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MANUALMarzo de 2017

PLAN DE SALUD DE OREGON (OHP)

ENGLISHYou can get this document in other languages, large print, braille or a format you prefer free of charge. Program/contact: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesPhone: 1-800-273-0557Email: [email protected] accept all relay calls or you can dial 711.

SPANISH / ESPAÑOLPuede obtener este documento en otros idiomas, en letra grande, en braille o en un formato que usted prefiera sin cargo. Programa/contacto: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTeléfono: 1-800-273-0557Correo electrónico: [email protected] llamadas de retransmisión o puede llamar al 711.

VIETNAMESE / TIẾNG VIỆTQuý vị có thể có tài liệu này miễn phí bằng ngôn ngữ khác, bản in khổ lớn, chữ nổi hoặc một định dạng khác. Chương trình/liên lạc: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesSố điện thoại: 1-800-273-0557Email: [email protected]úng tôi chấp nhận tất cả các cuộc gọi chuyển tiếp hoặc quý vị có thể bấm số 711.

RUSSIAN / РУССКИВы можете бесплатно получить текст этого документа на другом языке, набранный крупным шрифтом или шрифтом Брайля либо в предпочитаемом вами формате. Название программы и контактное лицо: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesТелефон: 1-800-273-0557Эл. почта: [email protected]Мы отвечаем на любые вызовы по линии трансляционной связи; кроме того, вы можете набрать номер 711.

SIMPLIFIED CHINESE / 简体中文您可以免费获得本文件的其他语言版本，或者大号字体、盲文及您所喜欢格式的版本。计划/联系人： Oregon Health Plan (OHP) Client Services电话： 1-800-273-0557电子邮箱： [email protected]我们会接听所有转接电话，或者您可以拨打 711。

SOMALI / SOOMAALIWaxaad heli kartaa dokumentigan oo ku qoran luqaddo kale, far waaweyn, farta dadka indhaha aan qabin wax ku akhriyaan ee braille ama qaabka aaad doorbidayso oo lacag la’aan ah. Barnaamijka/halka la iskala soo xiriirayo: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTelefoonka: 1-800-273-0557Email-ka: [email protected] aqbalnaa wicitaanada gudbinta oo dhan ama waxaad wici kartaa 711.

ARABIC / اللغة العربيةيمكنكم الحصول على هذا المستند مجانا في لغات أخرى، أو بخط كبير، أو بلغة

البريل أو بصيغة تفضلونها. Oregon Health Plan (OHP) Client Services :البرنامج/ االتصال

هاتف: 1-800-273-0557 البريد اإللكتروني (اإليميل):

[email protected]نستقبل جميع المكالمات الهاتفية المعمولة بواسطة خدمات االتصال المكتوب

(relay calls) أو يمكنكم االتصال بالرقم 711.

TRADITIONAL CHINESE / 繁體中文您可以免費獲得本文件的其他語言版本，或者大號字體、盲人點字及您所喜歡格式的版本。計畫/連絡人：Oregon Health Plan (OHP) Client Services電話：1-800-273-0557電郵：[email protected]我們會接聽所有傳譯電話，或者您可以撥打 711。

CAMBODIAN / PasaExµr

GñkGacTTYl)anÉksarenHCaPasadéTeTot CaGkSrFM² GkSrsMrab;

CnBikarEPñk b¤ CaTRmg;NamYy EdlGñkcg;)an edayminKitéfø.

kmµviFI/Tak;TgeTA³ Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTUrs½BÞ³ 1-800-273-0557GIuEm:l³ [email protected];karbBa¢ÚnTUrs½BÞbnþ b¤GñkGaccuceTAelx 711 .

FARSI فارسی/شما می توانید این متن را به زبان های دیگر، با حروف درشت، خط بریل یا فرمتی که

می خواهید، به طور رایگان دریافت کنید. Oregon Health Plan (OHP) Client Services :برنامه/تماس

تلفن: [email protected] :ایمیل

ما تمام تماس های دریافتی را می پذیریم یا می توانید با شماره 711 تماس بگیرید.

KOREAN/한국어본 문서는 다른 언어로도 제공되며, 큰 활자, 점자 등 귀하가 선호하시는 형식의 문서를 무료로 받아보실 수 있습니다. 프로그램/연락처: Oregon Health Plan (OHP) Client Services전화번호: 1-800-273-0557이메일: [email protected]청각/언어 장애인을 위한 통신중계 서비스 (relay calls)를 지원하고 있습니다. 또는 711 번으로 전화 주시기 바랍니다.

BURMESE / မနမာဤစာက အခားဘာသာစကားမား၊ ပႎႀပစာလးကးမား၊ မကမမငမားအတၾက ဘေရးလ သႚမဟတ သငပႎႀစသကသည ပစတႚဖင အခမရႎငပၝသည။အစအစဥ/အဆကအသၾယ - Oregon Health Plan (OHP) Client Servicesဖနးနပၝတ - 1-800-273-0557အးေမးလ - [email protected]တဆငဆကသၾယသည ဖနးေခဆမႁမား အားလးက က႗ႎပတႚ လကခပၝသည။ သႚမဟတ 711 က သငဆကႎငပၝသည။

ROMANIAN / ROMÂNA Puteți obține acest document în alte limbi, într-un font mărit, în limbajul Braille sau într-un alt format preferat, în mod gratuit. Program/contact: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTelefon: 1-800-273-0557E-mail: [email protected]ăm toate apelurile prin serviciu de releu sau puteți suna la 711.

LAO / ລາວທ�ານ ສາມາດ ໄ�� ຮ�ບ ເ�ກະ ສານ ນ� ເ�ນ ພາສາ ອ�ນ, ຕ�ວ ພມຂະໜາດ ໃ��, ໜ�ງສ ໂ�ງ ສາລ�ບ ຄ�ນ ຕາບອດ � ໃ�ຮບ ແ�ບທ� ທ�ານ ຕ�ອງການ ໄ��ໂ�ຍບ�ເ�ຽຄ�າ. ໂ�ງການ/ຕດຕ�: Oregon Health Plan (OHP) Client Servicesໂ�ຣະສ�ບ: 1-800-273-0557ອເ�ວ: [email protected]ພວ ກ ເ�າ ຍອມຮ�ບ ການ ໂ� ສາລ�ບ ຄ�ນ ພການ � ທ�ານ ສາມາດ ໂ� ຫາ 711 ໄ��.

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NEPALI/ नपाल�तपाई यो फारम पसा न�त�रकन अनय भाषाहर, ठलो अ�र, बरल वा तपाईल चाहको अनय त�रकाल प�न पाउन सकनहनछ ।कायरकरम/समपकर : Oregon Health Plan (OHP) Client Servicesफोन न : 1-800-273-0557इमल : [email protected]हामी सब सथानानतरण ग�रएको फोन सवीकारछ� वा तपाई 711 मा फोन गनर सकनहनछ |

HMONG/LUS HMOOBKoj txais tau daim ntawv no ua lwm yam lus, ua ntawv loj, ua lus braille rau neeg dig muag los sis uas lwm yam uas koj nyiam lawv ua pub dawb.Kev pab/tus neeg uas tiv tauj: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesXov tooj: 1-800-273-0557Tsab Email: [email protected] txais cov kev hu xov tooj rau neeg lag ntseg los sis koj mam li hu 711 los tau.

MIEN/MIENHNaaiv zeiv sou meih haih lorz duqv fiev dieh nyungc nzaangc nyei, nzaangc-hlo, hluo nyei nzaangc fai dieh nyungc ei meih qiemx zuqc nyei maiv zuqc cuotv nyaanh.Program/jiu tong: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesDouc waac hoc: 1-800-273-0557Email: [email protected] mbuo zipv nzengc relay call fai meih heuc 711.

Página IV Números de teléfono útiles: Miembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de

Atención al Cliente del OHP, al 1-800-273-0557 (TTY 711). Miembros de CCO/Plan: Llame al número de teléfono que aparece en su identificación de CCO/plan.

A QUIÉN LLAMAR PARA PEDIR AYUDA

Servicio de Atención al Cliente del OHPTodos los miembros del Plan de Salud de Oregon (OHP, por sus siglas en inglés) deben recurrir al Servicio de Atención al Cliente del OHP para lo siguiente:

` Proporcionar cambios de dirección, número de teléfono, situación familiar y otra información

` Reemplazar tarjetas de identificación (ID) extraviadas de Oregon Health

` Ver si todavía están cubiertos por el OHP

Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de OHP a través de los siguientes medios:

` Por teléfono (la mejor forma de comunicarse con nosotros): 1-800-699-9075 número de teléfono gratuito (TTY 711)

` Por correo electrónico: [email protected]. Utilice el sitio de correo electrónico seguro del DHS/OHA ubicado en https://secureemail.dhsoha.state.or.us/encrypt para enviar sus mensajes de correo electrónico al OHP. Incluya su nombre completo, fecha de nacimiento, el número de su tarjeta de ID de Oregon Health, su dirección y su número de teléfono.

Miembros de Organización de Atención Coordinada (CCO)Si necesita asistencia, póngase en contacto con la Organización de Atención Coordinada (CCO, por sus siglas en inglés). El número aparece en la carta de cobertura del OHP y en su tarjeta de identificación de la CCO. En la página V podrá obtener una lista de todos los números de teléfono de la CCO. La CCO le brindará asistencia para lo siguiente:

` Encontrar un médico u otro proveedor ` Obtener la atención adecuada ` Resolver problemas ` Solicitar una apelación ` Entender su cobertura médica, dental y de salud

del comportamiento ` Encargarse de las facturas de proveedores de

atención médica ` Presentar una queja sobre un servicio o sobre el trato

que haya recibido en una cita de atención médica

Para cambiar su CCO, llame a Servicios de Atención al Cliente del OHP al 1-800-273-0557 (TTY 711).

Si no tiene una CCOSi necesita ayuda, llame a Servicios de Atención al Cliente del OHP al 1-800-273-0557 (TTY 711).

Un representante de Servicios de Atención al Cliente del OHP le brindará asistencia para:

` Comprender la cobertura médica y dental ` Solicitar una audiencia estatal justa ` Resolver un problema o una queja ` Comprender la atención coordinada ` Encargarse de las facturas de proveedores de

atención médica ` Obtener los materiales necesarios, como

este manual ` Cambiar una farmacia asignada

Línea de consulta de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semanaLos miembros que pagan una cuota por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) también pueden llamar a la Línea de consulta de enfermería las 24 horas, al 1-800-562-4620 (TTY 711) para lo siguiente:

` Encontrar un médico u otro proveedor de atención médica

` Solicitar un capacitador en salud ` Hablar con un enfermero en cualquier momento

acerca de su salud y sobre adónde dirigirse para recibir atención

Defensor del pueblo (Ombusdman) de la OHASi los recursos que se ofrecen en esta página no le resultan de ayuda, puede solicitar asistencia al Defensor del pueblo (Ombusdman) de la Autoridad de Salud de Oregon (OHA, por sus siglas en inglés):

500 Summer St. N.E.Salem, Oregon 97301Fax: 503-947-2341Llamada gratuita: 1-877-642-0450 (TTY 711)

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atención médica, tiene a quién llamar para solicitar ayuda.

mailto:oregonhealthplan.changes%40dhsoha.state.or.us?subject=

https://secureemail.dhsoha.state.or.us/encrypt

https://secureemail.dhsoha.state.or.us/encrypt

Números de teléfono útiles: Página VMiembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de Atención al Cliente del OHP, al 1-800-273-0557 (TTY 711).Miembros de CCO/Plan: Llame al número de teléfono que aparece en su identificación de CCO/plan.

LISTA DE CCOAlgunas de las zonas de servicio de la lista son generales y no están completas. Para obtener más información sobre las CCO que se encuentran en su condado, visite: OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Find a health plan (CCO)” (Encontrar un plan de salud [CCO]).

AllCareSouthern Oregon y condado de Currywww.allcarehealthplan.com1-888-460-0185

Cascade Health AllianceCondado de Klamathwww.cascadehealthalliance.com1-888-989-7846

Columbia Pacific CCOCosta nortewww.colpachealth.org1-855-722-8206

Eastern Oregon CCOwww.eocco.com1-888-788-9821

FamilyCare, Inc.Área metropolitana de Portlandwww.familycareinc.org1-800-458-9518

Health Share of OregonÁrea metropolitana de Portlandwww.healthshareoregon.org 1-888-519-3845 (principal)1-800-224-4840 (CareOregon)1-800-813-2000 (Kaiser Permanente NW)1-800-898-8174 (Providence Health Services)1-866-575-8104 (Tuality Health Alliance)

InterCommunity Health NetworkWillamette Valley centralwww.ihntogether.org/ 1-888-435-2396, opción 1

Jackson Care ConnectCondado de Jacksonwww.jacksoncareconnect.org1-855-722-8208

PacificSource Community Solutions Oregon centralwww.communitysolutions.pacificsource.com1-800-431-4135

PacificSource Community Solutions Columbia Gorge estewww.communitysolutions.pacificsource.com1-855-204-2965

Primary Health of Josephine Countywww.primaryhealthjosephine.org1-800-471-0304

Trillium Community Health Plan Condado de Lane y costa surwww.trilliumchp.com1-877-600-5472

Umpqua Health AllianceRegión sur de Oregonwww.umpquahealthalliance.org1-800-676-7735

Western Oregon Advanced HealthCosta surwww.woahcco.com1-800-264-0014

Willamette Valley Community HealthWillamette Valley centralwww.wvchealth.org1-866-362-4794

Yamhill Community CareCondado de Yamhillwww.yamhillcco.org1-855-722-8205

http://OHP.Oregon.gov

http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/plans.aspx

http://www.allcarehealthplan.com

http://www.cascadehealthalliance.com

http://www.colpachealth.org

http://www.eocco.com

http://www.familycareinc.org

http://www.healthshareoregon.org

http://www.jacksoncareconnect.org

http://www.communitysolutions.pacificsource.com

http://www.primaryhealthjosephine.org

http://www.trilliumchp.com

http://www.umpquahealthalliance.org

http://www.woahcco.com

http://www.wvchealth.org

http://www.yamhillcco.org

Página VI Números de teléfono útiles: Miembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de


MI LISTA DE TELÉFONOS DEL OHP

Utilice esta página para anotar nombres y números de teléfono para una referencia rápida.

Cuando necesite asistencia, primero debe comunicarse con su proveedor de atención primaria y con su dentista. ¡Ellos lo ayudarán a mantener la buena salud!

Mis planes de salud de OHPNombre de la CCO Teléfono

Plan dental Teléfono

Plan de salud mental Teléfono

Otra cobertura de salud (si corresponde)Nombre del plan Teléfono

Nombre del plan Teléfono

Nombre del plan Teléfono

Mis proveedores de atención médicaProveedor de atención primaria Teléfono

Dentista Teléfono

Proveedor de atención de la salud mental Teléfono

Farmacia Teléfono

Servicio de transporte del OHP Teléfono

Otros proveedores de atención de saludNombre Teléfono

Nombre Teléfono

Nombre Teléfono

Nombre Teléfono

Nombre Teléfono

Nombre Teléfono

Números de teléfono útiles: Página VIIMiembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de Atención al Cliente del OHP, al 1-800-273-0557 (TTY 711).Miembros de CCO/Plan: Llame al número de teléfono que aparece en su identificación de CCO/plan.

