omgaan met alcohol en drugs in de eerste lijn achtergrond en theoretisch kader

Omgaan met alcohol en drugs in de eerste lijn

Achtergrond en theoretisch kader

Dr. Hendrik Peuskens

24-10-2013

Psychiatrische kliniek Broeders Alexianen Tienen

Middelengebruik in Vlaanderen

• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol– Nicotine– Cannabis en andere illegale middelen– Medicatie

Health Interview Survey, Belgium, 2008Demarest et alHealth Interview Survey Interactive Analysis

PK Broeders Alexianen Tienen


• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol gebruik (overmatig)

Abstinent -

occasioneel

1-7E/wk 8-14E/wk 15-21E/wk 22+E/wk

26.6 29.920.7 12.5

10.4

43.9 37.311.7

4.5 2.6




• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol problematisch gebruik

• CAGE –vragenlijst– Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten

minderen? (Cut down)– Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over

opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed)– Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u

had gedronken? (Guilty)– Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of

om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener)




• Gezondheidsenquête 2008– Alcohol problematisch gebruik

• CAGE –vragenlijst– Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten

minderen? (Cut down)– Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over

opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed)– Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u

had gedronken? (Guilty)– Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of

om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eye-opener)


10.6%


Middelengerelateerde problematiek

• Esemed-studie– Life time risico voor alcoholgerelateerde

stoornis: 11%



• Gezondheidsenquête 2008– Andere drugs afgelopen jaar

%

Cannabis 4.6

Cocaïne 0.8

XTC/amfetamines 1

Heroïne/opioide 0.1


%

Nicotine 26,7


Andere drugs afgelopen jaar

Sedativa afgelopen 24h

Middelenmisbruik in Vlaanderen

8PK Broeders Alexianen Tienen


• Breed spectrum


DSM-IV-TR (2000)

• Middelengerelateerde stoornissen Stoornissen in gebruik– Misbruik– Afhankelijkheid

Stoornissen door gebruik– Intoxicatie, onthouding, delirium– Psychose, stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis,

seksuele dysfunctie,… door middelengebruik– Persisterende amnestische stoornis, dementie


Middelenafhankelijkheid

• Patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit drie of meer van de volgende:– Tolerantie – Onthouding– Controleverlies– Weinig succesvolle stoppogingen– Groot deel van de tijd gaat op aan inspanningen om middel te

bekomen, te gebruiken of te recupereren van het gebruik– Belangrijke bezigheden (sociaal, werkgerelateerd, vrije tijd)

worden opgegeven of verminderd – Gebruik wordt voortgezet ondanks wetenschap dat er een belangrijk

lichamelijk of psychisch probleem is

DSM-IV-TRPK Broeders Alexianen Tienen

DSM V

• ‘Misbruik’ en ‘Afhankelijkheid’ afgeschaft

• Nieuwe term: ‘Substance use disorder’– Vertrouwde reeks criteria– + expliciet noemen van ‘craving’– ‘Ernst’-specifiers


Substance Use Disorder

A maladaptive pattern of substance use leading to clinically

significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of

the following, occurring within a 12-month period:– recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role

obligations at work, school, or home– recurrent substance use in situations in which it is physically

hazardous – continued substance use despite having persistent or recurrent social

or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance

– tolerance, as defined by either of the following:• a. a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect• b. markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance (Note:

Tolerance is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, ant-anxiety medications or beta-blockers.)

DSM-VPK Broeders Alexianen Tienen




the following, occurring within a 12-month period:– withdrawal, as manifested by either of the following:

a. the characteristic withdrawal syndrome for the substance

b. the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms(Note: Withdrawal is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, anti-anxiety medications or beta-blockers.)

– the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended

– there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use

– a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects





the following, occurring within a 12-month period:– important social, occupational, or recreational activities are given up

or reduced because of substance use– the substance use is continued despite knowledge of having a

persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance.

– Craving or a strong desire or urge to use a specific substance.

