ortopedickáprotetika13

ort

op

ed

ick

á

pro

tetik

a

ort

op

ed

ick

á

pro

tetik

a

ort

op

ed

ick

á

pro

tetik

a

13Odborný časopis Federace ortopedických protetiku technických oboru

Odborné články

Informace

Nové výrobky

Vážení kolegovia,

nadišiel čas, ke� sa po dlhšom čase opä� stretáva-me na spoločnom kongrese APTO, FOPTO, tento krát na pôde SR pod tatranskými štítmi na Štrbs-kom Plese. Na posledných členských schôdzach APTO aj FOP-TO prišlo k organizačným zmenám v zložení výborov. Uplynulý rok bol pre FOPTO rokom volieb, takže zme-ny sa dali akosi očakáva�. Novému výboru prajem ve�a pracovných úspechov a verím, že v našej tvori-vej spolupráci zotrváme i na�alej. Jesenná členská schôdza APTO v Bojniciach sa nies-la v znamení doplňujúcich volieb. Pracovné povinnosti boli dôvodom odstúpenia p. Anny Veverkovej z NRC Kováčová a p. Mariána Slovenčáka z Ortotech Ban-ská Bystrica. Touto cestou sa chcem kolegom ešte raz po�akova� za prácu pri prvých krokoch APTO, a popria� im ve�a síl do �alšej práce.Na ich miesta zasadli po hlasovaní Ing. Jarmila Fili-pová – výrobná riadite�ka Protetika a.s., Bratislava a p. Hanuš Hlivka – riadite� spoločnosti ORTOPRO Plus spol. s r.o., Košice. Tým doplnili zostávajúcu pä�ku: predseda: �ubomír Horňák, I. podpredseda: Anastázia Lubyová, II. pod-predseda: Mgr. Róbert Wágner, MBA, pokladník: Juraj Jánošík, člen a čestný predseda: Štefan Šebo.Verím, že v tomto zložení zotrváme až do konca sta-noveného funkčného obdobia, čo bude cie�om mojej osobnej snahy. V závere si dovolím vyslovi� „úprimné �akujem“ všet-kým, ktorí sa rozhodli svoj vo�ný čas, energiu a finanč-né príspevky venova� príprave spoločného kongresu. A vám ostatným prajem príjemný pobyt na jarou prebúdzajúcom sa Štrbskom Plese.

�ubomír Horňák predseda Výboru APTO

Vážení kolegové,

s velikou radostí Vás vítám při prohlídce dalšího čísla našeho odborné časopisu, který opět vyšel nabitý poznatky z našeho oboru. Je zvykem, že v tomto člán-ku rekapituluji dění ve FOPTO za minulé období. Konec minulého roku byl významný tím, že skončilo jedno funkční období výboru a byl zvolen výbor nový, opět trochu rozšířenější. Zvyšování počtu členů výbo-ru se však neděje v touze o získání „ teplého místeč-ka“, protože nic takového není s takovou funkcí spo-jeno. Je to pouze snaha o získání dalších lidí, kteří se budou na práci FOPTO velice osobně podílet a zdá se, že tentokráte jste jako členové volili moudře a Vámi zvolení členové pracují pro organizaci znamenitě. Chtěl bych Vám je krátce představit. Jako místopřed-seda byl zvolen Antonín Kriegelstein, kterého znáte již z předchozího volebního období, jako organizátora našich setkání a neúnavného strážce baru odkud s maximálním přehledem sleduje veškeré dění. Do funkce místopředsedy byl rovněž zvolen Ing. Aleš Hrbek a jeho úkolem bude obrodit kalceotiku jako nedílnou součást našeho oboru a dovést ji na výsluní. Zbyšek Malík není jako člen výboru žádným nováčkem a málokdo dokáže odolat jeho neúnavným polemikám, přesto se v našem oboru výborně orientuje. Poklad-níkem se stal Ing. Václav Svrček, protože předpoklá-dáme, že jako reprezentant největší protetické firmy má k penězům nejblíže. Ing. Pavel Černý je zase obda-řen dobrou znalostí výpočetní techniky a tak se nám díky jeho znalostem podařilo opět vzkřísit internetové stránky. Ing. Mirek Bokiš je dalším zástupcem kalceotiků a pat-ří mezi ty lidi, se kterými se vždycky rádi setkáváme. Milan Smutný vnáší do naší činnosti sportovního ducha a nakonec Tomáš Sýkora, který je mužnou ozdobou již lehce zchátralého vzezření celého výboru.Do revizní komise zasedli Mirka Krůdlová, Vladan Princ a Jitka Šimáková a z těch si nemohu dělat leg-raci, jinak mi to spočítají. Toto i trochu nevážné představení výboru není náhod-né, chtěl bych, aby v příštích číslech se chopili jednot-livě tohoto úvodníku a sami prezentovali svůj názor na činnost naší organizace. Zapomněl jsem představit sebe, ale nemohl jsem vymyslet ke své osobě nějaký drb, protože všechno je pravda.Letošní zasedání se stalo opět společným se spřá-telenou organizací na Slovensku, kterou je od svého počátku APTO. Jsem velice rád, že tím dokážeme potvrdit to, že společný zájem nelze rozdělit hraniční čárou a kolem půlnoci se zdá, že hovoříme i jedním jazykem. Věřím, že si všichni tuto konferenci užijete a budete na ni rádi vzpomínat.

Ruda Pulpán předseda výboru FOPTO Ú

vo

dn

ík

Ú v o d n í k

Časopis Ortopedická Protetika 2007

Úvodní slova předsedů FPTO a APTO

Obsah časopisu Ortopedická Protetika

Odborné články:

· Proximal Focal Femoral Deficienty PFFD Ing. M. Bachura, V. Princ, OTTO BOCK ČR

· Speciální otop. vložky podle sádrového odlitku J. Modelová, ORTOS s.r.o.

· Systémová enzymoterapie o ortopedická protetika MUDr. M. Honzíková, MUCOS Pharma CZ.

· Inverzný sposob rehabilitácie prstov a rúk MUDr. T. Kluka, PhD.,Klinika plastickej chirurg. Košice MUDr. M. Jenčík, H. Hllivka, ORTOPRO Plus Košice

· Syndróm diabetickej nohy - nový sposob liečby MUDr. Š. Kóna, FN NITRA

· Technika podtlakového systému ORTHO-ACTIV s.r.o.

· Možnosti konzervativní terapie skolióz. Ing. P. Černý, ORTOTIKA s.r.o. Doc. MUDr. I. Mařík, CSc., Amb. centrum pro vady poh. aparátu

· Sjezdové lyžování s jednostrannou podkolení amputací PaeDr. J. Hruša, CSc., FTVS UK

· Vliv výšky podpatků na rozložení tlaku na plantární části nohou Ing. M. Černeková, P. Kolečková, M. Krejčiříková, Universita Tomáše Bati ve Zlíně

Informace:

· Otevření Össur Academy East Europe

· Vysokoškolské vzdělání pro ortotiky- protetiky

· Semináře

Nové výrobky

1

2

3

3

11

14

15

17

21

24

28

30

32

32

33

34

38

2ortopedická

protetika13

Od

bo

rné

člá

nk

yN

ov

é v

ýro

bk

yIn

form

ac

eyyyy

Řada několika komplikovaných vyba-vení pacientů s vrozenými vadami nás vedla k hlubšímu zmapování problematiky. Snahou protetiků je doplnit chybějící část těla a zajistit alespoň nějakou mobilitu postižené-ho. Přestože jsou vrozené vady velmi komplikované pro technické řešení a takřka každý případ je uni-kát, snažili jsme se vytvořit určitý systém.Co je vlastně PFFD? Jde o spoji-tou řadu vývojových poruch dolních končetin různé závažnosti s převáž-ným postižením stehenní kosti. Ma-ximum patologických změn je vždy proximálně. Často však bývá při-družena agenézie zkřížených vazů kolenního kloubu a zkrat až absence fibuly takřka u všech stupňů defor-mit. Výskyt tohoto postižení je udá-ván 1-2 na 100000 novoro zenců. Naše studie zahrnovala Čes kou a Slo venskou republiku, kde je čet-nost výskytu zhruba 2-6 případů ročně. PFFD vniká působením noxy neznámého původu (virová infekce, toxické látky, ozáření, mechanické vlivy mezi 4-9. týdnem těhotenství) [1] .Příčiny: 5% exogenní faktory, 10% virová infekce, 10% chromozomál-ní anomálie, 20% dědičnost, 55% příčina neznáma.

Agresivita noxy a doba jejího půso-bení jsou rozhodující pro rozsah postižení, ne pro lokalizaci.

Klasifikace PFFD:Jako protetici jsme hledali systém dělení vhodný pro naší práci. V orto-pedii se nejčastěji používá dělení dle Aitkena (1969), které vychází z RTG nálezu. Tento systém dělí vady pouze do čtyř skupin což nám při-padalo nepříliš podrobné. Při dělení dle Aitkena připadá do každé sku-piny několik druhů protetického ře-šení. Proto jsme se po prostudo-vání dalších známých systematik

jako Anstutz (1969), Hamanishi (1980) Fixsen a Lloyd-Roberts (1974), Gillespie (1983,1998) při-klonili k dělení dle Pallase(1983), které dělí do vzestupné řady od I. do IX. Na jeho základě jsme se snažili přiřadit ke každému stupni možnosti řešení jak invazivního tak především protetického a to hlavně u nejzávažnějších postižení.

Typ Pappas IX (obr.1) - Femur je normálního tvaru, hypoplastickýproti druhé straně. Typická je ne-sta bilita kolena, zkrat tvoří 5 - 20 % to je cca 2 - 8 cm. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení vhodnou úpravou obuvi• operativní – je indikovaná pro-

longace

Typ Pappas VIII (obr. 2) - Hypoplas-tický femur s valgositou krčku, ante -verze není zvýšená, naopak hla vice bývá v retroverzi. Zkrat může do sáh-nout 10 - 40 %, to je cca 4 -16 cm. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení vhodnou úpravou obuvi • operativní – prolongační tera-

pie je možná s velkou nadějí na úspěch

Typ Pappas VII (obr. 3) - Odpovídátypu Aitken A, zkrat dosahuje 10 - 50 %, to je cca 4 – 20 cm, coxa vara neprogreduje, pakloub se nevy-

tváří. Proximální diafýza je sklero-ticky zúžená, koleno je valgózní, late-rální kondyl hypoplastický, patela mátendenci k luxaci. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení vhodnou úpravou obuvi až ortoprotéza v oblasti bérce

• operativní – častý typ, prolon-gační terapie je možná

Typ Pappas VI - Femur je defekt-ní distálně, chybí funkční kolenní kloub, zkrat dosahuje 30 – 60 % to je cca 12 – 24 cm. Někdy je přidružená aplázie tibie. Výskyt je velmi vzácný. Prolongace je možná, funkční výsledky ale nejsou dobré. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vybavení

vhodnou bércovou ortoprotézou, doplněnou případně o stehenní objímku v závislosti na stavu ko-lenního kloubu

• operativní – prolongace není pří-liš úspěšná.

Obr. 1 PFFD Pappas IX

Obr. 2 PFFD Pappas VIII

Obr. 3 PFFD Pappas VII

PFFD - Proximal Focal Femoral Deficienty

3ortopedická

protetika13

Odborné články

Typ Pappas V (obr. 4) - Defekt femuru v diafýze, zkrat dosahuje 45 – 85 %, to je cca 18 – 34 cm. Vyskytuje se velmi vzácně. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení ortoprotézou v úrovni bér-ce až kolena druhé nepostižené končetiny

• operativní – prolongační terapie není možná

Typ Pappas IV (obr.5) - Kyčelní kloub je vytvořený. Mezi hlavicí a diafýzou je fibrokartilaginózní spojení s ost-růvky kalcifikace, proti typu III se odlišuje pouze přítomností těchto osifikací. Zkrat tvoří 40 – 65 %, to je 16 – 26 cm. Rekonstrukce má na ději na úspěch. Odpovídá typu Aitken B. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení ortoprotézou v úrovni bér-ce až kolena druhé nepostižené končetiny

Typ Pappas III (obr. 6) - Kyčelní kloub je vytvořen, i když často nedo-konale, hlavice femuru je hypoplas-tická, ale zpravidla pohyblivá, poz-ději osifikuje. Zkrat femuru tvoří 45 – 80%, to je cca 18 – 32 cm, rekonstrukce může být úspěšná. Mezi hlavicí a diafýzou není kostní spojení. Odpovídá typu Aitken C.

Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení ortoprotézou v úrovni bér-ce až stehna druhé nepostižené končetiny.

Typ Pappas II (obr.7) - Odpovídá Aitkenovu typu D. Proximální polo-vina femuru chybí, acetabulum ne-ní vyvinuté, koleno mívá omezený pohyb. Femur je zkrácený o 70 - 90procent. V léčení je možné použít metodu koleno pro kyčel, kde po osteotomii pánve dosáhneme fúze se zbytkem femuru a koleno slouží jako kyčel. Zkrat končetiny v dospě-losti dosahuje 40 a víc cm. Trvalé nošení ortoprotézy je nutné.

Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení ortoprotézou • operativní – koleno za kyčel a oto-

čení chodidla, kotník nahrazuje koleno

Typ Pappas I (obr. 8) - Femur zce-la chybí, acetabulum není vyvinuté, proximální tibie je ve výšce kyčelní-ho kloubu. Možnosti řešení: • konzervativní – protetické vyba-

vení ortoprotézou v úrovni stehna druhé nepostižené končetiny.

V posledních letech jsme vybavo-vali několik pacientů s postižením typu I, II a III. Řešili jsme čtyři oblasti: lůžko, možnosti využití různých kon-strukcí kolenních kloubů, stavební a zátěžové linie a vzhled pomůcky.

Řešení lůžka ortoprotézyU lůžka se nám velmi osvědčilo vy- cházet ze zkušeností s lůžky u am-pu tovaných ve stehně. Jako nejefek-tivnější se ukázalo využití modifi-kovaného podélně oválného tvaru nasedacího prstence.Maximální důraz jsme kladli na dů sledné obejmutí kosti sedací (obr. 9a), protože je to zpravidla jediná nezměněná část skeletu na postižené straně. Doporučujeme důkladné prostudování RTG sním-ku a vyšetření postižené končetiny před snímáním sádrového negati-vu. K přenosu zatížení ve stojné fázi nelze využít celou plochu končetiny, protože je nutné vždy určité partie otevřít, abychom usnadnily nazutí pomůcky. Využití paty jako opěrné-ho místa se nám jeví jako ne zcela optimální. Patní kost využíváme jen zhruba z dvaceti procent. Přílišné přenášení zátěže přes patu způso-buje posun po pánvi, protože není

Obr. 4 PFFD Pappas V

Obr. 5 PFFD Pappas IV

Obr. 6 PFFD Pappas III

Obr.7 PFFD Pappas II

Obr. 8 PFFD Pappas I

4ortopedická

protetika13

Odborné články

vyvinutý kyčelní kloub. Tento posun pak při chůzi vyvolává masivní na klá-nění do stran. Jako nejlepší mož-nost se nám jeví maximální využití nasedacího věnce. Vždy se snažíme zachovat co nejširší prstenec. Při zkoušce zkušebního lůžka postup-ně uvolňujeme otvor pro průchod chodidla tak, aby zůstal zachován co nejširší nasedací věnec a přitom nebránil obutí pomůcky (obr. 10 a). Při obejmutí sedací kosti a maximální šířce věnce umožníme pa cientovi dobré řízení pomůcky a zároveň zvětšujeme plochu pro přenos za-tížení. I přesto se nám nepodaři-lo zcela odstranit výkyv při chůzi. Tento problém je patrně způsoben nevyvinutým trochanterem, což zna-mená chybějící úpon gluteus medius a neschopnost pacienta udržovat horizontální polohu pánve.Ulpění pomůcky na postižené kon-četině zajiš�ujeme tvarovým zachy-cením zpravidla nad kotníky a patní kostí, která nám vystupuje při špič-kovém postavení chodidla.

