OPTIMALNA TERAPIJA OPTIMALNA TERAPIJA U FAZI ŽUTOG TIJELAU FAZI ŽUTOG TIJELA

Martina Šunj, Martina Šunj, Teo Budimir, Teo Budimir, Željan GabrićŽeljan GabrićKlinički bolnički centar Split, Klinički bolnički centar Split,

HORMONI U HORMONI U MENSTRUACIJSKOM CIKLUSUMENSTRUACIJSKOM CIKLUSU

( Margit M.Jonat-Amsbury, Elsevier 2009 )

MENSTRUACIJSKI CIKLUSMENSTRUACIJSKI CIKLUS

( Margit M.Jonat-Amsbury, Elsevier 2009 )

IVF CIKLUSIVF CIKLUS

Prirodni Prirodni - niže stope trudnoće (7,2% po ciklusu)

- češći nadzor i kontrola vremena ovulacije

Stimulirani Stimulirani - sazrijevanje više ocita

- prirodna hormonska ravnoteža poremećena,

- zahtjeva terapiju u fazi žutog tijela

( M. J. Pelinck, A. Hoek, Hum. Reprod. 2002 )

STIMULIRANI IVF CIKLUSSTIMULIRANI IVF CIKLUS

Kontrolirana hiperstimulacija (COH)Kontrolirana hiperstimulacija (COH)

Luteinska potporaLuteinska potpora

KONTROLIRANA KONTROLIRANA HIPERSTIMULACIJA (COH)HIPERSTIMULACIJA (COH)

Gonadotropini: FSH, LH i HCGGonadotropini: FSH, LH i HCG - visoke razine E2

- prerani porast LH

GnRH agonisti i GnRH antagonistiGnRH agonisti i GnRH antagonisti

- reverzibilna inhibicija hipofize

- do davanja HCG-a

- nizak LH u luteinskoj fazi (inhibicija 7-14 dana), slaba funkcija žutog tijela, slaba priprema endometrija

- antagonisti nemaju “flare” efekt, kraće se koriste, iste poslijedice na LH kao GnRH agonisti

( K. Elter and L.R. , Obstet Gynecol.2001 )

ŠTO JE BITNO ZA LUTEINSKU ŠTO JE BITNO ZA LUTEINSKU INSUFICIJENCIJU, OVISI LI O INSUFICIJENCIJU, OVISI LI O STIMULACIJI ?STIMULACIJI ?

Neadekvatna proizvodnja progesteronaNeadekvatna proizvodnja progesterona

- trauma i krvarenje - trauma i krvarenje ( aspiracija )

- LH supresija - LH supresija ( GnRh agonisti , antagonisti )

- niski P- niski P44 i E i E22 u luteinskoj fazi u luteinskoj fazi

( J.F.Kerin( J.F.Kerin sur., Obstet Gynaecol 1981 )

LUTEINSKA POTPORA LUTEINSKA POTPORA - korištenje lijekova za potporu implantacije u fazi žutog tijela

progesteronprogesteron

HCG i / ili PHCG i / ili P44

PP44 i E i E22

GnRHGnRH

Točan mehanizam kojim se pospješuje implantacija nije jasan, od ključne je važnosti vrijeme između davanja egzogenog hcg-a za dozrijevanje ocite i rasta endogenog hcg-a za vrijeme rane implantacije. ( Nyboe sur.,2002 )

PROGESTERON PRVI IZBORPROGESTERON PRVI IZBOR

oralno

vaginalno

intramuskularne injekcije

transdermalni naljepak

( J.M. Ferrin, Reproductive endocrinology 1995 )

ORALNI PROGESTERONORALNI PROGESTERON

Nedostatci :Nedostatci :

visoke serumske razine

bioraspoloživost oko 10%

niske razine u endometriju

sedativne i anksiolitičke učinke

najmanje učinkovit

( F. van Broekhoven, T. Backstrom and R.J. Verkes,2006 )

INTRAMUSKULARNE INEKCIJE INTRAMUSKULARNE INEKCIJE PROGESTERONAPROGESTERONA

Prednosti :Prednosti :

brzo se apsorbira mjerljive koncentracije u plazmi za 2 do 8 h, povišene i

do 72 h.

