okozhat, ami befolysolja a mrseket (rszletesen ld. ksbb).

1.3. Nem-invazv vrnyomsmrsA vrnyomsmrs a keringsi llapot megismersnek egyik alapfelttele. Kzvetlen (direkt, invazv) vagy indirekt (kzvetett, nem-invazv) mdon trtnhet.

1. Alap (low-tech) monitorozsAz eljrsok elnye, hogy nem ignyelnek bonyolult mszereket, slyosabb szvdmnyek sem lphetnek fel. Korltoz tnyez, hogy slyos llapotokban az adatok megbzhatsga krdses (pl. pulzus-oximetria, nem-invazv vrnyomsmrs), bonyolultabb adatgyjtsre (pl. perctrfogatmrs) a mdszerek ltalban nem alkalmasak.

1.3.1. Trtneti httr1896 Scipione Riva-Rocci (18631937) olasz orvos (az RR rvidts Riva-Rocci-ra utal) higanyos szgmomanomtert alkalmazott, mely csak a szisztols nyoms regisztrlsra volt alkalmas (a pulzus eltnsekor mrt rtk megegyezett a teljesen sszenyomott artria nyomsval). Nyikolaj S. Korotkov (18741920) orosz katonaorvos elsknt rta le az elzrt artria megnylst kvet jellegzetes hangokat (ezltal a diasztols nyoms is mrhet); az indirekt nyomsmrst jelenlegi formjban alkalmaz-

1.1. Klinikai meggyelsek Az ltalnos llapot vltozsa A mentlis sttus vltozsa (agyi perfzizavarra utalhat) A lgzsszm s a lgzsi tpus vltozsai A kapillristelds s egyb perifris keringsi jelek meggyelse1905

1.2. Pulzusvizsglatvszzadok ta alkalmazzk, sokig az orvostudomny egyetlen objektv diagnosztikus segtsge volt. A vizsglathoz nincs szksg mszerekre, minden betegnl alkalmazhat. A pulzusszm (szvfrekvencia) monitorozhat: Tapintssal: az a. radialison az a. carotison az a. temporalison az a. dorsalis pedisen

A Korotkov (Korotko) hangok prolja


13

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZShatta az orvostudomny. Korotkov megllaptsa szerint a zavart artris vrramls miatt kialakul hangok sszefggnek a szisztols s diasztols nyomssal.

1.3.2. Mrsi technikk

A higanyos vrnyomsmrs zikai alapja

Az indirekt nyomsmrs standard technikja a manulis higanyos, vagy aneroid nyomsmrs s az oszcillotonometria (elektromos vrnyomsmr). Meg kell emlteni ezek mellett az ultrahangos mrsi technikt is.

1.3.2.1. A higanyos nyomsmrs

A Bourdon-nyomsmrs Eugne Bourdon (18081884), francia mrnk tallmnya

1.3.2.3. Az oszcillotonometriaOszcillotonometria esetn a kzpnyoms korrell leginkbb a ms mdszerekkel mrt rtkekkel (ez a leginkbb reproduklhat paramter). A mandzsetta alatt petechik, bevrzsek keletkezhetnek. Pontatlan s megbzhatatlan perifris keringsi zavarban (pl. sokkos betegnl) s aritmia esetn (a mrsi algoritmus szablyos pulzust felttelez, gy szablytalan szvfrekvencia esetn az adatok nem megbzhatak).

A higanyos vrnyomsmrs alapelve

1.3.2.2. A Bourdon-nyomsmrsAz angolszsz terleten alkalmazott aneroid technika alapja: a mandzsetta nyomsvltozsval arnyosan egy bels fmhenger (bellows) sszenyomdik vagy kitgul, s ezt a mozgst egy t s egy skla teszi lthatv. A mrs pontossga mg akkor is bizonytalan, ha a mandzsetta felhelyezsekor le van eresztve s a mszer zrt (0) mutat. Az eszkz kalibrcijt rendszeresen el kell vgezni egy Y csatlakoz s higanyos manomter alkalmazsval.

Az oszcillotonometria alapelve

14



1.3.2.4. Ultrahangos vrnyomsmrsAz eszkz olyan rzkelket alkalmaz, amelyekkel az rfal mozgsa detektlhat. Az ad- s a vevkristlyt az r fl, a brre helyezik, majd a kt kristlyra teszik r a felfjhat mandzsettt. Az ultrahangos hullm az r falra s a vrre van fkuszlva. Mivel az rfal mozog, az rzkelt ultrahang frekvencija eltoldik a kibocstott ultrahang frekvencijhoz kpest. A frekvenciaeltolds mrtke arnyos az rfal mozgsi sebessgvel s a vrramls sebessgvel. Ha a mandzsettban lv nyoms a diasztols vrnyomsnl nagyobb s a szisztols vrnyomsnl kisebb, akkor egy szvciklus alatt az r bezrdik, majd kinylik. Ezt a bezrdst s kinylst lehet detektlni a mrt ultrahangos jelben.

1.4.1. Az eredmnyt jelentsen befolysol tnyezk Kvfogyaszts a mrs eltt 1 rn bell Dohnyzs 1530 perccel mrs eltt Adrenerg stimulnsok (pl. fenilefrin, orr-spray, szemcseppek) hasznlata Feszl hlyag, belek Krnyezeti hmrsklet Szoros ruhzat a felkaron s az alkaron, ahol a mrs trtnik Heveny izgalom, szorongs, fjdalom

1.4.2. A mrs standard technikja Higanyos, kalibrlt aneroid vagy elektromos mrkszlket hasznlhatunk. Az aneroid eszkzket minden 612 hnapban kalibrlni kell, az oszcillotonometria (automata, elektromos mdszer) megbzhatsga ma mg krdses. A kezelst befolysol dntseket megelz s ellenrz mrsek esetn mindig azonos, lehetleg l testhelyzetet alkalmazzunk. Httmls szk s nyugodt krlmnyek biztostsa szksges legalbb 5 percig. A lbak legyenek a fldn, ne keresztezzk egymst. Az ll helyzetben 15 perces lls utn mrt vrnyoms az ortosztatikus hipotenzi kizrsra alkalmas (65 vnl idsebb, diabteszes, ill. antihipertenzv kezels alatt ll betegeknl, vagy ha a beteg panaszai alapjn felmerl a hipotenzi lehetsge). A kart al kell tmasztani, a mandzsetta lehetleg a szv szintjben legyen (a nyoms arnyos a magassggal: p=gh!). A manomter talpa vzszintesen, sklja szemmagassgban legyen. A beteg lehetleg ne lssa a mrt rtket. A fonendoszkpot az a. brachialis fl helyezzk. A hallgatzsi sznet kizrsa cljbl gyorsan 20 30 Hgmm-rel az a. radialis pulzus fl kell emelni a mandzsettanyomst. A nyomscskkents teme 2 Hgmm/sec. Az I. hang megjelense (I. Korotkov) jelzi a szisztols nyomst, ennek az rtkt rgzteni kell. A tovbbi nyomscskkents teme 2 Hgmm/ts, a hang eltnse (V. Korotkov) megegyezik a diasztols nyomssal. Az rtket rgzteni kell, majd ismtelt vrnyomsmrs ajnlott 1 perc mlva. Az els vizsglat alkalmbl mindkt karon meg kell mrni a nyomst, majd ezutn azon, amelyen magasabb rtkeket talltunk. A mrsi pontossg fokozhat kt, egymst kvet mrssel azon az oldalon, amelyen a nyoms magasabb volt. A vrnyomssal prhuzamosan mindig meg kell mrni a szvfrekvencit, az adatokat rgzteni kell.

