N. RoederD. FranzR. Engels

Operationen am Fuß –Abbildungen im DRG-System

FussSprungg 1:80–84 (2003)DOI 10.1007/s10302-003-0024-x

FUSS

024BERUFSPOLITIK

Priv.-Doz. Dr. Norbert Roeder ()) · D. Franz · R. EngelsDRG-Research-GroupStabsstelle Medizincontrollingdes Klinischen VorstandesUniversitätsklinikum MünsterDomagkstr. 2048129 Münster, Germany

Die Einführung des DRG-Systems führt zu einemkompletten Paradigmenwechsel in der Medizin. Bis-her wurden die Leistungsinhalte einer Behandlungaus ökonomischer Sicht nicht so differenziert be-trachtet, wie dies im DRG-System der Fall sein wird.Überwiegend wurden die Leistungen nach Pflegeta-gen, nur in einigen Fällen nach Sonderentgelten undFallpauschalen abgerechnet. Gerade in der Ortho-pädie und Unfallchirurgie spielen die Fallpauschalenund Sonderentgelte allerdings eine nicht unerhebli-che Rolle. Dies betrifft hauptsächlich die Erstimplan-tation und den Wechsel von Totalendoprothesen desHüft- und Kniegelenkes bei Cox- bzw. Gonarthrosesowie Frakturen des Schenkelhalses. Ferner fallenKreuzbandplastiken und die Entfernung von Osteo-synthesematerialien an Femur, Tibia und Humerusin diesen Abrechnungsmodus. Operationen am Fußwurden entsprechend der operativ erbrachten Leis-tung nach der Fallpauschale 17,12 und dem Sonder-entgelt 17,19 (Operation des Hallux valgus/rigidusdurch Resektionsarthroplastik oder Umstellungs-osteotomie) abgerechnet.

Der Leistungsbegriff

Sonderentgelte und Fallpauschalen sind sehr eng aneiner durchgeführten operativen oder interventionel-

len Leistung orientiert. Zur Entwicklung dieser Pau-schalen wurde zunächst die Leistung definiert, an-schließend wurden anhand einer Stichprobe diemittleren Kosten hierfür kalkuliert und zur Erlös-ableitung herangezogen.

Unter DRG-Bedingungen ist die Leistung andersdefiniert: Die Leistungdefinition ist nicht die Anwen-dung eines sehr differenziert beschriebenen opera-tiven Verfahrens, sondern lediglich die konservative,interventionelle oder operative Behandlung einer Er-krankung in verschiedensten Ausprägungen ergibtdrei verschiedene DRGs – eine konservative, eineinterventionelle (z.B. Kardiologie, Gastroenterologie)oder eine operative DRG. Über Hauptdiagnosen sindin einer DRG ähnliche Erkrankungen zusammenge-fasst, die allerdings unterschiedlich therapiert werdenkönnen. Alle operativen Eingriffe am Fuß (1) führenin Verbindung mit einer entsprechenden Hauptdiag-nose (Ausnahme: Diabetischer Fuß, s. u.) in die DRGI20Z (Eingriffe am Fuß). Der Definition der DRG-Fall-gruppe liegen Diagnosen aus den Erkrankungen desFußes sowie die entsprechenden Therapiemöglichkei-ten zugrunde. Eine DRG-Fallgruppe ist häufig eineSammelgruppe, die unterschiedlichste Erkrankungenam selben „Organ“ und die entsprechenden diagnosti-schen und therapeutischen Optionen zusammenfasst.Es darf kritisch hinterfragt werden, ob auf Basis jederDRG wirklich gleiches mit gleichem oder Äpfel mitBirnen verglichen werden (2, 3).

Operationen am Fuß

Die Eingriffe am Fuß werden, sofern es sich nichtum gefäßchirurgische Eingriffe oder Eingriffe an derHaut bzw. am Subkutangewebe handelt, in die DRGI20Z eingruppiert. In dieser DRG sind unterschied-

lichste Eingriffe und damit auch unterschiedlich auf-wändige Behandlungsfälle zusammengefasst.

