ulusal gelişimsel kalça displazisi erken tanı ve tedavi programı
DESCRIPTION
Ulusal Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı. İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi (10 Aralık 1948). Madde 1- Bütün insanlar özgür , onur ve haklar bakımından eşit doğarlar Madde 3 - Yaşamak , özgürlük ve kişi güvenliği herkesin hakkıdır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ulusal Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı
İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi (10 Aralık 1948)
• Madde 1- Bütün insanlar özgür, onur ve haklar bakımından eşit doğarlar
• Madde 3 -Yaşamak, özgürlük ve kişi güvenliği herkesin hakkıdır
Tüm yenidoğanlar dünyanın neresinde olursa olsun eşit yaşama başlama hakkına sahiptirler…
Erken tanı
Erken tanı, herhangi bir hastalığın, o hastalığa ait belirtilerin henüz tam ortaya çıkmadığı, kişiyi rahatsız etmediği zamanda tanınmasıdır.
Toplum Taraması (Screening);
• Görünüşte sağlam olan kişilere bazı testler, muayeneler veya diğer yöntemler uygulanarak henüz tanısı konulmamış, bilinmeyen hastalıkların yaklaşık olarak belirlenmesi,
• Şüpheli hastaların sağlamlardan ayrılmasıdır.
• Tarama testinin mutlaka kesin tanı koydurucu olması gerekmez.
Sağlıklı Görünen Toplum
Tarama Testinin Uygulanması
Tarama testi sonucu sağlamlar
Şüpheliler
Kesin Tanı YöntemleriHastalık veya risk faktörü yok
Kesin hasta veya risk faktörü varTEDAVİ
TOPLUM TARAMASI AŞAMALARI
Yenidoğan tarama programları, tüm dünyada gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerde halk sağlığı programları içerisinde çok önemli yeri olan
koruyucu sağlık hizmetidir.
Yenidoğan Döneminde Yapılan Taramalar
Fenilketonüri Konjenital Hipotiroidi Biotinidaz eksikliği Yenidoğan İşitme Taraması Gelişimsel Kalça Displazisi
G.K.D. Görülme Sıklığı• Kız / Erkek; 4-8 / 1• Dünyada
– ?– 0-188.5 / 1000 canlı doğum
• Türkiye’de– ?– 10-15 / 1000 canlı doğum
• Türkiye’de Yıllık G.K.D.’li Yenidoğan Sayısı– 1.3 milyon canlı doğum / yıl– 13000-20000 yeni G.K.D. olgusu / yıl
Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı
•KD görülme sıklığı 1/100
•Tam çıkıklı çocuk görülme sıklığı da 1/1000
•Beklenen Vaka (yılda) 13.000 -20.000
ÜLKEMİZDE HER YIL 1.300.000 CANLI DOĞUM OLMAKTADIR
Gelişimsel Kalça Displazisi• Her 60 yenidoğandan 1 tanesinin kalçasında pozitif
instabilite bulgusu vardır. Bunların %60’ı yaşamın ilk haftasında, %88’i yaşamın ilk 2 ayında kendiliğinden düzelir. Kalanlar gerçek kalça patolojisi olarak değerlendirilmelidir.
• Doğum sonrası ilk günlerde yapılan yenidoğan kalça USG taramasında yetersiz kalça gelişimi saptanma oranı %5.53’dür. Bunların %90’ı yaşamın ilk 4-5 haftasında kendiliğinden düzelir. Kalanlar gerçek kalça displazisidir (%0.5).
G.K.D. Patolojik Anatomi
Asetabulum sığ, yönelimi bozuk
FemurBaşı
SığYuva
Kalça Displazisi(Kalça ekleminin anormal gelişimi,femur başının yetersiz yuvadan dışarı taşması)
AMAÇ
Öyküde ve/veya muayenede risk faktörü saptanan yenidoğan bebeklerin,
hayatlarının ilk 3-6 haftasında gelişimsel kalça displazisi açısından Graf yöntemi
kullanılarak kalça USG’si ile değerlendirilmesidir.