CONTENIDO

Le damos la bienvenida al Plan de Salud de Oregon ............................................................................. 1

Cómo empezar a utilizar el OHP ..................................................................................................... 1

Renueve su OHP cada año ............................................................................................................. 1

Hay dos maneras en que las personas reciben la cobertura del OHP: ............................................. 1

Organizaciones de atención coordinada ................................................................................................ 2

De qué manera las CCO cuidan de usted ....................................................................................... 2

Cobertura de las CCO .................................................................................................................... 2

Cómo elegir una CCO..................................................................................................................... 3

Elegir un proveedor de atención primaria ....................................................................................... 3

Cuándo puede cambiar de CCO ..................................................................................................... 4

Cambiar de CCO ............................................................................................................................ 4

Ser eliminado de su CCO ............................................................................................................... 4

Recompensar a los médicos por ayudarle a mantenerse sano ........................................................ 4

Participación en actividades de la CCO........................................................................................... 4

Cuota por Servicio (FFS) o tarjeta abierta .............................................................................................. 5

Si usted tiene cobertura del OHP únicamente ................................................................................. 5

Si usted tiene otra cobertura médica ............................................................................................. 5

Si usted pertenece a una CCO pero desea recibir servicios como miembro que paga una FFS ........ 5

Para Miembros de Medicare ................................................................................................................... 6

En las cartas de cobertura se indican el tipo de OHP que usted tiene y los cambios en su cobertura ............................................................................. 7

Seguro privado .............................................................................................................................. 8

Tarjetas de identificación ............................................................................................................... 9

Sus necesidades son importantes ........................................................................................................ 10

Hogares de cuidado primario centrados en el paciente (PCPCH) ................................................... 10

Ayudantes de atención ................................................................................................................. 10

Segundas opiniones .................................................................................................................... 11

Lo que cubre el OHP .............................................................................................................................. 11

Atención de emergencia .............................................................................................................. 11

Página VIII Números de teléfono útiles: Miembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de


Contenido

Beneficios cubiertos por OHP Plus, OHP con Cobertura Limitada de Medicamentos y el Programa de beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM) Plus ........................................ 13

Servicios de diagnóstico .............................................................................................................. 14

Servicios preventivos ................................................................................................................... 14

Atención de salud del comportamiento ......................................................................................... 14

Atención dental............................................................................................................................ 15

Atención médica .......................................................................................................................... 15

Medicamentos de venta con receta .............................................................................................. 17

Transporte para citas médicas ..................................................................................................... 18

Programas para dejar de fumar ................................................................................................... 19

Atención de la vista y de los ojos ................................................................................................. 19

Beneficios cubiertos por CAWEM y QMB .............................................................................................. 19Programa de beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM, por sus siglas en inglés) ........................................ 19

Beneficiario Médico Calificado (QMB) ........................................................................................... 19

Servicios que están restringidos o que no están cubiertos ................................................................ 20

Ejemplos de servicios no cubiertos .............................................................................................. 20

Qué debe hacer si desea obtener un servicio no cubierto ............................................................. 20

Derechos importantes para todos los miembros del OHP ................................................................... 21

Usted tiene derecho a: ................................................................................................................. 21

Ser tratado con respeto ............................................................................................................... 22

Acceso a idiomas ........................................................................................................................ 22

Ayuda con el idioma .................................................................................................................... 23

Derechos de los menores de edad (menores de 18 años) ............................................................. 23Derechos de la persona discapacitada (Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades [ADA]) .... 23

Indígenas norteamericanos e indígenas de Alaska ........................................................................ 23

Sus expedientes médicos ............................................................................................................ 24

Sus responsabilidades como miembro del OHP ................................................................................... 25

Para reportar fraudes cometidos por proveedores: ....................................................................... 25

Para reportar fraudes cometidos por clientes: .............................................................................. 25

Números de teléfono útiles: Página IXMiembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de Atención al Cliente del OHP, al 1-800-273-0557 (TTY 711).Miembros de CCO/Plan: Llame al número de teléfono que aparece en su identificación de CCO/plan.

Contenido

Cómo utilizar la cobertura del OHP ....................................................................................................... 26

Cómo buscar al proveedor adecuado ........................................................................................... 26

Cómo conservar la salud ............................................................................................................. 26

Antes de ir al médico ................................................................................................................... 26

Durante la cita ............................................................................................................................. 26

Autorización previa ...................................................................................................................... 27

Luego de la cita .......................................................................................................................... 27

Atención de urgencia ................................................................................................................... 27

Cómo surtir los medicamentos de venta con receta ..................................................................... 28

Cómo obtener servicios fuera de Oregon ...................................................................................... 28

Si usted recibe una factura ................................................................................................................... 29

Los miembros del OHP no pagan por los servicios que cubre el OHP............................................. 29

Cartas que puede recibir .............................................................................................................. 29

Qué hacer cuando se reciba una factura ...................................................................................... 30

Cuándo usted sí tiene que pagar .................................................................................................. 31

Información adicional sobre la facturación .................................................................................... 31

Reclamos, apelaciones y derechos de audiencia ................................................................................. 32

Cómo presentar una queja o reclamo ........................................................................................... 32

“Aviso de Acción” (NOA, por sus siglas en inglés) ......................................................................... 32

Cómo apelar una decisión ............................................................................................................ 32

Cómo obtener una audiencia estatal justa .................................................................................... 33

Toma de decisiones sobre la atención médica .................................................................................... 34

Decisiones sobre la terminación de la vida y “directrices anticipadas” (testamento en vida) .......... 34

“Declaración para el tratamiento de la salud mental” ................................................................... 35

Otras entidades que pagan por su atención médica ............................................................................ 36

Daños corporales o accidentes .................................................................................................... 36

Recuperación de bienes .............................................................................................................. 36

Otros recursos para los miembros del OHP .......................................................................................... 38

Reglas Administrativas de Oregon (Oregon Administrative Rules): ................................................. 38

Cuadro sinóptico sobre apelaciones y audiencias ......................................................................... 38

Números de teléfono útiles: Miembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de


LE DAMOS LA BIENVENIDA AL PLAN DE SALUD DE OREGON

¡Nos complace poder brindarle nuestros servicios! El Plan de Salud de Oregon (OHP, por sus siglas en inglés) ayuda a cubrir los gastos de la atención médica de personas

de bajos recursos. El gobierno estatal y el gobierno de EE. UU. pagan el costo del OHP. En otros estados a este tipo de ayuda se le conoce como “Medicaid”. También se le conoce como “Programa de seguro médico para niños” (CHIP, por sus siglas en inglés).

Cómo empezar a utilizar el OHPAhora que usted está inscrito en el OHP, le sugerimos haga lo siguiente para obtener la atención que necesita:

` Conserve su tarjeta de ID de Oregon Health y la tarjeta de su CCO en su cartera. Muéstrelas en cada una de sus citas.

` Elija un proveedor de atención primaria y un dentista (consulte la página 26 para obtener información sobre cómo puede hacerlo).

` Programe citas para conocerlos y para que le hagan un chequeo. No espere a estar enfermo para hacerlo.

` Si necesita ayuda para acudir a una cita, llame a su CCO o al servicio de transporte local. El OHP cubre el costo del transporte para sus citas. Consulte la página 18 para obtener más información.

` Si no puede acudir a una cita, llame al proveedor con antelación. En el consultorio de su proveedor le darán una nueva cita.

Le recomendamos que saque una cita para ver a su nuevo proveedor en cuanto reciba su(s) tarjeta(s) de ID. Es particularmente importante si no ha ido a ver al médico en un año o más. Su proveedor podrá conocer sobre sus necesidades de atención médica y usted podrá conocer a su proveedor. Esto le permitirá sentirse cómodo al llamar a su proveedor si surge algún problema.

Para obtener más información sobre cómo usar la cobertura del OHP, consulte la página 26.

Renueve su OHP cada añoDebe renovar su OHP cada año. Cada persona lo renovará en diferentes momentos: en su carta se indica cuándo debe hacerlo usted.

Cuando reciba su carta, siga las indicaciones que aparecen allí inmediatamente para no perder su cobertura.

Hay dos maneras en que las personas reciben la cobertura del OHP:

` A través de una organización de atención coordinada (CCO) que trabaja con usted para administrar su atención médica y cobertura (consulte la página 7 donde se indica cómo puede saber qué CCO posee); o

` A través de su médico, a lo cual se le conoce como “cuota por servicio” (FFS). Usted y su médico administran su atención médica. A esto también se lo denomina “tarjeta abierta”. Si usted tiene una cobertura médica completa a través de un seguro privado, tendrá el servicio de FFS del OHP.

Números de teléfono útiles: Página 2Miembros que pagan una cuota por servicio (FFS): Llame al departamento de Servicios de Atención al Cliente del OHP, al 1-800-273-0557 (TTY 711).Miembros de CCO/Plan: Llame al número de teléfono que aparece en su identificación de CCO/plan.

Si en su carta de cobertura aparece una lista de CCO (consulte la página 7), obtendrá los servicios del OHP a través de una organización de atención coordinada (CCO). Todos los proveedores —médicos, enfermeros, consejeros y dentistas— colaboran entre sí para prevenir enfermedades y mejorar la salud del paciente y la salud de todas las personas inscritas en el OHP en sus comunidades.

De qué manera las CCO cuidan de ustedEn lugar de tratar al miembro únicamente cuando se enferma, las CCO colaboran con él para mantenerlo sano y ayudarle a controlar sus afecciones médicas. Por ejemplo, podrían añadirse servicios para miembros con afecciones crónicas como diabetes, asma y enfermedad cardíaca, o para miembros con otras necesidades de salud.

` Las CCO pueden brindar y cubrir algunos beneficios que el OHP no cubre, como las clases para perder peso.

` Usted y su familia pueden recibir atención médica, dental y del comportamiento cuando la necesiten.

Las CCO pueden:

` Ayudar a prevenir emergencias y visitas al hospital y a la sala de emergencias

` Ofrecer al miembro un equipo de atención con el cual colaborar

` Ayudar a todos sus cuidadores, incluso a sus familiares, a que formen parte de su equipo de atención

` Compartir información para evitar exámenes innecesarios o la duplicación de éstos

` Brindarle las herramientas y el apoyo que necesita para conservar su salud

` Darle consejos que son fáciles de entender y de seguir

Cobertura de las CCOSu CCO administra y paga por su atención médica. Para la mayoría de las personas, las CCO pagan servicios médicos, dentales y de salud del comportamiento (salud mental y tratamiento de trastornos relacionados con el abuso de sustancias). Algunas personas tienen una CCO únicamente para servicios de salud dental o mental. La Autoridad de Salud de Oregon (OHA) paga una tarifa mensual a la CCO para que atienda muchas de sus necesidades de atención médica. Usted debe atenderse con proveedores que formen parte de la red de la CCO.

Para la mayoría de los tipos de atención especializada, se necesita una remisión por parte de su médico antes de consultar a un especialista, incluso si el especialista forma parte de la red de la CCO. Sin embargo, no se necesita una remisión para consultar a proveedores que forman parte de su red de CCO para lo siguiente:

` Ayuda para dejar de fumar

` Ayuda con problemas de alcoholismo o drogadicción (servicios para el trastorno por abuso de sustancias)

` Servicios de salud mental

` Servicios de reproducción (anticonceptivos, vasectomías, ligadura de trompas, abortos)

ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN COORDINADA



Organizaciones de atención coordinada

Cómo elegir una CCOUsted puede elegir una CCO directamente en la solicitud del OHP.

En algunos casos, usted podría tener más de una opción de CCO en su zona. En la página V puede encontrar una lista de las CCO en su condado y en OHP.Oregon.gov puede obtener información sobre las CCO (haga clic en “Find a health plan (CCO)” (Encontrar un plan de salud [CCO]). En esta lista se incluye si la inscripción a un plan está abierta o cerrada. Si hay un plan cuya inscripción está abierta, usted puede elegir esa CCO. Si hay un plan cuya inscripción está cerrada, usted no puede elegir esa CCO. El OHP le asignará una CCO abierta en su zona.

Puede tener una CCO para su atención física y otra para la atención de la salud dental y/o del comportamiento.

Si usted no elige una CCO, no está inscrito en Medicare y no es miembro de una tribu estadounidense o es nativo de Alaska, el OHP elegirá una CCO por usted.

Sugerencias para elegir una CCO y un plan dental ` Llame al médico o a la clínica con los que se

atiende actualmente (de tenerlos). Pregunte qué planes aceptan.

` Averigüe si los proveedores del plan quedan cerca de la zona en que vive.

` Ubique los planes listados para su zona. Llame a los planes o visite sus sitios Web para conocer qué médicos, enfermeros especialistas, clínicas, hospitales, farmacias, dentistas y proveedores de atención para la salud mental participan en el plan.

` Llame al departamento de servicios de atención al miembro de cada plan para conocer las reglas para consultar a un especialista.

Elegir un proveedor de atención primariaAl inscribirse en una CCO, usted elige un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) y un dentista de atención primaria (PCD, por sus siglas en inglés). Cada miembro de la familia puede

elegir un PCP y un PCD diferentes. Su PCP y su PCD administrarán sus servicios y tratamientos médicos y dentales.

` Su CCO le dará 30 días para que elija un PCP. Al cabo de los 30 días, la CCO podría elegir un PCP por usted. Pídale a su CCO una lista de proveedores o consulte el directorio de proveedores en el sitio Web de la CCO.

` Si usted ya tiene un proveedor y desea conservarlo, averigüe si dicho proveedor forma parte de la red de proveedores de su CCO. De no ser así, pídale a su proveedor que se integre a la red.

Su PCP y su PCD serán sus primeros contactos cuando usted necesite atención médica o dental, a menos que se trate de una emergencia. Su PCP se encargará de coordinar la atención especializada y hospitalaria que usted necesite. Asimismo, usted puede elegir un proveedor de atención para la salud del comportamiento como su primer contacto para cuando necesite recibir atención.

http://www.oregon.gov/oha/healthplan/pages/splash.aspx

http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/plans.aspx


Organizaciones de atención coordinada

Cuándo puede cambiar de CCOLos miembros de Medicare, los miembros de tribus estadounidenses o nativos de Alaska pueden inscribirse en una CCO o retirarse de ella en cualquier momento.

Todos los demás miembros pueden cambiar de plan en esos momentos siempre y cuando otra CCO de su zona tenga la inscripción abierta:

` Usted puede cambiar de plan durante los primeros 30 días de su inscripción.

` Si es nuevo en el OHP, puede cambiar de CCO durante los primeros 90 días después de haberse inscrito.

` Si se muda a una zona en la que su CCO no presta servicios, puede cambiar de CCO tan pronto como le informe de su mudanza al Servicio de Atención al Cliente del OHP.

` Puede cambiar de CCO al momento de renovar su cobertura del OHP. La renovación ocurre generalmente una vez al año.

` Puede cambiar de CCO si existe una razón médica importante aprobada por el OHP.

` Asimismo, puede cambiar de CCO por cualquier motivo una vez al año.

En el caso de los miembros de Medicare, el cambio se producirá en cuanto el OHP lo apruebe. En cuanto a los demás miembros, se producirá a fin de mes.

Cambiar de CCOSi desea cambiar de CCO, llame al Servicio de Atención al Cliente del OHP al 1-800-273-0557, TTY 711.

` Si el cambio se debe a que tuvo problemas para recibir la atención adecuada, dele a su CCO la oportunidad de ayudarle primero. Basta con que llame al Servicio de Atención al Cliente de su CCO y pida hablar con un ayudante de atención (care helper).

` Si después de esto todavía quiere cambiar de CCO, llame a Servicios de Atención al Cliente del OHP.

Ser eliminado de su CCOSu CCO puede pedirle al OHP que le retire a usted del plan si usted:

` Es abusivo con el personal de la CCO o con sus proveedores; o

` Comete fraude, tal como dejar que otra persona use sus beneficios de atención de salud.

