генеральныйсекретарьООН К. Аннан, издоклада25.06.01 ВИЧ...

ВИЧ – инфекция

у детей

«ВИЧ – инфекция является

глобальной проблемой, принимающей

масштабы катастрофы»

генеральный секретарь ООН

К. Аннан, из доклада 25.06.01

План лекции

1. Как осуществляется

передача ВИЧ - инфекции

от матери к ребенку

2. Каковы особенности

клиники ВИЧ – инфекции

у детей , рожденных от

ВИЧ – инфицированных

матерей

3. Особенности диагностики

и лечения ВИЧ –

инфекции у детей с

парентеральным путем

передачи

4. Возможная профилактика

заражения ребенка от ВИЧ

– инфицированной матери

История

• 1981 г. – 20 гомосексуалистов с клиникойпневмоцистной пневмонии и дефицитомклеточного иммунитета в Лос-Анджелесе

• 1981 г. – заболевание получило названиеСПИД

• 1982 г. – первый случай у ребенка

• 1983 г. – в США Галло, во Франции Монтанье- выделили ВИЧ

• 1986 г. – ВИЧ – самостоятельный вирус

Волгоград,

1989

Элиста,

1988

Ставрополь,

1989

Ростов-на-

Дону, 1989

С 1996 г. в России

зарегистрированна

эпидемия ВИЧ

1) Количество детей в

Российской Федерации

ежегодно снижается

( на 5 млн. за последние годы)

2) 12,4 на 1000, родившихся

живыми в 2004 году, умерли.

3) От пневмонии в Российской

Федерации умирает в 5 раз

больше детей, чем в Европе.

4) На селе материнская

смертность в 2 раза чаще, чем

в городе

Информация по ВИЧ на

декабрь 2004 года (в мире)Число лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией- 39,4-

44,3млн.

Взрослое население 37,2 (33,8-41,7)млн.

Женщины -17,6 млн.

Дети до 15 лет – 2,2 млн.

Люди, впервые инфицированные в 2004 - 4,9

млн.

Из них взрослые – 4,3 млн.

Дети до 15 лет до 750 тыс.

Число случаев смерти от СПИДа всего -3,1 млн.

взрослые – 2,6 млн.

дети до 15 лет – 510 тыс.(до

В Российской Федерации

ВИЧ-инфицированные -207.711

Женщин - 48.000

Детей, рождённых ВИЧ-

инфицированными женщинами-

2.877

Саратовская область

(на 1.09.05г)

Всего ВИЧ-инфицированных-

7.165

От17 до 29 лет -5.336

Умерло - 72

Из них суицид – 9%

ВИЧ-инфицированных женщин

беременных около 400

Этиология (часть 1)

- ВИЧ-1 – распространен повсеместно, ВИЧ-2 – в Западной Африке,

- Возможно их сочетание.

1) ВИЧ относится к семействуретровирусов, роду лентивирусов.

2) Диаметр вируса 100 нм.

3) Вирус состоит из оболочки, включающейgp120 и трансмембранный gp41, ониучаствуют в прикреплении к мембранеклетки хозяина

4) Оболочка сердцевины вирусапредставлена белком p24


1. Ядро состоит из:

• двухцепочечной РНК

• ферментов (обратной транскриптазы,

интегразы, протеазы)

2. Геном ВИЧ содержит 3 структурных гена:

• gag – кодирует синтез вирусных белков

• pol – кодирует синтез вирусных энзимов

• env – кодирует синтез гликопротеидов

оболочки


ВИЧ устойчив во внешней среде:

• В высушенном виде сохраняется 1

неделю

• Во влажной среде 3,5 недели

• Стоек к УФО и замораживанию

• Разрушается при кипячении и действии

дезрастворов

История (теории)

- Вирус создан искусственно в конце 70-х годов

методом генной инженерии

- Антропогенное происхождение: ВИЧ- типичный

экзогенный ретровирус, существовавший у

людей с древних времен.