Volba kolenního kloubu a stavba pomůckyPrakticky všichni pacienti, které jsme vybavovali, měli původní pomůcku bez kolenního kloubu. Většinou byla napěněna a přelaminována část me-zi lůžkem a chodidlem. V několika případech byl použit tabulární sys-tém a jednou pilonové chodidlo pří mo pod objímkou. Tyto principy vždy umožnily chůzi. Problém byl v ne -přirozeném stereotypu chůze a po-tížích při sezení v malých prosto-rech např. automobil. Praktickou zkušeností jsme dospěli k názoru jasné výhody využití kolenního klou-bu v praktickém životě postižené-ho, a to i za cenu nižšího umístění kloubu oproti druhé končetině. Při zkrácení již v úrovni horní poloviny bérce se osvědčilo využití K.K. s uzá -věrem, který nezlepší obraz chůze, ale umožní při sedu ohnutí alespoň části protézy. Již tento malý pokrok pacienti velmi oceňují. Při zkratu, kdy je pata postižené strany v úrov-ni K.K. lze použít kloub řízenou stoj-nou fází. Výběr podřizujeme aktivi-tě pacienta a prostoru pro stavbu. Méně aktivní pacienti dobře zvláda-jí bržděné kol. klouby např. 3R49, 3R90. Tyto klouby volíme také při prvním přechodu z pevného skele-tu. Klouby s konstrukčním jištěním stojné fáze nelze doporučit, pro tože nelze vždy zcela dodržet kritéria správné stavby z důvodů kosmetic-kého vzhledu a tvarových anomálií. Tyto klouby pak nenabízejí dosta-tečnou bezpečnost ve stojné fázi. Aktivní pacienti ocení klouby s mož-ností kontrolované flexe při zatížení např. 3R80. Bohužel je nelze pří-liš často použít, protože mají příliš

vel kou stavební výšku. Mimořádný úspěch mělo využití C-legu. C–leg nabízí nízkou stavební výšku a při-tom dokonalé funkce. Použili jsme jej u pacientky, která chodila takřka třicet let s pevným skeletem. Pře-chod nebyl lehký. Musíme si uvědo-mit, že naše klientka nikdy neprová-děla švihovou fázi kroku. Přesto po nácviku dosáhla výborných výsled-ků, a to zejména při chůzi v těžkém terénu, z kopce a ze schodů.Všeobecně jsme při určovaní a vy-hodnocovaní stavebných a zátěžo-vých linií ortoprotézy vycházeli z linií, které jsou používané v protetice TF amputovaných a linií, které jsou do-poručené pro jednotlivé modulární komponenty udávané výrobcem. Nejlepší a nejpřesnější výsledek je možné dosáhnout tak, že se snažíme co nejvíce přiblížit k těm-to stavebním a referenčním liniím. Samozřejmě musíme brát ohled na to, že se v tomto případě nejedná o kla sický amputační pahýl, nýbrž o vrozenou vadu, kde je postižená končetina deformovaná. U každé-ho pacienta je tvar a deformita končetiny odlišná, proto se nedají dopředu určit přesné referenční linie pro ortoprotézy, ale je potřeb-né volit individuální kompromis.

Při PFFD typu Pappas I, II, III má postižená končetina šavlovitý tvar ventrálním směrem. To znamená, že je proti klasickému amputační-mu pahýlu posunutá dopředu (obr. 11). To je při stavbě pomůcky ne- výhoda. Problém nastává při umís-tění kolenního kloubu, protože ne-máme k dispozici klasický distální tvar lůžka. Pro dosažení optimálnístavby pomůcky by jsme však po-

a) b)

Obr. 9 Tvar nasedacího věncea) podélně oválná modifikace, nové vybavení b) původní vybavení

a) b)

Obr.10 Čelní pohled na lůžkaa) nové vybavení, maximální šířka nasedacího prstence,

b) původní vybavení

Obr. 11 Posunutí referenčních linií

5ortopedická

protetika13

Odborné články

třebovali umístit adaptér do osy kyčelního kloubu (který ale chybí). Znamená to umístit objímkový adap-tér v oblasti pod pánví. Stavební linie samotné pomůc-ky vypadá celkem v pořádku (obr. 12), ale zátěžová linie viditelná při využití LASAR Posture nám jasně ukazuje přílišné posunutí dopředu vůči celému trupu (obr. 13). Toto je způsobeno přílišným vyklenutím po-stižené končetiny ventrálním smě-rem. Proto by logika nutila technika posunout celou konstrukci pomůc-ky dorzálně proti lůžku (obr. 14).

To však není dost dobře možné, pro-tože takto postavená pomůcka je kosmeticky neřešitelná. I kdybychom upustili od kosmetického krytí, nel-

ze pomůcku obléci do kalhot. Navíc dochází k rozevření mezi lůžkem a konstrukcí v sedě (obr. 15). Toto není žádný pacient ochoten dlouho-době akceptovat. Naším úkolem je tvořit pomůcky pro postižené tak, aby pokud možno splnily co nejlépe jejich očekávání (obr. 17). Proto jsme nuceni ke kompromisu a to umístit kolenní kloub zpravidla mezi patu a špičku postiženého chodidla. Při využití kolenních klou-bů s jištěním stojné fáze závislém na zatížení (3R49, 3R90) jsme schopni nabídnout dostatečnou ji stotu a přijatelný vzhled. Dokona-le tento problém řeší C-leg, který se i v tomto postavení chová zcela bezpečně a zároveň nabízí výbor-nou funkčnost ve švihové fázi. Naše pacientka s postižením Pappas I uží-vá C-leg takřka dva roky. Zvládá bez problémů zaměstnání i volno-časové aktivity.

Závěrem bych chtěl konstatovat, že využití kvalitních kolenních klou-bů přináší jasné funkční výhody i přes řadu problémů při výrobě takto náročných pomůcek. Přede-vším u dětských pacientů je využití moderních kloubů jasné a lze říci, že čím dříve s využitím kloubu paci-ent začne, tím větší má šanci na co nejkvalitnější život.

Ing. Marek Bachura, Vladan PrincOtto Bock ČR s.r.o.

[1] Pavel Dungl a kolektiv, Ortope-die, Grada publishing, 2005

Obr. 12 Stavební linie

Obr. 13 Zátěžová linie

Obr.14 Stavební linie posunutá dorzálně Obr.15 Rozevření mezi lůžkem a konstrukcí v sedě

Obr.16 Minimální rozevření v sedě

Obr.17 Hotová pomůcka

6ortopedická

protetika13

Odborné články

V našich zemích běžně v minulosti používaný protetický termín „stav-ba protéz“ přestal být především mladší generaci zcela jasný. Zamě-ňuje se často s výrobou protéz, se-stavováním protéz z prefabrikátů, stavebnic apod., nebo s individuál-ním zhotovováním protéz. A není to jen způsobeno málo citlivým překla-dem z cizích jazyků, například z ně meckého „Aufbau, Lotaufbau, Bauprinzipien“, ale i spíše nepocho-pením jak kontextu, tak vlastního specifického významu tohoto slova v ortopedické protetice.Je to zarážející, protože některá pra-vidla stavby ortopedických protetic-kých pomůcek byla naším techni-kům v minulosti jasná,o čemž svěd čí i to, že autor těchto termínů v něm-čině, R. Görlach, který vydal v roce 1924 Vademecum I „Lotaufbau“ jako odborný podklad „Ortopädische Industrie“ Königsee in Thüringen v březnu 1924, čímž se, jak sám uvádí v září 1926, vytvořil a prosa-dil nový obor v ortopedické proteti-ce, upozorňuje, že na jehož vzniku mají významný podíl Franz Schede a český lékař Julius Hanausek (1885 - 1951). Toto uznání naše-ho odborníka-ortopéda a jeho teo-retické i praktické činnosti jistě těší a zavazuje. Jmenovaný praco-val jednak v Ústavu pro zmrzačelé v Liberci a poté, v letech 1914 až 1922 (za války pracoval jako polní lékař) jako řídící lékař v pražském Jedličkově ústavu. Habilitoval se v oboru „mechanoterapie a kon-strukce ortopedických přístrojů“ v roce 1919 na ČVUT a stal se roku 1946 mimořádným profeso-rem. To svědčí o tom, že nejen praktický přístup k technickému vybavení tělesně postižených dětí a zraněných vojáků v Jedličkově ústavu, ale i jím koncipované prin-cipy konstrukce pomůcek spolu se

zaměřovacími zařízeními měly již v uvedené době teoretická zdůvod-nění a praktický význam. Je též známo, že v uvedené době byla na renomovaných českých pracoviš-tích (např. Etablissement Josef No vák a další) již „vertikální stavba protéz DK“ prováděna. A to nejen prováděna, ale i rozvíjena. Svědčí o tom i publikace autorů Křivánka a Petáka - „Stavba protéz dolních končetin po amputaci ve stehně z hlediska geostatiky“, zveřejněná v roce 1953 v „Acta chir. ortop.traum. Č.“ jako výsledek jejich vlast-ních dalších praktických zkušeností a teoretických poznatků.

Zhotovování protetických pomůcek v sobě zahrnuje tedy jak složku vý-robní, tak konstrukční. Úkolem vý-roby je využít všech řemeslných dovedností a odborných profesních znalostí, s použitím příslušných ná strojů a zařízení a výrobních pod-kladů ke zhotovení řemeslně i funkč-ně dokonalé protetické pomůcky. Mezi výrobní podklady pro indivi-duální výrobu protetické pomůcky pak zahrnujeme předpis, měrný list, model (nejčastěji sádrový), obkres, někdy i otisk a dílenský, případně i technický výkres. U protéz a ortéz DK slouží jako podklad též vhodná obuv. Předpokládána je znalost vý robních postupů i dostatečný sor timent potřebných materiálů, polotovarů, respektive dílců. To vše jsou, ne vždy zcela plněné, před-poklady pro individuální výrobu, zatím co sériová výroba vyžaduje a řídí se jinými pravidly, o nichž se na tomto místě nebudeme zmiňovat. Jinou složkou, která je součástí individuálního zhotovování pro te- tických pomůcek je ta, kterou do-sud nazýváme: stavba protetických pomůcek. Je to pojmenování ne-úplné i ne přesné. Stavba je jednou

z částí, i když nejpodstatnější toho, co je nutné splnit, aby mohla být zhotovena technicky i funkčně vy-hovující pomůcka.Tuto činnost by bylo obecně možno nazvat konstrukčně adaptivní čin-ností, protože směřuje k vytvoření návrhu pomůcky, podle kterého by mohla být pomůcka, nahrazující morfologicky i funkčně příslušný těl ní defekt nebo deformitu zhoto-vena. V tom je první rozdíl, přirov-náme-li tuto činnost např. se stav-bou domu (nejdříve se navrhne jeho konstrukce, pak nakreslí plány a dle nich se staví dům). Zde jde - abychom zůstali u stavbařské ter-minologie - o rekonstrukci. Jejím objektem je postižený, u kterého se budeme o rekonstrukci původního stavu snažit. A právě zde je nutno především se dívat na tuto celou otázku holisticky. Nenastavujeme mechanisticky chybějící část, natož funkci. Snažíme se o to, aby se tato náhrada vyrovnala ztracené části a její funkci v kontextu celého orga-nismu, celého postiženého jedince.Je tedy nutno nejen po diagnostice a definici celkového i místního sta-vu a zjištění starých a nových vzta-hů, vytvořit a stabilizovat na těle náhradu. Není to také jen neživá část, mrtvá hmota, ale klientemzhybnitelná náhrada, ovladatelnánosně pohybovým aparátem, říze-ná centrálním nervovým systémem a ovlivněná psychickými stavy uži-vatele. Tedy nikoliv nositele. O to je právě ta „rekonstrukce“ složitější, a to je také nutno při uvedené čin-nosti zakotvit a respektovat. Tato činnost, která se v průběhu rozvoje protetiky prováděla, byla prováděna na empirickém základě, opírajíc se jednak o předané i nabyté vlastní zkušenosti a o všeobecný soudobý technický rozvoj, který byl do znač-né míry jejím vyvolávajícím i řídícím

Několik poznámek ke stavběprotéz horních končetin Ivan Hadraba

7ortopedická

protetika13

Odborné články

fenoménem. V tom byla zásluha Schedeho, Hanauska a Görlacha, že hledali cestu která by vycházela z fyziologických i patofyziologických podkladů toho kterého amputova-ného na dolní končetině a z nich odvodit nejprve teoretické a pak i praktické směrnice pro zhotovení protézy. Podkladem jsou nalezené změny u postiženého jedince, jejich zaměření, registrace a na jejich základě vytvoření podkladů pro zhotovení protézy. Poprvé se defi-novalo „výchozí (fyziologické) posta-vení“ (v souladu s „Normalhaltung“ podle Braune-Fischera), které v té době již vycházelo ze základů bio-mechaniky. Toto postavení bylo dokonce pokládáno v té době jako nutné pro „léčení“ technicky ošet-řovaného klienta (obr. l). Na zákla-dě zobecňování takto získaných měrných (včetně pohybových) úda-jů napodobil mechanik Schedeho, Habermann - nejstarší tomu tva-rem a funkcí odpovídající (induktiv-ní postup) mechanické klouby, aby bylo možno zhotovit odpovídající funkční protézy. Tím tedy, z naše-ho hlediska, byl dán základ naplně-ní zásady přiblížit protézovaného co nejvíce fyziologickému pohybu.Vývoj šel stále kupředu, proč ale nikoliv tak rychle u protéz horních končetin? Obvykle se uvádí, že hlavní rozdíl v návrhu konstrukce protéz DK a HK je v tom, že horní končetiny jsou končetinami provádějícími

úchop a manipulaci, že jsou funkčněasymetrické, umožňují práci a často jiné velmi složité aktivity, ale také, že jsou zavěšeny, méně působí tlakem proti trupu a jen zčásti plní rovno-vážné funkce. Že ale jejich účelový pohyb v prostoru je daleko mnoho-strannější a složitější než u dolních končetin. Že zatím co protéza dol-ní končetiny má za úkol přenášet mechanické síly z těla na podlož-ku a obráceně - což samo o sobě nestačí - ale navíc, ve švihové fázi chůze, působí tahová a odstředivá síla protichůdně. Naopak: u protéz horní končetiny je nutno počítat s opačným efektem (Baumgart-ner-Botta,1997): na prvním místě stojí právě tahové a odstředivé síly.Končetina, vybavená protézou dolní končetiny musí být schopna odo-lat také protichůdným zatížením (obr. 2) A přesto, nebo právě pro-to zde byla a dále je řada dalších důvodů proto, aby se „vertikál-ní stavba“ aplikovala i na protézy v oblasti horních končetin. A také se z části aplikuje. Je to nutnost, že pro stavbu a přestavbu je nutno lidské tělo ve smyslu „tělesa v pro-storu“ v rámci měření zasadit do známé „kartézské pravoúhlé sou-stavy souřadnic“ (obr. 3), kde prá-vě vertikála zaujímá důležité místo.Dále též existují určité principy, podle kterých se orientuje nejen ten, který protézu horní končetiny navrhuje, ale i ten, který posuzuje její funkci. Užívá se totiž řada testů

a hodnocení, kterými má protézou HK vybavený klient projít a posuzo-vatel tak může hodnotit i stupeňprotézou obnovených funkcí. Tímto posledně jmenovaným je ostatně též i okolí uživatele protézy, kte-rý vzbudí pozornost ostatních při málo dokonalém pohybu (přede-vším úchopu a manipulace) a jsou to právě protézy horních končetin, které upozornily na to, že plynulost a nenápadnost pohybu je hlavní klad-ný atribut tzv. kosmetického krytí, vedle barevného, plastického a elas-tického krytu protézy. To jsou však ukazatele spíše subjektivní, které však lze, tak jako přirozený, plynulý pohyb instrumentálně detekovat. Byla by však chyba se domnívat, že dosud nebyly jiné orientační vztahy kromě nastavení končetinových nebo tedy i protézových částí vůči svislici popsány, respektive využívány.Přibližně od šedesátých let minulé-ho století se ve stavbě protéz horní končetiny objevuje - především vli-vem chápání pahýlu a pahýlového lůž-ka (nikoliv objímky) - samostatně:• tvarování a ustavení pahýlo vé ho

lůžka jak vzhledem k pahýlu, tak vůči možnému, předpokládané-mu pohybu celé protézy a z části i na jeho základě;

• zaměření, nastavení a sladění ostatních částí protézy i proté-zy jako celku, ale i s ohledem na postavení a pohyb celého těla nositele. Oboje se týká ovšem protéz horní i dolní končetiny.

Tyto zásady se téměř současně objevují v publikacích mimo Evro-pu i v Evropě a také u nás nejen nacházejí odezvu, ale nabízejí i naše

Obr. 3 Kartézská pravoúhlá soustava souřadnic se stejnými délkami na sou-řadnicových osách.

Obr. 1 Fyziologické (výchozí) postavení z Görlach, R. Vademecum I.,1924Obr. 2 Propojení pahýlu a protézy musí přenášet tahové i tlakové síly (podle KUHNa - cit. Baumgartner, R., 1997

Obr. 1

Obr. 2

8ortopedická

protetika13

Odborné články

vlastní řešení (Křivánek-Zeman: Snímání funkčního otisku stehenní-ho pahýlu v závěsu, dále též mode-lace a funkční tvarování předloket-ního a pažního pahýlového lůžka).

Do této doby u protéz horní kon-četiny byly užívány různé druhy metod přinášejících velmi ome-zený úspěch konstrukci protéz. V této době však se technik u protézHK zabývá individuálně a speciálněpahýlovým lůžkem a vhodným ovlá-dacím systémem. Budou sice uči-něny pokusy o seriové zhotovová-ní obého, ale, zvláště u pahýlových lůžek se od toho nejen ustupuje, ale posuzuje se to jako nevhodný (non lege artis) postup. Alignment (ustavení) a přizpůsobené (modelo-vané) pahýlové lůžko jsou nejpod-statnější nutností pro konstrukciprotéz HK tohoto období. Samot-ný akt přizpůsobení (alignment) se stal a zůstává často až dodnes pojmem, užívaným promiskue s ter -mínem stavba hlavně v anglofon-ních zemích.

