orthodontia - dental.hu · portrÉ xxi. évfolyam, 2017. 2. szám 29 ge nyílt hosszabb időt...

ORTHODONTIAe-magazin

Dental Hirek 2017-3.indd 26 2017. 10. 06. 17:10

XXI. évfolyam, 2017. 3. szám 27

TISZTELT OLVASÓ!Nagy örömömre szolgál, hogy a magyar fogszabályozási szakma újabb kiadványát tarthatja a kezében. Egy jó folyó-irat megjelenéséhez tudás, szenvedély és pénz kell. Sajnos valami szokott hiányozni e hármasból, de ez alkalommal a DP Hungary segítségével ez összejött.

A Magyar Orthodontusok Társaságának korábbi próbál-kozása, a „Fogszabályozás” című folyóirat, sajnos elma-radozott a fenti hármas hiányában. Most megelégedéssel forgathatjuk a külsőjében már világszínvonalú Orthodon-tiai Mellékletet, és remélem hasznára lesz a kedves Olva-sónak.

E kiadvány cikkeinek választásánál cél volt, hogy praktikus, a mindennapok használatában alkalmazható információt hordozzon, és a szerkesztő véleménye szerinti jövőt is mutassa. Szeretettel ajánlom Önöknek a Dental Híreket.

Dr. Borbély Péter főszerkesztő a Magyar Orthodontusok Társaságának elnöke

(Az Orthodontiai Mellékletben a cikkeket a szerzők nevének ábécérendjében helyeztük el – a szerk.)


Dental Hírek28 PORTRÉ

Milyen hatásra, esetleg családi indíttatásra döntött Ön a fogorvosi hivatás mellett?A fogszabályozás soha nem volt idegen számomra, hiszen édesapám, dr. Rehák Rudolf ezt a szakmát űzte otthon a 2 székes rendelőjében. A II. világháború alatt a Honvéd Kórházban állcsonttöröttek sínezését végezte. Később az újonnan alakult Stomatológiai Intézet Fogszabályozó Osztályát vezette haláláig. Neve külföldön is tekintélyre tett szert. A Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopaedie tiszteletbeli tagja volt. A fogszabályozást a tankönyvéből tanultuk.Általános orvosi diplomával a fogszabályozást Berlinben a nagybátyjánál, P. W. Simon-nál tanulta, aki a Berlini Klinika professzoraként új, rögzített készülékes eljárást dolgozott ki, a betegen végzett gnatosztát és fotosztát diagnózis alapján. Hazatérve ezzel a módszerrel dolgozott, eleinte a Budapesti Fogászati Klinikán, díjtalan gyakornokként. Ezt a kezelési módot magam is láttam, majd megtanultam.Fiaim: Vári Endre és Vári Zsolt, szintén fogszabályozó szakorvosok. Egy külföldi kongresszus alkalmával az ame-rikai Moorres professzornak bemutattam Endre fiamat, aki kedvesen üdvözölte és megjegyezte, hogy gratulál a csa-lád 4. fogszabályozó-generációjának.Így az érettségi után nem volt kérdéses, hogy tanulmá-nyaimat az akkori Budapesti Orvostudományi Egyetem Fogorvosi Karán kezdtem el. A Kar 3 évvel beiratkozásom előtt alakult, így kis létszámmal, 38-40 fővel indultunk, és

az elméleti tárgyakat az Általános Kar hallgatóival együtt látogattuk. Diplomámat 1960-ban kaptam meg.

Mikor határozta el, hogy választott szakterülete a fog-szabályozás lesz?1960-ban, a diploma megszerzése után először fogorvos-ként dolgoztam 2-2 évet Szentendrén, majd a XI. kerületi Fehérvári úti Rendelőintézetben. 1964-ben aztán meg-üresedett egy állás a Beloiannisz (ma Zoltán) utcai fog-szabályozó rendelőben, melyet több névcsere után végül is a Heim Pál Gyermekkórházhoz integráltak mint Fogsza-bályozó Osztályt. 1981-től – nyugdíjba menésemig – ennek voltam osztályvezető főorvosa.

Szakmai ismeretei bővítése érdekében rengeteget uta-zott, ilyen célból járt pl. Norvégiában, Svédországban, Németországban, Csehországban, Lengyelországban és az USA-ban is. Az ekkor szerzett tapasztalatairól hall-hatnánk néhány gondolatot?Sajnos az én időmben nagyon nehezen lehetett az orszá-gon kívül utazni. Így először a környező népi demokratikus országokban szereztem ismerősöket, szakmai barátokat. Csehszlovákiában prof. dr. Milan Kamineknek lehetősé-

Dr. Riba Magdolna

„EREDENDŐ CÉLOM AZ VOLT, HOGY ELTERJESSZEM HASUND KEZELÉSI RENDSZERÉT HAZÁNKBAN…”Beszélgetés dr. Rehák Gizellával

Interjúalanyom a Magyar Orthodontusok Társaságának

alapítója és elnöke volt két cikluson át, valamint

éveken át a Magyar Fonetikai, Foniátriai és Logopédiai

Társaság vezetőségi tagja. E szakterület rendkívül széles

körű ismerője, a magyar fogszabályozás területén

iskolateremtő munkát végzett. Jelentős feladatokat vállalt

a szakorvosképzésben is, s hosszú éveken át a Heim

Pál Gyermekkórház Fogszabályozó Osztályának vezető

főorvosa volt.


XXI. évfolyam, 2017. 2. szám 29PORTRÉ

ge nyílt hosszabb időt Dániában tölteni, és elsajátítani a rögzített készülékes kezelés alapjait. Az Olmutz-i Klini-kán néhány kollégámmal együtt 10 napot töltöttünk el, és szorgalmasan hajlítottuk az első-, másod- és harmadren-dű hajlításokat az íveken. Az osztályon Maria Stefkovával együtt magyarázták és mutatták be a sok-bracketes ke-zelés alapelveit. A Dániában kapott gyűrűkből még nekünk is adtak, hogy a gyakorlatban is elkezdhessük a tanultakat alkalmazni. Fogszabályozó Osztályunk kollégáit a későb-biek során is fogadták Olmutzben, így szoros együttműkö-dést tudtunk kialakítani.Azonban újabb akadályként merült fel, hogy nem tudtunk valutáért anyagot vásárolni, így kötve volt a kezünk. Ek-kor meghívásos útlevéllel sikerült Svédországba utazni egy gyermekkori barátnőmhöz, aki ismerősöket szerzett nekem az Uppsala-i és Stockholm-i Klinikákon, így bejár-hattam oda tanulni. Itt kerültek először kezembe Hasund professzor bergeni jegyzetei, amelyek egy új világot nyi-tottak meg számomra. Egyszerű és logikus felépítésben taglalta kefalometriáját és kezelési technikáját. Akkoriban Bergenben volt dékán. Elérhetetlen álomnak tűnt kijutni Norvégiába!Időközben sikeresen megvédtem kandidátusi disszertá-ciómat, melyet teleröntgen felvételek analizálása alapján a hasadékos betegek koponya felépítéséről írtam. Ez azért volt nagy segítség, mert hivatalos szakmai utakra speciá-lis „ablakot” kaptam az útlevelembe, mellyel utazhattam, sőt a kandidatúra meglétének segítségével pályázati úton ösztöndíjat is nyerhettem. A rögzített készülékes kezelések mellett, teljesen más ala-pokra helyeztük a kivehető készülékes kezeléseket is. Jó kapcsolatokat ápoltunk a lengyel és jugoszláv kollégákkal, majd később a romániai fogszabályozókkal is. Többnapos kurzusokat szerveztünk pl. prof. Bredy, Klammt, Christi-ne Fraenkel meghívásával az ország különböző vidékein, melyek lebonyolítását és szervezését vidéki kollégák in-tézték. Osztályunkon havonta rendszeresen tartottunk tudományos összejöveteleket, melyekre egyre több vidéki kolléga is eljött. A külföldi tanulmányutakra már nemcsak osztályunkról mentek, hanem az ország más részéből is.1985-ben Tóth Pál tanár úr segítségével meghívást kaptam a Pennsylvaniai Egyetem Fogszabályozó Osztályára, ahol előadást tartottam a kivehető készülékekről.A legtöbb szakmai ismeretséget az NDK-ban élő fogsza-bályozóknak köszönhetem, akik gyakorlatilag minden év-ben meghívtak előadás tartására a Reinhardsbrunnban tartott szakmai kongresszusukra. Itt értékes ismeretsé-gekre tehettem szert, mert engedélyezték számukra, hogy évente két nyugatnémet professzort is meghívjanak. Így ismertem meg személyesen prof. Asbjörn Hasundot, aki akkor már a Hamburgi Klinika vezetője volt. Elpanaszoltam neki, hogy nagy nehezen sikerült egy ösztöndíjat kapnom Norvégiába, de ő már sajnos nincsen ott, Hamburgba pe-dig számomra lehetetlenség eljutni. Ekkor megígérte, hogy eljön Magyarországra, és typodont kurzusok keretén belül megtanítja nekünk a technikáját. Mindezért egy nyugatné-met márkát kért, az összes költségét saját maga fedezte. 25 éven keresztül tartotta kurzusait. Kurzusai és előadá-sai alapján írtuk meg Riskó Rezső kollégámmal a Hasund Ortodoncia című könyvet, amely kötelező olvasmánya a

szakorvosjelölteknek. Hasund professzor Hamburgi Klini-káján több magyar kolléga is megfordult és tanult. Eredendő célom az volt, hogy elterjesszem Hasund keze-lési rendszerét az országban. Koncepcióját nemcsak tu-dományos, hanem gyakorlati oldalról is megalapozottnak tekintem, ami biztos szakmai alapot nyújt a kezdőknek és a haladóknak egyaránt.

Mikor és miként kapcsolódott be a Heim Pál Gyermekkór-ház Fül-orr-gégeosztályán működő szájpadhasadékos team munkájába?1973-ban Budapest több Gyermekotthonába jártam, és sorozatos lenyomatokat vettem a csecsemőkről, vizsgál-va az ujjszopás okozta elváltozásokat. Egy alkalommal Kallay Ferenc, a Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gége-osztályának vezetője is ott volt, és nézte, hogy mit csi-nálok. Majd elhívott az osztályára, mondván, hogy neki is szüksége van fogszabályozóra. Logopédusa akkor már volt. Így lettem a team fogszabályozója. Sajnos Kallay korán meghalt, de tanítványa és utóda, prof. dr. Hirsch-berg Jenő tovább folytatta, sőt, még jobban kiterjesztette munkáját. A team tagja voltam egészen nyugdíjba vonu-lásomig, 1996-ig. Számos előadást tartottunk, és közle-ményünk is jelent meg. Munkásságomnak köszönhetően választottak be a nemzetközi Ero-Cleft, majd Euro-Cran programba.

A Heim Pál Gyermekkórház Fogszabályozó Osztályának vezető főorvosa volt, de közben rendszeresen tartott előadásokat a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvosi Karán, sőt az Eötvös Loránd Tudományegye-tem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Főiskolai Karán is. Milyen szaktárgyakat tanított itt? Előadásaimban mindig és mindenhol a fogszabályozás volt a téma. Az egyetemen a fogorvostan-hallgatóknak, a Gyógypedagógiai Főiskolán pedig a logopédushallga-tóknak tartottam előadásokat. Ez utóbbiakat mind a mai napig tartom, mivel számukra kötelező a fogszabályozási ismeretek tudása.Fogszabályozó osztályunkon rendszeresen végeztünk szakorvosképzést magyar, görög, német és arab fogorvo-sok számára.

A szakorvosképzést oktató munkáján kívül különböző egyetemi jegyzetek, tankönyvek írásával is segítette. (Hasund, Rehák: Kephalometria; Rehák, Riskó: Hasund orthodoncia, 5 fejezet a SOTE egyetemi tankönyvében: Gyermekfogászat, Fogszabályozás.)Az orthodoncia egy egészen speciális területével, a nyelvlökéses nyelés problémakörével is foglalkozott. A témában megjelent könyvei (pl. főiskolai jegyzet logopé-dushallgatóknak: Kovács, Rehák: Nyelvlökéses nyelés) szerintem – európai viszonylatban is – úttörő jelentő-ségűnek számítanak. Ön szerint van hazánkban kellő számú és megfelelő képesítéssel rendelkező szakember, akik segíthetnek az ilyen gonddal küszködő gyermekek kezelésében? A magyar nyelvű könyvek fontosak, mert irodalmat csak angol vagy német nyelven lehet találni. A Rehák–Riskó könyv azért jelentős, mert azt megtanulva az olvasó a


szakmának egy, a gyakorlatban is jól alkalmazható alap-koncepcióját kapja kézhez. A nyelvlökéses nyelés jegyzet pedig az orthodontusok számára pontos képet ad erről a speciális problémáról, a logopédusoknak pedig alapos leírást a helyes nyelés meg-tanítására.A szép beszéd és szép esztétikai megjelenés követelmé-nye előtérbe helyezte a hibás funkciók rendezésének a kérdését. Tudományos előadásokban már több helyen is találkoztam ezzel a témával. A Debreceni Egyetem tavaly meghívott egy hosszabb lélegzetű előadás megtartására, amelynek témája a nyelvlökéses nyelés volt.A logopédusoknál pedig kötelező tananyagként szerepel a nyelvlökéses nyelés kórképe és annak javítása. Ez utóbbi-hoz Kovács Emőke a jegyzetünkben egy jól alkalmazható, órákra felbontott gyakorlatsort adott a kezükbe. Ma már vannak logopédusok, akik külön hangsúllyal hirdetik, hogy kezelik a nyelvlökéses nyelést.

Tanítványai közül – esetleg a diákköri munkán keresztül, akár más módon – volt olyan, aki bekapcsolódott a kuta-tásaiba? Direkt módon nem, de nagy örömömre vannak, akik a mi tudományos körünkből kikerülve nemcsak jó szakembe-rek, hanem kiváló oktatók is, mint pl. Borbély Péter, Hor-váth János, Vízkelety Tamás.

Vezetői és oktatói munkája mellett rangos külföldi szak-mai rendezvényeken képviselte hazánkat. 1993–1996-ig részt vett az EU által szponzorált EURO-QUAL Program-ban, melynek célja az orthodonciai kezelésben és ellá-tásban megvalósítandó minőségbiztosítás, beleértve az európai szakképesítés és ellátás egységesítését is. Ugyancsak Magyarországot képviselte 1999–2004-ig szintén az EU által szponzorált EURO-CLEFT, majd az EURO-CRAN Programban is. Az ajak- és szájpadhasadé-kosok egységes ellátása standardjainak a kidolgozása és azok bevezetése volt a cél, valamint közös együttmű-ködési programok kidolgozása különböző külföldi hasa-dékos centrumokkal. E sok éven át tartó munka legfon-tosabb eredményeit összefoglalná nekünk?Az EURO-QUAL Programban leírt minőségbiztosítási folya-matok – úgy látom – nyitott fülekre találtak hazánkban is. Az EURO-CLEFT, majd az EURO-CRAN Program még nagyobb kihívást jelent, mert a hasadékellátás ügye nemcsak hazánk-ban súlyos kívánnivalókat hagy maga után, hanem Európa többi országában is. A legkiválóbb eredményt Norvégia mu-tatja fel, ahol 2 hasadékos centrum működik, és rendeleti-leg minden hasadékkal született újszülöttnek jelentkeznie kell valamelyikben, ahol gondozás alá veszik. Gyakorlatilag 3 000 000 lakosra kellene 1 hasadékos centrum, így hazánk-ban 3. Ehhez képest csak hasadékosokkal foglalkozó, minden szakorvost magában foglaló centrum jelenleg nincsen.