Si usted posee seguro privado con cobertura médica completa, la OHA le eliminará de su CCO una vez que el Grupo de Seguro Médico de DHS/OHA confirme esta cobertura.

Recompensar a los médicos por ayudarle a mantenerse sanoLas CCO y otros planes podrían ofrecer incentivos a los médicos. Estos son recompensas para los médicos por ayudarle a mantenerse sano. Los médicos no pueden recibir recompensas por limitar los servicios o las remisiones que le brindan.

Comuníquese con su CCO si desea conocer los incentivos que ofrece para los médicos.

Participación en actividades de la CCOSu CCO cuenta con un consejo asesor comunitario (CAC, por sus siglas en inglés). La mayoría de los integrantes del consejo son miembros del OHP. Otros integrantes provienen de organismos gubernamentales y de grupos que proporcionan servicios para el OHP.

Si usted está interesado en ser integrante del CAC, llame al Servicio de Atención al Cliente de su CCO y pida una solicitud.



CUOTA POR SERVICIO (FFS) O TARJETA ABIERTASi en su carta de cobertura no se incluye una CCO o un plan para la atención de la salud mental, dental o médica, usted recibe servicios y paga una cuota por servicio (FFS). Esto también se conoce como “tarjeta abierta”.

` Cuando se une al OHP por primera vez, deberá pagar una FFS durante un par de semanas antes de inscribirse en una CCO.

` Algunos miembros deberán seguir pagando una FFS y no tendrán una CCO. Por ejemplo, aquellas personas que tienen seguro privado con cobertura médica completa no necesitan tener una CCO.

Cuando usted recibe servicios y paga una FFS, el OHP le paga una cuota a cada proveedor por los servicios cubiertos que usted recibe.

Si usted tiene cobertura del OHP únicamenteUsted y su médico administran su atención médica dado que usted paga una FFS. Usted puede atenderse con cualquier proveedor de atención primaria (llamado también “PCP”, por sus siglas en inglés) y con cualquier especialista que acepte la tarjeta de ID de Oregon Health.

Si usted tiene otra cobertura médicaSu otra cobertura médica (no el OHP) administrará su atención médica. Pregúntele a su compañía de seguro médico cuáles son los proveedores con los que se puede atender.

` Infórmeles a los proveedores con los que se atiende actualmente que ahora posee OHP como su seguro secundario, y pregúnteles si aceptan OHP con FFS (“tarjeta abierta”).

` Si sus proveedores pueden facturar tanto a su compañía de seguro médico como al OHP, el OHP podrá pagar los gastos que su compañía de seguros no puede pagar.

Si usted pertenece a una CCO pero desea recibir servicios como miembro que paga una FFSEl OHP desea que reciba atención médica administrada de una CCO. Las CCO han sido diseñadas para garantizar que sus miembros reciban la mejor atención posible en sus comunidades. Las CCO pueden ofrecer y cubrir algunos servicios que el OHP no puede. Sin embargo, usted puede cambiar al OHP de cuota por servicio en cualquier momento si:

` es miembro de una tribu estadounidense o es nativo de Alaska;

` está inscrito en Medicare además del OHP; o

` existe una razón médica importante que el OHP aprueba.


PARA MIEMBROS DE MEDICARESi empieza a recibir Medicare, sus beneficios del OHP podrían cambiar. El OHP puede ayudar a cubrir primas y copagos de Medicare, y otros gastos que Medicare no cubre. Cuando empieza a recibir Medicare, es importante que nos informe al respecto para que podamos ayudarlo a usar su cobertura de la mejor manera posible.

` El programa de Ancianos y Personas con Discapacidades (APD, por sus siglas en inglés) de Oregon ayuda a las personas a informarse sobre los beneficios de Medicare y del OHP.

` Usted podría recibir una carta o llamada de la oficina local de APD o de una Agencia del Área sobre el Envejecimiento (AAA, por sus siglas en inglés) en la cual le preguntarán si necesita ayuda para realizar sus selecciones.

` Por otra parte, puede llamar a la Conexión de Recursos de Envejecimiento y Discapacidad (ADRC, por sus siglas en inglés) al 1-855-673-2372 y pedir el número de teléfono de la oficina local de APD o AAA. Puede llamar y pedir “consejería sobre sus elecciones”.

` También puede llamar a la línea de Asistencia de beneficios de seguro médico para personas de la tercera edad (SHIBA, por sus siglas en inglés) al 1-800-722-4134. Los asesores de SHIBA le ayudarán a comprender y tomar decisiones sobre la atención que usted recibe.

Si está inscrito en Medicare y en el OHP, recuerde lo siguiente:

` El OHP lo inscribirá en una CCO para salud mental y dental. Si desea elegir una CCO para su atención médica, tendrá que pedirla. Para informarse más al respecto, llame al Servicio de Atención al Cliente del OHP al 1-800-699-9075. Asimismo, puede llamar a su CCO e informarse más sobre cómo los beneficios de Medicare y del OHP funcionan conjuntamente. Puede encontrar una lista de las CCO en su condado en OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Find a health plan (CCO)” (Encontrar un plan de salud [CCO]).

` Sus beneficios del OHP no incluyen los medicamentos que están cubiertos por Medicare Parte D. Si usted es elegible para

Medicare Parte D, pero opta por no inscribirse, tendrá que pagar, por los medicamentos que Medicare Parte D habría cubierto si usted estuviese inscrito en el. Para informarse más sobre los beneficios del OHP, consulte las páginas 11 a 19.

` Muestre todas las tarjetas de ID de Medicare y Medicaid en las visitas a su proveedor. Estas tarjetas de ID son las de Medicare, Oregon Health, Medicare Advantage, CCO/plan, Medigap y Medicare Parte D.

Si usted es un Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), no es responsable de los cargos de los copagos, deducibles ni coseguros de la Parte A o B, ni de los servicios cubiertos por Medicare Parte A o B. Para obtener más información sobre lo que debe hacer si un proveedor le pide que pague una factura, consulte las páginas 29 a 31.

Si se encuentra en un hogar de convalecencia mientras está inscrito en el OHP, el Programa de Recuperación de Bienes (Estate Recovery Program) podría recuperar dinero de sus bienes al momento de su muerte. Dicho dinero ayudará al estado a pagar por la atención que usted recibió. En las páginas 36 y 37 encontrará más información sobre este programa.

Requisitos de costos compartidos para miembros de Medicare

` Para los medicamentos de Medicare Parte D rigen diferentes copagos obligatorios de $1 a $6.50.

` El OHP no paga las primas de Medicare, deducibles ni copagos de los servicios ni planes de medicamentos de la Parte D de Medicare.


http://www.oregon.gov/OHA/healthplan/pages/plans.aspx



EN LAS CARTAS DE COBERTURA SE INDICAN EL TIPO DE OHP QUE USTED TIENE Y LOS CAMBIOS EN SU COBERTURA

La Autoridad de Salud de Oregon (OHA) le enviará una carta de cobertura en los siguientes casos:

` Cuando se une al OHP por primera vez

` Si se modifican los beneficios del OHP que usted recibe

` Cuando usted tiene una CCO nueva

` Cuando usted adquiere o pierde otro seguro médico

` Si se modifican su nombre o los integrantes de su grupo familiar

` Si pide una nueva carta de cobertura o tarjeta de ID de Oregon Health

Esta carta le proporciona información importante, tal como se muestra a continuación.

La persona que trabaja para la OHA o el DHS puede ayudarle.

Esta carta siempre será la misma, salvo por esta sección que incluye la información nueva.

PO BOX ##### SALEM, OR 97309 DO NOT FORWARD: RETURN IN 3 DAYS

Nombre de la sucursal/División: OHP/CAF

ID del trabajador/Teléfono: XX/503-555-5555

JOHN DOE 123 MAIN ST

HOMETOWN OR 97000

Le damos la bienvenida al Plan de Salud de Oregon (OHP). Esta es su nueva carta de cobertura.

Esta carta incluye información de cobertura para su grupo familiar. Esta carta no garantiza que seguirá siendo elegible para recibir los servicios. Esta carta no invalida los avisos de decisiones que su trabajador le envíe.

Le enviaremos una carta y una tarjeta de identificación (ID) médica nuevas en cualquier momento que lo solicite o si la información en esta carta o en su tarjeta de ID médica cambia. Para solicitar una carta o tarjeta de ID médica nueva, llame a su trabajador.

La hoja amarilla adjunta incluye un cuadro que describe los servicios cubiertos para cada paquete de beneficios y una lista de números telefónicos útiles.

A continuación, hemos incluido una lista con la razón por la que se le envía esta carta. La fecha en que la información de esta carta entra en vigor está incluida junto a su nombre.

Razón de la carta:

Managed care plan or Primary Care Manager enrollment changed for: Doe, Timothy - 08/1/2010

Names were changed for: Doe, Jane - 08/1/2010

¡Guarde esta carta!Esta carta explica sus beneficios del Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP).

Esta carta es solo para su información. No es necesario que la lleve a sus citas de atención médica.

Únicamente le enviaremos una carta nueva si tiene algún cambio en su cobertura, o si solicita una.

5503 XX#### XX P2 EN AT


En las cartas de cobertura se indican el tipo de OHP que usted tiene y los cambios en su cobertura

Esta es la página 2 de su carta. Le informa sobre su CCO y otra cobertura informada a la OHA.

Estos tipos de cobertura se indican con una letra en la columna de “Atención administrada/inscripción a TPR”:

` Su CCO

` Otra cobertura que la OHA conozca, como el seguro privado o Medicare

` Farmacia asignada, para miembros que pagan una cuota por servicio inscritos en el Programa de Administración de Farmacia (consulte la página 17 para obtener más información)

En la página 3 de su carta se indica el nombre y el número de teléfono correspondiente a cada letra de esta columna.

Seguro privadoEl seguro privado es otro tipo de seguro médico, como los planes que usted adquiere por sus propios medios u obtiene a partir de su trabajo. En determinados casos, el OHP puede ayudar a pagar la prima del seguro. En su carta de cobertura este tipo de seguro se denomina recursos de terceros (TPR, por sus siglas en inglés). También se denomina responsabilidad de terceros (TPL, por sus siglas en inglés).

Si usted nos ha informado que posee un seguro privado, se indicará con una letra en el cuadro “Atención administrada/inscripción a TPR” de la página 2 de su carta de cobertura.

Debe informar en caso de que obtenga o pierda cobertura médica, como el seguro privado, dentro de los 30 días posteriores al cambio. Para informar cambios en la cobertura, visite www.ReportTPL.org.

Si su seguro privado tiene una prima, es posible que el Programa de Pago de Primas del Seguro Médico (HIPP, por sus siglas en inglés) pueda ayudarle a pagarla. Para obtener más información y para solicitar asistencia con las primas, visite www.OregonHIPP.org.

Informe a sus proveedores de atención médica sobre la totalidad de la cobertura médica que posee, incluido el seguro privado y el OHP. Sus proveedores solamente pueden facturar al seguro o al OHP si tienen conocimiento al respecto. Si no saben si usted tiene un seguro o el OHP, es posible que le envíen la factura a su nombre y que esperen que usted les pague (consulte las páginas 29 a 31 para obtener más información).

NombreFecha de nacimiento

N.º de ID del cliente ¿Copagos? Paquete de beneficios

Atención administrada/Inscripción a TPR

John Doe 01/01/1968 XX1234XX No OHP Plus A, B, C

Jane Doe 02/01/1968 XX1235XX No OHP with Limited Drug A, B, C, G, H, I

Timothy Doe 03/01/2006 XX1236XX No OHP Plus B, C, D, F

Kathy Doe 04/01/2007 XX1237XX No OHP Plus B, C, E, G, H

El siguiente cuadro incluye información de cobertura para cada una de las personas elegibles en su grupo familiar. Para obtener información sobre lo que cubre cada paquete de beneficios, consulte el cuadro del Paquete de beneficios. Las letras en la sección Atención administrada/inscripción a TPR hacen referencia a los planes que figuran en la página de Atención administrada/inscripción a TPR.

www.ReportTPL.org

http://www.OregonHIPP.org



En las cartas de cobertura se indican el tipo de OHP que usted tiene y los cambios en su cobertura

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

Tarjetas de identificaciónCuando acude a un médico, una farmacia o un hospital, debe mostrar su tarjeta de ID de Oregon Health, la de CCO/el plan y las tarjetas de otros seguros (como Medicare o el seguro privado).

El médico podrá atenderlo de todos modos, aunque no encuentre estas tarjetas. Asegúrese de informarle sobre todos los tipos de cobertura que usted posee.

Tarjeta de ID de Oregon HealthLa OHA envía una tarjeta de ID de Oregon Health a cada una de las personas inscritas en el OHP.

¿Recibió en el correo su tarjeta de ID de Oregon Health? Podemos enviarle una tarjeta nueva si:

` Su nombre cambia

` Su número de identificación cambia

` Pierde la tarjeta y necesita una nueva

Si no está inscrito en una CCO, puede utilizar su tarjeta de ID de Oregon Health para que lo atienda cualquier proveedor que acepte el OHP.

Si su tarjeta de ID de Oregon Health contiene algún error o si recibe una tarjeta nueva con su nombre pero con un número de identificación de cliente diferente, llame de inmediato al Servicio de Atención al Cliente de OHP al 1-800-699-9075 (TTY 711). Vea la sección “A quién llamar para pedir ayuda” (página IV) para saber mejor cuándo llamar.

Tarjetas de ID de CCOLas CCO también envían tarjetas de ID. Si pierde su tarjeta, llame al número de atención al cliente de su CCO.

Frente Dorso


SUS NECESIDADES SON IMPORTANTESQueremos que reciba toda la atención que necesite para que conserve su salud. Si tiene algún problema para recibir la atención adecuada, pida ayuda a su médico o a su CCO. A continuación, se indican otras formas en las que puede recibir asistencia.

Hogares de cuidado primario centrados en el paciente (PCPCH)Una de las maneras en las que le ayudamos a obtener el mejor cuidado posible es pidiéndole a los proveedores que actúen como hogares de cuidado primario centrados en el paciente (PCPCH, por sus siglas en inglés). Los PCPCH lo conocen a usted y conocen sus necesidades. Ellos llevan registros de su salud, los medicamentos que toma y otra información para asegurarse de que su atención médica, dental y del comportamiento sean las adecuadas. Para encontrar un PCPCH en su localidad, visite OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Find a patient-centered primary care home” (Encontrar un hogar de cuidado primario centrado en el paciente).

Ayudantes de atenciónLas CCO cuentan con personas especialmente capacitadas para ayudar a los miembros como usted a obtener la atención adecuada. Entre dichas personas figuran administradores de cuidados intensivos, trabajadores de la salud o de extensión de la comunidad, pares especialistas en bienestar, capacitadores en salud o navegadores personales del sistema de salud. Llame al Servicio de Atención al Cliente de su CCO para obtener más información.

Si usted paga una FFS, puede pedir que un capacitador en salud le ayude a obtener la atención que usted necesita. Para ello, llame al departamento de Servicios de Coordinación de la Atención del OHP al 1-800-562-4620 (TTY 711).

¿Qué puede hacer un ayudante de atención por mí?El ayudante de atención podría ayudarle a:

` Encontrar un médico, alimentos o refugio

` Planificar su alta hospitalaria

` Administrar sus medicamentos

` Obtener el equipo que necesita

` Permanecer en su propio hogar por más tiempo

` Controlar una afección médica como:

» Diabetes » Asma » Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) » Insuficiencia cardíaca congestiva » Enfermedad arterial coronaria » Depresión » Dolor crónico

El objetivo es mantenerlo sano en su casa. Las personas que reciben este tipo de ayuda utilizan la sala de emergencias con menos frecuencia. Conservan su independencia en sus hogares por más tiempo. Un capacitador en salud colabora con usted para que tenga una mejor salud. Usted podría aprender una manera mejor de colaborar con sus médicos y recibir todos los servicios que necesita.

