organizações sociais de saúde (oss): inserção privada no sus e gestão financeira do modelo...
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Organizações Sociais de Saúde (OSS): inserção privada no SUS e gestão financeira do
modelo pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
maria luiza levi
maio de 2011maio de 2011
pano de fundo para discutir o sistema de saúde:2 noções importantes
Estado
não existe política pública neutra
políticas
sociedade
tributosefeitos redistributivos
sistemas nacionais de
saúde
sistemas de proteção social
países desenvolvidos:políticas / reformas do sistema capitalista nos
anos 30 e 40 do século XX
pano de fundo para discutir o sistema de saúde:2 noções importantes
Estado de Bem-estar
Estado de Bem-Estar
• serviçosserviços universais: universais: saúde, educação, habitação, saneamento
• seguros:seguros: desemprego, acidentes, maternidade
• benefícios assistenciaisbenefícios assistenciais: condições específicas de fragilidade
mecanismos que atenuam o efeito das forças produtoras de desigualdade do capitalismo (coesão social), asseguram um
“colchão de demanda” e repõem a “reserva de capital humano”
pano de fundo para discutir o sistema de saúde:2 noções importantes
financiamento
sistema de saúde e redistribuição de recursos numa sociedade desigual
de onde vêm os recursos?
provisão de serviços
qual a origem dos prestadores de
serviços?
acesso
quem pode fazer uso do sistema e sob quais
condições?
três dimensões do sistema de saúde
fundo público X
fundo privado
universalX
restrito
estatalX
privada
acesso mais mercantilizado
dimensão do financiamento /
acesso
Sistema de saúde e redistribuição de recursos numa sociedade desigual
o potencial de promoção de justiça social é menor
dimensão da provisão de
serviços
potencial de promoção de justiça social
maior importância do fundo privado
?
sistemas de saúde e potencial de redistribuição de recursos numa sociedade desigual
Residual
sistema público focado em grupos
específicos
Corporativista
financiado por contribuições compulsórias s/ folha de salário, acesso tenda a ser universal mas
diferenciado
Social democrata
financiado por impostos, acesso
universal
tipos de sistemas de proteção social / sistemas de saúde
EUA, Austrália
Áustria, Alemanha, Holanda
Inglaterra, Suécia, França, Dinamarca,
Noruega
elevado potencial de promoção de
justiça social
potencial intermediário de
promoção de justiça social
baixo potencial de promoção de justiça
social
sistemas de saúde: fundo público x fundo privadoParticipação dos fundos públicos e privados no financiamento dos
sistemas nacionais de saúde de países selecionados - 2005*
Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2006); * Brasil = 2006
envelhecimento da população
pressões sobre os sistemas de saúde dos países desenvolvidos
prevalência de doenças crônicas
pressão sobre a sustentabilidade
financeira dos sistemas nacionais
de saúde
o enfrentamento dessas pressões
tem se dado fundamentalmente por mudanças na
esfera da provisão
penetração de tecnologias mais caras
sistemas de saúde: fundo público x fundo privadoParticipação dos fundos públicos no financiamento dos sistemas nacionais de
saúde de países selecionados – 1980-2005: relativa estabilidade
Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data
Brasil - dimensão do financiamento: fundo público x fundo privado
Fonte: Carvalho (2006)
estimativa de gasto total em saúde: R$ 166 bilhões em 2006
gasto privadogasto público
R$ 87 bilhões (53% do gasto total) R$ 79 bilhões (47% do gasto total)
municípiosR$ 19 bilhões
estadosR$ 18,7 bilhões
uniãoR$ 41 bilhões
desembolso diretoR$ 43 bilhões
(medicamentos = R$ 26 bilhões)
planos/seguros de saúde
R$ 45 bilhões
Brasil: 2 grandes sistemas de saúde
fundo público
Sistema Único de Saúde
fundo privado
planosde saúde
desembolso direto de $
provedores deserviços de saúde exclusivos ao SUS
