ortopedickáprotetika16

ort

op

ed

ick

á

pro

tetik

a

ort

op

ed

ick

á

pro

tetik

a

ort

op

ed

ick

á

pro

tetik

a

16

Odborné články

Informace

Nové výrobky

Odborný časopis Federace ortopedických protetiku technických oboru

3A2000- dynamický, všestranný, precizní

Ortho - Aktiv spol. s r. o., Husova 54, 538 54 Luže, tel. 469 671 430, mobil 602 159 998, ortho-aktiv@quick.cz, Moosfeldstraße 10, D82275 Emmering, tel. +49 8141 6106-0, fax +49 8141 6106-50, www.streifeneder.de

Modulární kolenní kloub - polycentrický - s hydraulickým řízením švihové fáze vyvinutý firmou Streifeneder

Maximální limit za žení do 150 kg

Pro ak vitu 3 až 4 (walky)

Flexe až do 145°

Proximální pyramida ve směrech A-P posunovatelná o 10mm

Lehké nadzvednu špičky chodidla ve švihové fázi díky poly-

centrické konstrukci k. kloubu

Plynulé nastavení hydraulického odporu v extenzi a flexi pomocí

dvoukomorového systému

Podpora v extenzi pomocí integrované pneuma cké jednotky

Jednoduché a jisté přepnu do volného chodu

(např. jízda na kole)

Různé možnos propojení v proximálu

(pyramida nebo závit M36 )

Snadný přechod do švihové fáze je zajištěn umístěním os v kloubu

Mechanické zajištění stojné fáze díky polycentrické konstrukci

(osa otáčení posunta dozadu)

Vysoký účinek hydraulické jednotky díky použitým pístům

u kterých nedochází k zahřá

Plynulý chod zaručen velice kvalitními jehličkovými ložisky

Příjemný komfort díky hydraulikou řízenému plynulému dorazu

v extenzi

Autoadap vní = sám se přizpůsobující rychlos chůze pacienta

Alterna vní chůze do schodů

Hezký futuris cký design

NOVINKA!

Vážení kolegové,

Pomalu vstupujeme, do druhého desetiletí jedna-

dvacátého století a je to až k neuvěření, že to je

čtyřicet let po začátku normalizace a dvacet let od

konce té prvé a začátku současné. Náš obor se řítí

kupředu, nedbaje ekonomických krizí, sociálních či

nesociálních vlád a dalších vnějších vlivů. Zůstává

nadále bez povšimnutí, někdy je to dobře a jindy

zase trocha pozornosti by neškodila. Už jsem si

všichni zvykli , že rozhodně nedostaneme medaili

za hrdinství, ani řád práce ale nám stačí to jedno-

duché „děkuji“, které je občas přeci jenom slyšet.

To že se uzavírá desetiletí mne vede trochu k bi-

lancování. Ne proto, že je potřeba zdůrazňovat

věci minulé, ale byla by škoda na ně zapomenout.

Došlo bezesporu k průlomu v oblasti technologie,

kdy systémy které se objevily v osmdesátých letech

minulého století dokonale zdomácněly a staly se zá-

kladem současné protetiky. Z technologických po-

stupů se neustále vytrácí rukodělná řemeslná prá-

ce, někdy je to pro dobro výrobku, jindy však prosté

zjednodušování si práce není vždy na místě. Zdá se,

že se dostáváme opět do doby prefabrikátů, které

jsou však daleko modernější a jejich účinek se nedá

s dřívějšími srovnávat. O to více si vážím těch, kte-

ří jsou schopni svou prací těmto dílům konkurovat

a nejsou na jejich používání odkázaní.

Opakovat se o průlomu v legislativě, který vytvořil

nový vzdělávací model, seslal nám celoživotní vzdě-

lávání je asi zbytečné, protože ten kdo tento princip

nepochopil dodnes, ho již pravděpodobně nepocho-

pí. Upozorňuji pouze, že od konce roku končí pře-

chodné období, kdy bylo možné provozovat ortope-

dickou protetiku na živnostenský list. Stáváme se

tímto plnohodnotnými zdravotnickými pracovníky

a dnes již není jiné cesty. Povzbudivé je, že se snad

podaří od příštího roku otevřít na pražské fakultě Úv

od

ní

k

Ú v o d n í k

studium ortotik – protetik v kombinované formě, to

je takzvaně dálkové.

Mezi neúspěchy lze snad zařadit pouze raut v hote-

lu Babylon, který je dodnes v řešení a není to snad

to nejhorší, co nás mohlo potkat. Dále se mi zdá

a třeba soudím pouze podle sebe, že nám prote-

tická obec trochu stárne, i když se někteří naši ko-

legové stále snaží o přísun dalších adeptů tohoto

povolání, přesto jsou mladí kolegové vidět pouze

ojediněle. Přesto jsou mezi námi a doufám, že bu-

dou mít zájem pokračovat ve společné práci. Mu-

sím konstatovat, že při porovnání s ostatními obory

tvoří FOPTO nejkompaktnější celek s jednotnou linií,

kterou se nám díky tomu daří prosazovat. Pokud

nedovolíme nějaké narušení zpravidla opírající se

o prosazení osobních zájmů či osobních selhání ně-

kolika jednotlivců máme velkou šanci si svůj obor

udržet.

Ruda Pulpán

předseda výboru FOPTO

Obsah časopisu Ortopedická protetika číslo 16

Úvodní slovo předsedy FOPTORudolf Pulpán

Odborné články:

· Zhotovení indidualních ortéz metodou OKM- Tomáš Rada Petr Mottl

· Milwaukee ortéza Jana Vlčková Janusz Wernio MUDr. Milan Filipovi, PhD

· Emoční inteligence a práce s klienty v ortotice - protetice PhDr.Mgr.Václav Vlček,CSc.

· Lůžka ortoprotéz při vrozených délkových chybách DK Ing. Marek Bachura Vladan Princ,Jindřich Svoboda

· Ortopedické vložky s pevným stabilizačním segmentem Ing. Milan Borský · Proč je v našich zemích malý zájem o tahové protézy? Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc. · Protetické vybavení aktivního pacienta Aleš Miklica ing. Dvořák Karel MUDr. Kallus Josef ing. Rosický Jiří, Csc.

Informace:

· Fopto Cup 2009 · Ortotika pro lidi s ochrnutím · Elektromagnetické systémy kolenních kloubů

· Systém kyčelního kloubu Helix

Nové výrobky

· Nové výrobky

1

3

4

6

7

10

14

20

24

25

26

28

30

2ortopedická

protetika16

ORTOPEDICKÁ PROTETIKA - časopis

Časopis ortopedická pro-tetika je oficiální odborný časopis federace ortope-dických protetiků (FOPTO). Časopis se vydává jednou za rok, příspěvky se uzavírají vždy v určený datum a jeho distribuce je vždy na termín členské schůze FOPTO.ISSN 1212-6705

VYDAVATEL

Federace ortopedických protetiků (FOPTO)

REDAKČNÍ RADAŠéfredaktor: Tomáš Sýkora Členové redakční rady: Ing. Pavel Černý, Zbyšek Malík, MUDr. Jiří Hrabák, Ing. Miroslav Bokyš

ODBORNÁ POMOCDoc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc

ADRESA REDAKCEProtetika PlzeňČasopis Ortopedická ProtetikaBolevecká 38301 00 Plzeňmail: protetikaplzen@volny.cz (do předmětu uvést - časo-pis)

PRO AUTORY A INZERENTYPříspěvky do časopisu po-sílejte na adresu redakce. Uzávěrka příspěvků do ča-sopisu Ortopedická proteti-ka č. 16 byla 18. 9. 2009. Příspěvky zasílejte v elek-tronické podobě na adresu redakce s poznámkou časo-pis.

Za původnost a obsahovou správnost ručí autor. Redak-ce si vyhrazuje právo upravit příspěvky pro zajištění jed-notného grafického vzhledu. Distribuce časopisu podlé-há rozhodnutí a schválení redakční rady. Šíření a pou-žívání příspěvků, jakož i jejich součástí, je možné pouze se souhlasem redakce.

Praktický obor ortotika nabízí různá řešení případů postižení pohybové-ho aparátu. K tomu, aby ortopedický technik specialista dokázal za spolu-práce s ošetřujícím lékařem co nejú-činněji korigovat pacientův patologic-ký stav nasazením vhodné pomůcky, je třeba jak dobrých teoretických zna-lostí v oboru ortotika, tak orientace v problematice používaných materiá-lů. Vývoj nových typů materiálu a jejich vzájemná kombinace usnadňuje práci technika a zkracuje dobu potřebnou k výrobě ortéz. To ocení zejména pacienti zotavující se po operacích a traumatech. Brzké nasazení ortézy u výše zmíněných stavů zásadně ovliv-ňuje následnou rekonvalescenci.

Právě pro tyto případy vyvinula špa-nělská firma OKM systém, který se dostal na český trh letos, obr. 1. Vzni-kl jako produkt při spolupráci ortope-dických techniků, odborníků v péči o pohybový aparát a specialistů zabý-vajících se vývojem materiálu. Cílem této mezioborové spolupráce byl vý-voj nových produktů s uplatněním na poli imobilizace pacientů tak, aby na-bízely maximální kvalitu a přizpůsobily se potřebám pacienta. Mezi výhody ortéz firmy OKM počítá-me hlavně rychlou a poměrně jedno-duchou aplikaci, přesné napolohování požadovaného postavení a snadné sledování průběhu léčby (což umož-ňuje rozepínání ortézy zipem). Povrch ortézy je pokryt 100% bavlnou a je omyvatelný. Ortéza dovoluje pacien-tům dodržování každodenních hygi-enických návyků. K dalším kladům ortézy vyrobené podle OKM systému

patří její nízká hmotnost, diskrétní vzhled a maximální anatomická při-způsobivost. Ortézování touto techno-logií nabízí různé modifikace, a to od hlavokrční fixace typu Minervy, přes výrobu končetinových fixačních ortéz, po aplikaci trupových bivalvovaných korzetů.Pro aplikaci těchto pomůcek je samo-zřejmostí sejmutí měrných podkladů, a to individuálně dle zvolené ortézy. Po vybrání konkrétní velikosti ortézy, obr. 2, vyznačujeme obyčejnou tužkou ořezovou linku, zakrýváme vyčnívající (vystupující) kosti ochranným plstě-ným polštářkem a poté zakrýváme zasažitelné části těla ochranným ná-vlekem (Achilon). Do ortézy, která je ušita tak, aby se do ní dala vlít polyu-retanová pěna, obr. 3, se vlije přísluš-né množství a speciálním válečkem se rovnoměrně rozprostře po celé její ploše, obr. 4. Po 2 minutách válečko-vání umis�ujeme ortézu na pacienta a napolohováním zajistíme vhodné postavení, obr. 5. Další 2 – 3 minuty táhneme za oba konce ortézy, aby se zamezilo vzniku vnitřních záhybů. Po dalších 5 – 7 minutách upravujeme délku, a to podle vyznačené ořezové linky. Nakonec ortézu vracíme zpět na pacienta a necháme tuhnout asi 20 minut. Po 20 minutách je ortéza připravena k používání.Jak již bylo v úvodu zmíněno, jsou ortézy vyrobené podle technologie firmy OKM velmi vhodné při léčení pooperačních a posttraumatických stavů, ale v žádném případě nena-hrazují individuálně vyráběné plasto-vé pomůcky vyrobené dle sádrového otisku. OKM ortézy se velice dobře hodí namísto fixací z klasické nebo i tzv. „lehké sádry“, protože přináší mnohem větší komfort jak z hlediska samotné aplikace, tak z hlediska es-tetiky a pohodlí. Běžně zhotovované plastové ortézy se ve srovnání s po-pisovaným systémem vyznačují větší životností, tuhostí i dlouhodobou tva-rovou stálostí a můžeme je v průběhu terapie do určité míry docela snadno upravovat a modifikovat, což u ortéz OKM lze jen minimálně. Ortézy OKM v porovnání s plastovými ortézami ztrácejí dříve některé své vlastnosti,

což vyplývá například z textilního povr-chového materiálu, který nemůže mít dlouhodobou životnost.Závěrem bychom rádi podotkli, že cí-lem tohoto článku není vyzdvihování jedné či druhé metody výroby ortéz, ale seznámení široké odborné veřejnosti s dalšími možnými technologiemi.

Obr. č. 1. Ortéza pro fixaci zápěstí, zhotovení technologií OKM.

Zhotovování individuálních ortéz metodou OKM

3ortopedická

protetika16

Odborné články

Tomáš Rada, Petr Mottl, Ortotika, s.r.o., V úvalu 84, 150 06 Praha 5

Obr. č. 3: Otvor pro vlití PU pěny.

Obr. č. 4: Válečkování – rovnoměrné rozprostření PU pěny

Obr. č. 5: Polohování

Obr. č. 2: Bavlněný polotovar před aplikací

4ortopedická

protetika16

Odborné články

SouhrnPozorování kyfotizace krční lorózy u pa-cientů s hrudní hyperkyfózou v průběhu léčby Milwaukee ortézou.

1. ÚvodModifikovanou Milwaukee ortézu užívá-me k léčbě hrudní hyperkyfózy s výho-dou pro nutnost aktivní spoluúčasti pa-cienta v průběhu léčby k odtahování se od hrdelní peloty (viz. článek „Upravená Milwaukee ortéza pro korekci hrudní hyperkyfózy“ v Ortopedické protetice č. 10, ročník 6/2004). Nuceně tak zapo jíme do spolupráce i pacienty, od kterých bychom jinak cvičení jako nedíl-nou součást této léčby mohli očekávat jen stěží.Opakovaně ovšem v průběhu léčby po-zorujeme postupnou kyfotizaci původ-ně před nasazením ortézy fyziologické krční lordózy. Tento jev u TLS ortéz nevidíme, i když změny krční lordózy související zřejmě se změnou sagitální balance páteře při léčbě ortézou jsou vyjádřeny v různé míře prakticky vždy.

2. Průběh léčby Milwaukee ortézouJako příklad uvádíme dokumentaci 15-letého pacienta, kterému byl pro tuhost hrudní hyperkyfózy s hodnotou 60° dle Cobba nejdříve naložen sád-rový reklinační korzet na čtyři měsíce (obr. 1). V něm bylo dosaženo korekce deformity na méně než 30°, která pak byla dále držena pomocí Milwaukee ortézy. I na detailním snímku v sádro-

vém korzetu vidíme stále fyziologické lordotické prohnutí C páteře (obr. 2). S nasazením Milwaukee ortézy pak již můžeme pozorovat kyfotický zvrat dolní krční páteře (obr. 3 - 5). Toto postave-

ní pak přetrvává i půl roku po odložení ortézy (obr. 6). Docílili jsme tedy korek-ci hrudní kyfózy do fyziologického roz-mezí 20°- 40° dle Cobba, ale za cenu vzniku dolní krční kyfózy.

3. Průběh léčby nízkou tříbodovou ortézouU jiného pacienta s dolní hrudní resp. thorakolumbální kyfózou jsme ke ko-rekci deformity mohli použít nízkou tříbodovou ortézu a vznik zmiňované kyfózy krční páteře jsme nezazname-nali (obr. 7, 8).

4. Diskuze Použití Milwaukee ortézy se zejména pro nutnost aktivní spoluúčasti pacien-ta jeví v léčbě hrudní hyperkyfózy velmi výhodnou. Její pomocí dosáhneme tr-valé korekce deformity hrudní páteře. Často ovšem tato léčba nese s sebou riziko vzniku kyfózy na původně fyziolo-gickém terénu krční lordózy. A� už je příčinou vzniku této nové deformity ohýbání krční páteře přes hrdelní pelo-tu při předklonu hlavy (při čtení či psa-ní) nebo aktivní odtahování se od peloty s nucenou flexí hlavy (bránící záklonu), výsledek je stejný. Zamezíme do bu-doucna vzniku bolestí hrudní páteře u pacienta léčeného pro thorakální hyperkyfózu, ale dáváme možnost vzni-ku obtížím pocházejícím z cervikálního resp. cervikothorakálního úseku páte-ře, a� již v podobě dorsalgií nebo častěji CB či CC syndromů.

5. ZávěrZpůsob léčby každé hrudní hyperkyfó-zy volíme s ohledem na konkrétního pacienta a musíme-li sáhnout po kor-zetoterapii, vybíráme ortézu individuál-ně s ohledem na daný typ deformity. V případě vzniku uvedené kyfózy krční páteře nese další používání Milwaukee ortézy riziko fixace nově vzniklé defor-mity a změna typu ortézy je (dle mož-nosti) vhodná.