Jelenleg magánorvosként dolgozik az Ortho-Lux Kft.-ben. Rendelőikben a fogszabályozás érdekében egyaránt folyik kivehető és rögzített készülékes kezelés. Melyik eljárás, technika iránt jelentősebb az érdeklődés?Endre fiam, aki Hasund professzornál szerezte meg szak-képesítését, a lingual technikával szabályozott Magyar-

országon, melyre nagy volt az érdeklődés, hiszen a sza-bályozás láthatatlanul, a nyelv felől történik. Ezt azonban már évek óta abbahagyta, mert Hamburg mellett Norder-stedtben van fogszabályozó praxisa, és Hamburgban él családjával együtt. Zsolt fiam sokat és sikeresen szabályoz bioaligner fogsza-bályozó sínekkel, amelyek valóban „láthatatlanok”, de saj-nos állandóan hordani kell őket.Magam, fiaimmal együtt a Hasund technika alapjai szerint szabályozunk rögzített technikával, de vegyes fogazatban kivehető készüléket használunk, amivel sikeresen befo-lyásolni lehet az állcsontok növekedését. A rögzítettel már csak a fogak mozgatásával leplezzük a szkeletális eltéré-seket.

Fogorvosok körében gyakran hallom, hogy kevés nálunk a fogszabályozó szakorvos. Erről Önnek mi a véleménye?Mind ez ideig magam is vállaltam 2-2 rezidens szakképzé-sét, ezt az idén – koromra való tekintettel – abbahagytam. Betegeket is csak havi 2 alkalommal látok el, főleg a régi eseteimet fejezem csak be.Nem mondanám, hogy kevés a szakorvos, hiszen évente 2 alkalommal van szakvizsga, magas létszámmal. Inkább a képzés szorulna frissítésre, valamint a képzőhelyek meg-választása szigorúbb feltételekkel.

Örömmel közöltük lapunkban 2007 őszén azt a hírt, illet-ve gratuláltunk Önnek, miután az augusztus 20-i állami ünnep alkalmából a Magyar Köztársasági Érdemrend tisztikeresztje (polgári tagozat) kitüntetésben részesült a magyar fogszabályozás területén végzett iskolaterem-tő munkájáért, valamint a szakorvosképzésben elért ki-emelkedő tevékenységéért. Mit jelentett Ön számára ez az elismerés?Nagy örömet, mert jólesik, hogy próbálkozásaimat, erő-feszítéseimet mégis elismerés koronázta. A legnagyobb örömet azonban az ország minden részében élő és dol-gozó tanítványaim sikere és szeretete jelenti, akik 80. szü-letésnapom alkalmából Bükben és Debrecenben egyaránt ünnepeltek.

E rendkívül sok szakmai, szakirányú munka mellett talán volt ideje alkalmanként egy kis pihenésre is. Szabadide-jét mivel töltötte, illetve napjainkban mivel tölti legszí-vesebben? Nagy szerencsém volt, mert édesanyám 1955-ig velünk élt, és segített a család rendbetételében. Ugyancsak há-lát adok férjemnek, Vári Ferenc zeneszerzőnek, aki min-denben támogatott mint „fogszabályozó férj”. Sajnos már ő sem él. Viszont él a családom, 3 gyermekem, 7 unokám és 1 dédunokám. Szeretetük sokat jelent. Örömmel utazom velük külföldre is, ha tehetem. Szabad időmben sokat ol-vasok, és élvezem a családom és a barátaim szeretetét.

Igen tartalmas, értékes és érdekes életutat ismerhet-tünk meg a válaszaiból. Vezetői, oktatói, kutatói, orvosi és közéleti munkássága egyaránt példaértékű lehet az ifjabb generációk számára.Szerkesztőségünk és a magam nevében is köszönöm ezt az igazán sok információt átadó beszélgetést!



C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Bardeco-Hirdetes-II-A4.pdf 1 2017. 10. 05. 12:03:36



Hogyan látja a fogszabályozási tendenciák változásait egy anyagforgalmazó szemszögéből?Az elmúlt közel 30 év során érdekes tendenciák rajzolódtak ki a különböző technikák területén. Azt nem tisztem eldön-teni, hogy a „negatív torque”, a „Zero Base”, a Hasund, az MBT vagy pl. a Damon-technika ad-e jobb, stabilabb ered-ményt. Azt viszont egyértelműen mutatják az eladási sta-tisztikák, hogy a technikák és bracketjeik mögé bepumpált marketing milyen mértékben képes befolyásolni az adott technika „sikerességét”.A nagy multicégeknél folyamatos harc folyik a sikeres előadók átcsábításáért, mert egy jó előadó, egy jól meg-tervezett (akár konzervszerűen rendelkezésre bocsájtott) előadási anyaggal sok orvost maga mögé tud állítani. En-nek egyik fő eszköze az adott technikának olyan „leegy-szerűsített” fölvezetése (esetbemutatás: előtti állapot, első ív bekötve, gyönyörű befejezés, 24 másodperc/eset), ami a kurzuson résztvevőknek azt sugallja, hogy az előadó technikájával (bracketjeivel és íveivel) minden eset egy-szerűen (csak néhány ívcsere), szinte „kaptafára húzva” megoldódik.

Szerencsére azért mindig lehet olyan előadókat is találni, akik lehet, hogy nem a legismertebb nevek, de az eset-bemutatásaiknál láthatjuk a teljes kezelést a hibázási lehetőségekkel, valamint a menet közben szükségessé vá-ló korrekciókkal együtt. Ők bizony szükség esetén belehaj-lítanak az ívekbe, és az egyéb elvégzett módosításokat is elmagyarázzák. (Valószínű, hogy másoknak is szükségük volt ezekre, de arról nem szól a fáma.)Van számomra (a sok többi között) még egy fokmérője egy-egy előadásnak. Ez pedig a „befejezett” eset alapos bemutatása. Egy „jó” szögben felvett oldalfotó el tudja tüntetni az okklúziós hiányosságok egy részét, akár csak a középvonal kisebb eltéréseit, és kevés előadótól látjuk a

Dr. Riba Magdolna

„…A FOGSZABÁLYOZÁS ÁLTALÁNOS SZÍNVONALA FOLYAMATOSAN FEJLŐDIK…”Beszélgetés Dercsár Józseffel az orthodoncia jelenéről és jövőjéről

Dercsár József a Savaria-Dent alapítója, az

orthodoncia egyik legtapasztaltabb, sok új

lehetőséget kigondoló, majd megvalósító

mérnöke, az Elektrodont, a Mought-Light, az

„S-Garian”, a Delight és különböző orthodonciai

fogók megtervezője, valamint a fogszabályozási

tevékenységet segítő számos más fejlesztés

megteremtője.

Laczkó Tamás

„MINDIG IS ÉRDEKELTEK AZ ÚJ TECHNOLÓGIÁK, AZ ÚJ LEHETŐSÉGEK…”Matyasi Gáborral beszélgettünk különleges „szenvedélyeiről”, érdeklődésének nem mindennapi területeiről

Dr. Matyasi Gábor fogorvos, aki az implantológiai, szájsebészeti feladatok mellett foglalkozik

az innovatív vizuális és képalkotó módszerek fogászati alkalmazásával is.

2007 óta a Magyar Fotóművészek Szövetségének tagja, számos fotó- és videopályázat

díjazottja, a Magyar Fogászati Fotográfiai Társaság megalapítója. Gyakran tart előadásokat,

workshopokat a fogászati fotózás elmélete és gyakorlata témában.

Két év óta még egy különleges hobbija is van, aktív résztvevője a Spartan Race akadályfutó

versenyeknek, s ilyen rövid idő alatt korosztályában már feljutott a ranglista élére.


XXI. évfolyam, 2017. 3. szám 33PORTRÉ

gipszmodellek, vagy esetleg az intraorális szkenner által reprodukált belső oldali fogilleszkedéseket.Sajnos az eladási statisztikák inkább a marketinget iga-zolják, még akkor is, ha az „evidenciáik” (ami most nagyon felkapott kifejezés lett) valódisága nem biztos, hogy meg-állja a helyét, és az új csodatechnikáról kiderül, hogy már néhány tíz éve létezik.A marketing egyes cégeknél már nem áll meg az orvosok befolyásolásánál, a közmédián keresztül bombázzák a pá-cienseket, akik a kezelőorvostól szinte kikövetelik az ép-pen trendi bracketet. Azért szerencsére minden csoda három napig tart, idő-vel minden a helyére kerül, és a fogszabályozás általános színvonala folyamatosan emelkedik. Ezt az egészet csak azért mondtam el, hogy főleg a fiatalok figyelmét hívjam föl arra, hogy ne fogadjanak el mindent kontroll és alapos átgondolás nélkül, mert a csodák a fogszabályozásban is nagyon ritkák.

Hogyan látja – műszaki szakember szemével – a fogsza-bályozás jövőjét?Három fő területet látok, ami az új lehetőségeivel sok mindent át fog alakítani – a diagnózistól a retencióig - az orthodonciában.Az egyik a miniimplantátumok egyre szélesebb körű alkal-mazása. Az ipar egyre többféle, sokszor célirányos csavart kínál, amivel párhuzamosan nő az orvosok tapasztalata és bátorsága is. Kialakulnak a klasszikus szituációk és becsa-varási helyek, de teret nyitnak a kreativitásnak is. Föltur-bóznak olyan régebbi megoldásokat, amelyek a korábbi horgonylati gyengeség miatt háttérbe szorultak.A második terület a digitális technika térnyerése. Gondol-junk csak a cone-beam CT elterjedésére, de lassan a digitális szájszkenner is elérhető áruvá válik. Akkor pedig alapvetően át fognak alakulni a hagyományos technikai megoldások, az adatátvitellel az idő és a távolság is átértékelődik. A virtuális modellek, majd az azokra készülő digitálisan megtervezett set-upok és kinyomtatott készülékek már ma is léteznek. A szoftverek fejlődése rohamléptekben halad, és verzióról verzióra sokrétűbb, egyszerűbben használható megoldásokat kínálnak. „Begyűrűznek” az ipar legújabb vívmányai, de már most is akkora potenciál van a fogászatban, hogy a nagy gyár-tók is külön üzletágként kezelik, és akár speciálisan a fogsza-bályozás részére is kifejlesztenek különböző lehetőségeket.A harmadik terület az esztétika fontosságának az erősödése. Az arc változásának megtervezése, a „mosolytervezés”, az „öregedés” hatásának csökkentése egyre fontosabb szem-pont, sőt, néha – a beteg igényei alapján – a legfontosabbá

...és ami mögötte vanbiztos megoldás a fogászati szakma elérésére


válik. Mindezt az teszi lehetővé, hogy a jó funkció egyre több orvosnál már alapkövetelmény szintű, és a kezelési tervben meghatározott célokat minimális kompromisszumokkal el-érik. A gyerekek kezelése mellett folyamatosan növekszik a felnőttek aránya, akiknek egy jelentős része kimondottan esztétikai kéréssel keresi meg az orthodontust.

Tudom, hogy a Savaria-Dent sokféle terméket gyárt. A gyártási folyamatok során milyen problémákkal, nehéz-ségekkel találkoznak? Talán a legnagyobb gondot a fölösleges „bürokrácia” okoz-za. Ahhoz, hogy a CE jelölést használhassuk, pl. egy „szöcs-kéhez”, 62 oldalas dokumentációt kell készíteni. Ha egy CE jellel rendelkező. 010-es ligatúra dróttekercset eladunk, az rendben van. De ha ebből „szöcsit” csinálunk, akkor már le kell ellenőrizni, hogy valóban az a drót van-e a spulnin, ami a műbizonylatában szerepel. Ott tartunk, hogy egy ember teljes munkaidőben nem győzi a sok előírásnak való meg-felelés papírmunkáját, és akkor még nem is beszéltünk a

követelményrendszer most folyamatban lévő átdolgozá-sáról. Itt az észszerűsítés nagy segítség lenne!Aztán a pályázatok kiírási időpontjának és elbírálásának tervezhetősége. A tavaly február elején beadott pályáza-tunkról még mindig semmi hír, pedig előzetesen minősí-tett K+F+I pályázat. Hiába érdeklődünk, még csak választ sem kapunk. Mi nem egy mamutcég vagyunk, csak kisebb témákban gondolkodhatunk. A mi lehetőségünk pont a gyorsaságban és a rugalmasságban rejlik. Ilyenkor másfél év késlekedés az egész projektet érdektelenné teheti. A most leírt alapvető gondok észszerűsítésén túl, ha még lehetne további kívánságom egy „csodatevő aranyhalhoz”, az az lenne, hogy egy kicsit állítsa meg az időt, hogy utol-érhessük magunkat. Ha még egy kis pihenésre is jutna, az már csak hab lenne a tortán!

Milyen tanácsot adna a jövő orthodontusainak?Az új anyagok, illetve az egyre fejlődő digitális technológia ma már természetes dolog, és átszövi nem csak a fogsza-bályozást, de az egész orvostudományt, valamint a min-dennapi életünket is. Képes a kezelést gyorsítani, a doku-mentációt könnyebbé, gyorsan megtalálhatóvá tenni, a ren-delkezésre álló eszköztárat bővíteni. Az ORTHODONTUST, és az általa összeállított kezelési tervet azonban nem tudja helyettesíteni. Kezdőknek és tapasztaltabbaknak is egya-ránt folyamatosan képezniük kell magukat, be kell vállalni az új technikai lehetőségek megismerését, kipróbálását, ami azon kívül, hogy új és új motivációkat ad, megtöri, élve-zetesebbé teszi a mindennapok egyhangúságát, és megóv attól, hogy a szakma „elrobogjon” mellettünk.

Dercsár úr! Köszönöm a tartalmas beszélgetést! Eredményes munkát kívánok az orthodoncia további fej-lődése érdekében végzett tevékenységéhez, és sok ener-giát az újabb műszaki lehetőségek megvalósításához.


Amire a fogínynek szüksége vanKLINIKAILAG BIZONYÍTOTT HATÉKONYSÁG

További információ: [email protected] www.gengigel.hu

1702

03 T

ájék

ozta

tó a

fogy

aszt

ó sz

ámár

a

A Gengigel® gyógyászati segédeszközök hatékonyan előzik meg a fogínyvérzést és a fogágybetegséget.

A fogínyvérzés a fogínygyulladás és a fogágybetegség első jele.A kezeletlen parodontális betegség fogvesztéshez vezet.

Hialuronsav


Amire a fogínynek szüksége vanKLINIKAILAG BIZONYÍTOTT HATÉKONYSÁG

További információ: [email protected] www.gengigel.hu

1702

03 T

ájék

ozta

tó a

fogy

aszt

ó sz

ámár

a

A Gengigel® gyógyászati segédeszközök hatékonyan előzik meg a fogínyvérzést és a fogágybetegséget.

A fogínyvérzés a fogínygyulladás és a fogágybetegség első jele.A kezeletlen parodontális betegség fogvesztéshez vezet.

