대 한 방 사 선 의 학 회 지 1992 ; 28 (5) : 728~ 732

Journal 01 Korean Radiological Society, September, 1992

위암의 럼프절 병기 평가에 있어서 CT의 유용성

가톨릭대학교 의과대학 방사선과학교실

손경명 • 하현권 • 차은숙 • 박조현** • 김인절** • 신경섭 • 박용휘

- Abstract-

The Usefulness of CT for the Preoperative Evaluation of Lymph Node in

Patients with Gastric Cancer

Kyung Myung Son , M.D. , Hyun Kwon Ha , M.D. , Eun Suk Cha, M.D. , Cho Hyun Park , M.D.**

In Chul Kim , M.D. **, Kyung Sub Shinn , M.D. , Young Whee Bahk , M.D.

Departmeηt 01 Radiology, Catholic University M edical College, Seoul, K orea

An accu rate preoperative evaluat ion oflymph nodes(LNs) in gastric cancer is a prerequisite for successful

su rgery and fa vorable prognosis. W e retrospect ively analyzed the CT accuracy in perigastric LN localiza­

tion and LN staging of gastric cancer as well as the size criteria for the metastasized LN in 64 patients who

hed undergone a surge ry for gastric cancer

The results of perigasrric LN s evaluation by CT are as follow s;sensiti vit y 67 % (64/95) , specificity

90 % (839/929) , accuracy 88 % (903/ 1 024) ‘ of 95 pathologically metastasized LN groups , 66 could be retrospec­

tively identified on CT scans(69 %) . In LN staging , CT was correct in 60 %(38/64) , overstaged in 32 %(21 /64) ,

and understaged in 8 %(5/64) . The perigastric LN groups which were easily localized on CT were #3 ,7,8 ,

a nd 13. The mean size ofmetastasized LNs on CT accord ing to the LN group was #3 (13mm) , #4 (9mm) , #6 (10mm) , #7 (10 .5mm) , #8 ( 10mm) , #9 ( 11 mm) , #13 (9mm)

Index Words: stomach , neoplasm 72.32 1

stomach , CT studies 72 .1211

lymphatic system , CT studies 99.12 11

서 론

위암은 한국 성인층에서 가장 흔하게 발생하는 암으로

서， 진단 자체는 상부 위장관 조영술과 위내시경 및 조직

검사로 쉽게 내릴 수 있으나， 이들 검사는 주로 위점막표

연 관찰에 국한되므로 주위 림프절이나 인접장기로의 전

이는 물론 원격전이는 진단할 수 없다.

근래에 와서 CT 또는 초음파 검사로 위암종괴자체나，

위주변부위 침습， 림프절 전이， 원격전이 등을 관찰할 수

있게 되었으며， 그 결과 위암의 병기결정 및 치료계획의

설정에 큰 도움을 받고 있다(1 -7). 그러나 CT분해능의

한계， 또는 해부학적 인자등으로 인해 림프절의 정확한

국재진단Oocalization) 을 내리는데 적지않은 문제가 제

기되고 있다.

이에 저자들은 위암 환자에 있어서 전이 림프절의 국재

* 이 논문은 1992년도 가톨릭 중앙의료원 학술연구 보조비로 이루어졌읍.

** 가톨릭 의과대학 외과학교실

** Departmeη t 01 5μrgeη， Catholíc University Medical College

이 논문은 1 992년 1월 l3일 접수하여 1992년 6월 9일에 채택되었음.

- 728 -

진단과 림프절 병기결정에 있어서 CT의 정확도와 전이

림프절의 부위별 평균 크기를 알아보기 위하여 본 연구를

기도하였다.

대상 및 방법

1989년 1월부터 1990년 10월까지 가톨릭대학 의학부

부속 강남성모병원에 내원하여 상부위장관 조영술과 위내

시경 및 조직검사 결과 위암의 진단이 내려지고 수술을

받은 64명 을 대상으로 하였다. 이틀의 연령 분포는 19세

에서 71세까지 였으며， 평균연령은 51세였고 남자와 여

자가 각각 47명， 18명 이 었다.

검사에는 Somatom Plus 및 Somatom DR (Sie .

mens, Germany) CT 기계를 사용하였으며， 12시간 이상

금식한 후 검사 시작 2시간전과 l시간전， 그리고 검사직

전 에 각 기 300ml 의 1. 6% Gastrografin (Schering ,

Germany) 을 경구 투여 하였다. 절편두께는 1cm로 하였

으 며， 조 영 증 강 을 위 해 60% conray (Mallinckrodt

Canada Inc. , Quebec, Canada) 1 50ml를 점 적 주입 하였

다. CT 촬영은 앙와자세로 횡격막직상부에서부터 신장

하단까지 시행하였는데， 이중 35명 에서는 측와위검사도

함께 시행하였다.