Servicios de Coordinación de Atención Intensiva (ICCS) Anteriormente se llamaban Servicios de Coordinador de Atención de Necesidades Excepcionales. Los Servicios de Coordinación de Atención Intensiva (ICCS, por sus siglas en inglés) pueden ayudar a los miembros de las CCO con discapacidades o que tengan:

` Afecciones crónicas graves

` Necesidades elevadas de atención de salud

` Necesidades especiales de atención de salud


http://www.oregon.gov/oha/pcpch/pages/index.aspx

http://www.oregon.gov/oha/pcpch/pages/index.aspx



Sus necesidades son importantes

Los ICCS ayudan a los miembros de CCO de más edad o que tienen necesidades especiales o discapacidades para:

` Comprender cómo funcionan las CCO

` Encontrar un proveedor que puede ayudarle con necesidades especiales de atención de salud

` Obtener una cita oportuna con un médico de atención principal, especialista u otro proveedor de atención de salud

` Obtener equipos, suministros o servicios necesarios ` Coordinar atención entre todos los médicos de los

miembros, otros proveedores, agencias de apoyo comunitario y organizaciones de servicio social

LO QUE CUBRE EL OHP

Los servicios de atención médica del OHP que usted puede recibir se basan en el paquete de beneficios que le fue asignado. Consulte la página 2 de su carta de cobertura para averiguar qué tipo de cobertura tiene. Para todos los servicios que cubre el OHP, el proveedor debe estar inscrito como proveedor del OHP (Medicaid de Oregon).

Atención de emergenciaEl OHP paga emergencias verdaderas —médicas, dentales y de salud del comportamiento— durante el día y por la noche, todos los días del año. Las emergencias están cubiertas en cualquier parte de los Estados Unidos, pero no en México ni en Canadá. En el caso de una verdadera emergencia, no es necesario obtener una aprobación para recibir atención.

Si usted utiliza una ambulancia o la sala de emergencias y no se trata de una verdadera emergencia, usted podría tener que hacerse cargo de la factura. Las salas de emergencias pueden tener esperas largas; a veces la persona podría tener que esperar horas antes de ver al médico.

¿Qué es una emergencia?Las emergencias son enfermedades o lesiones repentinas que requieren de tratamiento inmediato. Si no se trata a la persona de inmediato, ésta podría tener problemas graves o morir.

` Entre los ejemplos de emergencias médicas figuran: apendicitis, dolor severo que no se disipa con tratamientos en la casa, fracturas, ataques cardíacos, sangrado que no se detiene, accidente cerebrovascular o conmoción cerebral.

` Entre los ejemplos de emergencias dentales figuran: el desprendimiento abrupto de dientes, dolor intenso de muela o infección grave.

` Entre los ejemplos de emergencias de salud mental figuran: sentirse fuera de control o amenazar con lastimarse a uno mismo o a otras personas.

Si usted está embarazada, el OHP cubre la atención de verdaderas emergencias que usted y el bebé que lleva dentro necesiten.

Llame al Servicio de Atención al Cliente de su CCO y pida hablar con un miembro del personal que esté especialmente capacitado para satisfacer sus necesidades en particular.

Segundas opiniones El OHP pagará por una segunda opinión si usted la solicita. Puede pedir ver a otro proveedor o especialista del OHP. Los miembros de las CCO deben recibir la aprobación de la CCO para poder consultar a proveedores fuera de la red del plan.


Lo que cubre el OHP

¿Qué debe hacer si no sabe si se trata de una verdadera emergencia?Si no sabe si se trata de una verdadera emergencia, siga los pasos a continuación. Si necesita un intérprete, llame a la clínica e infórmeselo.

1. Llame a su médico o dentista.

2. Si no logra comunicarse con su médico o dentista, llame a su CCO o a su plan dental.

3. Si no está inscrito en una CCO, llame a la línea de consultas del OHP al 1-800-562-4620 (TTY 711). La línea cuenta con enfermeros de día y de noche, todos los días del año. Uno de los enfermeros puede ayudarle a decidir si ir o no a la sala de emergencias. El enfermero podría decirle que vaya a un centro de atención de urgencias (urgent care center) o que espere a consultar a su médico o dentista acostumbrados.

¿Qué hacer en el caso de una verdadera emergencia?Si no puede encontrar sus tarjetas de identificación

Diríjase a una sala de emergencias o llame al 911. No espere para recibir atención si no tiene consigo su tarjeta de ID de Oregon Health o la tarjeta de ID de su CCO. Dígale al personal de la sala de emergencias que usted es miembro del OHP. Si está inscrito en una CCO, deles el nombre de la CCO. También debe informarles sobre cualquier otra cobertura médica que usted tenga. El personal de la sala de emergencias llamará a su médico si necesita más información sobre usted.

Si se encuentra fuera de Oregon

Diríjase a una sala de emergencias o llame al 911. Asegúrese de informarles que usted es miembro del OHP (o “Medicaid de Oregon”) También debe informarles si tiene una CCO u otra cobertura de atención médica.

Ambulancia

Si no tiene cómo llegar a la sala de emergencias, llame al 9-11 y pida una ambulancia.

Luego de una emergencia: cómo obtener atención de seguimientoLlame a su médico o dentista en cuanto le sea posible tras haber recibido atención de urgencia o de emergencia. Informe a su proveedor dónde lo trataron y por qué razón. Su médico o dentista administrará su atención de seguimiento y programará una cita de ser necesario.

La atención que recibe una vez finalizada la emergencia no constituye una emergencia. Si usted todavía se encuentra fuera del estado y necesita atención de seguimiento, llame a su CCO o al OHP. Ellos le informarán lo que debe hacer.



BENEFICIOS CUBIERTOS POR OHP PLUS, OHP CON COBERTURA LIMITADA DE MEDICAMENTOS Y EL PROGRAMA DE BENEFICIOS MÉDICOS DE EMERGENCIA PARA EXTRANJEROS SIN REQUISITO DE CIUDADANÍA O RESIDENCIA (CAWEM) PLUS Este es un resumen de los servicios más comunes del OHP. En las páginas 14 a 19 hallará más información sobre estos y otros servicios cubiertos. Si desea saber si un servicio determinado está cubierto, pregúnteselo a su proveedor.

Servicios de diagnóstico

Servicios preventivos

Atención de salud del comportamiento ` Atención de salud mental ` Tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias (dependencia química)

Atención dental ` Servicios básicos como exámenes, limpiezas,

empastes, extracción de piezas dentales, fluoruro ` Tratamiento urgente o inmediato

` Coronas y dentaduras (con limitaciones) ` Selladores dentales, endodoncias en muelas para

personas de menos de 21 años (con limitaciones)

Atención médica ` Atención de emergencia ` Exámenes, análisis, laboratorio y radiografías ` Servicios de planificación familiar ` Audífonos y exámenes de oído ` Atención domiciliaria ` Servicios privados de enfermería ` Cuidados paliativos —no está cubierta para

clientes de CAWEM Plus ` Atención hospitalaria

» Tratamiento de emergencia » Atención para pacientes hospitalizados

y ambulatorios

` Inmunizaciones (vacunas) ` Atención médica a manos de médicos,

enfermeros especializados o asociados médicos ` Equipo y suministros médicos ` Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla ` Embarazo, trabajo de parto, parto y

atención neonatal ` Salud transgénero

Medicamentos de venta con receta ` La cobertura del OHP con Cobertura Limitada de Medicamentos incluye únicamente los medicamentos

que no están cubiertos por Medicare Parte D. ` Nota: Si usted es elegible para Medicare Parte D, pero opta por no inscribirse, tendrá que pagar por los

medicamentos que Medicare Parte D habría cubierto si usted estuviese inscrito en este.

Transporte para citas médicas

Programas para dejar de fumar

Atención de la vista y de los ojos ` Atención médica ` Anteojos para tratar trastornos médicos que reúnan los requisitos, como afaquia o queratocono, o luego

de la cirugía para cataratas ` Servicios, exámenes y anteojos para corregir la vista —en niños, mujeres embarazadas y personas

adultas de 18 a 20 años


Beneficios cubiertos por OHP Plus, OHP con Cobertura Limitada de Medicamentos y el Programa de beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM) Plus

Servicios de diagnósticoEl OHP cubre las visitas médicas para determinar el estado de su salud del paciente. Si usted tiene problemas de salud, pagaremos por los servicios para determinar el problema.

Servicios preventivosQueremos prevenir los problemas de salud antes de que se presenten. Usted puede hacer de esto una parte importante de su atención. Hágase chequeos y pruebas con regularidad para saber cuál es su estado de salud.

Ejemplos de algunos de los servicios preventivos: ` Vacunas para niños y adultos ` Chequeos dentales y empastes ` Mamografías (radiografías de mamas) en

las mujeres ` Atención durante el embarazo y para el

recién nacido ` Exámenes anuales para las mujeres ` Exámenes de próstata para los hombres ` Chequeos anuales ` Exámenes del niño sano

Atención de salud del comportamientoAtención de salud mental

` Coordinación de la atención ` Servicios de emergencia ` Evaluaciones y consultas ` Hospitalizaciones ` Control de medicamentos ` Medicamento ` Tratamiento residencial ` Terapia

Choice ModelLa iniciativa de salud mental para adultos (AMHI, por sus siglas en inglés) ahora se llama Choice Model. Choice Model ofrece más y mejores opciones de tratamiento para adultos con enfermedades mentales. Los proveedores de salud mental coordinan la atención con proveedores médicos y con otros proveedores para ofrecer un tratamiento integral de la

persona. En la comunidad existen más opciones de servicios y apoyos centrados en la persona.

El objetivo es que los adultos que padecen enfermedades mentales tengan la mayor independencia posible en sus comunidades. Esto significa menos atención en instituciones. Choice Model también permite que organizaciones locales y estatales ayuden a diseñar opciones de tratamiento. Para obtener más información, llame a su CCO o a su programa local de salud mental.

Tratamiento de trastornos de consumo de sustancias (adicción)No se necesita una remisión para recibir ayuda con problemas de alcoholismo o drogadicción. Si está inscrito en una CCO, consúltelo con el plan. Si no está inscrito en un plan, puede consultar a cualquier proveedor que acepte la tarjeta de ID de Oregon Health. Entre los medicamentos cubiertos figuran:

` Metadona ` Suboxone ` Buprenorfina ` Vivitrol ` Otros servicios farmacológicos

(medicamentos) que ayudan a disminuir o descontinuar el consumo de alcohol o drogas

Un centro de 24 horas ofrece tratamiento residencial para las adicciones. Los centros residenciales pueden tratar a personas adultas y a jóvenes. Ciertos centros permiten que los padres lleven a sus hijos pequeños con ellos. Pregúntele a su CCO acerca de los programas de tratamiento.




Algunos de los servicios ambulatorios y de tratamiento residencial que están cubiertos son:

` Pruebas de detección, evaluaciones y exámenes físicos, tales como análisis de orina

` Acupuntura

` Desintoxicación

` Consejería individual, grupal, familiar/de pareja

` Medicamento

Servicios incluyentes para menores y sus familiasLos servicios incluyentes emplean un enfoque en equipo para ayudar a menores —desde recién nacidos hasta los 18 años de edad— que presentan problemas de comportamiento. Un coordinador de la atención colabora con el equipo —integrado por las familias y los menores— para desarrollar un plan de tratamiento. Las escuelas y las agencias comunitarias comparten recursos y colaboran entre sí. Esto ayuda a asegurar que se satisfagan las necesidades del menor en la casa y en la comunidad.

Atención dental ` Atención de emergencia las 24 horas

` Coronas:

» Coronas de acero inoxidable en muelas para adultos a partir de los 21 años

» Coronas para niños, mujeres embarazadas y personas adultas de 18 a 20 años

` Dentaduras postizas:

» Dentaduras postizas completas cada 10 años » Dentaduras postizas parciales cada cinco años

` Servicios preventivos como limpiezas, fluoruro, barnices, selladores para niños

` Endodoncias en muelas para niños, mujeres embarazadas y adultos de 18 a 20 años

` Servicios de rutina (revisiones, empastes, radiografías y extracción de piezas dentales)

` Atención especializada

Atención médica ` Ambulancia de emergencia las 24 horas,

radiografías y servicios de laboratorio ` Suministros y educación para diabetes ` Exámenes o análisis (de laboratorio o

radiológicos) para determinar lo que está sucediendo con su salud

` Atención de la vista ` Planeación familiar ` Audífonos y exámenes de oído ` Cuidados paliativos ` Inmunizaciones (vacunas) ` Atención médica a manos de médicos,

enfermeros especializados o auxiliares médicos ` Equipo y suministros médicos ` Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla ` Algunas cirugías ` Atención especializada ` El tratamiento para la mayoría de las

enfermedades principales

Planificación familiar y otros serviciosLos siguientes servicios de planificación familiar están disponibles para hombres, mujeres y adolescentes:

` Visitas de planificación familiar (examen físico y educación sobre el control de la natalidad)

` Anticonceptivos, tales como preservativos (condones) y píldoras anticonceptivas

` Servicios de esterilización (vasectomías y ligadura de trompas)

Otros servicios incluyen:

` Examen anual para las mujeres ` Hacerse la prueba del embarazo ` Exámenes para enfermedades de transmisión

sexual (ETS) ` Abortos ` Pruebas y consejería para SIDA y VIH



Usted puede acudir a cualquiera de los lugares siguientes para recibir servicios de planificación familiar. Si está inscrito en una CCO, podría necesitar una remisión de su médico para recibir servicios de planificación familiar fuera de la red de la CCO.

` El departamento de salud de un condado

` Una clínica de planificación familiar

` Cualquier proveedor que acepte su tarjeta de ID de Oregon Health

Atención durante el embarazoEl OHP cubre la atención durante el embarazo. Si queda embarazada, llame de inmediato al Servicio de Atención al Cliente del OHP al 1-800-699-9075 (TTY 711).

Nos aseguraremos de que usted no pierda su cobertura médica antes de que nazca el bebé y la inscribiremos para que reciba más beneficios. También tiene que llamar al Servicio de Atención al Cliente de OHP si su embarazo termina.

¡Importante! ` Si está embarazada o cree que puede estarlo,

es importante que consulte a un proveedor de atención médica de inmediato.

` Las revisiones prenatales regulares son importantes.

` No falte a sus citas y siga las indicaciones de su médico.

` No consuma alcohol ni drogas antes del embarazo ni durante él. Ello podría dañar a su bebé incluso antes de que nazca. Si necesita ayuda para su consumo de alcohol o drogas, hable con su médico o llame a uno de los centros de terapia para adicciones que forman parte de la red de su CCO.

` El tabaquismo durante el embarazo puede dañar al bebé. Hable con su médico para obtener ayuda para dejar de fumar. Asimismo, puede llamar a la Línea para dejar de fumar de Oregon (Oregon Tobacco Quit Line) al 1-800-784-8669.

` Su proveedor puede remitirla a un especialista de ser necesario.

` Su proveedor puede darle vitaminas que:

» Los conservarán saludables a usted y a su bebé durante el embarazo

» Ayudarán a prevenir defectos de nacimiento

Atención del recién nacidoDespués de que nazca su bebé, llame al Servicio de Atención al Cliente del OHP en cuanto le sea posible. Llame al 1-800-699-9075, TTY 711. El OHP cubrirá a su bebé hasta que cumpla su primer año de vida.