Hialuronsav


AbsztraktSok esetben szükség van részárásra a mandibula oldal-zónájában csírahiány vagy eltávolított őrlőfogak miatt. A nagy horgonylat igénye és számos felmerülő mellékha-tás miatt ez korántsem egyszerű feladat. Jelen cikk célja, hogy áttekintse az irodalomban fellelhető javaslatokat és technikákat, melyek az alsó állcsontban az első és/vagy második molárisok mezializálására alkalmazhatóak. A cikk a teljesség igénye nélkül készült, de remélhetőleg az olvasó betekintést nyerhet a fogmozgatás során kialaku-ló erőrendszerekbe, valamint a mellékhatások kiküszö-bölésére szolgáló különböző kiegészítő elemekbe.

A veleszületett csírahiány gyakorisága, a bölcsességfo-gaktól eltekintve, a különböző tanulmányok szerint 1,6% és 9,6% között mozog. [1] A leggyakrabban érintett fog az alsó második kisőrlő, hiánya az esetek 2,5-4%-ában for-dul elő. [2, 3]Felnőttekben az alsó állcsont maradó őrlőfogai a legko-rábban eltávolításra kerülendő fogak. [4]Mindkét esetben az alsó állcsont oldalzónájában réses-ség alakul ki, ennek megszüntetésére több kezelési lehe-tőség áll rendelkezésünkre.

Egy fog hiánya esetén a megoldás lehet protetikai: há-romtagú híd vagy endosszeális implantátumon elhor-gonyzott korona, de a fogszabályozási részárás is szóba jöhet mint alternatíva, amennyiben a megfelelő elülső horgonylat biztosítható. [5]Ezen cikk célja, hogy áttekintse a jelenlegi irodalomban fellelhető technikákat és kiegészítő elemeket, amelyek lehetővé teszik a rés zárását, és kiküszöbölik az ezzel járó mellékhatásokat, vagy legalábbis csökkentik a mértékü-ket.

Technikák

A részárás előnyei, hogy az egyén saját fogait felhasz-nálva történik, nincs szükség a szomszédos egészséges fogak preparálására, és hosszan tartó eredményt biz-tosít. Hátránya, hogy amennyiben a megfelelő horgony-lat nincs biztosítva, ez a kezelési lehetőség középvonal eltolódással és megnövekedett overjet-tel járhat. Ezen kívül kialakulhat oldalsó keresztharapás vagy elülső nyi-tott harapás, a fognak, a protrakció következtében törté-nő, meziális és bukkális dőlése, valamint a rotáció miatt.

Mindezek megelőzésének érdekében különböző módsze-rek állnak a rendelkezésünkre.

Konvencionális megoldások

Az egyik legegyszerűbb megoldás a Cozzani és mtsai ál-tal javasolt, úgynevezett bidimenzionális készülék. [6] A technika lényege, hogy a metszőkre .018”, míg az oldal-só fogakra .022” slot méretű, vertikális zárral is ellátott bracketek kerülnek. A mezializálás, a nivellálást követő-en, .018x.022” acélív mentén történik. Az erőt egy 3 N NiTi húzórugó biztosítja a moláris kampótól egy, az oldalsó metszőtől disztálisan az ívre rögzített kampóhoz. Az ív-be ugyanakkor a következő elemeket is beépítik: fordított Spee görbe az aktív oldalon, ami gátolja a fog meziális dőlését; toe-in hajlítás a lingvális rotáció elkerülésére; egy kiegészítő 5-10˚ extratorque az elülső horgonylat megerősítéséhez; kifejezettebb íveltség az aktív oldalon az ívforma megtartásához; lehajlítás a passzív oldalon, ez az egész fogívet összetartja, mint horgonylat egy fog mozgatásához, ugyanakkor az ív eltolódását is megaka-dályozva. Kiegészítésként a szemfog vagy az első pre-moláris vertikális zárába egy .016" ausztrál ívből készült felállító rugó kerül, melynek hatása növeli a csúszással szembeni ellenállást, gátolva az elülső fogak retrúzióját és a középvonal eltolódást. Önligírozó bracketek haszná-lata esetén a metszőkre .018” slot méretű aktív bracke-tek, az oldalsó fogakra pedig .022” passzív bracketek ke-rülnek. Hasonlóan konvencionális megoldás a „push-pull me-chanic” (PPM). Zimmer és mtsai több publikációjukban is ezt a megoldást használták az alsó második kisőrlő egy-oldali csírahiányának és a felső oldalsó metsző bilaterá-lis hiányának kezelésére. [7, 8] Az eljárás során tolórugó kerül az első és második moláris közé, és ezzel egyidejű-leg az érintett oldalon II. osztályú gumihúzást alkalmaz-nak a felső szemfogtól, mely megakadályozza a második moláris disztális irányú elmozdulását. Az első moláris protrakcióját követi a második moláris mezializációja II. osztályú gumihúzás használatával. Amennyiben a má-sodik moláris nincs megfelelően előtörve az első moláris mozgatásához, csak a gumihúzás alkalmazandó. A páci-ensek a gumihúzást a nap 24 órájában viselik, szükség esetén ez még kiegészíthető ellen oldali gumihúzással, vagy akár éjszakai elülső gumihúzással is a középvo-nal korrekciójához. A moláris mezializációját követően a

Dr. Veiszenbacher Éva, dr. Borbély Péter (Debreceni Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Tanszék)

MOLÁRIS PROTRAKCIÓ AZ ALSÓ ÁLLCSONTBAN: TIPPEK ÉS TECHNIKÁK

Dental Hírek36ORTHODONTIA MELLÉKLET


transzverzális korrekcióhoz és a molárisok derotációjá-hoz egy Burstone-féle lingvál ív kerül behelyezésre.

Ideiglenes szkeletális elhorgonyzás

A mikroimplantátumok bevezetése óta egy új lehetőség nyílt a horgonylat biztosítására. Két fő formája a direkt és indirekt elhorgonyzás. Az első esetben a mozgatandó fogat az implantátumhoz képest mezializáljuk, míg indi-rekt elhorgonyzás esetén a protrakció elhorgonyzásához használt fogak nem kívánt elmozdulását akadályozzuk meg az implantátum segítségével.Esetbemutatójukban Baik és mtsai egy 18 éves páciens-nél az alsó első molárisok hiánya által okozott résességet implantátumok alkalmazásával zárták. [9] A nivellálást követően, helyi érzéstelenítésben a rés mezio-bukkális felébe mikroimplantátumok kerültek. Két héttel később elkezdődött a fogak mezializálása az implantátumhoz rögzített gumilánc segítségével. A fogak meziál rotálód-tak és extrudálódtak, ezáltal nyitva a harapást. A mellék-hatások mielőbbi kezelése érdekében a moláris gyűrűk eltávolítása után meziálisan eltolt bracketeket használ-tak; a molárishoz hajlított kiegészítő kampó biztosította, hogy az erő minél közelebb kerüljön a fog ellenállási köz-pontjához, és az implantátumok a szemfog és első pre-moláris közé helyeződtek át.Néhány évvel később egy hasonló esetbemutatóban Baik és mtsai egy, a második kisőrlőtől disztálisan elhelyezett implantátumot használtak a második moláris protrakci-ójához. [10] A mezializálás .016x.022” acélív mentén tör-tént, a nagy inter-bracket távolság miatt az erő biztosítá-sára kettős gumiláncot alkalmaztak: a moláris kampótól az implantátumig, és ugyancsak a moláris kampótól egy az oldalsó metsző és szemfog között az íven rögzített kampóhoz. Néhány hónap alatt a rést sikeresen zárták, és a készülék eltávolítása után 9 hónappal az eredmény stabilnak mutatkozott. Gumiláncok helyett az erő biztosítására egy másik alter-natíva: a különböző erősségű NiTi vagy acélrugók hasz-nálata.Bhagat és mtsai egy 13 éves kislány esetében 1 N erős-ségű rugót használtak egy, az első kisőrlő mögé elhelye-zett implantátumhoz, hogy zárják a második premoláris veleszületett csírahiányából adódó rést. [11]Ezzel szemben Nagaraj és mtsai megduplázták az erőt, és 2 N erősségű NiTi rugókat alkalmaztak. [12] .022” -es rendszerben a mezializálás .018x.025” acélív mentén tör-tént, az implantátumokat az első és második premoláris közé helyezték. A rotáció megelőzése érdekében lingvá-lisan enyhe gumiláncot alkalmaztak a gyűrűn lévő ho-rog és a szemfogon elhelyezett bracket között. 6 mm-es részárás után a második molárisokat fel kellett állítani. Ehhez a rugót eltávolították, a moláris fogat kikötötték az implantátumhoz, és a második kisőrlőtől disztálisan egy 20˚ gable hajlítás került az ívbe. A fog felállítása után a maradék réseket a már említett módon zárták. A kétoldali teljes részárás 15 hónapot vett igénybe, és egy évvel a ke-zelés befejeztét követően az eredmény stabil volt.Az őrlőfog mezializálása egy a fogívtől laterálisan és

mélyebben elhelyezett implantátumhoz képest oldal-só keresztharapást és nyitott harapást eredményezhet. Ennek megelőzésére Kravitz és Jolley a következőket ja-vasolja [13]: kiegyenlítő lingvális erő használata; második moláris bevonása a rendszerbe; szögletes ív használata; okkluzális gable bend hajlítás a fogatlan területtől mezi-álisan; kiegészítésként egy extra bukkális horog is kiala-kítható. Kompenzáló lingvális erőként használható egy, az ívhez kikötött gumilánc, ami a moláris gyűrű lingvális szárnyától haladva a szemfog és az oldalsó metsző kö-zött visszatér a bukkális oldalra, és az ívhez rögzül. Ha a mozgatandó őrlőfog mögött nincs több fog, akkor a haté-konyabb lingvális vezetés érdekében egy lingvális ívhez kapcsolódó csúszó gyűrű is alkalmazható. A passzív ol-dalon a gyűrű forrasztva van a .040”-es ívhez, míg az ak-tív oldalon az ív egy, a gyűrű lingvális oldalára forrasztott headgear tubusba szabadon illeszkedik.Amennyiben a disztális irányból zárni kívánt rés az első premoláris területén van, akkor egy módosított „push-pull” technikát ajánlanak a szerzők. Ehhez egy tolórugó kerül a második premoláris és első moláris közé kiegé-szítve egy húzórugóval, az őrlőfog extra bukkális kampó-jától közvetlen a szemfog mögött elhelyezett implantá-tumhoz.Annak érdekében, hogy meghatározzák a megfelelő csavar magasságát, a bukkális kar ideális hosszát és a lingvális kompenzáló erő szükségességét Nihara és mt-sai egy végeselem analízist végeztek. [14] Eredményeik szerint az implantátum különböző magasságbeli elhe-lyezése nem befolyásolja nagymértékben a fogmozgatás típusát, ennél sokkal fontosabb a kiegészítő kar hossza. Legideálisabb a hosszú kar (8-10 mm), ami kiiktatja a me-ziális dőlést. Az egyidejű lingvális erő alkalmazása erősíti a rotáció kontrollt, de ugyanakkor fokozza a fog meziális dőlését. Ideálisan mértéke vagy a bukkális erő fele, vagy azzal megegyező (0,5-1 N).Ahogy már említettük, ezeket az ideiglenes szkeletális el-horgonyzási elemeket indirekt módon is lehet alkalmaz-ni. Janakiraman és mtsai egy saját fejlesztésű készülé-ket alkalmaztak a második moláris mezializálására. [15]

Tapasztalatuk szerint használata kiszámítható, és biztos eredményhez vezet. A készülék váza .036” bukkális és lingvális tubusokkal is ellátott moláris és premoláris gyű-rűkből áll, melyeket .032” acélívek kötnek össze mindkét oldalon. Ezek a készülék kisőrlő gyűrű felőli részén for-rasztással rögzülnek. A gumilánc alkalmazásához kiegé-szítő kampók kerülnek mindkét gyűrűre, megközelítve a fogak ellenállási középpontját, az alkalmazott erő mér-téke 0,75 N. Továbbá egy extra bukkális tubus is kerül a premoláris gyűrűre, amiben az implantátumhoz képest való indirekt elhorgonyzást biztosító .021x.025” ív rögzül. A bemutatott esetben a rés mérete 7-8 mm volt, amit 9 hónap alatt zártak a leírt készülék segítségével.A csont szerkezetéből adódóan a mandibulában a fogak mozgatása köztudottan nehézkesebb a maxillához ké-pest. Számos próbálkozás történt a fogmozgatás gyor-sítására, bár ez a kutatások nagy részében többnyire az elülső zónát vagy a szemfogak disztalizálását érinti. Uribe és mtsai ötvözték a corticotomiát az ideiglenes szkeletális elhorgonyzással, és együttesen alkalmazták

XXI. évfolyam, 2017. 3. szám 37ORTHODONTIA MELLÉKLET


moláris protrakcióra. [5] A páciens egy 58 éves hölgy, ko-rán elvesztette az alsó első molárisokat, és helyükön az alveoláris csont kifejezett atrophiája volt megfigyelhető. Első lépésként corticotomiát és csontpótlást hajtottak végre az edentált területen. Egy héttel később lingvál ív került a második molárisra és gyűrű a bölcsességfogra, a két gyűrűt .016x.022” szekciós acélív kötötte össze. Az implantátumot a második kisőrlőtől disztálisan helyez-ték be, és egy 1,5-2 N erősségű NiTi húzórugót feszítet-tek ki az implantátum és a bölcsességfog között. 6 hónap múlva eltávolították a lingvál ívet, és az implantátumot áthelyezték a két premoláris közé. Teljes részárást csak 32 hónap után értek el. Következtetésképpen azt vonták le, hogy ebben az esetben a corticotomia nem rövidítette le a kezelés idejét. Ennek oka lehet az atrofizált alveolus, amibe eleve nehezebb bemozgatni a fogakat, illetve a tény, hogy a corticotomia mindössze csak egyszeri be-avatkozás volt a kezelés elején, így ennek kedvező hatása csak rövid ideig érvényesülhetett.

1. Esetbemutatás

17 éves páciens: alsó jobb oldali második premoláris csírahiány (1. ábra).

Megfelelő előkezelést követően implantátum behelye-zésére – a szemfog és első premoláris közé – és a per-szisztáló tejfog eltávolítására került sor, az implantátu-mot azonnal terheltük. A mezializálás .016” ausztrál ív mentén történt Öse ligatúra használatával, az ívbe toe in hajlítás került az első premoláristól disztálisan (2. ábra).Bár ebben az esetben nem kerültek alkalmazásra, de to-vábbi kiegészítő elemek nagyban megkönnyíthetik a fo-lyamat menetét: a már említett bukkális kar (.016x.022”

acélív), ami az erőt közelebb viszi a fog ellenállási kö-zéppontjához, csökkentve az erő forgatónyomatékát és a fog meziális dőlését (3. ábra), lingvális kiegyenlítő erő egy, a gyűrű lingvális felszínére rögzített gomb és az első vagy második premoláris lingvális felszínére ragasztott bracket között kifeszített gumilánc formájában (4. ábra).

Nyolc hónap mezializálás után az implantátum megla-zult, és el kellett távolítani. A protrakció 5 hónapig szü-netelt, ez idő alatt a fog meziális dőlésének korrekciójára 017x.025” TMA ívből Borbély-féle felállító rugót helyez-tünk be (5. ábra).