결과분석에서는 첫번째로， CT상에서 커진 림프절이

관찰되 면 numbering system (8) (Fig. 1) 에 따라 부위 별

변호를 정하고 이를 수술후의 병리 소견과 비교하여 전이

유무를 확인하였으며， 두번째로는 CT로 판정한 림프절

병기결정과 수술후의 최종 병기결정을 비교하였다. 세번

째로는 병리검사결과 전이가 있는것으로 확인된 림프절을

후향적으로 CT 사진에서 추적하여 그 장경 Oong diame.

ter) 을 측정한 후 부위별로 평균치를 계산하였다.

림프절 국재 진단의 기준

CT에 의한 림프절 국재 진단에 있어서는 해부학적 위

치관계， 특히 맥관과 복부 장기와의 관계를 충분히 고려

해서 판독하여야 하는데， 비정상 림프절의 발견은 먼저

위 주변의 혈관들은 확인함으로써 시작되며， 이들 혈관과

정상 구조물을 제외한 연조직 음영이 관찰되면 이를 림프

절로 간주하기로 되어있다.

일반적으로 복부 림프절의 크기는 1. 5cm이상 되어야

커진 것으로 간주하는 것과는 달리， 본 연구에서는 그보

다 작은 경우도 CT사진에서 종괴음영으로 관찰되면 비

정상으로 간주하였다.

참고로， CT상 각 럼프절의 국재진단기준은 다음과 같

손경명 오1: 위암의 림프절 병기 평가에 있어서 CT의 유용성

Fig. 1. Numbering of perigastric lym ph nodes relative to gastric cancer 1-Right cardiac lym ph node , 2- Left cardiac lymph node , 3-Lesser curvature lymph node , 4-Greater curvature lymph node , 5-Suprapy­loric lym ph node , 6-Subpyloric lympy node , 7-Left gastric a rtery lymph node , 8-Common hepatic arte ry lymph node , 9-Celiac artery lym ph node, 10-Splen ic hil ar lymph node , 11-Splenic artery lymph nod e , 12-H epatoduldenalligament lymph node , 13-Retro pancreatic lymph node , 14-Mesenteric lym ph node , 15-Middle colic arte ry lym ph node , 16-Pa raaortic lymph node (Reprinted from the J apanese R esearch Society for Gast ri c Cancer).

다(1 -3) .

복부식도의 우측과 화측에 있는 것이 각각 #1과 #2. 위 벽 주변에 분포되어 있는 럼프절군중 소만측의 것이 #3. 대만측 #4, 유문부에서의 소만측이 #5, 대만측이 #6. 복 벽동맥 기시부에서는 맥관이외의 연조직 음영은 모두 림

프절로 간주하고 맥관의 위치에 따라 #7-9로 분류하였

으며， 비문부의 럼프절군은 #10으로， 비통맥 주변， 훼체

부 럼프절군은 #11로， 간십이지장인 대 부위에서의 림프

절군은 #12, 훼두부 배측의 림프절군은 #13, 상장간막동 맥 기시부 주변의 림프절군은#1 4， 중결장동맥 주변의 림

프절군은 #15, 그러고 대동맥 주변의 림프절군은 #16으

로 번호를 부여한다.

- 729-

대 한방사선 의 학회 지 1992 ; 28 (5) : 728~ 732

7~ ε긍

(1) 64명의 환자의 CT상에서 numbering system에

따라 비정상이라고 진단하였던 것은 총 1024군 ( 64명 x 16

군) 중 154림프절군이었고 이 중에서 64군에서 조직병리

학검사상 암전이가 있음이 확진되었고 나머지 90군은 암

전이가 없었던 것으로 증명되었다.

한편 CT로 비정상 림프절을 관찰할 수 없었던 870군

중839군은 병리조직학적으로도 암전이가 없었고 나머지

31군은 암전이가 있는 것으로 증명되었다. 전체적으로 림

프절전이에 관한 CT의 민감도 (sensitivity) 는 67% (64/

95), 특이도 (specificity) 는 90% (839/ 929), 그리고 정확

도 (accuracy) 는 88% (64+ 839/ 1024) 이 었다 (Table 1) .