Usted recibirá una nueva carta de cobertura del OHP que incluirá a su bebé y una tarjeta de ID de Oregon Health para el bebé. Llame al Servicio de Atención al Cliente del OHP si no las recibe.

Cuando llame al Servicio de Atención al Cliente del OHP, proporcione la siguiente información sobre su bebé:

` Fecha de nacimiento

` Nombre

` Sexo

` Número de Seguro Social (cuando el bebé lo reciba)

` Su proveedor de atención primaria

` El nombre de su CCO (para inscribir al recién nacido)

Salud transgéneroEl OHP respeta las necesidades de todos los miembros en materia de atención médica. Esto incluye a mujeres transgénero, hombres transgénero, personas de género no conforme, miembros de dos espíritus y no binarios. El OHP también brinda cobertura para servicios médicos y quirúrgicos de cambio de género. Para obtener más información, póngase en contacto con el departamento de Servicios de Atención al Cliente de su CCO o del OHP.




Medicamentos de venta con recetaSu CCO cubre todos los medicamentos de venta con receta.

El OHP cubre todos los medicamentos de venta con receta para la salud del comportamiento (salud mental y trastorno de consumo de sustancias) para miembros que pagan una FFS y de las CCO.

Muestre su tarjeta de ID de Oregon Health y la de su CCO al momento de recoger sus medicamentos de venta con receta en la farmacia. También debe mostrar sus tarjetas de identificación para cualquier otra cobertura médica que posea actualmente.

Su CCO tiene una lista llamada “Lista de medicamentos incluidos en su cobertura” (Formulary) que muestra los medicamentos de venta con receta que cubre. Llame al Servicio de Atención al Cliente de su CCO para solicitar la lista o búsquela en el sitio Web de la CCO. No todos los medicamentos aparecen en esta lista.

Si desea buscar sus medicamentos, deberá tener la información siguiente:

` El nombre exacto del medicamento

` La dosis que toma

` El número de pastillas que le receta su médico

Si su medicamento de venta con receta no está cubierto, usted puede:

` Preguntarle a su médico si hay un medicamento menos caro

` Preguntar si la receta debe ser aprobada previamente

` Pedirle a su médico muestras de la compañía farmacéutica

` Solicitar medicamentos gratuitos a través del Programa de Ayuda al Paciente (Patient Assistance Program) de la compañía farmacéutica

Puede preguntarle a su médico si el medicamento que debe tomar está cubierto. Si no lo está, puede pedir que le indiquen uno que esté cubierto.

Cobertura de Medicare para los medicamentos de venta con recetaSi usted tiene el OHP con Cobertura Limitada de Medicamentos, su plan de medicamentos Medicare Parte D cubrirá la mayoría de sus medicamentos de venta con receta. El OHP cubre los medicamentos que la Parte D no paga.

Si usted opta por no inscribirse en el plan de medicamentos Parte D, tendrá que pagar, de su propio bolsillo, por la mayoría de los medicamentos que le receten.

Farmacia de entrega a domicilioSu CCO podría ofrecer un servicio de envío de medicamentos de venta con receta por correo. Llame al Servicio de Atención al Cliente de su CCO para obtener más información.

Los miembros que pagan una FFS pueden utilizar el programa de Servicios de farmacia de entrega a domicilio del OHP para pedir y recibir medicamentos por correo. Los medicamentos pueden recibirse en la casa o en la clínica. Usted puede:

` Pedir medicamentos recetados para todos los miembros del OHP de su familia

` Ordenar por correo o por teléfono que surtan sus recetas

` Recibir sus medicamentos en un plazo de ocho a 10 días

` Pedir cantidades suficientes hasta para tres meses a la vez, según lo recetado por su proveedor de atención médica

Su proveedor puede enviar la receta a los Servicios de farmacia de entrega a domicilio del OHP. Para inscribirse personalmente, puede llamar al 1-877-935-5797 o 711 (TTY), de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 5:30 p. m.



Programa de Administración de FarmaciaSi se le asigna al Programa de Administración de Farmacia, deberá obtener todos sus medicamentos de venta con receta de una farmacia determinada.

Utilice la farmacia que se indica en su carta de cobertura. Si tiene una farmacia asignada, dicha farmacia figurará en la página sobre “Atención administrada/inscripción a TPR” de su carta de cobertura debajo de “Administración de Farmacia”.

Uso de una farmacia diferente

Puede obtener sus medicamentos de venta con receta en una farmacia diferente si tiene una necesidad urgente y si:

` Su farmacia no está abierta

` No tiene cómo llegar a su farmacia, incluso si emplea el servicio de transporte del OHP

` Su farmacia no tiene en existencias el medicamento recetado

Cambio de la farmacia asignada

Si usted no desea utilizar la farmacia que se indica en su carta de cobertura, dispone de 30 días para cambiarla. Llame a Servicios de Atención al Cliente del OHP (1-800-273-0557 o TTY 711) para cambiar de farmacia.

Puede cambiar de farmacia:

` Si usted se muda

` Cuando renueva su OHP

` Si la farmacia que se indica en la carta de cobertura se rehúsa a atenderle

Transporte para citas médicasOHP, CAWEM Plus y OHP con Cobertura Limitada de Medicamentos cubren el traslado que usted necesita para que el OHP cubra la atención médica. Este beneficio también se denomina “transporte por motivos médicos que no constituyen emergencias” (“NEMT”, por sus siglas en inglés).

El OHP no cubre el trasporte a citas si es Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés).

Si usted no tiene auto propio, podría:

` Tomar el autobús

` Pedirle a un amigo o pariente que lo lleve

` Buscar a un voluntario de una agencia de servicio comunitario

Si usted pertenece a una CCOEs importante que no falte a sus citas de atención médica. Si no puede asistir a una cita por sus propios medios, llame al servicio de traslados de su CCO.

Si usted no pertenece a una CCOLlame al servicio de traslado del OHP de su condado (también conocido como “agencia de servicios de apoyo”).

Para buscar la agencia de servicios de apoyo que le corresponde, visite OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Ride to appointments” (Transporte para citas médicas).

Gastos de viajeEn algunos casos, el OHP podría reembolsarle el costo de ir a las citas para recibir servicios cubiertos, incluido el costo de la gasolina, alimentos y alojamiento.

Esto solo puede suceder si el servicio de traslado lo aprueba antes de que usted acuda a la cita. Para obtener la aprobación, llame al servicio de traslado.





Programas para dejar de fumarEl OHP paga por los servicios para ayudar a sus miembros a dejar de fumar. Hable con su proveedor de atención primaria para obtener más información.

Oregon Quit Line (línea para dejar de fumar de Oregon)Inglés 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)Español 1-855-DEJELO-YATTY 1-877-777-6534Internet www.quitnow.net/oregon

Atención de la vista y de los ojosEl OHP cubre la atención médica y exámenes de la vista para detectar si existe algún problema. Si usted padece una afección médica en la vista como afaquia o queratocono, o le han realizado una cirugía para cataratas recientemente, el OHP cubrirá los anteojos.

El OHP cubre servicios para corregir la vista (como anteojos y exámenes de la vista) solo para niños, embarazadas adultas de cualquier edad, y adultos de 18 a 20 años.

BENEFICIOS CUBIERTOS POR CAWEM Y QMB

Programa de beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM, por sus siglas en inglés)Esta cobertura es para aquellas personas de otros países que residen actualmente en Oregon pero no poseen un estatus de inmigración que les permita reunir los requisitos para Medicaid. Tales personas satisfacen los límites de ingresos del OHP, pero no los requisitos federales de migración de Medicaid. Los miembros del CAWEM siempre son deben pagar una FFS. No pueden inscribirse en una CCO.

La cobertura solo es para:

` Servicios de emergencia en Estados Unidos de América (pero no en México ni en Canadá), descritos en las páginas 11 y 12;

` Trabajo de parto y alumbramiento. Si usted recibe CAWEM y queda embarazada, llame al OHP al 1-800-699-9075 (TTY 711) para suscribirse a los beneficios de CAWEM Plus.

Los proveedores de servicios deben estar inscritos en el OHP (Medicaid de Oregon).

Beneficiario Médico Calificado (QMB)Si usted es un QMB, el OHP solo le cubrirá la prima de Medicare Parte B, así como los deducibles y copagos de la Parte A y Parte B.

Usted no es responsable de costear los copagos, los deducibles ni los cargos de coaseguro de los servicios cubiertos por Medicare; los proveedores no deben facturarle por dichos costos ni pedirle pagos por adelantado.

http://www.quitnow.net/oregon


SERVICIOS QUE ESTÁN RESTRINGIDOS O QUE NO ESTÁN CUBIERTOSEl OHP no cubre todos los tratamientos para todas las afecciones médicas.

` Algunos servicios están restringidos. Esto significa que solo se encuentran cubiertos para determinadas afecciones.

` Otros servicios no están cubiertos en absoluto. Esto significa que no forman parte de un paquete de beneficios del OHP o que, por lo general, no están cubiertos para ninguna afección.

El OHP tiene una lista de tratamientos y afecciones que cubre llamada “Lista priorizada de servicios médicos” (Prioritized List of Health Services). Se encuentra en Internet en OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Prioritized List of Health Services” (Lista de servicios de salud en orden de prioridad).

Ejemplos de servicios no cubiertosAlgunas de las cosas que no cubre el OHP son:

` Tratamiento para afecciones que uno puede tratar en la casa o que se curan solas (resfríos, gripe leve, esguinces, alergias de temporada, ojos de gallo, callos y algunas afecciones de la piel)

` Cirugías cosméticas o tratamientos que son solo para la apariencia

` Tratamientos que normalmente no funcionan

` Servicios para ayudarle a quedar embarazada

` Programas para bajar de peso (algunas CCO cubren programas para bajar de peso)

En ocasiones, el OHP cubrirá un tratamiento para un padecimiento que no suele estar cubierto. Esto sucede si el paciente tiene un padecimiento cubierto que podría mejorar si otro padecimiento que no está cubierto fuese tratado.

Los servicios de proveedores que no pertenecen al OHP no están cubiertos. Esto significa que es posible que usted deba pagar la factura si:

` Utiliza los servicios de un proveedor que no está inscrito en el OHP o

` Usted está inscrito en una CCO, pero utiliza los servicios de un proveedor fuera de la red

Qué debe hacer si desea obtener un servicio no cubiertoEs posible que, en determinados casos, usted quiera recibir un servicio que no está cubierto. Cuando esto sucede, usted puede:

Buscar otras formas de obtener el servicio. ` Obtener una segunda opinión. Podría

buscar otro proveedor que le cobre menos por el mismo servicio.

` Pregúntele a su proveedor si:

» El proveedor ha intentado todas las demás opciones cubiertas que están disponibles para tratar su afección.

» Hay algún hospital, escuela de medicina, organización de servicios, clínica de servicios gratuitos o departamento de salud del condado que puedan prestarle este servicio o ayudarle a costearlo

Usted estuvo de acuerdo en pagar un servicio no cubiertoPara obtener un servicio que no está cubierto por la OHA o su CCO/plan, usted y su proveedor deben firmar un formulario antes de que usted pueda recibir el servicio. En el formulario deben figurar todas las mismas cosas que figuran en el formulario “Acuerdo de clientes del OHP para pagar servicios médicos” (OHP 3165), tales como:

` El nombre o la descripción del servicio

` El costo estimado del servicio

` Una declaración en la que se indique que el OHP no cubre el servicio

` Su firma aceptando pagar la factura de su bolsillo

Puede ver una copia de dicho formulario en https://apps.state.or.us/Forms/Served/hs3165.pdf.

Pregúntele a su proveedor si puede obtener una tarifa reducida para el servicio o un descuento por ser una persona que paga los servicios de manera privada.

Podría haber servicios de otros proveedores como servicios hospitalarios, de anestesia, terapéuticos, de


http://www.oregon.gov/OHA/HERC

https://apps.state.or.us/Forms/Served/he3165.pdf



Servicios que están restringidos o que no están cubiertos

laboratorio o de radiografías, que van de la mano con el servicio que usted desea recibir. También deberá pagar por dichos servicios. Pídale a su proveedor el nombre y teléfono de dichos proveedores. Comuníquese con dichos proveedores para averiguar los costos.

Su proveedor debe informarle si el servicio en cuestión está restringido o si no está cubierto. Pregunte sobre las opciones que usted tiene. Si usted recibe una factura por un servicio que pensó que estaba cubierto, consulte las páginas 29 a 31.

DERECHOS IMPORTANTES PARA TODOS LOS MIEMBROS DEL OHPEsta lista no incluye todos los derechos. Para obtener más información, visite OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Your rights” (Sus derechos).

` Una remisión o una segunda opinión, si las necesita

` Recibir atención en el momento que la necesite, a cualquier hora del día o de la noche

` Salud del comportamiento (salud mental y tratamiento de trastornos relacionados con el abuso de sustancias) y servicios de planificación familiar sin una remisión

` Ayuda con adicciones a cigarrillos, alcohol y drogas sin una remisión

` Obtener manuales y cartas que entienda

` Ver y recibir copias de sus expedientes médicos a menos que su médico considere que ello sería nocivo para usted

` Restringir qué personas pueden ver sus expedientes médicos

` Un “Aviso de Acción” si le deniegan un servicio o si se produce algún cambio en el nivel de servicios

` Información y ayuda para apelar denegaciones y solicitar una audiencia

` Presentar quejas y obtener una respuesta sin que su plan o su proveedor le traten mal

` Recibir ayuda sin costo del Defensor del pueblo (Ombusdman) de la OHA

Usted tiene derecho a: ` Que se le trate con dignidad y respecto,

de la misma manera que se trata a los demás pacientes.

` Elegir a su proveedor.

` Hablarle al proveedor sobre todas las inquietudes que tenga sobre su salud.

` Que un amigo o un ayudante le acompañe a sus citas y tener un intérprete si así lo desea.

` Recibir información sobre todas las opciones de tratamiento que están cubiertas y que no están cubiertas por el OHP.

` Todos tienen derecho a comprender los programas de la Autoridad de Salud de Oregon (OHA). Consulte las páginas 22 y 23 para obtener más información.

` Tomar decisiones con respecto a su atención médica, e incluso a rehusarse a recibir tratamiento.