Ezt követően a maradék részárás „push-pull” technika segítségével történt. A második moláris nagyjából követ-te az első moláris meziális vándorlását, az első moláris protrakciója után mindössze két hónapig volt szükség Öse ligatúrára a teljes részáráshoz, amit a második mo-láris gyűrű, valamint egy, a szemfog és első premoláris között az ívre rögzített kampó között alkalmaztunk (6. ábra). Az első és második moláris teljes mezializálása 15 hónapot vett igénybe (7. ábra). A panorámafelvételen megfigyelhető, hogy a részárás nem a fogak dőlésével, hanem testes elmozdulással történt (8. ábra).

Bölcsességfogra való hatásAz első és/vagy második moláris mezializálásának egy má-sik kevésbé elismert kedvező hatása, hogy helyet teremt a bölcsességfog előtöréséhez. Előfordulhat, hogy a fogívbe való sorba állítás további feltárást és fogszabályozási keze-lést igényel [10], de az is előfordulhat, hogy a harmadik mo-

2. ábra: Öse ligatúra alkalmazása a 46-os fog mezializálására.

1. ábra: Kezelés előtti panorámafelvétel.

3. ábra: Bukkális kiegészítő kar alkalmazása.

5. ábra: Borbély-féle felállító rugó.

7. ábra: 15 hónap mezializálás után.

6. ábra: A 47-es fog mezializá-lása.

8. ábra: 46-os, 47-es mezi-alizálása, teljes részárás.

4. ábra: Kiegyenlítő ling-vális erő használata.



láris spontán előtör a kezelés során, vagy azt követően. Az irodalmi adatok alapján ezen retromoláris helynyerési lehe-tőség az esetek 82%-ában járt a bölcsességfog előtörésével a kezelést követő 4 éven belül, és 94%-ban 8 éven belül. [16]

2. Esetbemutatás

27 éves páciens: a kezelés elején az alsó bal oldali első molárisnak megfelelően gyógyulást nem mutató peria-pikális folyamat és részlegesen előtört bölcsességfog figyelhető meg (9 ábra).

Nivellálást követően imp-lantátum behelyezésére került sor a szemfog és az első premoláris közé, az alsó bal oldali első molárist eltávolították. A mezializá-lás a már előbb leírt módon történt, a kiegészítő eleme-ket is felhasználva. Négy hónappal később a böl-csességfog annyira előtört, lehetőség nyílt arra, hogy lehetett a fogra ragasztani,

ezen a ponton az ausztrál ív átfutott a tubuson, de a fog nem volt aktív húzó erő alatt. A spontán előtörés a résnyitásnak és a transzszeptális rostok húzó hatásának köszönhető.

Retenció

A részárás retenciójára vonatkozólag a vélemények megoszlanak. Egyes szerzők .019x.025” acélívet ra-

gasztottak a moláris és premoláris bukkális felszíné-re [5], míg mások .0175” sodort ívet rögzítettek a fogak ugyanazon felszínére. [12] Alkalmazható thermoplasz-tikus készülék [10] vagy Hawley lemez is [9], sőt egyes szerzők nem is használnak semmilyen specifikus re-tenciót az alsó állcsontban, csak a megszokott 3–3 re-tainert.Az alsó molárisok mezializálását követően, ha a bölcses-ségfog nincs még előtörve, akkor a felső második moláris antagonista nélkül marad, ez a fog extrúziójához vezet-het. Ennek megelőzésére az aktív kezelést követően fix retainer használatát javasolják a felső első és második moláris között. [7]

Következtetés

Newton III. törvényének értelmében – akció–reakció – minden erő egy ellentétes irányú, de azonos mértékű ellenerőt generál. Ez a fogmozgatásban is érvényesül, ezért rendkívül fontos, hogy a kezelés tervezése során átgondoljuk az erőrendszereket, és megfelelően kiala-kítsuk a horgonylatot: legyen az dentális vagy ideigle-nes szkeletális. Ha átlátjuk a lehetséges mellékhatáso-kat, és ezeket igyekszünk kiküszöbölni, vagy legalábbis a lehető legnagyobb mértékben csökkenteni külön-böző kiegészítő elemek segítségével (lingvális erő, kiegészítő bukkális kampó, toe in hajlítás stb.), akkor a kezelési idő is lerövidíthető. Hiszen sokkal egysze-rűbb a nem kívánt fogmozgatást megelőzni, mintsem később korrigálni. A fogmozgatás további gyorsításá-nak lehetőségére jelenleg nincs elegendő irodalom. Az oldalzóna mezializálása és a résnyitás a retromoláris térben ugyanakkor lehetővé teheti a bölcsességfogak előtörését.

9. ábra: 36-os periapikális fo-lyamat, 38-as impactált.

1. Graber LW. Congenital absence of teeth: Review with emphasis on inheri-

tance patterns. J Am Dent Assoc 1978, 96: 266-275

2. Bergström K. An orthopantomographic study of hypodontia, supernumer-

ies and other anomalies in school children between the age of 8-9 years. An

epidemiological study. Swed Dent J 1977, 1: 145-157

3. Rölling S. Hypodontia of permanent teeth in Danish school children. Scand J

Dent Res 1980, 88: 365-369

4. Roberts WE. Edentulous spaces in the mandibular posterior segments In:

Hall WB, Gluskin AH, Roberts WE, Labarre EE, eds. Decision Making in Dental

Treatment Planning. St Louis, Mo: Mosby, 1998 pp 177–179

5. Uribe F., Janakiraman N., Fatal NA., Schincaglia GP, Nanda R. Corticoto-

my-assisted molar protraction with the aid of temporary anchorage device.

Angle Orthod 2013, 83: 1083–1092

6. Cozzani M., Mazzotta L., Rinchuse DJ., Cozzani P. Asymmetrical mandibu-

lar molar protraction with conventional mechanics. J Clin Orthod 2015, 5:

304-311

7. Zimmer B., Schelper I., Seifi -Shirvandeh N. Localized orthodontic space clo-

sure for unilateral aplasia of lower second premolars. Eur J Orthod 2007,

29: 210–216

8. Zimmer B., Seifi - Shirvandeh N. Routine treatment of bilateral aplasia of

upper lateral incisors by orthodontic space closure without mandibular ex-

traction. Eur J Orthod 2009, 31: 320-326

9. Baik UB., Chun YS., Jung MH, Sugawara J. Protraction of mandibular second

and third molars into missing first molar spaces for a patient with an an-

terior open bite and anterior spacing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012,

141: 783-795

10. Baik UB, Kim MR., Yoon KH., Kook YA., Park JH. Orthodontic uprighting

of a horizontally impacted third molar and protraction of mandibular

second and third molars into the missing third molar space for a pa-

tient with posterior crossbites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017,

151: 572-582

11. Bhagat A., Goel M., Batra P., Chugh RK. Mandibular molar protraction with

orthodontic temporary anchorage devices: A case report Indian J Clin Prac-

tice 2014, 4: 338-341

12. Nagaraj K., Upadhyay M., Yadav S. Titanium screw anchorage for protraction

of mandibular second molars into first molar extraction sites. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 2008, 134: 583-591

13. Kravitz ND., Jolley T. Mandibular molar protraction with temporary anchor-

age devices. J Clin Orthod 2008, 6: 351-355

14. Nihara J., Gielo-Perczak K., Cardinal L., Saito I., Nanda R., Uribe F. Finite el-

ement analysis of mandibular molar protraction mechanics using minis-

crews. Eur J Orthod 2015, 95-100

15. Janakiraman N., Alrushaid S., Upadhyay M., Nanda R., Uribe F. Biomechan-

ics of Lower second-molar protraction using a new appliance. J Clin Orthod

2016, 12: 736-744

16. Zimmer B. Wisdom tooth eruption secondary to localized lower molar me-

sialization in patients with aplastic lower second premolars J Orofacial Or-

thop 2006, 67: 37-47

IR

OD

AL

OM



Dental Hírek40

Dr. Hermann Gábor

MERRE TOVÁBB, FOGSZABÁLYOZÁS?A cikk témáját egy olyan írás szolgáltatja, mely dr. Kevin O’Brien internetes blogján július elején

jelent meg (Dr. Mark Weltheimer – Quo Vadis Orthodontia - www.kevinobrienorthoblog.

com). Az utóbbi időben elég sok hasonló témájú cikk látott napvilágot. A fentieken túl

nemzetközi konferenciák és szervezetek is igen gyakran tartanak ilyen támában előadásokat,

beszélgetéseket s vitákat, vagyis megállapítható, hogy sok embert, sok szervezetet

foglalkoztat a fogszabályozás jövője.

Ezek kapcsán két kérdés merülhet fel:• Miért kell egyáltalán erről a kérdésről beszélnünk?• Tényleg, merre tovább fogszabályozás, azaz mit tehe-

tünk?

A fenti kérdésekre keresi a választ jelen cikkem.

Dr. Weltheimer egy alcímet is hozzátett a cikkhez: „A töké-letes vihar közepén vagyunk?” A cikk olyan körülménye-ket vizsgál, melyek egyidejű fennállása megvalósíthatja a tökéletes vihar pusztító hatását kis szakmánkon belül. A tökéletes vihar definíciója ugyanis az a speciális körül-mény, amikor a vihar hatásai a többszörösére nőhetnek, ha egyes körülmények egyszerre valósulnak meg. Ez elég félelmetesen hangzik. Ez azt jelenti, hogy a fogszabályo-zó szakma egy megsemmisüléssel fenyegető viharban lavíroz?

Hogyan jutottunk oda, hogy ez a téma napirendre került?Látszólag minden rendben van. 2016-ban az USA-ban a fogszabályozás nyerte az év szakmája szavazást, melynek fő szempontjai a várható kereset, a szakmán belüli mun-kanélküliség és a munkaterhelés/szabadidő voltak (htt-ps://money.usnews.com/careers/best-jobs/rankings)Látszólag tehát tényleg minden rendben van. Ugyanakkor

egyre több olyan cikk jelenik meg, amely a szakorvoslét ér-tékének csökkenését elemzi. Ennek valós témája leginkább az, hogyan lehet a pácienseket meggyőzni, hogy ameny-nyiben felmerül a fogszabályozás, ne menjenek olyan ál-talános fogorvoshoz, aki fogszabályozást is végez, hanem menjenek fogszabályozó szakorvoshoz. Az AAO, az Ame-rikai Fogszabályozó Szövetség évente dollárszázezreket költ ilyen témájú reklámokra az USA-ban.

A nagy téma: az általános fogorvosok és a fogszabályozó szakorvosok csatája a páciensek „kegyeiért”.

Egy olyan országban, mint Magyarország, ahol a kép min-dig is vegyes volt, azaz a fogszabályozó orvosok nagy ré-sze végez általános fogászatot is, még egyelőre kevésbé érezzük ezt a piaci átrendeződést. Ezzel szemben az USA-ban és sok nyugat-európai országban is ez már „húsba vágó” kérdés. Az évtizedeken keresztül működő ajánlási rendszer felbomlóban van, azaz a gyermekfogorvos, ál-talános fogorvos nem küld többé pácienst, mert már kon-kurens let. Nagyon komoly piaci verseny van kialakulóban. A fogszabályozó-kollégák nem véletlenül hallatják egyre hangosabban a szavukat a különböző fórumokon azt kér-ve, hogy a szakmai szervezetek tegyenek valamit.

Nos ez a félelem, azaz az általános fogorvosok piaci tér-nyerése dr. Weltheimer cikkének is az egyik fő eleme. Ő azokat a cégeket okolja, amelyek a piaci haszon érdekében fogszabályozásra oktatják az általános fogorvosokat, és

ORTHODONTIA MELLÉKLET


hibáztatja azokat az előadókat, akik ilyen tanfolyamokat tartanak a fogorvosok számára.

Dr. Weltheimer cikkének másik témája, hogy a kollégák honnan szerzik a szakmai ismereteket. Ez már régi kérdés szakmai berkekben. Hogyan lehet kezelni azt a kettőssé-get, hogy bár az egyetemek, nemzeti és nemzetközi szer-vezetek nem tudnak létezni szponzorok nélkül, ugyanak-kor ezek a szervezetek szeretnék a nagy gyártók jogát kor-látozni, hogy hogyan és milyen információt juttatnak el a fogorvosokhoz. A marketinggépezet könnyen vagy éppen-séggel könnyebben tud egy-egy kollégát egyik technikáról a másikra áttéríteni, hiszen könnyebb színes prospektusok alapján meghozni egy szakmai döntést, mint szaklapok száraz cikkei alapján.

Dr. Weltheimer ehhez még hozzáteszi az internet és a kö-zösségi média káros hatásait is. Manapság meglehetősen sok olyan fórum van, ahol be lehet mutatni egy-egy esetet, tanácsot kaphatunk így más kollégáktól, de ez szerinte ko-moly veszély a páciensekre nézve. Hasonlóan nem értékeli az internetes előadásokat, továbbá az általa ún. divatté-máknak nevezett kérdéseket, mint pl. a manapság sokat említett airway centric, vagy más néven a légutak méreté-vel foglalkozó fogszabályozás kérdése. Úgy gondolja, hogy az internetes információszerzés, oktatás nem megalapo-zott és kontrollált, szerinte a divattémák nem állják meg a bizonyítékon alapuló orvoslás vizsgáját. (3. kép)

Nagy vágya dr. Weltheimernek és sok más szerzőnek (többek között a blog házigazdájának, Kevin O’Briennek is), hogy lehetőleg csak bizonyítékokon alapuló döntése-ket hozzunk, és ne adjunk gyorsan bizalmat az internetes előadóknak és fórumoknak. Azt tartaná helyesnek, hogy csak a Cochrane adatbázisban szereplő, legmagasabb evi-denciájú értékkel bíró szakirodalmat vennénk alapul. Nagyon szép gondolatok ezek, csak sajnos ez az eviden-cián alapuló fogszabályozás egy mítosz. A rendelkezésre álló információ alapján nem tudna ma senki sem a napi praxisban tisztán evidence based módon működni. Ezt ép-pen az AJO-DO legutóbbi cikke is elismeri. (Evidence-based practice end evidence based pyramid A 21st century ortho-dontic odyssey - AJO-DO/2017:152:1-8)

Dr. Weltheimer cikkének utolsó, fontos kérdése, az ún. “Plastic revolution”, azaz a digitális alignerek hatása a fogszabályozásra. Meglátása szerint az alignerek az “ipari agymosás” szimbólumai.

Összefoglalva Weltheimer gondolatait: szerinte a „tökéle-tes vihar” akkor következik be, ha nem vigyázunk, s az ipari „agymosással”, valamint az internetes félretájékoztatás-sal, az általános fogorvosok bevonásával – a fogszabá-lyozószakma nagy veszélybe kerülhet. Egyre többet merül fel a kérdés, ráadásul a digitális előre gyártott eszközök könnyebb kezelhetősége növeli is ennek az esélyét.

Azzal, hogy mi is lehetne a megoldás, a fent bemutatott írás nem foglalkozik, így e jelen cikkre marad ennek az ér-telmezése.

Merre tovább, fogszabályozás?