Von den orthopädischen/unfallchirurgischen Ein-griffen am Fuß ist die Behandlung des diabetischenFußes abzugrenzen. Mit bestimmten diabetologischenHauptdiagnosen erfolgt die Eingruppierung des Be-handlungsfalls unter Berücksichtigung der möglichenTherapieoptionen beim diabetischen Fuß in die ent-sprechende DRG K01Z (Diabetischer Fuß).

Kalkulation der Kosten, Ableitung der Erlöse

Die Kosten zur Ableitung der für 2003 geltenden Re-lativgewichte, mit denen die DRG-Fallgruppen be-wertet werden, wurden in 116 deutschen Kranken-häusern kalkuliert. Diese Kalkulation geschah unterextrem hohem Zeitdruck, da die für die DRG-Umset-zung verantwortlichen Selbstverwaltungspartner sichnicht einigen konnten und das Bundesministeriumfür Gesundheit und Soziale Sicherheit (BMGS) dieArbeiten in sehr kurzer Zeit zu Ende führen musste.Es beauftragte hierzu externe Unternehmen. Der ext-rem hohe Zeitdruck bei der Übersetzung der aus-tralischen DRGs und der Ermittlung der deutschenRelativgewichte hat Spuren hinterlassen. Die Ergeb-nisqualität entspricht nicht den Erwartungen aneinen die deutsche Behandlungswirklichkeit reflek-tierenden DRG-Katalog. Die deutsche Behandlungs-wirklichkeit ist in den Fallgruppen also ebensowenig adäquat berücksichtigt, wie in den ökonomi-schen Bewertungen.

n Vor strategischen Ausrichtungenund innerbetrieblichen Konsequenzenauf der Basis des für 2003 gültigenDRG-Kataloges inklusive seiner Bewertungensei gewarnt

Der Katalog und die Bewertungen für 2004 müssenwieder durch die Selbstverwaltung erstellt werden.Es ist zu fordern, dass diese Arbeiten rechtzeitig inAngriff genommen werden und der Katalog 2003komplett auf den Prüfstand gestellt wird. Bei der 2.Runde der Kalkulation der DRG-Kostengewichte sollteein Schwerpunkt in der Analyse der Datenqualität lie-gen. Auch die teilnehmenden Krankenhäuser sindhinsichtlich der Lieferung besserer Daten gefordert.

Pauschalierte Finanzierungsoll die Fallgruppe im Mittelsachgerecht vergüten, nicht den Einzelfall

Der DRG-Erlös vergütet nicht den Individualfallsachgerecht, sondern ist so angelegt, dass er die ge-samte Gruppe, also das Patientenspektrum innerhalbeiner DRG sachgerecht im Mittel innerhalb der DRGvergüten soll. Dies kann nur funktionieren, wenn dieMischung der Fälle in den Kliniken auch vergleich-bar ist. Haben sich einzelne Kliniken auf besondereSegmente innerhalb einer DRG-Fallgruppe speziali-siert, kann die Mischung ökonomisch günstiger oderungünstiger ausfallen. Idealerweise sollen sich unter-schiedliche Komplexitäten im heutigen Finanzie-rungssystem in unterschiedlich hohen Abteilungs-pflegesätzen widergespiegelt haben. Teilweise sinddie Abteilungspflegesätze aber Ergebnis von mehr

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I20Z Eingriffe am FußAbb. 1 Diagnosen und Prozeduren, die in dieG-DRG I20Z führen. BNB=bösartige Neubildung,GNB=gutartige Neubildung

oder weniger erfolgreichen Verhandlungen der Kran-kenhäuser mit den Krankenkassen und spiegelnnicht immer die reale Komplexität wider. Das DRG-System wird eingeführt, um über die Zuordnung derBehandlungsfälle zu „Leistungsgruppen“ die Leistun-gen der Krankenhäuser miteinander vergleichbar zugestalten und auf dieser Basis auch die Leistungs-finanzierung anzugleichen nach der Prämisse „glei-cher Preis für gleiche (DRG-)Leistung“.