(2) 병리소견상 암전이가 있었던 95예의 럼프절군을 후

향적으로 CT상에서 찾아보았을 때 66개 군에서 관찰이

되어 69%의 묘출율을 보였다. 각 부위별 결과를 검토해

보면 (Table 2), 50%이상의 묘출율을 보여 CT로 비교

적 국재진단이 용이하다고 생각되는 림프절군은 #3. #7,

#8. #13번이었다.

(3) CT에 의한 병기결정과 수술 후의 최종 병기결정을

비교한 결과 적정평가， 과도평가 및 과소평가는 각각60%

(38/ 64), 32% (21/ 64) 및 6% ( 5/64) 로 나타났다.

(4) 각 부위별로 전이 림프절의 평균크기는 다음과 같

다.

#3 (13mm) , #4 (9mm) , #6 (10mm) , #7 (1 0. 5mm) ,

#8 (10mm) , #9 (llmm) , #13 (9mm)

그리고 암 전이가 있었던 림프절과 없었던 림프절의 부

Table 1. CT Evaluation of Lymph Node

Pathology Positive

CT

posJt lve 64 negatlve 31

Total 95

sensítivíty = 67 % (64/95) specificity = 90 % (839/929)

Negative

90 839

929

overall accuracy = 88 % (903/1024)

Total

154 870

1024

Table 2. Accuracy of CT 1n Perigastric Lymph Node Localization and The M ean Size of M etastati c Lym ph Nodes

* Pathology ( + )

CT (+)

113 2 0 3 21140 4 8/10 5 317 6 5/ 14 7 511 8

8 7/25 9 7/ 19 10 0/1 11 113 12 2/8 13 3/3 14 0/ 2 15 0 16 111

Total 64/ 154

* * CT ( + )

Pathology ( + )

113 0

23/ 26 8/ 16 3/4

5/ 10 5/6

717 7/7

0 1/2 2/4

3/4 0/3 0

113

66/95

- 730-

M ean size of

LN ’s with

metastasls

9mm

13mm(6-30) 9mm(7-11) llmm(6-20) 10mm(9-13)

1O .5mm(8-15) 10mm(7-14) llmm)8-20)

10mm llmm(10-13) 9mm(8-10)

10mm

Mean size of

LN ’ s without

metastasls

8mm 9mm

8.7mm 8.5mm 8.4mm 8.5mm

7mm 7. 5mm 6mm

손경명 외 : 위암의 림프절 병기 평가에 있어서 CT의 유용성

위별 평균크기를 비교하여보면， 크기가 클수록 전이가능 전이의 유무를 정확히 판단하는 것은 어렵다고 생각해지

성이 높음을 알 수 있었다. 만 10mm이상의 림프절이 관찰되연 일단 전이 가능성을

배제할 수 없다고 생각된다.

고 :i<~

""

위암의 진단은 상부위장관조영술， 위내시경 및 생검으

로 쉽게 내려지나 최근에는 전산화 단층촬영이 추가적으

로 위암의 원격전이와 림프절 전이유무등을 확인하는데

많이 이용되고 있다. 특히 림프절 전이 판정은 병기결정

과 치료방침 결정을 위해 매우 중요한 것으로 림프절의

발견은 위주변 맥관의 확인으로 시작되어 이들을 제외한

연조직 음영을 림프절로 간주하고 있다.