•Yenidoğan döneminde tüm bebeklerin kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılması, •Riskli ve klinik muayenede şüpheli grubun ileri tetkik için yönlendirilmesi,•Tedavi gerektiren olgularda erken ve uygun tedavilerinin başlatılması, •Kalça çıkığı için yapılacak cerrahi tedavi sayısı ve muhtemel komplikasyonların en aza indirilmesi
Hedeflenmektedir.
Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı ile
G.K.D. Patolojik Anatomi
Proksimal femurda açısal deformite (Koksa Valga)
G.K.D. Patolojik Anatomi
Asetabulum sığ, yönelimi bozuk
Yetersiz Yuva(Asetabulum)
DeformeFemur Başı
Ulusal Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı
• Risk grubu tanımlamasının yeterli şekilde yapılması ve
• Özellikle anne farkındalığının arttırılması programın önemli bileşenlerindendir.
PROGRAM ORTAKALARI
• Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği Çocuk Ortopedisi Şubesi (TOTBİD/ ÇOŞ)
• T. C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (AÇSAP)
• T. C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
• T. C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü
TARAMALARININ BAŞARILI OLMASINDA BEŞ ÖNEMLİ FAKTÖR
Taramaİzlem ve takipTanılamaMüdahaleTarama sonuçlarının
değerlendirmesi
UYGULAMADA
• Bu amaçla, öncelikle birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapan sağlık personelinin bilgilerinin güncellenmesi, standardizasyonu,
• Riskli bebekler veya gelişimsel kalça displazisi şüpheli olguların tespit edilerek USG için yönlendirilmesi,
• Sorunlu bebeklerin ortopedist tarafından muayene edilmesi, erken tanı ve tedavi olanağı sağlanması,
• Tanı alıp tedavi altına alınan olguların takibi beklenmektedir…
Yenidoğanda Risk faktörlerinin varlığında 1. ayda GKD tarama muayenesine (USG) yönlendirme yapılmalıdır
RİSK FAKTÖRLERİ ŞUNLARDIR:• -GKD li kardeş varlığı• -GKD li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı,
kuzen olması• -İlk doğan kız bebek • -Çoğul gebelik • -Amniyon Sıvısı Anormallikleri (sıvı azlığı ya da fazlalığı)
olması• -Makat duruş • -Bebeğin ayağında şekil bozukluğu (içe, dışa, yukarı
dönüklük) olması• -Doğumsal tortikollis (boyunda eğrilik) olması
Gelişimsel Kalça Displazisi• Kalça ekleminin bozuk gelişimi
– Asetabulum (birincil)– Proksimal femur (birincil)– Çevre yumuşak dokular (ikincil)
• Tanımlama– Asetabular displazi
• Yalnız asetabulumdaki yetmezlik– Sublüksasyon
• Yarı çıkık– Dislokasyon
• Tam çıkık
Geç Tanı Geç ya da Hiç Tedavi
Uygun Olmayan Tedavi
Kalça Dejeneratif Eklem Hastalığı (Koksartroz)
G.K.D.Erken Tanı, Erken ve Uygun Tedavi
Tedavi Başarısı ↑Tedavinin Zorluğu ↓
Komplikasyon riski ↓Morbidite olasılığı ↓
Sosyo ekonomik sorunlar ↓
İlk 6 Haftada Tanı !!!
6 Aydan Sonra Tanı ???
Ne Zaman Tanı En İyisi ?
G.K.D. Erken ve Başarılı Tedavi
Erken ve başarılı bir G.K.D. tedavisi gören çocuklarda sağlıklı çocuklara göre fiziksel ve psikososyal açıdan belirgin farklılıklar yoktur.