estatais
privados filantrópicos
privados lucrativos
estatais
privados filantrópicos
privados lucrativos
provedores de serviços de saúde
exclusivos aos planos
privados filantrópicos
privados lucrativos
estatais
Provedores mistos:servem aos dois sistemas
simultaneamente (estimativa: 75% das internações)
sistema de saúde no Brasil: público x privado
concorrentes no financiamento
x
gasto per capita = menos de R$ 1.000,00
(países desenvolvidos: em torno de US$ 3.000,00)
estabelecimentos privados respondem pela maior parte da
provisão de serviços do SUS
“receita SUS” permite uma ocupação mínima dos estabelecimentos
privados = impacto nos preços
área comum entre os sistemas público e privado de saúde
complementares na provisão
gasto em saúde por habitante: Brasil e outros países
financiamento do sistema público de saúde no Brasil
Brasil 348 5,4%
Argentina 671 13,9%
México 372 15,5%
Colômbia 435 18,8%
Venezuela 324 7,1%
Dinamarca 2.968 16,2%
Reino Unido 2.446 15,6%
Canadá 2.730 18,1%
Espanha 1.917 15,6%
Suécia 2.716 14,1%
gasto público em saúde por habitante [US$ (1)]
gasto público em saúde como % do gasto público total
fonte: OMS/Global Health Observatory (s.d)
impostos indiretos
financiamento do sistema público de saúde no Brasil
financiamento dos gastos sociais:predominância dos impostos
indiretos
impostos diretos
Imposto de Renda, IPTU, ITR
ICMS, ISS, PIS/COFINS, IPI, CPMF
gravam diretamente a renda ou o patrimônio e têm maior potencial progressivo
gravam a produção e o consumo, penalizando os mais pobres: potencial redistributivo baixo
renda familiar
R$ 0 a R$ 400 11,08 0,38 7,17 2,38 21,01
+ de 400 a R$ 600 9,08 0,35 5,92 2,13 17,49
+ de R$ 600 a R$ 1.000 7,92 0,36 5,11 1,95 15,34
+ de R$ 1.000 a R$ 1.200 7,47 0,39 4,85 1,91 14,62
+ de R$ 1.200 a R$ 1.600 7,23 0,43 4,66 1,77 14,08
+ de R$ 1.600 a R$ 2.000 7,21 0,47 4,66 1,93 14,27
+ de R$ 2.000 a R$ 3.000 6,48 0,48 4,24 2,11 13,31
+ de R$ 3.000 a R$ 4.000 6,00 0,56 3,97 2,49 13,03
+ de R$ 4.000 a R$ 6.000 5,44 0,53 3,64 3,29 12,90
+ de R$ 6.000 4,01 0,47 2,77 2,89 10,14
média 6,03 0,46 3,98 2,48 12,96
total da carga indireta sobre a
rendaICMS ISS PIS/COFINS IPI
elevado peso dos impostos indiretos na renda dos mais pobres
financiamento do sistema público de saúde no Brasil
fonte: IPEA (2008)
sistema de saúde: financiamento e promoção de justiça social
conclusões
baixo volume de recursos gastos em saúde com origem em recursos públicos
gasto com recursos privados em saúde relativamente elevado para um sistema público universal
gasto público financiado por uma estrutura tributária que tende a penalizar os mais pobres
interfaces entre os sistemas público e privado de saúde com efeitos pouco conhecidos em termos de subsídios cruzados
Organizações Sociais de Saúde em São Paulo
o modelo do governo do estado de são paulo adotado desde 1998 (desde então, todos os novos
equipamentos públicos de saúde do governo estadual são OSS)
parceria com instituições privadas de saúde sem fins lucrativos
relação gerida por um contrato de gestão: metas de produção de serviços
atualmente 81 unidades estaduais de saúde são gerenciadas sob este modelo:
37 hospitais
38 ambulatórios
1 centro de referência
2 farmácias
3 laboratórios de análises clínicas
OSS no orçamento do governo estadual
despesas do Estado de São Paulo por Pastas: índice de evolução em termos reais (deflator: IPCA-IBGE)*
* recursos do Tesouro Estadual
termos reais entre 1998 e 2007* **
** deflator: IPCA-IBGE
Despesas selecionadas da Secr. de Estado da Saúde de São Paulo: índice de evolução em termos reais* entre 2002 e 2007 e participação relativa (conforme
orçamento de 2007)
**
** exceto Gestão Plena *** deflator: IPCA-IBGE
regulação financeira no modelo OSS
contrato de gestão
como a Secretaria Estadual de Saúde define o volume de recursos que repassa às
entidades que gerenciam serviços de saúde no modelo OSS?