6. LiteraturaBlount, W.P., Moe, J.H.: The Milwau-kee brace. Williams and Wilkins Co., Baltimore 1973

Vlach, O.: Léčení deformit páteře. Avi-cenum, zdravotnické nakladatelství, Praha 1986

Milwaukee ortéza při korekci hrudní hyperkyfózy a riziko vzniku krční kyfózyJana VLČKOVÁ, Janusz WERNIO, Wernio spol. s.r.o., Brno

MUDr. Milan FILIPOVIČ, PhD., Ortopedická klinika FN Brno - Bohunice

Obr. č. 1 Obr. č. 2

Obr. č. 7 Obr. č. 8

Obr. č. 6Obr. č. 5

Obr. č. 4Obr. č. 3

6ortopedická

protetika16

Odborné články

V tomto článku se budeme věnovat emoční inteligenci, případně emočnímu kvocientu. Pokusím se ve stručnosti upozornit na to, jak nový psychologický fenomén může být v práci ortotiky - pro-tetiky přínosem. Pro ty z vás, kteří jsou v problematice již orientováni, bych rád zdůraznil, že budeme hovořit o tomto fenoménu z hlediska psychologie, niko-liv z hlediska léčitelství. V Čechách se stalo totiž v posledních 15 letech obvyklým jevem – dodal bych bohužel – že každý, by� jen trochu za-jímavý nový poznatek z oblasti vědy o člověku, je hbitě uchopen podnikateli z oblasti léčitelství, či tzv. alternativních metod, a jsou z něho preparovány po-stupy, de facto vytrhávány ze souvislostí, které svojí novostí zaujmou a následně pak ale slouží k manipulaci poslucha-čů. Zde by se jednalo o zvláš� zavržený způsob léčitelství, nebo� se netýká jen našeho těla, nýbrž naší mysli, zejména citů, či chcete-li emocí. Za svoji osobu bych dodal, že tato manipulační odrůda léčitelství v oblasti psychiky je nejnebez-pečnější a morálně nepřijatelná.Tak tedy – o tomto pochybném feno-ménu hovořit nebudeme. Rád bych vás však informoval o emoční inteligenci tak, jak ji vnímají psychologové, zejména kliničtí psychologové, takřka ve všech kulturních částech světa. A také, jaký význam má a může mít pro ortoticko-protetická pracoviště pro práci s kli-enty. Asi bude nejvhodnější uvést na počátku vymezení emoční inteligence; tedy, co to vlastně je. PhDr. Daniel Goleman - americký vě-decký pracovník v oboru emoční inte-ligence a tak trochu průkopník tohoto oboru, napsal:„Na základě dlouholetého výzkumu jsem přišel na to, že ani odbornost, ani školením naučené vědomosti, nejsou zdaleka tím nejdůležitějším pro úspěch v práci a v životě. Z tisíců testů, které jsem provedl jak na stu-dentech, tak na špičkových manaže-rech vyplývá, že to, co nám pomáhá vzhůru, je celá řada obecně lidských vlastností a schopností, které nazý-vám emoční inteligencí“.Znamená to vlastně mít cit pro vlastní

emoce se schopností jejich správného hodnocení a tak pro regulování vlastní-ho chování a chování k druhým lidem. A snad bych měl dodat, že zralý člověk by měl mít své IQ a EQ v rovnováze.Většina z nás ví, nebo jen tuší, co to je inteligenční kvocient. Rád bych zde ale opravil starou pověru – IQ nemě-ří inteligenci, jak se lidově říká, nýbrž poměrovou míru inteligence, což zna-mená, že inteligence se vyjadřuje jako poměr mentálního věku k věku chro-nologickému.Čili budu-li mít například mentální schopnosti na 30 let a skutečný věk budu mít 20 let, pak 30 : 20 x 100 = 150 IQ. Toto zkonstruované číslo však vyjadřuje stupeň mentálních schopnos-tí vzhledem k věku, nic víc. Zdůrazňuji schopností. Ony testy schopností se nám tak trochu tlučou s mírou výko-nu. Mohu být tedy mentálně schopen cosi objevného vymyslet, ale moje malá míra výkonu tuto schopnost devalvuje. A to nemluvím o skutečnosti, že uvá-děný příklad by jen těžko fungoval na mých více než šedesát let, kdy bych pro uvažovaných 150 IQ měl mít men-tální schopnosti na úrovni 90 let. Ale my přece víme, že od určitého fyzické-ho věku tyto schopnosti klesají a tak by šedesátník na papíře nemohl být inteli-genčně změřitelný. Věda si vypomo hla tzv. Richardsonovou transformační křivkou, která matematicky aproximu-je tyto inteligenční křivky s ohledem na věk, i když ne zcela přesně. Dost vědy. Úmyslně jsem tyto okolnosti uvedl pro pochopení složitosti feno-ménu IQ, starého 90 let, a stále - řekl bych - neuzavřeného. Právě při hledání přesnějších a výstižnějších kritérií IQ byl objeven fenomén emoční inteligence a aby toho nebylo málo, klube se na svět třetí bratříček v analýze lidských schopností, tzv. sociální kvocient, tedy SQ. Držme se však dále již jen našeho zájmu, a to je přínos EQ do práce s kli-enty ve zdravotnictví obecně.Některými publikacemi na toto téma obchází občas cynický nesmysl, jak že mohou být emoce, jako vysoké city, in-teligentní. Přehlédli, že otec zakladatelů moderní americké psychologie Thorn-

dike definoval, že každá inteligence je finálně schopnost porozumět druhým lidem a na základě porozumění jednat moudře v mezilidských vztazích. Toto vymezení se vztahuje na inteligenční, sociální i emoční kvocient, i když vždy v jiném úhlu působení na člověka.Goleman při vymezování povahy EQ vycházel z uznávané Gardnerovy typolo-gie personální inteligence a zdůvodnil 5 hlavních působení emoční inteligence, jako podmínky úspěšnosti práce s kli-entem:

Nás v tuto chvíli nejvíce bude zajímat čtvrtý okruh, čili vnímavost k emocím jiných lidí. Ne snad z hlediska huma-nity ve zdravotnictví, nýbrž z hlediska jednoho jevu, který je znám již dlouho, ale jehož význam vynikne nejvíce ve spojení s emoční inteligencí. Mám na mysli přenos, nebo moderněji - emoční nakažlivost.Obecně vzato víme všichni, že choroby jsou nakažlivé. Známe – aspoň přibliž-ně – co nám nežádoucí mikrobi, či viry mohou způsobit. Méně je již známo, že jsou dále tzv. nakažlivé nejen psychické choroby, ale i tzv. subnormální psychic-ké stavy. U nich existuje možnost ne-gativního přenosu na jedince, který je psychicky nestabilní; proces subnorma-lity se rozvíjí a dostává se do podoby tzv. prodromálního stádia budoucího psychického onemocnění.A nyní jádro informace - Golemanův pří-nos spočívá mimo jiné v tom, že objevil schopnost emoční nakažlivosti, a� již pozitivní, či negativní. Naše city vysoké-ho druhu, čili emoce, jsou přenositelné

Emoční inteligence a práce s klienty v ortotice-protetice PhDr. Mgr. Václav Vlček, CSc.

(Autor je zástupce ředitelky SZŠ, která jako jediná v České republice poskytuje střední odborné vzdělání s maturitou v oboru ortopedické protetiky)

znalost vlastních emocí, čili citově rozumět sám sobě; zvládání vlastních emocí, čili sebeovládání; schopnost sám sebe motivo-vat (k čemukoliv); vnímavost k emocím jiných lidí, čili empatie; úroveň mezilidských vztahů, čili společenská obratnost.

na naše klienty a na další jedince, a� již v dobrém, či ve zlém. A pozor – jsou přenosné, lidově řečeno „nakažlivé“ i když jsou dobře skrývány. Zde je třeba vzít na vědomí závažnou informaci – opět z Golemanova vý-zkumu: Být ve svém nitru emotivně negativní a na tvář i nasazovat mas-ku emočně pozitivní, je z hlediska naší práce k ničemu, sledujeme-li efekt na našem klientovi. Ona se totiž ta emoč-ní inteligence vnímá nejen smysly, ale i komplexem schopností inteligencí ostatních (= tedy inteligencí obecnou a zdá se, že i inteligencí sociální), navíc ještě tzv. empatií, čili vnímavostí pod-prahových vjemů. Má-li tedy emoční inteligence pozitiv-ně působit, např. zklidňujícím dojmem, pak musí být příslušný pozitivní EQ ukotven v nás. Hra na pozitivní úsměv při přenosu emocí prostě nefunguje. Předstírat vyšší míru EQ prostě ne-lze. Podprahově si klient totiž nebude umět vysvětlit, co se mu na vás nezdá. Ale bude oním příslovečným šestým smyslem podprahově poci�ovat, že něco s námi není v pořádku. Bude

poci�ovat rozpor mezi vaším pozitiv-ním zevnějškem a negativním nitrem. Naše snaha pak o splavnou komuni-kativní úroveň, s cílem navodit pohodu v práci s klientem, následně většinou neskončí úspěchem.Závěrem bych rád zdůraznil, že nelze uvažovat, který ze tří druhů inteligencí je cennější. Zda inteligence obecná, emoční či sociální. Většinou se závěry výzkumů shodují v tom, že pro kvalitu mezilidských vztahů a empatického vní-mání je zapotřebí určité rovnováhy mezi všemi třemi těmito faktory. Současně je však konstatováno, že pro úspěšnou práci s člověkem v určitém sociálním, či zdravotním oslabení, je silný EQ ne-zbytnou podmínkou.Shrnuto - pokud bychom zde uvažovali pro naši práci klienty ve zdravotnictví, pak musíme říci, že sociální kvocient, jako míra odpovídající společenské vní-mavosti k pacientovi je nutnou podmín-kou práce a že inteligenční kvocient je dále předpokladem naší kvality odbor-né činnosti s klientem. Avšak jedním dechem musíme dodat, že emoční kvocient je ta složka v naší

činnosti, která nám umožňuje empa-tické pochopení našeho klienta s cílem vést ho po naší cestě pomoci bez jeho obav, s citovým vzájemným pochope-ním pro zdárný výsledek naší činnosti.Ono totiž – v péči o člověka - není důle-žité JEN to, co lze nazvat splněný úkol. Z hlediska psychiky klienta je stejně tak cenné, JAK toho bylo dosaženo, jakou cestou a za jakých mezilidských vztahů.Pokud budete mít zájem o bližší pozná-ní problematiky EQ, doporučuji nejlépe pro začátek dvě Golemanovy publikace Emoční inteligence a Práce s emoční inteligencí. Pokud však budete hledat zdroje na internetu, bute prosím velice uvážliví, nebo� internetové stránky jsou zaple-veleny množstvím účelových článků nejrůznějších autorů, kterým až tak příliš o vaše pochopení poměrně jedno-duchých principů a přínosů v chápání emoční inteligence ani nejde, jako spíše o názorovou manipulaci, a to přes vaše emoce.To však již s aplikovanou psychologií příliš nesouvisí; rovněž od etiky je to vět-šinou daleko.

Odborné články

7ortopedická

protetika16

Pojem „ortoprotézy“ zaviedol E. Mar-quardt ako náhradu pojmu uvádza-ných v nových nomeklatúrach vrode-ných chýb „Ektromelie - Prothesen“. Toto nové pomenovanie trafilo svojím obsahom do čierneho. Ortopretézy sú kombináciou ortéz a protéz. Or-topedicko - technické vybavenie po-stupuje podĺa základných princípov protetiky, bez toho, aby sa pozd�žna vrodená chyba musela najprv ope-račne zmeni� na „normálny“ ampu-tovaný pahý�. Snahou ortopedických technikov je doplni� chýbajúcu čas� tela a zaisti� aspoň nejakú mobilitu postihnutého. Aj napriek tomu že sú vrodené vady ve�mi komplikova-né pre technické riešenie a takmer každý prípad je unikát, snažili sme sa vytvori� určitý systém.Amputácia by úlohu ortopedické-ho technika podstatne u�ahčila, ale neu�ahčila by ju možno pacientovi.

Predovšetkým nesmieme paciento-vi vzia� ešte viac, ako mu už príroda vzala, a ak sa to dá vykona� ináč a aj lepšie. Pomocou operačných opatrení je možné odstráni� zlé postavenie osí a je možné vyrovna� aj d�žkové rozdiely do určitého stupňa. Najlepšie výsledky

je možné dosiahnu� tam, kde sú ope-račné a protetické opatrenia spolu prekonzultované a navzájom zakom-ponované do liečebného procesu.Funkcia ortoprotézy spočíva v čo naj-lepšom nahradení tak formy ako aj funkcie chybne vyvinutej končatiny. Ve�mi dôležité je pozna� systém de-

Obr. 1 Pacienti s vrodeným defektom

Lôžka ortoprotéz pri vrodených dľžkových chybách dolných končatín Marek Bachura, Vladan Princ, Jindřich Svoboda

8ortopedická

protetika16

Odborné články

lenia týchto postihnutí. V ortopédii sa najčastejšie používa delenie pod�a Aitkena (1969), ktoré vychádza z RTG nálezu. Tento systém rozde�uje vady iba do štyroch skupín čo nám pripadalo nie príliš podrobné. Pri de-lení pod�a Aitkena pripadá do každej skupiny nieko�ko druhov protetického riešenia. Preto sme sa po preštudo-vaní alších známych systematík ako Anstutz (1969), Hamanishi (1980) Fixsen a Lloyd - Roberts (1974), Gillespie (1983,1998) priklonili k de-leniu pod�a Pallase(1983), ktoré delí do vzostupnej rady od I. do IX. Na jeho základe sme sa snažili priradi� ku každému stupni možnosti riešenia ako invazívneho tak aj predovšetkým protetického a to hlavne u najzávaž-nejších postihnutí.Pri vrodených chybách kde sa jedná len o malé skraty do nieko�ko centi-metrov (Pappas IX, VIII,) je možné konzervatívne rieši� za pomoci zvý-šenia obuvy prípadne použítím špe-ciálnej ortopedickej obuvi. Tak isto je možné indikova� operačnú liečbu – prolongačnú terapiu. Pri skráteniach kde postihnutá konča-tina končí na úrovni predkolenia dru-hej nepostihnutej končatiny (Pappas VII, VI) je možné rieši� konzervatívne výrobou ortoprotézy. Tu je moderná protetika v polohe, kde sa aj nezvy-klé tvarovo deformované a zbytočné vyvinuté vrodené chyby integrujú do funkčného pohybového aparátu a to s vynikajúcim alebo akceptovate�ným kozmetickým výsledkom. Je ve�mi ná-ročné indikova� vhodnos� operačného zákroku, pretože je potrebné bra� do úvahy viacero faktorov. V procese rastu je možno dokonca vhodne zvolenou statickou pomôc-kou vyrovna� chybný smer osí. Okrem toho stimuluje mechanické za�aženie aj rast do d�žky.Vhodné je použitie predkolennej - krát-kej protézy oproti tradičnej doteraz

často používanej protéze s horným uchytením „Krátka - ortoprotéza“ je oproti vybaveniu protézou s horným uchytením omnoho kvalitnejšia. Hor-né uchytenie je nevyhnutný iba pri aplázii tíbie kvôli nestabilite kolenné-ho k�bu.