` No permitir que otras personas lo discriminen o lo excluyan para:

» Hacerle hacer algo que usted no quiere hacer » Facilitar la atención que sus proveedores

le brindan » Castigarlo por algo que usted dijo o hizo


http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/Member-Rights.aspx


Derechos importantes para todos los miembros del OHP

Ser tratado con respetoSensibilidad cultural y un trato justo (sin discriminación)La OHA debe cumplir con las leyes de derechos civiles estatales y federales. No puede tratar a las personas injustamente en ninguno de sus programas o actividades debido a las siguientes características de una persona:

` Edad ` Color ` Discapacidad ` Identidad sexual ` Estado civil

Dentro de los seis meses de haberse producido el trato injusto, usted puede enviar sus quejas a:

` Civil Rights DivisionU.S. Department of Justice950 Pennsylvania Ave NWWashington DC 205301-888-736-5551; TTY 202-514-0716o

` Office for Civil RightsU.S. Department of Health and Human Services 90 7th St, Ste 4-100San Francisco CA 941031-800-368-1019; TTY 1-800-537-7697

Dentro de los doce meses de haberse producido el trato injusto, usted puede enviar su queja a:

` Oregon Bureau of Labor and Industries (BOLI)800 NE Oregon St, Ste 1045 Portland OR 97232971-673-0764; TTY 711

Acceso a idiomasTodos tienen derecho a comprender los programas y servicios de la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) a través de una de las siguientes opciones:

` Interpretación del lenguaje de señas

` Servicios de interpretación de lenguaje oral

` Traducciones por escrito

` Versiones en Braille o letra grande, grabaciones de audio y otros formatos preferidos

Si necesita ayuda, puede comunicarse con el coordinador del programa de Servicios de acceso a idiomas

` Teléfono: 1-844-882-7889, 711 TTY

` Correo electrónico: [email protected]

` Origen nacional ` Raza ` Religión ` Sexo ` Orientación sexual

Para informar preocupaciones u obtener más información, comuníquese con el director ejecutivo de derechos civiles a través de una de las siguientes maneras:

` Sitio web: www.oregon.gov/OHA/OEI

` Por correo electrónico: [email protected]

` Teléfono: 1-844-882-7889, 711 TTY

` Correo postal: Office of Equity and Inclusion 421 SW Oak St, Ste 750 Portland OR 97204-1821

También tiene derecho a presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos Comuníquese con dicha oficina de una de las siguientes maneras:

` Sitio web: www.hhs.gov

` Por correo electrónico: [email protected]

` Teléfono: 1-800-368-1019; TTY 1-800-537-7697

` Correo postal: 200 Independence Ave SW, Rm 509F HHH Building Washington DC 20201

mailto:Languageaccess.info%40state.or.us?subject=

http://www.oregon.gov/OHA/OEI

mailto:OHA.PublicCivilRights%40state.or.us?subject=

http://www.hhs.gov

mailto:OCRComplaint%40hhs.gov?subject=




Ayuda con el idiomaUsted tiene el derecho de recibir cartas, etiquetas en los medicamentos de venta con receta y otros documentos importantes en el idioma adecuado para usted. También puede recibir los servicios de un intérprete.

La OHA, todos los proveedores del OHP y las CCO le ayudarán con lo que necesite en términos de idioma y otros aspectos.

Material escritoPodemos proporcionarle información en otro idioma. Usted puede recibir un ejemplar gratuito del presente manual llamando a Servicios de Atención al Cliente (Client Services) del OHP al 1-800-273-0557 o marcando 711 (TTY). Simplemente llámenos e indique el idioma que necesita.

Todo lo que le enviamos debe estar en el idioma y en un estilo que usted entienda. Si necesita otro idioma, documentos en Braille o en letra grande, o que alguien le lea algo en su propio idioma, háganoslo saber.

` Miembros de CCO: llame al número de la CCO que aparece en su tarjeta de identificación de la CCO.

` Miembros que pagan una FFS: llame a Servicios de Atención al Cliente del OHP al 1-800-273-0557 (TTY 711).

IntérpretesPuede solicitar un intérprete (incluido para el lenguaje de señas) para cualquier idioma que necesite. Este servicio es gratuito. Indique qué idioma prefiere en el consultorio de su proveedor. Uno o dos días antes de su cita, comuníquese con el consultorio o con su CCO para indicarles que necesitará un intérprete.

¿Desea confirmar si su intérprete está capacitado o certificado en Oregon? En ese caso, visite www.oregon.gov/OHA/oei.

Si le niegan servicios de interpretación o traducción, puede comunicarse con la Oficina de Equidad e Inclusión (Office of Equity and Inclusion) de la OHA por teléfono al 1-844-882-7889 o marcando 711 (TTY) o por correo electrónico: [email protected].

Derechos de los menores de edad (menores de 18 años)En ocasiones, las personas de menos de 18 años de edad (menores de edad) podrían querer o necesitar recibir atención médica por cuenta propia. Para obtener más información, lea “Minor Rights: Access and Consent to Health Care” (Derechos del menor: Acceso y consentimiento a la atención médica). El panfleto explica los tipos de servicios que los menores pueden recibir por cuenta propia y la manera en que su información médica puede divulgarse.

Puede leer este panfleto en línea en OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Minor rights and access to care” (Derechos del menor y accedo a la atención).

Derechos de la persona discapacitada (Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades [ADA])La Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) garantiza que las personas con discapacidades puedan obtener acceso igualitario y completo a los servicios y los centros de atención médica. Las personas con discapacidades tienen derecho a que se realicen modificaciones razonables para que puedan obtener un acceso igualitario. Puede solicitar adaptaciones a la OHA o a su CCO. Para obtener asistencia al respecto, póngase en contacto con la Oficina de Equidad e Inclusión de la OHA. Correo electrónico [email protected] o bien, llame al 1-844-882-7889, TTY 711.

Indígenas norteamericanos e indígenas de AlaskaLos miembros del OHP que son indígenas estadounidenses y los indígenas de Alaska pueden recibir atención médica en centros tribales de bienestar o clínicas indígenas de atención médica (IHS, por sus siglas en inglés). Esto se aplica incluso en aquellos casos en los que pertenecen a una CCO. Las CCO pueden pagar a los proveedores de centros tribales y de IHS como si formasen parte de la red de proveedores de la CCO aunque no pertenezcan a ella.

http://www.oregon.gov/OHA/oei



https://aix-xweb1p.state.or.us/es_xweb/DHSforms/Served/le9541.pdf




Sus expedientes médicosPrivacidad de su expediente médicoLa ley denominada Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) protege sus expedientes médicos y los mantiene privados. A esto también se le conoce como “confidencialidad”. Un documento titulado “Aviso sobre las prácticas de privacidad” explica detalladamente los derechos de los miembros del OHP de conservar la privacidad de su información personal y la manera en que se utiliza dicha información.

Para obtener una copia, llame a su CCO y pídales su “Aviso de Prácticas de Privacidad”. Si usted paga una FFS, puede encontrar el aviso en Internet en https://apps.state.or.us/Forms/Served/ms2090.pdf, o bien, puede llamar a Servicios de Atención al Cliente del OHP y solicitar el “Aviso sobre las prácticas de privacidad”.

Una copia de sus expedientesSu médico tiene la mayoría de sus expedientes, de modo que llame al consultorio de su médico para pedir una copia de su expediente médico. Puede pedirle una copia de sus expedientes a su CCO. El proveedor y la CCO podrían cobrarle una cantidad razonable por las copias.

Si usted cree que falta información en sus expedientes, puede añadirla. Puede obtener una copia de sus expedientes sobre salud del comportamiento, salvo por las partes que su proveedor considere que podrían causarle daño si las ve o las lee.

https://apps.state.or.us/Forms/Served/me2090.pdf



SUS RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DEL OHPCuando presentó la solicitud para el OHP, aceptó proporcionar al OHA información veraz, correcta y precisa, cuando la OHA la solicite. En esta página se indican otras cosas que debe hacer como miembro del OHP.

Para obtener más información sobre todas las responsabilidades de los miembros del OHP, visite OHP.Oregon.gov y haga clic en “Your rights” (Sus derechos).

Como miembro del OHP usted acepta:

` Encontrar un médico u otro proveedor con el que pueda colaborar y hablarle a dicha persona sobre su salud

` Tratar a los proveedores y a su personal con el mismo respeto que usted desea recibir

` Llevar todas las tarjetas de identificación médica a las citas (tarjetas de ID de Oregon Health, ID de CCO/plan, ID de Medicare, seguro privado)

` Decirle a la recepcionista que está inscrito en el OHP y en cualquier otro seguro médico que tenga

` Informarle al personal si se lastimó en un accidente

` Ser puntual a sus citas

` Llamar a su proveedor, por lo menos un día antes, si no puede asistir a la cita programada

` Someterse a chequeos anuales, ir a visitas de bienestar y recibir otros servicios para prevenir enfermedades y conservarse sano

` Seguir las indicaciones de sus proveedores y farmaceutas o pedir otra opción

` Ser sincero con sus proveedores para que reciba el mejor servicio

` Debe informar los siguientes cambios al OHP al 1-800-699- 9075 (TTY 711) a la mayor brevedad posible:

» Si se modifica su nombre o dirección » Si se casa, se divorcia, queda embarazada o

tiene un hijo » Percibe un aumento o una disminución

de $100 o más por mes en sus ingresos por empleo

» Los demás ingresos mensuales (manutención de hijos, beneficios por desempleo) aumentan $50 o más

» Cuando usted adquiere o pierde otro seguro médico

» Si recibe dinero debido a una lesión ` Lea todas las cartas que reciba de la OHA y

de su CCO. Si tiene problemas para leer lo que enviamos, llame a su CCO o a Servicios de Atención al Cliente del OHP y pida ayuda.

` Denunciar fraudes relacionados con Medicaid. Llamarnos si cree que se ha cometido un fraude tal como que cobren por un servicio que usted no recibió o si alguien utiliza la tarjeta de identificación de otra persona para recibir beneficios del OHP. Llamar por teléfono o enviar una carta a los siguientes contactos si cree que se ha cometido un fraude tal como:

» Cobro de un servicio que usted no recibió » Si alguien utiliza la tarjeta de identificación de

otra persona para recibir beneficios del OHP

Para reportar fraudes cometidos por proveedores:

DHS Provider Audit UnitP.O. Box 141523406 Cherry Avenue N.E.Salem, OR 97309-9965Teléfono: 1-888-372-8301Fax: 503-378-2577

Para reportar fraudes cometidos por clientes:

DHS Investigations UnitP.O. Box 14150Salem, OR 97309Teléfono: 1-888-372-8301Fax: 503-373-1525

Asimismo, puede denunciar, por Internet, fraudes cometidos por clientes o por proveedores en www.oregon.gov/dhs/abuse/Pages/fraud-reporting.aspx.

http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/Member-Rights.aspx

http://www.oregon.gov/dhs/abuse/Pages/fraud-reporting.aspx


CÓMO UTILIZAR LA COBERTURA DEL OHPCómo buscar al proveedor adecuadoSeleccione a su médico de cabecera (también llamado proveedor de atención primaria) y dentista (o dentista de atención principal). ¿Cómo puede decidir quién es adecuado para usted? A continuación, se indican algunas cosas que debe analizar:

1. Elija un proveedor que forme parte de la red de proveedores de su CCO. Revise el directorio de proveedores o visite el sitio Web del proveedor.

2. Hable con su familia, amigos y otras personas que conozca. Pregúnteles quién les gusta o no les gusta. Esto puede ayudarle a elegir.

3. Si necesita ayuda especial de cualquier tipo, pídala sin titubear. Por ejemplo, es posible que necesite que alguien le traduzca la información en su visita de atención médica.

4. Elija unos cuantos proveedores que sean de su agrado. Llámelos y pregúnteles lo siguiente:

» Si aceptan nuevos pacientes » Si aceptan la tarjeta de identificación de la

CCO u Oregon Health ID » Quiénes son » Qué horario de atención tienen » A qué distancia se encuentran de usted » Si están cerca de algún lugar donde llega el

transporte público

5. Elija un médico y saque una cita, incluso si no tiene que ver al médico por el momento. Es posible que deba esperar un tiempo para obtener la primera cita. Puede empezar a conocer al médico y a las personas que trabajan con él.

» Cuando llame, tenga a la mano su tarjeta de ID de Oregon Health y la de su CCO.

6. Si usted se atiende con proveedores especiales de atención médica para determinadas cosas, pregunte quién trabaja con su CCO, médico y/o dentista.

7. Recuerde: si después de la cita, usted no está conforme con el médico, puede elegir otro.

Cómo conservar la salud ` Elabore un plan con su médico sobre su

atención médica.

` Llame al consultorio de su médico y pida una fecha y hora para su chequeo todos los años.

Antes de ir al médicoPrepare estos elementos para traerlos cuando tenga su visita con el médico:

` Elabore una lista de los medicamentos que toma, incluidas las dosis

` Elabore una lista de todas sus enfermedades o afecciones de las que usted sepa que tiene

` Elabore una lista de lo que quiera preguntarle al médico

` Tenga consigo su tarjeta de ID de Oregon Health y la de su CCO

Durante la citaSi necesita que alguien le interprete o si necesita ayuda especial de cualquier tipo, pídalos siempre. Escuche con atención todo lo que diga el médico. He aquí cuatro preguntas importantes que puede hacerle al médico:

1. ¿Hay algo que usted pueda recomendarme para mejorar mi salud?

2. ¿Qué debo hacer?

3. ¿Por qué debo hacerlo?

4. ¿Tengo que regresar pronto?

Si se siente confundido acerca de cualquier cosa, haga preguntas. Sus médicos y enfermeros desean contestar sus preguntas.

Pida que le impriman las notas de la consulta con el médico.



Cómo utilizar la cobertura del OHP

Autorización previaEn la cita, es posible que el médico le recomiende que obtenga servicios cubiertos solo en determinadas condiciones especiales. A continuación, se indican algunos de los servicios que pueden necesitar autorización previa:

` Servicios dentales

` Equipos y suministros médicos duraderos (como sillas de ruedas, camas de hospital, dispositivos sacaleches)

` Atención de salud domiciliaria

` Hospitalizaciones

` Equipos y suministros médicos (como suministros para diabéticos, pañales, catéteres)

` Servicios fuera del estado

` Fisioterapia o ergoterapia

` Medicamentos para la salud física que no figuran en la Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Oregon o la lista de medicamentos de su CCO/plan (también conocida como recetario)

` Servicios lingüísticos y para el habla

` Trasplantes

` Servicios de la vista

Nota: Esta lista no incluye todos los servicios que pueden requerir autorización previa. El médico sabe si un servicio requiere autorización previa.

Cómo funciona la autorización previaAntes de que usted pueda recibir un servicio, el médico consultará con el OHP o su CCO/plan si usted puede recibir el servicio. Esto se denomina “autorización previa”.

Si se aprueba la solicitud, usted puede recibir el servicio y el OHP lo cubrirá.

Si se rechaza, el OHP no cubrirá el servicio. Solo podrá recibir el servicio si acepta pagarlo. El OHP o su CCO/plan le enviarán un Aviso de acción en el que se explican los motivos por los cuales rechazaron la solicitud. Para obtener más información, consulte la página 32 (“Aviso de acción”).

Luego de la cita Luego de la cita, el proveedor le enviará la factura a su CCO/plan o al OHP. Los proveedores inscritos deben aceptar el pago que reciben y no cobrarle ninguna parte de la factura; esto se aplica si usted les informó sobre la cobertura del OHP y de la CCO/el plan que usted posee al momento de recibir el servicio.

El proveedor es responsable de realizar la factura correctamente. Si usted le informó al proveedor sobre toda la cobertura médica que posee, incluido el OHP, no debería tener que ayudar al personal del consultorio del médico a corregir ningún problema relativo a la facturación. Para obtener más información consulte “Si usted recibe una factura” (páginas 29 a 31).

Atención de urgenciaLa atención de urgencia es para situaciones que no ponen en riesgo la vida y para las cuales necesita asistencia en este preciso momento, antes de poder acudir a una cita normal. Podría tratarse de:

` Quemaduras

` Esguinces

` Infecciones de oído

` Huesos rotos

Puede solicitar atención de urgencia sin necesidad de sacar una cita. La atención de urgencia es una buena opción cuando el consultorio de su médico está cerrado o no puede obtener una cita, los fines de semana o tarde por la noche. La atención de urgencia le ahorra tiempo y dinero, en vez de tener que ir a la sala de emergencias.


Cómo utilizar la cobertura del OHP

Cómo surtir los medicamentos de venta con receta

` Lleve consigo un documento de identidad con foto, tal como su licencia de conducir o su pasaporte.

` Muestre su tarjeta de ID de Oregon Health y la de su CCO. Si aún no tiene sus tarjetas, infórmele a la farmacia que posee el OHP.

