Vasi e nervi della corneaLa cornea priva divasi sanguigni; sostanze nutritizie le pervengono dai vasi del limbus, rami delle arterie ciliari anteriori e dallumore acqueo che giunge a contatto con la sua faccia posteriore.Anche ivasi linfaticimancano: sono invece presenti spazi interstiziali, comunicanti tra di loro, delimitati dalle lamelle corneali. Questi spazi comunicano con i corrispondenti spazi interstiziali della sclera e con i vasi linfatici della congiuntiva bulbare.La cornea riccamente innervata darami dei nervi ciliari. Questi formano, in corrispondenza del limbus, unplesso anularedal quale partono fibre che decorrono radialmente nello spessore dello stroma corneale, si anastomizzano e si suddividono per formare ilplesso corneale profondo. Da questo originano ramuscoli che attraversano la membrana limitante anteriore e formano, sotto lepitelio corneale, ilplesso sottoepiteliale. Questultimo d origine a fibre che si ramificano nello spessore dellepitelio. Le fibre mieliniche che penetrano nella cornea perdono immediatamente la loro guaina.

PalpebreLepalpebresono due formazioni laminari disposte al davanti dellocchio (o bulbo oculare) e costituite da unimpalcatura fibro-muscolare rivestita anteriormente dalla cute e posteriormente dalla congiuntiva. Si distinguono, per la loro posizione, inpalpebra superioreepalpebra inferiore. In ciascuna palpebra si considerano una faccia anteriore (o cutanea) e una faccia posteriore (o congiuntivale); le due facce continuano luna nellaltra in corrispondenza del margine libero. Con i loro margini liberi le due palpebre delimitano unapertura, dettarima palpebrale.La palpebra superiore, assai pi mobile, ha inizio subito al di sotto della linea del sopracciglio, a livello del margine superiore dellapertura orbitaria. Rispetto alla palpebra inferiore molto pi estesa anche se, a occhio aperto, parte di essa si nasconde nelsolco orbitopalpebrale superiore, un solco cutaneo che decorre parallelamente e al di sotto del bordo superiore dellapertura dellorbita.La palpebra inferiore continua in basso con la regione della guancia, dalla quale separata da un solco poco evidente (solco palpebromalare) che corrisponde circa al margine inferiore dellapertura dellorbita.In ciascuna palpebra si distinguono due parti: una a contatto con il globo oculare e provvista di unapertura costituita principalmente daltarso(parte tarsale della palpebra); laltra, non a contatto con il bulbo oculare, priva del tarso e in rapporto con il margine (superiore o inferiore) dellapertura dellorbita (parte orbitaria). La faccia posteriore delle palpebre rivestita dallacongiuntivache, in corrispondenza deifornici congiuntivali, abbandona la palpebra stessa per andare a rivestire la porzione anteriore del bulbo. Il margine libero di ciascuna palpebra si pu dividere in due parti: una laterale (o ciliare), pi lunga, e laltra mediale (o lacrimale), molto breve. Il limite fra le due porzioni segnato da un piccolo rilievo, lapapilla lacrimale, sul quale si trova lorifizio appena visibile delcondotto lacrimale(punto lacrimale). Il punto lacrimale rivolto in dietro, cos da essere a contatto con la falda di liquido lacrimale che bagna costantemente e in modo uniforme la cornea e la congiuntiva. La parte ciliare del margine limitata in avanti dal lembo anteriore dal quale emergono leciglia; in dietro limitata dal lembo posteriore, a livello del quale si aprono gli sbocchi delleghiandole tarsali(di Meibomio) e ha inizio la congiuntiva palpebrale. La sottile striscia cutanea interposta fra il lembo anteriore e il lembo posteriore prende il nome diinterstizio: vi corrisponde, in profondit, la parte principale delmuscolo ciliare(di Riolano) che contraendosi mantiene il lembo posteriore a contatto con il bulbo oculare.Le estremit dei margini liberi delle due palpebre si riuniscono formando due angoli, laterale e mediale. Langolo mediale, arrotondato, delimitato dalla parte lacrimale dei due margini; nel suo fondo, che ha il nome dilago lacrimale, compaiono due particolari formazioni: la caruncola lacrimale medialmente e la piega semilunare lateralmente. Lacaruncola lacrimale una piccola escrescenza (determinata da una masserella adiposa) rivestita di mucosa congiuntivale in prossimit della sua base dimpianto e da un epitelio pavimentoso composto, in rapporto con rudimentali formazioni pilifere e ghiandole sebacee, nella sua parte pi sporgente. Essa deve essere considerata come il tratto di passaggio fra lepitelio del margine libero della palpebra e quello della congiuntiva dei fornici i quali, a livello della caruncola, sincontrano. Lapiega semilunare una piega verticale dalla forma a falce con la concavit rivolta lateralmente. formata dalla congiuntiva e si trova tra la caruncola lacrimale e la congiuntiva bulbare.

