ÖLÜMCÜL İSKELET DİSPLAZİSİ ANOMALİLERİNİN AYIRICI TANISI

Prof. Dr. Sebahat ATAR

İskelet displazileri

TanımGörülme sıklığı: 1.1-7.6/10 000 doğumÖlümcül olanlarda görülme sıklığı:

0.95-1.5/10 000 doğum300 hastalık (Hall CM, 2002)50’sinde doğum öncesi tanı mümkün

(Lachman RS, 1994)

Terminoloji

Terminoloji-II

Postaksiyel fazla parmak: (ulna veya fibula tarafında)

Preaksiyel fazla farmak: (radius veya tibia tarafında)

Sindaktili Klinodaktili Platispondili: düz omur

İskelet displazilerinin doğum öncesi tanısında kullanılan yöntemleri

Ultrasonografi (iki/üç boyutlu)Radyolojik yöntemler (direkt

grafi, CT, MR)Biyokimyasal yöntemlerMoleküler yöntemler

İskelet displazilerinde görüntüleme yöntemlerinin kullanım amaçları

1. Ayırıcı tanıları azaltmak2. Ölümcül olanlar ile olmayanları ayırt

etmek3. Yeterince erken tanıyı koyabilmek

Ölümcül iskelet displazileri

Saptanılması:Spesifik tanıPrognoza ilişkin tanı

ÖnemiDoğru yönetimUygun genetik danışma

İskelet displazilerinin sonografik incelemesi (Gonçalves ve ark, 2004)

-Tüm uzun kemiklerin ölçümü, -Kısalık tipinin belirlenmesi (rizomeli, mezomeli, mikromeli, vb),-Kemik yapısının değerlendirilmesi (eğilme, açılaşma, mineralizasyonda

azalma, kırıklar, vb),-Göğüs kafesi çaplarının ölçülmesi,-El ve ayaklar (fazla parmak, yapışık parmak, pozisyonel defektler),-Fetal kafa (büyük kafa, alında çıkıklık, yonca yaprağı şeklinde kafa, gözler

arasındaki mesafede artma/azalma),-Yüzde orta hat defektleri (yarık damak/dudak),-Omurga (omurlarda düzleşme,yarım omur, mineralizasyonda azalma),-Diğer organlar,eko dahil,-Fetal haraketler,-Amniyon sıvısı

İskelet displazilerinde doğum öncesi tanı

Spesifik hastalığın tanısı: %31-%65 Gaffney ve ark, 1998 %31 Tretter ve ark, 1998 %48 Doray ve ark, 2000 %60 Parilla ve ark, 2003 %65

Ölümcül olma durumunun saptanma oranı %91-%96 Gaffney ve ark, 1998 Tretter ve ark, 1998 Stoll ve ark, 1999

Ölümcül iskelet displazileri

Tanatoforik displazi Kısa kosta-polidaktili sendromu (tip I, II ve

III) Akondrogenezis Homozigot akondroplazi Osteogenezis imperfekta, perinatal tip Konjenital hipofosfatazi Atelosteogenezis

Tanatoforik displazi-Tip I Uzun kemiklerde eğrilik ve

ciddi kısalık (telefon ahizesi görünümü)

Dar göğüs kafesi, kısa kosta Düz omur (platispondili)

Geçiş: Otozomal dominant

Tanatoforik displazi-Tip I

Çökük burun kökü Belirgin alın Ufak yüz Polihidramnioz

Geçiş: OD 1/6000-1/17 000

Tanatoforik displazi-Tip II

Kısa ve düz uzun kemikler Yonca yaprağı şeklinde kafa

(cloverleaf skull) Omurlarda düzleşme daha az Polihidramnioz

Akondrogenezis Tip I (Parenti-Fraccaro)

Uzun kemiklerde ciddi kısalık Kısa, dışarı doğru dönük kaburgular Kaburga kırıkları Kafatası, omurga ve iliak kemiklerde

yetersiz kemikleşme Büyük kafa

Geçiş: OR

Jaeger HJ ve ark.

Akondrogenezis Tip II (Langer Saldino)

Kafatasında normale yakın kemikleşme

Büyük kafa Kısa ekstremite Omurgada kemikleşme

yok Geçiş: OD

Akondrogenezis tip II

Homozigot akondroplazi

Uzun kemiklerde kısalık

Basık burun kökü Çıkık alın Büyük kafa Dar göğüs kafesi

Geçiş: OD(Tanatoforik displaziye

benzer)

Homozigot akondroplazi

Atelosteogenezis

Geçiş: bilinmiyor, sporadik Uzun kemiklerde ciddi

kısalık ve eğrilik Dar göğüs kafesi Omurlarda düzleşme Basık burun kökü Küçük çene Fibula yokluğu Clubbed feet polihidramnioz

Nores JA ve ark.