Amint a mandzsettban lv nyomst tovbb nveljk, gy kzeledik egymshoz a szvcikluson belli bezrds s kinyls jele egszen addig, mg ssze nem rnek. Ekkor a mandzsettban lv nyoms a szisztols vrnyomssal egyezik meg. Hasonlan, a mandzsettban lv nyomst cskkentve az r kinylsa s a kvetkez szvciklusban trtn bezrdsa kzeledik egymshoz egszen addig, amg ssze nem rnek. Ekkor a mandzsettban lv nyoms a diasztols vrnyomsnak felel meg. Elnye, hogy hasznlhat csecsemk s alacsony vrnyoms betegek esetn, ill. nagyon zajos krnyezetben is, s akr a teljes artris pulzls hullmkpe elllthat vele. A vrnyomsmrst akr az EKG-hez szinkronizlva is elvgezhetik. Htrnya: a mrs kzbeni mozgs megvltoztatja az ultrahang terjedsi irnyt az rtkel s az r kztt, gy hamis rtket kaphatunk.

1.4. Manulis vrnyomsmrs a gyakorlatbanA diasztols nyomsmrsre az V. Korotkov hang hasznlata ajnlott, mivel az inter-observer varici kisebb s alkalmazsa a legtbb orvos szmra knnyebb (a IV. Korotkov hang tlagosan 8 Hgmm-rel, az V. Korotkov hang tlagosan 2 Hgmm-rel magasabb az invazv ton mrt diasztols nyomsnl).


15

II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS A pulzusnyoms (PP) a szisztols s a diasztols nyoms klnbsge (a nyomshullm amplitdjnak mrse). Az 1980-as vek ta ismert a diasztols nyoms s a kardiovaszkulris betegsgek kockzata kztti fordtott sszefggs. A hipertnia (s a vele sszefgg betegsgek) slyossgnak megtlsben a diasztols nyoms diagnosztikus szerepe minden tanknyvben hangslyosan szerepel, de a diasztols nyomst csakis a pulzusnyomssal sszefggsben lehet helyesen rtelmezni: magasabb pulzusnyoms magasabb kardiovaszkulris kockzatot jelent. A mandzsetta mrete dnten befolysolja az eredmnyeket.Kar krfogat (cm) 18 26 26 33 33 41 > 41 Mandzsetta (cm) 9 18 (gyermek) 12 23 (standard felntt) 15 33 (nagy, tlslyos) 18 36 (XXL)

2. Fejlett (high-tech) monitorozs2.1. A pulzoximetriaAz oximetria a spektroszkpia elvein alapul, a vr oxignteltettsgnek mrsvel foglalkoz tudomnyg (a spektroszkpia az elektromgneses sznkp s egyb sugrzsok spektrumnak elemzsvel foglalkozik). Az oximetria hullmhossztartomnya a vrstl a NIR (kzel infravrs, Near Infra Red) tartomnyig (650 nm 950 nm) terjed. A pulzus-oximetria vagy rviden pulzoximetria a hagyomnyos optikai oximetria s a pletizmogra elveinek egyttes alkalmazsn alapul. Folyamatos, neminvazv mdszer, mely az artris oxignszaturcit s a szvfrekvencit (ill. a pulzushullm lefutst) regisztrlja, s ehhez a vizsglt keringsi terlet infravrs fnyelnyelsnek analzist vgzi. A pletizmogra trfogatok mrsre szolgl eljrs (inkbb a trfogatvltozs a fontos, mivel ebbl pl. a vrramls mrtkre lehet kvetkeztetni.) A pulzoximetria leggyakoribb indikcis terletei: az oxigenizci folyamatos monitorozsa kritikus idszakokban, pl. mttek alatt s a posztoperatv idszakban, az intenzv terpiban, szls kzben, koraszltteknl stb. Clja a hipoxia korai jelzse, slyos hipoxis llapotok kialakulsnak megelzse. Hangjelzst is alkalmaz monitorokban a megfelel oxignszaturcit a pulzussal szinkron magasabb hang, a cskken szaturcit egyre mlyl hang ksri.

1.5. Az elektrokardiograAlkalmazsnak legfontosabb indikcis terletei: 1. Szvmkdsi rendellenessgek felismerse: ritmuszavarok, a miokardium elvltozsai (pl. hipertra, hipoxia, szvizomelhals); 2. A szvizommal nem kzvetlenl sszefgg elvltozsok felismerse (pl. elektrolitzavarok, gygyszerek szvre gyakorolt hatsa). A mdszer korltai: 1. a standard elvezets nem mindig derti ki a szvizomismit (a rossz felhelyezs gyakori); 2. gyenge korrelci a vrnyomssal s a perctrfogattal; 3. az elektromos artefaktumok gyakoriak (rszletesen ld. krlettan, belgygyszat, kardiolgia).

2.1.1. Trtneti httr1935 Az els mreszkz kifejlesztse, de szenzora mg nem volt megfelel minsg (Mathes K: Arch Exp Pathol Pharmacol 179: 1935). A fejleszts a nagy magassgban repl bombzgpek szemlyzetnek biztonsga rdekben trtnt ( Rev Sci Instrum 1942). Az els nem-invazv oximter (az artris pulzci ltal biztostott tbbletinformci jelentsgnek felismerse (Aoyagi T et al.).

1974

2.1.2. A vr oxignszaturcijaA vr oxignnel val teltettsge (szaturcija) egy kzelt kplet alapjn szmthat, az oxigenizlt hemoglobin s az sszhemoglobin arnybl (SpO = percentage of hemoglobin saturated by oxygen):

16


II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZS Az izobesztikus pontban (ld. az brn) mrt intenzits a vr mennyisgre jellemz s nem az oxigntartalomra. A kpletben az SpO: a vr oxignteltettsge; HbO az oxigenizlt hemoglobin koncentrcija; Hb a dezoxigenizlt hemoglobin koncentrcijt jelenti.izobesztikus hullmhossz (805 nm) HbO2 Hb

Egszsges emberek artris oxignszaturcija konstans (9799%), a vns vr szaturcija tlagosan 75%. A krhzi oximterek ltalban 95%-os szintnl riasztanak (de egy ers dohnyos kb. 93%-os SpO-vel is kpes a normlis letre).

