[ok: klini~ka prezentacija na patfizilo{kite kompenzatorni ... · *anoksi~na bolest na kletkite, so...
TRANSCRIPT
[OK:
Klini~ka prezentacija na
Patfizilo{kite kompenzatorni mehanizmi
Z. Nikolova Todorova
Medicinski fakultet, Skopje
[OK:*Sostojba? Zo{to i koga
*Sindrom i Bolest? Zo{to i koga
*Koj e bolniot organ?
*Koi se klini~kite znaci?
SHOCK> cirkulat. deficitSHOCK> namaleno iskoristuvawe na
O2 vo periferijata
CO avO2D CO avO2D
SHOCK>hipovoleni~en SHOCK> kardiogen SHOCK> septi~en
HEMODINAMSKA KLASIFIKACIJA NA
[OKOVA SOSTOJBA > preodna >
>Oporavuvawe...bez posledici
>Bolest ... so posledici ?
Anatomofunkcionalna edinica na SHOCK
Koi organi mo`e da stradaat?
Site organi
Zo{to site organi?
*Koj e bolniot organ?
Principot na Fick
• VO2 = koli~estvo na O2 potro{en od kletkite za edna minuta
• CO = srcev minuten volumen
• avO2D = arterovenska razlika na O2
VO2= CO x avO2D
-
-
[okot e bolest na site kletki i tkiva:
Predizvikana od anoksija ili dizoksija
SHOCK – poradi
Cirkulatoren DeficitStradaweto na kletkite e posledica na
namaluvwe na volumenot {to cirkulira ili poradi namaluvawe na srcevata snaga:
SHOCK > HIPOVOLEMI^EN
SHOCK > KARDIOGEN
PRAZEN
VENTRIKULSRCEVA SLABOST
KATEHOLAMINI
ARTERIOLARNA
VAZOKONSTRIKCIJAVENOKOSTRIKCIJA
Frekfrncija
srcevaKontraktilnost
srceva
*Koi se klini~kite znaci?
KUTANA MUSKULNA SPLANHNI^NA
ISKLU^UVAWE
Ko`a Muskuli Splanhnikus
KORONARNA CEREBRALNA
Tkiva-Organi so PRIORITET br.I
PRIORITET br. III PRIORITET br. II
Riduciraniot cirkulatoren volumen
Porastot na kateholaminite (adrenalin):*Tahikardija (>srce +inotropni, dromotropno,
batmotropno, hronotropno)
*Bledilo (>vazokonstrikcija na nivo na arteriolite, porast na sistemska rezistencija, a na venulite im se zgolemuva kapacitetot)
*Ladna periferija
Klini~ki znaci:
*Bledilo na ko`ata
*Tahikardija nad 90/min
*Hpotenzija pod 90 mmHg vodi kon letargia i koma
*Agitacija i hiperventilacija
*Oligurija do anurija
Laboratoriski znaci:
*Hmatokrit i hemoglobin (nesigurni
pokazateli)
*Acidoza metabolna (siguren), i pad na
periferna Tt
*CVP pod 6 sm voden stolb
*Saturacija na O2 vo me{ana arteriovenska
krv pod 60%
Dijagnoza na {ok:
•Anamneza
•Klini~ki znaci
•Pregled-Monitoring
• Terapija+ Monitoring + Dijagnostika
Kompenzirana
Dinami~na sostojba
dekompenzacija
Pregled:
•Vitalni znaci; KVS, RS
•Mentalen status
•Ko`a
•Urinoprodukcija
Te`inata na {okot zavisi od goleminata na
zagubeniot krven volumen
Klasifikacija na hipovolemi~en {ok
• KLASA (Tip) I nema promeni na hemodinamskite parametri
• KLASA (Tip) II namaluvawe na sredniot AKP so so~uvan
sistolen pritisok
• KLASA (Tip) III i IV manifestna sistolna hipotenzija i
kompromitiran mentalen status
[ok > Dinami~na sostojba?
Tip I < 15% (< 750ml)
Vitalni znaci: (ortostatska hipotenzija)
srceva i di{na frekfenc. normalni
Ko`a: normalna boja i toplina
Mentalen status: normalen
Urinoprodukcija: > 30ml/~.
-------------------------------------------------------------
PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA
horizontalna polo`ba
infuzija na kristaloidi (Ringer, doza
3:1, vo odnos na presmetanata zaguba)
Tip II - krvozaguba> 15% (> 750ml.)
Vitalni znaci: AKP normalen, srceva
frekf >100/min., di{ewe>20/min,
puls slabo polnet
Ko`a: lesno namaleno kapilarno
polnewe (1-2sek)
Mentalen status: anksioznost
Urinoprodukcija: 20-30ml./~
--------------------------------------------
PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA
horizontalna polo`ba
kristaloidi (Ringer 1:3)
Tip III - krvozaguba >30% (>1 500ml.)