G.K.D. Sosyal Sorunlar(Başarısız Tedavi/Hiç Tedavi)
• Günlük işlevlerde bozulma– Ağrı, aksama, hareket kaybına bağlı
• İş ve güç kaybı– İş bulma ve ekonomik sorunlar
• Çevrenin olaya bakışı– Çeşitli nitelendirmeler ve bakış açıları
• Psikolojik etkilenim– Tüm bu faktörlerin toplam etkisi
2010 SUT
• Erken tanı ve tedavi maliyeti
– Poliklinik muayenesi 15.50 TL– İki kalça USG 17.00 TL– Abduksiyon ortezi 28.00 TL– Toplam 60.50 TL
2010 SUT
• Geç tedavi maliyeti– G.K.D.’de en sık yapılan girişimlerin
yalnızca ameliyat ücreti 207.70 TL ile 711.90 TL arasında değişiyor
– Anestezi, ameliyat öncesi tetkik, yatak, ameliyat sonrası bakım, implant ücretleri ve başarısız birincil cerrahiye bağlı yapılan ikincil, üçüncül ameliyat ücretleri hariç
2010 SUT• Geç tedavi maliyeti
– Ameliyatlarda sık kullanılan implantların maliyeti 10 TL (basit bir tel) ile 3000 TL (total kalça protezi) arasında
– Ülkemizde yapılan total kalça protezi ameliyatlarının yaklaşık 1/3’ü G.K.D. zemininde koksartroz
Erken Tanı ve Tedavi Maliyeti
5-75 Misli Fark
Geç Tanı ve Tedavi Maliyeti
Tedavi Edilmemiş Kalça Displazisinin Anatomik Ve İşlevsel Etkileri
Kalça Eklemi
omurga ve alt ekstremitelerin
bileşkesinde büyük kas gruplarının etkidiği bir
eklemdir.
Kalça Displazili Hastada Anatomik ve İşlevsel Olarak
Etkilenen Bölgeler
kalça eklemleri ve pelvisomurga (bel*)
alt ekstremite (diz*)
Eklemdeki Etkilenim• erken bozunma (artroz)
• baş yuvarlaklığı bozulur• baş yüksekliği azalır• boyun kısalır• cisimde dış çap azalır• cisimde kanal transvers uzunluğu azalır• cisimde korteks kalınlığı azalır
Displastik kalçada femoral şekil bozuklukları
Doğum Kanalı Değişiklikleri• pelvik girim dar• pelvik çıkım geniş
• antropoid doğum kanalı insidansı– GKD %72,5– Kontrol %38,1
• antropoid pelvis zor doğum ihtimalini arttırır.
• omurgada normal eğiklikler bozulur.
• normal olmayan eğilmeler başlar.
omurgadaki etkilenim• tek taraflı tam çıkıklarda
– özellikle lomber bölgede yana eğiklik
• çift taraflılarda– lomber lordozda artış
• tümünde– bel ağrısı sendromu
• artmış omurga ve disk bozunmasına bağlı
Alt Ekstremitede
• en belirgin olarak diz etkilenir
– aynı taraf dizde valgus dizilim bozukluğu olur
• nedeni medial femoral kondil hiperplazisidir– patellofemoral oluk sığdır
• olguların çoğunda kalçadan önce diz ağrısı başlar
Yürüme Üzerindeki Etkiler
Tam tek taraflı çıkıklarda boy eşitsizliği ve kas dengesizliklerine bağlı yürüme bozulur ve yürümedeki enerji harcaması artar.
GKD
• Uygun zaman ve biçimde tedavi edilmediğinde– kişisel ve toplumsal bir sağlık sorunudur
• Önlenebilir!
Gelişimsel Kalça DisplazisiKlinik Bakı
Ayak deformiteleri• Pesekinovarus• Pes planovalgus• peskalkaneovalgus
Kalça hareketleri
• Yenidoğanda fizyolojik fleksiyon kontraktürü vardır (kalçalar tam düzeltilemez),
• Kalça abduksiyon muayenesi kalça 90 fleksiyondayken yapılmalıdır.
• Anterior Superior I iliak çıkıntılar aynı düzlemde olmalıdır.
• Pelvisin yana dönüklükleri engellenmelidir.
Abduksiyon Kısıtlılığı
• Kalça displazisinde abduksiyon kısıtlılığı 10-30 derece arasında olabilir ve pelvis stabilize edilmezse dikkatten kaçabilir.
• Kalça çıkığında abduksiyon kısıtlılığı 30-50 derece arasında olabilir.