Toto nie je potrebné pri aplázii fibuly. Akonáhle sú takéto „kýp�e“ vybavené plno kontaktným lôžkom a môžu zná-ša� konečné za�aženie, dokážu vyvinú� aj dysplastické kolenné kĺby a atrofo-vané svalstvo nečakané možnosti. Nevzniká žiadny dôvod, aby sme zo

strachu pred neskoršími problémami vybavili koleno ešte pridaním horného uchopenia.Longitudinálne vrodené chyby máju vždy tú výhodu, že majú zachované chodidlo a tým aj schopnos� koneč-ného za�aženia. A tým môže chodidlo bez zábran rozvíja� svoje senzorické schopnosti. To môže by� anatomicky a funkčne úplné normálne vyvinuté, ale môže vykazova� vrodené chyby alebo chybné postavenie. Pätu je potrebné uloži� čo najviac ho-rizontálne, naproti tomu, predná čas� chodidla by sa mala nachádza� v ma-ximálnej plantar flexii.V lôžku ortoprotézy sa svalstvo musí jednoducho rozloži� a nesmie by� od-súdené k atrofii. Je potrebné dosia-hnú�, aby sa kýpe� zapájal do aktívnej práce, vaka čomu sa stratí aj čas-to opakujúce sa podchladenie nohy. Výkonnostné schopnosti postihnutej končatiny majú aj napriek tomu dané hranice. Preto je potrebné udrža� čo najmenšiu váhu ortoprotézy. Ortoprotéza by sa mala da� jednodu-cho navliec� a vyzliec�, bez cudzej po-moci, dokonca aj pri vrodených chy-bách horných končatín. Ak sa to dá, možne je vzda� sa opaskov a klipsní.Tieto vysoko postavené ciele je mož-

Obr. 3 - Pacienti s krátkym femurom

Obr. 4 - Proximálny poh�ad na lôžko

Obr. 2Niektorá typy predkolenných ortoprotéz

Odborné články

né dosiahnu� pomocou techniky mäkkého vnútorného lôžka. Bu sa môže vytvarova� do kónickej alebo cylindrickej formy, ktorá sa potom dá ako zásuvka zavies� do vonkajšieho nosného lôžka ortoprotézy, alebo ak to tvar končatiny dovolí vhodne skom-binova� vnútorné mäkké lôžko s opti-málne rozloženými otvormi v nosnom tvrdom lôžku tak aby sa zabezpečilo nazúvanie pomôcky ale aj pevnos� a flexibilita lôžka.Dôkladná hygiena kýp�a a ortézy ako aj ponožky z hydrofilného materiálu sú bezpodmienečne nevyhnutné, aby sa predišlo kožným chorobám.Pätu je potrebné uloži� čo najviac

horizontálne, naproti tomu, predná čas� chodidla by sa mala nachádza� v maximálnej plantarnej flexii. Pri skrá-teniach kde postihnutá končatina končí na úrovni proximálneho konca predkolenia, kolena alebo distálnej čast stehna (Pappas V-I) je nutné vždy rieši� konzervatívne ortoproté-zou s lôžkom kde sa maximálny dôraz kládie na dôsledné objatie sedacej kosti (obr. 4a), pretože je to spravidla jediná nezmenená čas� skeletu na po-stihnutej strane. Doporučujeme dôkladné preštu-dovanie RTG snímku a vyšetrenie posti hnutej končatiny pred sníma-ním sa drového negatívu. K prenosu za�aženia v stojnej fázy však nie je možné využi� celú plochu končatiny, pretože je vždy nutné určité partie otvori�, aby sme u�ahčili nazúvanie pomôcky.

Využitie päty, ako jediného oporné miesto sa nám javí ako nie celkom optimálne. Pätnú kos� využívame len zhruba z dvadsa� percent. Prílišné prenášanie zá�aže cez pätu spôso-buje posun po panve, pretože nie je vyvinutý bedrový k�b. Tento posun (teleskopický pohyb) potom pri chôd-zi vyvoláva masívne naklápanie do strán. Ako najlepšia možnos� odporú-čam maximálne využitie nasadacieho venca. Vždy sa snažíme zachova� čo najširší prstenec. Pri skúške sku-šobného lôžka postupne uvo�ňujeme otvor pre priechod chodidla, tak aby nasadací veniec ostal čo najširší a pritom nebránil pohodlnému obutiu

pomôcky (obr. 5)Pri objatí sedacej kosti a maximálnej šírke venca umožníme pacientovi dob-ré riadenie pomôcky a zároveň zväč-šujeme plochu pre prenos za�aženia a riadenie pomôcky. Aj napriek tomu sa nám ale nepodarilo celkom odstrá-ni� výkyv pri chôdzi. Tento problém je však patrne spôsobený nevyvinutým trochanterom čo znamená chýbajúci úpon gluteus medius a neschopnos� pacienta udržova� horizontálnu polo-hu panvy.Uchytenie pomôcky na postihnutej končatine ešte zais�ujeme tvarovým zachytením, spravidla nad členkami a pätnú kos�, ktorá nám vystupuje pri špičkovom postavení chodidla.Ďalšou z možností riešenia hlavne pri určitom type postihnutia (Pappas II) je Otočná plastika pod�a Borggreve-van Nes-Winkelmann.

Otočná plastika ponúka alternatívu pre vysoké stehenné amputácie ale-bo dokonca k bedrovej artikulácii, ale aj k spätnej plastike pod�a Sauer-bruch. Pri operácií sa intaktné predkole-nie spolu s chodidlom otočí o 180° a zafixuje sa na proximálnom femu-re. Priehlavkový kĺb sa tým stane kolenom. Funkčné výhody prevyšujú nevšedný výzor. Pacient sa necíti by� amputovaný, keže tak ako senzoric-ké aj motorické nervy ostanú zacho-vané. Pacient má cez nohu lepší pocit s podlahou. Protéza sa skôr cíti ako vysoká topánka. Nevznikajú žiadne fantómové bolesti. Ale predovšet-kým pacient môže so svojím novým kolenom hýba�. S protézou je možné dosiahnu� nenápadnú a viac efektívnu chôdzu.

Aj na týchto príkladoch je vidie�, že sa dané postihnutie dá ve�mi uspokoji-vo rieši� aj napriek tomu že vrodené vady pohybového aparátu sú často krát náročné na protetické rieše-nie. Sú to ojedinelé prípady a pritom vždy rôznorodé. Niekedy je potreb-né rieši� funkciu končatiny inokedy tvar. Je dos� �ažké navrhnú� neja-ký postup, pod�a ktorých by sa jed-notlivé vrodené chyby pohybového aparátu dali rieši�. Vaka rýchlemu napredovaniu protetických techno-lógií, materiálov a praktickým skú-senostiam však už dokážeme pre určité postihnutia navrhnú� akúsi metodiku riešenia s odvolaním sa na už overené prípady, ke dané vybavenie prinieslo pacientom ve�mi žiadaný efekt.

Obr. 6 Pacient s rotačnou plastikou

a) b)Obr. 5 Čelný poh�ad na lôžkaa) nové vybavenia, maximálna šírka nasedacieho prstenca, b) pôvodné vybavenie

9ortopedická

protetika16

10ortopedická

protetika16

Odborné články

Předkládaný článek se týká speciálních ortopedických vložek vybavených ten-kým stabilizačním segmentem v 3/4 délce nohy, který je vyro bený z pevného a pružného materiálu. T ento stabilizační segment je pevně spojený s ortopedic-kou vložkou, k terá v procesu zhotovení vložky snímá plantární povrch chodidla. Popisují se funkce a výhody ortopedické vložky se stabilizačním segmentem pro korekci složitých vad nohou. Obsahem článku je také stručná informace o tech-nologickém postupu jejich zhotovování.

Ortopedické vložky a biomechanika nohyOrtopedické vložky jsou zdravotnický prostředek určený k umístění v obuvi ke spolupůsobení na plantární povrch nohy jeho nositele. V praxi je možné se setkat i s jinými názvy pro takový zdravotnický prostředek, např. zdravotní vložky nebo protetické či orto tické vložky. Podpůrné ortopedické vložky mají za úkol nejen správně podepřít tělo, přispět k narov-nání celé kostry a napomoci rozložit tlak na nohy, ale hlavně zajistit zvýšení mechanické funkce nohou. Z hlediska účinnosti této podpůrné funkce může-me rozlišit ortopedické vložky termínem měkké a pevné. Měkké vložky jsou zpra-vidla vyrobeny z jedné nebo více vrstev elasticky stlačitelných pěnových mate-riálů. Pěna je v některých oblastech silnější, v jiných oblastech tenčí s ohle-dem na individuální zvláštnosti nohy zá-kazníka. Účinnost odpružení pěnového materiálu, který je stlačován nohou pod tíhou těla, je č asto vnímán jako hlavní přínos tako vého pro středku, ale to je ve skutečnosti poněkud zavádějící. Přes-tože určitá míra odpružení je opravdu žádoucí, pro některé aplikace jako jsou například pro použití do sportovní o buvi pro běh a turistiku, nejvýznamnější pří-nos orto pedické vložky po chází z jeho schopnosti kontrolovat a řídit pohyby nohy. Tyto pohyby noha vykonává v prů-běhu fáze kroku (při chůzi či běhu), nebo i při jiném pohybu nohy jako je při bruslení, lyžování, jízdy na kole aj. Účin-nost tohoto biomechanického půso-bení je závislé na správném zamykání a odemykání struktury k loubů, k teré jsou na středním segmentu nohy, což

zase závisí na správném pohybu nohy. Proto je prvořadým úkolem, aby ortope-dická vložka poskytla náležitou kon trolu a směr těchto pohybů.

Správný biomechanický pohyb nohy stručně popisuje obr. č. 1, na kterém je zelenou barvou vyznačena hlezenní kost. Pokud je Chopartův kloub odem-knutý pak hlezenní kost je v addukci a plantární flexi (noha je v pronaci). V okamžiku, kdy se Chopartův kloub uzamkne (neutrální postavení) do chází k tomu, že noha je v ideální funkční poloze. Se zamknutým a stabilním Chopartovým kloubem noha může re-agovat ve smyslu pronace a supi nace mnohem efektivnějším způsobem. Když je Chopartův kloub v supinační poloze (noha je v supinaci), pak hle-zenní kost je v abdukci a dorzální flexi.

Měkké ortopedické vložky Vzhledem k jejich poddajnosti a fle-xibilním vlastnostem, je obtížné pro měkkou, pěnovou ortopedickou v ložku vyvinout potřebnou míru kontroly nad pohybem nohy. Tyto potíže jsou pře-konávány u některých měkkých or-topedických vložek pomocí přidávání různých výztužných nebo podpůrných prvků (peloty, klínky apod.), které jsou v nejlepším případě vyrobeny z po-měrně rigidního či méně stlačitelného materiálu. Kvalitním polstrováním stla-čitelných materiálů je umožněno pro-vést kompromis užitečný v případě jen některých aplikací. Ale použitím měkké vložky např. do vycházkové obuvi (lodič-ky, manažerská obuv apod.) nebo do

sportovní obuvi, i když provedeme její sebelepší polstrování, lze dosáhnout poměrně malého účinku pokud před-pokládáme, že kontrola nad pohyby nohou zůstává zásadní. Je to hlavně tím, že v těsně padnoucím s vršku těchto typů obuvi existuje jen velmi málo přebyteč ného prostoru, který by se přizpůsobil relativně velké tlouš�ce materiálu neodmyslitelné k měkké stlačitelné orto pedické vložce. Častým výsledkem použití měkkých ortopedic-kých vložek ve vycházkové i sportovní obuvi je, že noha je stlačována proti svršku, což způsobuje nepohodlí a pří-padné vytvoření oděrek a puchýřů. To platí zejména v případě běžného spo-třebitele, kdy bota je v průběhu nákupu vybrána v okamžiku kdy padne dobře na nohu s původní relativně tenkou vlepovací stélkou a spotřebitel chce aplikovat ortopedickou vložku později.

Pevné ortopedické vložky Tyto vložky jsou tenčí než měkké orto pedické vložky, a proto se často více hodí pro použití ve vycházkové a sportovní obuvi. Kromě toho kvalitní pevné ortopedické vložky mohou na-bídnout perspektivu zvýšené kontroly nad správným pohybem nohy, což je podstatné zejména pro sportovní a pracovní obuv, nebo� se dosahuje maximální eliminace poruch celého pohybového ústrojí, které jsou typické pro dlouhodobou a jednostrannou zá-těž. Avšak dřívější pevné ortopedické vložky vykazovaly rovněž své nevýhody sobě vlastní. Mnohé z těchto vložek byly vyrobeny pomocí difenyluretano-vých odlitků které jsou poměrně tlusté a těžké, a také mají tendenci praskat při dlouhodobém použití. V této sou-vislosti je třeba si uvědomit, že i když pevná ortotika mají vyšší stupeň tu-hosti v porovnání s měkkými tak ur-čitá míra flexibility a vysoké odolnosti je nezbytná, aby vyhověly požadavkům na pružnost a ohýbání v místě ohybu nohy a podešve. Dalším typem pev-ných ortopedických vložek jsou ty, k teré jsou vyráběny s použitím vrstev ze sklolaminátové pryskyřice a grafi-tové pryskyřice. Tyto vložky, pokud jsou

Ortopedické vložky s podpůrným

stabilizačním segmentem Ing. Milan Borský, Proteching B, Zlín

Obr. 1 – pohyby kloubů a kostí při fázi kroku u zdravé nohy zatížené vá-hou těla (pohled na nohu shora)

11ortopedická

protetika16

Odborné články

správně vyrobeny, mohou poskytnout téměř optimální kombinaci lehkosti, pevnosti a odolnosti. Jejich nevýhodou je poměrně vysoká cena. V souladu s uvedeným mají výhody or-topedické vložky s tenkým stabilizačním segmentem, které mají dostatečnou tuhost a tvar, aby správně kontrolo valy pohyby na noze, a které lze vyrábět s nižšími náklady než ty na bázi grafi-tových pryskyřic. Navíc musí splňovat podmínku dostatečné flexibility a být schopny se ohýbat společně s nohou v průběhu kroku. Dále musí být trvanlivé a s dlouhotrvající správnou funkčností při jejich používání, odolné proti pras-kání a proti dalším zdrojům sel hání. Musí být konstruované tak, aby bylo možné dodatečně rychle a účinně kori-govat náklon stabilizačního segmentu v zadní a střední části. Takové vložky jsou v celosvětovém měřítku již nabí-zeny některými protetickými a podiat-rickými firmami a jsou dnes dostupné i na českém trhu. V další části článku bude výše specifikovaný typ ortope-dické v ložky stručně popsán.

Ortopedické vložky s pevným stabili-začním segmentemKonstrukce

Konstrukce ortopedické vložky se sta-bilizačním segmentem je zřejmá z ob-rázku č. 2 (boční mediální pohled na levou vložku). Vložka je složena ze dvou základních komponent. První kompo-nentou je stabilizační segment, který je vyroben z vysokotlakého polyetylénu a poskytuje funkční vlastnosti výsledné vložce. Druhou komponentou je tva rový dílec vyrobený z předem expandované pěny o vysoké hustotě. Pěna je obvykle opatřena tenkou vrstvou tex tilu s an-tibakteriálním účinkem. Tvarový dílec dodává ortopedické vložce komfort a hygienické vlastnosti a v procesu zhotovení vložky zastává funkci sejmutí

přesného otisku nohy. Tento tvarový dílec je předlisovaný, což usnadňuje přenesení otisku nohy v procesu zho-tovení vložky naprosto přesně v troj- rozměrném tvaru. Je důmyslně před-tvarován i na rubové straně, aby se co nejpřesněji mohl spojit se stabilizač-ním segmentem. Stabilizační segment má tři části – patní misku, střední profilovanou část a přední část. Patní miska poskytne přirozenou absorpci prvního nárazu na nohu při došlapu, střední profilovaná část správně po-depírá klenbu a provádí kontrolu nad pohybem nohy a přední část dodává segmentu pevnost. Stabilizační seg-ment je konstruován tak, aby umožnil efektivní korekci náklonu ve frontální rovině metodou úbytku materiálu po okraji stabilizační misky.