Abbildung 1 stellt dar, dass unterschiedlich auf-wändige Patienten und Eingriffe in der DRG I20Z(Eingriffe am Fuß) zusammengefasst sind. Währenddie Reposition von Frakturen/Luxationen sicherlichin jedem Krankenhaus erfolgt, werden Replantatio-nen nur in spezialisierten Kliniken durchgeführt.Diese Kliniken werden einen größeren Anteil dieserFälle in der DRG I20Z haben (z.B. aufgrund vonKompetenzüberweisungen), so dass sie einen auf-wändigeren und damit kostenträchtigeren Fallmixbei gleichem Erlös behandeln, den anderen Klinikenauch ohne diese aufwändigen Fälle erhalten (Abb. 7).Diese Darstellung trifft aber nur zu, wenn wirklichsignifikante Unterschiede im Fallmix zwischen denKliniken existieren. Um diese Problematik zu unter-suchen, führt die Deutsche Gesellschaft für Ortho-pädie zusammen mit der Deutschen Gesellschaft fürUnfallchirurgie und der DRG-Research-Group desUniversitätsklinikums Münster eine bundesweite Un-tersuchung zur Überprüfung der Abbildung der Fälleaus dem Fachgebiet im DRG-System durch.

Unter Analyse der an 22 Kliniken erhobenen Datenergibt sich folgendes Verweildauerprofil in der Fuß-DRG. Aus einer Stichprobe wurden 775 Patientenmit Verweildauern zwischen einem und 75 Tagen indie DRG I20Z eingruppiert. 90,7% des Patientenkol-lektivs sind sogenannte Inlier (alle Fälle, die zwischen

82 Fuß & Sprunggelenk, Band 1, Heft 1 (2003)© Steinkopff Verlag 2003

Abb. 2 Einfache und komplexe Frakturen, offen und geschlossen.BWR=DRG-Bewertungsrelation, Verweildauer laut G-DRG-Katalog, Version 1.0

Abb. 3 Offene und arthroskopische Eingriffe. BWR=DRG-Bewertungsrela-tion, Verweildauer laut G-DRG-Katalog, Version 1.0

I20Z Eingriffe am Fuß

I20Z Eingriffe am Fuß

DRG I20Z Eingriffe am FußAbb. 4 Verweildauerprofil der DRG I20Z.VWD=Verweildauer; Min=MinimaleVerweildauer;Max=Maximale Verweildauer; Low Outlier=%der Fälle, die unterhalb der Grenzverweildauer fürdie DRG lagen (1 Tag); Inlier=% der Fälle, dieinnerhalb der Grenzverweildauern lagen; HighOutlier=% der Fälle, die über die Grenzverweil-dauer für die DRG hinaus lagen (22 Tage). Mitt-lere VWD lt. Fallpauschalen-Katalog: 7 Tage

der unteren und oberen Grenzverweildauer behandeltwerden) im Sinne des Fallpauschalen-Kataloges. ImG-DRG-Katalog stehen nicht die Grenzverweildauernselbst, sondern jeweils der 1. Tag, für den ein Ab-schlag berechnet werden muss und der 1. Tag, fürden ein Zuschlag berechnet werden kann.

Abbildung 5 zeigt die häufigsten Hauptdiagnosenmit ihrem prozentualen Anteil an den Gesamtdiag-nosen sowie die mittlere Verweildauer (arithmeti-sches Mittel) in Abhängigkeit der Hauptdiagnose.Abbildung 6 zeigt die hauptsächlichen Eingriffe mitihrem jeweiligen prozentualen Anteil an den Gesamt-eingriffen innerhalb dieser DRG-Fallgruppe. Bei denHauptdiagnosen dominieren Hallux valgus und Hal-lux rigidus, die zusammen einen Anteil von ca. 50%ausmachen. Es folgen Frakturen der Fußknochen so-wie erworbene Deformitäten des Knöchels und desFußes. Die dritthäufigste Hauptdiagnose (Frakturdes Kalkaneus) hat mit knapp 21 Tagen eine deut-liche längere mittlere Verweildauer im Vergleich zuden anderen häufig vorkommenden Hauptdiagnosen

der DRG I20Z. Bei den OPS-Prozeduren dominierenentsprechend der Häufigkeit der HauptdiagnosenOperationen am Mittelfußknochen des 1. Zehen-strahls sowie Osteosynthesen bei Frakturen der Fuß-knochen.