Bacak uzunluk farkı (Galeazzi)
• Bebek supin yatarken kalçalar 90 derece fleksiyona alınır ve diz seviyeleri arasındaki fark tespit edilir.
Pili asimetrisi
Yenidoğanda fizik muayene
Ortolani “Segno dello Scatto” Barlow
Disloke veya sublukse kalçayı redükte eder
İnstabil kalçayı disloke eder
Ortolani testi
• Her iki alt ekstremite avuç içi ile tutulur. • Başparmak uyluk medialine konarken indeks
ve orta parmak trokanter majorun üzerine yerleştirilir.
• Tek tarafın abduksiyona getirilmesi ile femur başı limbusa takılarak abduksiyonu engeller.
Ortolani testi
• Bu sırada indeks parmağı ile trokanter majorden femur mediale itilerek femur başı asetabuluma redükte edilirken klik sesi olarak tarif edilen redüksiyon hissi alınır.
Barlow Testi
• Daha sonra uyluk adduksiyona getirilerek başparmak medialden uyluğa laterale doğru bastırır ve kalçanın dislokasyonu ile klik sesi tekrar alınır.
Klinik Tarama
• Ortolani ve Barlow testleri– Spesifisite %100– Sensitivite düşük– Yalancı (+) sonuç: aşırı tedavi– Yalancı (-) sonuç: geç GKD vakaları
• Deneyimli doktorlar sensitiviteyi arttırıyor• Barlow dislokasyonu provoke eder mi?• İnterobserver güvenilirliği düşük
Klinik Tarama
• Bilateral çıkıklarda ortolani (-), abduksiyon kısıtlılığı ve pili asimetrisi görülmeyebilir.
• Kalçalarda hareketle ortaya çıkan klik seslerinin önemi yoktur.
Gelişimsel Kalça Displazisi Tanı ve Tedavide USG
GKD Tedavisi
• Erken Tanı
• Erken tedavi
• Kolay tedavi• Etkin tedavi
Tanı Araçları
• Klinik muayene• Direk radyografi• Manyetik rezonans görüntüleme• Bilgisayarlı tomografi• Ultrasonografi
USG• Yumuşak dokuları değerlendirir • Dinamik değerlendirme sağlar• Anestezi gerektirmez• Yapımı kolaydır• Değerlendirmesi kolaydır• Masrafsızdır• Objektiftir• Tedavide yol göstericidir• Tehlikesizdir
Kalça USG
• Ses dalgaları düz hat üzerinde hareket eder.• Dalgalar yansıma ve kesilmeye açıktır.• Dokuların yoğunluğuna ve elastisitesine göre
farklı yansımalar verir.• USG ekosu, dalgalar iki farklı yapı arasına
geldiğinde ortaya çıkar.
USG Uygulama
Standart Plan
• Doğru değerlendirme yapılabilmesi için standart plan, asetabulum en derin noktası ve labrum gereklidir.
Graf Sınıflaması
USG Sınıflama
Tip 1 Alfa>60 Fizyolojik matür kalça
Tip 2a Alfa 50-59, <3 ay Fizyolojik immatür kalça
Tip 2b Alfa 50-59, >3 ay Displazik kalça
Tip 2c, D Alfa 43-49 Displazik kalça
Tip 3-4 Disloke kalça
Takipte USG
• Bandaj altında uygulanabilir.• Kalçadaki gelişim değerlendirilir.• Tedavinin sonlandırılmasında karar vericidir.
Tanıya Yardımcı Tetkikler
• Tanıya yardımcı en önemli faktör
ŞÜPHE’dir.
Ne Zaman Şüphelenelim?
