Παρουσίαση Κλινικής Περί�τωσης µε θέµα HIV και καιροσκο�ικές λοιµώξεις

Κώστας Α ΚωνσταντίνουΠαθολόγος – Εξειδικευ όμενος Λοιμωξιολογίας

Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας

Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

Ιατρική Σχολή

Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Παθολογική Φυσιολογία

Ιατρική Σχολή

Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο

Αθηνών

Παρούσα νόσος

• Άνδρας 43 ετών

• Ελληνικής καταγωγής, άνεργος

• Προσκομίζεται στο ΤΕΠ από τους οικείους του λόγω

αδυναμίας, καταβολής, άρνησης λήψης τροφής και υγρών από

εβδομάδος

Ατομικό ιστορικό

• Καπνιστής 30 πακέτα/έτη

• Ενεργός χρήστης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών (XEN)

• Διαμένει σε οικία με τη μητέρα και την αδελφή του

• Προ 4μήνου νοσηλεία σε χειρουργική κλινική 3ο βάθμιου νοσοκομείου των

Αθηνών με νεκρωτική λοίμωξη μαλακών μορίων δε άνω άκρου που

αντιμετωπίστηκε με διάνοιξη και χειρουργικό καθαρισμό

▫ HIV λοίμωξη (Elisa και WB)

▫ Αναφέρει HCV (+)

▫ Αναιμία (?) (αναφέρει 4 - 5 μεταγγίσεις με μονάδες αίματος χωρίς άλλες πληροφορίες,

Hb 8,9 g/dl προ εξιτηρίου)

Φυσική εξέταση

• Ασθενής με όψη πάσχοντος

• Ζωτικά σημεία

▫ ΑΠ 115/55 mmHg, σφύξεις 90/λεπτό, SPO2 98%, θ°C 38.1

• S1 S2 ρυθμικοί ταχείς με συστολικό φύσημα 2/6 σε όλο το προκάρδιο

• Αναπνευστικό Ψιθύρισμα: κφ

• Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ήπια διάχυτη ευαισθησία στη ψηλάφηση

▫ Ήπαρ, σπλήνας οριακά ψηλαφητά

• Μικροί ψηλαφητοί λεμφαδένες αρ μασχαλιαία χώρα

• Εφελκιδοποιημένες βλάβες δέρματος κάτω άκρων

• Κακή υγιεινή στόματος και σώματος

• Ωχρότητα επιπεφυκότων

• Δακτυλική εξέταση αρνητική

Εργαστηριακός έλεγχος εισόδου

• Γενική Αίματος

▫ Λευκά 4.43 k/μl (Π 85%, Λ 9%), Hb 4.2 g/dl, Hct 13.5%, Αιμοπετάλλια 71000 /μl

• Επίχρισμα περιφερικού αίματος

▫ Τοξική κοκκίωση, απουσία σχιστοκυττάρων

• Βιοχημικές εξετάσεις (προ 4μήνου ΕΦΟ)

▫ Glu 93 mg/dl, Na 127 mmol/l, K 5.5 mmol/l, ουρία 242 mg/dl, κρεατινίνη 6.3 mg/dl,

ουρικό οξύ 17.3 mg/dl, ολική χολερυθρίνη 3.16 mg/dl, άμεση χολερυθρίνη 2.39 mg/dl,

AST 42 u/l, ALT 13 u/l, γGT 100 u/l, ALP 277 u/l, αλβουμίνη 2.0 g/dl

LDH 315 u/l (ΑΦΤ 220 u/l)