Funkce stabilizačního segmentuPředpokládejme, že hlavním úkolem ortopedických vložek je zjednodušeně řečeno absorbovat náraz na nohu, zlepšit postavení patní kosti při do-šlapu nohy a dále správným podepře-ním klenby nohy kontrolovat pohyby kloubů a kostí na noze. Nezabývejme se nyní detailnějšími funkcemi ortotik tj. např. odlehčováním noze v místech otlaků, čehož hlavní příčinou je vlastně nesprávná chůze, kterou se chystáme napravit dynamickým působením sta-bilizačního segmentu. Je zřejmé, že funkce absorpce nárazu ortopedickou vložkou pomocí stabi li začního segmen-tu je vyšší než u vložk y s plochou pat-ní části i u měkké vložky s miskou. To proto, že z pětné působení pevné troj-rozměrné patní misky stabilizačního segmentu proti rozkládajícím se silám

vznikající při nárazu paty na podložku je účinnější. U m ěkké misky dojde ke stla čení pěnového materiálu, síly ná-razu se rozkládají do stran a nejsou ú činně pohlcovány. Také účinnost po-depření nohy, zejména v místě výběžku p atní kosti pod subtalárním kloubem v laterální oblasti je rovněž účinnější u misky stabilizačního segmentu než u měkké misky. Korekce nadměrné pronace u stabilizačního segmentu se do sáhne již vlastním tvarem p atní mis-ky se supinačními konkávními liniemi horního profilu a lze ji ještě více kori-govat úhlem náklonu (vrchol konkávní linie posouvat vpravo nebo vlevo), je-li to nutné. Rovněž lze měnit efektivně úhlovou orientaci stabilizačního seg-mentu a korigovat nadměrný pro nační či supinační došlap nohy. F unkce sta-bilizačního segmentu pro kon trolu po-hybu kostí a kloubů na noze je zřejmá z obrázku 3 (obrázek ukazuje pravou nohu). Funkce mis kové části stabilizač-ního segmentu pro nápravu postavení patní kosti pomocí změny náklonu mis-ky pak z obrázku 4.

a

b

c

Obr. 2 - princip konstrukce ortope-dické vložky s pevným stabilizačním segmentem a - ortopedická vložkab - tvarový (přesně nedefinovaný) dí-

lec ve tvaru stélkyc - pevný stabilizační segment

A

B

Obr. 3 - schéma funkce stabilizačního segmentu (důležitá je pevná podpora subtalárního a Chopartova kloubu - modrá a červená linie) A - postavení nohy při nadměrné pronaci (vadná funkce nohy)B - postavení nohy s použitím stabilizačního segmentu (vadná funkce nohy je

korigována do správného postavení)

Obr. 4 - různým náklonem misky lze korigovat míru pronace nohyA - nadměrná pronaceB - střední pronace (neutrální poloha)C - nedostatečná pronace (supinace) (obrázek ukazuje pravou nohu)

A B C

12ortopedická

protetika16

Odborné články

Stručný popis technologie zhotovení in-dividuální ortopedické vložky se stabili-začním segmentem

1. Posuzovatelné a sejmuté měrné pod-klady jsou:• Diagnostika chodidla (vizuální po-

sou zení – otlaky, kuří oka, boule, zhmožděniny, deformace prstů, patní ostruha, oploštění chodidla, Haglundova deformita atd.). Lze při tom využít zařízení, která jsou na každém protetickém pracoviš-ti d ispozici (plantograf, baropodo-metr aj.)

• Druh obuvi, kterou zákazník přine-se na protetické pracoviště (zdra-votnickou ordinaci atd.). Podle druhu obuvi (vycházková, pracovní, běžecká, lyžařská, bruslařská atd.) se volí nejvhodnější typ stabilizač-ního segmentu. Posuzuje se také podélný profil obuvi s podélným profilem stabilizačního segmentu. V případě aplikace ortopedické v ložky do obuvi pro víceúčelové po-užití se provedou konzultace se zá-kazníkem ve smyslu jaká zátěž no-hou bude převažovat (stání, chůze, či běh).

• Objem (šířka) paty nohy, která se měří sadou stabilizačních seg mentů o různých velikostech. Výsledkem je výběr správné velikosti stabilizační misky – určující je správné usazení paty zákazníka až na dno misky sta-bilizačního segmentu.

• Délka klenby – určení ohybovéh o bodu na noze a jeho porovnání s umí stěním přední hrany stabi-lizačního segmentu na vložce, ke kterému dojde při zhotovení orto-pedické vložky.

• Kopie nohy – předpoklad je zhoto-vení pozitivní kopie chodidla v troj-rozměrném tvaru.

2. Tři kroky pro určení správné velikosti vložky se stabilizačním segmentem.Všeobecně existují 3 základní kroky pro určení správné velikosti vstup-ních komponent, aby ortopedická vložka mohla být správně zhotovena (obr. 5). Tyto kroky se týkají určení velikosti tvarového stélkového dílce, velikosti misky stabilizačního seg-mentu a kontroly délky stabilizačního segmentu.

3. Vlastní zhotovení ortopedické vložky: Základní komponenty pro zhotovení ortopedické vložky jsou stabilizační segment a tvarový dílec v potřebné velikosti. Tyto materiály se přede hřejí a v další fázi procesu se dotvaruje tvarový dílec a stabilizační segment na sejmutou pozitivní kopii nohy (odli-tek) nebo přímo na plantární povrch nohy při současné vzájemné fixaci obou funkčních dílců. Nutno přitom dbát na neutrální postavení nohy při zhoto vení jejího otisku, aby došlo k fi-xaci obou komponent na správně zho-toveném odlitku nebo na noze při její ideální funkční poloze. Jako zařízení ke zhotovení ortopedické vložky po-stačí ob vykle židle, předehřívací pícka a vakuová pumpa, tedy technologické vybavení dostupné v každé protetické laboratoři. Konečnou fází je úprava přední č ásti vložky, aby správně p adla do o buvi (postačí nůžky a bruska). Stabilizační segment se neupravuje, kromě případného zkrácení jeho délky a provedení korekce na nadměrnou pronaci nebo supinaci. Místa na orto-pedické vložce pro bolestivé otlaky lze odlehčit podle zvyklostí protetického pracoviště.

Základní typy stabilizačních segmentůV praxi se obvykle vystačí se 2 – 3 typy stabilizačních segmentů. Liší

se tvarem spodního profilu, tuhostí a tvarem horního profilu. U spod-ního podélného profilu je zásadní sklon šikmé plochy ve střední části segmentu, protože různá obuv má různý podélný profil půdy daný vý-robním kopytem pro montáž obuvi se svrškem. Použije-li se do obuvi, u které je sklon šikmé plochý větší (u o buvi se zvednutou patní částí) vložka s rovným spodním podélným profilem, nemůže se dosáhnout tako-vého výsledku, jakého může být dosa-ženo u obuvi s ortopedickou vložkou, k terá má šikmý podélný profil stabi-lizačního segmentu stejný s obuví. Zejména pokud se týká maximální pohybové energie dolních končetin, kterou vložka napomáhá přenést při vlastním pohybu chodidel do krokové fáze obuvi na vyšším podpatku. Při bruslení nebo cyklistice se pak jedná o přenos energie nohu do pohonu brusle resp. pedálu kola. Tvar hor-ního profilu stabilizačního segmentu souvisí s různými typy nohou, avšak tzv. individuální („custom“) program vytvaruje přesný tvar ortopedické vložky podle nohy zákazníka. Horní profil stabilizačního seg mentu tak nebude rozhodující, jako jeho tuhost. Výběrem stabilizačního seg-mentu podle tuhosti je možné do-sáhnout optimálního komfortu pro zákazníka i s velmi plochou nohou bez snížení biomechanické funkce ortopedické vložky. Na obrázku 6 jsou vyobrazeny základní druhy sta-bilizačních segmentů, které se volí v závislosti na typu nohy a druhu obuvi, do které je vložka aplikována. V praxi b ývají za účelem urychlení aplikace odlišeny barvou. Stabilizační segmenty jsou nabízeny pro v šechny velikostní skupiny obuvi, včetně d ětských.

Obr. 5 – postup k určení správné velikosti vložky

3. krok – kontrola ohybové linie nohy a přední hrany stabilizačního segmentu (ta musí zasa-hovat min. 1 cm pod ohybovou linii nohy)

1. krok – kontrola délky vložky(a je krátká, b je správně)

2. krok – kontrola šířky patní misky(a je úzká, b je správně)

a

b

a b

Je-li to nutné zkrátit segment

www.superfeet.com

Dodavatel v ČR:Ing. Milan Borský – Proteching B

Dukelská 4012, 760 01 Zlíne-mail: info@proteching.cz, tel.: 577 524 652

www.proteching.cz

Ortopedické vložky se

stabilizačním segmentem

Dodáváme komponenty pro individuálně zhotovované ortopedické vložky se stabilizačním

segmentem společně s výrobním Know-how na program Superfeet Custom - fit™

Přijedeme na vaše pracoviště s prezentací programu

Předvedeme postup zhotovení vložek SPF Custom - fit™

Know-how a testovací vložky poskytneme zdarma

Pro aplikace vložek nevyžadujeme investice

Garantujeme výhodnou cenu, vynikající výkon a komfort ortopedických vložek – máme zkušenosti

Oblast použití: do každé obuvi, na každý den pro běžnou populaci / do sportovní obuvi na každý sport pro rekreační, výkonnostní a vrcholové sportovce – k dispozici testy

Program je vhodný pro: protetická pracoviště, ortopedické ordinace, praktické a sportovní lékaře, rehabilitační zařízení a kliniky, střediska sportovní medicíny, centra péče o nohy / také pro vědu a výzkum, školy

Staňte se našimi odběrateli a nabídněte vašim zákazníkům to nejlepší od Superfeet: program SPF Custom - fit™

Kontaktujte nás e-mailem nebo volejte na mob. 603 822 482

Závěr Ortopedické vložky se stabilizačním segmentem mohou výrazným způ-sobem rozšířit nabídku pracoviště ortopedické protetiky svým zákazní-kům. Mohou přispět k zefektivnění práce a ke snížení skladových zá-sob základních materiálu, které jsou nutné na zhotovování individuálních vložek z tvarovatelných pěnových mate riálů. Pro zhotovení ortopedic-ké vložky se stabilizačním segmen-

tem stačí mít k dispozici v podstatě dva funkční komponenty a výsledná přesnost zhotovení pomůže zvýšit jistotu personálu v poskytnutí zákaz-níkům to nejlepší. Výsledkem aplikace ortopedické vložky se stabilizačním segmentem je vysoká spokojenost zákazníků s funkčností, kvalitou pro-

vedení a komfortem poskytované zdravotnické pomůcky tohoto typu. Technologie indivi duálního zhotovo-vání těchto vložek odpovídá požadav-kům zdravotních pojiš�oven na jejich částečnou úhradu ve skupině vložky ortopedické speciální. Autor publikuje tento článek na základě zkušeností získané z aplikací ortopedických vlo-žek s pevným stabilizačním segmen-tem v ČR a poznatků ze zahraničních služebních cest:

• Velká Británie, Anatom aca demy, Edinburg – biomechanika nohy a zvláštnosti aplikace ortopedických vložek se stabilizačním segmentem, technika adjustace ortopedických vložek do obuvi, září 2007

• Veletrh Rehaprotex v Lipsku, SRN, květen 2008

• USA, Norwest podiatry laboratory, stát Washington – výroba indivi-duálních funkčních ortopedických vložek podle lékařského předpisu a na základě přesného odlitku nohy pacienta, červen 2008

• Rakousko, Jurtin medical, Kla-genfurt, workshop zaměřený na „Custom program“ – ortopedické vložky se stabilizačním segmentem a techniky jejich korekce a úpravy podle individuálních požadavků zá-kazníka, červenec 2008

Klíčová slova: Ortopedické vložky, biomechanika nohy, stabilizační seg-ment, neutrální poloha nohy

Je milou povinností pisatele článku poděkovat autorům stabilizačního segmentu za veškeré poznatky zís-kané k tématu a také za jejich sou-hlas se zveřejněním obrázků: vynález-ce Dr. Dennis N. Brown, D. Sc. (Hon.) a prof. podiatrie Dr. Christopher E. Smit h D.P.M., Northwest Podiatric Laboratory, Inc. z jejich 45-ti letého vývoje a realizace (obr. 1, 2, 3, 4, 6), Gordon Fraser, CEO, Anatom Ltd. z je-ho TRAI NING & DEVELOPMENT, Level A2™ Anatom Academy® (obr. 5).

Odborné články

Obr. 6 – Základní typy stabilizačních segmentů s různým podélným profilem, který je předurčuje k různému optimálnímu použití podle druhu obuvi a akti-vity zákazníka (a - Green, b - Black, c - Gray)

a b c

14ortopedická

protetika16

Odborné články

Od realizace první historicky známé tahové protézy horní končetiny (dále jen TPHK) v roce 1790 uplyne v příš-tím roce právě 220 let. A je nutno konstatovat, že se tento způsob ovlá-dání stále ještě používá a polotovary a dílce pro něj jsou v sériové výrobě většiny velkých podniků protetického průmyslu ve světě. Jen snad materiá-ly pro jejich výrobu se od doby vzniku změnily, díky čemuž však se zlepšil zevní vzhled těchto protéz. Základ-ní princip jejich ovládání se zásadně nezměnil. Další vývoj ovládání protéz HK šel v posledních 50 letech ces-tou ovládání těchto protéz tzv. “zevní silou“. Tento způsob ovládání však do-sud tahové ovládání z jeho posic zce-la nevytlačil. Zdánlivě hlavní, obvykle udávaný problém, tj. nedostatek sil a snad i obratnosti k jejich ovládání, byl tedy takto odstraněn, ale zdá se, že i toto nové řešení naráží na pro-blémy, kterou jsou blízké protézám tahovým.V předkládané stati se tedy chceme věnovat právě TPHK, nebo� již řadu let ve svém vývoji stagnují bez větších funkčních změn, ale také bez většího zájmu pacientů. Proto by bylo vhodné posoudit, co je toho příčinou.V první části předkládaných úvah pro-jdeme historickým vývojem protéz HK se zaměřením na vývoj a postupnou realizaci tahového ovládacího systé-mu, který nahradil původní, pasivně stavitelný systém. Dále si chceme položit otázku co může byt důvodem malého zájmu pacientů o tyto TPHK. Chtěli bychom se při té příležitosti podívat, kde by mohly být chyby nebo nedostatky v řešení, aplikaci a reha-bilitaci, které by mohly být příčinou nedostatečné, pacientem očekávané a požadované funkce a tedy i příčinou jeho malého zájmu. Nakonec bychom měli rámcově shrnout jak otázky, tak závěry, což by nás mělo vést k úva-

ze, co je nutno prvořadě řešit. Tedy v první části budeme vycházet z protéz a jejich problémů a nedostatků tak, jak je pacienti vidí. Ve druhé se chceme věnovat fysiologickému vybavení člově-ka, hledat, co mu po ztrátě končetiny bylo spolu s ní odňato a co by mělo být a jak umožněno, aby protéza a její ovládání plnilo svou funkci, tedy ji bez problémů řídit a ovládat.

A - Několik historických poznámek o vývoji ovládání protéz horní končeti-ny, tahového především.Historie protetiky nás přesvědčuje o tom, že zájem o umělé náhrady hor-ní končetiny, jejich zhotovování a uží-vání začínal stejně v tak vzdálených dobách - egyptská mumie s náhradou ruky, zachycenou na amputovaném předloktí předloketní objímkou (tedy náhrada afunkční, pouze kosmetická) je vystavena v Musée de Guilberkian Durhamské university u Newcastlu s vročením 2000 př. Kr. - jako vývoj a zhotovování náhrad končetiny dolní. Vývoj protéz HK však neprobíhal tak rychle, jak bychom to očekávali u tak potřebné polyfunkční a polysenzibil-ní části lidského těla. Je zde potom dlouhá časová mezera, kdy se nemů-žeme opřít ani o nálezy, ani o písem-né citace protéz HK, nebo jejich nosi-telů až do okamžiku, kdy různí autoři shodně citují PLINIA st. Ten ve své encyklopedii „Naturalis historia“ uvádí krátkou zmínku o římském generálovi MARKU SERGIOVI, který v letech 218 - 201 př. Kr. v 2. punské válce byl ně-kolikrát zraněn, ztratil část pravé HK a poté začal používat železnou náhra-du, která mu umožňovala v ní držet v boji štít. Teprve z konce 15. stol. je datován nález kovové protézy „Sta-

rého Rupina“ v náplavách Rýna (Alt-Rupin-Hand obr. 1) a další pozdější nálezy ze zač. 16. století, tedy ze

středověku, svědčí o tom, že díky ry-tířskému stavu, který zavedl plátovou zbroj na celé tělo se objevují již běžně také - vlivem konstrukce a zpraco-vání kovu (železa) dle lidského těla – výrobky zbrojířů, zhotovujících ne-jen tato „brnění“, ale také náhrady po amputacích horních končetin a to nejprve s rukou bez pohybu prstů, později již s pasivní hybností 2. až 5.

prstu (obr. 2). Na (obr. 3) je skelet pažní protézy, kde je patrný uzavírací mechanismus prstů a jejich fixování převodovými táhly. Na dalším (obr. 4) je zobrazena pažní protéza s pohyb-livým loketním kloubem s uzávěrem. V popředí tohoto období stojí „škola“ Ambroise PARE-ho, (1509 - 1590), chirurga, který také současně vyvíjel nejen chirurgické nástroje, ale jako