• Severity specifiers:– Moderate: 2-3 criteria positive– Severe: 4 or more criteria positive


DSM V

• Substance Use and Addictive Disorders – Verruiming– Omvat ‘pathologisch gokken’

• Voorheen impulscontrole stoornissen• Overeenkomsten op vlak van klinisch beeld,

etiologie, comorbiditeit, neurofysiologie en behandeling


Somatische stoornissen


J. Rehm, 2013

Blauw= protective

Somatische stoornissen, relatieve risico’s

Van den Berg BMC Medicine 2008, 6:36

19

MenWomen

MenWomen

MenWomen

MenWomen

MenWomen

MenWomen

MenWomen


Slide: Prof. L. Annemans

Somatische stoornissen, attributable risk

Pathologies Hill’s Coefficients(men)

Hill’s Coefficients(women)

Psychosis and alcohol dependence syndrome 100% 100%

Digestive system disorders Acute alcoholic hepatitis 100% 100%Liver cirrhosis 91% 69%Acute pancreatitis 40% 40%Chronic pancreatitis 70% 55%Cancers Mouth 84% 24%Pharynx 89% 30%Œsophagus 86% 55%Rectum 12% 5%Liver 71% 54%Larynx 76% 15%Pancreas 20% 20%Breast - 16%Cardiovascular diseases Ischemic cardiopathy 39% 7%Alcoholic cardiomyopathy 100% 100%Cerebral vascular disease 26% 8%Diseases of the respiratory tract Pneumonia, influenza 36% 7% 20



Alcohol geïnduceerde mortaliteit 15-64jr (EU 2004)


DALYs toegeschreven aan alcohol



DALYs toegeschreven aan alcohol

0 5 10 15 20

Tobacco use

Alcohol use

High blood pressure

Overweight

High cholesterol

Physical inactivity

High blood glucose

Low fruit & veg intake

Illicit drug use

DALYs in Europe (millions)

WHO. Global health risks, 2009DALY=disability-adjusted life year

Leading risk factors for burden of ill health in Europe (WHO 2009)

23


Omvang van het probleem

J. Rehm, 2013

Nutt et al, Lancet 2010


Globale schade

Financiële kost in België: 4.2 miljard euro

27

PS1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 miljardPS2: accijnzen op alcohol 1.5 miljard euro

0.640.15

1.08

0.270.42

1.10

0.52

0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50

Traffic accidents

Crime

Unemployment

Absenteeism

Mortality

Treatment/prevention

Health care

Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving



• Breed spectrum• Frequent voorkomen



• Breed spectrum• Frequent voorkomen• Te beperkt opgepikt?



• (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of problematiek

Aertgeerts et al, 2000




• Patiënten stellen hulpvraag uit




• (Huis)artsen herkennen 6-36% van alcoholmisbruik of -problematiek

• Patiënten stellen hulpvraag uit– Alcohol

• Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en eerste behandelcontact 18 jaren

• Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de stoornis ontwikkelt


ESEMeD-studie


‘Treatment gap’

Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866

• Verschil tussen het aantal mensen met een stoornis dat hulp nodig heeft en het aantal mensen dat hulp krijgt


‘Treatment gap’



‘Treatment gap’ in alcohol afhankelijkheid




Dacht dat probleem vanzelf zou overgaan 55%

In het begin niet veel last 75%

Wilde het liever zelf oplossen 54%

Dacht dat behandeling geen zin had 74%

Eerdere behandeling had niet geholpen 55%

Bang dat het teveel geld zou kosten 54%

Bang wat anderen zouden denken 37%

Praktische moeilijkheden 54%

Wist niet waarheen 37%

ESEMeD-studie

• Patiënten stellen hulpvraag uit


Redenen waarom patiënten geen hulp zoeken (VS, 2004-2007)

Percent

SAMHSA 2007, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)

Niet klaar om te stoppen met gebruik

Financiële barrière

Sociaal stigma

Toegankelijkheid

Dacht geen therapie nodig te hebben

Wist niet waar therapie kon

Geen tijd

Idee dat therapie niet helpt

Andere barrière




• Patiënten stellen hulpvraag uit– Alcohol

• Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en eerste behandelcontact 18 jaren

• Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de stoornis ontwikkelt


ESEMeD-studie



• Hulpverleners stellen interventie uit– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet

eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’,

‘heeft toch geen zin meer’




eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’

– ‘te weinig deskundig’– ‘te weinig tijd’– ‘te gevoelig onderwerp’– ‘moet naar gespecialiseerde hulp’



Middel-hoeveelheid-frequentie-toedieningsvorm-…

MENSIndividu-genetica-leeftijd-attitudes-…

Milieu-beschikbaarheid, kost-normen, regels,…-stressoren en support…PK Broeders Alexianen Tienen