Co je zde při konstrukci protéz horních končetin v popředí? Spolus výše uvedeným je to především:umístění kloubů (zápěstního, před - loketních, loketního s rotací, ramen-ního s přepážkou nebo ramenníhoabdukčního) je rozhodující pro správ né, především funkční usta-vení příslušné protézy. I zde se technik opírá u pažního amputač-ního pahýlu (obr. 6, 7) o svislice: frontální a laterální, zachycené na snímaném negativu a přenesené na model. Při umístění protézovéholoketního kloubu je sledováno nejenzachování, resp. doplnění příslušnépažní délky ve srovnání s neposti-ženou stranou, ale hlavně též funkč-ně odpovídající úhlové nastavení kloubu nebo rotačního segmentu. Podobně i u předloketní nebo protézy po exa v ramenním kloubu je nutno vhodnou nástavbou umožnit funkční umístění kloub (obr. 4, 5 a obr. 8, 9).U předloketní amputace se nasta-vovala universálně plošina zápěst-ního dílce do inklinace 5°-10°. Umí -

stění tohoto dílce s ohledem na svislici pahýlu je patrno na obr. 4 a na obr. 5 je znázorněna inklinace téhož dílce z frontálního aspektu.Na dalších náčrtech (obr. 8 - 12) jsou zobrazeny způsoby umístění a funkčního přizpůsobení dvou růz-ných typů protézového ramenního kloubu: addukčního a abdukčního u stavů po exartikulaci v ramennímkloubu nebo amputaci interskapu-loklavikulární. Lze na těchto příkla-dech uzavřít, že je největší pozor-nost věnována odpovídajícímu dél -ko vému nastavení a úhlovému ulo-žení těchto kloubů a to tak, že se vychází ze základních zjištěných těl-ních hodnot klienta a především z co nejvýhodnějšího pro klienta funkčního nastavení.V nedávné době se tak mění kon-strukce - montáž ve funkční adap-taci. Vlastní stavba je značně ovliv-ňována záměrem, pro jaký účel, s jakým cílem je protéza indikova-ná. Toto je nový pohled. Záměr by neměl být jen mechanistický - tedy udělat pomůcku, jejíž ustavení na těle uživatele by bylo bezproblémo-

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 8

Obr. 9

9ortopedická

protetika13

Odborné články

Obr. 7

vé a on byl s ní schopen alespoň základních činností, ale i - odvažuji se říci - i léčebně funkční.Nemůžeme totiž – a nechceme --dosáhnout cíle: využitelného účel-ného úchopu a manipulace za (kon -strukčních a dalších) podmínek,které by vedly k narušení základ-ních anebo i jen vedlejších pohy-bových funkčních stereotypů (a v úvahu přicházejí i praxí nebo pře-školením, přecvičením nebo jen kli-

entem spontánně nalezená řeše-ní), která by mohla, nebo někdy již ukazují změny, které by v budoucnu negativně ovlivnily psychickou, nebo i fyzickou kondici klienta. Spornámůže být situace tam, kde nově zís-kaná (obnovená) pohybová funkcespolu s jejím praktickým, smyslupl-ným (účelným) využíváním přinášízlepšení psychického stavu je din ce,ale současně negativně ovlivňujeněkterý z důležitých faktorů jakorůst nebo různá (třeba i jen do-časná) tělní přizpůsobení, vzniklá vlivem nových okolností, projevující se by� jen lokálním, nevýznamným projevem (hyperkeratóza, nedosta-tečně plynulé pohyby, tiky apod.) Vždy je jistě nutno zvažovat, zda není možné jiné, pro klienta jako jedince vhodnější technické nebo pohybové řešení.Sem patří také úvaha o dočasných řešeních. Zde uvažujeme předevšímo těch dočasně nevýhodných - zdamohou být eticky, medicínsky, psy-chologicky odůvodněná a zda ne-spadají do jiné oblasti než do přímé

spojitosti s našimi postupy. Na-opak je zde nutno upozornit na vhodná konstrukční řešení, která kromě hlavního cíle - dosažení účel-ného úchopu a manipulace, kladně ovlivňují původní patologické, a� už morfologické nebo funkční stavy.Lze tedy říci, že stavba musí zohled-nit individualitu (fyzickou i psychic-kou) každého námi ošetřovaného jedince. Což také znamená adapto-vat naše znalosti stavby na daného jedince.

Obr. 10

Obr. 11

Obr. 12

Odborné články

Speciální ortopedické vložky slouží ke kompenzaci lehkých a středně těžkých ortopedických vad nohy.Správně zhotovené vložky mohou příznivě ovlivnit celou funkci dolních končetin – lze odstranit bolesti a oto ky kloubů (pokud nejsou způ-sobeny např. zánětlivým onemoc-něním), upravit styl chůze, vyrovnat zkraty, odlehčit tlaková místa a v pří-padech špatného prokrvení poskyt-nou i tepelnou izolaci.Vzhledem k tomu, že zdravotní po-jiš�ovna hradí pouze 80 % výrobní ceny, cílem bylo hledat co nejnižší materiálový vstup a výrobní postup při zachování plnohodnotné funkč-nosti co nejvíce zkrátit, aby výsled-ná cena pro klienta byla co nejpři-jatelnější.Měrné podklady pro stavbu speciál-ních ortopedických vložek: • plantogram • sádrový negativPlantogram (otisk chodidla) je do-plněn po důkladném vyšetření cho-didla zakreslením důležitých míst s vyznačením potřebných úprav (od-lehčení tlakových míst, ev. defektů, podepření podélné a příčné klenby).Je nezbytné sledovat celkový obraz chůze – došlap a odval chodidla, po stavení hlezenních a kolenních kloubů i držení páteře.Sádrový negativ – na tenký návlek na chodidle zakreslit pečlivě tlakovámísta, defekty, patní ostruhu, šlachu na podélné klenbě. Ve stoji vhodné i určení postavení patních kostí po-mocí laseru (u dětí i dospělých). Základní korekci postavení chodidla (zvláš� u dětí) provést přidržením v ruce - patní kost a přednoží do fyziologického postavení, čímž se podélná klenba vytvaruje do pozice, která nepůsobí potíže při chůzi. Lze natvarovat i příčnou klenbu, což je u větších deformit citlivější než vle-pení MTT polštářků.Jakmile sádrové obinadlo vykazuje známky tuhnutí, pod mírným tla-

kem opřít chodidlo o poloměkkou podložku. Při modelaci podélné klenby je nutné zohlednit specifika daného chodidla - klenba může být fixovaná (scafoid), zvýšená, se silně vystupující podélnou šlachou (při chůzi může způsobovat potíže).Otisk do pěny je rychlejší a čistší, ale při následné korekci sádrového pozitivu se nepřesně určí hranice snesitelnosti, a to v převážné větši-ně způsobí potíže (vložky tlačí). Při sádrování lze s citem určit, jak vel-ké podepření klenby a držení patní kosti může být. Zhotovení, korekce a úprava sád-rových pozitivů – negativ po izolaci vazelínou vylít sádrou, po vybavení překreslit pečlivě všechna vyzna-čená místa, zahladit jemně plosku chodidla. Protože byla při snímání negativu provedena korekce, není třeba korigovat pozitiv. Pouze tlako-vá místa jsou odlehčena na pozi-tivu před vakuovým tvarováním korkfantu plstí potřebné tlouš�ky, která je určena podle velikosti otla-ku (výstelkové termoplasty se lépe tvarují, ale při vakuovém zpracová-ní korkfantu se působením tepla a tlaku deformují a neudrží výšku, potřebnou k odlehčení).Zhotovení základního tvaru spe-ciál ních vložek z korkfantu.Po provedené úpravě pozitivů roz-hodnout, zda základ vložky bude končit pod MTT, nebo je nutné kvů-li kladívkovým prstům prodloužit. Korkfant v síle 10 mm vykrojit podle velikosti chodidla s přesa-hem zhruba 1 – 1,5 cm ve tvaru obdélníku, nahřát v nahřívacím sto-le, umístit sádrové pozitivy do vaku-ového lisu a odsát. Natvarovaný korkfant po zchladnutí vyjmout, z vnitřní strany zakreslit budoucítvar vložky (důsledně zachovat ve-dení patní kosti a dostatečné pode-pření podélné klenby). Broušení základního tvaru – hori-zontálně okraje po seříznutí, kolmo

obvod vložky a nakonec zbrousitplochu pod ploskou, přičemž lze ovlivnit postavení patní kosti (vysta-vení z nohy a do nohy). Pokud ne-stačí asymetrické zbroušení pod patou, po zbroušení plochy přilepit zkosený klín z korkfantu. Stejně po-stupovat při kompenzaci zkratů - u dětí v plné výši, u dospělých 50 %naměřeného zkratu.Robinolem přilepit MTT polštářky (nelepit definitivně, aby bylo možné při zkoušce změnit velikost nebo umí stění).Velké defekty na chodidle (poúrazo-vé, diabetické otlaky) lze kromě od -lehčení lokálně polstrovat – lze po-u žít silikonové polštářky, určené do protéz, nebo měkké termoplasty se zkosenými okraji, které je nutné umístit na pozitiv před vakuovým tvarováním korkfantu, aby nevystu-povaly nad relief vložky a zbytečně vložku nezvyšovaly.

Zkouška – nejdřív při statickém za-tížení zkontrolovat postavení pat-ních kostí, vyrovnání zkratu, pozici MTT polštářků, případně dobrousit tlaková místa.Pokud je vše v pořádku, vložit takto rozpracované vložky do obuvi a bě-hem chůze zjistit, zda jsou třeba další úpravy. V případě, že klient vnímá vložky pozitivně a jsou splně-ny všechny předpoklady pro dob-rou funkci vložek, lze práci dokon-čit nalepením stélky - (většinou 3 mm silný měkký termoplast, určený pro vyšší zátěž), obdélník s přesahem 1,5 – 2 cm na šířku,s délkou odpovídající velikosti cho-didla plus přídavek pro tvarování do lůžka patní kosti. Stélkový mate-riál není třeba nahřívat – na rubo-vou stranu zakreslit linii ukončení korkfantu, tak, aby u paty zůstal materiál v přesahu. Obuvnickým le pidlem natřít plochu stélky od za kreslení směrem k patě a polo-tovar vložky po celé vnitřní stra-

Speciální ortopedické vložky

podle sádrových odlitků

11ortopedická

protetika13

Odborné články

ně včetně MTT polštářku. Lepidlo ne chat zaschnout. Lepení začít od MTT přiložením okraje korkfantu na vyznačenou linii, vložku obrátit a stélku postupně tlakem prstů přilepit směrem k patě. Pokud je pata hlubší, postupovat s lepením nejdřív do středu a potom dole-pit boční vzestupné hrany. Stélku zastřihnout, dobrousit a hotové vlož ky vyzkoušet a předat klientovi.Zkušenost – kromě úlevy od boles-tí propadlé příčné klenby, odlehčeníotlaků, vyrovnání zkratů lze korigo-vat a kompenzovat ortopedické va-dy, a to nejen u dětí, ale i dospělých, pokud není chodidlo zafixované. Rov -něž lze speciální vložkou nahradit ztrátu prstu až celého přednoží a zajistit stabilitu, odval při chůzi a vyplnění špičky obuvi.Dětem s equinovarozním postave-ním chodidla prodloužením podélnéklenby až pod MTT palce lze udržet chodidla i v zátěži ve správném po-stavení, ale je třeba při zhotovení negativu citlivá korekce do fyziolo-gického postavení (jako u redres-ních sandálků), bez korigování po -zitivu. Vložky v klidové poloze kori-gují postavení chodidla a v zátěži se mění obraz chůze, protože vložky zajistí správné vedení chodidel.Příklady odbavení speciálními vlož kami:• defekt na podélné klenbě po za - píchnuté jehle nebylo možné mě - síce zhojit, protože byl neustále drážděn a navíc bolest nutila klienta na postižené místo nena-

šlapovat. Speciální vložka byla v místě defektu odlehčena a kon-takt zůstal pouze masážní na silikonový polštářek, umístěný pod

stélku. Klientovi bylo umožněno okamžitě plně zatížit chodidlo

a lehké masírování umožnilo dob - ré zhojení defektu. • deformace obou chodidel po úra- ze – eqinovarozní postavení cho-

didel, klient našlapoval pouze na okraj paty a 1. a 2. MTT, odval po

zevní hraně chodidla, zkrat LDK 3 cm. Samotná chůze byla na má-

havá, bolest zasahovala kolenní klouby, páteř a kyčle byly pře-těžovány nestejnou délkou kon-četin. Rozložením tlaku na celé chodidlo, odlehčením tlakových

míst, vyklínkováním a vyrovná-ním zkratu se chůze konsolido-vala a klient rekreačně sportuje.

• hlezenní kloub po fraktuře, nefy - ziologické postavení, volný pohyb, podélně plochá noha, otoky, ná - z nak valgozity kolenního kloubu.

Postupně vyrovnáváním hlezen-ní kloub v přirozeném postavení, vymizely bolesti kolenního kloubu a otoky.

• amputace 1. prstu (úraz), dítě ve věku 11 let - nebezpečí celkové

de formace chodidla bez opory palce. Řešeno speciální vložkou s ocelovou planžetou, která je umístěna pod celým chodidlem až do míst chybějícího palce. Ná -

hrada palce musí být umístěna tak, aby při odvalu nedošlo k ná - razu na amputační pahýl. Na pří č-

né ani podélné klenbě nenastaly během 3 let žádné patologické

změny.• amputace 1. - 3. prstu (druhá

noha amputace v bérci), nebylo řešeno, velká deformita 4. a 5. prstu, s přibývajícím věkem sní-

žená stabilita. Speciální vložka s ocelovou planžetou a náhra-dou 1. - 3. prstu.

• amputace Choppart + štítová pro - téza - protože došlo tímto prote-

tickým vybavením k prodloužení končetiny, byla nutná kompenzace

končetiny druhé. Speciální vložka v tomto případě pouze nevyrov-nává výškový rozdíl, ale zajistí sta-bilitu při stoji a chůzi.

• amputace stehenní, druhá noha Choppart - odmítá štítovou proté-zu, řešeno speciální vložkou s oce -

lovou planžetou ve tvaru Y s ná-hradou celého přednoží s tím, že

pata a celý zbytek chodidla je ve-den zvýšenými okraji korkfantu.

Ortopedické vložky jsou často od-souvány na okraj individuální pro-tetické výroby, ale několikaleté zku-šenosti ukázaly, že jen na dobrém základě lze zajistit dobrou funkci pohybového aparátu. Tudíž i při zho -tovování ortéz a protéz je třeba hodnotit i zdravou končetinu, aby byla zajištěna stabilita a tím se optimalizovala funkce protetických pomůcek. J. Kodrlová, ORTOS s.r.o. Uherské Hradiště

12ortopedická

protetika13

Odborné články

LÉKY PRO SYSTÉMOVOU ENZYMOTERAPIILÉKY PRO SYSTÉMOVOU ENZYMOTERAPII

Pacienti po úrazech a operacích po hybového aparátu tvoří valnou část těch, kteří přicházejí na orto-pedickou protetiku. Často je trápí otoky, bolesti někdy i prolongované hojení ran se záněty. Tyto pacien-tovy obtíže mohou komplikovat i práci protetika na požadované ortopedické pomůcce.

Co tedy může pomoci pacientovi i protetikovi?Jsou to přípravky pro systémovou enzymoterapii Wobenzym a Phlo-genzym. Ortopedičtí protetici, kte-ré současná legislativa řadí k nelé-kařským profesím, jistě nemohou nějaké léky „ordinovat“, ale každo-pádně mohou svým pacientům (nebo - jak se nyní říká - klientům) poradit a podat jim informaci.

Proč právě systémová enzymote-rapie, Wobenzym a Phlogenzym?Hlavním důvodem jejich užívání u nej -různějších problémů s pohybovým aparátem je jejich velmi dobrý protiotokový a protizánětlivý efekt. V souvislosti s tím také zkracují dobu hojení a působí proti bolesti. Systémová enzymoterapie (SET) má nejdelší tradici v zemi výrobce - v Německu. Wobenzym zde byl registrován v roce už 1966 a už více než 40 let se drží na předních příčkách žebříčku spotřeby OTC (volně prodejných léků). U nás jsou tyto léky dostupné od devadesá-tých let.Základními složkami léků SET jsou proteolytické enzymy (proteázy ne -bo také proteinázy) z tropickéhoovoce (bromelain z ananasu, pa-pain z papáje) a z živočišných tkání (trypsin a chymotrypsin ze slinivek

břišních mladých jatečních zvířat). Jsou podávány ve formě tablet se speciálním obalem, který brání poškození enzymů v kyselém pro-středí žaludku a zaručuje rozpouš-tění tablet a vstřebávání enzymů až v horní části tenkého střeva. Pře-chod enzymů ze střeva do krve je základní podmínkou systémového efektu těchto přípravků. To zname-ná, že působí v celém organismu (systému – proto systémová enzy-moterapie) na rozdíl od substituč-ních enzymových přípravků, které nahrazují nedostatečnou produkci trávicích enzymů v zažívacím traktu.Podkladem známých účinků pří-pravků SET jsou zásahy proteolytic-kých enzymů obsažených v těchto lécích na různých úrovních kaská-dy zánětlivého procesu. Účastní se specifické aktivace, regulace nebo degradace celé řady faktorů, medi-átorů a buněk spojených se zánět-livou odpovědí. Zánětlivý proces ne ní těmito zásahy blokován, ale optimalizován ve smyslu zrychlené-ho nástupu reparační fáze záně-tu. Ovlivnění zánětlivého procesu a s ním spojených otoků a bolestí spojuje všechny indikace Wobenzy-mu a Phlo genzymu. Jejich účinky byly ověřené řadou experimentů i klinických studií.