Proč je v našich zemích malýzájem o tahové protézy? Ivan Hadraba

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3Obr. 4

Obr. 5 a, b, c

Odborné články

první v historii, měl i svou protetickou dílnu, kde zhotovoval pro své pacienty protézy a další protetické pomůcky. Zde také byla zhotovena druhá pro-téza Goetze v. Berlichingen (obr. 5 a, b, c) a další protézy s pasivním uvolněním mechaniky prstů v blocích, s různými typy jejich pasivní aretace, polyvalence a dále i s aretovatelnými loketními klouby (obr. 6, 7, 8). Ke zho-tovování těchto protéz se začalo také užívat i jiných dalších materiálů (mědi, ale i usní - přehled - obr. 9).Teprve však koncem 18. století (1790) KLINGERT zhotovuje historicky první

známou pažní tahovou protézu (obr. 10), ovládanou 10 tahy. O její simplifi-kaci se zasloužil v r. 1812 Peter BAIL-LIF, dentista, sám amputovaný v před-loktí, který použil k ovládání protézy

pouze dvou tahů (obr. 11). O dovršení této techniky, jejímiž byli zastánci, se postarali: Caroline EICHLER (1835), Van PEETRSEN (1844), dále CHAR-RIERE, MATHIEU, COLIN a Comte de

BEAUFORT- všichni uváděni k r. 1860, kteří stavěli tahové protézy v různých modifikacích.Přibližně také ve stejné době, koncem 17. stol. až po začátek 20. století se zhotovovaly pro amputované na HK pro řemeslné a zemědělské práce tzv. „pracovní protézy“, které se však neovládaly tahy a ještě se o nich zmíní-me později na jiném místě.Ve vývoji tahových protéz začátkem 20. století dominoval Američan Willi-am T. CARNES, jehož jméno se dosud v USA užívá pro obecné označení ta-hových protéz. Carnes poté, kdy mu byla pro úraz v r. 1902 amputována

PHK nad loketním kloubem a on, ne-spokojen s náhradou kosmetickou si zkonstruoval a zhotovil protézu, ovlá-danou tahy, kterou velmi obratně po-užíval. Vzhledem k dalším úspěšným aplikacím, zkonstruoval a zhotovil účin-ná tahová ovládání protéz postupně pro všechny úrovně amputací na HK. Navrhl a propracoval tahová ovládá-ní nejprve pro předloketní amputaci (v r. 1911- obr. 12), v roce 1917 pro pažní (obr. 13) i pro exartikulaci v ra-

menním kloubu (obr. 14). Vyvinul také tahový systém pro kineplastiku pažní jedno - a dvoukanálovou a poukázal na možnost využití pohybu ve smyslu elevace paže dopředu k uzavření ter-minální pomůcky. Již v r. 1909 založil „Společnost pro zhotovování Carneso-vých paží“, tehdy si získal jako lékař-ského poradce uznávaného amer. chi-rurga a bohatého podnikatele, který pomohl provádět výrobu těchto TPHK ne řemeslnicky, ale tovární výrobou, což později vedlo ke specializaci výroby protéz.Ve stejné době použili i VANGHET-TI (1896) a SAUERBRUCH (1916)

tahového systému u „kineplastiky - tunelizace“. Tahová ovládání spolu s úchopovými terminálními pomůcka-mi (např.tříprstý uchopovač, mecha-nická ruka, dětské pracovní násadce a další) v moderním pojetí navrhoval a realizoval ve vývojových dílnách Klini-ky protetiky a rehabilitace v Münsteru, prof. G. G. Kuhn (1922 - 2001).Se získanými znalostmi vlastními i z okolních zemí, především z Rakous-ka a Německa i zkušenostmi a způso-bem stavby a výroby v dalších zemích, probíhala výroba TPHK i u nás po první světové válce až dodnes. Během druhé světové války a po ní bylo však možno vidět po Praze hodně amputovaných na HK, nenosících protézu. V té době a již před válkou se sice tahové proté-zy běžně zhotovovaly, ale jejich výroba klesala tak, že po roce 1960, kdy jsem se s jejich výrobou seznamoval, mohl jsem využít znalostí jen vedoucího ban-dážnické dílny v n. p. Ortopedia, p. mi-stra Klokočky a později protet. tech-nika p. Bůžka, abych porozuměl jejich praktickému zhotovování nebo� neby-lo mnoho výrobních pracovníků, kteří s nimi měli výrobní i aplikační zkuše-nosti. Spíše byly tyto protézy posílány na zkoušky do podnikových služeben a později tam i k dokončení. V té době, od r. 1960 se naše Výzkumné prote-tické pracoviště (VPP) při n. p. Orto-pedia, zabývalo (zásluhou pracovníků p. Zemana, Potůčka a Jelínka) vývojem kosmetických náhrad pro amputované na HK. To vedlo k pozdějšímu zavedení kosmetické protézové dlaně a rukavi-ce z měkčeného a houbovitého PVC do výroby v celé velikostní řadě včet-ně dětských velikostí a vzbudilo velký

Obr. 6, 7, 8

Obr. 10

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 13

Obr. 14

15ortopedická

protetika16

Obr. 9

16ortopedická

protetika16

Odborné články

zájem pacientů, kteří do této doby používali polotovary kožené, plstěné nebo dřevěné, bu pasivně nebo ta-hem stavitelné, kryté známou černou koženou rukavicí. Spolu s využitím la-min. pryskyřic a sklotextilu spolu s jed-noduchou technologií výroby se zvýšil o tyto „lamináty“ zájem jak pacientů, tak protetických techniků a výroba ta-hových protéz tak poněkud ustoupila do pozadí.Krátkou dobu jsme u nás také apli-kovali pneumatické protézy („Heidel-berskou“- především pro bilaterálně amputované dospělé pacienty, dět-ské jsme na VPP neaplikovali), které byly později nahrazeny nejprve „na zkoušku“ dovezených prvních ruských myoelektrických protéz a krátce poté i firmou Viennatone (Rak.) dodávanými myoelektrickými protézami, na jejichž kompletování jsme se ze začátku po-díleli PVC - kosmetickými rukavicemi. Tahové protézy se však ve stejné době zhotovovaly i nadále v té době existu-jících Krajských protetických oddě-leních, ale – jak v roce 1984 ve své práci uvádí i prim. MUDr. V Mareček, činila „maloseriová výroba těchto pro-téz necelých 200 kusů pro pacienty v ČSR“, což už také o něčem vypovídá.Byly proto pro protetické techniky také uspořádány 2 kurzy na našem praco-višti ve zhotovování těchto TPHK (je-den z nich vedl všem nám dobře zná-mý p. ing. Otto Frudziský z Fy O. BOCK) a jeden v Heidelbergu. Také, přispěním firmy Ergon byl v Centru ortopedické protetiky (COP) Kliniky rehabilitačního lékařství v Praze na Albertově natočen v listopadu 1985 výukový film o zho-tovování TPHK, takže s jejich stavbou, výrobou i problémy byli naši tehdejší protetičtí technici dobře seznámeni.Tento krátký historický úvod je důležitý pro hledání vysvětlení pro v nadpise uvedenou skutečnost.

B – Často uváděné nebo zvažované možné důvody malého požadování a využívání tahových protéz.Na přímý dotaz a� už kladený ortope-dickým technikům a výrobcům těchto protéz anebo pacientům samotným slýcháme většinou stejné odpovědi. Tyto však v sobě zahrnují řadu myšle-nek, které mohou být v mnohých pří-padech určující. Musíme je i na tomto místě zvážit, abychom mohli posoudit, zda jsou rozhodující anebo pouze situ-aci provázející, i když často jistě mo-hou mít určitý podíl na finálním efektu, kterým by měla být:- funkční náhrada, uspokojující potře-by a eventuálně i požadavky pacienta,

- nepřítomnost negativních po-hybových jevů, které se nezávisle na pacientovi při užívání protézy někdy objevují,- nepřítomnost negativních zná-mek na těle nebo na tělesných a psy-chických funkcích pacienta a to: bu vli-vem ustavení protézy na těle pacienta, nebo její konfigurací samotnou, nebo vlivem řízení a (nebo) vlivem vlastního ovládání protézy.Ve snaze zdůvodnit, proč jsou taho-vé protézy nejen málo aplikovány, ale i málo oblíbené se obvykle uvádí někte-rý z níže uvedených důvodů:- zatím, co u protéz DK byla věno-vána vždy jak protetickými techniky, tak rehabilitačními pracovníky a re-habilitačními ústavy - především SÚR - Kladruby, Chuchelnou i Hrabyní, ale i v ambulantních rehabilitačních praco-vištích - maximální péče a ve jmenova-ných ústavech i formou „Škol chůze“, snaha o zaškolení v ovládání tahových protéz bylo prováděno sice též někte-rými techniky a rehabilitačními pracov-níky a později, po vzniku ergoterapie, i ergoterapeuty, ale až do dnešního dne pro pacienty s tímto vybavením ni-koliv na potřebné úrovni (viz. uvedená literatura). Právě na nedostatečnost takto zaměřeného výcviku si často naši pacienti ztěžovali.- jiným, ze strany pacientů uvádě-ným důvodem bývá obtížnost, namá-havost i únavnost při užívání tohoto ovládání. To opět může být způsobeno nedostatečným výcvikem a celkovou rehabilitací pacienta, ale jak později ukážeme, i dalšími faktory. Tento způ-sob ovládání si však volí častěji mladí, výkonní pacienti, většinou pro hrub-ší řemeslné práce jako spolunástroj a nikoliv však jako běžnou, manipulaci snadno realizující pomůcku.- další uváděný nedostatek, dle některých, tkví v nevhodných terminál-ních pomůckách - pracovních násad-cích a mechanických dlaních - špatně prý je lze využít pro určité běžné denní nebo individuální činnosti.- u dětských pacientů jsme sami zjistili negativní vliv nikoliv včasného, ale spíše opožděného protézování, zvláš-tě u vrozených defektů HK, kdy dítě si rychle poradí ve využití zbylé části kon-četiny k sekundárnímu úchopu i k triko-vé manipulaci a to i u oboustranného postižení na horních končetinách- a pak je řada individuálních důvo-dů: neúspěšnost, respektive neefek-tivnost prvního vybavení, jejich fyzický nebo psychický stav a pod, které pa-cienta od užívání toho typu ovládání protézy odrazují.

Nic z dosud uvedeného není nepřeko-natelné a zdá se, že hlavní problém je nutno hledat jinde. Dle autorova názo-ru je za vším nutno hledat i jiné než výrobně technické a aplikační skuteč-nosti. Souvisí to obecně s vyjádřením Doc. B. Friedmanna z roku 1993, že: „poločas stárnutí lékařských vědomos-tí se nyní zkrátil (prodloužil? – pozn. autora tohoto článku) na necelých 4 - 5 let. Stalo se tak díky obrovskému rozvoji přírodních věd a techniky“.K našemu probíranému tématu by-chom pak mohli říci, že se stále sle-duje kvalita výroby a výrobku samot-ného a pozornost se věnuje tahu, jako funkčnímu působku, ale již nikoliv jeho ovladatelnosti a řízení a ani jeho pohy-bu jako transmise úchopového aktu.

C - Kde všude je možno najít chyby, nebo nedostatky a současně příčiny nedostatečné funkce pacienta a jeho nespokojenosti?Nejprve je nutno si uvědomit co všech-no může být toho příčinou.1. Mohou to být jistě i negativní prv-ky, které mohou vzniknout při výrobě protézy při:1.1 - výběru materiálů1.2 - výběru pro pacienta vhodných polotovarů1.3 - volbě ovládacího systému, klou-bů, terminální pomůcky1.4 - konstrukci pro daného pacienta a postupech stavby protézy1.5 - výrobě a adaptaci vlastní protézy na pacienta1.6 - fixací protézy na pacientovi, řeše-ní pahýlového lůžka, otázkách stability, rovnováhy a hmotnosti pomůcky.2. Mohou to být i důvody tkvící v paci-entovi samotném:2.1- důvod a následek amputace, sou-běžné choroby nebo jiné fyzické nebo psychické změny pacienta2.2 - chybějící návyk fyzický i psychický na protézu2.3 - chybějící adekvátní (většině podmí-nek pacienta) vyhovující zácvik a výcvik2.4 – chybějící obecná obratnost pa-cienta2.5 - špatný pohybový stereotyp paci-enta (torso, páteř, chůze, běh)2.6 - není zájem pacienta o zvládnutí využívání protézy2.7 - jiné zájmy pacienta (kladné i zá-porné ve smyslu jeho přizpůsobivosti)2.8 - porucha stavu nervově - cévní-ho a svalového aparátu nebo porucha funkcí centrálních a periferních řídí-cích struktur 3. Jiné možné vlivy:3.1 - nesoulad pacienta a technika (nutno zjiš�ovat na sobě nezávisle)

17ortopedická

protetika16

3.2 - technik a ergoterapeut: nepo-chopení anebo nepřijímání pokynů pa-cientem3.3 - pacient: nerozumí dobře poky-nům a vysvětlením technika a ergote-rapeuta

Nech� posoudí laskavý čtenář těchto řádků, do jaké míry jsou výše popsané vlivy pro základní otázku rozhodující. Je jistě nutné na ně myslet (proto je zde uvádíme) a vždy zvážit rozsah je-jich spoluúčasti a především možnosti jejich odstranění u příslušného paci-enta.Nepracujeme však pouze na zlepšení protézy, ale především přece na zlep-šení vztahu pacienta k ní, její osvojení, včetně především jejího ovládání a ří-zení.Nebyla zde dosud také položena otáz-ka, jsoucí přece nasnadě:Proč v historii i v dnešní praxi bylo vždy méně problémů s aplikací protéz dol-ních končetin? Proč jejich vývoj a vý-roba byla a je rychlejší a její výsledky jsou takové, že protézy dolních konče-tin vyžadují dnes i velmi staří pacienti a opravdu je s úspěchem používají? Proč dnes podávají tělesně postiže-ní sportovci, užívající protézy dolních končetin takové výkony, že neposti-žení sportovci nechtějí již s postiže-nými závodit, protože právě tito dnes např. v bězích podávají lepší výkony než zdraví? Musí zde tedy být něco, co jsou schopny úspěšně vyřešit nejen sportovní protézy, ale i běžné, soudobé protézy dolních končetin. Je to „něco“ v technické vybavenosti dnešních pro-téz DK, nebo je to otázka jejich ovládá-ní, či jde o otázku řízení jejich ovládání, nebo je zde něco dalšího? K těmto otázkám se vrátíme ve druhé části těchto úvah.

D - Některé otázky a závěry z vývoje protéz horních končetin v historickém kontextu

I když v laickém pohledu splývá často kosmetická náhrada horní končetiny, tedy epitéza s náhradou funkční, tedy protézou, lze říci zpětně, že toto rozli-šení je zde od „nepaměti“. O tom svěd-čí G. FAJALEM podle zmínek v litera-tuře kreslené a publikované primitivní, ale funkční náhrady (dnes bychom je spíše nazvali kompenzačními pomůc-kami), které si někteří z postižených (možná z nedostatku financí nebo proto, že jim funkčně lépe vyhovova-ly?) v historických začátcích protetiky zhotovovali sami: viz. předpokládaná řešení dle Fajala - obr. 13. Byla tedy vidlice nebo hák vyrobený z větve pro ně asi z důvodů existenčních důležitěj-ší, i když řešení bylo pouze – jak jsme výše uvedli - náhradní.Pro zvážení této situace je na tomto místě vhodné připomenout, že ke kon-ci 17. stol. začaly vznikat tzv. “pracovní protézy“, které kulminovaly v 19. století (sériová výroba některých dílců pro ně) a udržely se někde až do dvacátých let 20. století. U nich bylo typické, že byly: a) pasivně stavitelné, b) neměly k ovládání většinou žádných tahů a že c) vlastní pracovní nástroj, nářadí apod. bylo sta-vitelně fixováno těsně pod vrchol ampu-tačního pahýlu (obr. 14 - 24). Bylo to zřejmě i proto, že tím bylo řízení pracov-ního nástroje přesnější díky nejen pro-priocepci, ale i díky přímému kontaktu vrcholu pahýlu přes (možno použít dnešního termínu) kontaktní pahýlové lůžko s uchopovaným předmětem (toto bylo „znovuobjeveno“ vaduzskou prote-tickou laboratoří v 50. letech 20. století u protéz DK). Ale také i proto, že sám vlastní pracovní úkon byl obratnější. (Je to i zdůvodnění těch výše uvedených, primitivních?) Proč ale většina z nich neměla tahová ovládání? Tam, kde bylo užito, pak bylo použito pouze k upevnění protézy na těle a nikoliv k jejímu ovlá-dání.Je zde asi také nutno rozlišit pojem funkční (není jen „pro okrasu“) a pra-

covní (je jen pro určitý nebo určité pra-covní úkony).Srovnáme-li „zbrojířské“ řemeslné výrob-ky protéz horních končetin s protézami tahovými, můžeme konstatovat, že:x) kovové tahy „železných protéz“ byly - pouze, ale logicky - nahrazeny měk-kými tahyy) proti stavitelnému ovládání převáž-ně druhou, zdravou rukou nebo zčásti pasivně péry a pružinami, byla zdravá ruka a končetina díky tahovému ovlá-dání od ovládací činnosti osvobozena, ale pacientovi byly vnuceny pohyby ra-mene, resp. torsa, kterými musí účinek příslušného tahu realizovat. Tyto mají vliv na jeho hybnost, musí se je naučit, protože nejsou zakotveny v CNS. Ten-to výcvik je prováděn s ohledem na žá-daný efekt, bez zvážení, zda neodporují původnímu fyziologickému programu pohybu ramene a původnímu progra-mu samotné horní končetiny, nebo torza. CNS má tedy během výcviku spíše přejímající než řídící funkci.z) tahové ovládání nutností pevného zafixování, vedení a vynucených po-hybů dalších nepostižených tělních částí omezuje z určité části hybnost celého těla. Lze souhlasit s Choděrou (1963), že „užití ramene jako motoru