Abszorpci

2.1.4. A mdszer korltoz tnyeziA brn keresztl trtn mrs esetn az als korlt a br tltszatlansga (1000 nm); az oxignmrs ezrt 650 s 1000 nm kztt hatkony. Az egyb tnyezk 60% s 100% kztti rtkeknl maximum 1%-os eltrst okoznak: a beteg mozgsa, a rossz felhelyezs, a krnyezeti fny, perifris keringsi zavar (denci szerint a mdszer csakis megfelel pulzus, azaz szablyos szvritmus esetn alkalmazhat, gy alacsony perctrfogat, vazokonstrikci esetn a valdi jelet nehz megklnbztetni a httrzajtl), szn-monoxid-mrgezs (karboxihemoglobin-kpzds miatt, de NIR tartomnyban az abszorbci nem jelents), egyb vegyletek, pl. hemiglobin jelenlte (malria, mjbetegsg esetn megn az rtkk).

660

805

940

Hu llmhoss z (nm)szmtsba vehet abszorpcivltozs nem pulzatilis artris maradk abszorpci

Teljes abszorpci

v ns v r abszorp cija

s z v et ek abs z orp ci ja

2.1.3. A pulzoximetria mkdsi elveA mdszer legfontosabb elnye (s klinikai sikeressgnek oka) az artris vr oxignszaturcijnak mrse a teljes pulzcis ciklus alatt. A hemoglobin fnyelnyelsi spektruma fgg az oxigenizltsgtl (v. az artris vr s a vns vr klnbz szn!). A vrt adott hullmhosszsg fnnyel megvilgtva a visszavert (thalad) fny intenzitsbl kvetkeztetni lehet az oxignszintre. A befolysol tnyezk miatt tbb, klnbz hullmhosszsg fnyt hasznlnak (minimum kettt). Levezethet, hogy a detektlt amplitdk arnya arnyos az artris oxignteltettsggel. Az oxi- s dezoxihemoglobin infravrs detek tlsa esetn a fnyforrs LED (Light-Emitting Diode) vagy lzer lehet, melyek fnye a 6501000 nm hullmhossz tartomnyba esik. LED esetn a leggyakoribb a 660 nm (vrs) s 940 nm (kzel infravrs NIR). Tbb fnyforrs nagyobb pontossgot jelent, s a lzerfny is elnysebb, mivel spektruma keskeny (12 nm szles), gy pontosabban lehet mrni. A visszaverds utn csak a fny egy rsze ri el a detektort, s ennek is csak kis rsze (a pulzl rsz) hordozza az informcit. Mivel pulzci csak az artris vrre jellemz, az artris pulzus ltal hozzadott tbblet- (varibilis) fnyelnyelst alkalmazzk az artris oxignszaturci kiszmtsra (a tbbi tnyez kiszrhet).

2.2. A szervperfzi nem-invazv monitorozsaEzen a terleten fkpp indirekt mdszerek llnak rendelkezsnkre, de bizonyos esetekben (pl. intravitlis videmikroszkp OPS technikval ld. ksbb) a vrramls kzvetlen vizsglata is lehetsges. Morfolgiai-anatmiai mdszerek nagyobb erek perfzijnak megtlsre (pl. duplex ultrahang, MRA, komputertomogrs angiogra; vrramlsi jellegzetessgek s vrramlsivolumen-mrsek (ld. radiolgiai kpalkotsi technikk) Funkcionlis szveti (pl. nylkahrtya) perfzi mrsek Ultrahangos ramlsmrs Doppler-technikval Lzer-Doppler-ramlsmrs Endoluminlis pulzus-oximetria (ld. elbb) Endoszkpia intravitlis mikroszkppal (ld. ksbb) Kzel infravrs spektroszkpia (ld. ksbb)


17


2.2.1. Az ultrahangos DopplerramlsmrsA mdszer Christian Doppler (18031853) osztrk zikus 1842-ben lert meggyelsn alapszik, miszerint egy mozg trgy egy ismert frekvencij hangot frekvenciaeltoldssal ver vissza, melynek mrtke arnyos a trgy sebessgvel. Ennek rtelmben egy hangforrs ltal kibocstott f frekvencij jelnek rtkt egy olyan rzkel, amely v sebessggel kzeledik a forrshoz, f-nl magasabb frekvencijnak rzkeli. Ha az rzkel hasonl sebessggel tvolodik a forrstl, az szlelt rezgs frekvencija szmra f-nl alacsonyabb.

2.2.2. A lzer-Doppler-ramlsmrsA Doppler-elven alapul, nem-invazv eljrs, fkpp perifris mikrokeringsi vltozsok megtlsre hasznlhat. F indikcis terletek: tumor-angiogenezis, tdlebenyek mikrokeringse, perifris rbetegsgek, diabteszes szvdmnyek, sebgygyuls monitorozsa, dermatolgiai indikcik. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott lzerfny frekvencija 633 s 810 nm kztt van, ami krlbell 1 mm felleten 11,5 mm mlyre hatol be a szvetekbe. A br esetn ebben a mlysgben a nutritv kapillrisok, ill. a termoregultor shunt-k ramlsa vizsglhat.

Az ultrahangos ramlsmrs az oszcilltorbl szrmaz ultrahangsugarak segtsgvel trtnik, egy rzkel fej felfogja a sejtekrl visszavert hullmjeleket. Az RF (radiofrekvencis) erst felersti a berkezett jelet s a hordoz frekvencit, ezutn egy detektor az AF (audiofrekvencis) jelet lltja el. A vrramls mrsekor hangforrsknt egy ultrahangtartomnyban mkd kristly, rzkelknt a vrsvrtestek szolglnak, amelyek a fenti elvnek megfelelen a jelfrekvencit sajt sebessgvektoruktl fggen, f-nl magasabbnak vagy alacsonyabbnak rzkelik. Ennek megfelelen alakul rezgsi frekvencijuk, mint elemi hangsugrzknak (a vrsvrtestek azrt kezdenek rezegni, mert mretk sokkal kisebb, mint az rzkelt ultrahanghullm hullmhoszsza). A vrsvrtestek f-tl eltr kisugrzott frekvencijt a mrfej egy msik (nyugalmi helyzet) kristlyval rzkelve, jabb frekvenciaeltoldsi mechanizmus jtszdik le, de ezttal a mozg elemi rezgskelt frekvencijt rzkeli a Doppler-elvnek megfelel frekvenciaeltoldssal az ll rzkel kristly. Fontos az ad- s a vevkristly egymshoz viszonytott helyzete, mivel ettl fgg az rzkelt jel nagysga (a Doppler-frekvencia arnyos a visszaverd hullm s a bees hullm klnbsgvektornak s a vr ramlsi vektornak skalr szorzatval). gy az egyms mellett elhelyezett ad- s vevkristly nagy, mrhet jelet eredmnyez, vagyis az ad- s a vevkristlyt egyforma magassgban rdemes elhelyezni az rfal ugyanazon vagy ellenttes oldaln.