- Зоонозное происхождение: мутанты вируса

зелёной мартышки трансформировались и

обрели нового хозяина- человека

- Вакцинация против полиомиелита привитых

африканцев вакциной «Чад», приготовленной

на основе клеток печени шимпанзе (Хилари

Копровски- американец)

Эпизодическое употребление

наркотиков зарегистрировано:- Среди школьников – 16,6%

- Учащиеся ПТУ – 24,4%

- Студентов – 30,6%

Саратовская область на 20 месте в РФ по

распространённости наркомании.

Официально зарегистрировано в

Саратовской области – 6448 больных

наркоманией,

Из них >500 несовершеннолетних.

За 9 месяцев >450 вызовов скорой помощи по

поводу передозировке наркотиков

Социальные аспекты

наркомании1. Совершение преступлений в поиске

наркотиков

2. Отвлечение средств государства на

борьбу с наркоманией

3. Формирование особой наркоманской

субкультуры, которая втягивает в свою

орбиту молодёжь, приобщая их к

наркотикам.

Патогенез ВИЧ-инфекции

• Внедрение вируса в клетку, имеющую

маркер CD4 и хемокиновые рецепторы

• Внедрение провирусной ДНК в ядро и

её интеграция в генетический аппарат

клетки хозяина

• Синтез вирусных белков, сборка вируса

и выход новых вирионов из клетки

Схема патогенеза

PНК ВИЧ

Ревертаза

ДНК – копии

вирусной РНК

Интеграция

Белки ВИЧРНК ВИЧ

gp120CD4 Протеаза

ДНК интегрированная

в клеточной геном

Основные звенья патогенеза ВИЧ

� Изменение хелперной и координирующей функциилимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям вовсех звеньях иммунитета. Нарушается (повышается) нормальная выработка лимфокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ФНО и др.)

�Нарушается функция центральных органовиммунитета (тимус, костный мозг), что приводит кразвитию лихорадки, анемии, гипотрофии

�Поликлональная активация В – лимфоцитовприводит в гипергаммаглобулинемии, увеличению ЦИК, аутоиммунизации, может привести к образованиюклеточной лимфомы (онкоспид)

�Нарушается выроботка спецефических антител, →наслоение рецидивирующих инефекций (инфектоспид)

Причины уменьшения СD4

• воздействие вируса

непосредственно на клетку

• разрушение СD4 клетками

киллерами, ФНО, ИЛ1

• образование синцитиев -

массивных скоплений СD4

Нейротропные штаммы вируса

поражают нейроглию, астроциты и

макрофаги → ВИЧ-энцефалопатия

Эпидемиология (часть 1)

ИсточникИсточник инфекцииинфекции

БольныеБольные различнымиразличными клиническимиклиническими формамиформами ВИЧВИЧ--инфекцииинфекции ии вирусоносителивирусоносители

МеханизмМеханизм передачипередачи

гемоконтактныйгемоконтактный

ПутиПути передачипередачи

•• ПоловойПоловой (75%)(75%)

•• ПарентеральныйПарентеральный (25%)(25%)

•• ВертикальныйВертикальный ((уу детейдетей))

ВосприимчивыйВосприимчивый коллективколлектив

ГруппыГруппы рискариска::

ГомоГомо-- ии бисексуалыбисексуалы, , внутривенныевнутривенные наркоманынаркоманы, , реципиентыреципиенты кровикрови ии тт..дд., ., детидети, , рожденныерожденные отот ВИЧВИЧ--

инфицированныхинфицированных женщинженщин

Эпидемиология (часть 2)

Риск передачи ВИЧ от матери ребенку безпрофилактики:

• В Европе 15-20%

• В США 15-30%

• В Африке 25-35%

При адекватно проведенной специфическойпрофилактике – риск инфицирования ребенкаснижается до 2-8%.