• INR 1.38, aPTT 58.6 sec, Fib 351 mg/dl

• Γενική ούρων χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα

Απεικονιστικός έλεγχος

• U/S άνω κοιλίας

▫ Ήπια ηπατοσπληνομεγαλία χωρίς εστιακές βλάβες

▫ Λοιπά όργανα κφ

• Ακτινογραφία θώρακος

Αρχική αντιμετώπιση

• Λήψη καλλιεργειών αίματος, ούρων, πτυέλων

• Τοποθέτηση κεντρικού ΦΚ για χορήγηση IV υγρών και πιθανή

συνεδρία ΤΝ

• Χορήγηση αντιβιοτικών

▫ Κεφτριαξόνη και Βανκομυκίνη

• Μεταγγίσεις αίματος

• Προγραμματισμός για διενέργεια CT/θώρακος και Άνω-Κάτω

κοιλίας

Επιπλέον εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος

• CD4+, ιϊκό φορτίο για HIV και HCV

• Fe 22 μg/dl, φερριτίνη 2738.0ng/ml,

• ΤΚΕ 141 mm, CRP 90.10 mg/l,

• ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων

• HCV(+), HBV, HAV, CMV, EBV, VZV, HSV, Toxo, VDRL

• Mantoux (-)

• Βυθοσκόπηση

▫ ΔΑΟ: διάσπαρτες μικρές αιμορραγίες και εξιδρώματα

κατά μήκος των κροταφικών αγγειακών τόξων

• PCR CMV (-)

• CT/ΑΚΚ

• CT/Θώρακος

ερώτηση

Από τι θεωρείτε ότι μπορεί να πάσχει ο ασθενής?

1) Βακτηριακή πνευμονία

2) Φυματίωση

3) PCP πνευμονία

4) Ασπεργίλλωση

5) Καρκίνος του πνεύμονα

6) Όλα τα ποιο πάνω είναι πιθανά

• Αίτια μονήρους ή πολλαπλών

κύστεων/κοιλοτήτων πνεύμονα

May o Clin Proc. 2003;78:744-752

• Διαφορική διάγνωση με βάση κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα

Clin Microbiol Rev. 2008 Apr;21(2):305-33

Πορεία νόσου (1)

• CD 4+ 7 κυτ/μl

ερώτηση

Με δεδομένα τα ευρήματα της CT και των αριθμό των CD4+ θα αλλάζατε κάτι στην αγωγή?

1) Όχι μέχρι να έχουμε και άλλα δεδομένα

2) Θα κάνουμε step up της αντιμικροβιακής αγωγής για κάλυψη ψευδομονάδας

3) Θα προσθέσουμε εμπειρικά αγωγή για PCP πνευμονία

4) Θα προσθέσουμε εμπειρικά αγωγή για φυματίωση

5) Τα 3 και 4

Πορεία νόσου (1) (3η – 7η μέρα νοσηλείας)

• CD 4+ 7 κυτ/μl

• Προσθήκη στην αγωγή τριμεθοπρίμης/σουλφομεθοξαζόλης σε δόση PCP

▫ (15-20 mg/kg ΒΣ με βάση τη ΤΜΡ διαιρεμένο σε 3-4 δόσεις το 24ωρο)

• Αποτυχημένη εργώδης προσπάθεια για βρογχοσκόπηση

▫ Λήφθηκε washing για καλλιέργειες για κοινά μικρόβια, μύκητες, B. Koch

▫ Αλλαγή κεφτριαξόνης σε πιπερακιλλίνη/ταζοβακτάμη

• Επανειλημμένες μικροσκοπικές πτυέλων και χρώσεις Ζ-Ν (-) για φυματίωση

• Διαθωρακικό καρδιάς χωρίς παθολογικά ευρήματα

• Βελτίωση κλινικής εικόνας και αραίωση πυρετικών κυμμάτων, πλήρης

αποκατάσταση νεφρικής λειτουργιάς, υποδιπλασιασμός δεικτών φλεγμονής,

βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων

Πορεία νόσου (2) (>14 μέρες νοσηλείας)

• Ωστόσο ο ασθενής:

▫ Παρά την βελτίωση παραμένει εμπύρετος ( ένα απογευματινό κύμα έως 38°C)

▫ Εμφανίζει σημαντική λευκοπενία - όχι όμως ουδετεροπενία ( λευκά 1500/μλ με

πολυμορφοπύρηνα 1000/μλ), θρομβοπενία (αιμοπετάλλια 70000 – 80000 /μλ)