A kszlkekben hlium-neon- vagy argon-lzert (10 mW20 W teljestmny kztt) alkalmaznak, a kibocstott monokromatikus lzerfnynyalb a vizsglt szvetben rszben elnyeldik, rszben visszaverdik. A mozg vrsvrtestekrl visszaverd fnyhullm frekvencija megvltozik, s ez a vltozs arnyos a vizsglt struktrban mozg sejtek szmval s tlagos mozgsi sebessgvel. A visszaverd fnyt detektor (fotodida) rzkeli, s a kszlk a frekvenciavltozssal arnyosan kiszmtja a vizsglt szvettrfogat kapillrisramlst. A mdszer korltai: A mrsi adatok csak kzelt jellegek, mert a fny penetrcijt tbb tnyez befolysolja (brvastagsg, pigmentci, a hullmhossz, szveti dma stb.). A mrt adatok nem fejezik ki abszolt rtkben a szvet ramlst (ehhez a kszlket mindig a vizsglt szvethez kellene kalibrlni, amire l szvet esetn nincs md); valdi ramlsi rtkekrl nem beszlhetnk, csak relatv mrszmrl (uxus mrtkegysge a perfzis egysg). A nyugalmi ramls nagy variabilitsa miatt a vltozs csak bizonyos betegcsoportokban diagnosztikus rtk.

2.2.3. Echokardiogra, transoesophagealis echokardiograAz oesophagealis Doppler-mdszert az 1960-as vekben alkalmaztk elszr a vrramls sebessgnek m-

18


II. NEM-INVAZV KARDIOVASZKULRIS MONITOROZSrsre, de az ultrahangos kszlket szles krben csak az 1990-es vektl hasznljk a perctrfogat mrsre. A vizsglat sorn 210 MHz kztti hanghullmoknak klnbz szvethatrokrl val visszaverdst hasznljk kpalkotsra. Ez a visszavert hang amplitdjbl s a visszaverdsi idbl szmtgpes program segtsgvel trtnik. A visszhang megjelentsi mdjtl fggen a kpalkots tbbfle lehet; az M-md a hatrfelletek elmozdulst brzolja az id fggvnyben (pl. egy rszakaszon thalad pulzushullm az rfalak egymshoz kzeled s tvolod hullmvonalban kpezdik le); a B-md klnbz erssg fnypontokkal jelenti meg az egyes echk intenzitst, s a vizsglt szervrl ktdimenzis kpet alkot. Az aorta tmr ismeretben meghatrozhat az r keresztmetszete, gy a vrramls, majd a perctrfogat kiszmthat. Pszeudo-sznezst alkalmaznak a turbulencia lthatv ttelre. Az echokardiogra klnleges formja a transoesophagealis (TEE) technika. Ilyenkor apr vizsglfejet juttatunk a nyelcsbe, gy a szvet s a mediastinumot hatkonyabban lehet vizsglni, mint egyszer echokardiogra sorn.

Transoesophagealis vizsgleszkz s az eszkz bevezetse M-md s B-md az echocardiographiban

Az echokardiogra az M- s B-md lekpezst egyarnt alkalmazza. A Doppler-technikval az ramlsi irny s sebessg sznkdolt mdon is megjelenthet (a fej fel halad ramlst piros, a tvolodt kk szn jelzi).

A TEE segtsgvel a kamrafal mozgsait, a szvregek volumennek vltozsait s a szv morfolgiai eltrseit vizsglhatjuk. A TEE indikcii: ismis llapotok (jele a fali mozgszavar) az ejekcis frakci mrse a szvbillentyk vizsglata intrakardilis trombus, tumor, leveg felismerse posztoperatv kontrollvizsglatok A TEE kontraindiklt slyos nyelcsbetegsgek (szklet, tumor, varix) esetn, valamint slyos koaguloptiban. Mint szemiinvazv beavatkozs, a TEE is szvdmnyek kockzatt rejti magban: nyelcs-perforci gasztrointeszinlis vrzs nyelcs-gs tmeneti hangszldma

A Doppler-echokardiogra mkdsi elve

Pulzl ultrahanghullmok irnyulnak a vrramls irnyval prhuzamosan, pl. lefel suprasternalisan az aorta ascendensre. A hang hullmhossza megvltozik, amint visszaverdik a mozg vrsvrsejtekrl. A cscsmagassg vltozsa a vrsvrsejtek sebessgre utal.


19

III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA

III. A kerings invazv monitorozsaThen laying bare the left Carotid Artery, I xed to it towards the Heart the Brass Pipe, and to that the Wind-Pipe of a Goose; to the other End of which a Glass Tube was xed, which was twelve Feet nine Inches long. The Blood rose in the Tube till it reached to nine Feet six Inches Height (Steven Hales, 1733).

A katterbe bejutott vrt, ill. a katterben keletkez buborkokat el kell tvoltani, ez utbbiak jelentsen befolysoljk az eszkzk mkdst. A rendszer 0" pontjt minden sszellts elejn, s a ksbbiekben is ismtelten meg kell hatrozni. A mrrendszer jellemzje a sajt frekvencia, melynek fell kell mlnia az artris pulzus sajt frekvencijt (1624 Hz) s a tomptsi koeciens bta (0,60,7), mely megelzi a visszaverd hullmokbl add rezonancit.

1. Trtneti httr1733 A vrnyoms invazv monitorozsa Steven Hales (16771761) ksrletvel kezddtt, aki az erekben uralkod nyoms megismerse cljbl egy fggleges 340 cm-es vegcshz csatlakoztatta a kanca nyaki artrijba vezetett fmkanlt, majd megmrte a vroszlop magassgt (290 cm volt).

2.2. A kzvetlen nyomsmrs lehetsgeiA vrkerings egyes szakaszaiba invazv ton vezetett kanlk a vns vagy artris nyomst, mint mechanikus energit, egy hajlkony, de viszonylag merev fal csvn t az energiatalakthoz (transducer) kzvettik.

2.2.1. Extravaszkulris szenzorA kanl vgn a csben lev folyadkoszlop (pl. soldat) kzvetlenl rintkezik az rben raml vroszloppal (a Pascal-trvny alapjn a nyoms gyengtetlenl terjed tovbb a folyadkban). Ily mdon a vrnyomsjel a kanl belsejben lv folyadkoszlop kzvettsvel rintkezik a testen kvl elhelyezett szenzor membrnjval, ami vgl elektromos jelet ad.