Kde všude se tedy hodí přípravky pro systémovou enzymoterapii Wobenzym a Phlogenzym? Jsou vhodné pro stavy po úrazech a operacích, kde zrychlují vstřebá-vání otoků a hematomů a zkracu-jí dobu hojení ran a případných zánětlivých komplikací. Pomáhají také u revmatických one-mocnění jako jsou artrózy, revma-

tismus měkkých tkání a revmato-idní artritida. Léky pro systémovou enzymoterapii se mohou uplatnit jako bezpečná alternativa nestero-idních analgetik (léky typu ibupro-fenu, diklofenaku) všude tam, kde v jejich užívání pacientovi brání nej-různější projevy nesnášenlivosti.Dalšími indikacemi jsou záněty po -vrchových žil, potrombotický syn-drom (stav po opakovaných záně-tech žil) a s ním spojené komplikace (bércové vředy).Wobenzym má velmi dobrý efekt u lymfedémů (otoky při poruše lym-fatického systému) nejrůznějšího původu - po úrazech a operacích, po opakovaných zánětech i při on-kologických onemocněních. Zde jevelmi výhodná kombinace s ma-nuální a přístrojovou lymfodrenáží. Mohou se dobře uplatnit také v léč-bě nejrůznějších zánětlivých one-mocnění (dýchacích a močových cest, pohlavních orgánů, kůže…).Velmi častými klienty protetiky bý-vají diabetici se „syndromem dia-betické nohy“ – tedy s chronickýmiobtížně se hojícími defekty na no-hou, které mají příčinu v diabetické angiopatii a neuropatii. Jsou jim zhotovovány nejrůznější odlehčova-cí pomůcky, speciální obuv a velmi často také končetinové protézy. Komplikace diabetu jsou prakticky nejčastější příčinou amputačních výkonů. Zkušenosti některých pra-coviš� ukazují, že Wobenzym může být právě u diabetiků velmi dobrou součástí komplexní léčby diabetic-ké nohy, která urychlí hojení. Nejen u diabetiků, ale u všech paci-entů po operačních výkonech a roz-sáhlých úrazech, je třeba pacien-tovi zdůraznit, aby léčbu přípravky

Systémová enzymoterapie a ortopedická protetika?

MUDr. Marta Honzíková, MUCOS Pharma CZ

mhonzikova@mucos.cz

14ortopedická

protetika13

Odborné články

systémové enzymoterapie prokon-zultoval se svým lékařem. Důkladné poučení pacienta o správ-ném užívání těchto léků může pře-dejít mnohému zklamání.Důležité je u těchto léků dostateč-né dávkování a přiměřená délka doby užívání. U chronických obtíží trvajících řadu týdnů i měsíců po-chopitelně nepřinese úlevu několi ka -denní podávání. Základním před po-kladem optimálního účinku těchto

Kúčové slová: ruka, rehabilitácia, inverzný pohyb

Súhrn:Autori popisujú v svojej práci ve�mi málo používaný spôsob rehabilitá-cie prstov a rúk po poraneniach šliach. Jedná sa o prakticky jediný plne aktívny pohyb prstov s využi-tím pohybu v zápästí, ke� pri flexii zápästia sú prsty v extenzii a na -

opak, pri extenzii zápästia sú prs-ty vo flexii, čím sa zabezpečí plný pohyb š�achy. Vedie to k minimali-zácií pooperačných zrastov.

Liečebný postup:Pri poranení šliach vychádzame pri pooperačnej starostlivosti z ty-pu sutury š�achy a jej úrovne. Je ve�a techník na suturu š�achy Bun-nel (1), Kessler (2), Lee (3), Taji-

ma (4), ale my uprednostňujeme Kirchmayer. Kessler - Zechnerov typ sutury - obr. č. 1. kedy začiatok aj koniec stehu je zanorený proxi-málne od prerušenej š�achy, čiže mimo „locus minoris rezistencie“ a čo je ešte dôležitejšie, stále obšíva-me š�achu pokračovacím monofila-mentným vláknom (väčšinou 5/0),čo pod�a nás nielen spevňuje sutu-ru, ale upraví nerovnosti v mieste zošitej š�achy a tým zmenší trenie š�achy voči okoliu. Vždy peropera-čne po suture š�achy robíme test pevnosti sutury, to značí, že opa-kovane na�ahujeme prst do exten-zie a imitujeme jeho plný poope-račný pohyb. Tento postup mnohí chirurgovia opomínajú, boja sa ho urobi� „aby š�acha nepraskla“. Omyl – je to dôležitý pohyb, pri ktorom sa prevedčíme jednak, či je sutu-ra pevná a na druhej strane aj či pri exkurziách š�achy nám niekde neprekáža osteofibrózny kanál, čo by bola prekážka a eventuálne by to takisto mohlo vies� pri exkur-ziách k ruptúre š�achy.Ve�mi ve�kú pozornos� venujeme aj výške poranenia š�achy. Najväčšie komplikácie a ruptúry vznikajú

Inverzný spôsob rehabilitácie

prstov a rúk

přípravků je jejich správné užívání nalačno. To znamená alespoň půl hodiny před jídlem a ne dříve než za 2 hodiny po posledním předcháze-jícím jídle. Užití v těsné návaznostina jídlo omezí vstřebání a tím i efektléku. Důležité je i řádné zapití (ale-spoň 200 ml tekutiny) nedělených (!) tablet.Pacient musí také vědět, že Wo-benzym a Phlogenzym nejsou zá -z račným všelékem, který by jej rá -

zem zbavil všech problémů, bez dodržování dalších nutných léčeb-ných opatření. Ve většině případů se užívají jako součást komplexní léčby, jako lék podpůrný či doplňko-vý. Wobenzym a Phlogenzym jsou sice léky plně hrazené pacientem, ale tato investice do vlastního zdra-ví může na druhé straně přinést pacientovi finanční benefit ve for-mě zkrácení pracovní neschopnos-ti a úniku výdělku.

MUDr. Teodor KLUKA, PhD.Klinika Plastickej chirurgie Košice

MVDr. Marián Jenčík, Hanuš HlivkaOrtopro plus s. r.o., Košice

Obr

. č. 1

.

15ortopedická

protetika13

Odborné články

v „území nikoho“, čiže pod�a Ver-dana (5) v zóne 2., modifikovaného ešte Boyes-Starkom (6) na zóny 2a, 2b, 2c – obr. č. 2.

Tam š�achy FDS a FDP (flexor digi-torum superficialis, resp. profun-dus) kĺžu v osteofibróznom kanáli, kde je málo miesta a pri poranení šliach v tomto území sú najväčšie komplikácie.Vlastný spôsob inverznej rehabi-li tácie spočíva v myšlienke čo naj-viac sa pooperačným pohybom prs tov priblíži� plnej pohyblivosti prstov. Všetky predtým popisova-né spôsoby rehabilitácie – Kleinert (7), Brooke (8), Mayo (9) popisujú svoju metodiku ako poloaktívny spô- sob rehabilitácie, ke� aktívna jeextenzia prstov a pasívna je flexia cez gumičku. Nami popísaný spô -

sob je prakticky jediný plne aktívny pohyb prstov. Vyvinuli sme originál-nu protetickú rehabilitačnú pomôc-ku – obr. č. 3.Jej základom je cirkulárna termo-plastická dlaha na predlaktí s ve� -kým karpálnym kĺbom, ktorý dovo-�uje pohyb do plnej flexie – exten-zie zápästia, v dlani je taktiež dlaha fixovaná a na prstoch sú náprstní-ky. Až potia� je tento popis zhodný s vyššie uvádzanými poloaktívynmi spôsobmi. Čo je však nové, je žeprsty sú spojené so zápästím pev-ným drôtom, čo nám zaručuje štan dardnú vzdialenos� prstov od zápästia pri pohyboch.Pri vlastnej rehabilitácii pacienta vyzveme o flexiu v zápästí, pričom je zároveň umožnená plná exten-zia prstov – obr. č. 4 a naopak, pri extenzii zápästia sú prsty v maxi-málnej flexii – obr. č. 5.

Týmto jednoduchým prepojením prstov k zápästiu pevným drôtom docielime, že napätie šliach bude pri pohybovaní prstov stále rovna-ké. Aj pri flexii. aj pri extenzii je stá-le konštantná vzdialenos�. Dôležité je presne urči� bod otáčania sa v zápästí – tzv.“pivot“, ktorý musí ma� rovnakú vzdialenos� pri plnej extenzii prstov pri súčasnej flexii zápästia vo vz�ahu k plnej flexii prs-tov pri maximálnej extenzii zápäs-tia. Tu môžu vznika� najčastejšie chyby pri príprave ortopedickej po -môcky a vyžaduje si skúseného pro-tetika, pretože aj najlepšia meto-dika môže zlyha� pri zle vyrobenej pomôcke. V našom prípade sa sna žíme vyvarova� chybám spolu-prácou s ortopedickou firmou, ke� technik priamo s operatérom na kli-nike prejedná pooperačný postup,

ozrejmí si peroperačný stav, typ poškodenia. Týmto sa snažíme, hlavne pri �ažších prípadoch, zníži� prípadné komplikácie.

DiskusiaTento spôsob pooperačnej starost-livosti je v praxi využívaný ve�mi zriedka. Na Slovensku sme sa s po-dobným postupom ešte nestretli, ani v slovenskej literatúre sme ne -zaznamenali takýto, prípadne po-dobný postup. Aj vo svetovej lite-ratúre sme našli len ve�mi málo publikácií. V PubMed (medline-ova-ný odborný časopis) sme našli len dve publikácie (10, 11), ktoré sa venujú podobnej tematike inverzné-ho pohybu. Preto si dovo�ujeme tvr-di�, že je to ešte stále nový spôsob rehabilitácie rúk.

ZáverNami popísaný spôsob rehabilitá-cie sme zaviedli približne pred 10 rokmi. Používame ho hlavne pri „hladkých“ poraneniach šliach, to značí pri čistých rezných ranách, kde sa jedná o jednoduché pora-nenie šliach, bez poškodenia iných štruktúr - ciev, nervov, kostí, ktoré si vyžadujú diferencovanejší poope-račný prístup. Takisto musíme vy -chád za� aj pod�a spolupráce s pa -cientom – pri tomto spôsobe mu sípacient adekvátne spolupracova�jednak s lekárom, jednak s prote -tickým pracoviskom a pri akej-ko�vek dysbalancii na to upozorni�. Považujeme tento spôsob rehabi-litácie za ve�mi progresívny. Jeho výhodou je, že zabezpečuje plný pohyb šliach, skoršie vymiznutie po operačných opuchov, žiadne

Obr. č. 2.

Obr. č. 3.

Obr. č. 4.

Obr. č. 5.

16ortopedická

protetika13

Odborné články

stuhnutie kĺbov a pri optimálnom priebehu zabezpečuje plú exkurziušliach aj bez potreby následnej te -nolýzy (uvo�nenie šliach od zrastov).Nevýhodou je väčšie riziko ruptúry šliach pri nespolupráci s pacientom,resp. pri nevhodne zvolenej meto-dike pooperačnej starostlivosti.

Literatúra:1. Bunnel S: Primary repair of severe tendons: The use of stainless steel wire. Am Surg 47:502-516,1940

2. Kessler I: The „grasping“ tech-nique for tendon repair. Hand 5:253-255.1977

3. Lee H: Doble loop locking sutu-re: A technique of tendon repair for aerly active mobilization. Part II: Clinical experience. J Hand Surg 15A:953-958,1990

4. Tajima T: History,current sta-tus, and aspects of hand surge-ry in Japan. Clin Ortop 184:41-49,1984

5. Verdan C: Practical considera-tions for primary and secondary repair in flexor tendon injuries. Surg clin North Am 44:951-970,1964

6. Boyes JH, Stark HH: Flefor ten-don grafts in the fingers and thumb.pp. 85-99. In Verdan C (ed): Tendon Surgery of the Hand.Churchill Livingstone,Edinburgh,1979

7. Kleinert HE,Kutz JE,Atasoy E,Storno A,: Primary repair of fle-xor tendons.Orthop Clin North Am 4:865-876,1973

8. Brooke F,Seiler JG,: Flexor ten-don repair in Zone II: Atlas Hand Clin 1:1-12,1996

9. May E.,Silveskiold KL,Solerman CJ,: Controlled mobilization after flexor tendon repair in zone II: A prospectiv comparison of three methods.J Hand Surg 17A:942-952,1992

10. Santha E, Szarvas J, Szabo L, Repasy G: Active movement thera-py after tendon suture usin a new dynamic control splint. Handchir Mikrochir Plast Chir: 30:312-6,1998

11. Bainbridge LC, Robertson C, Gilies D, Elliot D: A comparison of post-operative mobilization of flexor tendon repairs with „passive flexion-active extension“ and – „controlled active motion“. J Hand Surg (Br), Aug,19(4):517-21,1994

Syndróm diabetickej nohy (DN) predstavuje závažný medicínsky a spoločenský problém. Pod�a WHO je syndróm diabetickej no-hy definovaný ako ulcerácia ale-bo deštrukcia tkanív na nohe u diabetikov spojená s infekciou, neuropatiou a s rôznym stupňom ischemickej choroby dolných kon-čatín. Prevalencia defektov u dia -betikov je 5-10%. Syndróm dia-betickej nohy vedie často k zhor-šeniu kvality života pacienta. Smutné je, že až 15-27 % prípa-dov vedie k amputáciám dolných končatín. Cie�om tzv. Saintvincen-stkej deklarácie je vytvorenie cen-tier DN, ktoré vedú k zníženiu amputácii o 50%. Syndróm DN je jednou z najčastejších príčin hospitalizácie diabetikov - napr. v Bulletinu International diabetes federation z roku 1992 sa uvád-za ako hlavná príčina hospitalizá-cie diabetikov až v 47%. O závaž-nosti tohto ochorenia svedčia aj ekonomické údaje. V Anglicku v roku 1993 si vyžiadala liečba DN 1,25 milióna lôžkodňov v cel-kovej hodnote 325 milióna libier. Starostlivos� o chorých so syn-drómom diabetickej nohy značne finančne za�ažuje ako ambulant-né, tak aj nemocničné zdravot-nícke zariadenia. Základom kva-litnej komplexnej starostlivosti pri liečbe diabetickej nohy je tímová spolupráca diabetológa, cievneho a plastického chirurga, mikrobio-lóga, pedikéra, edukátora diabe-tu, ortopéda, protetika.Problematiku DN zahŕňa okrem epidemiológie, klasifikáciu, etiopa-togenézu, diagnostiku a liečbu, ktorá okrem kompenzácie dia-betu (PAD, inzulín, diéta), revas-kulačných výkonov, antibiotickej

liečby, analgetickej liečby, expo-zície v hyperbarickej komore, vazodilatačnej liečby, lokálneho ošetrenia, zahŕňa aj protetickú liečbu.Diabetická obuv je jednou z naj -dôležitejších preventívnych liečeb-ných faktorov. Edmons v roku 1986 ukázal, že po zhojení DN dôjde k recidíve u 83% pacien-tov, ktorí nosili na�alej pôvodnú obuv, ale len u 26% pacientov, ktorí nosili špeciálnu diabetickú obuv. Táto oblas� prevencie vzni-ku defektu a liečby DN sa zača-la u nás rozvíja� v posledných rokoch aj v�aka firme Neoprot. Biomechanické abnormality sú často následkom diabetickej neu-ropatie a vedú k zvýšenému plan-tárnemu tlaku. Medzi zvýšeným plantárnym tlakom a incidenciou plantárnych ulcerácii bol zistený ve�mi tesný vz�ah. Odstránenie tlaku na ulcerácie je základnou podmienkou hojenia ulcerácii. Ve�mi účinným prostriedkom na odstránenie tlaku je kontaktný sadrový obväz, ktorý je postupne nahradzovaný najnovšími ortéza-mi vyrobenými z korku. Rozvoj ulcerácii a ich hojenie vý-znamne ovplyvňujú biomechanic-ké faktory, predovšetkým zvýšený plantárny tlak, strihové pnutie (tj. horizontálny tlak a trenie). Plan-tárny tlak je u chorých na diabe-tes zvýšený hlavne v miestach neuropatických kostných defor-mácii a v miestach hyperkeratóz. Nadmerný plantárny tlak a nad -merné strihové pnutie spôsobujú poškodenie tkanív, hyperkerató-zy, hemorágie, p�uzgiere, odierky, môžu vies� ku vzniku ulcerácii, bránia tvorbe granulácii a celko-vému hojeniu.

Syndróm diabetickej

nohy - nový spôsob

liečby

17ortopedická

protetika13

Odborné články

MUDr. Štefan Kóňa, oddelenie úrazovejchirurgie a ortopédie FN Nitra, Slovensko

Malík a spol. s r.o.

technicko protetická péče

Ortopedická protetika

s.r.o.