1. Ahhoz, hogy tudjuk a megoldást, jobban látni kell a prob-lémát is. Ahogyan a mondás is tartja: „A jó diagnózis" a sikeres gyógyítás felét jelenti”. Nézzük a problémát ele-meiben:

a) Először is le kell szögezni, hogy az a fajta megközelí-tés, hogy a fogszabályozás a szegény ártatlan áldozat, a csúnya ipar és az általános fogorvosok a rosszak, ez nagyon téves megközelítés. A fogszabályozószakma nagyon sokat tett azért, hogy ez a szituáció kialakult. A nagyra tartott szakirodalom az elmúlt évtizedekben sorra bontotta le az összefüggéseket a fogazat, okklú-zió minden vonatkozásában. Éppen Kevin O’Brien egyik legutóbbi blogja foglalkozik azzal, hogy mennyire ide-jétmúlt az a feltételezés, hogy az okkúziónak köze lenne a TMI problémákhoz. Hasonlóan bontottuk le korábban a parodontális ösz-szefüggéseket. Ebben a nagy igyekezetben sajnos megfeledkeztünk néhány nagy kérdésről. Az egyik egy nagyon provokatív és fájdalmas kérdés. Ha az okklúzió nem felelős a TMI problémákért, sem a pa-rodontális problémákért, a torlódás nem vezet fel-tétlenül fogszuvasodáshoz, akkor egyáltalán miért kell a pácienst a kozmetikai kezelésnél intenzívebb kezelésre rábeszélni? Ezen ismeretek birtokában mi a hozzáadott értéke egy olyan kezelésnek, melyben foghúzással, sebészettel, hatalmas erőfeszítésekkel beszabályozunk Angle I-be? Mi egyáltalán a fogsza-bályozás célja funkcionális értelemben? És leginkább miért csodálkozunk, ha magunk csupaszítottuk le a fogszabályozást a saját tudományunk “gyönyörében” a „fogsor-egyenesítés” szintjére, hogy egy általános fogorvos is azt gondolhatja: „Ja, fogsort egyenesíteni én is tudok”?

b) Akár akarjuk, akár nem, internet van! Közösségi médiá-val, minden egyes előnyével és hátrányával. A kérdés, hogy annak előnyeit fogjuk kihasználni, vagy csak nézzük, ahogyan egy generáció elszáguld mellettünk. Tudomá-sul kell vennünk, hogy egy eset vagy blog publikálásához



már nem kell nyomtatott szakirodalom. A fiatal generáció igenis Facebook csoportokban és más fórumokon (is) in-formálódik, vagy éppen cserél gondolatokat.

c) Ugyanez vonatkozik az iparra is. Egy hatalmas forra-dalom zajlik, aminek a neve 4. ipari forradalom. A nagy gyártók rohannak a pénzük után, hiszen bracketet gyár-tani már nem elérhetetlen technológia. A bracket és egyéb készülékelemárak olyan szinten esnek, amire a nagy gyárak nem tudnak másként reagálni, csak hatal-mas marketinggel és új piacok keresésével. Ez egy nagy marketingzaj! Csak azok lesznek képesek tisztán látni, akik tudják, mit keresnek. Ez lenne – többek között – a nagy szervezetek és egyetemek feladata.

d) Az alignerek tökéletes szimbólumai az ipari forra-dalomnak. A digitális technológia szakmákat rendez át, új eljárásokat hozhat létre. Ahogyan egy ügyesen összerakott telefonos applikáció képes volt az egész taxis iparágat kizökkenteni, hasonló jelenségek az orvosláson belül is vannak és lesznek. Az aligner volt a fogszabályozószakma első „Uber-jelensége”. Egy teljesen új technológia hozott létre egy teljesen új fogszabályozó eljárást. Ráadásul ez volt az első fog-szabályozó technika, ami ki lett nyitva az általános fogorvosok felé, és felvállaltan kozmetikai kezelést is jelentett. Az alignerek valószínűleg még hoznak egy-két fordulatot az elkövetkező években. Ma még az ál-

talános fogorvosoktól féltjük a piacot, holnap a plasz-tikai sebészektől, néhány éven belül meg attól, hogy a páciens otthon maga nyomtat alignereket. Bár maga az AAO is nagy energiával küzd a „csináld magad” fog-szabályozás ellen, előbb vagy utóbb ez a jelenség ko-moly versenytársunk lesz.

A fentiek alapján nem kérdés, hogy egy nagy vihar van ki-alakulóban a fogszabályozás körül. A kérdés az, hogy mit tehet a szakma?

2. Mit tehet a szakma?

Az, hogy siránkozunk és a fogorvosokat, az ipart, valamint az intenetet szidjuk, biztosan nem jelenti a megoldást.

Korábban már sokszor és sok fórumon összegyűjtöttem a javaslataimat:

1. Nagyon sokat változott a világ körülöttünk. A fogszabá-lyozás eredeti definíciója nem felel már meg az elvárá-soknak. Egy modern definícióra van szükség, ami megfe-lel az orvosi etikai, orvosi jog és bizonyítékokon alapuló fogszabályozás alapelveinek. Az, hogy a fogszabályozá-si elváltozások pusztán genetikai alapokon meghatáro-zott malformációk (malokklúzió és arc-malformáció) – idejétmúlt felfogás. Számtalan érv szól amellett, hogy ideje más módon felfogni azt, amit a szájban és az arcon látunk.

2. Az új fogszabályozó-szakma már régen nem egységes. Egy adott esetre akár tíz, vagy még több kezelési terv is kidolgozható. Mind a szakma, mind a páciensek számá-ra sokkal átláthatóbb, ha legalább megpróbáljuk ezeket a terveket csoportosítani. Ez azt jelenti, hogy a korábban egységes fogszabályozáson belül új kezelési kategóriá-kat kell létrehozni.

3. Ilyen kategória, amit a fogszabályozó-szakma a legne-hezebben fogad el: a kozmetikai célú, rövid és többnyi-re láthatatlan kezelések. A kozmetikai kezelések piacán lesz a legnagyobb verseny. Az árak – különösen a 3D technológia fejlődésével – jelentősen esni fognak, és ez nagy eséllyel kikerül majd a fogszabályozó-szakma kontrollja alól.

4. Igazán ott tudunk előnyt elérni azokkal szemben, akik csak fogsorokat egyenesítenek, ahol komplexebb ke-zelésekre van szükség, vagy hozzáadott értéket lehet közvetíteni.

5. Hozzáadott értéket pedig egy olyan kezelési kategóri-ával tudunk közvetíteni, amit funkcionális fogszabályo-zásnak hívnak. Ez a kezelési típus nem egyenlő a funkci-onális készülékek alkalmazásával. Itt a kezelés lényeges különbsége, hogy a fogak állását az egész test és az egészség összefüggésében nézi, és csapatmunkában végzi a kezelést.

6. Azzal meg valahogyan meg kell barátkoznunk, hogy a jö-vőben szakmák „olvadnak majd össze”, integratív szak-mák jönnek létre. Van esély arra, hogy kevesebb fogsza-bályozó szakorvosra lesz szükség, és több általános fogorvos végez majd fogszabályozást. Ezzel egy időben



sok funkcionális fogszabályozást végző fogorvos végez majd funkcionális orvoslási tevékenységet, vagy valami-lyen testkezelést.

7. Magunk ún. keresztképzésekkel tudunk ezekre a válto-zásokra felkészülni.

8. Az integrációkra a szakmai szervezeteknek, a hatósá-goknak azzal kell majd reagálniuk, hogy új, rugalmasabb jogosítványokat adnak ki.

9. Szükség lenne szakmai standardizálásra is, hiszen ma egy fogszabályozó orvos számára nincs fogódzó. Az egy evidence based-nek mondott szakmában nonszensz, hogy egy adott esetre 10-20 különböző kezelési tervet lehet készíteni.

10. Az oktatásban is meg kell jelennie az integratív képzé-seknek, átképzéseknek. Ilyenek lehetnek a fogorvosok számára a funkcionális medicina képzések, vagy a lo-gopédusok számára a gyógytorna, csak hogy néhány példát említsek.

Merre tovább, fogszabályozás?Ez az útkeresés és identitásválság nem nagyon külön-bözik más szakmáktól. A 4. ipari forradalom kapcsán sokan megjegyzik, hogy az egyik legnagyobb változás az orvoslásban történik majd. Felkészülni úgy lehet, hogy rugalmasak vagyunk, és sokoldalú képzést szer-zünk. Arra sajnos már nincs garancia, hogy apáinkhoz hasonlóan garantáltan abban a szakmában megyünk nyugdíjba, amit elkezdtünk az egyetem után. A fogszabályozás nagyon sokat változott az elmúlt időben. Egyik oldalról a digitális technológia, másik oldalról a szemléletbeli változás, ami formálja. Érdemes nyitott szemmel járni, és reagálni a kihívásokra!



A 3D adatállomány alkalmazása az egészségügyi diag-nosztikában – a Computer Tomographia (CT) kifejleszté-sével - G. N. Hounsfield és A. M. Cormack nevéhez fűződik. A CT kifejlesztésével 1972-ben lehetővé vált a térbeli rönt-genfelvétel készítése. Az eljárás viszonylag drága és nagy sugárterheléssel jár, így fogászati alkalmazása esetleges volt, de ennek ellenére átfogó művek születtek, pl.: Swen-nen és mtsai. kefalometriai atlasza (3). 1994-ben indul-tak el az eljárás fogászati alkalmazását célzó Cone Beam Computer Tomograph fejlesztések. A (CBCT) készülékek forgalmazása Európában 1996-ban a (New Tom 9000 ké-szülék), az Egyesült Államokban 2001-ben kezdődött.(4) A CBCT orthodonciai alkalmazásáról 2010-ben olvasható az első cikk (5). Ezt évekkel megelőzte a már említett, a még Computer Tomograph (CT) adatokkal dolgozó atlasz (6), amely a koponya CT kefalometriájáról és a szkeletális el-változások vizsgálatáról szól. A két eljárás, azaz a CT és a CBCT mind az előállítás technikájában, mind az előállított adatállomány vonatkozásában különböző. Az alapvető és lényegi tulajdonságuk, miszerint a vizsgált objektumot 1:1 arányban a tér mindhárom irányában leképezik. A szakma-ilag korrekt fogszabályozó elemzéshez a CBCT berendezé-sek korlátja az ún. befogadó volumen. Mind a mai napig

csak néhány berendezés képes maradéktalanul leképezni a teljes koponyát. A kefalometriai alkalmazáshoz elenged-hetetlenül szükséges határoló pontok a Lágyrész Nasion, Spina Nasalis Anterior, Lágyrész Pogonion, Sella Turcica, Dens Axis, Basion, illetve a Porion és az Arcus Zygomaticus legszélesebb pontjai. Természetesen az alkalmazott kefa-lometria igényeitől függően lehetségesek bizonyos komp-romisszumok. A fenti felsorolást a lágyrész orrcsúccsal, illetve 4. nyakcsigolyáig terjedően a gerincoszloppal ki-egészítve, viszont valóban a teljes koponya orthodonci-ai-ortognátiai-kefalometriai célú adatállománya vizs-gálható. Ennek köszönhetően az adatállomány alkalmas a lágyrészanalízisre is és a nyakcsigolyák megjelenítése révén a csontérettség meghatározására is.A kefalometriai elemzéshez – ezen belül az arcprofil elem-zéséhez – elengedhetetlenül szükséges a fej helyzetének ismerete és ennek a helyzetnek a megismételhetősége, amit a 2D kefalometriát leíró szerzők a természetes fej-helyzetben láttak megvalósíthatónak. Az angolul Natural Head Position (NHP) névvel illetett természetes fejhely-zetben készített teleröntgen-felvételi eljárást és kefalo-metriát Downs 1956-ban írta le elsőként (3). Amennyiben végiggondoljuk, hogy az adott koponya két mérőpontja

Dr. Vízkelety Tamás, Markella Zsolt, Dr. Dobai Adrienn, Dr. Barabás József

A 3D ADATÁLLOMÁNYOK ÉRTÉKELÉSE AZ ORTOGNATHIAI DIAGNOSZTIKÁBAN


1. a–c ábrák


közti távolság a koponya valamilyen irányú dőlése esetén hogyan változik egy oldalirányú és egy frontális telerönt-genfelvételen, akkor a fejhelyzet jelentősége egyértelmű. A kérdés, illetve a kép még sokrétűbbé válik, amikor egy aszimmetrikus koponya kefalometriai adataira van szük-ségünk, és csak 2D röntgenfelvételi lehetőségünk és kefa-lometriai értékelési lehetőségünk van.Ez az a pont, amikor a 3D adatállomány valóban szüksé-ges, és megfelelő módon feldolgozva messzemenően több információt nyújt, mint a 2D adatállomány. A továb-biakban egy aszimmetrikus, ún. ortognátiai vagy sebészi állcsont-ortopédiai eset diagnosztikáján, illetve műtéti tervezésén keresztül szeretnénk bemutatni a 3D adatállo-mány nyújtotta lehetőségeket és a felvetődő problémákat.

Az első ábrán a páciens szerepel a valóságban és a 3D adatállomány kétféle beállításában. A klasszikus ortog-nátiai tervezésben a bipupilláris vonal nagyon komoly információtartalommal bír. Nem véletlenül alkalmazták és alkalmazzák a lágyrészek látványtervéhez (lásd a zöld vonal). Ezzel némiképp csereszabatos a bőrfelszínre be-állított 3D renderelés. Az 1. c ábrán a 3D adatállomány ke-ményszöveti beállítása látható. Amennyiben egy koponya 3D adatállományán annak szimmetria viszonyait kívánjuk elemezni, úgy szükség van egy arcközépsíkra. Erre a kér-désre számos megoldást találunk az irodalomban. (1,2)

Arcközépsíkot középvonali kefalometriai pontokból, illetve kétoldali páros kefalometriai pontok felezőpontjából lehet generálni.

A második ábrán a 3 dimenziós adatállomány 6 nézete lát-ható. A 6 nézet egyetlen adatállományból hozható létre. A hat nézet röntgenfelvételeken történő leképezéséhez minimum három röntgenfelvétel szükséges, de ez már önmagában három különálló adatállományt jelent, ahol a három röntgenfelvételen a 3 adatállománynak egymástól eltérő nagyítása van. A röntgenfelvételen megjelenő adat-állomány egyes rétegein belül is eltérő lesz a nagyítás. Ez kvalitatív diagnosztika esetén nem jelent különösebb problémát, de ha metrikusan akarunk értékelni egy ilyen röntgenfelvételt és a lineáris méretek pontossága fontos, akkor igen. A 2. ábra felső sorában látható 2. a–c ábrák három nézet az ortodonciában rutinszerűen alkalmazott oldalirányú és a konzervatív ortodonciában ritkábban szükséges 2D frontális teleröntgenbeállításnak felel meg. Az oldalirányú teleröntgen esetében a balra, illetve jobbra néző profilnak a konzervatív fogszabályozó gyakorlatban az anguláris értékek esetén túlzott jelentősége nincs. A 2. ábra alsó sorának beállításai, a 2. d és a 2. e beállítások a laterog-natiák esetén nagyon fontosak. A 2. d ábrán egyértelműen értékelhető az aszimmetria a koponyaalaphoz és a ge-


2. a–f ábrák


rincoszlophoz viszonyítva, míg a 2. e ábrán a mandibula alulnézeti képe látható, ami 2D röntgenen gyakorlatilag nem, illetve csak részben állítható be. Ugyanakkor egye-dül ez a beállítás ad információt a mandibulabázis for-májáról, adott esetben deformitásáról. Hasonlóképpen az alveoláris nyúlványról is informál. A 2. f ábrán látható ko-ponyatető-nézetnek járulékos diagnosztikai jelentősége van, hiszen itt csak craniofaciális eltérés esetén történik beavatkozás, de ugyanakkor információt jelent, ha bármi-féle ortognátiai eltérés esetén, az agykoponyán is látunk bármiféle deformitást.A továbbiakban a fenti koponya 3D kefalometriai értéke-lését és a műtéti rekonstrukció kezelési tervét szeretnénk bemutatni. Az alábbi kefalometriai értékeléshez és elem-zéshez a CranioViewer® nevű kefalometriai programot használtuk (MMI Mérnöki Iroda Bt.-Dento Cura Kft. Buda-pest). A szemléletesség érdekében ún. drótváz vagy wire frame ábrákon mutatjuk be, hogy pontosan mikor, mit mé-rünk és értékelünk.

