Oltási titerek meghatározása a gyakorlatban

Szabó Zsófia, Miklós Kata

MH-EK, KLDO,

Klinikai Immunológiai Részleg

Mediconsult továbbképző tanfolyam, 2013. 11. 28.

Védőoltás hatásosságának mérése

• Klasszikus klinikai kipróbálás sok esetben akadályokba ütközik:

• Nem a manifesztálódott betegséget kezeljük, hanem megelőzünk

• hatás vizsgálata „élesben” = megfertőzés nem etikus

• Kivitelezhető lehetőség: populáció szintjén epidemiológiai vizsgálat

Védőoltás hatásosságának mérése

• Definíció problémája: „effecacy” vs „effectiveness” (Dev Biol Stand. 1998;95:195-201)

• Mindkettő populációs szinten vizsgál:

VE = 1- RR(VE: vaccine efficacy, RR: relatív rizikó az oltott csoportban Am J Epedemilogy,

1997;146/10)

Jelentése: az oltottak körében a betegség incidenciájának csökkenése az oltatlan emberek közötti incidenciához viszonyítva

• A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ

•Egyáltalán, miért is fontos mérni?

• Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága?

• A protektív immunitás meghatározására nincs quideline – védőoltástól függ

• „oltási titer”: védettség mértéke

Miért érdemes mérni?

•Jelenlegi hazai álláspont:

• Csontvelő transzplantációt követően az immunrendszer rekonstitúciójának ellenőrzése

• Primer immunhiányos betegek:• immunstátus ellenőrzése• védettség megállapítása

Miért érdemes mérni?Jelenleg nincs (mindig) az indikációk között:

• Egészséges egyén újraoltása előtt, a védettség megállapítása érdekében

• Megvalósul(t) pl Hepatitis B védőoltásnál• Nem valósul meg pl FSME védőoltásnál

Ok?• Talán mert nincs a köztudatban, hogy a

védőoltásnak rizikója is lehet• A szakma „hárítása” a témával kapcsolatban

Ok?• Pániktól való félelem:• Oltási fegyelem lazulása• Nyájimmunitás elvesztése• Vizsgálat költéges• ?

Az állatgyó-gyászatban elterjedtebb ...

Vissza …

• Egyén szintjén hogyan mérhető a védőoltás hatásossága?

• A protektív immunitás meghatározására nincs specifikus quideline – védőoltástól függ

Adaptív immunválasz extracelluláris mikróbák ellen

(A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)

(A.K. Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology)

Innate és adaptív immunválasz vírusok ellen

(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)

Schematic representation of cell-mediated and hunoral immune response against pathogens

• Problémás:• Mit mérjünk?

• Nehéz megválaszolni, mert:

• Az immunrendszer redundáns• Sejtes és humorális elemek szerepe• Inkább az adaptív immunválasznak van jelentősége, de

a veleszületett immunrendszer elemei is közrejátszanak

Védőoltás hatásosságának mérése az egyén szintjén

• Jellemzők keresése: „correlates” for protection/vaccine induced

immunity: ok-okozati összefüggés is „surrogates” …: nincs ok- okozati összefüggés

Lehetőségek a gyakorlatban

(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920)

• További problémák a mérendő jellemző kiválasztásában:• Az expozíció nagysága és időtartama is fontos : általában az

antitesteknek megelőző funkciójuk , celluláris elemek kontrollálják a fertőzést, ha már replikáció beindult

• A jellemző paraméter egyéntől is függhet: kor, nem, MHC

• Fontos definiálni, hogy a védelmet MI ellen értjük:• Szisztémás megbetegedés• Mucosalis infekció• Betegség• Súlyos betegség

(Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)

I. Jellemzők („correlates”) az antitest mediált immunitásban:- specifikus IgG- ADCC- Ig alosztályok, mucosalis IgG, IgA- memória B sejtek

II. Jellemzők a celluláris immunitásban:- Helper CD4+ T sejtek és asszociált citokinek- Citotoxikus CD8+ T sejtek- Centrális memória/effektor memória T sejtek - Polifunkcionális T sejtek

- Innate effektorok

Mérési lehetőségek a laboratóriumban

- Specifikus antitest titer (IgG): majdnem az összes forgalomban lévő védőoltás jelentős antitest választ vált ki, ami arányos a védelem szintjével (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)

• ELISA (enzyme –linked immunosorbent assay)

• haemagglutináció• neutralizációs assay

specifikus antitest (IgG) meghatározás módszerei

www.bio-rad.com

www.biomedcentral.com

-ADCC (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity)

• radiokatív nyomjelzés• biolumineszcencia alapú GADPH enzim release

- Mucosalis IgG és IgA quantitatív értéke korrelál a védettséggel

- Memória B sejtek: fontos szerep a védelemben, ha az antitest szint alacsony, vagy, ha a fertőző pathogén mennyisége túl sok a jelenlevő antitest mennyiséghez képest(pl.:hepatitis B antitest gyakran negatívvá válik néhány évvel a vakcináció után, de ennek ellenére a védettség fennáll, booster oltásra nincs szükség (Clin Vaccine Immunol 2010, Plotkin S et al.)

- Mérési módszerek:- Elispot- flow cytometria

(Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)

Mit fogadunk el védettségnek?

• A legtöbb forgalomban lévő védőoltás esetében alkalmas lehet a védettség jellemzésére (Vaccine, 30 (2012) 4907-4920.)