Spôsob odahčenia ulcerácii: 1. kĺud na lôžku s podložením mies-

ta ulcerácie vhodnou pomôckou, 2. invalidné vozíky,3. barle(samostatné alebo v kom-

binácii s terapeutickou obuvou, či špeciálnou kontaktnou ortézou „korok“),

4. protetická obuv: preventívna obuv – u diabetikov nad 50 rokov veku je významne širšia metatarso – falangeálna oblas� v porovnaní s nediabetik-mi, drápovité prsty a vbočený pa -lec boli zistené u viac ako 20% diabetikov. Odhaduje sa, že viacako 76% diabetikov nad 50 ro-kov potrebuje špeciálnu preven-tívnu obuv, ktorá môže zabráni� vzniku vredu.obuv ortopedická – špeciálna – hl boká a široká kožená obuv, po došva je tuhá, vytvarovaná (roc-ker sole) a umožňuje zníženie tla ku na chodidlo v oblasti hlavi-čiek metatarsov. obuv umožňuje vloženie individuálne na mieru vyrobených ochranných vložiek individuálna ortopedická obuv ši tá na mieru – obuv vhodná pre �ažké deformity nohy pri Cha -rkotovej osteoarthropatie a pooperačných výkonoch s násled-nou deformáciou nohy. Táto obuvje šitá na mieru, po odobratí otlač -ku tvaru nohy na špecializovanomprotetickom pracovisku za pomociprístroja pedobarografu, ktorý je

napojený na počítač. Komplexnúprotetickú starostlivos� o paci-enta v našich podmienkach za-bezpečuje firma Neoprot.

5. Špeciálny kontaktný sadrový ob-väz, ortézy. Hlavným liečebným účinkom špeciálnych kontaktných

sadier je zníženie vertikálneho plan tárneho tlaku, jeho rozlo že-nie na celú plochu nohy a pred-kolenia a zníženie strihového pnutia. Kontaktná dlaha môže zväčši� plochu nohy o 15 – 24%, zníži� tlak o 75 – 84% ako bolo dokázané pedobarografickým me raním. Kontaktné dlahy najviac znižujú plantárny tlak v prednej časti nohy, najmenej efektívne sú pri liečbe ulcerácii na päte. Predtým sa na kontaktnú sadru používali klasické rigidné mate-riály, v poslednej dobe sú nahrad-zované menej rigidnými alebo elastickými materiálmi, medzi ktoré patrí napr. softcast, korok. Na našom pracovisku sme začali používa� korkové ortézy, ktoré sú �ahko a rýchlo aplikovate�né, bezpečné a bez zápachu, sú RTG lúčom priepustné, �ahko tva rovate�né suchým teplom napr. fénom na potrebné roz-mery. Ve�kou výhodou je nízka hmotnos�, dostatočná pevnos� a pohodlná aplikácia, a na rozdiel od bežne používaných sadrových obväzov aj možnos� dezinfekcie a opätovného použitia. Efektivi-

ta liečby ulcerácii špeciálnymi kontaktnými ortézami bola ove-rená mnohými štúdiami. V štú -

dii Muellera došlo k zhojeniu ulcerácii v priemere za 42 dní v porovnaní so zhojením ulcerá-cii za 65 dní v kontrolnej skupine liečenej tradičným spôsobom. Kon traindikáciou špeciálnej kon -

taktnej sadry sú: - klinicky vý znam - né infekcie lokálne alebo celkové, hlboké ulcerácie, ve�ký edém,

výrazne fragilná koža dolných končatín, non-compliance pacien-

ta. Opatrnos� je potrebná pri extrémne obéznych pacientoch, slepých diabetikoch a pacientoch s parézami, či ataxiou. Pred kaž-dou aplikáciou korkovej kontakt-nej ortézy a počas nosenia je nut -

né pacienta podrobne edukova�. Liečba syndrómu diabetickej nohy špeciálnou korkovou ortézou pred-stavuje najefektívnejší spôsob am -bulantnej terapie urých�ujúci hoje-nie. Skúsenosti so správnou indiká-ciou a aplikáciou by mali získa� všetci lekári špecializovaný na liečbu syn -drómu diabetickej nohy. Liečba kor -kovou kontaktnou ortézou skracujehospitalizáciu pacientov a je ekono -mickejším spôsobom liečby chro-nických ulcerácii ako klasický prís-tup. Aplikácii kontaktnej korkovej ortézy je treba venova�značnú po-zornos�, preto sa doporučuje ju pre -vádza� v špecializovaných podiat-rických centrách.

Po takmer 150 rokoch od uvede-nia klasickej sadry na trh bol vyvi-nutý nový systém dlahovania, kto-rého základ tvorí prírodný materiál – korok. Požiadavkou bolo aby úči-nok tohto dlahovania bol rovnaký ako pri použití sadry bez nevýhod ako napr. váha, prašnos�, čas po-trebný na jej aplikáciu. V�aka firme Neoprot sme začali od roku 2006 používa� korkové dlahovanie na na-

šom oddelení. Po skúsenostiach s aplikáciou na našom oddelení po užívame korkové ortézy v nasle-dovných indikáciách: distorzie, sta-bilné, nedislokované zlomeniny, po -operačné imobilizácie, operácie šliach v oblasti zápästia, predlak-tia, ramena, členku, predkolenia a kolena. Nevhodná je aplikácia pri nestabilných zlomeninách. Výhodoukorkových ortéz je, že sa �ahko

a rýchlo odnímajú a znova aplikujú. Je to obrovská výhoda pri častých preväzoch pacientov. Korkové or té -zy sú ve�mi dobre RTG transparent-né, �ahko dezinfikovate�né a opäto-v ne použite�né, čo prináša neza ned-bate�ný ekonomický efekt. V súčas-ných podmienkach sú korkové ortézy plne hradené zdravotnými pois�ovňami.

Použitie korkových ortéz v trumatológiiMUDr. Štefan Kóňa, oddelenie úrazovej chirurgie a ortopédie FN Nitra, Slovensko

20ortopedická

protetika13

Odborné články

21ortopedická

protetika13

Odborné články

Co očekává pacient od své protézy, je v moderní ortopedii jasně defi-nováno:musí být funkční, bezpečná a vyka -zovat nejvyšší míru kvality. V bu-doucnosti budou hrát čím dál vět-ší roli i aspekty ekonomické. Dali jsme si proto za úkol tyto stoupa-jící nároky smysluplným způsobem naplnit.Výsledkem je nový podtlakový sy -s tém s možností volit u stejné pro- tézy (objímky) mezi trnovým (Pin-Systémem) a podtlakovým systé-mem. Tuto možnost nabízejí výlučně jen zámkové systémy firmy Strei-feneder.Všechny díly jsou zhotoveny výhrad-ně z vysoce kvalitních materiálů a materiálů odolávajících korozi. Pro změnu z trnového připojení na podtlakové je třeba maximálně pěti komponentů (podle použité série zámků). Díky jim se dá přestavit až 12 různých zámkových systémůs trnem. Především, ale ne jen vefázi prvovybavení lze podle stavupahýlu systémy připojení dle potřebyvariabilně měnit, či z jiných důvodů (sport – odpočinek) střídat! Přede-vším nezkušeným pacientům uleh-čuje podtlakový systém nasazová-ní protézy a to nezávisle na jejich stupni mobility a zručnosti. Dlou-hodobé testy prokázaly, že použi-tím podtlakové techniky při stav-bě protéz se zlepšil vzhled chůze pacientů, protože rotační a tahové (pumpování pahýlu) pohyby zpravi-dla nenastávají, nebo jen ve velmi omezené míře. Dále má komprese mezi objímkou a návlekem pozitivní vliv na krevní oběh a prokrvování pahýlu. Výběr systému je samozřejmě ne-závislý na typu použitého návleku. Může se použít silikonový nebo contexgelový návlek s distálním při-pojením nebo bez něho - možností je celá řada.

Jsme pevně přesvědčeni, že pod-tlaková technika pomáhá pacien-tům protézu lépe ovládat, a to jak ve své výměnné funkci (ventil), taki svým kompaktním řešením (zá-mek).

10S4 Ventilová jednotka zámkuVentilová jednotka zámku 10S4 se může zabudovat do téměř všech zámkových sérií firmy Streifeneder. Montáž i remontáž je rychlá a nevy-žaduje speciální nářadí.U série 300 a 500 se musí pomo-cí přiloženého příslušenství utěsnit objímka. U série 100 a 150 není ani tento krok nutný, je zapotřebí pou-ze vyšroubovat blokovací jednotku trnu a zašroubovat ventilovou jed-notku. Speciální mechanismus vyvi-nutý firmou Streifeneder umožňuje exaktní nastavení a jemné regulo-vání podtlaku. Náš nový podtlako-vý ventil umožňuje rychlé vytlačení vzduchu a perfektní hydrostatický tlak, který zabrání uzavření vzduchu a tím vzniku vzduchových bublin v objímce. To pacientovi poskytuje vysokou míru komfortu a pohodlí jak ve stojné fázi, tak i v sedě.

30S4 Ventilový zámek (jedno-cestný ventil)Tvar, stav pahýlu a fizická kondice pacienta často umožňují aplikaci podtlakového vantilu v objímce.

Nabízíme Vám tedy možnost stavby protézy výhradně s využitím tech -niky podtlaku. Podtlakový zámek 30S4 je dalším kompaktním řeše-ním a kompletizuje naši, již tak roz-sáhlou nabídku zámkových systé-mů. Kromě již vzpomenutých výhod z hlediska bezpečnosti, obsluhy a komfortu, jsou i další důvody ho-vořící pro použití této techniky. Po -dařilo se nám hmotnost ventilového zámku redukovat na 75g a staveb-ní výšku na 25 mm. Hmotnost paci-enta může dosahovat až 150 kgve všech čtyřech stupních mobility (walky 1 - 4). Speciální protihlukový tlumič zabraňuje nepříjemným zvu-kům při vytlačení vzduchu a je pod-le potřeby vyměnitelný.

3S10 Kolenní propojovací bandáž Kolenní propojovací bandáž, je nut-ný, ale účinný doplněk. Je vyroben z našeho ContexGelu a představu-je pro propojení pahýlu s lůžkem dokonalé spojení. Zabraňuje vniká-ní vzduchu a zaručuje bezpečnou přilnavost protézy.

Aplikační možnosti ventilových jed-notek zámkůSérie 100Série 150Série 300Série 500Technika podtlakového systému

Jedna protéza - dva systémy

Technika podtlakového systému

10S4 Ventilová jednotka zámkuObj. Číslo 10S4/R Ventilová jednotka zámku (pravotočivý závit)Obj. Číslo 10S4/L Ventilová jednotka zámku (levotočivý závit) Obj. Číslo 30S4/D Těsnění objímky k sérii zámků 300 pro laminační disky 16A3 a 16A5Obj. Číslo 30S4/P Těsnicí trn k sérii zámků 300Obj. Číslo 50S4/P Těsnicí trn k sérii zámků 500

30S4 Ventilový zámek (jednocestný ventil)Obj. Číslo 30S4 Venti lový zámek ( jednocestný venti l ) 30S4

3S10 Kolenní propojovací bandážObj. Číslo 3S10/XS Kolenní kryt ContexGel, x-smallObj . Číslo 3S10/S Kolenní kryt ContexGel, smallObj . Číslo 3S10/M Kolenní kryt ContexGel, mediumObj. Číslo 3S10/L Kolenní kryt ContexGel, largeObj. Číslo 3S10/XL Kolenní kryt ContexGel, x- largeObj. Číslo 3S10/XXL Kolenní kryt ContexGel, xx- large

Jedna protéza - dva systémy

Technika podtlakového systému

Sýkora a Malík a spol. s r.o.

jsme tu s vámi

Orotika - protetika s.r.o.

ÚvodPracoviště ORTOTIKA, s.r.o. (do ro-ku 1997 firma Ing. Pavel Černý – ortopedická protetika) se specia-lizuje především na dětskou indivi-duální ortotiku. Zhotovujeme ortézy pro velmi širokou škálu vrozených a získaných vad pohybového ústrojí. Vedle konzervativní léčby skolióza dalších vad páteře úspěšně ko ri-gujeme i deformity končetin u dětí.Podle požadavků z lékařského teré-nu vznikla řada vlastních modifikacíi některé originální ortézy, zcela nové. Klíčovým programem je kon-zervativní léčba skolióz.

Materiál a metodyNaše ortotické pracoviště odbavilo v letech 1992 – 2006 celkem přes 2200 pacientů se skoliózou. V sou -časnosti máme archivováno přes 6000 RTG snímků skolióz. Větši nu ošetřovaných pacientů lze zařadit do skupiny juvenilních a adolescen-čních skolióz. Z hlediska etiologie byla většina skolióz idiopatických. Soubor obsahuje i malé množství skolióz, kdy se na onemocnění při -šlo pozdě, konzervativně neléče-ných, primárně řešených operač -ním zákrokem, tedy skolióz odbave-ných z naší strany pouze pooperač-ní ortézou. Dále soubor obsahuje řadu pacientů se skoliózou s jinou než idiopatickou etiologií jako kon-genitální, neurogenní a další.Korekční korzety byly aplikovány převážně pro zakřivení 20°až 50° pro všechny typy křivek. Jako dobrývýsledek korekce považujeme zmen -šení křivek minimálně o 30%, jakovýborný výsledek je korekce vět-ší než 50%. Někdy dosahujeme korekci téměř 100% i vyšší (převrácení křivky). V některých případech byla aplikována trupová

ortéza pod oficiálně doporučo-vanou hranicí pro korzetoterapii a dosáhli jsme vynikajících výsled-ků, kdy došlo úplnému vyrovnání páteře, tedy k uzdravení. Při odmít-nutí operačního řešení pacientem jsme úspěšně korzetovali s trvalou korekcí i zakřivení vyšší než 50° nejen v juvenilním a infantilním období, ale i u adolescentů.

Od počátku naší činnosti používá-me modifikovaný Cheneau korzet typu I, obr. 1. Zpočátku jsme dosa-hovali významných korekčních účin-ků, následně i velkého léčebného efektu. Oproti zahraničnímu vzoru jsme zavedli vyměkčené peloty, peč -livě vpečené do skořepiny, čímž jsmezvýšili akceptovatelnost vyšších ko-rekčních tlaků pacientem a tudíž i zvýšení stupně korekce. Na našem pracovišti vzniklo několik nových typůkorzetů nejen pro léčbu skoliózy a řada individuálních modifikacípodobných typům Cheneau II, Che-neau III a dalším typům, podle kon-krétních požadavků vrozených i zís-kaných vad páteře. Ve snaze zhotovovat vedle static-kých trupových ortéz i ortézy dy na -mické, byla v roce 1995 vyvinu tadynamická korekční trupová ortéza

typ Černý (patent č. 281~800~CZ), obr. 2, v roce 2000 dynamickákorekční trupová ortéza pro sed typKosteas (UV: 12158, 2002~12778),obr. 3. Dynamická trupová ortéza typu Černý, má, jako většina moder-ních ortéz, hluboce tvarovanou roz -dělenou skořepinu, propojenou dorzálním kloubem, umožňující inkli-

nace, obr. 4. Dynamická ortéza je vhodná pro flexibilní křivky, nej-lépe typu King. III., nebo i pro typy zakřivení King. 1, King. II a King. V., kdy je potřeba velmi individuálně rozhodnout o vhodnosti aplikace.Zajímavou možností je noční polo -hování v hyperkorekci, nebo mož-nost posilovacího cvičení při typickéčástečné atrofii bederního svalstva

Možnosti konzervativní terapie skolióz. Některé atypické příklady. P. Černý1), I. Mařík2)

ORTOTIKA, s.r.o., areál FN Motol, V úvalu 84, 150 06 Praha 51)Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu, Olšanská 7, 130 00 Praha 32)

Obrázek 1. Modifikovaný Cheneau kor-zet typ I, 90. léta, s pánevním expanz-ním prostorem pod bederní pelotou.

Obrázek 2. Dynamická korekční trupo-vá ortéza Černý, 1995, s dorzálním kloubem.

Obrázek 3. Dynamická trupová ortéza pro sezení typ Kosteas, 2000, umož-ňuje flexi a extenzi trupu při korekci křivek ve frontální rovině.

24ortopedická

protetika13

Odborné články

v místě bederní peloty. Dynamickouortézu pro sed typ Kosteas lze využít u fyzicky aktivních vozíčkářů. Dokáže korigovat především hrud-ní křivku a současně umožňuje flexia extenzi trupu, což významně usnad -ňuje některé denní aktivity pacien-ta při zachování korekce páteře. Pro korekci páteře v sagitální rovi-ně běžně používáme celoplastovou modifikaci reklinační trupové ortézy typ Zielke–Nusser, obr. 5. Dokáže korigovat hrudní kyfózu i bederní

lor dózu současně a velmi účinně. Pro reklinaci trupu používáme pro některé diagnózy dynamickou tru-povou ortézu typu Černý bez korek-ce ve frontální rovině, obr. 6. Účin-nost ortézy je oproti rigidnímu typu Zielke–Nusser nižší.