Vitalni znaci: AKP<90mmHg, srceva
frekfencija>120/min, do{ewe >30/min
Mentalen status: konfuzen pacient
Ko`a: kapilarno polnewe pomalo od 2sek.
Urinoprodukcija: pomala od 20ml/~
----------------------------------------------
PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA
*Krv - itno (2/3 od krvozagubata)
*Plazma ekspander (500-1 000ml)
*Hipertoni~en (7,5%) NaCl 4,5ml/kgTt
*Kristaloidi itno 1000ml+5%
odTt. (3500/70kg.)
Tip IV - krvozaguba >40% (>2 000ml)
Vitalni znaci: AKP <70, puls>140,
di{na frekfencija >35/min
Mentalen status: sopor ili koma
Ko`a: ladna kapilarno polnewe otsutno
Urinoprodukcija: nema
---------------------------------------------
PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA
*Krv - itno (2/3 od krvozagubata)
*Plazmaekspanderi 500-1000ml
*Hipertoni~en (7,5%) NaCl 4,5ml/kg Tt
*Kristaloidi itno 1000ml + 5%
od Tt (3500/70kg)
PRVA POMO[ kaj [OK Tip III>IV:
• Anamneza
• Klini~ki znaci
• Pregled-Monitoring
• Terapija + Monitoring + Dijagnostika
Shock> Hipovolemi~en
Neuroendokrin Odgovor
Redistribucija na cirkulira~kata krv
Povlekuvawe na te~nosti, intravaskularno
Nemo`nost da se dostavat
energensi do potro{uva~ite
Redukcijata na
Cirkulatorniot Volumen:
•ANTIDIURETSKI HORMON
•ALDOSTERON
•RENIN
Tubularna
reapsorpcijana H2O i Na+.
Predizvikano od ADH zgolemuva
la~ewe na Angiotenzin II
Obnovuvawe na volemijata
*Transkapilarno filtrirawe
*Porast na ADH, Renina i Aldosteron
_________________________________________________
*Porast na produkcijata na Kortizol i Glukagon
*Smaluvawe na nivo na Insulin
*Glukoneogeneza i produkcija na NEMK
(neesterificirani masni kiselini)
*Metabolna acidoza poradi namalena produkcija na
ATP
Dali “STRESOT” mo`e da
Predizvika bolest bolest?
INFUZIONI rastvori
za terapija na {ok
•KRISTALOIDI a) elektrolitni
b) so dekstroza
c) so specijalna namena
•KOLOIDI a) sintetski
b) derivati na humana krv
VIDOVI bistri RASTVORI
KRISTALOIDI
Dekstrosa 5% vo voda
Dekstros 5% vo NaCl 0.45%
Ringer acetatRinger lactatFizioloski r-r 0.9%
Koncentrirani NaCL 7,4%, 10%
Specijalni Na BicarbonatNaCL 10%KCL 7,4%
» (kaloriski r-r Aminokiselinski, Lipidni...)
SPECIAJALNI rastvori:
• NA BICARBONAT 8,4% ili 4,2%
RASTVORI koi ostanuvaat vo
cirkulacijata dovolno vreme
KOLOIDI:
PRIRODNI Krv i derivati
SINTETSKI DekstraniGelatinePolysaharidi
Koloidni rastvori (PLAZMA EKSPANDERI)
• POLIDISPERZIRANI RASTVORI:
• Dekstran 70 i 40, • Gelatin, • Hydroxiethil Starch
Prepora~ani
MONODISPERZIRANI RASTVORIAlbumin (ne se prepora~uva)
Traumatski [ok -hipovolemi~en
*Neadekvatna tkivna perfuzija
*Anoksi~na bolest na kletkite, so
klini~ki simptomi od:
- vitalnova`ni organi (srce, bel drob)
-krajni organi (mozok, bubrezi)Te`inata na {okot zavisi od goleminata na
zagubeniot krven volumen
>TRANSPORT
REZIME
MONITORING(CIRKULACIJA)
*ARTERISKI PRITISOK
*FREKFENCIJA
*C.V.P.
*DIUREZA
*AGITACIJA PSIHOMOTORNA
*KONFUZEN PACIENT
*NEZAINTERESIRAN
*KOMA
NEVROLO[KI ZNACI NA [OK
• VENI NA PERIFERIJA
• VENA JUGULARIS EXTERNA
• VENA FEMORALIS
• VENA SAFENA (preparirana) !!!
• JUGULARIS INTERNA !!!