Die Hauptdiagnose Hallux valgus (M20.1) hat inKlinik A einen Anteil von circa 63%, in Klinik B von0%. Entgegengesetzt verhält es sich bei der Hauptdiag-nose Fraktur des Kalkaneus (S92.0). Diese Hauptdiag-nose macht bei Klinik B ca. 83% aller Hauptdiagnosenin der DRG I20Z aus. In Klinik A kam diese Haupt-diagnose im Erfassungszeitraum nicht vor. Die unter-schiedlichen mittleren Verweildauern pro Hauptdiag-nose (Abb. 5 und 7) führen nun dazu, dass in KlinikA die Patienten der DRG I20Z nach ca. 5,5 Tagen mitt-lerer Verweildauer das Krankenhaus verlassen. In Kli-nik B beträgt die mittlere Verweildauer der in die DRGI20Z gruppierten Patienten aufgrund des hohen klini-kindividuellen Anteils von Patienten mit der Haupt-diagnose S92.0 dagegen 22,5 Tage. Beide Klinikenerlösen jedoch pro Fall die gleiche DRG-Fallpauschale.

Fazit

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dasssich unter Berücksichtigung der Projektdaten die Ver-weildauerverteilung innerhalb dieser DRG ebenso wiedie Verteilung der Hauptdiagnosen und der Eingrifferelativ inhomogen beim interklinischen Vergleich dar-stellen (Abb. 7). Ob auf dieser Basis einer nachgewie-senen interklinischen Leistungsinhomogenität inner-halb der „Fuß-DRG“ eine sachgerechte Finanzierungdes mittleren Aufwandes erfolgen kann, muss anhand

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Abb. 5 Hauptdiagnosen innerhalb der DRG I20Z nach Häufigkeit. * Berech-nung der VWD als arithmetisches Mittel

Abb. 6 Prozeduren innerhalb der DRG I20Z nach Häufigkeit

Abb. 7 Klinikindividuelle inhomogene Verteilung unterschiedlicher Haupt-diagnosen in DRG I20Z und deren Auswirkung auf die klinikindividuelle mitt-lere Verweildauer. * Berechnung der VWD als arithmetisches Mittel

I20Z Eingriffe am Fuß

I20Z Eingriffe am Fuß

I20Z Eingriffe am Fuß

der Kostenkalkulationsdaten aus der DRG-Kostenkal-kulation überprüft werden. Hierzu sind im DRG-Insti-tut der Selbstverwaltung die Daten aus der Kostenkal-kulation differenziert zu analysieren.

Voraussetzung hierfür ist, dass die Daten liefern-den Krankenhäuser auch die Kosten verursachungs-gerecht den einzelnen Patienten zugewiesen haben,was in der Realität häufig an der mangelhaften Do-kumentation in den Krankenhäusern scheitert. Hierist einerseits die Dokumentation von Diagnosen undProzeduren zu nennen, andererseits aber auch die

fehlende patientenbezogene Aufzeichnung von teurenVerbrauchsmaterialien, teuren Medikamenten unddiagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen.Neben der Dokumentation des eigentlichen Eingrif-fes in Form von OPS-Schlüsseln sollten weitere Infor-mationen zum Verbrauch teurer Sachmittel in denKrankenhäusern patientenbezogen dokumentiertwerden. Hieran sollten die orthopädischen und un-fallchirurgischen Kolleginnen und Kollegen sich be-teiligen, um die Grundlage für eine sachgerechteVergütung ihrer Leistungen zu legen.

84 Fuß & Sprunggelenk, Band 1, Heft 1 (2003)© Steinkopff Verlag 2003

Literatur

1. G-DRG Handbücher 1–5, verfügbar un-ter: www.g-drg.de

2. Roeder N, Rochell B, Glocker S (2002)Gleiche DRG-Leistung=Gleiche Real-Leistung? (I). Oder stimmt das: GleichesGeld für gleiche Leistung? Das Kranken-haus 9:702–709

3. Roeder N, Rochell B, Glocker S (2002)Gleiche DRG-Leistung=Gleiche Real-Leistung? (II). Oder stimmt das:Gleiches Geld für gleiche Leistung? DasKrankenhaus 10:794–800