22225555% % % % заражений ВИЧ

происходит через кровь и её

препараты, грязные иглы

62-85% инфицирования ВИЧ у детей происходит

во время беременности,

во время родов,

во время прикладывания к груди

Факторы, влияющие на передачу вируса

�Течение беременности и родов

�Противовирусная терапия

�Способ родоразрешения

�Патологические роды

�Преждевременные роды

�Удлинение безводного промежутка

�Преждевременный разрыв плодных

оболочек


• Стадия болезни матери

– Вирусная нагрузка в крови

– Вирусная нагрузка в вагинальном секрете

– Состояние иммунной системы матери

– Уровень CD4

• Фон

– ЗППП, курение, употребление

психоактивных веществ


�Грудное вскармливание

�Трещины сосков у матери

�Частота кормления грудью

�Кандидоз у ребенка слизистой

ротовой полости ребенка


• Биологические особенности вируса

– Генотипические различия

• Лекарственная резистентность штаммов

• Различия квазитипов

– Фенотипические различия

(большая чувствительность клеток плода

к фенотипам ВИЧ образующим

синцитий и обладающим сродством к

макрофагам)

Клиника ВИЧ-инфекции

Российская классификация ВИЧ-

инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)

• 1. Стадия инкубации

• 2. Стадия первичных проявленийВарианты течения:

– 2А. Бессимптомная

– 2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичныхзаболеваний.

– 2В. Острая инфекция с вторичнымизаболеваниями.

• 3. Латентная стадия


инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)

• 4. Стадия вторичных заболеваний

Варианты течения:

– 4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистыхоболочек; опоясывающий лишай; повторныефарингиты, синуситы.

– 4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диареяили лихорадка более одного месяца; волосистаялейкоплакия; туберкулез легких; повторные илистойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированныйопоясывающий лишай; локализованная саркомаКапоши.


инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.)– 4В. Кахексия; генерализованные бактериальные,

вирусные, грибковые, протозойные ипаразитарные заболевания; пневмоцистнаяпневмония; кандидоз пищевода бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичныемикобактериозы; диссеминированная саркомаКапоши; поражение центральной нервнойсистемы различной этиологии.

Фазы:

• Прогрессирования (на фоне отсутствияпротиворетровирусной терапии, на фонепротиворетровирусной терапии)

• Ремиссия (спонтанная, после ранеепроводимой / на фоне противоретровируснойтерапии)

• 5. Терминальная стадия.

Варианты течения ВИЧ –

инфекции у детей

Средняя продолжительность жизни 8-9 лет

5-10%

60-75%

20%

Быстрое прогрессирование

Средние темпы

прогрессирования

Медленное прогрессирование

Особенности ВИЧ - инфекции у

детей

� чаще чем у взрослых острое начало заболевания

� задержка психомоторного и физического развития,

� быстрая потеря массы тела

� зуд кожи, сыпь

� чаще рецидивирующие бактериальные инфекции

� интерстициальные лимфоидные пневмонии

� гиперплазия пульмональных лимфоузлов

� энцефалопатии, паротит

� анемия, тромбоцитопения с геморрагическимсиндромом (может привести к детальному исходу)

� при внутриутробном заражении прогнознеблагоприятный

� заражение в возрасте старше 1 года прогностическиболее благоприятно, чем у взрослых.

Классификация ВИЧ-инфекции у детей:

иммунологические категории (1994 г.)

<200

< 15%

<500

< 15%

<750

< 15%

3: Выраженная

иммуносупрессия

(3 категория)

200-499

1 5-24%

500-999

15-24%

750-1499

15-24%

2: Умеренная

иммуносупрессия


>500

>25%

>1000

>25%

>1500

>25%

1: Нет

иммуносупрессии


кл./мм 3

(%)

кл./мм 3

(%)

кл./мм 3

(%)

Иммунологическая

категория

6-12 лет1-5 лет0-12

месяцев

Возраст ребенка

Клиническая классификация ВИЧ у

детей, 1994 г.