modelo OSS
o estado deixa de contratar profissionais e comprar
materiais e equipamentos e passa a adquirir serviços finais
valor global (R$... milhões) discriminado
por blocos de serviços de saúde com
respectivas quantidades
metas
nº x internações R$ ... milhões
nº x atendimentos ambulatoriais R$ ... milhões
nº x serviços de SADT R$ ... milhões
nº x atendimentos de urgência / emergência R$ ... milhões
nº x atendimentos de hospital-dia R$ ... milhões
Total (valor global = soma dos valores de cada bloco) R$ ... milhões
blocos:
o contrato embute preços médios para cada bloco de serviços
Regulação financeira no modelo OSS
contrato de gestão
• atendimentos ambulatoriais
Estudo: contratos de gestão de 13
hospitais geridos sob o modelo OSS no
período 2003-2007
comparáveis, diferenciando-se contratos de gestão que incluem atendimentos ambulatoriais de especialidades médicas e não médicas de contratos que incluem apenas especialidades médicas
• atendimentos de urgência / emergência
comparáveis, diferenciando-se hospitais com pronto-socorro de portas abertas de hospitais com pronto-socorro de portas fechadas
regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* especialidades médicas e não médicas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* especialidades médicas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* PS portas abertas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* PS portas fechadas e escala de atendimento intermediária
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* PS portas fechadas e escala de atendimento reduzida
Regulação financeira no modelo OSS
Exemplos de centros de custos do sistema de custos das unidades de saúde em regime de OSS e respectivas unidades de medida
Regulação financeira no modelo OSS
Implicações sistêmicas
regulação financeira no modelo OSS
principais entidades parceiras (em 2008/9)
instituições públicas de ensino
Unifesp - SPDMUnesp – Famesp
Unicamp – Funcamp USP – Fund. Fac.
Medicina
Santa CatarinaSanta Marcelina
BandeirantesSão Camilo
Lar S.F. de AssisSanta Casa S.J.Campos
instituições de saúde privadas filantrópicas
Santa Casa (São Paulo)Fundação do ABC
instituições privadas de ensino outros
Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo
Consórcio Intermunicipal de Saúde
do Vale do Ribeira
8 hospitais, 7 Ambulatórios de Especialidades, 1 Centro Análises
Clínicas
8 hospitais, 8 Ambulatórios de Especialidades, 2 Centro Análises
Clínicas
3 hospitais, 2 Ambulatórios de Especialidades
5 hospitais, 1 Ambulatório de Especialidades
R$ 418 milhões R$ 218 milhões R$ 537 milhões R$ 231 milhões
regulação financeira no modelo OSS
Tipo Entidade Principal Inserção no sistema privado de saúde
Instituições públicas de ensino
UNIFESP Hospital São Paulo atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta)
Unesp Hospital das Clínicas (Botucatu) atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta)
Unicamp Hospital de Clínicas (Campinas) Hospital público
USP Hospital das Clínicas (SP) atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta)
Instituições privadas de ensino
Santa Casa Santa Casa / Hospital Santa Isabel atende convênio / plano de saúde (hospital
privado dupla porta e hospital privado puro)
Fundação do ABC Hospital de Ensino Pe. Anchieta atende convênio / plano de saúde (hospital
privado dupla porta)
Instituições privadas filantrópicas
Santa Catarina
Hospital Santa Catarina, Hospital Santa Teresa, Casa de Saúde São
José etc. atende convênio / plano de saúde (hospital
privado dupla porta e hospital puro)
Santa Marcelina Casa de Saúde Santa Marcelina
atende convênio / plano de saúde (hospital privado dupla porta). Também é instituição
de ensino e comercializa plano de saúde
Soc. Assist. Bandeirantes
Hospital Bandeirantes atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro)
Cruzada Band. S. Camilo
Hospital São Camilo atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro)
Outros Serviço Social da Constr. Civil
Várias clínicas atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro)
Organizações Sociais de Saúde – São Pauloregulação financeira no modelo OSS
regulação financeira no modelo OSS
Certificado de Entidade
Beneficente de Assistência Social
isenções
PIS
COFINS
CSLL
CPMF
Cota patronal do INSS
Lei 12.101/09comprovar o cumprimento das metas estabelecidas em convênio ou instrumento congênere celebrado com o gestor local do SUS
ofertar a prestação de seus serviços ao SUS no percentual mínimo de 60%
comprovar, anualmente, a prestação dos serviços de que trata o inciso II, com base no somatório das internações realizadas e dos atendimentos ambulatoriais prestados
regulação financeira no modelo OSS
total SUS
Casa de Saúde São José (RJ) 51.911 0
Hospital Santa Teresa (RJ) 49.849 27.357
Hospital Santa Catarina (SP) 164.760 0
Hospital São José (RJ) 113.745 26.520
Hosp. Madre Regina Protmann (ES) 42.243 31.920
Hospital São Luiz (MT) 30.381 20.563
Hospital Geral de Pedreira 365.977 365.977
Hosp. Clín. N.Sra. Conceição (RJ) 69.490 50.995
Hospital Geral de Itapevi (SP) 131.926 131.926
Programa Saúde da Família 290.123 290.123
Centro de Referência do Idoso 175.913 175.913
AMA - Assist. Méd. Ambulatorial 149.983 149.983
Total 1.636.301 1.271.277
% atendimento SUS 77,69%
Informações Balanço Associação Congregação de Santa Catarina - 2006
Unidades de saúde do governo
estadual / prefeitura municipal