• Risk Faktörü Varlığında
Belirgin Risk FaktörleriÖYKÜDE
-GKD li kardeş varlığı
-GKD li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı,
kuzen olması
-ilk doğan kız bebek
-Çoğul gebelik
-Amniyon Sıvısı Anormallikleri
-Makat duruş
-kundak yapmak, belemek
G.K.D. Risk Faktörleri• Pozitif aile ve 1.derece
akraba öyküsü– Genetik geçiş gösteren
bağ gevşekliği / kalça ekleminin gelişim bozukluğu (asetabulum, proksimal femur)
G.K.D. Risk Faktörleri
• Doğum öncesi bebeğin pozisyonu– Makat duruş
• Son trimester– Makat doğum
G.K.D. Risk Faktörleri
• Çoğul gebelik
G.K.D. Risk Faktörleri
• Tortikollis
G.K.D. Risk Faktörleri
• Ayak deformiteleri– Metatarsus adduktus– Pes kalkaneovalgus
G.K.D. Risk Faktörleri• Doğum sonrası pozisyon
– Kundak– Beleme
Belirgin Risk FaktörleriKALÇA MUAYENESİNDE
-uyluk ya da kasık katlantılarında asimetri (önden ve arkadan
bakılarak) olması
-Kalça abdüksiyonunda kısıtlılık (diz ve kalçalar 90 derece
bükükken -fleksiyonda<70 derece ) olması ya da iki kalçanın
açılması arasında fark olması
-Kalçalar ve dizler 90 derece bükükken (fleksiyonda) diz
seviyelerinin farklı olması
-Ortolani bulgusu (kalçanın yerine konulabilirliği)
-Barlow bulgusu (kalçanın çıkarılabilirliği)
Belirgin Risk FaktörleriÖYKÜDE
-GKD li kardeş
-GKD li anne, baba, dede, nine, teyze,
hala, amca, dayı, kuzen
-ilk doğan kız bebek
-Çoğul gebelik
-Amniyon Sıvısı Anormallikleri
-Makat duruş
-kundak yapmak, belemek
KALÇA MUAYENESİNDE
-uyluk ya da kasık katlantılarında asimetri (önden ve arkadan bakılarak)
-Kalça abdüksiyonunda kısıtlılık-diz ve kalçalar 90 derece bükükken (fleksiyonda)<70 dereceYa da iki kalça açılmaları arasında fark olması
-Kalçalar ve dizler 90 derece bükükken (fleksiyonda) diz seviyelerinin farklı oluşu
-Ortolani bulgusu (kalçanın yerine konulabilirliği)
-Barlow bulgusu (kalçanın çıkarılabilirliği)
Tanı
ilk 6 ay
USG altın standarttır
Tanı
6 aydan sonra
pelvis ön arka düz filmi
Yeterli Film• alt lomber omurga, pelvisin tümü, kalça eklemleri
ve femur üst uçları görüntülenmeli• pelvis dönük olmamalı
– obturator açıklıklar simetrik– simfizis pubis, sakrum ve alt lomber omurga orta hatta
olmalı– koksiks, sakrum görünen alt ucu simfizisin
proksimalinde olmalı (1-2 cm)• bacaklar omuz açıklığında, patella yukarı bakar
durumda olmalı
Gonad Koruması
Filmin Değerlendirilmesi• Hilgenreiner çizgisi
– üçlü büyüme kıkırdaklarını birleştiren yatay• Perkin çizgisi
– acetabulum çatısının en lateralinden geçen H çizgisine dik
• Shenton hattı– femur üst uç medialinden gelen eğik çizgi
obturator açıklık iç üst kenarı ile devam eder
• Shenton hattının bozulması– bacaklar addüksiyondaysa*– bacaklar dışa dönükse*yalancı bozuk olabilir
• normal kalçada femur başı kemikleşme merkezi veya femur üst uç metafiz iç çıkıntısının H-P üst dış bölümünde olması gerekir
Artrografi• tanıya yardımcı• daha çok tedaviyi yönlendirici• eklemin içine radyoopak madde verildikten
sonra pelvis ön arka grafi elde edilir• genellikle anestezi altında yapılır
Bilgisayarlı Tomografi
• tanı için değil• tedavi yönlendirmede• tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde
– yerine koyma sonrası alçı içinde düz filmler yeterli bilgi vermediğinde tercih edilir.
Manyetik Rezonans İnceleme
• tanı için değil
• İzlemde
• asetabulum fibröz çatısının
değerlendirilmesinde tercih edilir.