Jugularis externa
Nerv, arteria i vena Femoralis
Golemata Vena Safena
Hirur{ko preparirawe na
Hirur{ko preparirawe na Vena safena
Pristap na Vena jugularis interna
Monolumenski Dvolumenski
Trilumenski
Simpatikomimetici lekovi za
tkivnata perfuzija
• Dopamin 5-10 mg/Kg/min (dejstvuva brzo:
inotropno, hronotropno, predizvikuva
periferna vazokostrikcija i centralizacija
na cirkulacijata)
• Adrenalin 0,02 mg/Kg/min (dejstvuva
momentalno na hemodinamikata)
Septi~niot {ok e sostojba
na hemodinamska
dekompenzacija pri SEPSA
Stradaweto na kletkite e predizvikano od poremetuvaweto vo mikrocirkulacijata,
Koe predizvikuva redukcija ekstrakcijata na O2 vo periferijata.
Najte{ko hemodinamsko rastrojstvo
predizvikano od citokinite e
SEPTI^NIOT [OK so slednite karakteristiki:
niska vaskularna rezistencija
sistemska vazodilatacija (poradi zaguben
vaskularen tonus t.e vazoplegija)
namalen srcev minuten volumen
namalen kardiak indeks
lesno namalen AKP (< 90mmHg)
hipoperfuzija na tkivata (kako pri~ina za
poka~uvawe na laktatite)
(smrtnost 70-90%, srcevata slabost e
naj~estata pri~ina za letalen ishod)
1. Bakterii
2. Brojni aktivatori na:
Koagilacijata
Fibrinolizata i
3. Inflamatorni medijatori
CIRKULACIJATA PRI SEPTI^EN [OK:
Bogata so:
GRAM negativna
GRAM pozitivna
LIPOPOLISAHARIDi EGZOTOKSINI ?(LPS) (SUPERANTIGENI)
FRAGMENTI NA KLETKI
(peptidoglicani, acido teicoico, acido lipoteicoico)
“^uvstvitelnost” na BAKTERISKA INVAZIJA
GRAM-NEGATIVNI GRAM-POSITIVNI
TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IFN, NO, PAF EICOSANOIDI etc.
infekcija, trauma i dr
endotoxin, TNF, cytokini, dr
inhibicija:konstitutivno NO
sinteza
indukcija:induciblna NO sinteza
Namalen odgovor kon
vazokonstriktoriNamalen odgovor na
endotelium-zavisnite
vazodilatatori
vazodilatac
hipotenzija + miokardijalna slabost
Aktivacija na
polimorfonuklearite (PMN):
• Produkti od ubuvawe na bakteriite: proteazi i
slobodni O2 liberali
• Lezija na endotelot, zgolemena permeabilnost,
eksudacija, edemi vo intersticium,liberirawe na
PAF, Leukotrieni, agregacija na trombociti i
formirawe na mikrotrombi
• Alteracija na difuzijata na O2 vo tkivata i
redukcija na arterio-venskata razlika na O2
(<avO2D)
Klini~ka slika na (te{ka infekcija) sepsa:
*Temperatura > 38.5S
*Tahikardija >90/min
*Tahipnea >20/min
*Bledilo
*Puls zabrzan, mek, filiformen
*Potewe-studena pot
*Leukocitoza >12000; neutrofilija >10%
*Splenomegalija
Kriteriumi za terapija
• Eventualen hirur{ki tretman
• Antibiotska terapija
• Pridru`na suportivna terapija:
Hemodinamska podr{ka na volemijata so
te~nosti i inotropni lekovi + Nutricija
• Etiopatogenetska terapija:
Steroidi
Monoklonali antitela
Antioksidanti 2a FAZA
1a FAZA
Anatomofunkcionalna edinica na SHOCK
MOS
•Posledicite na SIRS doveduva do
progresivno naru{uvawe na senzoriumot i o{tetuvawe na tkivata i organite
•Insuficiencija na gasnata razmena
•Bubre`na insuficiencija
•Hepatalna insuficiencija
•Kardiorespiratorna insuficiencija
KARDIOGEN [OK
KARDIOGEN [OK(CIRKULATOREN DEFICIT)
• Patofiziolo{ka sosotojba pri koja srceto ne e vo
mo`nost da gi odr`i potrebite za perfuzijata-
cirkulacijata na perifernite tkiva.
• Intrakardijalni pri~ini:
AMI, Arimii, Valvularni defekti, Tamponada
• Ekstakardijalni pri~ini: Belodrobna embolija i
hipertenzija, pneumotoraks...
Esencijalno za postavuvawe na
dijagnoza:
•HIPOTENZIJA so TAHIKARDIJA
•OLIGURIJA
•MENTALEN STATUS promenet
•DISTENDIRANI VRATNI VENI
Op{ti preporaki za terapija:
• SBMO ako e potrebno
• Venska linija obavezna + Kislorod
• Vazodilatatori: (Na nitroprusid vo doza 0.5-15 mg/Kg/min, Nitroglicerin 40-80 mg/Kg/min)
• Dobutamin 2-10 mg/Kg/min
• Dopamin 5-10 mg/Kg/min
• Inibitori na fosfodiesteraza
(amrinone 5-10 mg/Kg/min
• Diuretici
Kontropulsator