1847

Carl F. W. Ludwig (18161895) nmet ziolgus kymograph-jval elsknt mrte meg az emberi vrnyomst alapveten hasonl mdon.

2. NyomsmrsekA pontos nyomsmrs a keringsi llapot megismersnek egyik alapfelttele. Az in vivo krlmnyek kztt llandan vltoz vrnyomst folyamatosan mrhetjk invazv s nem-invazv mdon egyarnt.

2.1 Az invazv nyomsmrs alapelvei Alapeszkze az rbe (pl. artriba) vezetett cs (kanl, ill. katter). Az r lumenbe vezetett (intravaszkulris) kanlk esetn a bealvadst meg kell akadlyozni, ezrt folyamatosan, vagy idszakosan blteni kell heparinizlt (3 mU/h) ziolgis sval.

A szenzor/jeltalakt (transducer) olyan eszkz, ami energit konvertl (h, fny, hang, nyoms, mozgs, ramls), msik energiaformv, azaz elektromos energiv. A konvertls alapjt az kpezi, hogy bizonyos flvezetk mozgatsra vltoztatjk ellenllsukat, melyet Wheatstone-hddal quantitlunk. A transducer jellegzetessgei: Szenzitivits (rzkenysg): a minimum input (bemeneti) jel, amely mrhet (detektlhat) kimeneti (output) vltozst hoz ltre; Range: a vizsglt paramter mg mrhet legnagyobb (maximum) s legkisebb (minimum) rtknek klnbsge; Pontossg: a mrs reproduklhatsgnak foka; Felbonts: a legkisebb detektlhat input nvekeds, amely detektlhat output jelet eredmnyez.

20


III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA A transducer kimenete elektromos jel, amit ersteni s trolni lehet. Az elektromos jel kbelen kerl a monitorhoz. A folyadkkal tlttt nyomsmr rendszerek hasznos frekvenciatartomnya ltalban 20 Hz-nl alacsonyabb, mivel a rezonanciafrekvencijuk nagyon alacsony. zonanciafrekvencin a rendszer kileng. A rezonanciafrekvencia arnyos a kanl sugarval, fordtva arnyos a kanl hossznak s a folyadk srsgnek ngyzetgykvel. Mivel annl jobb a mrs, minl nagyobb a rezonanciafrekvencia, vastag kattert lenne rdemes hasznlni. Ugyanakkor a vastag katter esetn nehezebb a katter felhelyezse, rvidebb rszakasz jrhat be. Nyilvnval, hogy a gyakorlatban kompromisszumos megoldst kell alkalmazni. 2. Csillapts = energia kivonsa egy rezonl rendszerbl.

2.2.2. Intravaszkulris szenzorIntravaszkulris vrnyoms rzkel esetn a kanl optikai kbelt tartalmaz. Az rplyba juttatott vgnl egy membrnnal lezrt, vltoztathat trfogat (kb. 0,5 0,5 15 mm mret) egysg tallhat, msik vgn egy LED (light emission diode) s egy fotodida helyezkedik el. A kbel egyik felben az vegrostok a fnyjelet a LED-tl a membrn fel, msik felben a fotodida fele viszik. A LED-del generlt fny eljut a katter vgn lev membrnig, ahol visszaverdik, s egy rsze bejut a fotodidba men vegszlba. Az rplyba juttatott miniatr doboz membrnja a vltoz kls nyoms hatsra vltoztatja az alakjt, s ez modullja a visszaverd fnyt; gy a fotodida ltal rzkelt fnymennyisg arnyos lesz a vrnyomssal. Indikcis terletek: nagyon pontos in vivo nyomsmonitorozs (artris vrnyoms, intrauterin, intracranialis, intraocularis nyomsok). Elnye: nagyon kis mret; magas frekvencij vrnyomsvltozsok is kimutathatk. Htrnya: az tviteli karakterisztika nem teljesen lineris (nem lineris a kapcsolat a vrnyoms s a visszarkez fnymennyisg kztt); a membrn felletre lepedett vr torztja a fny modulcijt.

3. A vrramls3.1. ltalnos alapelvekA vrplyban mrhet nyoms- s ramlsrtkek felhasznlsval szmos tovbbi, fontos paramtert tudunk meghatrozni. Ezek ismertetshez nhny alapvet zikai trvny ttekintse szksges. A Bernoulli-egyenlet kimondja, hogy az rben (artriban) raml vr (folyadk) energija az r brmely pontjn lland; vagyis az energia sszege, amit a nyomsi energia, a mozgsi energia (ramls) s a vr helyzeti energija (egy adott referencia pont felett mrve) jellemez, lland (pl. kzismerten az ramlsi sebessg nvekedse a nyoms cskkenst eredmnyezi): Energia = [V/2g] + [P/r] + H = konstans ahol V: ramlsi sebessg, P: nyoms, H: helyzeti energia (magassgklnbsg). Mivel a vrnyoms lettani krlmnyek kztt legtbbszr llandnak tekinthet, a vrramlst az rfal kicsiny tmrvltozsai szablyozzk ez az arteriolk esetben a legszembetnbb. Az ellenlls (R) egy adott terletre beraml s kiraml folyadkoszlop nyomsklnbsgbl s az ramls hnyadosbl szmthat, mrtke a Woodegysg. Pldul vve a tdt, az rellenlls az arteria pulmonalis (PA) s a bal pitvar (BP) nyomsnak klnbsgbl, valamint a perctrfogatbl (CO) szmthat (PA nyoms BP nyoms/CO). Pldul (14 Hgmm 7 Hgmm) / 5 /min rtkeket behelyettestve 1,4 Wood-egysgnyi ellenllssal szmolhatunk. Laminris ramlskor a vrramls sebessge egy kritikus rtk alatt rendezett s egyenletes (ez az rrendszer ltalnos jellegzetessge), a turbulens ramls rendezetlen s zajos, rvnyekkel s forgkkal (a terlet rszben mg nincs feltrkpezve, Richard Feynman mondsa szerint: Turbulence is the last great unsolved problem of classical physics). A vrkerings magas ramls helyein, a billentyknl s szkleteknl a nagy sebessg turbulens ramlst s hallhat zajt okoz. A laminris s turbulens ramls elklntsre s kiszmtsra a Reynolds-szm (R, dimenzi nlkli szm) szolgl.