KasuistikyVšeobecně je známé, že při one-mocnění skoliózou je výhodné po-stupovat preventivně a nečekat, až křivky dosáhnou tabulkovou hod -notu pro aplikaci ortézy, která jestanovena na 20°. V prvním vybra-ném případě byla aplikována orté-za u pacientky A.H. pří zakřivení 16°, typu King. I, ve věku 10,5 roku – skolióza juvenilní, obr. 7a – RTG snímek bez korzetu. Ortéza

byla aplikována přes odpor fyzio-terapie plným 23 hodinovým re -žimem. Aplikovaná nízká modifika-ce Cheneau korzetu křivku překo-rigovala do opačně orientovaného zakřivení 9°, obr. 7b – RTG snímek v korzetu. Po svědomitém půlroč-ním používání trupové ortézy došlo k úplnému vyrovnání skoliotických křivek na nulová zakřivení, obr. 7c – 3 hodiny bez korzetu. Bylo to v období před letními prázdninami, proto bylo zvolena udržovací aplika-ce stávající ortézy – noční režim, do doby, pokud bude ortéza z hlediska velikosti použitelná, nejdéle však dodalší kontroly po prázdninách. Potrvalém sejmutí trupové ortézy bylo používáno po celou dobu dospívání fyzioterapeutické cvičení. Na kon-trolním RTG snímku v 18 letech pacientky, obr. 7d – bez korzetu,je patrné, že zakřivení páteře je minimální a je měřitelné jen v hrudníoblasti, křivka by teoreticky byla zařazena do kategorie King. V. Pů -vodní zakřivení není patrné. Z pří-kladu vyplývá, že včasná, preventiv-

ní aplikace korekční trupové ortézymůže počínající onemocnění prak-ticky vyléčit s tím, že je ortéza použí-vána daleko méně, než by byla při klasické aplikaci až v hodnotách zakřivení danými tabulkou.Druhý příklad se nachází na opač-né straně aplikovatelnosti korzetu. Pacientka D. P. měla za sebou ve svých 16 letech, menarche ve 13 letech, tři roky neúspěšné korze-toterapie. Páteř byla v do té doby

používaných špatných ortézách ty pu NYOH bez známek korekce, pacientka přestala věřit v příznivé účinky korzetoterapie a ortézy ne -používala. Protože progrese neu-stále pokračovala a křivky dosáhly ohromného zakřivení, operaci od -

mítala, byla pacientce dána posled-ní možnost korzetoterapie. Trupová

Obrázek 4. Možnost inklinací v dyna-mické ortéze Černý. Stabilitu ortézy za-jiš�uje systém zavěšení bederní peloty.

Obrázek 5. Reklinační korzet Gsch-wend (modifikace Zielke – Nusser), celoplastová varianta naší firmy.

Obrázek 6. Reklinační modifikace dyna-mické ortézy Černý, bez korekčních pelot ve frontální rovině.

Obrázek 7. Obr. a) – páteř na počátku korzetoterapie, Th-L křivka = 16° sin. Obr. b) – korekce v ortéze Cheneau, Th-L = 9° dx! Obr. c) – páteře po půl roce korzeto-terapie, bez viditelného zakřivení. Korzet byl nadále používán v nočním režimu dal-ší 3 měsíce. Obr. d) – páteř ve věku 18 let, zbytkové zakřivení je zanedbatelné.

Obrázek 9. Pacientka v korzetu Černý v inklinacích.

25ortopedická

protetika13

Odborné články

ortéza byla aplikována pro zakři-vení typu King II, s hodnotami 70° v hrudním úseku a 64° v bederním, obr. 8a – bez korzetu. Trupovou ortézou typu Cheneau I. se poda-řilo snížit křivky na 36° v hrudní etáži a 30° v bederní etáži, obr. 8b – v korzetu. Byla zhotovena dru-há ortéza typu Černý pro aplikaci přes den, obr. 9, Cheneau korzet byl používán jako pomůcka noční. Pacientka plně spolupracovala jak z hlediska korzetoterapie, tak z po-hledu reflexní fyzioterapie, což se projevilo vzhledem k věku v neče-kaném výsledku. Po 1,5 roce došlo k trvalému snížení zakřivení na 61°v hrudní páteři a 60° v páteři

bederní, obr. 8c - 24 hodin po sejmutí korzetu, po dalším půl roce, v době plnoletosti, na zakřivení 55° v hrudním i bederním úseku, obr. 8d - 24 hodin po sejmutí korzetu. Na dalším snímku, obr. 8e – bez korzetu, tentokrát ve věku 26 let je vidět hrudní křivka 61° a bederní 47°. Do 22 let věku pacientky byla korzetoterapie intenzivní, v období od 22 do 26 let byl korzet používán postupně s menší intenzitou občas v noci, výjimečně i krátce přes den při subjektivním pocitu hodně una-vených zad. Z konkrétního příkladu vyplývá fakt, že i když vypadá indi-kace korekční trupové ortézy jak z pohledu velikosti křivek, tak z hle-diska věku pacienta jako zbytečná nebo přímo neproduktivní, přesto existuje pro pacienta určitá šance působit na onemocnění úspěšně konzervativním řešením. Při záchy-tu těžké skoliózy, nebo při možnos-

ti aplikace účinné korekční ortézyu pacientů, kteří do té doby takovou možnost neměli a jsou připravení plně spolupracovat, určitě stojí za to aplikovat takovou ortézu ales-poň jedenkrát oproti automatické indikace operačního řešení.

DiskuzeVelice diskutabilní jsou vždy výsled-ky jednotlivých aplikací. Kvalitní ko -rekční ortéza vzniká náročným vý -robním procesem a léčebná účin-nost pomůcky nezávisí pouze na objektivních vlivech. Při zhotovovánípozitivního modelu, který je ve vý-robním procesu nejdůležitější, jsou do modelu korzetu vtisknuty osobní

zkušenosti, odbornost, um i nadání konkrétního ortotického technika. Další subjektivní vliv se objeví při zí skávání zpětných informací o sku -tečném používání pomůcky za ur čité období. Korekční trupová ortéza je z pohledu pacienta veli-ce nepříjemná pomůcka. Navíc jepoužívána v dospívajícím období,kdy dochází z pochopitelných důvo-dů ke snahám nedodržovat pře-depsaný režim aplikace a často je pomůcka používána méně inten-zivně oproti pokynům lékaře. Při pravidelných kontrolách u lékaře jsou pak získávány nepřesné údaje o aplikaci, což v podstatě vyluču-je možnost objektivně statisticky zpracovat výsledky konzervativní léčby korzetoterapií. Z průzkumu však jednoznačně vyplývá, že správ-ně používaná korekční trupová or téza podle předpisu lékaře má zásadní léčebný účinek. V případě

dodržení předepsaného režimu přidosažené potřebné korekci, dochá-zí velmi často k zásadnímu trvalé-mu zlepšení křivek skoliózy. Pokud je pomůcka aplikována ve věku růs-tového spurtu a neobjeví se známé negativní faktory, které zásadně snižují možnosti úspěšné léčby, bývá trvalá pozitivní změna zakři-vení páteře velmi významná. Pokud se podaří zásadně trvale snížit skoliotické křivky, je potřeba vytr-vat v korzetoterapii do ukončení růstu skeletu, do stavu jeho zralos-ti. Platí pravidlo čím vetší zakřivení, tím pozdější vysazení korzetu. Při ukončení korzetoterapie příliš brzy, často dochází ke zmaření dosavad-ního úsilí a křivky se dostanou na hodnoty z počátku korzetoterapie. Je to vlastně udržení skoliotických křivek po dobu dospívání a i takový výsledek je označován jako úspěš-ný přesto, že bylo reálné dosáh-nout trvalé korekce.Další diskutabilní oblastí je stano-vená hranice zakřivení páteře pro aplikaci korekční trupové ortézy. U skolióz, jako u mnoha dalších onemocnění, platí pravidlo preven-ce. Čím nižší úhel zakřivení páteře, tím lepší výsledek korekce ortézou. Je výhodné při záchytu skoliózy, kte-rá podle tabulkových hodnot ještě není určena ke klasickému režimu korzetování, aplikovat například noč ní „speciál“, který působí hyper-korekčně a v mnohých případech v krátké době vyrovná páteř tak, že se může ortéza trvale odložit a klasická korzetoterapie pak ani není potřebná. Na druhé straně je vhodné pokusit se úspěšně zapů-sobit i na zakřivení, která leží nad tabulkovou hranicí pro aplikaci or-téz v případech spolupracujících pacientů, kteří neměli možnost aplikace kvalitní, maximálně účinné korekční trupové ortézy.

ZávěrV závěru je důležité zmínit fakt, kterýčasto zdůrazňoval Doc. MUDr. Had-raba, CSc. a který si a� už řada paci-entů, tak i někteří ortopedičtí tech-nici vůbec neuvědomují. Korekční ortéza je léčebná pomůcka, která má zásadně ovlivňovat vrozené nebo získané deformity skeletu. Je

Obrázek 8. Obr. a) – RTG snímek páteře před aplikací Cheneau ortézy, věk 16 let, hrudní krivka = 70° dx, bederní křivka = 64° sin. Obr. b) – Cheneau korzet, Th = 36° dx,L = 30° sin. Obr. c) – po roce korzetoterapie ortézou typu Cheneau I., Th = 61° dx,L = 60° sin. Obr. d) – 24 hodin po sejmutí korzetu, věk 18 let, Th = 55° dx, L = 55°sin. Obr. e) – páteř ve věku 26 let, Th = 61° dx, L = 47° sin.

26ortopedická

protetika13

Odborné články

Literatura • Literatura • Literatura • Literatura • Literatura • Literatura • Literatura

1. Baehler A.-R. Orthopäedietechnische Indikationen, Verlag Hans Huber, Bern, 1996. 2. Cheneau J. Das Cheneau-Kor-zet, Verlag Orthopedie-Technik, Dortmund, 1995. 3. Cheneau J. Bracing Scoliosis, 1977, Pohybové ústrojí, 5, 1998, 1 – 2, s. 60 – 73. 4. Cheneau J. Scoliosis Correcting Brace., Pohybové ústrojí, 9, 2002, 1 – 2, s. 33 – 40. 5. Cheneau J. Scoliosis Treating Brace: Evolution of our brace since 1970. An evaluation of the normalisation of rotation, of rib static and of the wedge shaped vertebrae, Pohybové ústrojí, 10, 2003, 1 – 2, s. 29 – 38. 6. Černý P., Mařík I., Zubina P., Korbelář P. Spinal Ortézy pro léčení skoliózy (část 1). Ortopedická protetika, 1, 1999, 1, s. 32 - 34. 7. Černý P., Mařík I., Zubina P., Korbelář P. Spinal Ortézy pro léčení skoliózy (část 2). Ortopedická protetika, 2, 2000, 2, s. 18 - 20. 8. Černý P., Kosteas A., Mařík I., Zubina P. Dynamická korekční trupová ortéza pro sezení typ Kosteas. Ortopedická protetika, 3, 2001, 4, s. 10 - 11. 9. Černý P. Hyperkorekční trupové ortézy. Ortopedická protetika, 3, 2001, 5, s. 6 -7. 10. King H. A., Moe J. H., Bradford D. S. et al. The Selection of Vision Levels in Thoracic Idiopathic Scoliosis, J Bone Jt Surg., 65-A, 1983, 9, p. 1302 – 1313. 11. Mařík I, Černý P, Sobotka Z, Korbelář P, Kuklík M., Zubina P.: Konzervativní terapie deformit páteře dynamickou trupovou ortézou. Pohybové ústrojí, 3, 1996, 1, s. 38 – 41. 12. Mařík I, Černý P, Sobotka Z, Korbelář P, Zubi-na P. Comparation of Effectivity of Cheneau - Brace and Dynamic Corrective Spinal Brace according to Cerny. Pohybové ústroji, 4, 1997, 3, s. 56-61. 13. Sobotka Z. Mařík I. Biomechanické jevy u kostních dysplazií. Pohybové ústrojí, 1, 1994, 3, s. 122 – 136. 14. Vlach O. Léčení deformit páteře. Avicenum, Prague, 1986. 15. White A. A., Panjabi M. M. Clinical Biomechanics of the Spine, J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.

to pomůcka, která sice často vypa-dá jednoduše, ale kterou lze zařa-dit z technického pohledu mezi nejnáročnější. Z tohoto pravdivého tvrzení pak vyplývá velmi důležitý závěr. Pokud taková pomůcka není zhotovena specialistou, který pro-blematice rozumí, který se s defek-ty setkává při každodenní práci, často se stává, že pomůcka je jen kusem umělé hmoty a dlah, která

nemá žádný léčebný efekt, nebo dokonce může i škodit. Samozřej-mě je možné tento jev pozorovat i u jiných složitějších pomůcek v oboru ortopedické protetiky. Je to tím, že existují pracovníci bez vlast-ní sebereflexe, kteří nedělají jen to co umí, to co zvládnou, ale pouštějí se do pomůcek, které jsou bu� nad jejich síly, nebo jim jednoduše nero-zumí. Snad si někdy sáhnou do svě-

domí a uvědomí si škody na zdra-ví, které nevratně způsobili svým neodborným chováním v odvětvích oboru, který jim měl být z hlediska odbornosti uzavřen do doby, kdy si kvalifikaci ale i um doplní.

Ing. Pavel Černý, ORTOTIKA, s.r.o.Areál FN Motol, V úvalu 84150 06 Praha 5, pavel@ortotika.cz

Odborné články

28ortopedická

protetika13

Odborné články

Zdravotně postižení s podkoleníamputací často vzpomínají na spor-tovní aktivity tzv. před úrazem a ne- mají odvahu se k nim po čase vrá-tit. Většina sportů které dolní kon-četiny extrémně zatěžují a vyžadují dynamické starty je skutečně zapo-vězena a výkony s protézou jsou neporovnatelně horší, než před tím a to „bere chu�“.Ve sjezdovém lyžování je situace daleko příznivější, hlavně proto, že partie Dk. pod kolenem bývá mini-málně využívána a tak při použití kvalitní pomůcky a správné metody nácviku lze se na sjezdovky vrátit ve velmi krátké době. Musíme však použít správnou techniku a meto-diku, ale hlavně vhodnou protézu, která vše ulehčí. Sjezdové lyžování má široké uplat-nění ve sportovním a rekreačním pojetí jako prostředek aktivit v zim-ní krajině. Jedná se o pohybové struktury s pře-vážně statickým zatížením svalstva dolních končetin hlavně na přední straně stehna. Při jízdě na tvrdém a neupraveném terénu je velmi zatěžována oblast bederní páteře.

Základem specializované průpravy pro sjíždění a zatáčení na lyžích je:• nácvik sjezdových postojů (zá-

kladní, snížený a nízký sjezdový postoj),

• nácvik sjíždění (sjezd po spádnici a šikmo, v různých rychlostech, na různých sklonech svahu, v růz-ných sjezdových postojích, přes růz -

né terénní nerovnosti a zlomy),• průprava pro zatáčení (vše-

obecný základ): nacvičujeme na mírném a upraveném svahu, zaměřujeme se na nácvik pohy-bové činnosti nohou v předozad-ním a vertikálním směru, (flexe a extenze v kolenním kloubu) a v bočním směru (změna polohy

lyží z plochy na hranu). Nacviču-jeme v paralelním i v přívratném postavení lyží se zaměřením na střídavou změnu úhlu hranění.

Oblouky dělíme na dva typy podle způsobu zahájení a jejich průběhu na:Řezané oblouky (kročné a carvin-gové), ve kterých k uvedení lyží do točení využíváme zvýšení tlaku na lyže a naklopení na hrany Smykové oblouky (snožné), ve kte - rých k uvedení lyží do točení využí-váme odlehčení lyží rychlejším zdvi -hem těžiště těla, současného odra-zu z hran lyží a opory o hůl.Carvingové oblouky jsou charakte-ristické tím, že k uvedení lyží do točení využíváme zvýšení tlaku na lyže a naklopením lyží na hrany, posunem pánve a trupu do strany a projetím celého oblouku po hra-nách. V průběhu oblouků je rozdíl-ný pohyb dolních končetin. Při nácviku carvingového oblouku v zá kladní formě provedení bychom měli dodržovat následující zásady:- nácvik provádíme na uprave-

ném, širokém, mírném až střed-ním sklonu svahu. Důležitá je malá frekvence pohybu ostat-ních lyžařů ve vybraném prosto-ru výcviku,

- v napojovaných obloucích vychá-zíme z rozšířené stopy, čímž se usnadní pohyby kolen, pánve a trupu do strany,

- v průběhu jízdy se snažíme vést obě lyže (by� rozdílně zatížené) ve stálém kontaktu se sněhem,

- rozhodující pohyby pro vedení lyží v oblouku vykonáváme dol-ními končetinami s doplňujícím pohybem pánve a mírným kom-penzačním odklonem trupu,

- aktivní pohyb kolen, pánve a vnitř-ního boku do strany ve fázi zahá-jení a vedení oblouku,

- aktivní zatížení vnitřní lyže ve fázi zahájení a ukončení oblouku.