A 3. a ábrán a digitalizált pontokat látjuk a 3D adatállo-mány MIP megjelenítésén. Adott anatómiai képletek ko-ordinátáit rögzítjük a térben és visszük memóriába. Ezek a digitális adatok képezik a további vizsgálatok alapját. Az alkalmazott CranioViewer® program több megjelení-


3. a–b ábrák

4. ábra

5. ábra

6. a–b ábrák


tést biztosít az anatómiai képletek lehető legbiztosabb azonosítása, illetve a legkorrektebb digitalizálás érdeké-ben. Ezek a következők: CBCT szelet, ún. MPR Multiplanar Reconstruction megjelenítés a tér mindhárom síkjában, Röntgen megjelenítés a tér 3 síkjában, MIP azaz Maximum Intensity Projection, AMIP Advanced Maximum Intensity Projection, illetve ún. réteg röntgen megjelenítés, amikor csak meghatározott számú CBCT szeletből generál a prog-ram röntgenmegjelenítést.A továbbiakban már a memóriában tárolt koordinátákkal számol a program. A szemléletesség érdekében ún. wi-re-frame ábrákon lehet megjeleníteni az adott anatómiai pontok egymáshoz való viszonyát, ideértve az arcközép helyzetét is. A 4. ábra drótvázas ábrán szemlélteti a tárgyalt laterog-nát esetet a főbb anatómiai-kefalometriai képletek meg-jelölésével. A fehér vonalak a mandibula és a maxilla, valamint a basis cranii 3D adatállományában regisztrált pontokat összekötő egyenesek. A nasion-crista galli-sel-la-basion-dens axis pontokból generált regressziós síkra mint arcközépsíkra vetített jobb oldali pontokat összekötő egyenesek barna, a bal oldali pontokat összekötő egyene-sek sárga színűek.Az ötödik ábrán a 4. ábra drótvázas izometrikus megjele-nítését horizontális irányba forgattuk. Így teljes mérték-ben látható az arcközépsík és a mandibula egymáshoz való viszonya. Az ábrán látható fehér háromszögletű me-ző a mandibula középsíkot szemlélteti, azaz a mandibula kétoldali pontjait összekötő egyenesek felezőpontjaiból generált regressziós síkot. A jobb szemléltetés érdekében az ábra jobb felső sarkában, a konvencionális helyzetben is feltüntettük a mandibula középsíkot.A kefalometriai táblázatok, illetve értékek ezeknek az áb-ráknak a számszerűsített megfogalmazásai. A 2D kefalo-metriák jobbára mindenki által ismertek, a 3D kefalomet-riai táblázatok már kevésbé, aminek az egyik oka az, hogy egyértelmű 3D normálérték gyűjtemény nincs. A másik ok


7. a–b ábrák

KEFALOMETRIAI ÉRTÉKEK

Szögek, arányok, távolságok

Normál- értékek

Jobb oldali

értékek

Közép- vonali

értékek

Bal oldali értékek

SNA szög 82 74,5

SNB szög 80 74,9

ANB szög 2 -0,5

SNPg szög 81 76,4

NSBa szög 130 135,1

Gn-tgo-Ar szög 126 118,4 123,4

N szög 58 60,2 60,7

H szög 8 2,5

ML-NSL szög 32 35,1 34,5

NL-NSL szög 8,5 11,4 9

ML-NL szög 23,5 23,6 25,4

N-Sp’ távolság mm-ben 53,5

Sp’-Gn távolság mm-ben 66,1

N-Sp’ /Sp’-Gn arány %-ban 81

Interincisalis szög 131 157,1 151,9

Felső metsző-NA szög 22 15,4 18,6

Alsó metsző-NB szög 25 8,1 10,1

Felső metszőél-NA távolság mm-ben

4 2,1 3,1

Alsó metsző él-NB távolság mm-ben

4 0,4 1,1

Nasolabialis szög 110 101,9

Tweed szög 90 78,1 80,6

1. táblázat


az, hogy éppen azért, mert nincs 3D normálérték gyűjte-mény, a CBCT adatállományt kezelő számítógépes prog-ramok kefalometriai elemzési célra 2D adatállományra egyszerűsítik az eredetileg 3D adatállományt. Ez az esetek túlnyomó többségében elegendő is a kívánt eredményhez.

A jelen esetben, amikor egy mandibula rekonstrukciója a kezelés célja, akkor az eredeti 3D adatállomány 3D mére-tezése és 3D tervezése a kívánatos. Itt bármiféle 2D egy-

szerűsítése a 3D adatállományból származtatható ada-toknak értelmetlen. Az alábbi 2 táblázat szemlélteti szám-szerűen a jelen esetet.Az 1. táblázat a klasszikus kefalometriai táblázat azzal a különbséggel, hogy a kétoldali kefalometriai mérőpontok-ból generált adatokat külön-külön adja meg. Tehát a táblá-zat szerint külön lesz jobb oldali és bal oldali gonion szög, és így tovább, és ez az esetnek megfelelően eltérő értékű lesz.

A következő, a 2. táblázat az egyes kefalometriai mérő-pontoknak az arcközépsíktól mért távolságát ismerteti mm-ben. Ez az adatsor már eltér a klasszikus kefalomet-riai adatsoroktól, hiszen azokat alapvetően növekedésben lévő egyéneken mérték, és így lehetőség szerint anguláris értékekkel dolgoznak, míg a növekedés befejeződését kö-vetően egy műtéti diagnózishoz és az arra épülő tervhez lineáris értékek szükségesek.A drótvázas ábrákon és a táblázatokban összefoglalt ke-falometriai értékek még mindig csak a feladatot jelölik ki, de a megoldáshoz a legjobb megközelítés a modellezés. A virtuális modellezéshez első lépésben a pontos mérete-zést kell elvégezni.

A 6. a–b ábrák az állkapocscsont méretezését a hagyo-mányos kefalometriai mérőpontok alapján mutatja, azaz a gonion pontot és a pogoniont egy egyenessel köti ösz-sze. Ez értelemszerűen a 3D adatbázis alkalmazásával még mindig közelebb áll a valósághoz, mintha ugyanezt a méretezést egy 2D röntgen felvétel alapján végeznénk, hiszen az ábrák jól szemléltetik, hogy milyen torzulások, „rövidülések” lépnek fel ugyanannak az objektumnak 3D és 2D ábrázolása között.Abban az esetben, ha nagyon pontosan szeretnénk ábrá-zolni a mandibulát, úgy érdemes egy további pontot fel-venni. A foramen mentale talán az egyetlen lehetséges olyan mérőpont, amit állandónak tekinthetünk, és alkal-mas szkeletális mérőpontként felvenni. Ezt szemléltetik a


2. táblázat

TÁVOLSÁGOK AZ ARCKÖZÉP SÍKTÓL MÉRVE MM-BEN

Az arcközép síkot meghatározó pontok NASION, CHR. GALLI, SELLA, BASION, DENS AXIS

Jobb oldali pontok

Közép- vonali pontok

Bal oldali pontok

Sut. zygomaticofrantalis -46,5 46,4

Arcus zygomaticus -62,4 62,6

Porion -51,9 57

Canalis semicircularis ant. -38,4 40,9

Spina nasalis anterior -1,7

A-pont (subnasale) -1,9

Apertura pyriformis -12,8 10,4

Gnathion -11,2

Interforamen pont (a két foramen mentalet összekötő egyenes felezőpontja)

-9,1

Foramen mentale -31,3 13,2

Gonion -42,1 46,9

Articulare -40,9 47,4

Condylion -43,8 44,8

Proc. coronoideus -42,1 45,6

8. a–b ábrák


7. a–b ábrák. Az adott esetben ennek nincs jelentősége, de a teljesség igényével ezt érdemes megemlíteni.A most már pontos mm-ben mért értékek alapján egyér-telmű, hogy a mandibula két felhágó ágának hossza kö-zött 53,8 – 50,5 = 3,3 mm eltérés van. A mandibulatest hosszának méretét a gonion-pogonion pontok között mérjük. Itt 91,2 mm a bal oldal, és 84,7 mm a jobb oldali corpus mandibulae hossz. A különbség 6,5 mm. A bal ol-dalon tehát a felhágó ág és a mandibulatest is hosszabb. A korrekciót első lépésben virtuálisan érdemes model-lezni.

A 8. ábra szemlélteti a virtuális megoldást, ahol mm pon-tossággal tudjuk megállapítani a szükséges mozgatások mértékét és irányát. Itt nem vettük figyelembe az egyéb szkeletális elváltozásokat, a fogazati rendellenességet és annak szükséges és lehetséges korrekcióját, de magának az állkapocscsontnak a formai rehabilitációjához ez az el-járás mindenképpen segítséget nyújt.

Természetesen lehetséges a renderelt felszín manipulálá-sa is, de itt már maga a renderelő, felszínmegjelenítő prog-ram is milliméteres nagyságrendben torzíthat, amit nem lehet visszaellenőrizni. A CBCT adatállományt ki lehet 3D modellként nyomtat-ni, és el lehet végezni a műtétet szinte a valóságban. Itt viszont már jelentkezik a CBCT adatállomány gyengesé-ge, és amennyiben valóban az objektum 3D modelljét ki szeretnénk nyomtatni, úgy ez általában CT adatállomány alapján tanácsos, mert az sokkal jobb minőségű felüle-tet biztosít, ha ki akarunk nyomtatni bármilyen anatómiai képletet. A fentiek ismertetésével arra szerettünk volna rámutat-ni, hogy amennyiben egy 3D adatállomány a rendelke-zésünkre áll, úgy az általa nyújtott lehetőségeket érde-mes kihasználni, mert a leírtaknak megfelelően még ez a viszonylag egyszerűbb megközelítés is messzemenően pontosabb tervezési lehetőséget nyújt, mint a 2D megje-lenítés és tervezés.


1. Damstra J, Oosterkamp BCM, Jansma J, Ren Y (2010) Combined 3-dimensional and mirror-image analysis for the diagnosis for asymmetry. Accepted for publi-

cation,AmJ Orthod Dentofacial Orthop

2. Damstra J, Fourie, Z., De Wit M.és Ren,Y.: (2012) A three-dimensional comparison of a morphometric and conventional cephalometric midsagittal planes for

craniofacial asymmetry Clin Oral Invest (2012) 16:285–294 DOI 10.1007/s00784-011-0512-4

3. Downs WB. Analysis of dentofacial profile. Angle Orthod 1956; 26:192–212.

4. Hatcher DC (October 2010). „Operational principles for cone-beam computed tomography”. Journal of the American Dental Association. 141 (Suppl 3): 3S–6S.

PMID 20884933.

5. Mah JK, Huang JC, Choo H (October 2010). „Practical applications of cone-beam computed tomography in orthodontics”. Journal of the American Dental Associ-

ation. 141 (Suppl 3): 7S–13S. PMID 20884934. Archived from the original on 2014-07-18.

6. Swennen, G.R.J., Schutyser, F and Hausamen, J.-E. (2005): Three-Dimensional Cephalometry .Color Atlas and Manual Heidelberg Springer Berlin

IRO

DA

LO

M

15% 20% KEDVEZMÉNY + AJÁNDÉK

1045 Budapest, Nap u. 5.Tel./Fax: +36 1 370 20 98

[email protected]

Amennyiben min. 25.000,- Forint értékben vásárol orthodontiai

termékeink közül.

VÁSÁROLJON NÁLUNK ÉS AJÁNDÉK ORTHO BOXOT ADUNK!

Hernádi Mária: +36 70 245 5358Debreczeni Rita: +36 20 517 5509


A 20. század fogszabályozásában az első számú szem-pontot a kezelés megtervezésénél és elvégzésénél a funkcionális célok (egészséges okklúzió, parodontium és állkapocsízület) megvalósítása jelentette, és az esztétikai szempontokat csak másodlagosan vagy egyáltalán nem vették figyelembe. A 90-es években az amerikai dr. David Sarver kezdett el publikálni a fogszabályozás arcesztétikai hatásairól, és arról, hogy a kezelés megtervezésének alapkövei az arc- és mosolyesztétikai paramétereknek kell lennie, természetesen a funkcionális célokról sem megfeled-kezve.Kijelenthetjük, hogy a 21. századra megérettek a feltételek ahhoz, hogy a fogszabályozási kezelés tervezési protokol-lok alapjául a páciens arc- és mosolyesztétikai sajátossá-gai szolgáljanak, és a funkcionális kezelési célok ezekhez idomuljanak.

Az amerikai dr. Thomas Pitts (1. ábra) az Ortho Classic kli-nikai igazgatója, 1970 óta fogszabályozó-specialista, több mint 50 000 páciens kezelését végezte el eddigi pályafutá-sa során, és az arcesztétika, illetve a fogszabályozó keze-lések, illetve ezek változtató hatásai már korán felkeltet-ték az érdeklődését. A 90-es évek második felétől passzív, önligírozó fix készülékkel kezeli betegeit, mert saját beval-lása szerint ezzel tudja az arcesztétikai célokat maradék-talanul megvalósítani, valamint a funkcionális rehabilitá-ciót is a leghatékonyabban elvégezni.

A negatív arcesztétikai hatásnál két tényezőt kell figye-lembe vennünk: Az egyik az arc természetes öregedése (2. ábra), amelynek során a középarc beesik szaggittálisan és transzverzáli-san is, valamint a felső ajak vékonyodik és lejjebb ereszke-dik, ezáltal a felső fogsor láthatósága csökken beszédnél és mosolygásnál.

A másik mesterséges faktor a fogszabályozó kezelések során – a mai napig – a fogívtorlódások és II. osztályú el-térések miatt világszerte óriási számban elvégzett kisőr-lőfog extrakció, amelynek következményeként a legtöbb esetben a középarc beesése hatványozottan megtörténik, sokszor nagyon hamar öregítve a páciens arcát és moso-lyát. Arcesztétikai szempontból kvadránsonként egy kisőrlőfog eltávolítása alapvetően bimaxilláris protrúziónál kívána-tos, hiszen a frontfogak retrúziójával így tudjuk a profilt szebbé vagy tökéletessé varázsolni. Viszont minden egyéb esetben a foghúzás utáni frontfog retrúziót a középarc már említett kétirányú összeesése követi, amely egyér-telműen elkerülendő. Sok helyen ez szinte automatikusan bimaxillaris orthognát műtétes korrekciót jelent, amelyek komoly pluszterhet jelentenek a páciensnek, és amelynél a potencionális szövődmények sem elhanyagolhatóak.

A passzív önligírozó rendszerek óriási előnye, hogy spe-ciális tágítók nélkül, csak a bracket-ekkel és az ívekkel, valamint intermaxilláris elasztikus gumihúzással lehet-séges az expanzió, és ezáltal a helyteremtés a torlódott

Dr. Csiki Péter

PITTS ARCESZTÉTIKAI PROTOKOLLOK A FOGSZABÁLYOZÁSBAN


1. ábra

2. ábra


fogak számára (3. ábra). A mosolyszélesség megtartásá-nak érdekében, ha a frontfogak retrúziója szükséges, ki-sebb mértékű fogmozgatást tudunk elérni interproximális redukcióval a frontfogak területén. Amennyiben nagyobb retrúziós mozgatások szükségesek, a fogszabályozási mi-niimplantátumok segítségével lehet akár az egész fogívet disztalizálni.