Odborné články

Obr. 13

Obr. 14 - 24

18ortopedická

protetika16

Odborné články

bylo vícekrát zdůvodňováno a prak-ticky podloženo. Pohyby ramene však nezapadají do pohybových stereotypů nositele. Jejich užitelnost je tedy me-chanistická, technická“. Při širokém výběru dnešních universálních pracov-ních násadců a mechanických dlaní se obratný pacient, vedený zkušeným ergoterapeutem naučí ovládat proté-zu a terminální pomůcku ne sice zcela plynule, ale pro běžné užití i dostateč-ně rychle. Ale vždy je patrna skuteč-nost, že celá protéza je jen nástrojem, prodlouženými kleštěmi a nikoliv přiro-zenou, s organizmem splynutou jeho novou součástí.4. Nelze také tvrdit, že se užíváním ta-hového ovládání s cílem úchopu a ma-nipulace vytvoří plynulost a přirozenost nejen pohybů ramen a torsa, ale celé-ho těla (včetně stabilizačních pohybů).Uplatní se však poučka G.st.HILLAIREa o „formativním vlivu funkce na orgán“, v tomto případě na CNS.Dále je nutno uvést, že dříve k nasta-vení a při realizaci pasivního úchopu užívaná druhá, zdravá ruka úchopovou pomůcku vedla a stabilizovala.- Důmyslným pozdějším vývojem tahů došlo sice k menšímu posturálnímu i kinetickému „spoutání“ nositele, ale nikoliv v takové míře, aby to nositelé tohoto ovládání i po dlouhodobém vý-cviku neuváděli mezi citelnými, až roz-hodujícími nedostatky tohoto ovládací-ho systému.- Poslední naší připomínkou k tomu-to bodu je konstatování,že všechny úpravy, které se až dosud děly mají za cíl sice zvýšit ovladatelnost systé-mu, zlepšit vlastnosti zařízení tak, aby se zlepšily i vlastní úchopové a mani-pulační vlastnosti protézy. Všechny ale postupují pouze směrem zvýšení uchopovací funkce protézy, odstraňo-vání negativních vlivů protézy na po-vrch těla nositele a nikoliv řízení jeho nervově-svalové činnosti. O specifické řídící složce, která musí být prioritní, se nezmiňují. Podle představ konstruk-térů, že hlavním problémem tahového systému ovládání protéz HK je nut-nost značného vynakládání síly byly učiněny další kroky vývoje protéz HK ve smyslu využití zevní síly. To však nezna-mená zlepšení tahového ovládání, ale jeho nahrazení mechanismem jiným. Zřetelně to bylo také vidět u „thalido-midových (též conterganových) dětí“, kde jedny z prvních aplikací pneuma-tických protéz v Německu byly uva-žovány u takto postižených dětí, sou-středěných v centrech v Heidelbergu (prof. E. Marquardt - pneumatické protézy tam byly vyvinuty) a v Münste-

ru (prof. G. G. Kuhn), ale i v dalších podobných centrech. Na obou mís-tech byla prováděna spolu s aplikací i škola úchopu u tří typů protéz: taho-vých, pneumatických i myoelektrických (viz. též obsáhlá učebnice münster-ských autorek: Trebes, Wolff, Röttgen, Grot h: „Die Armschulung, Prothesen-training“ - 1970). Zde též bylo vidět, že na příklad aplikace tahových protéz u dítěte s amelii nebo fokomelií obou horních končetin představuje u něj vy-sokou fyzickou i psychickou zátěž a na-opak že řešení, využívající k úchopu a manipulaci pneumatických protéz, je pro postižení dítěte výhodnější i přes určitou nezanedbatelnou hmotnost těchto protéz. To především proto, že po dostatečném výcviku byla lepší ovladatelnost i řízení nových protéz.Avšak i ony musely splňovat určité podmínky - např. i když se ovládání těchto protéz učili dětští pacienti v ra-ném věku (předpokládaná akceptace ve věku asi 2,5 let), bylo nutno primár-ně rozhodnout o místech (pohyblivých částech) na těle, kde dítě snadno po-hyb vybudí, což mohly být u dětí s dys-meliemi např. pohyblivé rudimenty prs-tů, nebo fokomelická ruka, ale i oblast ramene. Volba nebyla však tak snad-ná, nebo� ovládací pohyb nesměl naru-šit na příklad akt sebesycení pacienta. Proto také výcvik pacientů, užívajících tyto protézy byl někdy složitější.U myoelektrických protéz, které nejpr-ve prováděly pouze otevření a zavření ruky, odpovídal zdroj a řízení pohybu více fysiologickým podmínkám než tomu bylo u tahových i pneumatických protéz. Jako zdroje svalových potenci-álů se totiž využívalo zachovaných fle-xorů a extensorů. Proto se nejsnáze tyto protézy, jak z hlediska pacienta, tak i vlastní aplikace uplatnily nejdříve u amputací nebo jiných defektů před-loktí. Později, když se zjistilo, že paci-ent je schopen diferencovaně vysílat svalové signály různých charakteris-tik (ploché, undulující, rychlé, pomalé apod.) a snadno je nacvičí, bylo mož-no přejít i k jejich použití pro ovládání pro-a pupinace, pro řízení a ovládání pohybu v loketním kloubu po amputaci v paži, nebo u dysmelií apod. Uvádíme to takto obšírněji proto, že právě tento vývoj poukazuje na jistou nadřazenost vyšších řídících mechanismů, které o charakteru a kvalitě vlastních ovlá-dacích funkcích rozhodují.Z výše uvedeného vyplývá, že z fysiolo-gického hlediska řečeno dochází u pa-cienta jak po amputaci, tak po aplikaci umělé náhrady ztracených částí nutně k přestavbě jeho hybných stereotypů .

Souhrn první části úvah v problema-tice TPHK- dvěstěletá éra TPHK vrcholila ve vět-šině zemí je využívajících v první polovi-ně 20. století- z hlediska jejich vývoje stojí v popředí W. T. Carnes (USA) a G. G. Kuhn (SRN)- od jejich vzniku byly TPHK podporo-vány lékaři, většinou chirurgy (později ortopedy)- ze skutečností uváděných pod bo-dem B a C předkládané práce vyplývá, že dosud se vývoj TPHK soustřeoval více na protézy jako takové a jejich technický rozvoj a také se snažil všech-ny otázky s jejich ovládáním především technicky řešit. Také otázky, uvedené v části D upozorňují více na nedo-statky ve vnitřním propojení pacienta a protézy jako důležitého předpokladu dobré funkce protézy.- od období II. svět. války byla postup-ná snaha je nahradit „zevní silou“, jejíž aplikace však brzy také upozornila na otázky nejen ovládání, ale především řízení protéz pacientem, což bylo do-kumentováno poměrně rychlým pře-chodem od protéz pneumatických na myoelektrické- rozbor v práci uvedených skutečností předpokládá do budoucna nutnost no-vého pohledu obecně na náhrady HK, na otázky jejich zpětnovazebné infor-matiky a tedy také na jejich v tomto smyslu nutnou výbavu a odpovídající výcvik jejich nositelů- v závěru je upozorněno na zajímavou skutečnost, že v posledních několika le-tech se světová protetika věnuje otáz-kám „vnímání“ protézou, jejím přímým ovládáním zpětnovazebním napojením na některé zbylé svaly.To vše, spolu s prioritním chápáním řešení motoriky a účelového pohybu horní končetiny zvláště a z toho ply-noucími představami o řízení a orga-nizaci pohybu náhrad ztracené části horní končetiny ,opírající se o příklady v současnosti ve světě již probíhajících prací, budou předmětem druhé části úvah k této závažné otázce.Za zveřejnění v této první části použi-tých ilustrací s laskavým souhlasem autorů :Dr. med. Guy Fajalovi (obr. 1 - 4 a 6 - 11 z I. dílu jeho doktorské práce: L´Histoire des Prothese et des Or-theses-Les grandes voies de pro-gres, Université de Nancy, 1972 a prof. Dr. med. R. Baumgartnerovi a P. Bottovi (obr. 5 z jejich monografie). Amputation und Prothesenversor-gung, 3. zcela přepracované vyd.G. Thieme Verlag, 2008 – pisatel této úvahy velmi děkuje.

ORTOTIKA-PROTETIKA s.r.o.

401 13 Ústí nad Labem, Sociální péče č. 3316/12A

tel.: 472 775 741, 477 114 466, fax: 472 771 587

Výroba a aplikace individuálně zhotovovaných

ortopedických pomůcek

Zdravotní prodejna nabízí:hole, berle, diaobuv, adjuvatika, sériové pomůcky, ortopedické vložky

protézy dolních a horních končetin

ortézy dolních a horních končetin

ortézy trupové

měkké bandáže

ortopedická obuv a ortopedické vložky

20ortopedická

protetika16

Odborné články

Protetické vybavení vysoce aktivního uživatele transtibiální protézy Miklica Aleš, protetik, M.A. Ortopedická Protetika s.r.o. Ing. Dvořák Karel, uživatel TT protézy MUDr. Kallus Josef, odborný lékař rehabilitační a fyzikální medicíny Ing. Rosický Jiří, CSc., odborný konzultant OSSUR, ING corporation, s.r.o.

AnotaceTento článek je věnován popisu protetického vybavení pro vysoce aktivního uživatele transtibiální protézy. Ná-vrh protézy vycházel z dlouholetých zkušeností protetika i poznatků uživatele s různými protézami. V článku je po-nechán výrazný prostor postřehům a sdělením uživatele protézy.

ÚvodNásledkem zranění při letecké havárii v roce 1995 mi byla amputována levá dolní končetina cca 18 cm pod kolenem. V té době mi bylo 19 let a byl jsem aktivní výkonnostní sportovec. (Ing. Karel Dvořák)Na podzim roku 2008 se na naši firmu obrátil ing. Dvo-řák s žádostí o zhotovení protézy. Po prvním telefonickém rozhovoru mi bylo jasné, že se jedná o vysoce aktivního pacienta a sportovce. Při následném návrhu protézy jsme brali v úvahu všechny aktivity, kterým se pan Dvořák věnoval. Moc důležitá byla pro nás komunikace s pacien-tem, během níž jsme se seznámili s jeho zkušenostmi a požadavky na protézu. V tomto článku se chci se čtenáři podělit o poznatky vysoce aktivního uživatele transtibiální protézy (tato sdělení jsou v článku zvýrazněna kurzivou).

Popis aktivit pacientaPan Dvořák je vysoce výkonný uživatel protézy (stupeň aktivity 4). Jeho aktivity zahrnují práci na zahradě, rekre-ační sport (jízda na kole, na ledních i kolečkových brus-lích, horská turistika, volejbal), vrcholový sport v kategorii handicapovaných i nehandicapovaných sportovců (běh na lyžích) a speciální činnosti (řízení letadla). Mým často provozovaným sportem v minulosti byl volejbal. Tato hra je specifická četností silových rázů, které zatěžují všechny komponenty protézy a také pahýl sportovce. V současnosti nejvíce času věnuji běhu na lyžích. Pro tuto činnost je vlastní dlouhodobé periodické zatížení menších rázů, zato velké intenzi-ty a také je nezbytná vysoká stabilita soustavy lyže – chodidlo – objímka – noha. Lední hokej se vyznačuje velkým dynamickým zatížením protézy v různých smě-rech a také nezbytností stability uvedeného systému. Specifickou záležitostí je řízení letadla, kdy je třeba dlouhé setrvání v jedné poloze s „občasným“ vyvoze-ním síly nohy na pedál směrového řízení, často ještě v kombinaci se sešlápnutím pedálu brzdy podvozku. Vedle komfortu uložení je zde klíčový faktor obratnos-ti práce s protézou v pilotní kabině neumožňující velký rozsah pohybů.

Protetická historie Od roku 1995 jsem vyzkoušel různá protetická chodi-dla od standardních nedynamických po chodidla dyna-

mická s různými funkčními doplňky včetně chodidla z vlastního vývoje. Uložení pahýlu bylo v objímce protézy vždy realizováno prostřednictvím silikonového lůžka s čepem. Na tento způsob uchycení jsem byl zvyklý a znal jsem jeho výhody i nevýhody při běžném životě i při sportovních aktivitách. Přesto, že i toto uchyce-ní nabízelo určitou variabilitu z hlediska různých typů návleků i zámků, biomechanické vlastnosti byly vždy téměř stejné. Od provedené amputace v roce 1995 prošel pan Dvořák rukama mnoha protetických techniků. Postupně byl vy-baven standardní i speciální protézou. Pacient vyzkoušel protetická chodidla SACH, dynamická chodidla VESSA, Dynamik Fuss a také Springlite. Uložení pahýlu bylo větši-nou realizováno prostřednictvím silikonového lůžka a me-chanického spojení s ozubeným čepem.U poslední zhotovené protézy mě udivilo, že se při použití chodidla Springlite nedodržely zásady stavby, což vedlo k tomu, že toto drahé a velmi funkční chodidlo paciento-vi nepřineslo ten správný požitek z chůze a nesplňovalo jeho nároky na použití při sportovních aktivitách. Jako ne-správné mi přišlo také uložení pahýlu v protéze, kde byla zvolena pedilinová vložka mezi silikonový návlek a nosné lůžko protézy. Myslím si, že u takto vysoce aktivních pa-cientů by se další segment (pedilinová vložka) již neměl používat, protože se jedná o měkký plastický materiál, který při používání rychle změní svoji tlouš�ku. Pacient musí tuto změnu objemu korigovat pahýlovými punčoš-kami, což je další omezení pacienta při jeho sportovních aktivitách.Pro mé aktivity zcela nevyhovovala chodidla nedynamická s velkou to-lerancí výkyvu ve všech směrech. Naopak maxi-málně vyhovující byla tuhá chodidla s jednoznačně definovanými tolerance-mi výkyvu v příslušných směrech. Tyto vlastnosti mají zásadní význam ze-jména při sportech typu běh na lyžích, běh v teré-nu i na rovném podkladě a také při bruslení. Veš-keré sportovní aktivity jsem provozoval na běžně dodávaných chodidlech, tzn. ne na speciálech. Vý-jimkou byl vývoj a výroba vlastního chodidla navr-ženého speciálně pro běh

21ortopedickáprotetika16

na lyžích. Zde jsem vy-tvořil tým konstruktérů, výpočtářů, odborníků na práci s kompozity a vý-sledkem byla zcela nová filozofie chodidla, která razantním způsobem zvý-šila výkonnost při běhu na lyžích a to jak volnou technikou, tak i klasicky. Doposud jsem pro oba způsoby běhu používal různá chodidla.

Popis nového protetické řešeníS ohledem na několikaleté zkušenosti s použitím protézy pro sportovní aktivity specifikoval pan Dvořák své poža-davky na nové protetické řešení takto:Při výběru protézy jsem vždy řešil dva faktory, které měly rozhodující vliv na efektivitu jejího použití. Prvním faktorem je uchycení protézy. Zde je třeba klást důraz na komfort uložení pahýlu a na spolehlivost uchycení. Komfort uložení pahýlu má zásadní význam jednak z dynamického hlediska, kdy při sportovních aktivitách, nebo jen při dynamickém stylu života dochází k pro-měnnému periodickému zatížení velké intenzity a jaká-koliv nesymetrie uložení může představovat zranění, nebo poškození pahýlu s perspektivou dlouhodobého léčení. Ze statického hlediska jde především o pocit pohodlí při dlouhodobě trvajících zatíženích v přípa-dech, kdy je třeba setrvat v jedné poloze. Jakýkoli ne-komfort zde může vést ke snížení výkonnosti duševní práce, např. profese pilota, řidiče, ale třeba i progra-mátora, konstruktéra apod. Spolehlivost uchycení je zásadní zejména při vysoce dynamických sportovních aktivitách, kdy není prostor sledovat nekonzistenci uchycení a je zde třeba se na toto stoprocentně spo-lehnout. Zvláště, pokud je na protéze dále uchycen některý ze sportovních prvků, jako třeba lyže, brusle, těžší boty.Druhým faktorem, určujícím výběr, sestavení a násled-né využití protézy je dynamika a životnost použitého chodidla. Za zmíněné období používání protézy jsem testoval celou řadu chodidel a jejich doplňků a udělal si jednoznačný obraz vztahu dynamika chodidla x efek-tivita použití pro konkrétní činnost.S ohledem na požadavky uživatele jsem zvolil na základě svých zkušeností a technických možností současné pro-tetiky toto uspořádání protézy: protetické chodidlo CETE-RUS a pahýlové lůžko se silikonovým lůžkem Iceross Seal-In X5 (firma OSSUR). Toto řešení se mi zdálo jako velmi vhodné i pro pacienta s vysokou aktivitou – sportovce.

