+

Opioid fájdalomcsillapítók

Siki Laura (V. OH)

2+ Fájdalomn Nociceptorok: testszerte, nem adaptálódnak

n Afferensek: Aδ (15 m/s) és C (1 m/s) típusú afferensek

n Ingerek: mechanikai, termikus, kémiai

n Transzmitterek/modulálók: glutamát, SP, NK-A, CGRP, PG, H, K+

n Perikarionjaik a hátsó gyöki ganglionban helyezkednek el

n Jeltovábbítás:● átkapcsolódás felszálló projekciós neuronra vagy● átkapcsolódás lokális interneuronra majd felszálló neuronra

n Felszálló pályák (ggl. spinale → thalamus → cortex) †● tr. spinothalamicus lateralis (fájdalom, hő)● tr. spinothalamicus anterior (durva mechanikai)

3+

n Leszálló pálya:● leszálló analgetikus (monoaminerg) pálya● fentin végződő GABA-erg gátlás

4+ Opioidok:

n Opioid receptorok (G-fehérje kapcsolt)

– μ, δ, κ receptorok– endogén ligandok:

● β-endorphin, ● dinorphin, ● enkephalin

n Hol?● középagy GABA-erg neuronjai● gerincvelő opioid interneuronjai

n Hatás:– postsynapticus K+ efflux ↑ (hiperpolarizál)

– presynapticus Ca2+ influx ↓ (transmitter felszabadulás ↓)

– fájdalomcsillapításLippincott's Pharmacology 5 th edition, 2012

5+n A kerti mák (Papaver somniferum) kicsorduló, majd

megszilárduló tejnedve az ópium

n Kb. 25 féle alkaloidát tartalmaz (papaverin, morfin, thebain, kodein...)

n Ópium morphin tartalma kb. 10-20%

n Kabay János dolgozta ki 1930-ban a száraz mákgubókból (mákszalma) történő alkaloida kivonás módszerét

n Tiszavasvári Alkaloida Vegyészeti Gyár

Ópium:

Lachryma papaveris

6+n Morphin – M-Eslon:

● analgesia – percepció, fájdalomküszöb ↑● szedáció – anxiolysis, de nem okoz amnéziát● eufória – iv. adva 'abdominális orgazmus', limbikus rendszer● légzésdepresszió – légzőközpont CO

2 érzékenysége ↓

● mellkasmerevség – törzsizmok tónusa ↑● ICP ↑ – CO

2 retenció miatt

● antitusszív – köhögési központ érzékenység ↓● hányinger, hányás – kemoszenzitív triggerzóna izgatása● miosis – Edinger-Westphal mag izgatása, nincs adaptáció ehhez!● CV – RR ↓, orthostaticus hypotonia, bradycardia, tehermentesít● GI – absorptio ↑, secretio ↓, motilitás ↓ → obstipacio ● vizeletretentio, Oddi-sphincter tónus ↑, ● hisztamin felszabadulás → pruritus

Erős agonisták:

7+ n Története: 1804-ben izolálta Sertürner, mák alkaloida

n Alkalmazás (im., iv., sc.): ● fájdalomcsillapítás: pro re nata vagy preventíven● akut pulmonalis oedema: tehermentesítés céljából

n Interakciók: szedatohipnotikumok, α2-adrenerg agonisták,

antipszichotikumok, TCA, MAOI, amphetamin, antisztaminok

n KI: ICP emelkedés, hányás, terhesség, epeúti kövesség esetén

n Tolerancia: 2-4 hét után

n Dependencia:● pszichés● fizikai – tűhegy pupilla, obstipatio, viszkető, száraz bőr

n Túladagolás: tűhegy pupilla, légzésleállás, hypotensio, hányás

Cheyne-Stokes

8+ n Pethidin (Meperidin) – Dolargan● szintetikus, fenilpiperidin struktúra● 2-4 órás hatástartam (morfin 4h)● μ, κ receptor affinitása a legnagyobb● antimuszkarinerg hatása miatt mydriasis, xerostomia● nem okoz obstipaciót és kevésbé okoz vizeletretenciót● metabolitja (normeperidin) neurotoxikus → tremor, görcs● normeperidin mellékhatások naloxonnal nem enyhíthetők● KI: geriátriai betegek

n Methadon – Depridol ● szintetikus, difenilheptán struktúra● per os adva 1-3 napos hatás (t

1/2 = 12-40 h)

● szelektív μ-rec. agonista és NMDA-receptor antagonista● morfinisták, heroinisták leszoktatására alkalmazzák

9+ n Fentanyl + alfentanil, remifentanil, sufentanil● legerősebb opioid analgetikumokok● fenilpiperidin struktúra● 15-30 perces, rövid hatástartam● iv., epidurál, intrathecális, transdermális alkalmazás● alkalmazás: súlyos fájdalom, anesztézia

n Heroin ● morfin diacetilálásával készül (diacetilmorfin)● szervezetben morfinná alakul, de hatástartama fele akkora