• ELISA módszerrel technikailag könnyen kivitelezhető meghatározás

• a forgalomban lévő tesztek között nagy különbségek lehetnek:

• Pontosságban• Méréshatárban• Árban

Specifikus antitest szint mérés– ELISA módszerrel

Technikai és interpretációs nehézségek

• Pontosság: - statisztikailag releváns összehasonlító vizsgálatot

végezni költséges = lehetetlen- irodalmi adat bizonyos esetekben létezik: tetanus

toxoid IgG (az egyik gyártó szponzorálta, de korrektnek tűnik)

- Körkontroll vizsgálatokban való részvétel fontos- Az alsó méréshatár problémás lehet

• Méréshatár és pontosság: - A legfontosabb tartomány: 0,01-0,1 a standard

görbe első pontjához, vagy az alá esik - pontatlan- Matematikai módszerekkel lehet javítani a görbe

illesztésén, de érdemes az adott mérési szórás mellett?

•Standardok mérési pontjaiIllesztett standard görbe

• Méréshatár és pontosság: - Összehasonlító vizsgálat 5 kereskedelmi forgalomban kapható

teszttel (Clin Vaccine Immunol 2009, 16(12):1837-1839)

Interpretálási nehézségek

Referencia/ védettség értékek: ellentmondásosak:Pl. Tetanus toxoid IgG:

IU/ml

> 0,01: minimális védettség

> 0,1 : alapos védettség

> 0,01: rövidtávú védettség

> 0,1 : hosszútávú védettség

> 0,1 : immunvédelem/biztos immunvédelem

> 0,6 : kielégítő oltási védelem

> 0,15

> 0,1

Plotkin S (Pediatr Inf Dis 2001):

WHO guideline (2007):

Simonsen et al (J Biol Stand, 1986)

Plotkin S (2008) hivatkozva McComb et al (1964):

Virotech teszt (2012) hivatkozva 4 közleményre:

Virotech teszt a fentieken kívül Scröder és mtsai (1992) alapján oltási javaslat:

IU/ml Oltási védelem Javasolt oltás

< 0,03 Nincs alapimmunizálás

0,03 – 0,1 Nem garantálható Emlékeztető védőoltás

0,1 – 0,5 megvan Emlékeztető védőoltás

0,6 – 1,0 kielégítő Kontroll 2 éven belül

1,1 – 5,0 hosszú távú Kontroll 5-10 éven belül

> 5,0 Nagyon magas Kontroll 5-10 éven belül

A vitatott tartomány mérésére: 0,01-0,1 csak 2 teszt gyártója vállalkozik, abból csak az egyik pontossága megfelelőEgy rutin laboratóriumi vizsgálatot akkor érdemes kérnie a klinikusnak és elvégezni a labornak, ha

Választ ad a kérdésreKlinikusi kérdés:

- Oltsam? ha igen, akkor- Hogyan (alapimmunizálás/emlékeztető oltás?

A labor erre nem ad igen/nem választ, de segítenie kell a döntésben

Ugyan a tanulmányt a no1 teszt gyártója szponzorálta, de a körkontroll eredmények sugallatára áttérünk annak használatára

Árak:Régi: 57. 750 Ft – betegenként:720/900 Ft, Új: 233. 300Ft – betegenként: 2916/3645 FtOEP pont: 1645

• Mellékhatások elkerülésének egyik módja, ha a felesleges oltást elkerüljük

(ASIA szindróma 2010. Yehuda Shoenfeld)

• oltási rend bizonyos esetekben túlzó lehet• Hepatitis B példája

2008. Vaccine 26(49):6183-6188: A serdülők 40%-a immun védelemnek megfelelő szintű választ produkál már 1 vagy 2 dózis védőoltás után. Felvetik a kérdést, hogy mindenkinek kell-e a 3 dózis.

2000. The Lancet 355;9203, 561-565: ha volt válasz az első immunizálásra, akkor nincs szükség emlékeztető oltásokra, országonként eltérő oltási rend: 10, ill 100 mIU/ml tekintenek védelem szempontjából határnak

Motivációk – védőoltás titer meghatározások jelentősége egyre nő

• Immunhiányos állapotok diagnosztikájában, differenciál diagnosztikájában segíthet CVID-es betegek, akiknél nem volt post-vaccinációs protektív titer a meningococcus polysaccharid védőoltás után, nagyobb arányban mutattak autoimmun betegség és egyéb tüneteket – alcsoport felállítása (Clin Vaccine Immunol 2008. N Rezaei et al.)

• Csontvelő transzplantációt követő revaccináció ellenőrzése Csontvelő transzpl. után a polysaccharid-antitest válasz csak SCID-es betegekben találták csökkentnek, többi primer immundeficiencia esetén nem (konjugált vakcina antitest választ vizsgálni kell) (Bone Marrow Transplantation (2003) 32, 225-229)

• Kutatásban segítséget nyújthat:• Új védőoltások fejlesztéseben• Eltérő válaszkészség genetikai hátterének feltérképezésében

(személyre szabott orvoslás lenne a cél) (Összefüggést mutattak ki a kanyaró védőoltásra adott válasz és a

genetikai variációk között: SNP-k a HLA-1-, HLA-2-, citokin-, sejtfelszíni receptor-, és Toll-like receptor gének között) (Vaccine 2008. 18;26(49):6183-6188)

Köszönetnyilvánítás

Lehoczki Barnabásné

Köszönöm a figyelmet!