2.3. Az invazv nyomsmrsek problmi1. Rezonancia (knyszerrezgs): a zikai eszkzk hasznlatnak ltalnos korltja; a tmeg (soszlop) mozgsa s a rendszer rugalmassga (a kanl falnak s a transducer diafragmjnak elaszticitsa) miatt a re-


21


3.2.2. Ultrahangos ramlsmrsAz R rtke fgg a sebessgtl (V), az tmrtl (D), a srsgtl () s a viszkozitstl (). 2000 alatti rtk esetn laminris ramlsrl beszlhetnk. Az ultrahangos ramlsmrk lehetnek indirektek s direktek, ill. nem-invazv vagy invazv mdon alkalmazhatk. Az eszkzk az n. thaladsi id mrsn, vagy a Doppler-technikn alapulnak. Az invazv mdszer hasznos a sebszetben s a kutatsban, a nem-invazv mrseknek pldul a dermatolgiban, kardiolgiban, idegsebszetben, rsebszetben, belgygyszatban (ld. elbb) van nagyobb gyakorlati jelentsgk. A kzvetlen ultrahangos ramlsmrs az rre helyezett prbval, ultrahangsugarak s az thaladsi id (az n. transit-time) mrsvel trtnik. Kt ultrahang ad-vev helyezkedik el egymssal szemben (ltalban 3045-os szgben), vagy egyms mellett (ketts sugar mdszer, ekkor az r msik oldaln egy visszaverd reektor fellet tallhat), s mindkt ad ultrahangsugarakat kld a msik fel. Az egyik jel a vrramls irnyba, a msik az ramlssal szemben halad. Amikor az els sugr berkezik, elindul a msik sugr az ramlssal szemben. Az ultrahangsugarak thaladsi ideje nem egyezik az ramlssal azonos irny s az ramlssal szemben trtn halads esetn (hasonlan ahhoz, mikor valaki a vzramlssal szemben akar szni). A mrs alapja a klnbz thaladsi idtartamok, ill. az thaladsi idklnbsgek megllaptsa egy szmtgpes szoftver segtsgvel.

3.2. A vrramls (ow) mrseA mrs clja egy adott rkeresztmetszeten idegysg alatt tramlott vrmennyisg meghatrozsa (invazv s nem-invazv mdszerek egyarnt alkalmazhatk).

3.2.1. Az elektromgneses ramlsmrsAlapelve a Faraday-fle indukcis trvny (egy mgneses mezn traml folyadk kismrtk elektromos ramot indukl). Egy elektromos tekercs belsejben mgneses mezt hozunk ltre, majd a mgneses ertr ritmusos vltoztatsval (szinusz- vagy ngyzetes jelhullmok) a ltrehozott elektromos ram s a folyadk mozgsa ltal okozott kismrtk ingadozs felersthet. Ezt az ramlsi sebessggel arnyos feszltsgjelet az A/D (analgdigitlis) talakt digitlis jell konvertlja. A mrs pontossga javthat, ha alternl mgneses teret alkalmazunk s a feszltsg vltakoz komponenst mrjk. A klinikai felhasznls sorn tbbfle problma addhat, a legfontosabb, hogy a mgneses mrfejnek szorosan krl kell vennie az eret, anlkl, hogy a mrs kzben elmozdulna, vagy az eret deformln (a mgneses ertrnek a mrs sorn vgig homognnek kell lennie). Tekintettel a technikai problmkra, az eljrst ritkn hasznljk (pl. egyes aorta-, coronaria bypass mttek sorn, vagy graftok, transzplanttum keringsnek mrsre.

A mdszer elnye, hogy a perivaszkulrisan felhelyezett ramlsmr prbk (ow probes) nem deformljk az rfalat, s nem interferlnak a clterlet vrramlsval.

3.2.3. A hgtsos vrramlsmrse = B u az elektromgneses uxus (e) egyenesen arnyos a vrramls sebessgvel (u) s a mgneses ertr nagysgval (B). A klinikumban ltalban a Fick-mdszerrel hatrozzuk meg a vrramlst. A koncepcit Adolf Eugene Fick (18291901) 1870-ben rta le, de a klinikai gyakorlat-

22


III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSAban nem alkalmaztk egszen az 1950-es vekig. A mrmdszer nagyon pontos, a perctrfogatmrs gold standard-ja volt, ugyanakkor invazv, s nem ad folyamatos adatokat.

3.2.3.1. Az indiktorhgtsos mdszerA Stewart ltal alkalmazott mdszer alapjn az indiktor festk ismert koncentrcijt nagy sebessggel juttatjuk a vns rendszerbe, lehetleg a jobb kamrba (a festk keveredse biztostott s innen a mintavtel helyig a volumen llandnak tekinthet). Az artris oldalon (pl. az a. brachialisbl) levett mintkbl meghatrozzuk a festk koncentrcijt, s az id fggvnyben brzolva megkapjuk a festk hgulsi grbjt. A grbe leszll gt az abszcisszig meghosszabbtva, extrapollssal kapjuk meg, hogy a beadott festk teljes menynyisge mennyi id alatt jut t az artris oldalra (ld. bra). A gyakorlatban a grbe nem ri el az alapvonalat, mert a recirkulci miatt ismt emelkedni kezd, azaz az anyagot tartalmaz vr msodszor is elri a meghatrozs helyt. Fontos kritrium, hogy az alkalmazott festk nem lehet toxikus, s ne szvdjon fel azonnal (pl. indocianinzld). A vizsglatra plda a splanchnicus rendszer vrtramlsnak klinikai meghatrozsa az n. steady state indocianinzld mdszer segtsgvel (a Fick-mdszerhez hasonlan az eljrs invazv, s nem ad folyamatos informcit): Artris katteren keresztl folyamatosan indocianinzld infundlsa (az anyag csak a mjon keresztl, az tramls mrtktl fggen metabolizldik). Az infzi sebessgbl s az arterio-hepato-venzus gradiensbl kiszmthat a splanchnicus perfzi (a gyomor mucosa pCO meghatrozsbl s a pCO grdiens kiszmtsbl tovbbi adatokhoz jutunk a splanchnicus perfzi becslshez ld. ksbb).

Ha a keringsbe juttatott indiktorrszecskk mennyisgt ismerjk, s a keringsbl vett minta alapjn meghatrozzuk koncentrcijukat, akkor az adott rszakaszon traml vr mennyisge kiszmthat.10 rszecske / percliter 10 rszecske / perc Beadott mennyisg =5 = perc 2 r szecske / lit er Koncentrci

ra ml s =

2 rszecske / lite r

Az elvet Fick a tdn traml vrmennyisg meghatrozsra alkalmazta, indiktorknt a vr oxigntartalmt hasznlva. Az 1 perc alatt a tdn traml vrmennyisg megegyezik a jobb s a bal szvfl ltal tovbbtott vrmennyisggel, azaz a perctrfogattal. A meghatrozshoz reprezentatv artris minta (pl. az arteria femoralis, a. brachialis) viszonylag kny-