A fogszabályozó kezelés megtervezésének tehát ma már teljes egészében az arcesztétika az alapja, figyelembe vé-ve az öregedéssel járó negatív arcesztétikai változásokat, magyarul: a cél olyan esztétikai eredmény elérése, amely lehetőség szerint egész életen keresztül kitart, és a páci-ens mosolya ne csak fiatalon nézzen ki jól.

Az esztétikai célok megvalósításába a középarc, a profil, a mosoly, a fogak és az íny esztétikai megjelenése mind beletartozik.

A cephalometriai kiértékelésnél arcesztétikailag a felső metszőfogak pozícióját veszik alapul, szemben a hagyo-mányos tervezésnél alkalmazott alsó metszőfog pozíció-val, mivel a mosoly megjelenésében a felső fogsor és ezen belül is a felső középső metsző a domináns.

A bracketek pozicionálásánál egy forradalmian új megkö-zelítést alkalmaz az ún. Pitts mosolyvonal beállító (Smi-le Arc Protection – SAP) ragasztással, amelynek lényege, hogy a felső fogíven az első moláristól előrehaladva egyre gingiválisabban kerülnek a bracketek a fogakra, így a fog-

szabályozásban általánosan alkalmazott hagyományos, a metszőkön inkább incizális ragasztási protokoll által létre-hozott egyenes mosolyvonal helyett sokkal esztétikusabb és fiatalosabb mosolyt biztosító ívelt mosolyvonalat lehet elérni a kezelés során (4. ábra). A célunk, hogy mosolyesztétikailag a páciens számára ide-ális mosolyvonalat, és az első nagyőrlőtől a második na-győrlőig tartó ún. „12 fogas mosolyt“ biztosítsunk (5. ábra).

Az Ortho Classic H4 passzív önligírozó készülékrendszer minden egyes bracketje, tubusa és íve olyan módon lett dr. Pitts által megtervezve, hogy biztosítsa a tipikusan non-extrakciós therápia számára a megfelelő tágítást Pitts Broad (széles) ívformával (6. ábra), és a premoláris húzás nélküli kezelés mellékhatásaként fellépő metszőfog prot-rúzió ellensúlyozva legyen a megfelelő torque értékekkel, valamint a bracketek pozicionálásával. A megfelelő ív-szekvencia pedig biztosítja a végig finom erőkkel történő tágítást, valamint a torque kontrollt.


3. a–b ábrák

4. ábra

5–6. ábrák

7. ábra


A kezelés szerves részét képezik a kompozitból ké-szült és bizonyos fogakra általában párosan ragasz-tott mesterséges harapásemelők (7. ábra), valamint az intermaxilláris elasztikus gumihúzások, amelyeket a páciens a kezelés alatt végig napi 24 órában visel (8. ábra).

E két elem megfelelő kombinációjával lehetséges a rágósík bil-lentése is, és így szükség esetén a felső frontfogak láthatósá-gának növelése, amely fontos eleme az esztétikus mosolynak.

A fogesztétikai eredmény tökéletesítésére a fogakat fú-róval kontúráljuk a kezelés során, általában több lépés-


8. ábra

9. a–b ábrák

10. ábra

12. ábra 13. ábra

11. ábra


ben, illetve szükség esetén kompozittal ideiglenesen fel-építjük, amelyet természetesen a fogszabályozó kezelés után a végleges esztétikai fogászati rehabilitáció követ.

Amennyiben a fogak között kifejezetten nem esztétikus, ún. fekete háromszögek vannak, ezeket interproximális redukcióval lehet megszüntetni (9. ábra).


14. ábra 15. ábra

16. ábra 17. ábra

Digitális megoldások afogszabályozás minden területén:- HappySmile aligner tipusú fogszabályzó rendszer- Virtuális fogmozgatási terv multibandhez és aligner rendszerhez- Minták digitalizálása és tárolása- Indirekt bracketragsztás technológia- Hagyományos fogszabályozó készülékek- HappyGuard sport fogvédők

Székesfehérvár, Gyümölcs utca 20. +36-70-311-3041 [email protected] happysmile.hu /happysmilefogszabalyozo happyguard.hu /Fogvédő-HappyGuard-Professional-Mouthguard

Ha a Dental World ideje alatt

jelentkezik standunknál

(Árkövy József sétány 8.),az első fogmozgatási

terv INGYENES!


Az ínylefutás változtatása lézerrel ma már nem jelent ne-hezen teljesíthető feladatot, és jelentősen hozzájárul a páciens esztétikus mosolyához.Ha a fogszabályozó kezelés eredményeként a lehető leg-tökéletesebb fog- és ínyesztétikai arányokat szeretnénk létrehozni, ezt teljes mértékben megtehetjük mosolyter-vező szoftverek segítségével.Kijelenthetjük, hogy a Pitts Protokollok használatával és a H4 passzív önligírozó készülékkel kompromisszumok nélkül megvalósítható pácienseink arcesztétikai alapo-

kon nyugvó fogszabályozása, jelentősen minimalizálva a kisőrlő extrakciók és az állcsontműtétek számát. Dr. Pitts ma is aktívan praktizál, és folyamatosan tökéle-tesíti protokolljait. Munkájának legújabb szülöttje a 2017 második felében bevezetésre kerülő, teljesen új fejlesztésű Pitts21 passzív önligírozó készülék. Megalkotásának célja a fogszabályozásban eddig soha nem látott fogmozgatási kontroll elérése, és a kezelési idő akár jelentős csökkentése.H4 Passzív önligírozó készülékkel Pitts protokollokkal ke-zelt eset bemutatása (10–23. ábrák).

Pitts Protocol Issue 1-6.

Pitts Protocol Clinical Article Issue

Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection


18. ábra

20. ábra

22. ábra 23. ábra

21. ábra

19. ábra

I R O D A L O M


• •

•

• •



BevezetésAz új háromdimenziós koncepciókra való átállás nem egy-szerű feladat, főleg, hogy az ezekkel gyűjthető adatmeny-nyiség sokszor összezavaróan nagy lehet. Ezért, amikor a páciens analízisét végezzük, akkor egy olyan szisztemati-kus sorrendet kell követnünk, amellyel kiszűrhető a lénye-gi információ.Ezek az eljárások a következő elemek vizualizációjából áll-nak össze:1. Coronális, sagittális és axiális megjelenítés;2. Fogak és az azokat körülvevő struktúrák; 3. Légutak és az orrmelléküregek;4. Lágyszövetek;5. Temporomandibuláris ízület (TMI).

Átfogó vizualizációAz általános áttekintéshez szükséges a három anatómiai sík, vagyis a coronális, az axiális és a sagittális sík isme-rete.

1. Coronális sík (1. és 2. ábra)A coronális sík az arc elülső részében hozzávetőlegesen az elülső fogak buccális felszíneivel párhuzamos. A koponyát két részre osztja: az anterior és a posterior részre. A képle-teket elülső, illetve hátsó rátekintésből szemlélhetjük.

Sagittális sík (3. és 4. ábra)A sagittális sík a koponyát két egyenlő részre oszt-ja. Orientációra a transzverzális irányban van lehető-

Dr. Enrique González García (Mexikó)

NAPJAINK 3D KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSAI A FOGSZABÁLYOZÁSBANA hagyományos orthodontiai diagnosztika a kefalometriai analízisen és a gipszminták

értékelésén alapszik. Az új technológiák fejlesztésének célja nem a hagyományos eljárások

kiszorítása, hanem olyan többletinformáció szolgáltatása, amely lehetővé teszi a páciens

behatóbb vizsgálatát, ezzel pontosabb diagnózist eredményezve.

1. ábra: 3D rekonstrukció, alulsó nézet.

4. ábra: Sagittális sík. 5. ábra: 3D rekonstrukció, elülső nézet. 6. ábra: Axiális sík.

2. ábra: Coronális sík. 3. ábra: 3D rekonstrukció, elülső nézet.



ség, és két szegmens, a jobb és a bal oldal vizsgálatát teszi lehetővé.

Axiális sík (5. és 6. ábra)Az axiális sík párhuzamos a vízszintes, illetve az okklúziós síkkal. A koponyát két egyenlő részre osztja: superior és inferior részre. A képleteket ebben az esetben alsó, illetve felső rátekintésből szemlélhetjük. Ezen három sík összessége a páciens térbeli anatómiá-jának teljes körű feltérképezését eredményezi. A páciens egyéni anatómiai viszonyainak beható vizsgálata során sokszor derül fény olyan állapotra, amely a kezelési terv módosítását eredményezi.

2. Fogak és a körülvevő struktúrákNyilvánvalóan az egyik legfontosabb vizsgálandó terület a fogak régiója. Elengedhetetlen az olyan felvételek ké-szítése, amelyen felismerhetővé válnak a meglévő és az előtörésben lévő fogak. Emellett a környező csontszövet feltérképezésére, valamint bizonyos referenciapontok re-gisztrálására egyaránt szükség van.

3. Légutak és orrmelléküregekA légzés az élet feltétele, a CBCT felvételek pontos képet adnak a légutak és a környező craniofaciális struktúrákról, így a mandibula, a szájpad, az orrmelléküregek, az arc vi-szonyairól, valamint a mandulák állapotáról. Ez a megjele-nítés a szakemberek számára teljesen új betekintést tesz lehetővé, amely végső soron a páciens életére is hatással lehet.

4. LágyszövetekA lágyszövetek háromdimenziós, nagyítás nélküli képalko-tása a fogszabályzó fogorvos számára ideális, hiszen egy vizsgálattal lehetséges a páciens teljes körű feltérképezé-se, amely megváltoztathatja az eset megítélését.

Ezt megelőzően csupán a koponya képleteinek egyoldali vizsgálatára volt lehetőség, amely során több röntgenfel-vételt készítettek, majd azok összevetéséből nyertek in-formációt.A másik opció a fényképes analízis volt, amelynél az arc esztétikai analízisét több, különböző irányból készített fénykép segítségével végezték el. A nagyszámú felvétel elkészítése azonban a páciens számára megterhelő volt.

A háromdimenziós rendszerek segítségével, egy vizsgá-lattal el tudjuk végezni a páciens több irányból való vizsgá-latát. Emellett nagyon hasznos kommunikációs eszközök is, hiszen alkalmazásukkal lehetőségünk van a kemény- és a lágyszövet látványos megjelenítésére, ezzel megköny-nyítve az esztétikai problémák felismerését, így az azokat elimináló beavatkozásokat a páciensek könnyebben fo-gadják.

5. Temporomandibuláris ízületA TMI definíció szerint egy páros, korlátolt szabadízület. A komplex felépítését a működését tanulmányozó gaz-dag irodalom és a kezelések során dedikált különös figye-lem igazolja. Számos szakember szerint a TMI és a fogak egymástól külön állnak, ezért a fogszabályzás során nem veszik figyelembe a TMI működését. A másik végletet a szakemberek azon csoportja képezi, akik számára a sike-res fogszabályzó kezelés alapja a TMI helyes működése. Bármely koncepciót követi a kezelőorvos, a diagnózis fel-állításához mindenképp szükség van a TMI vizsgálatára.

Konklúzió

Ezen új fejlesztéseket megfelelő módon és körültekintően kell kezelni, és kellő óvatossággal alkalmazni, hiszen az évek során gyűjtött szakmai tapasztalatot nem helyette-

7. ábra: 3D rekonstrukció panorámafelvétel-szerű megjelenítés. 8. ábra: 3D sagittális metszet.

9. ábra: 3D rekonstrukció. 10. ábra: Sagittális metszet. 11. ábra: Coronális metszet. 12. ábra: Az arcüregek obstruk-ciója.


síthetik. Azonban, amint az élet más területein, fogsza-bályzó szakemberek sem vehetik figyelmen kívül a tech-nológia fejlődését.Természetesen e technológiák megértéséhez és alkalma-zásához képzésre van szükség, azonban használatuk min-den alkalommal egyszerűbbé válik. Az alkalmazásukból származó információ mennyisége, minősége és felhasz-nálási potenciálja pedig megkérdőjelezhetetlen.

Azt mindig tudnunk kell, hogy egészségügyi szolgálta-tóként a kezelési célunk túlmutat a szabályosan álló fo-gakon. Emiatt elengedhetetlen a pácienseink teljes körű vizsgálata, és szükség esetén más szakemberekkel való konzultáció, hiszen napjainkban egyre több páciens szorul multidiszciplináris kezelésre.

Forrás: Ortho 2017/1


20. ábra: A TMI arthrosisa, sagittális metszet.

13. ábra: A légzőrendszer szűkü-lete.

17. ábra: A maxilla vertikális pozíciójának vizsgá-lata.

18. ábra: A TMI sagittális metszete.

19. ábra: A TMI sagittális rekonstrukciója, sagittá-lis nézet.

14. ábra: A mandulák duzzadtak. 15. ábra: 3D kefalometriai kép. 16. ábra: Jarabak 3D analízis.


smileshopszájápolás mindenkinek

anyuínyvérzés és afták

misikea fogzás

időszakában

janisérült íny

nagyiprotézis által

irritált íny, fogágygyulladás

Hialuronsav

Az egészséges fogíny receptjeAz egészséges fogíny receptje

Az egész csalàd számára

gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■ csillapítja a vérzést

■ elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■ elősegíti a szövetregenerációt

■ csökkenti a duzzanatokat

■ védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

www.gengigel.hu

Gengigel Gel

2990 FtGengigel spray

3390 FtGengigel szájvíz

3490 Ft

DP Hungary Kft.1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.Tel.: +36 1/202 2994www.dental.hu, [email protected]

Gengigel prof

24 990 Ft

Emmi ultrahangos fogkefe

49 900 Ft

Oral B pro 6000 elektromos fogkefe

24 900 Ft

AIRFLOSS Pro Dispense

fogköztisztító25 900 Ft

DIAMOND CLEANpro dispense29 900 Ft

FLEXCARE+ UV fertőtlenítővel

37 990 Ft

+Gengigel prof vásárlása esetén

most ajándék First Aid-et adunk!


Az okkluzális rehabilitációt megelőzően a temporomandi-buláris ízület vizsgálata elengedhetetlen preventív, terá-piás és igazságügyi szempontból is.1 A mindennapi gyakor-latban egy egyszerű és hatékony koncepcióra van szükség egyértelmű következtetésekkel, annak érdekében, hogy kezeljük a TMD-ben (temporomandibuláris ízületi rendel-lenességben) szenvedőt vagy megelőzzük az iatrogén bal-eseteket a kezelés során. Továbbá a tervezés és a prognó-zis is hatékonyan javítható számos esetben. A legtöbb diagnosztikai módszer – a drága axiográfiától és elektromiográfiás méréstől kezdve a kifinomult képalkotó technikákig (MR, CT stb.) – meglehetősen nagy költséget von maga után az idő és az anyagi ráfordítás tekintetében. Mivel ezek a technikák többnyire egy speciális rész vagy struktúra vizsgálatára fókuszálnak, nem tekinthetők uni-verzális vagy standard vizsgálati módszernek, habár né-hány bizonytalan esetben szükség van ezekre.A Kiel koncepció szerinti Manuális Funkció Analízis (Bu-

mann és munkatársai 1989) jelentette az első lényeges előrelépést a gyakorlatorientált koncepció felé (1. ábra).