ÖZET
• <6 ay – USG
• >6 ay– uygun çekilmiş yeterli düz pelvis ön arka
filmi
Gelişimsel Kalça DisplazisiSağaltım
G.K.D.-Tedavi Prensipleri 1
1. En kısa sürede anatomik redüksiyonu sağlamak.
2. Femurbaşı ve asetabulumun gelişimini sağlamak için redüksiyonu korumak.
3. Proksimal femurda oluşabilecek vasküler hasarı (AVN) önlemek.
4. Residüel displazi, subluksasyon ya da redislokasyon gelişirse yeniden girişimde bulunmak.
G.K.D.-Tedavi Prensipleri 2
• GKD tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı altın dönemdir.
• Tanı ne kadar geç konursa yapılacak girişimlerin karmaşıklığı ve komplikasyon riski o kadar artarken, başarı şansı o kadar düşer.
• Tedavi ilk 6 ayda evde, 6 ay sonrasında ise ameliyathanede yapılır.
Tedavi: İlk 6 ay
• İlk 6 ayda kalçayı abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik ya da statik ortezlerle tedavi yapılır.
• Dinamik bir yöntem olan Pavlik bandajı uygulaması ya da Pavlik yöntemi öncelikle yeğlenir.
• Statik ortezlerinde yüksek başarı ve düşük komplikasyon hızına sahip oldukları belirtilmiştir.
GKD tedavisinde bol ara bezi uygulamasının yeri kesinlikle yoktur.
Tedavi: 6 aydan sonra• Çocuğun tedavisi hastenede yatarak ve ameliyathanede
yapılır.
• 7-18 ay arasında birincil olarak ya da ilk 6 ayda konservatif yöntemlerin başarısız olduğu kalçalarda
kapalı ya da açık redüksiyon yapılır.
Genel anestezi devam ederken redüksiyonun korunması için alçı uygulaması yapılır.
• 18 aydan büyük çocuklarda iliak osteotomi, femoral kısaltma gerekebilir.
Dinamik Ortezlerle Tedavi 1• “Fonksiyonel Tedavi” yenidoğanın kalça ve dizi
fleksiyona getirilince kalça abduksiyonu ve dolayısıyla çıkık kalçanın redüksiyonu kendiliğinden oluşur.
• Bandaj 1 ila 9 ay arasında displazik ve çıkık kalçalarda kullanılır
• Bandaj içindeyken “human pozisyonu”ndaki kalçada tekmeleme hareketi, kontrakte kalça adduktörlerini uzatarak çıkık kalçanın kendiliğinden yerine yerleşmesini ve asetabulumun gelişmesini sağlar.
Dinamik Ortezlerle Tedavi 2(asetabuler displazide)
• Bu durumda Pavlik bandajı günde 23 saat takılır. 1 saat bebeğin yıkanması için çıkarılır.
• 3 aylık ve daha küçük bebeklerde en az 3 ay takılmalıdır. 4 ay ve daha büyük çocuklarda takma süresi genellikle yaşının iki katıdır. USG kontrolü ile karar vermek daha doğru olacaktır.
• Bandaj genellikle son iki ay yarı zamanlı olarak takılır.
• Yürüme yaşına yaklaşıldığında plastik kalça abduksiyon cihazı kullanmak gerekli olabilir.
Dinamik Ortezlerle Tedavi 3(Çıkık kalçada)
• Bu durumda Pavlik bandajı günde 24 saat takılır. • Doğumdan hemen sonra tedaviye başlanan çıkık kalçada Pavlik
bandajının genellikle 3 ay tam zamanlı ve 1 ay yarı zamanlı takılması gerekebilir. Bandaj kullanımı kalça asetabulum içinde stabil oluncaya kadar devam etmelidir; klinik, radyolojik ve US bulgular normal oluncaya kadar takılmalıdır. Femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkinin ve bandajın etkinliğinin değerlendirilmesinde ultrasonografik takip yararlıdır Bebek bandaj içinde haftalık ultrasonografi ile izlenir.