10+ n Oxymorphon – Opana, Numorphan● szemi-szintetikus, fenantrénvázas morfin származék● mákban lévő thebainból szintetizálják (1914)● erősebb agonista● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására● jelenleg csak hidroklorid sóját forgalmazzák● per os alkalmazás (immediate/extended release tabletták)

n Oxycodon – OxyContin, Dinarkon ● szemi-szintetikus, szubsztituált kodein származék● mákban lévő thebainból szintetizálják (1917)● közepes agonista ● kombinálható NSAID-ekkel (per os alkalmazásra)● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására● abúzus hajlam magas egyes országokban (pl. Kanada)

n

11+ n Hydromorphon – Dilaudid, Jurnista● szemi-szintetikus, fenantrénvázas morfin származék● morfin hidrogénezett keton formája (1924)● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására● erősebb agonista● morfinnál 8-10x, heroinnál 5-8x erősebb hatás● iv., per os alkalmazás

n Hydrocodon – Hysingla, Zohydro (USA)● szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra● hydromorphon metil-éter formája● alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak, köhögéscsillapítás● közepes agonista● körülbelül a morfinnal egy erősségű● kombinálható ibuprofennel vagy paracetamollal (Vicodin)

n

12+n Codein – Coderit, Panadol Ultra, Erigon szirup

● szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra● fájdalomcsillapító hatása = kb. morfin 30%-a● kombinálják aszpirinnel, paracetamollal, efedrinnel● alkalmazás: kínzó, száraz, nem produktív köhögés● köhögéscsillapító hatás nem opioid-receptor dependens● enyhe hozzászokást (codeinismus) okoz

n Dihydrocodein – Hydrocodin● szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra● morfin szubsztituált származéka (3-methylmorphin)● nem kábító fájdalom és köhögéscsillapító● gyengébb a morfinnál, de codeinnél erősebb

Közepes agonisták:

13+ n Tramadol – Tramadol, Contramal● trazodon származék● morfinnál kb. 10x gyengébb fájdalomcsillapító● Mechanizmus:

- először a μ-receptorhoz kötődik- majd gátloja az 5-HT és NA visszavételt

● MH: hányinger, hányás, szédülés, fejfájás, obstipatio, görcsküszöb ↓ (epilepsziában kontraindikált!)

● Interakciók: SSRI, TCA, MAOI

Gyenge agonisták: n Diphenoxylat (+ atropin Reasec) – hasfogó hatás

n Loperamid (Imodium, Lopedium) – hasfogó hatás

n Propoxyphen (+ paracetamol) – gyenge analgeticum

14+n Csak agonista jelenlétében fejtik ki hatásukat

n Naloxon – Narcan

– iv./im. adás után 30-60 mp alatt hat (kóma, légzésdepresszió ↓)

– Hatástartam: 1-2 óra (t1/2

= 30-80 perc) ISMÉTELNI!

– μ >κ affinitás miatt légzésdepresszió ↓, analgesia megtartott

n Naltrexon – Adepend

– per os adva 48 óráig gátolja az iv. heroin hatását

– hosszabb hatás (t1/2

= 10 óra)

– gyors opioid detoxikálás: naltrexon + clonidin/buprenorfin– morfinfüggők, alkoholisták leszoktatására

n Methylnaltrexon-bromid (Relisor) – csak obstipáló hatás ellen

Tiszta antagonisták:

15+n Nalbuphin – Nubain, Bufimorf

– κ agonista (analgesia) + erős μ antagonista– 'ceiling-effektus': 30 mg felett nem ↑ a légzésdepresszió– alkalmazás: közepes fájdalom, morfin pruritus,

n Buprenorphin – Subutex, Transtec (tapasz)

– parciális μ agonista, morfinszerű hatás (25-50x hatékonyabb)– thebain szemi-szintetikus származéka– lehet naltrexonnal kombinációban (Suboxone) – hosszabb hatás (6 óra)– alkalmazás: szublingualis, parenterális, transzdermalis– túladagolás esetén doxapram (légzőközpont izgató) adandó– ópiátfüggők és heroinisták detoxifikálása és leszoktatása

Kevert agonisták/antagonisták:

16+ n Pentazocin – Fortral, Talwin PX – κ agonista (analgesia) + μ antagonista– kodeinnel egyenértékű analgeticum– alkalmazás: per os vagy parenterálisan, kp. fájdalomra– MH: légzésdepresszió, obstipatio, RR ↑, tachycardia, szív

terhelése ↑, dysphoria, rémálmok, pszichotomimetikus– kombinálható NSAID-ekkel – Talacen – tablettában naloxonnal együtt, így iv. kábítószerként nem

használható (naloxon per os nem fejt ki hatást, de parenterálisan beadva igen) – Talwin NX

17+n WHO fájdalomlépcső

n Alapelv: egyéni terápia, a páciensnek annyi fájdalom-csillaptót kell adni, amennyi szükséges a fájdalmának elmulasztásához!

Terápiás irányelvek:

18+

Köszönöm a figyelmet!