Kamptomelik displazi

Geçiş: gn. Otozomal resesif, sporadik, otozomal dominant mutasyon

Uzun kemiklerde kısalık ve açılaşma

Çan şeklinde dar göğüs kafesi Yarık damak Hipertelorizm Ventrikülomegali

Asfiktik torasik displazi (Jeune sendromu)

Kısa, horizontal kostalar Dar göğüs kafesi Uzun kemiklerde kısalık

Geçiş: OR

Kısa kosta-polidaktili sendromu

Çok kısa kaburgalar Ciddi mikromeli Polidaktili Omurlarda yetersiz

kemikleşme ve şekil bozukluğu

Kalp anomalileri Diğer anomaliler

Geçiş: OR

Meizner I ve ark.

Konjenital hipofosfatazi İnce, kısa uzun

kemikler, kırıklar, kemikleşme yok

Kafatası ince, sonolusent, beyin dokusu iyi izlenir

El ve ayak kemikleri güçlükle görülür Geçiş:OR

vanDongen PWJ ve ark

Konjenital hipofosfatazi

Osteogenezis imperfekta tip II Eksik kemikleşme Kısa kaburga, tesbih görünümü Uzun kemik ve kaburga kırıkları Uzun kemiklerde kısalık ve

eğrilik Kısa ve dar göğüs kafesi

Geçiş: OD, OR

Osteogenezis imperfekta

Prognoza ilişkin tanı-I

İskelet displazilerine özgü bulgular Ölçümler

Ciddi mikromeli: FL < (Ortalama-4 SD) (Filly ve ark, 1981; Kurtz ve ark, 1990)

FL/AC < 0.16 (Rahemtullah ve ark , 1997; Ramus ve ark, 1998)

Spesifik bulgular Yonca yaprağı şeklinde kafa Dışardan bası ile kafanın şekil değiştirmesi Çan şeklinde göğüs kafesi Ciddi olarak azalmış kemik ekojenitesi Kemikte çok sayıda kırık varlığı Kısa kaburga

Prognoza ilişkin tanı-II

Genel (Akciğer hipoplazisi ile ilişkili) bulgular Göğüs çevresi < 5. persentil (Nimrod ve ark, 1986; Songster ve ark, 1989) Kalp çevresi/Göğüs çevresi > 0.60 (Johnson ve ark, 1987) Göğüs çevresi/Karın çevresi < 0.89 (Johnson ve ark, 1987) Göğüs çevresi/karın çevresi < 5. persentil

(Johnson ve ark, 1987; Vintzileos ve ark, 1989) Göğüs uzunluğu/Gövde uzunluğu ≤ 0.32

(Ishikawa ve ark, 2003)

Akciğer hipoplazisinin değerlendirilmesi-II

Genel (Akciğer hipoplazisi ile ilişkili bulgular) Akciğer alanı < 5. persentil (Maeda ve ark, 1993; Yoshimura ve ark, 1996) Distal akciğer arterlerinin Doppler ile incelenmesi (Mitchell ve ark, 1998; Laudy ve ark, 2002; Fuke ve ark, 2003) Trakeadaki sıvı akışının Doppler ile incelenmesi

(Kalache ve ark, 1998) Fetus akciğer hacminin 3 boyutlu USG ile ölçümü (Osada ve ark, 2002; Ruano ve ark, 2004)

FL/AC < 0.16

18 İD olgusu, 9’u ölümcül

FL/AC < 0.16 ile ölümcül olguların tanı oranı %100

Rahemtullah ve ark, Am J Obstet Gynecol, 1997

27 İD şüphesi, 20’si İD 12’si ölümcül

FL/AC Ölümcül olgular < 0.16 Ölümcül olmayanlar:

0.134-0.193 İD olmayanlar: > 0.18

Ramus ve ark, Am J Obstet Gynecol, 1998

Hersh JH ve ark, Southern Med J, 1998

27 id olgusu, 16-31 hf 23’ü ölümcül Kriter

Kısa femur (<1.persentil) ve

Çan şeklinde göğüs kafesi ± azalmış kemik ekojenitesi

Saptama oranı Spesifik tanı: %48 Ölümcül olguların

saptanma oranı: %80-%92

Sonuç: kısa femur tek başına ölümcül olmayı saptamada yeterli değil

Parilla ve ark, J Ultrasound Med, 2003

31 olgu Spesifik tanı: %65 Ölümcül olguların tanısı: %100

Uzun kemiklerde ciddi kısalık (16 olgu) FL/AC < 0.16 (12) Dar göğüs kafesi (10) Kemiklerde belirgin eğrilik ve kırıklar (4) Kısa kaburgalar (4) Kaudal regresyon (1) Yonca yaprağı şeklinde kafa (1)

Sonuçlar-ISpesifik tanı

Saptama oranı daha düşük < %65Daha güçMultidisipliner yaklaşık gerekliGenetik danışma ve yönetimde önemli

Prognostik tanıSaptama oranı yüksek > %90Daha kolayOlgu yönetiminde önemli

Sonuçlar-II İskelet anomalilerinin tanısında en etkin

yöntem ultrasonografidir Spesifik tanıda multidisipliner yaklaşım

önemlidir Ölümcül olguları saptama oranı yüksek olup

önemli kriterler FL < (Ortalama – 4 SD) FL/AC < 0.16 Özel bulgular Akciğer hipoplazi bulguları