1 и более симптомов из

категории С

Тяжелая формаКлиническая

категория – C

По исключению – нет С,

недостаточно категории А

Средне –

тяжелая

форма

Клиническая

категория – B

2 и более симптомов из

категории А, нет B,C

Легкая формаКлиническая

категория – A

Нет симптомов/ 1 из

категории А

Бессимптомная

форма

Клиническая

категория – N

Категория А: легкая форма

Дети, у которых имеется два или большепризнаков, перечисленных ниже, но отсутствуютпризнаки, перечисленные в категории В.

• Лимфаденопатия (0,5 см более чем в 2 локализациях; если лимфаденопатиядвухсторонняя, то достаточно одной локализации)

• Рецидивирующая или персистирующая инфекцияреспираторной системы, синусит или среднийотит

• Гепатомегалия

• Дерматит

• Паротит

Категория В: форма средней тяжести

(примерный перечень)• Анемия (<80 г/л), нейтропения (<1 000 в мм3) или тромбоцитопения

(<100 000 в мм3), сохраняющееся в течение 30 дней и дольше

• Бактериальный менингит, пневмония или сепсис (однократно)

• Кандидоз слизистых оболочек полости рта (“молочница”), персистирующий (>2 месяцев) у детей старше б месяцев

• Рецидивирующая или хроническая диарея

• Персистирующая лихорадка (продолжающаяся более 1 месяца)

• Гепатит, миокардиопатия, нефропатия

• Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) или легочнаялимфоидная гиперплазия

• Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, бронхит, пневмония илиэзофагит, вызванные вирусом простого герпеса, развившиеся у ребенкастарше 1 месяца

• диссеминированная ветряная оспа (осложненная ветряная оспа), опоясывающий лишай (герпес зостер) - не менее двух рецидивов или смножественной локализацией, рецидивирующий стоматит, вызванныйвирусом простого герпеса (более двух рецидивов в течение одного года)

• Нокардиоз

• Лейомиосаркома

Категория С: тяжелая форма

• Тяжелые бактериальные инфекции, множественныеили рецидивирующие – септицемия, пневмония, менингит, инфекционные поражения костей илисуставов, абсцессы внутренних органов, инфекцииполостей (за исключением среднего отита, поверхностный абсцессов кожи и слизистых оболочеки инфекций, связанных с постоянными катетерами)

• Туберкулез диссеминированный или внелегочный, диссеминированная инфекция, обусловленнаямикобактериями комплекса Mycobacterium spp. (кромеили дополнительно к поражениям легких, кожи, илишейных или шейных лимфатических узлов)

• Сальмонеллезная септицемия (не брюшнотифозная), рецидивирующая

• Пневмония, обусловленная Pneumocistis carinii


• Кандидоз пищевода или легких (бронхи, трахея, легкие)

• Диссеминированный кокцидиоидомикоз (кроме илидополнительно к поражениям легких или шейныхлимфатических узлов)

• Криптококкоз (внелегочные формы)

• Криптоспоридиоз или изоспороз с диарейнымсиндромом, персистирующим дольше месяца

• Диссеминированный гистоплазмоз (кроме, илидополнительно к поражениям легких или шейныхлимфатических узлов)


• Цитомегаловирусная инфекция, развившаяся

у ребенка старше 1 месяца (с поражениями не

только печени, селезенки или лимфатических

узлов)

• Герпетическая инфекция с язвенными

поражениями слизистых оболочек,

персистирующими больше 1 месяца; либо

бронхит, пневмония или эзофагит любой

продолжительности у детей старше 1 месяца


• Энцефалопатия: не менее одного из перечисленныхниже признаков, сохраняющихся дольше двух месяцев:

– задержка развития или снижение интеллекта;

– задержка роста головного мозга илиприобретенная микроцефалия,

– приобретенное симметричное поражениемоторных нейронов, проявляющееся одним изследующих признаков: парезы, патологическиерефлексы, атаксия, нарушения походки.