Nedostatci :Nedostatci :

bolne, sterilan apscesi ili krvarenje, anksioznost, alergija

TRANSDERMALNITRANSDERMALNIPROGESTERONPROGESTERON

Prednosti :Prednosti :

ne metabolizira se u jetri nema oscilacija u apsorpciji

Nedostatci :Nedostatci :

potrebna veća doza zbog niske permeabilnosti kože

( R. Sitruk-Ware, Maturitas 2007 )

VAGINALNI PROGESTERONVAGINALNI PROGESTERON

Prednosti :Prednosti :

dobra apsorpcija veće razine u endometriju niže sistemske koncentracije manja supresija gonadotropina bolje fiziološko funkcioniranje žutog tijela

Nedostatci :Nedostatci :

iritacija ,iscjedak,dispareunija,infekcije

( Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007 )

VAGINALNI PREPARATI VAGINALNI PREPARATI PROGESTERONAPROGESTERONA

Vaginalne tablete / kapsule /čepićiVaginalne tablete / kapsule /čepići

Veginalni gelVeginalni gel

Vaginalni prstenVaginalni prsten

VAGINALNE KAPSULE /VAGINALNE KAPSULE /TABLETE / GELTABLETE / GEL 2 – 3 x / dan

stope trudnoće i implantacije slične

tablete veće koncentracije u serumu u kraćem vremenu

gel bolja podnošljivost

vaginalne iritacije ,svrbež

( G. Sandri, S. Rossi, 2004 )

VAGINALNE TABLETE /VAGINALNE TABLETE / VAGINALNI GEL VAGINALNI GEL

( Fertility and Sterility ,2010 god )

( Fertility and Sterility ,2010 god )

VAGINALNI PROGESTERONSKI VAGINALNI PROGESTERONSKI PRSTENPRSTENPrednostiPrednosti siguran, kontinuirana isporuka, nije potrebna svakodnevna primjena

1-2 g progesteron (10-20 nmol / L) u trajanju od 90 dana učinkovito podupire trudnoću ( stopa implantacije viša od im ) manje vaginalnih i / ili cervikalna iritacije

klinička ispitivanja ( F. Zegers-Hochschild, Hum. Reprod. 2000 )

VAGINALNI / ORALNI VAGINALNI / ORALNI PROGESTERONPROGESTERON više razine u endometriju

minimalne sistemske nuspojave

stopa implantacija veća

stopa trudnoća veća, ne statistički značajno

( S.J. Muasher, Fertil. Steril. 2006 )

INTRAMUSKULARNI / ORALNI INTRAMUSKULARNI / ORALNI PROGESTERONPROGESTERON

stopa implantacije veća

stope trudnoće nisu statistički značajno različite

VAGINALNI / IM PVAGINALNI / IM P44 (dugi protokol s GnRh agonistima ili antagonistima )

( Fertility and Sterility ,2010 god)

P U LUTEINSKOJ FAZI P U LUTEINSKOJ FAZI VAG. / IM VAG. / IM (samo u trudnica)(samo u trudnica)

( Fertility and Sterility ,2010 god )

P U LUTEINSKOJ FAZIP U LUTEINSKOJ FAZI VAG. / IM VAG. / IM (bez trudnoće)(bez trudnoće)

HCG / HCG + PHCG / HCG + P44

stimulira žuto tijelo, porast E2 i P4

OHSS (2 x veći rizik )

stopa trudnoće,tijek trudnoće, incidencija pobačaja slične kao kod P4

KoristitiKoristiti samo kod niskog E2 GnRH agonist / indukcija ovulacije blagi protokoli, ET jednog zametka ( ispitivanje )

( G. Jiang, E. Gavini, 2002 )

ESTRADIOL + PESTRADIOL + P44

najveći pad E2 9 – 10 dana nakon LH skoka

ne poboljšava ishod IVF-a (agonist )

daljnje stuje ( doza, način primjene, antagonisti)

( S. Kol, Hum. Rep. 2000 )

GnRH agonistiGnRH agonisti

6. dana poslije aspitacije veća stopa trudnoća i implantacija u usporedbi s placebom

Nije jasnoNije jasno

da li postoji prednost neizravni poticaj gonadotropina na žuto tijelo, na

endometrij, razvoj embrija (ili kombinacija) koji pacijenti optimalna doza

( J. Tesarik and J. Hazout, Hum Reprod 2004 )

KADA TREBA ZAPOĆETI / KADA TREBA ZAPOĆETI / PRESTATI ? PRESTATI ?

PočetakPočetak nakon aspiracije, prije ET “optimalno vrijeme” ako postoji, ne zna se

KrajKraj nema dokaza za nastavak nakon pozitivnog HCG-a

Većina praktičaraVećina praktičara ( od aspiracije do 8 – 10 tjedna )

( Margit M. Janát-Amsburya, Obstetrics and Gynecology 2009 )

ZAKLJUČAKZAKLJUČAK

vaginalno / imvaginalno / im (stope trudnoće slične )

vaginalni pripravcivaginalni pripravci (stope trudnoće slične )

PP44 / ( P / ( P44 + E + E2 2 ) , ( P) , ( P44 + HCG ) , HCG + HCG ) , HCG ( nema značajnih razlika)

OHSSOHSS rizik (HCG-a )

nakon aspiracije, prije ET nakon aspiracije, prije ET ( početak )

nema dokaza za nastavak nakon poz. HCG-anema dokaza za nastavak nakon poz. HCG-a

GnRH agonistiGnRH agonisti (daljnja istraživanja)

( Fertility and Sterility ,2010 god )