` Su médico puede enviar su receta a una botica o farmacia local por computadora.

` Algunas CCO pueden enviarle sus medicamentos por correo.

` Consulte las páginas 17 y 18 para obtener más información.

Cómo obtener servicios fuera de OregonEn determinadas condiciones, el OHP puede aprobar el pago de servicios proporcionados fuera de Oregon; por ejemplo, en el caso de una emergencia médica (consulte “Atención de emergencia” en las páginas 11 y 12) o si no es posible obtener el servicio en Oregon.

Para aquellos servicios que no son de emergencia, su CCO/plan o la OHA deben autorizar su salida del estado para poder recibir el servicio.

Para todos los servicios que obtiene fuera de Oregon, el proveedor debe estar inscrito en el OHP (Medicaid de Oregon) como proveedor activo. Si el proveedor no está inscrito, usted debe pagar los servicios.

El OHP no cubrirá ningún servicio de atención médica que reciba fuera de los Estados Unidos (incluyendo Canadá y México).

Si usted necesita servicios fuera de Oregon: ` Asegúrese de que su CCO/plan hayan aprobado

el servicio. Es posible que su CCO/plan no paguen servicios sin autorizarlos primero.

` Informe al proveedor que usted es miembro del OHP (Medicaid de Oregon). Muéstrele al proveedor la tarjeta de identificación de su CCO/plan ID y la tarjeta Oregon Health ID.



SI USTED RECIBE UNA FACTURAEs posible que reciba una factura por servicios que el OHP debería cubrir. Antes de pagar la factura, cerciórese si realmente le corresponde pagarla.

Los miembros del OHP no pagan por los servicios que cubre el OHP.Dos leyes federales (42 CFR 438.106(c) y 42 CFR 447.15) prohíben a todos los proveedores que facturen a los pacientes por los servicios que cubre Medicaid. Los proveedores inscritos en OHP (Medicaid de Oregon) o su CCO pueden exigirle que pague únicamente si todo lo siguiente es verdadero:

1. El servicio no está cubierto por su CCO ni por el OHP y

2. Antes de que usted haya recibido el servicio, firmó un formulario de “Acuerdo de pago” (también llamado “exención”) en el que figuran todas las mismas cosas que figuran en el formulario “Acuerdo de clientes del OHP para pagar servicios médicos” (OHP 3165), tales como:

a. El costo estimado del servicio y

b. Una declaración en la que se indique que el OHP no cubre el servicio y

c. Su firma aceptando pagar la factura de su bolsillo

Estas leyes protegen al paciente. Suelen ser pertinentes únicamente si el paciente mostró en el consultorio del proveedor su tarjeta de identificación, o si el consultorio sabía que el paciente está inscrito en el OHP.

Proporcione a sus proveedores la información completa de sus seguros, incluido cualquier seguro privado que tenga, de modo que el consultorio pueda facturar debidamente al OHP o a su CCO. Si usted ya recibió el servicio y el OHP o su CCO no le pagan al proveedor, éste no puede exigir que usted pague por un servicio cubierto.

Si usted es Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), no es responsable de costear los copagos, deducibles

ni los cargos de coaseguro de los servicios cubiertos por Medicare. El OHP cubre todos estos cargos. Los proveedores no deberían cobrarle dichos cargos ni pedirle que los pague anticipadamente.

El OHP solo cubre los servicios de proveedores inscritos en el OHP (Medicaid de Oregon) y de proveedores de la CCO. No se cubren servicios de otros proveedores.

Cartas que puede recibirEs posible que el proveedor le envíe una factura en la que se indica el monto facturado a su CCO/plan o al OHP. A continuación se brindan ejemplos de lo que debería decir el formulario:

` “No es una factura”

` “No pagar”

` “Se envió una factura a su seguro”

` "Usted no necesita hacer nada en este momento"

La información consignada anteriormente es de carácter general y usted no necesita hacer nada si recibe una carta de estas características. No obstante, debe guardar esta carta y toda otra correspondencia similar que reciba.

Si recibe una carta que no incluye esta información, es posible que su proveedor no sepa si usted tiene OHP u otra cobertura médica. Llame a su proveedor de inmediato para brindarle información sobre su cobertura. Entonces, el proveedor podrá enviar la factura al OHP y a otra cobertura que usted tenga.

Es posible que reciba una carta en la que se indique que el OHP u otros pagadores no pagarán el servicio. Este aviso no significa que usted tenga que pagar. Usted no tiene la obligación de ayudar al consultorio de su proveedor a corregir problemas de facturación Si su proveedor le pide que ayude en este aspecto, llame a su CCO o a Servicios de Atención al Cliente del OHP.

Su proveedor podría decirle que el OHP no cubre un servicio que usted recibió. De ser así, usted puede disputar la decisión. Puede presentar una apelación y solicitar una audiencia (vea las páginas 32 y 33).


Si usted recibe una factura

Si usted recibió atención en un hospital, recibirá facturas de otros proveedores.Si se atiende en un hospital, podría recibir varias facturas del hospital y del cirujano, así como por otros servicios tales como análisis de laboratorio y radiografías. Probablemente reciba una factura de otros médicos que le administraron medicamentos o que le atendieron durante su estadía. Reiteramos que el hecho de que reciba dichas facturas no significa que tenga que pagarlas.

Qué hacer cuando se reciba una facturaEs posible que reciba una factura por servicios que el OHP debería cubrir. En cuanto reciba la factura por un servicio que usted recibió estando inscrito en el OHP, siga estos pasos en el orden indicado:

1. Llame de inmediato al consultorio de su proveedor. Infórmele la cobertura médica que usted tenía, incluido el OHP, cuando recibió el servicio de atención médica. Deles todos los números de identificación de atención médica que posee, incluido el número de Oregon Health ID y el número de identificación como miembro del CCO. Pídales que envíen la factura a su CCO o al OHP.

2. Si recibe otra factura, llame al departamento de Servicios de Atención al Cliente de su CCO o del OHP de inmediato. Indique su número de identificación Oregon Health ID. Mencione que uno de sus proveedores le está facturando por un servicio cubierto por el OHP.

» Si tiene seguro privado, también debe informar a la compañía de seguros sobre la factura. Le ayudarán a resolver el problema con la factura.

» En caso de que se lo soliciten, deberá enviar una copia de la factura a su CCO, el OHP o su compañía de seguros.

3. Si la factura sigue pendiente, puede enviar una carta a su CCO o al OHP para presentar una apelación.

» La dirección del OHP es la siguiente: P.O. Box 14015, Salem, OR 97309.

» Busque la dirección de su CCO en el sitio web correspondiente o en su tarjeta de identificación. Consulte la página V (al principio de este manual) para obtener una lista de los sitios web de las CCO.

» En la carta, indique que usted no está de acuerdo con la factura porque, cuando recibió el servicio, tenía cobertura del OHP. Conserve una copia de la carta y una copia de las facturas médicas en sus registros.

4. Llame al proveedor para asegurarse de que la factura haya sido pagada.

5. Si usted recibe documentos de los tribunales sobre una factura, llame de inmediato a su CCO o a Servicios de Atención al Cliente del OHP. Asimismo, puede llamar a un abogado o a la Línea Directa de Beneficios Públicos al 1-800-520-5292 (TTY 711) para obtener asesoramiento y ayuda legal. Hay leyes de protección al consumidor que pueden ayudarle si se le factura indebidamente estando usted inscrito en el OHP.

Si su CCO no resuelve el problema de facturación, llame a Servicios de Atención al Cliente del OHP y pida ayuda.



Si usted recibe una factura

Incluso si usted considera que no tiene que pagar una factura, no la pase por alto. Muchos de los proveedores envían las facturas no pagas a agencias de cobranzas. Algunos demandan a los pacientes en la corte por falta de pago. Es mucho más difícil solucionar el problema una vez que esto sucede.

Si recibe una factura de una agencia de cobranzas, siga los pasos del 1 al 5 indicados arriba. Su CCO o Servicios de Atención al Cliente del OHP podría ayudarle con las facturas enviadas por agencias de cobranzas sólo si usted nos da el nombre del proveedor y del paciente y la fecha del servicio.

Cuándo usted sí tiene que pagar ` Podría tener que pagar por servicios si el

proveedor que le atendió no acepta el OHP. Antes de recibir atención médica o de ir a la farmacia, asegúrese de que el proveedor acepte su(s) tarjeta(s) de seguro y que se encuentre en la red de proveedores.

` Usted tendrá que pagar si no estaba inscrito en el OHP al momento de recibir los servicios.

` Usted tendrá que pagar si, antes de recibir un servicio, firmó un formulario de “Acuerdo de pago” por un servicio que el OHP no cubre.

` Si tiene seguro privado, y la compañía de seguros le paga a usted (en lugar de pagarle al proveedor) por los servicios de atención médica, usted debe pagarle al proveedor. En caso de que tenga que pagar una factura, llame al proveedor. Pregúntele si tiene opciones por problemas económicos que le ayuden a pagar la factura.

CopagosIncluso aunque el OHP cubra su servicio, es posible que deba pagar un copago por servicios que haya recibido antes del 1 de enero de 2017.

` No pueden denegársele servicios si usted no tiene cómo costear el copago.

` Sin embargo, deberá dicho dinero a su proveedor y éste podría enviarle una factura por él.

A partir del 1 de enero de 2017, el OHP no hay más copagos.

Para aquellos servicios que se recibieron antes del 1 de enero de 2017, es posible que se requiera un copago de no más de $3 para los siguientes tipos de servicios de atención médica:

` Medicamentos recetados, visitas de atención primaria o especializada

` Visitas a domicilio

` Cirugías ambulatorias, terapia física u ocupacional o terapia del habla

` Exámenes de la vista

` Acupuntura, servicios quiroprácticos, naturopáticos y podiátricos

` Servicios relativos a audífonos

` Servicios de salud del comportamiento

` Algunos medicamentos con receta

` Servicios que se reciban en la sala de emergencias sin tratarse de una emergencia

No tiene que pagar un copago por:

` Servicios de planificación familiar, tales como píldoras anticonceptivas

` Medicamentos de venta con receta para la terapia sustitutiva de nicotina

` Medicamentos de venta con receta que se surtan a través del programa de Servicios de farmacia de entrega a domicilio (Home-Delivery Pharmacy Services Program) del OHP (hallará más información sobre este programa en la página 17)

` Servicios de emergencia

` Análisis de laboratorio, vacunas, equipos médicos o radiografías

Información adicional sobre la facturaciónHallará más información sobre facturas, el pago de servicios, apelaciones y audiencias en OHP.Oregon.gov.


RECLAMOS, APELACIONES Y DERECHOS DE AUDIENCIACómo presentar una queja o reclamoPuede quejarse o presentar un reclamo si no está conforme con el OHP, su CCO, su proveedor o servicios. Si está inscrito en una CCO, llame al departamento de Atención del Cliente o envíeles una carta.

La CCO le devolverá la llamada o contestará su carta en un plazo de cinco días para informarle que su personal está atendiendo la queja. Si la CCO necesita más tiempo, se lo comunicará en la carta. La CCO debe responder a la queja en un plazo de 30 días.

Si debe pagar una FFS, llame al departamento de Servicios de Atención al Cliente del OHP.

“Aviso de Acción” (NOA, por sus siglas en inglés)Si su CCO o el OHP deniegan, descontinúan o disminuyen algún servicio médico, dental o de la salud del comportamiento que su proveedor haya ordenado, usted recibirá una carta titulada “Aviso de Acción” por correo. La carta explica el porqué de la decisión.

La carta explicará cómo apelar (a través de su CCO) o cómo solicitar una audiencia (a través de la OHP) para pedir que se cambie la decisión. Usted tiene el derecho de solicitar, a la vez, una apelación y una audiencia estatal justa. Debe hacer la solicitud a más tardar 45 días a partir de la fecha del “Aviso de Acción”.

Información importante acerca de los NOAEs importante recibir un NOA porque le permite solicitar una apelación a su CCO/plan o una audiencia ante la OHA en caso de que no esté de acuerdo con la decisión. Si su proveedor de atención médica le dice que usted deberá pagar un servicio que no está cubierto, pídale que le entregue un “Aviso de Acción” en el que se indique que el servicio no está cubierto. Una vez que lo tenga, puede solicitar una apelación a su CCO/plan o una audiencia al OHP.

Si no recibe un NOA, pídale a su CCO/plan o al OHP que le envíen uno.

Contenido del NOAEs posible que el NOA que le envían la OHA y sus planes sean diferentes, pero todos los NOA deben:

` Indicar claramente que se trata de un Aviso de Acción

` Indicar la fecha del aviso

` Indicar la fecha de vigencia

` Indicar el proveedor que ha solicitado el servicio, tratamiento o artículo

` Explicar claramente el motivo por el cual el CCO/plan o la OHA decidieron no aprobar la solicitud

` Enumerar las Reglas Administrativas de Oregon en las que se basó la decisión para el rechazo

` Darle un número de contacto en el que pueda obtener la información que se utilizó para rechazar el servicio o artículo solicitado

` Incluir un número de teléfono al que puede llamar si tiene preguntas sobre la información del NOA, o su derecho a pedir apelaciones y audiencias

Asimismo, el NOA debe incluir información sobre:

` Su derecho a solicitar audiencias (todos los miembros del OHP tienen derecho a solicitar una audiencia, incluso aunque pertenezca a una CCO o un plan y que también esté solicitando una apelación)

` Cómo apelar la decisión, si pertenece a una CCO o un plan

` Cómo puede continuar recibiendo los servicios/elementos mientras espera por la apelación o audiencia

` Cómo obtener una apelación o audiencia expeditiva (rápida)

Cómo apelar una decisiónDurante una apelación, la CCO le pedirá a un profesional médico que revise el caso. Para solicitar una apelación:

` Llame o envíe una carta al Servicio de Atención al Cliente de su CCO.

Para solicitar una apelación o audiencia debe completar la “Solicitud de apelación y audiencia por negación de servicios médicos” (DMAP 3302). Su CCO adjuntará este formulario al “Aviso de Acción”.

Si gusta, puede recibir este formulario en su idioma



Reclamos, apelaciones y derechos de audiencia

de preferencia por teléfono, llamando a su CCO o a Servicios de Atención al Cliente del OHP, o por Internet en OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Complaints and appeals” (Quejas y apelaciones).

Llame a su CCO si desea que le ayuden a solicitar una apelación.

Recibirá un “Aviso de resolución de apelación” (Notice of Appeal Resolution) de su CCO en un plazo de 16 días. En el aviso se indicará si el examinador concuerda o no con la decisión de la CCO.

Mientras tanto, si el aviso se relaciona con un servicio que usted ya está recibiendo, puede pedir continuar recibiendo dicho servicio si usted:

` Le pide a su CCO que continúe con el servicio y

` Hace el pedido en un plazo de 10 días a partir de la fecha de entrada en vigencia del “Aviso de Acción”

Si recibe el aviso después de la fecha de entrada en vigencia, llame a su CCO y pida instrucciones.

Si el examinador concuerda con la decisión original, es posible que usted tenga que cubrir el costo de los servicios que reciba después de la fecha de entrada en vigencia que aparece en el “Aviso de Acción”.

Si necesita una apelación expeditiva (rápida)Usted y su proveedor podrían considerar que el problema médico, dental o de salud mental que usted presenta es de carácter urgente y que no puede esperar una apelación regular. De ser así, dígale a su CCO que necesita una apelación expeditiva.

Envíe su solicitud por fax a la CCO. Incluya una declaración de su proveedor o pídale a éste que llame a la CCO y le explique el porqué de la urgencia. Si su CCO concuerda en que es algo urgente, uno de los miembros del personal le llamará a usted con una decisión en tres días hábiles.