Koncentcitlagos cc. = 2 mg/l

3.2.3.2. ramlsmrs termodilcivalUgyanez az elv a h esetn is, amikor festk helyett indiktorknt hideg soldat termodilcis grbje a vrramls- (vagy perctrfogat-) meghatrozs alapja. Elnye, hogy a toxikus hats kizrhat, s kisebb a recirkulci ltal okozott mrsi zaj mrtke is. A hideg (0 C) oldatot a v. cava-jobb pitvar hatrn fecskendezzk be, majd a hmrsklet-vltozst a Swan-Ganz-katter vgn, az a. pulmonalisban elhelyezked termisztor mri.

tramls ideje ~ 0,5 perc

Indiktor (festk) mennyisge = 5 mg tl agos in dik tor konc ent rci = 2 m g/l 5 mg = 2,5 l Az a volumen, ami kihgtotta ezt az indiktor mennyisget = 2 mg/l Az ehhez szksges id ~ 0,5 perc Teht az ramls =

2,5 l = 5 l/perc 0,5 perc

sszevonva: ramls =

indiktor mennyisge indiktor tlagos koncentrcija x thaladsi id

nyen nyerhet, de nehz reprezentatv vns mintt kapni kevert vns vrre. Erre leginkbb a jobb kamrbl, vagy az a. pulmonalisbl vett minta a legalkalmasabb, mivel ms terletek esetn jelentsen eltr lehet a vns vr oxigntartalma (pl. a renlis vns vr ~ 170 m O / litert tartalmaz, a coronaria vns vre ~ 70 m O / litert).

3.2.4. ramlsmrs videmikroszkppalA dinamikus intravitalis meggyels, vagyis szvetek mlyben zajl keringsi jelensgek in vivo vizsglata nem j trekvs, a mdszer tulajdonkppen egyids a mikroszkp trtnetvel.


23

III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSA1833 1917 1934 F. Kiernan meglepen pontos adatokat kzlt a mj mikrocirkulcijrl (The anatomy and physiology of the liver. Philos. Trans. R. Soc. Lond. 1833). vegrudak bels fnytrse segtsgvel vezetik a kls fnyforrs fnyt a megnyitott hasregbe (Basler A: Pgers Archiv. 1917). M. Knisely tovbbfejleszti a mdszert, s elsknt rta le a lelassult mikrokerings egyik jellegzetes kvetkezmnyt, a vrsvrtestek szszecsapzdst, amit sludging-nak nevezett el (Proc. Soc. Exper. Biol. Med. 1934).

Intravitlis uoreszcens videmikroszkpia (IVM) alkalmazsakor az ex vivo, vagy in vivo megfestett sejtes vralkotk vagy a plazma jellsvel a sejtes reakcik, a mikrovaszkulris rtmr, az ramlsi sebessg s az rfal permeabilitsi viszonyai tkletesen vizualizlhatk. A vltozsok CCD (charge-coupled device) videokamerval folyamatosan rgzthetk, a kirtkels ltalban oline, a kpkockk szmtgpes analzisvel trtnik.

Az IVM uoreszcens kpalkotsa ksrletes krlmnyek kztt lehetv teszi a mikrokerings tkletes meggyelst, de a klinikai alkalmazs lehetsge limitlt, csak a felszni kpletek, a br, szem, szjreg esetben kpzelhet el. A kapillaroszkpia tbbek kztt perifris rbetegsgek diagnosztikjban hasznosthat. A mlyebb rtegek mikrokeringsnek kzvetlen meggyelsnek akadlyait fkpp a transzilluminci, a kontrasztersts cljbl adott uoreszcens festkek s a kszlkek mretei jelentik. Kontrasztersts nlkli (nem uoreszcens) intravitlis rendszer a polarizlt fnyt alkalmaz ortogonlis polarizcis spektrlis (OPS) kpalkot eljrs. A termszetes fnysugr sok atom spontn, rendezetlen hullmkibocstsnak eredmnye, benne egyenl mrtkben tallhatk minden irnyban rezg vektorok. Polarizcikor a polariztor csak a fggleges rezgseket engedi tovbb.

Az OPS technikt alkalmaz kszlkkel a vizsglt trgyat linerisan polarizlt fnnyel vilgtjk meg. A kpalkots a szvetek belsejbl visszavert fnnyel trtnik, az els polariztorra merlegesen ll msodik polariztoron (analiztoron) keresztl A trgy mlyrl visszarkez depolarizlt fny elegend ahhoz, hogy htulrl megvilgtson minden olyan struktrt, ami a trgy felszne alatt tallhat. Az OPS kpalkotshoz az 548 nm-es hullmhosszhoz kzelt fnyt alkalmaznak (ebben a tartomnyban a hemoglobin s az oxihemoglobin egyenl mrtk abszorbancit mutat), s ezltal minden olyan kpletet vizualizlni lehet, ami hemoglobint tartalmaz. A szjreg, vagy a nyelvgyk nylkahrtyjn keresztl meghatrozhat a vrramls sebessge, az rtmr-vltozsok. A kszlkhez kapcsolhat szmtgp programja segtsgvel on-line hematokrit s hemoglobin meghatrozsra hasznlhat. Indikci: jszlttek, csecsemk, fertz betegek nem-invazv hematokrit s hemoglobin meghatrozsa, a sokk klnfle formi, szepszis, transzplantci,

24


III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSAismia-reperfzis krosodsok, sebszeti eljrsok monitorozsa, pl. anastomosisok intraoperatv vizsglata, vazoaktv terpia utnkvetse, tumor mikrokerings vizsglata, sebgygyuls mikrokeringsi vltozsainak kvetse.

4.1.2. A Seldinger technikaA centrlisvna-biztosts esetn alkalmazott Seldingertechnika lnyege, hogy a t/kanl lumenbe a punkci utn egy vezetdrtot dugunk, a tt/kanlt eltvoltjuk, majd a vezetdrtra rhzzuk a kattert. Ma ez a legelterjedtebb eljrs mlyen fekv kpletek, mint pl. centrlis vna, vagy az arteria femoralis kanllshoz.1. Teon borts (manyag hvely) t + kanl beszrsa

4. Az invazv kardiovaszkulris monitorozs eszkzei4.1. A centrlis vns kanlCentrlis vns kanl behelyezsnek lehetsgei: 1. venasectio, azaz pldul a vena mediana cubiti / vena jugularis kanllsa vres ton, sebszi feltrssal (akkor indiklt, ha valamilyen okbl percutan vena cava katter bevezetse nem lehetsges, vagy nem megengedett). 2. centrlis vna perkutn punkcija. Perifrisan bevezetett centrlis kattert ltalban a karvna, a vena jugularis interna vagy a vena subclavia percutan punctijval lehet bejuttatni a vena cava superiorba.

2. A t eltvoltsa

3. Rugalmas vezetdrt centrlis vnba vezetse a kanl hvelyn keresztl

4. A kanl hvelynek eltvoltsa (a vezetdrt a centrlis vnban marad)

5. Tgthvely felvezetse, majd eltvoltsa

6. Centrlis vnakanl felvezetse a vezetdrton keresztl

A vena jugularis interna; a pulzl carotis artritl laterlisan, a vena subclavia a clavicula kls kzps harmadnak hatrn tallhat.