▫ Επιμένει η αναιμία παρά τις μεταγγίσεις αίματος και χωρίς στοιχεία ενεργού

αιμορραγίας

• Νέα CT/θώρακος

• Μυελόγραμμα και ΟΜΒ

▫ PCR για Leishmania

• Νέα βρογχοσκόπηση

ΠΡΙΝ

ΜΕΤΑ

Πορεία νόσου (3)

• Μυελόγραμμα και ΟΜΒ

▫ …ερυθρά σειρά με έντονες δυσπλαστικές αλλοιώσεις …μυελική σειρά δεν ωριμάζει με

στροφή προς τα αριστερά και έντονη κοκκίωση …μεγάλη αύξηση ηωσινοφίλων,

πλασματοκυττάρων, φαγοκυττάρων με ενίοτε φαγοκυτταρική δραστηριότητα …ΜΚΚ

παρόντα …

▫ Μυελοδυσπλαστικού τύπου αλλοιώσεις συμβατές με την υποκείμενη HIV λοίμωξη

• PCR για Leishmania στο μυελό

▫ ΘΕΤΙΚΟ (+)

• Κυτταρολογική από το BAL

Εργ αστήριο Δ ιαγνωστικής Κυτταρολογίας

ΓΝΑ Λ αϊκόΔ ιευθύντρια κα Μήκου Π.

ερώτηση

Τι πιστεύετε ότι αντιπροσωπεύουν τα ευρήματα της

κυτταρολογικής στο BAL?

1) Pneumocystis jirovecii

2) Mycobacterium spp

3) Leishmania spp

4) Histoplasma spp

Πορεία νόσου (3)

• Μυελόγραμμα και ΟΜΒ

▫ …ερυθρά σειρά με έντονες δυσπλαστικές αλλοιώσεις …μυελική σειρά δεν ωριμάζει με στροφή προς τα

αριστερά και έντονη κοκκίωση …μεγάλη αύξηση ηωσινοφίλων, πλασματοκυττάρων, φαγοκυττάρων με

ενίοτε φαγοκυτταρική δραστηριότητα …ΜΚΚ παρόντα …

▫ Μυελοδυσπλαστικού τύπου αλλοιώσεις συμβατές με την υποκείμενη HIV λοίμωξη

• PCR για Leishmania στο μυελό

▫ ΘΕΤΙΚΟ (+)

• Κυτταρολογική από το BAL

▫ …οι ειδικές χρώσεις PAS και Grocott δεν ανέδειξαν παρουσία Pneumocystis jirovecii. Αρκετά κυψελιδικά

μακροφάγα έχουν άφθονο κυτταρόπλασμα με κοκκία, ορισμένα από τα οποία στη χρώση Grocott

προσλαμβάνουν μορφολογία μικρών κύστεων που προσομοιάζουν με Histoplasma...

Εργ αστήριο Δ ιαγνωστικής Κυτταρολογίας

ΓΝΑ Λ αϊκόΔ ιευθύντρια κα Μήκου Π.

Leishmania Vs Histoplasmaθεραπευτική προσέγγιση

• Θεραπεία λεϊσμανίασης σε HIV (+)

▫ Liposomal amphotericin B

� 4 mg/kg /day IV on days 1-5, 10, 17, 24, 31, 38 or

� 2-4 mg/kg/day for 10 consecutive days

▫ 2ο γενής προφύλαξη / συντήρηση με Liposomal amphotericin B

• Θεραπεία Ιστοπλάσμωσης σε HIV (+) (ανάλογα με τη βαρύτητα και την εντόπιση)

▫ Induction: Liposomal amphotericin B 3 mg/kg/day iv for 2 weeks or until clinical improvement

▫ Consolidation: Itraconazole 3 x 200mg/day po for 3 days, then 2 x 200mg/day for at least 12 months

• Δοκιμαστική χορήγηση ιτρακοναζόλης

▫ Απυρεξία

▫ Περεταίρω μείωση δεικτών φλεγμονής

▫ Σταδιακή άνοδος αιματοκρίτη χωρίς την ανάγκη μεταγγίσεων

▫ Εξιτήριο μετά από 1 εβδομάδα (συνολικά 5 εβδομάδες νοσηλείας)