Snožné oblouky jsou charakteris-tické tím, že k uvedení lyží do točení využíváme jejich odlehčení rychlej-ším zdvihem těžiště těla, v závěru oblouku zvětšeného smyku, odrazu z hran lyží, opory o hůl a částečnou rotaci pánve a trupu. V průběhu na pojovaných oblouků je chara k-te ristický společný pohyb dolních končetin. Při nácviku snožného oblouku v zá-kladní formě provedení bychom měli dodržovat následující zásady:- nacvičujeme na mírném uprave-

ném svahu při pomalé rychlosti,- mírný odraz musí být proveden

ze zatížené a zahraněné vnější lyže, z její vnitřní hrany,

- na úrovni spádnice, kdy dokon-číme zdvih těžiště těla a přene-sení hmotnosti těla, musíme co nejrychleji zrušit rotační impuls pánve, vyplývající z rychlého po-hybu nahoru, aktivním předsunu-tím vnitřního boku a vnitřní lyže vpřed ve směru nového oblouku,

- zapíchnutí hole do sněhu je im-pulsem k zahranění a následné-mu odrazu z hran lyží.

Pro zvládnutí náročnějších terén-ních a sněhových podmínek nacviču-jeme modifikované snožné ob lou ky. Jsou to modifikace krátkého snož-ného oblouku přizpůsobené kon-krétním podmínkám, ve kterých se lyžař právě pohybuje, například boule, hluboký sníh nebo strmé svahy. Hlavním kritériem pro mož-né modifikace oblouků je obtížnost terénu (sklon svahu) a kvalita sně-hové pokrývky (hluboký prachový sníh, vatový sníh, ledová krusta apod.).Více než kde jinde musíme při ztížených podmínkách dbát postup-nosti, přiměřenosti a bezpečnosti.

Sjezdové lyžování s jednostrannou

podkolenní amputací PaeDr. Jan Hruša, CSc. Vedoucí katedry sportů v přírodě FTVS UK

29ortopedická

protetika13

Odborné články

Vhodná protéza je nezbytným před-pokladem pro úspěšné lyžování. Měl by to být typ KBM nejlépe se silkonovým lůžkem. Chodidlo by mělo umožnit předozadní náklon v tako-vém rozsahu, aby těžnice z osy kolenního kloubu směřovala přes palec protézového chodidla. Pokud nám chodidlo takový předozadní pohyb neumožní, lze tento náklon pasivně nastavit na pyramidě šrou-bového adaptéru. Pokud bercová část v lyžařské botě je příliš volná, lze ji doplnit kroužkem vymezujícím tubulární skelet ve středu lyžařské boty.

Moderní lyžařské boty na carving umožňují větší pohyb kolen dopře-du, tzn. posun těžiště těla nad přední část lyží při zahájení oblou-ku a celkově mají měkčí uložení nohy ve vnitřní botičce.

Vývoj konstrukce a tvaru sjezdo-vých „carvingových“ lyží je v posled-ních letech převratný. Větší vykro-jení lyží usnadňuje zahájení oblouku a vedení naklopených lyží po hra-nách. Nové výrobní postupy, nové materiály a nová konstrukce umož-nily zkrácení délky lyží při dodržení potřebné úrovně funkčních a me-chanických vlastností.

Pro lyžaře s jednostrannou pod-kolenní amputací jsou tyto změny velmi významné. S krátkými carvin-govými lyžemi se snadněji manipu-luje. K zatočení postačí posunout těžiště těla do strany a naklopit lyže na hrany. Lyže začnou samy zatáčet, jako kdybychom jeli po ko lejích. Odpadají problémy, které vznikají na „starých typech lyží“, kdy při zatáčení musíme s lyžemi smýknout stranou. Podélná kon-trola smýkání nebo sesouvání lyže s amputovanou dolní končetinou je obtížná, u carvingových oblouků ten-to problém do určité míry odpadá.

Po přečtení tohoto článku budete mít určitě chu� zkusit carvingové oblouky. Příští rok si s námi můžete všechno vyzkoušet v Dolomitech.

Oblouky v pluhu – jsou náročné na vyváženost tlaku na přední část lyží (lyžař s podk. ampu-tací levé DK).

Smýkaný oblouk – chyb-ná rotace trupu,těžiště příliš vzadu (lyžař s podk.amputací levé DK)

Dobře provedený střed-ní carvingový oblouk (ly -žař s podk. amputací le-vé DK)

Velmi plynulé vedení l y-ží po hranách (lyžař s podk.amputací levé DK)

30ortopedická

protetika13

Odborné články

Cílem experimentu bylo stanovit do jaké míry ovlivňuje zvyšující se výška podpatku u dámské obuvi rozložení plantárních tlaků na noze a jakou výšku podpatku je třeba považovat za nebezpečnou co se týká rizika poškození nohou diabetiček.

Pro experiment bylo vybráno 15 žen ve věku 24 ± 3 roků o průměr-né tělesné výšce 1,55 ± 0.03 m a hmotnosti 52.4 ± 5.6 kg. Pro měření bylo použito šest typů dám-ské obuvi s výškami podpatků od 0 do 6,7 cm.

Změny maximálních plantárních tla ků nohy na stélku obuvi byly po suzovány při chůzi po rovném povrchu v obu-vi o různých výškách podpatků.

Měření bylo prováděno s použitím přístroje PEDAR®, který umožňu-je registrovat rozložení tlaku mezi nohou a stélkou obuvi za dynamic-kých podmínek. Povrch vkládací stél-ky byl rozdělen na dvě části – do tzv. masek, které byly označeny: M01- pro patní část a M02 – pro přední část plosky nohy (viz Obr. 1).

Obr. 1. Linie dělení plochy nášlapu na masky M01 a M02

Záznamy chůze byly vyhodnocová-ny pomocí softwaru, přičemž byly porovnávány změny maximálních tlaků a integrály tlaků na změny výšky podpatku. Výsledky jsou gra-ficky vyjádřeny v obr. 2.

U obuvi s nulovou výškou podpatku byl rozdíl tlaku mezi přední a zadní částí nohy minimální. Z grafu vyplý-vá, že s rostoucí výškou podpatku tlak na přední část nohy vzrůstal, v patní části klesal. Strmost přesu-

Vliv výšky podpatků na rozložení tlaku na plantární části nohou Ing. Marina Černeková, Petra Kolečková, Martina Krejčiříková

Fakulta technologická, Universita Tomáše Bati ve Zlíně

Obr. 2. Průměrné hodnoty tlaku nohy na stélku obuvi při chůzi po rovině

Odborné články

Vážení tenisoví nadšenci,dovote mi pozva Vás na medzinárodný tenisový turnaj

APTO SR a FOPTO ČR,ktorý sa uskutoční v dňoch 31. 8. – 2. 9. 2007 v Parkhoteli Stupava, SR

Hotel: sa nachádza v prekrásnej prírodnej lokalite parku grófa Károllyho na úpätí pohoria Malých karpát, 18 km od Bratislavy.

Šport: tenis, golf, bazén, pétangue, horská cykloturistika ...

Detský raj: detské preliezky, šmykavky, hojdačky, tenisová škola.

INFO: všetky �alšie informácie budú zverejnené na www.apto.sk v dostatočnom časovom predstihu.

Tešíme sa na Vašu účas, množstvo športových zážitkov, príjemné chvíle strávené s kolegami a rodinnými príslušníkmi.

Juraj Jánošík, APTO Slovensko

nu zátěže do oblasti přední části nohy se zpomaluje u výšky podpat-ku nad 4,7 cm. Důležité je zjištění, že již u výšky podpatku nad 4 cm se naměřené hodnoty kriticky při-bližují tlakům, které mohou u diabe-tiků poškozovat měkkou tkáň nohy pod hlavičkami metatarsofalange-álních kostí - v oblasti prstních klou-bů (400 – 450 kPa). Pro porovnání byl experiment pro-veden při chůzi naboso. Pro ten-to experiment byl použit systém

EMED, který zaznamenává dyna-mické zatížení na plosce bosé nohy pomocí desky s kapacitními tlako-vými senzory. Výsledky prokázaly, že při chůzi z kopce je zatěžována především metatarsální – přední část chodidla, přičemž míra tohoto zatížení úzce koreluje se stupněm naklonění roviny. Při chůzi do kop-ce došlo k navýšení lokálních tlaků v patě a na vnější straně chodidla. Se stupněm naklonění roviny rov-něž rostla kontaktní plocha mezi

chodidlem a podložkou. Z výsledků provedeného experimentu vyplývá,že nošení obuvi s vysokými pod-patky může vážně poškozovat no -hy, což u žen postižených diabetemmůže být až životu nebezpečné. Na základě naměřených výsledků můžeme konstatovat, že výška pod -patku u diabetické obuvi by nemělapřekročit hodnotu 2,5 cm, pro-tože u obuvi s vyššími podpatky nemůže být zajištěna požadovaná ochrana nohou.

32ortopedická

protetika13

Ve čtvrtek 25. ledna 2007 byla za účasti zahraničních odborníků ze Švédska, Anglie, Polska, Ma�arska, Slo-venska a Rumunska otevřena ve Frýdku – Místku Össur Academy East Europe. Össur Academy je vzdělávací instituce založena islandskou firmou Össur, světovým lídrem v oblasti technických inovací a vzdělávání v oboru protetiky a ortotiky. Školící a vzdělávací středisko pro střední a východní Evropu Össur Academy East Europe je pátým podobným regionálním pracovištěm na světě.

OTEVŘENÍ ÖSSUR ACADEMY EAST EUROPE

VE FRÝDKU-MÍSTKU

Informace

Středisko Össur Academy East Europe je moderně vybaveno pro školení a vzdělávání multidisciplinárních reha-bilitačních týmů z oboru ortotiky a protetiky.

Össur Academy využívá ke své činnosti budovu HIGH-TECH centra pro ortotiku a protetiku, ve které je k dispozici kromě školícího střediska i nové ortoticko-protetické pracoviště, autoklávová technologie pro výro-bu kompozitů z prepregů a vývojové testovací zařízení pro mechanické zkoušky protetických dílů podle ISO norem.

Össur Academy East EuropeDr. Jánského 3238, 738 01 Frýdek-Místek, ČRTel.: + 420 558 663 215 Fax.: + 420 558 663 217e-mail: info@ingcorporation.cz www.ossur.com

Cílem tohoto centra je další profesní rozvoj pracovníků v oboru protetiky a ortotiky v regionu střední a východní Evropy. Össur Academy poskytuje odbornou pomoc, která je výsledkem spoluprá-ce a dlouhodobých partnerských vztahů s předními univerzitami, vzdělávacími a rehabilitačními centry. Regionální střediska Össur Aca demy v Austrálii, Kalifornii, Švédsku, Holandsku a České re-pub lice nabízejí kombinaci teoretických a praktických multidiscipli-nárních vzdělávacích programů, které zabezpečují přední meziná-rodní lektoři a konzultanti.

Školení a přednášky:

• Školicí místnost pro 40 účastníků

• Interaktivní tabule SMART Board

• Bezdrátový hlasovací systém

• Dataprojektor, AV systém, vizualizér

• Výukové PC stanice, Wi-Fi připojení

Praktická školení:

• Vybavení pro nácvik chůze – bradlový chodník,

nakloněná plošina a schody

• Kinematický vyhodnocovací systém KINEView

• Polohovací vyšetřovací lehátka

• Trenažéry pro nácvik chůze, běhu a jízdy na kole

Vzdělávací programy Össur Academy jsou určeny pro odborné pracovníky v oboru ortotiky a protetiky, lékaře a fyzioterapeuty, zástupce pojiš�oven, uživatele pomůcek a jejich rodiny.

PLÁNOVANÉ SEMINÁŘE ÖSSUR ACADEMY EAST EUROPE:

• Klinické aspekty při výběru protetického chodidla duben 2007

• Komfort pahýlového lůžka u transfemorálních protéz září 2007

• Ortotická řešení firmy Össur září 2007

• Protézy DK pro uživatele s vysokou aktivitou říjen 2007

• Včasná péče o pacienty po amputaci DK termín zatím nestanoven

33ortopedická

protetika13

Informace

Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity v Ostravě (ZSF OU) získala po tříletém úsilí akreditaci baka-lářského studijního oboru ortotik-protetik. Při konstrukci oboru vycházela ZSF OU ze zkušeností univerzit ve Skotsku, Švédsku a Austrálii. Podle jejich studijních plánů a na základě doporučení Mezinárodní organizace pro ortotiku a protetiku ISPO se sídlem v Kodani tak byly vytvořeny základy studijního oboru, který ve světě funguje už třicet let. Studenti oboru ortotik-protetik ZSF OU budou mít možnost poznávat nejmodernější trendy v dané oblasti. V tomto kontextu spolupracuje fakulta s Technickou univerzitou Vysoké školy báňské v Ostravě, Univerzitou Tomáše Bati ve Zlíně, Fakultní nemocnicí Ostrava a rovněž s řadou vysokých škol a renomovaných pracoviš� v Evropě.

VYSOKOŠKOLSKÉ VZDĚLÁNÍ PRO ORTOTIKY-PROTETIKY

NA OSTRAVSKÉ UNIVERZITĚ

Štěpán Neuwirth, tiskový tajemník ZSF OU, stepan.neuwirth@osu.cz

Prvních 15 studentů zahájilo studium oboru na katedře rehabilitace v akademickém roce 2006/2007. Ostravská univerzita se tak zařadila – jako první v České republice – mezi vysokoškolská zařízení západ-ní Evropy, kde se tito odborníci vzdělávají už řadu let. V prvních dvou semestrech studia jsou studenti seznámeni s teoretickými znalostmi z anatomie a fyziologie, biomechaniky a se základy technické a klinické protetiky a ortotiky. V letním semestru tohoto školního roku jsou studen-ti v blokové výuce seznámeni s indikacemi a způsobem výroby bércových protéz a AFO ortéz.

V zájmu maximální dostupnosti informací vyzvala ZSF OU dodavatelské protetické firmy v ČR i v zahraničí k prezentaci nejrůznějších technologií formou firemních seminářů pro studenty. Tímto krokem chceme zajistit ucelený a komplexní pohled studentů na danou probíranou problematiku. Ortotická a protetická péče o pacien-ta má totiž největší naději na úspěch, pokud spolu velice těsně spolupracují lékař, fyzioterapeut, ortotik-protetik a také samozřejmě sám pacient a jeho rodina.

Ve snaze podpořit výše zmíněnou mezioborovou spolupráci organizuje Zdravotně sociální fakulta společně s ISPO ČR pro studenty a širokou odbornou veřejnost řadu seminářů. Dne 25. ledna 2007 proběhl na půdě ZSF OU seminář věnovaný bionickým technologiím. Přednášející Dr. Magnus Lilja, pedagog ze švédské Uni-verzity v Jönköpingu, popsal nejnovější výsledky bionické technologie v oblasti protézování dolní končetiny.

Pro rok 2007 připravila ZSF Ostravské univerzity společně s ISPO ČR tyto semináře:

• Komplexní péče o amputované Chirurgické postupy, včasná pooperační péče, příprava pacientů k aplikaci protézy. 14. 4. 2007 od 9.00 do 14.00

• Protetika dolní končetiny Funkční indikace protéz dolní končetiny, technický přehled protéz, protetická fyzioterapie, určení chybného

stereotypu chůze u pacientů s transtibiální a transfemorální protézou. 2. 6. 2007 od 9.00 do 14.00

• Ortotika dolní končetiny Funkční indikace ortéz dolní končetiny při neurologických onemocněních. Zásady vertikalizace pacientů

s ortotickými pomůckami. 22. 9. 2007 od 9.00 do 14.00

• Ortotika horní končetiny Indikace ortéz horní končetiny po šlachových poraněních, při neurologických lézích a traumatech skeletu.

Praktické ukázky výroby termoplastických ortéz. 10. 11. 2007 od 9.00 do 14.00

Semináře budou probíhat v Aule ZSF OU Ostrava, Syllabova 19, Ostrava. Přednášející jsou odborníci z ČR a zahraničí. Akce jsou určeny pro lékaře, zdravotní sestry, fyzioterapeuty, protetické techniky, studenty a další zájemce o obor.

34ortopedická

protetika13

Informace

Ve dnech 30. 1. 2007 až 02. 2. 2007 pořádala firma HTC školení o uhlíkových ortézách FCP /Orthese en Fibre de Carbone Proteor /. Seminář probíhal v prostorách Technické ortopedie Ostrava – PROTEOR a byl veden školitelkou Michelle De La Torre, specialistkou na trupové a končetinové ortézy společnosti PROTEOR S.A. z Francie.V teoretické části se účastníci dozvě dě li o skladbě ortézy, vlastnostech uhlíkového kompozitu, indikacích a vhod -ném výběru pacientů, kontraindikacích a omezujících faktorech pro její použití. Michelle de la Torre představila také srovnání parametrů standardních typů ortéz a FCP ortézy. Praktická část se zabývala vyšetřením pacienta, návodem a pokyny pro realizaci správného odběru měrných podkladů - výkresu nohy, přípravou šablony, výbě-rem adekvátních komponentů pro zhotovení ortézy, tvarováním uhlíkových komponentů. Při stavbě ortézy byl prezentován nový kolenní kloub řady 2K.