위를 둘러싸는 주요혈관에는 복강동맥， 상정간막 동맥，

총간동맥， 비장동맥， 좌위동맥， 간문맥 등이 있는데 일본

위암연구회에 따른 림프절군의 분류를 보면， Group 1 인

1 -6번 림프절군은 소만과 대만을 따라 위치하고， Group

II 인 7-11은 훼장 상변의 동맥을 따라 분포하고， G

roup III 인 12- 14는 위에서 멀리 떨어진 림프절군으로

정의하고 있다( 3) ，

위암의 발생부위와 림프절 전이는 밀접한 관계를 가지

나 (9) ， 처음 위암이 발생한 부위가 어딘가에 상관없이 가

장 흔히 전이되는 럼프절군은 #3. #4, 그리고 복강동맥

주위에 있는 #7,8, 9 림프절군들로서 저자들의 경우에도

이들 럼프절군에 가장 많은 전이를 보였다. 그 밖에， 위

상부에서 발생한 암의 경우에는 #1, 2, 10, 11이， 위하부에

서 발생한 경우에는 #5, 6, 12- 14 럼프절군에 전이가 잘

일어난다고 한다(10) ， 이중 Group 1 림프절군인 #1-6

은 항상 위절제와 함께 제거되나， Group II , III와 기타

림프절군을 포함한 #7- 16은 선택적으로 제거하기 때문

에 수술전에 CT로 발견하는 것이 매우 중요하게 된다

(3),

럼프절 전이 여부에 대한 평가기준으로서 크기에 관해

여러 보고가 있어왔는데， 일반적으로 15mm이상으로 커

진 림프절이 의의가 있는 것으로 간주하고 이 경우 전이

가능성이 높은 것으로 알려져 왔으나 (6) ， 최근 Dorfman

등의 보고에 따르면 부위별 상복부 럼프절의 경우 정상

상한크기가 모두 10mm 미만이기 때문에 각 부위별로 10

mm 미만이어도 비정상 림프절로 간주할 수 있다고 하였

다 ( 1 1) , 본연구에서도 전이 림프절의 평균크기가 부위에

따라 9-13mm로 일반적 인 크기 기준치인 15mm보다 작

게 나타났는데 6mm정도의 작은 림프절에서 암전이가 있

었던 경우라든가 반대로 3cm 크기의 림프절이 reac tJ ve

hyperplasia로 나온 경우가 있어서 림프절의 크기만으로

본 연구에서는 다루지 않았으나， 림프절 크기이외에 또

다른 진단 기준으로써 림프절 형태를 다룬 보고들에 의하

면， 소형의 종대 림프절이 연속되어 있거나 종괴상으로

된 경우， 균일한 종류로 보이는 경우는 악성으로 생각된

다 하였고， Komaki등은 한 개의 커진 림프절보다는 커

진 림프절들이 모인 massive type에서 전이 가능성이

높다고 하였고， 특히 solitary type의 경우에는 크기가

16mm 이상이면서 역동 CT상에서 조영증강이 되지 않은

경우가 전이 가능성이 높다고 하였다 ( 1 - 3) ，

림프절이 잘 관찰되지 않는 요인으로는 림프절이 위암

종괴자체나 훼장， 간등의 조직과 구분이 되지 않는 경우，

혈관으로 오인되는 경우， 림프절의 크기가 CT상 묘출될

정도로 충분히 크지 않은 경우， 상하 또는 좌우측으로만

커져있는 경우， 또는 복부지방층이 빈약한 경우등이 있

다.

결과 분석 중 해부학적 위치 관계상 다른 림프절과의

정확한 구별이 어려웠던 림프절군은 위상부의 3번과 7번，

위하부의 3번과 5번， 위하부의 4번과 6번， 8번과 12번들

이었는데， 전자의 두군은 같은 림프절군에 속하게 되므로

림프절 Staging에 영향을 주지 않으나， 후자의 두 경우

에는 림프절병기 결정이 달라지기 때문에 보다 신중한 판

독과 경험이 요구된다고 하겠다. 아울러 이런 경우 측와

위촬영이 도웅을 줄 수 있다.

각 부위별 림프절중 국재진단이 비교적 잘 되었던 것은

#3. 7, 8, 9, 1 3번으로， 이들은 위암의 전이가 잘 일어나는

부위로서 여러개가 뭉쳐서 크기가 크게 나타나 발견이 용

이하기 때문인 것으로 생각된다， N4에 해당하는 #14, 15,

16은 CT상 발견이 잘 되는 것으로 알려져 있으나 본 연

구는 수술을 받았던 경우만을 대상으로 하였기 때문에 해

당 림프절 숫자가 적었다.

본 연구에서는 이제까지 일반적으로 적용 시켜온 size

criteria (l, 5cm이상) 에 구애받지 않고 CT상으로 림프절

이 보이면 림프절에 전이가 있는 것으로 간주하여 림프절

Staging을 하였기 때문에 과도평가가 다른 보고에 비해

서 많았다(13， 14),

결론적 으로， CT scan에 의한 림프절의 국재 진단은

부위에 따라 어려운 곳도 있으나， 위암에서 수술전 진단

이 중요한 Group II ,1II,IV 럼프절군 특히 #3, 7, 8, 9, 1 3등

은 그 크기 기준은 1cm으로 할 때 진단의 예민도와 특이

성이 높아질 것으로 생각되어， 수술여부를 결정하는 수술

전 병기결정에서 정확도를 높일 것으로 새각된다.

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