7. A vezetdrt eltvoltsa, a centrlis vnakanl rgztse kiltssel

4.1.1. A t-kanl kombinciT-kanl kombinci alkalmazsval kt kanllsi technika terjedt el. 1. A kanl-a-tn vltozat esetn a fmtre gyrilag egy nla kiss vastagabb manyag kanlt hztak. Punkci utn a fmtt visszahzva a kanlt benne hagyjuk a vnban. Ezt a mdszert leginkbb felsznes kpletek, pldul a perifris vna vagy arteria radialis punkcijhoz hasznltk. 2. A kanl-a-tben metodika alkalmazsakor egy vastagabb tvel punglunk, majd ennek regbe vezetjk a kanlt, pozcionls utn pedig lehzzuk rla a tt. A mdszer htrnya, hogy a kanl knusznak eltvolthatnak kell lennie.

4.1.3. A centrlis vns kanl indikcii Vnafalat krost anyagok beadsa Hosszantart (35 napnl hosszabb) volumenptls, iv. terpia, parenterlis tplls Sokkos kerings, gygyszerbevitel, letment gygyszerek Centrlis vns nyoms mrse Pacemaker-beltets Ha perifris vnt nem tallunk, de a vna biztostsa indiklt


25


4.1.4. A centrlis vns kanl kontraindikciiTilos a centrlis vns kanl bevezetse olyan terleten, ahol fertzs, gyulladsos beszrds vagy thrombosis jelei mutatkoznak. Tilos a centrlis vna kanlls tricuspidalisbillenty-vegetci esetn. Relatv kontraindikcit jelenthet az antikoagulns terpia, azonos oldali a. carotis szklet. A kanlls fontosabb szvdmnyei a kvetkezk: thrombosis, thrombophlebitis; katterembolus; szepszis; pneumothorax; loklis inltrci; vrzs.

4.1.5. A centrlis vns nyoms (CVP)A centrlis vns nyoms a jobbszvfl elterhelst mutatja meg ( a vns beramls mrtke, a preload jelzje), a bal szvfl munkjrl nem ad kzvetlen informcit. A CVP nagysgt szmos tnyez befolysolja, gy nagyon slyos betegeknl csak korltozottan lehet kvetkeztetni az rplya feltltttsgre. Szlssges helyzetekben jelzi a nagyfok hipo-, ill. hipervolmit. Emelkedett CVP-t mrhetnk: fokozott intrathoracalis nyoms, pozitv nyoms llegeztetskor; roml miokardilis funkci esetn (szvelgtelensg, tampond. Csak a jobb szvflre nzve informatv); hipervolmia (tltlts) esetn; vena cava superior elzrds esetn. A CVP cskkense kvetkezik be: cskken intrathoracalis nyoms (pl. belgzs); egyrtelm hipovolmia esetn; ha kb. 250500 m krisztalloid infzi 10 percen bell nem okoz mrhet CVP-emelkedst, ez relatv (latens) hipovolmit jelez.

A centrlis vns nyomsgrbe rszei az a hullm (pitvari sszehzds, tricuspidalis nyits hinya brillcit jelez, tricuspidalis stenosis, pulmonalis stenosis, pulmonalis hipertenzi alatt jelentsen megn); a c hullm (a tricuspidalis billenty bedomborodsa a jobb pitvarba s az a. carotisrl ttevd pulzci); az x leszll hullm (pitvari relaxatio); a v hullm (emelked pitvari nyoms, mieltt a tricuspidalis billenty kinylna; megn tricuspidalis regurgitatio alatt); s az y leszll hullm (pitvari rls, a vr tlp a kamrba). A centrlis vns nyoms mrse hagyomnyos mdon vzoszlop-manomterrel trtnik (ekkor egysge a vzcm HOcm). Norml rtke fekv helyzetben, a jobb pitvar szintjben vgzett mrskor 08 vzcm. A jelenleg elfogadott mdszer az elektronikus mrs, ekkor a nyomsmrs zrt rendszerben, mechanikuselektromos energiatalakt (transducer} segtsgvel, folyamatosan trtnik. A sorozatos mrsek (CVP rtkek trendje) informatvabb, mint az egyes mrsi eredmnyek.

4.2. Az artris kanl4.2.1. ltalnos alapelvek Az artris t a klinikai gyakorlatban az a. axillaris, a. brachialis, a. femoralis vagy a. radialis kanllst jelenti. A vrnyoms kzvetlen mrst, vrgz mrseket, folyamatos hemodinamikai monitorozst tesz lehetv. A nagyvrkri vrnyoms hemodinamikailag a szv afterloadjt jelenti. Az adekvt szervperfzi fenntartsa szempontjbl kiemelked jelentsg az tlagos artris vrnyoms megfelel szinten tartsa. A pulzl nyomsjelbl a szisztols s diasztols rtk s a kzpnyoms, a percenknti pulzushullmszmbl pedig a

26


III. A KERINGS INVAZV MONITOROZSAszvfrekvencia hatrozhat meg. A pulzusnyoms (a szisztols s diasztols nyoms klnbsge) jelezheti a volumensttuszt; magas pulzusnyoms vazodilatcira, aortabillenty-inszuciencira, az alacsony vazokonstrikcira utalhat. Br az artris nyomsmrs a legpontosabb technika, a mrs precizitsa fgg a szerelktl (megfelel csvek, szoros sszektk), a buborkmentessgtl, az alap (zrus) kalibrlstl s a transducer szintjtl. Slyos szvdmnyek lphetnek fel: sztcssz szerelk nyomn vrveszts, artris thrombosis, infekci, hematoma, valdi s laneurizma, disztlis s centrlis embolizci.A lpesek a kvetkezk: 1. a nyomsmr rendszer zembe helyezse, majd a zacsk sszenyomsval 300 Hgmm-re lltsa; 2. az artria kanllsa; 3. csatlakozs a mrrendszerhez; buborkmentessg biztostsa; 4. a kanl biztonsgos rgztse; 5. a transducer nulla pontjnak belltsa; 6. a transducer rgztse a szv szintjben; 7. mrs kezdete.

4.2.4. A kisvrkri (arteria pulmonalis) nyoms mrseWilliam Ganz (1919 ) kassai magyar orvos Jeremy Swan (19222005) laboratriumban alkotta meg az utbb rluk elnevezett 110 cm hossz, tbblumen pulmonalis kattert. A Swan-Ganz-katter kzvetlen mrseket tesz lehetv a jobb szvfl mkdsre, elterhelsre s a pulmonlis nyomsviszonyokra vonatkozan. Segtsgvel md nylik a kering perctrfo

orvostechnika es monitorozás - dr. boros mihály

Documents