Popis chodidla CETERUSProtetické chodidlo CETERUS od firmy OSSUR se sklá-dá z kompozitového dvoupružinového modulu a výškově stavitelného modulu mechanicko-pneumatického tlumiče vertikálních rázů a torze.Modul chodidla se vyznačuje několika prvky, které vý-razně ovlivňují jeho funkčnost. Zcela nová je pro mne schopnost tlumiče zachytávat torzní síly, ale zároveň umožnit malé uvolnění. Tato vlastnost je velmi příznivá pro normální i dynamickou chůzi v terénu, pro sportov-ní aktivity, vyžadující komplikovanější pohyb chodidel a také například pro tanec. Uvolnění v torzi je méně pří-

znivé pro jízdu na bruslích a kolečkových lyžích a pravděpodobně se tato vlastnost projeví i při jíz-dě na klasických lyžích, což bude další fází testování v zimním období. Výraznou vlastností je tlumení rázů ve směru osy pahýlu prostřednictvím tlakového tlu-miče. Variabilita natlakování umožňuje přizpůsobení protézy konkrétním aktivitám a zvyšuje efektivitu po-užití protézy. Nízký tlak v tlumiči je výhodný např. pro nedynamickou chůzi po rovném terénu bez překážek (nenáročná turistika, golf), nebo pro běžné denní aktivity, nevyžadující výrazné silové působení. Vysoký tlak v tlumiči na hranici dovoleného limitu je naopak velmi výhodný např. pro běh či sprint, jízdu na kole, koleč-kových či klasických lyžích a ledních brus-lích. Tlak uprostřed stupnice je výhodný např. pro hraní míčových her, nebo pro více dynamické aktivity, nevyžadující vel-ký odraz, avšak vyžadující dobré tlumení. Příkladem může být náročnější turistika v terénu. Dalším zajímavým prvkem je řeše-ní modulu samotného chodidla, konkrétně rozdělení lis-tů silových elementů. To, kromě dynamiky a spolehlivosti, zajiš�uje velmi dobré aktivní kopírování nerovného terénu, ale také zvýšení aktivity při dyna-mických činnostech na rovných plochách, kde je třeba častá změna. Příkladem může být náročná horská tu-ristika, hraní míčových her.

Popis silikonového lůžka Iceross Seal-In X5Silikonové lůžko Iceross Seal-In X5 od firmy OSSUR má

v distální části integrovanou vícebřitou těsnící manžetu, která zabezpečuje společně s jed-nocestným výtlačným ventilem podtlakové zavěšení pahýlu v lůžku protézy.Podtlakové uchycení prostřednictvím sili-konového návleku s manžetami a zpětné-ho ventilu se chová velice příznivě a to jak z hlediska mechaniky chůze a dalších dyna-mických činností, tak i z hlediska komfortu pahýlu. Spolehlivost přichycení je vysoká a ani při vysoce dynamických činnostech, jako je běh, jízda na kolečkových lyžích či pohyb na ledních bruslích, nikdy nedochází k samovolnému snížení podtlaku s násled-ným posunutím protézy vzhledem k pahý-lu.

Zkušenosti s novou protézouPoužití a zátěž protézy při sportovních vý-konech je nejlepším ukazatelem její kvality

po stránce dynamičnosti, pevnosti a život-nosti.

Po vybavení novou protézou v dubnu 2009 prověřil pan Dvořák její vlastnosti během letního období, kdy se vě-noval letní přípravě na zimní sportovní sezónu a dalším outdoor aktivitám. Zde jsou jeho zkušenosti po půl roce intenzivního využívání protézy: Protéza potvrdila své vlastnosti a schopnosti po všech stránkách, důkazem čehož jsou desítky nacho-zených kilometrů v horském prostředí, nejen s ba-tohem plným věcí pro čtyřčlennou rodinu a často i dvěma dětmi na ramenech. Právě jistota ve stabilitě

Odborné články

22ortopedická

protetika16

Odborné články

chůze po převážně horských ces-tách je velkým přínosem řešení podélně rozděleného chodidla a nastavitelného tlumiče, kdy dobrá přilnavost a adaptace na nerovný terén umožňuje kom-fortní došlápnutí a následný ak-tivní odraz. Při dlouhých pěších túrách se tyto vlastnosti výrazně příznivě projeví na celkové fyzic-ké i psychické únavě. Pružící síla chodidla je významná zejména při chůzi do prudkého kopce, tlumící síla je významná naopak při chůzi z kopce anebo po rovném, nikoliv však hladkém terénu.Velmi kladně byl také hodnocen nový způsob zavěšení protézy s vy-

užitím podtlakového systému a silikonového lůžka Iceross Seal-In X5:Podtlakové uchycení, které pro mne bylo asi nej-novějším dosavadním řešením, předčilo očekávání a naprosto vymizely předchozí obavy o spolehlivost a funkčnost. Uchycení ani jednou neselhalo, pokud jde o spolehlivost, a to ani v případech, kdy například při zakopnutí nebo zachycení nohy při rychlém pohybu vznikly veliké osové a torzní síly. Těchto situací bylo hodně a nikdy nedošlo ani k povysunutí, natož k uvol-nění protézy. Při předchozím uchycení pomocí ozube-ného čepu v zámku docházelo v podobných případech k jeho uvolnění a vzniku s tím spojených starostí. Absence mechanického uchycení má ještě jeden, v minulosti již zmiňovaný přínos. Nedochází totiž k vy-tvoření dříve zmiňovaného „mezikloubu“ v místě uchy-cení. I při dobré objímce a dobrém uchycení zde vlivem elastičnosti návleku docházelo ke vzniku vůle, která při dynamických silách vedla k pohybům pahýlu v ob-jímce – torzním i osovým. U podtlakového uchycení k tomuto nedochází, pahýl se v objímce chová doslo-va jako přirostlý, což vytváří pocit jistoty, stability a komfortu. Uvolnění podtlakového ventilu a částečné povysunutí pahýlu mezi aktivitami umožňuje účinnou relaxaci pahýlu ve chvílích odpočinku. Pouhý jeden do-šlap po této akci vede k opětovnému plnému uchycení bez dalších úkonů. Silikonový návlek s manžetami pro podtlakové uchycení klade větší nároky na údržbu. Při samotném vstupu do objímky je důležité zkontrolovat čistotu vnitřku objímky a také návleku v oblasti man-žet, důležité je také navlhčení speciálním roztokem. V opačném případě by mohlo dojít k poškození manžet a tím ke ztrátě popisované funkčnosti. Na tyto proce-dury je třeba pamatovat při dlouhodobých aktivitách a cestách, kdy je předpoklad potřeby uvolňování a opě-tovného uchycování protézy. ZávěrProtéza jako celek je technicky vysoce kvalitní řešení sou-stavy „uchycení k pahýlu - aktivní tlumení - kontakt s pod-ložkou“. Při správném vytvoření objímky, seřízení všech modulů a sladění s tělesnou konstitucí může uživatel oče-kávat výrazný posun ve zkvalitnění použití při všech čin-nostech běžného i nestandardního životního stylu. Zcela se mi potvrdil předpoklad, že špičkové komponenty proté-zy spolu s vysoce profesionální a precizní prací protetika vedou k vynikajícím výsledkům. Ing. Karel Dvořák, uživatel TT protézy

Práce na protéze pro pana Karla Dvořáka mi opět po-tvrdila moji domněnku, že je třeba při návrhu uspořádání protézy a volbě jednotlivých dílů provést důkladnou prote-tickou rozvahu. Tento přístup se mi vyplatil nejen u vyso-ce výkonných uživatelů, ale také u uživatelů s nižší nebo střední aktivitou a je základním předpokladem pro úspěš-né vybavení pacientů protetickou pomůckou.Aleš Miklica, protetik

Návrh konstrukčního uspořádání protézy vycházel z přes-ně stanovených požadavků uživatele a zkušenosti prote-tika s výrobky firmy OSSUR. První zkušenosti potvrdili správnou volbu zavěšení protézy pomocí podtlakového silikonového systému Seal-In X5. Vhodnost chodidla Cete-rus pro lyžování nám potvrdí až výsledky zimních testů.Ing. Jiří Rosický, CSc., od-borný konzultant OSSUR

Záměrem naší proteticko-rehabilitační péče byla tako-vá preskripce protetického vybavení, aby splňovala co nejkvalitněji funkční možnos-ti pro vysoce aktivního mla-dého pacienta s celodenní a každodenní neomezenou aktivitu jak v rodině tak v pracovním zařazení a i in-tenzivní zájmovou sportovní činnost (stupeň aktivity 4). Zhotovená protéza DK plní i pacientem požadované pa-rametry, které jsou rovněž z rehabilitačně-protetického hlediska indikovány.MUDr. Kallus Josef, odborný lékař rehabilitační a fy-zikální medicíny

Literatura a odkazywww.maprotetika.cz web firmy M.A. Ortopedická Protetika s.r.o.www.kareldvorak.kx.cz web ing. Karla Dvořákawww.ossur.cz web firmy OSSUR v češtině

kou.kou.

24ortopedická

protetika16

Informace

Tenisový FOPTO CUP 2009 Tomáš Hajský

Prázdniny utekly jak jinak než jako voda a tak se mohli odpočatí spor-tovci z protetické oblasti setkat znovu na tenisovém turnaji čtyřher FOPTO CUP 2009. Opět o posledním prázd-ninovém víkendu, který všichni školá-ci zbožňují a nemohou se dočkat, až se znovu pustí do řešení diferenciál-ních rovnic. Hlavní tenisová klání tedy probíhala během soboty, 29. srpna ve sportovním areálu ve Zruči-Sen-

ci u Plzně pod patronací firmy Otto Bock ČR s.r.o.

Vše vlastně začalo už o den dříve, kdy se Antonín Chrudimský odmí-tl řídit svým vlastním doporučením: „Ten míček si musíš vždycky dávat na stranu…“, a tak v kotníku během pátečního tréninku křuplo a startov-ní pole bylo o jeden velice kvalitní pár ochuzeno. Na druhou stranu nás velice těší, že 15 soutěžících párů opět po pauze posílili naši slovenští bratři a třemi páry dokonce kolegové z Německa. Výsledkem tak bylo usku-pení celkem třiceti tenistů a tenis-tek schopných na kurtě duši nechat a množství diváků si určitě odneslo nevšední sportovní zážitky například ve formě neobyčejného tenisového trikotu Martina Jánošíka, který si ne-chal vytetovat přímo na tělo výhradně pro tuto akci! Držme mu palce, a� jej převlékání moc nebolí…

Na sklonku slunečného sobotního dne bylo již vše jasné. Po urputném boji, za bouřlivého povzbuzování a me-xických vln se vítězi letošního ročníku

stali Václav Svrček a Tomáš Hajský. V tiebreaku, který nahrazoval třetí set, porazili nadějnou dvojici Tomáš Vavřík a Vladislav Marek. Hold vzdá-vám divákům, kteří obsadili lavičky u dvorce číslo 4 do posledního mís-tečka. Za atmosféru, kterou zde vy-tvořili, jim určitě neděkuji jen já, ale všichni aktéři finálového utkání. Díky!

Na poslední volné místo na stupních vítězů se zaslouženě vydrápala dvoji-ce Zbyšek Malík ml. spolu s Radkem Lepším, kteří v boji o bronzové medai-le zdolali zkušené zručské borce Vla-

Místo Jména

1. T. Hajský, V. Svrček

2. T. Vavřík, V. Marek

3. *T. Sýkora, M. Múčka

4. V. Rauch, R. Hamet

5. M. Smutný, M. Rompot

6. Z. Malík st., P. Bělohradský

7. *R. Lepší, Z. Malík ml.

8. K. Novák, J. Palma

9. W. Marschall, U. Timmermann

10. M. Bachura, . Horňák

11. M. Bokiš, P. Rusek

12. M. Jánošík, T. Menyhár

13. J. Lutz, S. Wicke

14. D. Rabanda, H. U. Rabanda

15. H. Hejlová, D. Vavříková*To jsem nemohl nechat

Milan Smutný

Po finále

Vítězná euforie

Nejhezčí pár

ortopedickáprotetika16

Informace

Ortotika pro lidi s ochrnutím

Vladislav Marek

Obrna není nemoc jako taková, jedná se o jeden z mnoha neurologických pří znaků. Jedním z nich je postižení vol ní hybnosti, což znamená, že člověk nemůže provést pohyb, který by chtěl. Někdy se v češtině užívá pojem ochr-nutí. Při mírnějších formách se používá i slabost. Z latiny se někdy užívá po-

jem „paréza“ pokud je ochrnutí částečné nebo „plegie“, když je ochrnutí úplné.Periferní obrna postihuje pouze určitou skupinu svalů, kterou postižený nerv

inervuje. U parézy tohoto typu dochá-zí k úbytku svalové hmoty a kon četiny jsou chabé, tzv. „hadrovité“.Centrální obrna obvykle postihne po-lovinu těla v případě, že je postižen mozek (např. cévní mozková příhoda), obě dolní končetiny nebo všechny čtyři končetiny, je-li porušena krční mícha.

Postižené končetiny bývají tuhé, stažené (spastické). Obrna kon-četin na jedné straně těla se na-zývá hemiparéza, je-li částečná, hemiplegie, je-li úplná. Pokud jsou postiženy obě dolní končetiny, na-zývá se stav paraparézou nebo

paraplegií při úplném ochrnutí dolních končetin. Příčin obrny je mnoho, větši-na z nich má však neurologický původ.

Úkolem ortotika-protetika v této oblasti je navrhnout a vytvořit takovou pomůc-ku, která bude efektivně kompenzovat svalové oslabení, ale zároveň umož-ní dále využívat sílu zbývající. Je tedy nutné na základě vlastního vyšetření svalové síly a mobility pacienta indivi-duálně navrhnout ortotickou pomůcku. Pro usnadnění práce ortotika-proteti-ka a získání více informací o této pro-blematice vydala firma Otto Bock ČR brožuru s názvem „Ortotický pomocník při ochrnutí“, která Vám přináší:• Přehled indikací, kde lze efektivně vy-

užít individuální ortotiky• Výpis asociací, jejichž členi ortotické

pomůcky pro zlepšení své mobility opravdu potřebují

• Návod jak vybrat nejvhodnější typ or-tézy pro pacienta na základě vyšetře-ní jeho svalové síly

• Představení technologicky nejvyspě-lejších ortotických komponentů

• Jaké ortotické pomůcky lze efektivně využít v rehabilitaci po cévní mozkové příhodě

• Popis pro lékaře či samotné pacien-ty jak mají postupovat, pokud pomůc-ku potřebují

• Výpis ortoticko-protetických praco-viš� v ČR, kde jsou schopny podle ověřených standardů vyrobit a apli-kovat individuální ortézy dolních kon-četin

Dvacetistránková publikace „Ortotický pomocník při ochrnutí“ je k dispozici zdarma od firmy Otto Bock ČR. V pří-padě zájmu se obra�te na Vladislava Marka na tel.: 724 980 410 nebo na email marek@ottobock.cz.

25

dimíra Raucha a Romana Hameta. Přehled o umístění na dalších pozi-cích si uděláte pohledem na výsled-kovou tabulku.Po vyhlášení výsledků jsme již tradič-ně zasunuli zmožená těla k rautové-mu stolu, pozdvihli půllitry se zrzavým mokem a bylo veselo. DJ hrál až do ranního kuropění a nejvytrvalejší „te-nisté“ opouštěli zařízení v době, kdy hotelový personál již snil sladké sny…

Nashledanou znovu za rok, sejdeme se jako obvykle!