• Genellikle üç hafta içinde kalçanın stabil hale geldiği radyolojik ve US olarak tesbit edilemez ise farklı abduksiyon cihazları denenir. Yine de redüksiyon sağlanamıyorsa; adduktor tenotomiyi takiben traksiyon, genel anestezi altında artrografi, kapalı redüksiyon ve Pelvipedal alçı, veya açık redüksiyon gibi tedavi şekilleri uygulanır.
Kapalı redüksiyon 1
• Başarısız Pavlik bandajı tedavisi• Disloke kalçalar• Geç tanı
Genel anestezi altında, Artrografik kontrollü, Stabil, konsantrik
redüksiyon Redüksiyon Korunması
Zorlamasız Redüksiyon !
Kapalı Redüksiyon 2
Teknik– 90-110 derece fleksiyon – Abduksiyon (30-50) – Nazik redüksiyon
• Redüksiyonun korunması için pelvipedal alçı– Gerekirse add. tenotomi– Fizyolojik pozisyonda– Sentetik alçı kullanılabilir
Redüksiyon kontrolü
• Direk radyogram• CT• MRI
DeRosa
Açık Redüksiyon• Kapalı redüksiyon başarısızsa• Kapalı redüksiyon ? Rutin açık redüksiyon ?• Traksiyon tartışmalı• Girişimler
– Anterior– Medial
• Üst sınır 12-24 ay• 3-18 ay arasında
– Cerrahın tercihi ve deneyimi en önemli etken
Prensipler!
• Önce kapalı olmazsa en iyi bilinen yöntemle açık redüksiyon– Zorlamasız anatomik redüksiyon– Geniş güvenli aralık– Aşırı olmayan pozisyonda alçı– Gerekirse redüksiyon sonrası CT, MRG
kontrolü– Yakın radyolojik izlem
GKD ÖNLEME
HASTALIK BİRİNCİL Aşılama, EğitimRİSKİ ÖNLEME Beslenme
PRESEMPTOMATİK İKİNCİL TaramaHASTALIK ÖNLEME
SEMPTOMATİK ÜÇÜNCÜL KomplikasyonHASTALIK ÖNLEME ve Erken Ölüm
Önlenmesi(Klinik Tıp)
G.K.D. !!
G.K.D. !
G.K.D. ?
Konjenital kalça çıkığı (K.K.Ç.), Doğumsal kalça çıkığı (D.K.Ç.)
Gelişimsel kalça displazisi (G.K.D.)
Dinamik bir hastalık
gelişim süreci
Düzelme
Kötüleşme
EbeveynlerSağlık personeliÇevresel etkenler
Önleme Organizasyonu• Yönetim
– Merkezi ya da yerel yönetim– Finansal destek ve önleme programının
yönetilmesi • Sağlık Profesyonelleri
– Eğitilme, eğitme ve yürütme• Vatandaş
– Bilgilenme, duyarlılık, katılım
Günümüzde G.K.D. Erken Tanısı
KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ
Ne Zaman USG Tarama ?
3-6 Hafta Arasında
Bir yenidoğanda G.K.D. için en az bir risk faktörü
ve/veyaen az bir pozitif
klinik bakı bulgusuvarsa aksi kanıtlanana
dek G.K.D.’li olarak kabul edilmelidir
Bu DurumdaMutlaka Yapılması Gereken
İlk 6 aydaKalça Ultrasonografisi
6 aydan sonraÖn-Arka Pelvis Grafisi
Doğru Yapılan Bir Radyolojik İncelemede Sorun SaptanırsaMutlaka Yapılması Gereken
Bebeğin Ortopedi Uzmanına Sevk Edilmesi
İlk 1 ayda tarama yapılanlarda ameliyat hızı=0Yaş↑ >>> Ameliyat olasılığı ve teknik zorluğu ↑
Ultrasonografik Yenidoğan Taraması Sonuçları (Avusturya)
Tarama sonrası tedavi maliyeti tarama öncesine göre 2/3Tarama sonrası ted+tarama maliyeti < Tarama öncesi tedavi maliyeti
Ultrasonografik Yenidoğan Taraması Sonuçları (Avusturya)
Ultrasonografik Yenidoğan Taraması Sonuçları (Almanya)
• Ulusal çapta başlangıç; 1996• G.K.D. dolayısıyla birincil ameliyat sayısında
önemli oranda azalma– 1/1000 canlı doğum → 0.26/1000 canlı doğum– Yaklaşık 4 misli azalma
Ülke Çapında Kalça Taramasına Önem Veren Diğer Avrupa Ülkeleri
• Ultrasonografik– İsviçre, Polonya, Çek Cumhuriyeti
• Öncelikle klinik ve gerekirse ultrasonografik– İngiltere
• ABD’nin kalça taramasına yaklaşımı temkinli
Ultrasonografik Tarama Modelleri
• Evrensel tarama– Tüm yenidoğanların kalçalarının taraması
• Seçici tarama– Risk faktörü olan ve/veya klinik bakısı pozitif olan
bebeklerin kalçalarının taranması• “Tıbbi açıdan hangisi daha üstün ?”