• Прогрессирующая многоочаговаялейкоэнцефалопатия

• Токсоплазмоз мозга, развившийся у ребенка старше 1 месяца


• Саркома Капоши

• Мелкоклеточная лимфома (лимфома

Беркитга) или иммунобластоидная

лимфома или крупноклеточная лимфома

или В-клеточная лимфома неизвестного

иммунологического фенотипа

• Первичная лимфома мозга


• Синдром истощения при отсутствии другихсопутствующих заболеваний:

– стойкое снижение массы тела (более 10% отнормы) ИЛИ

– отставание прибавки в весе по отношению квозрасту у ребенка старше 1 года ИЛИ

– отставание прибавки в весе более чем на 5% придвух последовательных измерениях с интервалом неменее 1 месяца ПЛЮС

– хроническая диарея (например, жидкий стул неменее 2 раз в день в течение не менее 30 дней) ИЛИ

– документально подтвержденная лихорадка(интермиттирующая или постоянная в течение неменее 30 дней).

Клинические варианты ВИЧ-

инфекции

• Легочная форма

• Желудочно-кишечная форма

• С поражением ЦНС

Продолжительность жизни

ВИЧ-инфицированного ребенка

• Без лечения: срок жизни менее 6 мес. у

30%, 2 года – у 17-25%.

• При проведении лечения: 75% детей

доживают до 6 лет, 50% - до 9 лет.

•Эпидемиологическая

•Вирусологическая

•Серологическая

•Иммунологическая

•Клиническая

При проведении проспективныхисследований у 271 ребёнка с

перинатальной ВИЧ-инфекциейустановлено, что ВИЧ можно

диагностировать:

- через 48 часов после рождения у38% детей;

- через 2 недели у 93%;

- через 4 недели у 96%.

Алгоритм диагностики ВИЧ – инфекции

у детей до 1 года.

• ПЦР (+) через 48 часов после родов

– внутриутробное инфицирование

• ПЦР (–) через 48 часов, но (+) с 7 по 90 день

– инфицирован во время родов

Диагностика ВИЧ

Лечение ВИЧ-инфекции

Основные принципы терапии:

• Своевременное начало и высокаяэффективность

• Тщательный подбор лекарственныхпрепаратов

• Своевременное лечение вторичныхзаболеваний

• Соблюдение режима приема препаратов

• Многокомпонентность

• Лечение иммунодефицита

Показания к назначению

антиретровирусной терапии

• Вирусная нагрузка:

РНК ВИЧ > 100 000/мл до 30 мес.

> 10 000/мл у более взрослых

• Повышение РНК ВИЧ

в 5 раз у детей до 2 лет

в 3 раза старше 2 лет

• Развитие клинических симптомов ВИЧ

• Быстрое снижение CD4 (абс.,% ) до 2иммунологической категории

Часто используемые в

педиатрии комбинации

препаратов для начальной

терапии:

Зидовудин + ламивудин + нельфинавир

Зидовудин + ламивудин + ритонавир

Ставудин + диданозин + нельфинавир

Ставудин + диданозин + ритонавир

Ставудин + ламивудин + нельфинавир

Ставудин + ламивудин + ритонавир

Зидовудин + ламивудин + невирапин

Ставудин + ламивудин + невирапин

Ставудин + диданозин + невирапин

Нельфинавир + невирапин +

ламивудин

Нельфинавир + ифавиренц + зидовудин

+ ламивудин

Не рекомендуемыетерапевтическиесхемы (из-за более

высокойтоксичности или

антагонизмалекарств):

• Любая монотерапия

• Ретровир + зерит

• Хивид + видекс

• Хивид + зерит

• Хивид + эпивир

Вирусологические критерии

неэффективности лечения

Нарастание РНК >5 раз до 2 лет

> 3 раз старше

Независимо

Повторное определение РНК при

предыдущем отрицательном анализе

Независимо

Определяемые уровни РНК

(не абсолютно)

Через 4-6 мес.

Снижение РНК < 10 (I схема)

< 5 (II схема)

Через 12 нед.