Su proveedor puede ayudarSu proveedor tiene el derecho de apelar por usted cuando una CCO deniegue las órdenes del médico del proveedor.

Cómo obtener una audiencia estatal justaLos miembros de CCO y aquellos que pagan una FFS

pueden recibir una audiencia ante un juez en derecho administrativo de Oregon. Los miembros de CCO pueden tener una audiencia únicamente después de solicitar una apelación, en la cual se haya determinado que la apelación no modifica la decisión original. Usted dispondrá de 45 días a partir de la fecha en el “Aviso de Acción” o en el “Aviso de resolución de apelación” que recibió para solicitar una audiencia al OHP.

Para solicitar una audiencia, puede completar el formulario DMAP 3302. Su CCO adjuntará este formulario al “Aviso de Acción”. Puede recibir este formulario en su idioma de preferencia llamando a su CCO o a Servicios de Atención al Cliente del OHP. También puede encontrarlo en Internet en OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Complaints and appeals” (Quejas y apelaciones).

Si usted está inscrito en una CCO, puede solicitar, a la vez, una apelación y una audiencia.

Durante la audiencia, usted puede decirle al juez por qué no está de acuerdo con la decisión y por qué considera que el OHP debe cubrir los servicios. Usted no necesita un abogado, pero puede tener uno presente o pedirle a otra persona, como a su médico, que le acompañe.

Si contrata a un abogado, usted deberá pagar sus honorarios. Puede llamar a la Línea de Beneficios Públicos (un programa de Legal Aid Services of Oregon y del Oregon Law Center) al 1-800-520-5292 o marcar 711 (TTY) para asesorarse y ver la posibilidad de que le representen. Hallará información sobre ayuda legal gratuita en www.oregonlawhelp.org.

Si necesita una audiencia expeditiva (rápida)Usted y su proveedor podrían considerar que el problema médico que usted presenta es de carácter urgente y que no puede esperar una audiencia estatal regular.

Envíe su solicitud de audiencia por fax a la Unidad de Audiencias (Hearings Unit) del OHP al 503-945-6035. Incluya la declaración (formulario DMAP 3302) de su proveedor en la que éste explique el porqué de la urgencia. Si el OHP concuerda en que es algo urgente, la Unidad de Audiencias le llamará a usted con una decisión en tres días hábiles.


http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/complaints-appeals.aspx




http://www.oregonlawhelp.org


TOMA DE DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICASi usted tiene 18 años de edad o más, puede tomar decisiones propias sobre su atención médica. Incluso puede rechazar tratamientos. Si está consciente y alerta, puede decirles a sus proveedores lo que desea. Pero, ¿qué sucede en los casos en los que no puede decirles? Esto podría suceder si su mente o cuerpo sufriesen una enfermedad o una lesión sumamente graves.

Hay dos tipos de formularios que usted puede llenar para asegurar de que sus deseos se den a conocer:

` “Directrices anticipadas”, conocidas también como “directivas avanzadas” o “testamento en vida” para decisiones sobre la terminación de la vida

` “Declaraciones para el tratamiento de la salud mental” (Declaration for Mental Health Treatment) durante crisis de salud mental

Dichos formularios son opcionales. Si usted opta por no llenarlos y firmarlos, ello no afectará la cobertura de su plan médico o su acceso a los servicios. Le proporcionamos seguidamente información adicional sobre ambos formularios.

Si su proveedor no cumple sus deseos según lo indicado en dichos formularios, usted puede llamar al 971-673-0540 o TTY 971-673-0372, o bien enviar una queja a:

Health Care Regulation and Quality Improvement 800 N.E. Oregon St., #305 Portland, OR 97232 Por correo electrónico: [email protected]

Hallará formularios de quejas (complaint intake forms) e información adicional en OHP.Oregon.gov. Haga clic en “Complaints and appeals” (Quejas y apelaciones).

Decisiones sobre la terminación de la vida y “directrices anticipadas” (testamento en vida)Las “directrices anticipadas” (advance directives en inglés) le permiten decidir e indicar por escrito lo que usted desea en términos de atención médica antes de necesitarla. Es posible que no desee recibir

ciertos tipos de tratamiento, tal como la ayuda de un ventilador artificial o de sondas de alimentación para mantenerlo con vida. Usted puede indicar esto en las “directrices anticipadas”.

Puede obtener un formulario de “directrices anticipadas” gratuito de la mayoría de proveedores y hospitales. También los encontrará en Internet en www.oregon.gov/DCBS/shiba/topics/Pages/advancedirectives.aspx.

Si llena un formulario de “directrices anticipadas”, asegúrese de que su familia y proveedores sepan de él. Entrégueles copias. Solo pueden seguir sus instrucciones si las tienen.

Las “directrices anticipadas” también le permiten nombrar a una persona para que dirija su atención médica por usted. A esta persona se le denomina “representante de atención médica”. Su representante de atención médica no tiene que ser abogado ni profesional médico. Elija a alguien que conozca sus deseos exactos. La persona que elija debe acceder, por escrito, a ser su representante de atención médica.

Si cambia de opinión, puede cancelar sus “directrices anticipadas” en cualquier momento. Para cancelarlas, pida que le devuelvan las copias y deséchelas. O bien, puede escribir “CANCELED” en el formulario en letras grandes, firmar y fechar todas las copias. Si su proveedor u hospital tiene una copia electrónica, pídale al personal que la borre.

Si tiene preguntas o desea obtener más información, llame al departamento de Decisiones de Salud de Oregon (Oregon Health Decisions) al 1-800-422-4805 o 503-692-0894, TTY 711.

Nota: Algunos proveedores podrían no seguir las “Directrices anticipadas” por razones religiosas. Pregúnteles a sus proveedores si seguirán sus “Directrices anticipadas”.

mailto:mailbox.hclc%40state.or.us?subject=



www.oregon.gov/DCBS/shiba/topics/Pages/advancedirectives.aspx

www.oregon.gov/DCBS/shiba/topics/Pages/advancedirectives.aspx



Toma de decisiones sobre la atención médica Toma de decisiones sobre la atención médica

“Declaración para el tratamiento de la salud mental”

La declaración es válida únicamente por tres años. Si usted no fuese capaz de tomar decisiones durante dicho plazo, su declaración conservará su vigencia hasta que pueda tomar decisiones nuevamente. Usted puede cambiar o cancelar su declaración cuando sea capaz de entender y de tomar decisiones sobre su atención. Usted debe entregar el formulario a su proveedor de atención primaria y a la persona que nombre para que tome decisiones por usted.

Para obtener más información sobre la “Declaración para el tratamiento de la salud mental”, visite https://apps.state.or.us/es_xweb/DHSforms/Served/le9550.pdf.

La “Declaración para el tratamiento de la salud mental” indica el tipo de atención que usted desea recibir si no es capaz de tomar decisiones relativas a la atención de su salud mental. Puede llenarlo mientras tenga la capacidad para entender y tomar decisiones sobre su atención. Un tribunal y dos médicos pueden decidir si usted no es capaz de tomar decisiones sobre el tratamiento de su salud mental.

En la “Declaración para el tratamiento de la salud mental” usted toma decisiones sobre los tipos de atención que desea recibir y los que no. Puede utilizarla para nombrar a una persona adulta para que tome decisiones por usted relativas a su atención. La persona que designe debe acceder a hablar por usted y a cumplir con sus deseos. Si sus deseos se desconocen, esta persona decidirá lo que usted desearía.

https://apps.state.or.us/Forms/Served/le9550.pdf


Para reportar daños corporalesReporte reclamaciones actuales o si tiene pensado presentar una reclamación a:

DHS Personal Injury Liens Unit P.O. Box 14512Salem, OR 97309Llame gratis al 1-800-377-3841503-378-4514 (Salem)TTY 711

Recuperación de bienes Después que un miembro del OHP fallece, en determinadas circunstancias la OHA solicita recuperar el dinero que gastó. Esto se conoce como “recuperación de bienes”. Este es un requisito de la ley federal y estatal.

Una parte del dinero de la recuperación de bienes se destina a programas del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services o DHS) para ayudar a otras personas. Otra parte se devuelve al gobierno federal para que Oregon pueda continuar recibiendo dinero federal para el OHP y otros programas de Medicaid para personas carenciadas.

Esto es un resumen del funcionamiento de la recuperación de bienes para los beneficios del OHP recibidos a partir del 1 de octubre de 2013.

` Para obtener más información sobre el funcionamiento relativo a los beneficios del OHP recibidos antes del 1 de octubre de 2013, consulte el panfleto del Programa de Recuperación de Bienes (MSC 9093) en https://apps.state.or.us/Forms/Served/ms9093.pdf.

` Si tiene otras preguntas, comuníquese con:DHS Estate Administration Unit P.O. Box 14021Salem, OR 973011-800-826-5675 (llamada gratuita dentro de Oregon)503-378-2884TTY: 711Fax: 503-378-3137.

Nota: Tanto la ley como las reglas pueden cambiar sin previo aviso.

Por ley, el OHP (Medicaid) es el último en pagar por la atención médica. Esto significa que otros seguros pagarán primero por los servicios prestados. El OHP cubre el resto de los costos y cuando no hay otro seguro de por medio.

Cuando presentó la solicitud para el OHP, aceptó que cualquier otro pago médico que reciba le corresponderá al estado. A esto se le conoce como “cesión de derechos”.

Si su hijo está inscrito en el OHP, usted le dio al estado permiso para que:

` Averigüe quién es el otro padre del menor e

` Inscriba al menor en el seguro médico del otro padre

Si tiene preocupaciones de seguridad respecto al otro padre, pídale a la OHP que no se comunique con él.

La OHP conservará el dinero que recupere de otras entidades pagadoras. Dicho dinero ayuda a otras personas a recibir la atención y los servicios que necesitan.

Daños corporales o accidentesSi ha presentado una reclamación o piensa presentar una reclamación por un accidente o lesiones, infórmenoslo de inmediato. Es posible que otra parte deba hacerse cargo de sus facturas médicas. Podría tratarse de su seguro privado, su seguro de automóvil o su otra fuente. Esto se aplica a partir de la fecha de su lesión a la fecha de la liquidación.

Si no nos informa de su accidente, el OHP o la CCO podrían entablar acciones judiciales. Podríamos solicitar un dictamen en su contra para recuperar el costo de los servicios médicos que usted recibió tras su lesión pero que nosotros cubrimos.

OTRAS ENTIDADES QUE PAGAN POR SU ATENCIÓN MÉDICA



Otras entidades que pagan por su atención médica

¿Qué beneficios podrán recuperarse?

Lo siguiente se aplica a las personas que recibieron beneficios de Medicaid/OHP a partir del 1 de octubre de 2013:

Si el miembro: El Programa de Recuperación de Bienes procurará recuperar:

Tenía menos de 55 años y

Estuvo en un centro de convalecencia o centro de atención intermedio en el caso de las personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo, durante al menos los seis meses antes de su fallecimiento.

Sólo los beneficios que se pagaron al centro

Tenía 55 años de edad o más y

Estuvo en un centro de atención a largo plazo, como: ` Residencia de apoyo ` Centro residencial de cuidado ` Hogar de cuidado de adultos ` Cuidado domiciliario ` Centro de convalecencia ` Centro de atención intermedia para personas con

discapacidad intelectual o del desarrollo ` Otros tipos de atención a largo plazo similares

Todos los beneficios de atención médica incluidos el OHP y la atención a largo plazo que se hayan pagado durante el tiempo en que el miembro recibió atención a largo plazo.

Los beneficios del OHP podrían incluir servicios recibidos a manera de pago por servicio o mensualidades pagadas a una organización de atención coordinada.

Obtuvo cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D y el OHP al mismo tiempo

La cuota mensual que la OHA le pagó a Medicare por la cobertura de la Parte D del miembro

Si el miembro del OHP estaba casado: ` La OHA no reclamará la recuperación de los

beneficios hasta que el cónyuge del miembro del OHP fallezca.

` Luego, la OHA hará una reclamación sobre los bienes del cónyuge en la medida que la ley lo permita.

De acuerdo con la ley federal, esto solo se aplica a los matrimonios, no a las parejas de hecho.

Si el miembro del OHP tiene hijos:La OHA no reclamará la recuperación de los beneficios si alguno de los hijos sobrevivientes:

` Son menores de 21 años

` Son ciegos o padecen una discapacidad permanente y total. La discapacidad debe cumplir con la definición de discapacidad permanente y total de la Administración del Seguro Social.

Esto solo se aplica a los hijos adoptados de manera natural o legal del miembro del OHP.

Exoneraciones por problemas económicosToda persona que reciba dinero u objetos de valor luego de que el miembro del OHP fallece puede pedirle a la OHA que le exonere de la recuperación de bienes si dicha persona reúne los requisitos de exoneración por problemas económicos. Las exoneraciones por problemas económicos tienen plazos importantes. Póngase en contacto con la Unidad de Administración de Bienes de inmediato.


OTROS RECURSOS PARA LOS MIEMBROS DEL OHPReglas Administrativas de Oregon (Oregon Administrative Rules):Estas reglas indican la manera en que los proveedores deben trabajar con la OHA, las CCO, los planes y los miembros para recibir el pago de los servicios que se brindan a los miembros del OHP. Puede encontrar estas reglas en OHP.Oregon.gov.

` Reglas generales: 410-120-0000 – 410-120-1980

` Reglas del Plan de Salud de Oregon (MCO y CCO): 410-141-0000 – 410-141-3420

Cuadro sinóptico sobre apelaciones y audienciasCuando se rechaza un servicio, los miembros de las CCO y de planes de salud pueden:

` Solicitar una apelación en primer lugar y luego una audiencia si la apelación reafirma el rechazo.

` Solicitar una apelación y una audiencia al mismo tiempo. El OHP esperará hasta que se tome la decisión de apelación y realizará la audiencia si en la apelación se reafirma el rechazo.

` Optan por no pedir una audiencia luego de la apelación.

El médico solicita autorización para brindar un servicio específico.

La CCO o el plan rechazan la solicitud de autorización.

La CCO o el plan envían por correo un Aviso de Acción al proveedor y el miembro.

El miembro solicita una apelación a la CCO o al plan.

El miembro solicita una apelación y una audiencia al plan con el OHP.

El OHP espera la decisión de la CCO o el plan antes de responder a la solicitud de audiencia.

La CCO o el plan lleva adelante la apelación.

La CCO o el plan anula el rechazo.

La CCO o el plan notifica al proveedor sobre la

aprobación.

El médico brinda los servicios y envía la

factura a la CCO y el plan.

El médico brinda los servicios y envía la

factura a la CCO y el plan.

El miembro solicita una audiencia al OHP.

La decisión de la audiencia reafirma

el rechazo.

La decisión de la audiencia anula

el rechazo.

La CCO o el plan notifica al proveedor y al cliente

sobre el rechazo.

Se envía una notificación a la CCO,

al plan y al cliente sobre el rechazo.

Se envía una notificación a la CCO,

al plan y al cliente sobre la aprobación.

La CCO o el plan reafirma el rechazo.

El OHP realiza la audiencia ante un juez en derecho administrativo.

En el siguiente cuadro se muestran los pasos que debe seguir si desea pedir una apelación, una audiencia o ambas cosas, una apelación y una audiencia:

http://OHP.oregon.gov

SP OHP 9035 (03/2017)

MANUALPLAN DE SALUD DE OREGON (OHP)

ohp 9035 ohp handbook - ibm http server€¦ · · 2017-06-05nyei, nzaangc-hlo, hluo nyei nzaangc...

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