sorusunun kesin yanıtı bugün için yok !
Yenidoğan Kalça Tarama Maliyetleri
• Pahalıdan Ucuza Doğru– Evrensel USG taraması– Seçici USG taraması– Yalnızca klinik bakı taraması– Hiç tarama yapmama
Taramanın Anne Üzerine Etkisi• Ultrasonografik taramanın annenin bebeği ve
onun kalçaları üzerine olan kaygı düzeyini artırıcı ya da azaltıcı bir etkisi yok
• Erken tanı sonrası yapılan ortez tedavisinin annenin bebeği ve onun kalçaları üzerine olan kaygı düzeyini yaklaşık 1 yaşına dek artırıcı (tedavi aylar öncesi bitse bile) etkisi var
Türkiye’de G.K.D. Önlenmesinde Güncel Durum
• Sağlık profesyonellerinin eğitimi ?!– Ortopedistler !– Diğer sağlık profesyonelleri ?
• Yenidoğan kalça tarama programları ? – Yerel hastane programları !– Ulusal düzeyde ?
• Yürütme erkinin ilgisi !• Medya desteği ?• Vatandaş katılımı ve işbirliği ?
Doğum Sonrası İlk 24-48 SaatVelilerle yüz yüze görüşme
Risk faktörlerinin saptanmasıKlinik Muayene
NormalAnormal
KALÇA USG(Graf)
Tip I Tip IIa Tip IIc, D, III, IV
3-4 hafta
IIa+ IIa-
4 haftaabduksiyon cihazı
USGde USG’de düzelme düzelmeme
3 hafta izlem
6 haftaizlemİzleme
gerek yok AmeliyathanedetedaviTip I kalçaTedavinin
sonu
Tip I dışındaki kalçalar
Tip I dışındaki kalçalar
Düzenli izlem
Yerel Tarama Deneyimi
• ESOGÜ Hastanesinde 2002-2008 yılları arasında doğan ve ortalama yaşı 27 günken USG taraması yapılan 1690 bebek
• Tarama sonucunda G.K.D. tanısı konulup sonrasında ameliyat olan bebek sayısı :
0 (sıfır)
Türkiye’de G.K.D. Tarama Gerçeği
• Tüm ülkede tüm yenidoğan kalçalarının USG taraması (evrensel tarama) ?
• Tüm ülkede hedef kitlenin kalça USG taraması (seçici tarama) !– Riskli bebek ve/veya klinik bakısı pozitif olan
bebekler !– Atlanmış G.K.D. ? (5/10.000)
Neler Yapılmalı ?• G.K.D.’de başarı = Tarama ve Erken Tanı (En geç ilk
4-6 haftada)• Devlet desteği• Sağlık profesyonelleri ve ebeveyn eğitimi• Sağlık profesyonellerinin işbirliği• Yönetim, sağlık profesyonelleri, vatandaşın üçlü işbirliği• Medya desteği• Perinatal ve postnatal nedenlerin ortadan kaldırılması• Kalça USG kullanımının yaygınlaştırılması
• Bırakın kalça cerrahisini başkaları yapsın, siz ultrasonografik tarama yapın (Prof.Reinhard Graf)
• Hastalıklardan korunma savaşı kan dökmeden kazanmaya benzer (Prof.Alain Dimeglio)