Ennek alapján fejlesztették ki az AquaSplint koncepciót. Kompakt formában a Kiel koncepció által kidolgozott tech-nikákat alkalmazzák a szövetspecifikus diagnosztikához.

Ennek következtében az AquaSplint segítségével határoz-ták meg az etiológiát és a differenciáldiagnózist, ami jelen-tősen befolyásolja a terápiás döntéseket és a tervezést.A korábbi feltevések, miszerint a TMD-k a stomatognath területről erednek, csak részben helyes. A jelenlegi iroda-lomban a vélemények széles körben különböznek ebben. Mi hiszünk abban, hogy a malokklúzió biztosan az okok között van bizonyos TMI elváltozásokban, különösen a kompresszió okozta fájdalom esetében. Habár ez ritkán fordul elő önmagában. Általánosan ismert, hogy vannak olyan páciensek, akik az extrém malokklúzió ellenére is alig vagy egyáltalán nem éreznek kellemetlenséget, mi-közben más pácienseket ez súlyosan érinti a kismértékű vagy okkluzális diszkrepancia hiány ellenére is.

A

TMD több tényező kölcsönhatásának együttes eredmé-nye:• Malokklúzió, TMI túlterhelése (kompresszió, kényszer-

pozíció stb.);• A rágóizmok hiperaktivitása (bruxizmus/szorítás);• Pszichoszomatikus eltérések, stressz szindróma;• Ízület hipermobilitása, különösen általános kötőszöveti

gyengeséggel kombinálva (2. és 2/a ábrák) 7,8 ;

• Trauma;• Nyaki rendellenességek/nyaki gerinc szindróma;• Belgyógyászati megbetegedések (hormonális, keringési

rendellenességek, reuma stb.).A TMI belső zavarai inkább az ízület túlmozgásának ered-ménye, mint a malokklúzióé. Egy 12 éves hosszú távú vizs-gálat (1997–2009) során a fogszabályozó praxisunkban


Dr. Aladin Sabbagh (Németország)

TEMPOROMANDIBULÁRIS BETEGSÉGEK (TMD) DIAGNÓZISA ÉS AZ AQUASPLINT TERÁPIAEgy új eljárás a TMJ/TMD egyszerű diagnózisához és hatékony terápiájához

1. ábra: TMI vizsgálata/caudális trakció.

2. b ábra: A porckorongficamos páciensek 92,5%-ának egy idő-ben általános kötőszöveti lazasága is volt.

2. és 2. a ábra: Általános kötőszöveti lazaság.


minden porckorongficammal diagnosztizált páciens (n = 535) harapási viszonyait megvizsgáltuk, beleértve a csuk-lóízület kézi vizsgálatát is. Bizonytalan esetben MRI vizs-gálatot is kértünk. 421 páciens esetében találtunk anteri-or porckorongeltolódást sérüléssel, 114 páciens sérülés nélkül mutatott elmozdulást. A kötőszöveti gyengeséggel való összefüggés nagymértékű volt. Együtt előforduló általános kötőszöveti gyengeség a páciensek esetében 92,5%-ban volt megfigyelhető (2/b ábra). Ezzel ellentét-ben nem volt jelentős összefüggés a malokklúzió és a fent említett porckorong rendellenességek között. Ezért az ok-kluzális rehabilitációval járó porckorong-visszahelyezés kérdéses megközelítés lehet. Ez a fajta terápia gyakran bonyolult, időigényes és drága, és nem kockázatmentes sebészeti visszahelyezés esetén. Ezen kívül ez a terápia nyilvánvalóan nem feltétlenül biztosítja a teljes diszkusz elmozdulást anélkül, hogy az később sérülne.8

A fentiek értelmében a kattogás a jelenlegi AquaSplint koncepció szerint – nem alapja egy sürgős kezelésnek.

A meglévő fájdalomtüneteket ki kell vizsgálni és meggyőződni arról, hogy TMI vagy rágóizom eredetűek. A fantom, vagy kisugárzó fájdalmat ki kell zárni a szövetspe-cifikus kézi diagnosztikával. A következő diagnosztikus lé-pésnek az a célja, hogy meghatározzuk, hogy malokklúzió okozza-e a fájdalmat. Ezt leghatékonyabban az AquaSplint használatával a meglévő malokklúzió (ideiglenes) semle-gesítésével/felszabadításával érhetjük el. Így az esetleges kényszerharapás elmúlik, és az izmok nyugalmi állapotba kerülnek. Súlyos esetben kézi- és fiziko-/kiegészítő terá-piát kell alkalmazni. Általában a malokklúzió által okozott TMD az AquaSplint terápiára négy héten belül reagál. A legalább 50%-os fájdalomcsökkenés kedvező előfeltéte-le és indikátora az ígéretes fogszabályozási kezelésnek. Az AquaSplint használata gyakran megváltoztatja a ha-rapást. Következésképpen az előidézett új és majdnem fájdalommentes harapási helyzet fogszabályozási rehabi-litációt igényel, vagy legalábbis stabilizációt, ami egy kie-gészítő sínt jelent éjszakai használatra. 10

Klasszikus AquaSplint

A klasszikus AquaSplint az egyetlen önbeállító, egyénre szabható és előre gyártott TMD sín, amit azonnal szájba lehet helyezni előkészítés, lenyomatvétel vagy harapási regisztráció nélkül. Az eszköz két vizes párnából áll, ame-lyet egy cső köt össze (hidrosztatikus víz egyensúly). A vi-zes párnákat akrilnyereggel látták el, melyeket egy speciá-lis, hosszú időtartamú puha szilikonnal vontak be. Ez lehe-tővé teszi az azonnali optimális stabilitást és kényelmet, valamint a kellemetlen, hagyományos kemény sínekhez képest a következő előnyöket nyújtja:• Azonnali segítség/enyhülés laboratóriumi eljárások

vagy más előkészület nélkül.

• Univerzális, és néhány perc alatt behelyezhető a páciens szájába; gyermekek és serdülők számára is alkalmazha-tó.

• Önbeállító, nem szükséges csiszolni vagy többször visz-szahívni a pácienst (a két vízpárna közötti hidrosztatikus egyensúlynak köszönhetően).

• Helyettesíti a relaxációs és a disztrakciós sínt (nem nö-veli a kompressziót az ízületben, ellentétben az elülső harapással ellátott darabokkal/sínnel).

• Nagy pontosságú, és kényelmes illeszkedésű az egyedi alábélelés révén.

• Nem több, mint napi 10 óra a viselési idő (nyolc óra éj-szaka, két óra nappal).

• Kiváló klinikai eredmények és pácienselégedettség a gyors fájdalomcsökkentő képességének köszönhetően, kényelmes és előnyös pozícióba helyezi a mandibulát (nagyobb stabilitás, valamint kevésbé látható a maxillá-ris sínekhez képest).

A hasonló vizes párnákkal összehasonlítva a klasszikus AquaSplint a következő előnyöket nyújtja:• Fokozott izomrelaxáció: míg a hagyományos termékeket

a tartós szájzárással vagy izomtevékenységgel kell a helyén tartani, amely befolyásolhatja a megfelelő izom-relaxációt, a klasszikus AquaSplint eredendő stabilitása (alábélelés) és a kedvező pozicionálás az állkapocsban lehetővé teszik az izomlazulás javulását.

• Az egyedülállóan önbeállító, testre szabható TMD sín alkalmazható fogszabályozó kezelés közben is (Invi-salign-nel vagy hagyományos brackettekkel is, feltéve, hogy a brackettek ki vannak blokkolva viasszal), (3. és 3/a ábrák).

• Hosszabb élettartam (négy hét), kevés folyadék-veszte-séggel.

• Nincsenek éles élek.

Indikációk

• Gyors fájdalomcsillapítás, különösen akut esetekben (például balesetek, a trauma és a diszkusz elmozdulása


3. és 3. a ábra: AquaSplint használata a fogszabályozó kezelés alatt.


sérülés nélkül, jelentős szájnyitási korlátozottság és ne-hezített lenyomatvétel esetén).

• Izomlazítás, különösen akut vagy időszakos fogcsikor-gatás esetében (bruxizmus/szorítás), pl. stresszes idő-szakokban: vizsga és akut pszichológiai trauma (nem alkalmas krónikus bruxizmus esetén).

• Rejtett funkcionális rendellenességek megállapítása/megszüntetése, korai érintkezés, kényszerharapás.

• Egyszerű preprotetikai/preorthodonciai harapásre-gisztráció.

• Magas differenciáldiagnosztikai érvényesség és támo-gató terápia a multifaktoriális etiológiájú társ-megbete-gedésekben (nyaki rendellenesség szindróma, tinnitus, migrénes fejfájás, stressz szindróma, alvási apnoé stb.).

• Kiegészítő kezelés, ami támogatja a csontkovácsolást/fizikoterápiát trauma vagy műtét után, beszűkült moz-gás és blokádok esetén.

• A két vizes párna hidrosztatikus hatásának köszönhetően az állkapocs pozicionálás/okklúziós kontaktusok egyen-letessé és harmonikussá válnak becsiszolás és beállítás nélkül (hagyományos harapási sín), a mandibula önegyen-súlyt ér el.Ez az új fájdalommentes vagy csökkentett fájdalmú terá-piás helyzet képezi az alapját a további okkluzális rehabili-tációnak (vertikális elérés esetén protetikai, transzverzális és szagittális eltérés esetén orthodonciai), vagy a hosszú távú stabilizálósínnek, vagy a hosszú távú ideiglenes ellá-tásnak. Továbbá a klasszikus sínterápia három elsődleges

feladata teljesül: a kóros okklúzió megszüntetése, a hipe-raktív rágóizmok tónusának csökkentése és a zománcab-rázió csökkentése.A klasszikus AquaSplint nem használható állandó sínként egy 0,5 mm-es stabilizálósín nélkül (9. ábra), mivel a nem-kívánatos okkluzális módosulásokat/változásokat ki kell zárni. A kiegészítő 0,5 mm-es sín egy jó kompromisszumos megoldásnak bizonyul, különösképpen azoknál a pácien-seknél, akik képtelenek, vagy nem hajlandók hordani a me-rev harapási sínt az AquaSplint terápia után. Továbbá ezek a kiegészítő vékony sínek egyértelműen meghosszabbít-ják az AquaSplint élettartamát, különösképpen bruxizmus esetén. Általában a protetikai/orthodonciai rehabilitációnak vagy a kiegészítő végleges sínnek (kompromisszumként) kell követnie az AquaSplint terápiát, ha a fájdalom fő oka a malokklúzió volt, és ha nagymértékű az eltérés a régi és az új terápiás/fájdalommentes okklúzió között. Néhány esetben az okkluzális rehabilitáció szükségtelen, különö-sen, ha a meglévő TMD-t inkább főként trauma vagy szisz-témás megbetegedés okozza, nem pedig malokklúzió. Ab-ban az esetben, ha az AquaSplint terápia nem mutat jelen-tős javulást négy-hat hét elteltével, akkor a stomatognath tényező mint a betegség fő oka, elvetendő. Sajnálatos módon, ezeken a betegeken nem lehet segíteni a fogászati praxis keretében, kivéve az abrázió megelőzését. Ezekben az esetekben interdiszciplináris konzultáció javasolt egyéb szakágakkal, úgymint fül-orr-gégészet, ortopédia, pszichológus és nőgyógyász.


4. ábra: A nyereg szélességét változtatni lehet, szélesítéssel, ha szükséges, vagy egy rész levágásával csökkenteni, hogy felhelyezhető legyen minden fogformára vagy koronára/híd-ra, ugyanúgy, mint brackettekre és ívekre.

7. ábra: Ezután a klasszikus AquaSplint behelye-zésre kerül az alsó állcsontra (nyereg 35/36-os vagy 45/46-os). A „V” jelölés mutatja a cső közepét, amely elősegíti a pontos behelyezést a 31-es és a 41-es közé. A szoros kontaktot a cső és az íny között kerülni kell.

8. ábra: A felesleges szilikont 4-5 perc múlva el lehet távolítani.

9. ábra: A klasszikus AquaSplint-et nem lehet állandó sínként használni egy kiegészítő, 0,5 mm vékony stabili-záló sín nélkül.

5. ábra: Mindkét nyereg belső felszínére bondot alkalma-zunk.

6. és 6. a ábra: A speciálisan hosszú távra gyártott rugalmas (puha) alábélelő szilikont finoman, magas nyomáson injektáljuk mindkét nye-reg belső felére. Egy adagoló használata javasolt a 60-as keménység miatt és azért, hogy a munkát megkönnyítsük.


Mini AquaSplintA mini AquaSplint egy egyszerűsített változata a klasszi-kus AquaSplintnek, az alábbi jellemzőkkel:1. Alacsonyabb a magassága, mert a nyeregre a szilikon alábé-

lelő anyag nem szükséges. Ez alapvetően olyan TMD-s pácienseknek ajánlott, akiknek nyitott harapásuk van.

2. Alapvetően nem fogorvosoknak ajánlott, így pl. ortopédus specialistáknak, fül-orr-gégész specialistáknak, csontko-vácsoknak, fiziko-terapeutáknak és gyógyszerészeknek (nem szükséges speciális fogászati alábélelés).

3. Az integrált drót egyénileg meghajlítható a fogívnek megfelelően.

4. A felső és az alsó állcsonton is használható (10. és 11. ábrák).5. Egy optimális és hatékony kiinduló terápia, amit követ-

het a klasszikus AquaSplint vagy az okkluzális rehabili-táció, vagy más beavatkozás.

Az AquaSplint koncepció – az utóbbi évek tapasztalatai alapján – kiváló klinikai eredményeket és pácienselége-dettséget mutatott, különösképpen a gyors fájdalomcsök-kentő hatásának, a kényelmes viselésnek és a mandibula kedvező pozicionálásának köszönhetően. Nagy előnyei közé tartozik, hogy a használójának egyszerű és gyors di-agnosztikai eljárást nyújt, és a hatékony terápia esélyét a lenyomatvételek, a harapásregisztráció, a laboratóriumi eljárás és becsiszolás nélkül. Az új koncepció lehetővé te-szi a felhasználó számára a pontos diagnózist, valamint a célzott terápiát észszerű idő- és költségráfordítással.Az AquaSplint a TeleDenta GmbH terméke, Németország (www.teledenta.com) és kizárólag a Dental Imagination Pty. Kft. forgalmazza (Sydney, Ausztrália) (www.dentai-magination.com;email: [email protected]).

Forrás: Dental Asia 2014 október/szeptember


10. és 11. ábra: A mini AquaSplint az alsó és a felső állcsonton is használható.

www.aqua-splint.com

AquaSplint egy önbeállító, egyedi TMD harapási sín, ami egy könnyű diagnózist és hatékony terápiát nyújt a TMD-ben szenvedőknek.

Azonnali segítség/ izom nyugalom/ fájdalom megszüntetés!Lenyomatvétel, harapásregisztráció és becsiszolás nélkül!Az egyedi alábélelésnek köszönhetően nagy pontosságúviselési kényelem! Lehetővé teszi, hogy az ízületek nyugalomba kerüljenek!Fogszabályozási kezelés alatt is használható (brackettek és ívek)!


orthodontia - dental.hu · portrÉ xxi. évfolyam, 2017. 2. szám 29 ge nyílt hosszabb időt...

Documents