Иммунологические показатели

неэффективности лечения детей

Изменение иммунологической классификации:

• Для детей с иммунологической

категорией З - CD4 < 15%,

стабильное снижение на 5% и более

• Быстрое и значительное снижение

абсолютного числа клеток CD4

Клинические показатели

неэффективности лечения:

• Прогрессирующее неврологическое

ухудшение.

• Задержка развития ребенка, проявляющаяся

снижением веса роста, несмотря на

правильное питание и при отсутствии других

причин.

• Прогрессирование заболевания, (переход

одной клинической категории в другую).

Химиопрофилактика в период

беременности

• Начало при сроке гестации 14

недель

• При позднем обращении – с

момента установления диагноза

• Азидотимидин перорально в дозе

0,2 г. 3 раза в день (суточная доза

0,6 г.), курс – на весь срок


Химиопрофилактика во время родов

0,4 г каждые 4 часа0,6 гФосфазид

per os

IV

0,02 г - однократноНевирапин

per os

III

0,3 г каждые 3 часа0,3 гАЗТ,

per os

II

0,001 г/кг каждый

час

0,002 г/кг за часАЗТ, в/вI

Поддерживающая

доза

Нагрузочная

доза

Препарат *Схема

* Начинают при начале родовой деятельности

Химиопрофилактика ВИЧ

новорожденного

Начинается с 8 часа после рождения. Если впериод беременности и родов химиопрофилактикане проводилась, а химиопрофилактика в периодноворожденности не была начата в течение первыхтрех суток после рождения, ее началобессмысленно

• Схема I: АЗТ per os в сиропе по 0,002 г/кгкаждые 6 часов в течение 6 недель

• Схема II: невирапин в суспензии по 0,002 г/кг1 раз в день 3 дня (экстреннаяпрофилактика)

Специфическая профилактика

у детей ВИЧ – инфицированных

матерей

• Отмена грудного вскармливания

• Зидовудин – 6 недель

• С 6 недель – профилактика

пневмоцистной пневмонии до

уточнения диагноза

Социальная напряженность

Влияние особенностей социально-биологического

статуса ВИЧ инфицированных женщин на решение в

пользу сохранения беременности

0 10 20 30 40 50 60 70

длительность заболевания более трех лет

длительность заболевания один год

алкоголем не злоупотребляют

алкоголем злоупотребляют

наркотики не употребляют

употребляют наркотики

не замужем

замужем

> 30 лет

15 - 17 лет

Частота принятия решения родить ребенка (%)

Особенности психологического профиля

личности ВИЧ инфицированных женщин,

принявших решение прервать или сохранить

беременность

Ипохондрия

Депрессия

Истерия

Паранойяльность

Психоастения

Шизоидность

Личностная тревожность

Реактивная тревожность

Роды мед. аборт

Влияние особенностей социально-биологического

статуса ВИЧ инфицированных женщин на решение в

пользу естественного вскармливания ребенка

0 10 20 30 40 50 60 70

длительность заболевания более трех лет

длительность заболевания один год

алкоголем не злоупотребляют

алкоголем злоупотребляют

наркотики не употребляют

употребляют наркотики

не замужем

замужем

> 30 лет

15 - 17 лет

Частота принятия решения в пользу

естественного вскармливания ребенка (%)

Особенности психологического профиля

личности ВИЧ инфицированных женщин,

принявших решение в пользу естественного

вскармливания ребенка

Ипохондрия

Депрессия

Истерия

Паранойяльность

Психоастения

Гипомания

Личностная тревожность

Реактивная тревожность

Естественное вскармливание ребенка

Искусственное вскармливание ребенка

Особенности социально-биологического статуса и

течения беременности у женщин при

инфицировании плода внутриутробно

Возраст матери

Семейное положение

Употребление ПАВ

Количество абортов

Длительность

заболевания

Осложнение


Хронический

алкоголизм

Наличие ЗППП

Заражение плода внутриутробно

Заражение плода в период родов

генеральныйсекретарьООН К. Аннан, издоклада25.06.01 ВИЧ...

Documents