Zlomená noha Antonína Chrudimského

26ortopedická

protetika16

Informace

Elektromagnetické systémy kolenních kloubů individuálních ortézDíky použití nových materiálů a tech-niky výroby došlo v ortotice za po-sledních pár let k mnoha změnám. S elektromagnetickými systémy ko-lenních kloubů E-MAG Control a E-MAG Active vstoupila firma Otto Bock do nové oblasti ortotického vy-bavení. Rozdíly mezi klouby spočívají v použití různých ovládacích mecha-nizmů uzávěrů. Díky stálé miniaturi-zaci a inovacím v oblasti elektroniky a počítačů je dnes možné zaintegro-vat do ortézy elektrické komponen-ty a zvýšit tak funkčnost a stabilitu těchto systémů.

Elektronika pro větší bezpečnostPro maximální míru mobility, bezpeč-nosti a důvěry využívají systémy ko-lenních kloubů E-MAG kombinaci mechaniky a elektroniky. U systému E-MAG Active se zajištěná stojná fáze a volná švihová fáze řídí elektro-nicky. Inteligentní senzor měří během chůze polohu dolní končetiny a podle ní spíná ortotický kloub. U systému E-MAG Control se funkce uzávěru kolenního kloubu ortézy ovlá-dá pomocí bezdrátového dálkového ovládání. Systém zpětného hlášení navíc informuje uživatele o aktuál-

ním stavu kloubu. Systémy kolenních kloubů E-MAG představují význam-nou inovaci v oblasti ortotiky.

Více mobility a přirozený obraz chůze = E-MAG ActiveE-MAG Active je prvním elektronicky řízeným systémem kolenního kloubu, který má k dispozici zajištěnou stoj-nou fázi a volnou fázi švihovou. Ta je řízená nezávisle na hlezenním kloubu nebo stélce chodidla. Během chůze měří inteligentní systém snímačů polohu dolní končetiny a podle toho spíná kloub ortézy. To znamená, že se kolenní kloub během chůze auto-maticky otevírá a uzavírá; blokuje ve fázi stojné a uvolňuje se ve fázi švi-hové. To, že kloub spíná nezávisle na hlezenním kloubu a stélce chodidla, přináší užitek mnoha dalším paci-entům, kteří dříve museli používat ortézu se zámkem v kolenním klou-bu. E-MAG Active umožňuje uživateli dosáhnout přirozenějšího a plynulej-šího obrazu chůze a zvyšuje tak jeho kvalitu života. E-MAG Active byl vyvinutý pro uživa-tele, kteří nejsou z důvodu částečné-ho ochrnutí nebo úplného výpadku svalstva zajiš�ujícího extenzi kolene

schopni udržet stabilitu kolenního kloubu bez kompenzačních opatření. Pro bezpečné používání systému ko-lenního kloubu E-MAG Active je zapo-třebí určitých zbytkových funkcí sval-stva pro zanožení (kyčelní extenzor) nebo hyperextenze (propnutí) kolen-ního kloubu. Tím se zajistí bezpečné spínání kloubu ve švihové a stojné fázi. Proti vlivům z vnějšku jako jsou např. rázy nebo sevření oděvu je E-MAG Active chráněný uzavřenou konstrukcí a tvoří tak homogenní povrch.Systém pracuje energeticky úspor-ně, podle aktivity vydrží baterie až 10.000 kroků denně. Nicméně se doporučuje dobíjet baterii pravidelně přes noc, aby se zabránilo případné-mu nedostatku její kapacity.E-MAG Active je schválený pro tě-lesnou hmotnost do 85 kg. Systém kolenního kloubu je řízen unilaterál-ně, tedy pouze na jedné straně dolní končetiny a je vždy vybaven mediál-ním unašečem. To znamená, že je na vnitřní straně dolní končetiny kloub, který má stejný design, ale pouze vede směr pohybu.

Více důvěry a stability = E-MAG ControlE-MAG Control je první systém ko-lenního kloubu, který má k dispozici elektromagnetický uzávěr s elektro-nickým řízením. U konvenčních sys-témů s uzávěrem existuje celá řada různých možností pro uvolnění uzá-věru. U všech těchto systémů však musí uživatel uvolňovat kolenní kloub rukou tak, že zasahuje do jeho blíz-kosti. Právě tento moment je nejne-příjemnější a nejméně bezpečný při každodenním nošení ortézy. Nepřiro-zený pohyb vede během fáze uvolně-ní uzávěru k nejistému stoji, nebo� je koleno v okamžiku odblokování kolene nestabilní. E-MAG Control v této fázi umožňuje zachování stabilního stoje. Pomocí dálkového ovládání, které se používá bu jako ruční zařízení nebo je zaintegrované do hole, jsou ruce volné a k dispozici pro zajištění sta-bility těla. Systém zpětného hlášení kloubu E-MAG Control kromě toho signalizuje otevření uzávěru v oka-mžiku fáze odblokování. Uživatel se tedy může vědomě na tento okamžik připravit. Tím, že dojde k posunutí

Systém E-MAG Active1 Zapouzdřený kolenní

kloub s uložením bez po-užití maziv

2 Elektromagnetický uzá-věr

3 Čidlo koncové polohy pro kontrolu uzávěru

4 Řídicí elektronika, která zpracovává veškeré sig-nály, naměřené údaje a reguluje veškeré funk-ce kolenního kloubu

5 Tlačítko pro ovládání pří-mo na řídicí elektronice

6 Vyjímatelné akumulátory zajišující spolehlivou do-dávku energie (bez vyob-razení)

7 Autokalibrační a testo-vací spínač pro potřeby technika

středu otáčení kolene dozadu, navíc setrvá kloub v bezpečné poloze, do-kud koleno vědomě nezahájí flekční pohyb. Dle informací od uživatelů ortéz bývá nejčastější příčinou pádu s na-sazenou ortézou to, že při vstávání nedojde k aretaci kolenního kloubu. I v tomto směru nabízí E-MAG Con-trol rozhodující výhodu: má zpětné hlášení i pro aretaci. Jakmile se dostane koleno do extenze a kolen-ní kloub se zajistí, vyšle signál jako informaci o zajištěné poloze kloubu. Není zapotřebí provádět žádnou kon-trolu nebo stisknutí třmenu uzávěru rukou. Systém tak kdykoli zajistí bez-pečný stoj. Proti vnějším vlivům jako např. rázy, které by mohly způsobit uvolnění uzávěru kloubu nebo sevře-ní oděvu je E-MAG Control chráněný uzavřeným designem. Systém pracu-je energeticky úsporně, podle aktivi-ty vydrží baterie až 48 hodin, při flexi kolene 120 krát za den a době stání 4 hodiny. Při pravidelném dobíjení baterie přes noc nemohou nastat žádné problémy v důsledku nedosta-tečné kapacity baterie. Protože lze akumulátor snadno a rychle vyměnit, představuje dodatečnou možnost použití druhého akumulátoru. Lze ob-jednat také druhé dálkové ovládání, které umožňuje ovládat kloub podle momentální potřeby. Dálkové ovlá-dání může být pevně připojeno k holi. V tomto případě je však nutné pou-žívat pouze hůl typu 22K2/4, kte-rá je schválená pro montáž. E-MAG Control se může používat jako unila-terální kloub pro tělesnou hmotnost 55 kg, což znamená, že na vnitřní straně dolní končetiny není žádný kloub. Pro uživatele s hmotností nad 55 kg je nutné použít mediální unašeč, který má stejný design jako kloub řídící a pak je kloub schválený pro hmotnost až do 85 kg.

Dotazy ohledně vybavení E-MAGPro koho je vhodný E-MAG Control?E-MAG Control je vhodný pro uži-vatele s postraumatickými stavy, stavy po obrně, s postpolio syndro-

mem, výpadkem nebo ochablými extenzory kolene. Mějte na paměti, že jednoznačnou kontraindikaci pro použití systému E-MAG představuje situace, kdy není uživatel vzhledem ke kontraktuře v kolenním kloubu schopný dostat kloub E-MAG do po-lohy extenze. To by neumožňovalo uvolnění uzávěru ortézy. Pro uvolně-ní uzávěru musí být uživatel schopný dostat kloub E-MAG do polohy ex-tenze. Toho lze za určitých okolností dosáhnout pomocí různých faktorů. Bu je uživatel schopný dostat ko-lenní kloub ve stoji do extenze nebo potřebuje mít podporu přednoží po-mocí specifického dorzálního dorazu, který lze dosáhnout pomocí nastavi-telného hlezenního kloubu. Pro koho je vhodný E-MAG Active?E-MAG Active je vhodný pro uživa-tele se zvýšenou potřebou mobility, u nichž dosud nebylo možné z růz-

ných anatomických důvodů jako např. zkrat končetiny, silné valgóz-ní/varózní odchylky v kolenním nebo hlezenním kloubu zajistit adekvátní ortotiké vybavení. Uplatnění najde i u pacientů, kteří dosud ortotické vybavení odmítali jako např. pacienti po obrně, s post polio syndromem nebo neúplným příčným ochrnutím, kteří mají pro toto vybavení určité tě-lesné předpoklady. E-MAG Active byl vyvinutý pro pacienty, kteří nejsou z důvodu částečného ochrnutí nebo úplného výpadku extenzorů kolene schopni zajistit kolenní kloub bez dal-ších kompenzačních opatření. Pro bezpečné použití kolenního systému E-MAG Active jsou zapotřebí určité funkce zbytkového svalstva nebo hyperextenze (nadměrná extenze) kolenního kloubu. Tím se zaručí bez-pečné zapínání švihové a stojné fáze. Použití E-MAG Active je možné také v případě ortoprotéz.Jak mohu E-MAG získat?Nechte si od vašeho ortopedického technika poradit, zda je některý se systémů kolenního kloubu E-MAG pro vás vhodný a zda lze pomocí něj zaručit nějaký další terapeutický přínos z hlediska ortotického vyba-vení. Pokud ano, tak byste se mě li poradit společně s vaším techni kem, jaký druh a tvar by měla ortéza mít. Ohledně dalších dotazů se spojte se zástupcem firmy Otto Bock ČR Vla-dislavem Markem na tel: 724 980 410, emailu: marek@ottobock.cz nebo navštivte stránky www.ottobock.cz.

Informace

ortopedickáprotetika16 27

Systém E-MAG Control1 Zapouzdřený kolenní kloub

s uložením bez použití ma-ziv

2 Elektromagnetický uzávěr3 Čidlo koncové polohy pro

kontrolu uzávěru4 Řídicí elektronika zpracová-

vá veškeré signály, naměře-né údaje a reguluje veškeré funkce kolenního kloubu

5 Dálkové ovládání pro nezávis-lou kontrolu kolenního kloubu a zajištění stability stoje

6 Tvar dálkového ovládání pro možnost zaintegrování do hole

7 Kontrolka pro hlášení stavu kloubu formou světelné sig-nalizace, vibrace a zvuku

8 Mikroprocesor 2,4 GHz měří a kontroluje správné kódování dálkového ovládání

9 Tlačítko pro ovládání přímo na řídící jednotce

10 Vyjímatelné akumulátory zajišující spolehlivou dodáv-ku energie (bez vyobrazení)

Zvýšení stability, aktivity a kom-fortu: Tento inovativní kyčelní kloub zvýší pohyblivost ampu-tovaného. Každý den mu nabí-zí značné výhody při zachování maximální stability při chůzi na nerovném terénu, různých rych-lostech pohybu a při chůzi po schodech.

Helix3D ovlivňuje trojrozměr-ný pohyb v kyčlích. Díky nové víceosé konstrukci kloubu lze dosáhnout mimořádně harmo-nického obrazce chůze. V pří-padě konvenčního vybavení po amputaci v kyčli si musí ampu-tovaní silně pomáhat zdravou stranou v přizvedávání protézy, aby mohli překročit překážku a nezakopli např. o okraj kober-ce. Konstrukce kloubu Helix3D

umožňuje zkracování protézy ve švihové fázi a snižuje nebez-pečí klopýtnutí a pádu. Velký úhel ohýbání usnadní každoden-ní život při nazouvání bot nebo nástupu do automobilu. Systém kyčelního kloubu Helix3D kromě toho umožňuje pohodlně a rov-ně sedět.

Speciální kombinace mechanické pružiny a hydrauliky u systému Helix3D pomáhá kompenzovat velkou část chybějícího kyčelní-ho svalstva a snižuje výdej ener-gie, která je zapotřebí pro chůzi s protézou. Umožňuje tlumený a kontrolovaný nášlap stejně jako harmonický odval chodidla při pl-ném zatížení. Tímto způsobem zabraňuje kombinace mechanic-ké pružiny a hydrauliky trhavým

Systémem kyčelního kloubu Helix3D určil Otto Bock po desetiletích stagnace v oblasti techniky nový standard vybavení při amputacích v oblasti kyčelního kloubu.

Systém kyčelního kloubu

Helix3D

Informace

28ortopedická

protetika16

Nové výrobky

pohybům a snižuje naklápění pánve. Tak se účinně snižuje zatí-žení zad a kloubů a předchází se onemocněním v důsledku těles-ného postižení.

Systém Helix3D je vhodný pro amputované o hmotnosti do 100 kg. Nabízí při nejrůznějších každodenních činnostech maxi-mální míru stability a komfortu a protetik certifikovaný speciál-ně pro Helix3D jej nastaví přes-ně podle potřeb amputovaného.

Při tom je zohledněna mimo jiné tělesná výška, hmotnost a třída aktivity.

Pro dosažení optimálního vy-bavení je kyčelní kloub Helix3D nabízen pouze v kombinaci s mi-kroprocesorem řízeným systé-mem protézy C-Leg. Pokud je již amputovaný systémem C Leg v kombinaci s jiným kyčelním kloubem vybaven, pak lze He-lix3D zaintegrovat do jeho aktu-álního systému protézy.

Přehled vlastností

• Nově definuje mobilitu lidí po amputaci v oblasti ky-čelního kloubu

• Více stability, aktivity a komfortu

• Snížení rizika klopýtnutí a pádu

• Přiblížení se do značné míry přirozenému obrazci chůze

• Snižuje zatížení zad a klou-bů a účinně předchází onemocněním v důsledku tělesného postižení

• MOBIS® 2 a 3 (stupně aktivity)

• Pro tělesnou hmotnost do 100 kg

Informace

ortopedickáprotetika16 29

Kompenzace rotace pánve pomocí kloubu Helix3D

Nové výrobky

Systém kyčelního kloubu

Helix3D

Vhodné pro stupeň aktivity 1 a 2 Jistý došlap na patu Harmonický odval Snadno seřiditelná tuhost paty Všechna nastavení bez nářadí Multiaxiální pohyb

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

Chodidlo 1M10 Adjust

Nižší hmotnost (pouze 400 g) - přijatelnější pro uživatele Nižší systémová výška• Rozšiřuje okruh po-

tenciálních uživatelů• Více možností při vý-

běru chodidla Funkční kroužek• Podtlaková pumpa,

ver tikální rázy, rotace• Snadné seřízení• Snadná výměna• Rychlejší tvorba podtlaku• Větší rozsah hmotností: 45 -100 kg Tenký design (lepší vzhled)

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

4R147 Harmony P3

Balance TPE Liner 6Y93

Nově definuje mobilitu lidí po amputaci v oblasti kyčelního kloubu

Více stability, aktivity a komfor-tu

Snížení rizika klopýtnutí a pádu Přiblížení se do značné míry při-rozenému obrazci chůze

Snižuje zatížení zad a kloubů a účinně předchází onemocně-ním v důsledku tělesného posti-žení

MOBIS® 2 a 3 (stup-ně aktivity)

Pro tělesnou hmot-nost do 100 kg

Pahýlový návlek mimořádně příjemný na pokožku Snadné použití pro transtibiální amputo-vané nízké až střední aktivity Měkký, teplem tvářitelný kopolymerový materiál Snižuje smykové tření a tlak Zvlhčuje vyschlou pokožku pomocí mine-rálního oleje, kterým je nasycený Rozdílná tlouš�ka stě-ny - zajištění ochrany a flexibility tam, kde je to zapotřebí Měkčí, tluštší a delší než návleky 6Y90/6Y92 TPE

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo

Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo

Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

30ortopedická

protetika16

Bolevecká 38, 301 00 Plzeň • Tel. 377 529 060-1 • protetikaplzen@volny.cz • www.protetika-plzen.cz

technickoprotetická péče • výroba a servis protéz, ortéz, korzetů • poradenská činnost

1M10 AdjustMobilita se stabilitou

tt s