Eerste incident

Verschillende levensdomeinenbeheerst door gebruik

Aanpassingen aan herhaalde incidenten



Eerste incident

Verschillende levensdomeinenbeheerst door gebruik

Aanpassingen aan herhaalde incidenten

Normaliseren Minimaliseren Rationaliseren

Ontkennen Projecteren



Intensief langdurigprogrammaPK Broeders Alexianen Tienen

Middelengerelateerde problematiekKorte interventie



• Brief intervention– Korte sessies, gewoonlijk in gerekend in

minuten 5-15min, gewoonlijk 1-4 sessies– Gericht op veranderen van gebruik

• Op zichzelfstaand voor cliënten met problematisch of riskant gebruik zonder afhankelijkheid

• Onderdeel in cliënten helpen aanhaken bij therapie voor cliënten met ernstige middelengerelateerde problematiek of afhankelijkheid




eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te motiveren’• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’

– ‘te weinig deskundig’– ‘te weinig tijd’– ‘te gevoelig onderwerp’– ‘moet naar gespecialiseerde hulp’– ‘impact van interventies is klein’



• Brief intervention– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege

interventies bij alcoholgebruik



• Brief intervention– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege

interventies bij alcoholgebruik• Effectief in verminderden van alcoholgebruik,

zeker op termijn van 3-6maandenMoyer 2002, Miller & Wilbourne 2002

• NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag risico-gebruik Anderson & Boumberg, 2006

• 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol voorkomen; kort advies aan 282 patiënten overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004


Ingrediënten van effectieve ‘korte interventie’

• FRAMES– Feedback

• Gepersonaliseerde terugkoppeling van informatie

– Evt. resultaat van screening (vb. AUDIT, ASSIST…)– Informatie over persoonlijke risico’s gelinkt aan huidig

niveau van gebruik en aan algemene informatie over risico’s en gevolgen van gebruik

– Evt. vergelijking tussen eigen gebruik en populatie niveau



• FRAMES– Responsibility

• Expliciteer dat cliënt verantwoordelijk is (en blijft) voor zijn eigen gedrag en ook eigen keuzes mag maken.

• ‘wat je doet is jouw keuze!’• Het gevoel controle te houden is belangrijk voor de

motivatie van cliënten en blijkt ‘weerstand’ te verminderen



• FRAMES– Advice

• Duidelijk advies dat verminderen of stoppen van gebruik het risico op toekomstige problemen

• Verhoogt het bewustzijn van de risico’s en geeft argumenten om gedragsverandering te overwegen



• FRAMES– Menu of alternative change options

• Keuze laten verminderd weerstand, versterkt gevoel van zelfcontrole.

• Voorbeelden: – Verwijzen naar andere informatie of zelfhulpbronnen (brochure,

website,…)– Uitnodiging voor opvolgingssessies– Informatie naar gespecialiseerde (zelf-)hulp



• FRAMES– Menu of alternative change options

• Keuze laten verminderd weerstand, versterkt gevoel van zelfcontrole.

• Voorbeelden: – Dagboek/registratie bijhouden van gebruik (waar, wanneer, hoe veel,

met wie, waarom?)– Eigen gedragsregels opstellen– Hoge risicosituaties identificeren en ontdekken hoe deze te voorkomen– Alternatieve situaties/activiteiten opzoeken– Steunfiguren identificeren– Uitgespaard geld reserveren voor iets anders



• FRAMES– Empathy

• Warme, betrokken (empathische) houding van diegene die de interventie uitvoert.



• FRAMES– Self efficacy (confidence).

• Vertrouwen versterken dat cliënten in staat zijn veranderingen te maken.

• Gevoel/geloof iets te kunnen veranderen maakt het waarschijnlijker dat ze dat ook effectief zullen doen, dan wanneer mensen zich machteloos of hulpeloos voelen

• Mensen laten uitdrukken wat ze zullen doen is erg zinvol, omdat zij geneigd zijn te doen wat ze zichzelf horen zeggen


Besluit

• Korte interventies – zijn kort– zijn nuttig– zijn doenbaar

– Veronderstellen een genuanceerd besef en kennis van de problematiek bij de hulpverlener

– Veronderstellen een aangepaste attitude


omgaan met alcohol en drugs in de eerste lijn achtergrond en theoretisch kader

Documents

openerhealth interview

alcohol en drugs

eeenheid alcohol

s ochtends alcohol

de buurt

de inschatting

de richtlijnen

de vlamingen