Κυτταρολογική+

Θεραπευτικό κριτήριο

=>

Ιστοπλάσμωση±

PCP πνευμονία

Ιστοπλάσμωση

• Histoplasma capsulatum

▫ var capsulatum

▫ var duboisii

• Ιστοπλάσμωση – γεωγραφική κατανομή

Curr Trop Med Rep (2015) 2:70–80

Ιστοπλάσμωση στην Ελλάδα

• 3 περιστατικά την τελευταία 20ετία

Am J Trop Med Hyg. 2012 Feb;86(2):261 -3

Eur Res pir J. 2004 Sep;24(3):506-9

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Aug;86(2):203-6

Κλινική εικόνα

• Συνήθως ασυμπτωματικοί ασθενείς ή με ήπια μη ειδικά συμπτώματα

• Κλασσικά 4 κλινικές μορφές▫ Acute pulmonary histoplasmosis▫ Chronic-cavitary pulmonary histoplasmosis▫ Progressive disseminated histoplasmosis

� Acute and subacute-chronic▫ Mediastinal lymphadenitis

• Άλλες μορφές▫ Pulmonary nodule, mediastinal granuloma, mediastinal fibrosis, broncholithiasis,

inflammatory syndromes (pericarditis, arthritis, erythema nodosum)

• Ιστοπλάσμωση ΚΝΣ

Pr oc Am Thorac Soc. 2010 May;7(3):169-72

Διάγνωση• Καλλιέργειες : απαιτούν επώαση μέχρι και 6 εβδομάδες

▫ Πτύελα: 10-15% (60% σε ύπαρξη κοιλοτήτων)

� Σε HIV(+) καλ λιέργεια από BAL 90%

▫ Αίμα και Μυελός: <50%

▫ ΕΝΥ: 25-65% (απαιτεί τουλάχιστον 20 ml)

• Ορολογικά

▫ Ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό: 50% μετά από 2-6 εβδομάδες

� Complement-fixing (CF) and Immunodiffusion (ID) antibodies

� precipitin bands (H and M antigens)

▫ Ανίχνευση αντιγόνου σε ορό, ούρα, ENY : 40-90%

� Cross-reactivity: B. dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis,or Talaromyces (Penicillium) marneffei

• Ιστοπαθολογικά – κυτταρολογικά▫ Διαφορική διάγνωση από Leishmania spp. και Toxoplasma gondii

• PCR (πειραματικά)

Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):115-32.

HIV λοίμωξη και Ιστοπλάσμωση

• AIDS-Defining νοσολογική οντότητα

• Συνήθως αφορά προοδευτική διάχυτη κλινική μορφή

• Στις ενδημικές περιοχές (πχ

Γαλλική Γουιάνα) αποτελεί τη

συχνότερη ευκαιριακή λοίμωξη

από μύκητεςAm J Trop Med Hyg. 2011 Feb;84(2):239-40

• Fever in hospitalized HIV-infected

patients in Western French

Guiana: first think histoplasmosis

▫ 41.1% με CD4+ <200

▫ 85.7% με CD4+ <50 Int J STD AIDS. 2014 Mar 4;25(9):656-661

• Disseminated Histoplasmosis in Patients with AIDS in Panama: A Review of 104 Cases

▫ 26% παρουσία επιπλέον της ιστοπλάσμωσης ευκαιριακή λοίμωξη

▫ 15% φυματίωση Clin Infect Dis. 2005 Apr 15;40(8):1199-202

ερώτηση

Ποια πιστεύετε ότι είναι η τελική διάγνωση στον ασθενή?

1) Συλλοίμωξη HIV με PCP πνευμονία

2) Συλλοίμωξη HIV με Ιστοπλάσμωση

3) Συλλοίμωξη HIV με Ιστοπλάσμωση και PCP πνευμονία

4) Συλλοίμωξη HIV με κάτι άλλο (?)

5) Όλα τα ευρήματα οφείλονται στην HIV λοίμωξη αποκλειστικά

…ευχαριστώ!