FCP ortéza je určena pro klienty s kombinovanou instabilitou kolenního kloubu a hlezna nejčastěji při cha-bých parésách a monoplegiích dolní končetiny, například po poliomyelitidě, při laterální amyotrofické sklerose, při těžších formách Charcot–Marie–Tooth a dalších nervosvalových onemocn ěních.Dě kujeme všem účastníkům školení za jejich aktivní přístup, kterým přispěli k jeho velmi dobré úrovni, stejně jako pacientce za její trp ělivost a vstřícnost.

Ing. Moncef HELLALI

HTC, s. r. o., 1. Máje 670/128, 703 00 Ostravatel./fax : +420 595 630 376, e-mail: info@htc-cz.cz

www.htc-cz.cz

ŠKOLENÍ O UHLÍKOVÝCH ORTÉZÁCH

35ortopedická

protetika13

Informace

Össur Academy East Europe uspořádala ve dnech 25. - 26. 1. 2007 odborný seminář na téma Bionická technologie v protetice. Semináře se zúčastnilo téměř 70 zájemců z České republiky, Slovenska, Pol-ska, Ma�arska a Rumunska (protetici, lékaři, fyzioterapeuti, manažeři protetických pracoviš�, pedagogové a studenti univerzit, zástupci zdravotní pojiš�ovny, pacienti). Mezinárodní tým lektorů ze Švédska, Anglie a České republiky seznámil účastníky se základy a principy bionické technologie v protetice DK a bionickými produkty – kolenními klouby RheoKnee a PowerKnee a protetickým chodidlem ProprioFoot.

Dne 26. 1. 2007 se v rámci Össur Academy East Europe uskutečnil odborný seminář na téma Protetická fyzioterapie pro pokročilé – základní přehled. Semináře se zúčastnilo 25 fyzioterapeutů a lékařů z České republiky, Slovenska, Polska, Ma�arska a Rumunska.

PROTETICKÁ FYZIOTERAPIE PRO POKROČILÉSeminář Össur Academy East Europe

Novince v bionické technologii, protetickému chodidlu Proprio Foot, byl věnován samostatný seminář, který vedl pan Jamie Gillespie z firmy Össur. Toto chodidlo je prvním inteligentním chodidlem na světě, kte-ré poskytuje nesrovnatelné fyziologické výhody uživatelům transtibiál-ních protéz (řízený pohyb v hleznu v závislosti na pohybové aktivitě uživatele, autoadaptivní nastavení chodidla při změně obuvi, …). Příno-sem semináře byla možnost praktického nácviku práce s chodidlem ProprioFoot díky modelovým uživatelům, kteří byli vybaveni transtibiál-ní protézou s tímto typem protetického chodidla.

Věříme, že díky semináři získali účastníci základní přehled o možnostech a výhodách nové bionické techno-logie v protetice dolní končetiny.

BIONICKÉ TECHNOLOGIE – PROPRIO FOOTSeminář Össur Academy East Europe

Seminář vedla fyzioterapeutka Mgr. Gabriela Birgusová z Nemocnice ve Frýdku-Místku, která získala své zkušenosti s fyzioterapií u pacientů po amputacích DK na seminářích a stážích v USA, Švédsku, Skotsku, Islandu i v ČR.

Seminář byl zaměřen na základní přehled následujících témat – úloha fyzio-terapeuta v multidisciplinárním týmu, včasná fyzioterapie po amputaciDK (vyšetření pacienta, péče o ránu a pahýl, kompresivní terapie, vzdě-lávání pacienta), fyzioterapie bez protézy (polohování pacienta, přesuny, posilovací a protahovací cvičení, balanční cvičení, včasná vertikalizace pacienta s rehabilitačními protézami) a fyzioterapie s protézou (základy biomechaniky normální/protetické chůze, nácvik chůze v protéze, ADL aktivity, následná péče).

Jsme přesvědčeni, že seminář významně prospěl k bližší multidisciplinární spolupráci protetiků, fyzioterapeutů a lékařů při péči o pacienty po amputaci DK.

Ing. Jiří Rosický, CSc. e-mail: jiri@ingcorporation.cz Össur Academy East Europe Dr. Jánského 3238, 738 01 Frýdek-Místek

36ortopedická

protetika13

Informace

Ortézy dolních končetinVe dnech 27. - 29. 3. 2006 pr o - běh lo ve firmě OTTO BOCK ČR s.r.o. školení zaměřené na oblast ortotiky. V rámci tohoto školení bylo 16 techniků z Čech a ze Slo venska seznámeno s indikací a návrhem konstrukce ortéz DK.Na programu bylo využití sva-lového testu a vyšetření statické situace postižené dolní končetiny. Dále bylo prakticky předvedeno snímání sádrového negativu a pří- prava modelu. Druhý den účast-níci vyráběli ortézy jak s využitím termoplastů, tak technologií va-kuo vého lití. Během třech dní bylo vyrobeno několik typů ortéz včetně bandáží. Téma individuálních ortéz se setkalo s velkým zájmem a pro-to bude zařazeno v podzimních měsících roku 2007 do našeho školícího plánu.

Geriatrické vybavení pacientů po amputaci v bérciTéma geriatrického vybavení bylo v loňském roce pro velký zájem

zařazeno do plánu školení firmy OTTO BOCK ČR s.r.o. ve dvou ter - mínech - jednou v dubnu a po druhév říjnu. Byla představena techno-logie TSB lůžka kombinovaná s pa -sivním podtlakem. Díky novým ma-teriálům pahýlových lůžek jsme

schopni nabídnout maximální kom -fort a bezpečné ulpění i pro am-putované se stupněm aktivity 1 a 2.Nová technologie nabízí možnost kvalitního vybavení bez obav z pře-kročení cenového limitu. Více než 25 techniků se přesvědčilo o tom, že i starším pacientům se vyplatí vyrábět pomůcku s využitím nejmodernějších technologií.

MateriályDo našeho oboru vstupují stále no-vé a nové materiály. Protetici jsou zvyklí přijímat je pouze v souvislosti s určitými technologiemi. CílemOTTO BOCK ČR s.r.o. bylo na bíd -nout přehled materiálů bez ohleduna oblast jejich využití. V programu byly zahrnuty materiály jak z oblastiSocket Technology, tak PP ko po-lymer pro ortézy, až po materiály s technologií Silver Shield. Všech nynové materiály si mohli technici vyzkoušet v praxi, což přineslo vyřešení řady nejasností při zpra -cování nových plastů. Pro střed-nictvím tohoto školení jsme chtěli zbavit techniky obav při využití no -vinek, což se nám doufám po da-řilo.

Školení ve firmě Otto Bock ČR s.r.o.

37ortopedická

protetika13

Informace

Cena Mosty je již čtvrtým rokem udělována Národní radou osob se zdravotním postižením. Smyslem ceny je ocenit akt, projekt nebo čin, který významným způsobem zlepšuje postavení občanů se zdra-votním postižením. Předsednictvo NRZP ČR nejprve ze všech návrhů (92 projektů) vybere pět nominací v každé kategorii, ze kterých Hod-notící výbor zvolí vítěze. Stejně jako v minulých ročnících byly i pro rok 2006 vyhlášeny tři kategorie:

1) Cena pro instituci veřejné správy

ze 17 počinů zvítězila pražská policie projektem komunikace s neslyšícími

2) Cena pro nestátní subjekt

z 28 projektů porota vybrala vinařství Galant za etikety s Braillovým písmem

•

•

3) Zvláštní cena

na tuto cenu aspirovalo 47 osobností či organizací. Firma Otto Bock ČR s.r.o. zvítězila projektem špičkového protetického vybavení.

Návrh na cenu Mosty 2006 zaslal dědeček postiženého chlapce, kte-rému byly po úrazu elektrickým prou dem amputovány v paži obě

horní končetiny. Bylo proto nutné sehnat pro něj co nejlepší protetické vybavení, které by mu pomohlo aspoň k částečné soběstačnosti. Rodina kontaktovala výrobce v USA,který nabídl vybavení za ne ak cep to -vatelnou částku. Po domluvě s VZPa protetickým pracovištěm, kte rémělo pacienta v péči, bylo toto technicky náročné vybavení reali -zováno firmou Otto Bock v Ně mec-ku. Po celou dobu pobytu byl pod dozorem protetického technika a fyzioterapeuta zajištěného spo-lečností Otto Bock ČR s.r.o.

•

Výsledkem této akce je nej mo der-nější protetické vybavení, složené z myoelektricky ovládaného lokte DynamicArm a lokte ErgoArm s elektronickou fixací v aktuální pozici. Díky těmto protézám pa-cient zvládá spoustu činností bez cizí pomoci a může se tak zařadit do mnoha dalších aktivit běžného života.

Udělení této ceny není jen oceněním firmy Otto Bock, ale i uznáním celého oboru ortoticko-protetické péče.

Cena Mosty 2006 byla udělena společnosti Otto Bock ČR s.r.o.

38ortopedická

protetika13

Clean Skinrukavice pro protézy umožňující snadné čištění

nešpiní se od oblečení, časopisů a jiných předmětů

vyznačují se velkou odolností

•

•

•

Nová generace rukavic Otto Bock

MyoSkin Clean pro myolektrické protézy rukou

MovoSkin Clean pro tahem řízené protézy rukou

PhysoSkin Clean pro kosmetické protézy rukou

•

•

•

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

Dětská ruka Physolino Baby Hand 8K5=*

nejvhodnější prvovybavení malých postižených dětí a batolat

zcela zdravotně nezávadná a z hlediska zdravotního nevadí, pokud ji dítě ocucává, ožvykuje nebo okusuje

vyrobena ze zdravotnického silikónu

měkké a ohebné prsty umožňují držet předměty oběma rukama

tvar, barva a struktura povrchu odpovídají přirozené ruce dítěte

•

•

•

•

•

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

Copolymer Liner 6Y92

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

Nové výrobky

nový kopolymerový liner 6Y92 bez distální čepičky

vhodný pro pahýly s atypickým distálním koncem a exartikulací v kolenním kloubu

základ tvoří TPE gel na minerální bázi

velmi dobrá snášenlivost s pokožkou

snadné nasazení a sejmutí lineru díky vnější textilní vrstvě

tepelně tvarovatelný

pro vybavení s využitím vakuadodává se v 5 velikostech (200, 250, 280, 320, 360)

•

•

•

•

•

•

••

39ortopedická

protetika13

Čtyřbodová kolenní ortéza Genu Arexa

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

Lumbo TriStep Multifunkční bederní ortéza umožňující podporu ve třech stupních léčby (3 v 1)Snadné snímání stabilizačních elementů ortézy pro snižování její fixační funkceUmožňuje systematické stupňování pohyblivosti a mobility pacientaJe vybavena zipy s kapsami umožňujícími snadné uchopení a nasazení ortézySpeciální pelota pro zlepšení prokrvení a podporu funkce svalstvaVýborné přizpůsobení anatomickým tvarům pacienta

•

•

•

•

•

•

Výrobce: Otto Bock HealthCare, NěmeckoDalší informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč - Senec

RHEO KNEE je prvním výrobkem bionické technologie firmy Össur. Byl vyvinut ve spolupráci s Technologickým Institutem v Massachusetts (MIT) a je pojmenován podle použité mag-netorheologické kapaliny v akčním členu, který určuje jeho pohyb. RHEO KNEE™ je prvním kolenním kloubem s mikroprocesorem řízenou stojnou a švihovou fází využívající prvky umělé inteligence. Je schopen samostatného „myšlení“ protože snímá chůzi uživatele, rozpoznává ji a reaguje na změny rychlosti, zatížení a povrchu.

Technická specifikace:Hmotnost 1,63 kg • Stavební výška: 230 mm • Maximální flexe kloubu: 120°

Požadavky na uživatele: Neomezený exteriérový typ uživatele (stupeň aktivity 3) Nízká až střední úroveň rázů na protézu Maximální hmotnost uživatele 100 kg

Výrobce: Össur Hf, IslandDistributor: ING corporation, spol. s r.o., Frýdek-Místek

Kolenní kloub RHEO KNEE od firmy ÖSSUR

Nové výrobky

Individuálně vyráběná ortéza pro poranění ACL, MCL, LCLNejnovější kombinace technologie, materiálů a designu Vysoká pevnost při velmi malé hmotnosti (530g) a nízkém profilu Flekční a extenční doraz Click 2 Go pro snadné nastavení rozsahu pohybu Kondylové koše Click 2 Go a šířkové adaptéry Autoadaptivní křidélka pro perfektní zachycení bez nastavováníAnatomická pelota pásu pro odlehčení bérce a zamezení rotacePříjemné nošení pelot rámu a páskůUnikátní TechnoGel® peloty pro optimální zachycení a odlehčení tlakových bodůSnadný servis upevňovacích pásů

••••••••••

40ortopedická

protetika13

Nové výrobky

Firma ING corporation doplnila svou řadu dodáva-ných adaptérů protéz DK o adaptéry excentrické a posuvné. Uvádíme zde pouze základní typy, pro podrobnější informace o sortimentu kontaktujte fir-mu ING corporation, Frýdek-Místek

Excentrický adaptér se stavěcími šroubyProvedení: dural (označení 4A2X) ocel (označení 4I2X)Vyosení adaptéru: 6 mm Hmotnost: 66 g (provedení dural) 112 g (provedení ocel)

Výrobce: ING corporation, spol. s r.o. Frýdek-Místek

Nové adaptéry protéz DK od firmy ING corporation

Provedení: dural (označení 4A14)Posuv adaptéru: +/- 9 mm od výchozí pozice Hmotnost: 170 g

Výrobce: ING corporation, spol. s r.o. Frýdek-Místek

Posuvný adaptér se stavěcími šrouby a objímkou

Stavitelný adaptér pro stavbu protéz DK (4AS)

Posuv adaptéru: M/L směr, A/P směr (+/- 25 mm)

Rotace: 0-360°Příslušenství: Těleso pyramida (PING-4A7)

Těleso se stavěcími šrouby (PING-4A8.)

Výrobce: ING corporation, spol. s r.o. Frýdek-Místek

Posuvný a rotační modulární adaptér

Provedení: dural (označení 2A3K=85) Průměr: 30 mm Délka: 85 mmHmotnost: 82 g

Výrobce: ING corporation, spol. s r.o. Frýdek-Místek

Trubkový kompaktní adaptér se stavěcími šrouby

INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKÁ OBUV

● ortopedické úpravy standardní obuvi● úpravy ortopedické obuvi● opravy protetické části ortopedické obuvi● náhrady amputovaných částí nohou● moderní výroba, dlouholeté zkušenosti, kvalita● výběr z více než 80 vzorů obuvi● možnost individuálního přizpůsobení vzoru● široká paleta barev vrchových usní

INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKÉ● digitální vlož● dynamické vlož● základn● vložky s pevnýProvozovny Ergon a. s. pracoviště Praha

Sokolská 35, Praha 2(metro I. P. Pavlova, vchod z Ječné ulice)tel.: 224 941 235

Papírenská 1, Praha 6tel.: 234 123 271

Vinohradská 76/1678, Praha 3tel.: 224 257 681

www.ergon.cz

VAŠE NOHY V BEZPEČÍ

Systém digiMED – již 10 úspěšných instalací systému na odborných pracovištích po celé ČR. Seznam kontaktních spojení stále rostoucí sítě na www.ergon.cz.

Systém je vhodný pro odborné léka n , ortopedická centra, kliniky, protetická pracoviště, pracoviště sportovní medicíny, vědecká a výzkumná centra, vysoké školy.

Možné varianty spolupráce: prodej systému (i na splátky), pronájem systému, dálková výroba ortopedických vložek.

KROK 4

žka je zhotovena přesně na míru, proto dokonale stabilizuje nohu a rovnoměrně rozkládá tlak na chodidlo při chůzi i při sportu.

KROK 3

CAD-CAM zařízení pro rychlou a naprosto přesnou výrobu vložky. Data jsou uložena pro případné opakované použití.

KROK 2

Počítačová konstruk-ce speciální vložky založená na vyho-dnocení několika dynamických nášlapů a porovnání s eta-lonem zdravé nohy.

C O J E T O S Y S T É M d i g i M E D

KROK 1

Nejmodernější technologie měření nohy. Počítačem řízený senzorový koberec poskytuje podrobná data o rozložení působících sil a zatížení nohou ve stoji i v pohybu. Výsledkem je přesná osobní analýza odhalující odchylky od normálu, případné dysfunkce, přetížené partie a další ohrožená místa.

Hledáme další odborné partnery v celé ČR a SR k nasazení tohoto moderního diagnostického, kon-strukčního a výrobního systému na jejich pracovištích. Kontaktujte naše obchodní oddělení na adrese info@ergon.cz nebo telefonicky na čísle 234 123 244.

Otto Bock ČR s.r.o.Protetická 460, 330 08 Zruč-Senec, Tel.: 377 825 044, Fax: 377 825 036, email@ottobock.cz, www.ottobock.cz

Provozovna Opava: Zdravotnické potřeby, Pekařská 56, 746 01 Opava, Tel.: 553 821 689, Fax: 553 821 688, opava@ottobock.czProvozovna Olomouc: Zdravotnické potřeby, Pekařská 14, 779 00 Olomouc, Tel.: 585 242 405, Fax: 585 242 406, olomouc@ottobock.cz