La ptosi palpebrale consiste in un abbassamento completo o parziale delle palpebre superiori o inferiori. La condizione pu essere presente sin dalla nascita (ptosi palpebrale congenita) o verificarsi nel corso della vita (ptosi palpebrale acquisita).Quando la ptosi interessa la palpebra superiore, si parla diblefaroptosi.Sintomidella ptosi palpebraleIlsegnopi evidente della ptosi l'abbassamento di una od entrambe le palpebre. L'aspetto di una palpebra cadente pu rimanere stabile nel tempo, svilupparsi gradualmente nel corso di decenni (ptosi progressiva) o seguire un andamento intermittente. La ptosi palpebrale pu essere appena percettibile o coprire completamente la pupilla, l'iride e altre parti dell'occhio. In alcuni casi, la blefaroptosi pu limitare e persino impedire la normale visione. Quando la condizione unilaterale, pu essere facile evidenziare una differenza confrontando le due palpebre, mentre la ptosi pu essere difficile da identificare quando interessa entrambi i lati del volto o in presenza di un disturbo minimo.A volte, una palpebra cadente rappresenta un problema isolato che cambia l'aspetto di una persona senza comprometterne la visione o la salute. In altri casi, pu essere un segnale di avvertimento per un disturbo pi grave, che interessamuscoli, nervi,occhio cervello. La ptosi palpebrale che insorge in un periodo di giorni o di ore pu essere un segno di un grave problema medico.Altri sintomi comprendono: Difficolt nel chiudere o aprire gli occhi; Lieve cedimento o grave lassit della pelle sopra o intorno alla palpebra; Stanchezza edolori intorno agli occhi, soprattutto nel corso della giornata; Cambiamento dell'aspetto del viso.La ptosi pu essere associata astrabismoo ad un altro disturbo che colpisce la posizione degli occhi o il loro movimento. Spesso, i bambini affetti da ptosi palpebrale inclinano la testa all'indietro o sollevano lesopracciglianel tentativo di vedere meglio. Questo comportamento, nel tempo, pu portare amal di testa(per iperattivit del muscolo frontale) e a "torcicollooculare", che pu causare, a sua volta, problemi al collo e/o ritardo nello sviluppo.L'ambliopia (generica debolezza della vista non dovuta ad una malattia conclamata del globo oculare) pu derivare direttamente dall'oscuramento della visione o indirettamente dallo sviluppo di errori di rifrazione, come l'astigmatismo. Lo sviluppo di ambliopia rappresenta un'indicazione per la correzione chirurgica immediata della ptosi palpebrale.

Cause della ptosi palpebraleLaptosi congenitain una o entrambe le palpebre presente sin dalla nascita. Di solito, la condizione dovuta allo scarso sviluppo dei muscoli che sollevano o chiudono la palpebra (muscolo elevatore, orbicolare dell'occhio e tarsale superiore). Alcuni casi di blefaroptosi congenita possono derivare da difetti genetici o cromosomici o da disfunzioni neurologiche. La ptosi in et pediatrica richiede un esame dettagliato delle palpebre e il trattamento, in genere, dipende dalla funzionalit dei muscoli palpebrali.Anche se di solito un problema isolato, un bambino nato con una o due palpebre cadenti pu presentare anomalie dei movimenti oculari, malattie muscolari, tumori, disturbi neurologici o errori di rifrazione. La ptosi congenita, di solito, non migliora con il tempo.

La maggior parte delleptosi palpebrali acquisiteinsorge con l'invecchiamento, poich i muscoli delle palpebre s'indeboliscono. Negli adulti, la causa pi comune di ptosi la separazione o lostiramentodeltendinedel muscolo elevatore.Talvolta, la ptosi palpebrale pu essere conseguente a lesioni o ad effetti collaterali della chirurgia oculare correttiva (esempio:chirurgia della cataratta). La ptosi palpebrale pu insorgere nel corso della vita anche nel caso in cui i muscoli normalmente deputati al movimento della palpebra siano colpiti da infortuni o malattie come tumori oculari, disturbi neurologici o malattie sistemiche, comeil diabete. L'assunzione di dosi elevate difarmaci oppioidi(morfina, ossicodone o idrocodone) pu causare ptosi palpebrale. Inoltre, la condizione costituisce un effetto collaterale comunemente riscontrato nell'abuso di droghe, come la diacetilmorfina (eroina).A seconda della causa, la ptosi palpebrale pu essere classificata come: Ptosi miogena(o miogenica): dovuta ad un indebolimento del muscolo elevatore, orbicolare dell'occhio e del muscolo tarsale superiore. La ptosi miogenica comune nei pazienti affetti da miastenia gravis o da distrofia miotonica. Ptosi neurogena: causata dal coinvolgimento dei nervi che controllano il muscolo elevatore che solleva la palpebra. Alcuni esempi comprendono la paralisi del nervo oculomotore e la.. Ptosi aponeurotica: si riferisce all'effetto involutivo (per cambiamenti anatomici legati all'et) o all'indebolimento delle connessioni muscolari della palpebra a causa di un esito post-operatorio. Ptosi meccanica: pu essere conseguente ad una condizione in cui l'appesantimento della palpebra ne impedisce il corretto movimento. La ptosi meccanica pu derivare dalla presenza di una massa, come un neurofibroma, unemangiomaod unacicatrizzazionesecondaria adinfiammazioneo chirurgia. Altre condizioni alla base della ptosi meccanica possono includereedema, infezioni e tumori della palpebra. Ptosi traumatica: pu rappresentare l'esito di una lacerazione della palpebra con recisione dell'elevatore della palpebra superiore o interruzione del percorso neurale. Ptosi neurotossica: un classico sintomo di avvelenamento, solitamente accompagnato a diplopia,disfagiae/o progressiva paralisimuscolare, insufficienza respiratoria ed eventuale soffocamento. Si tratta, quindi, di un'emergenza medica, che richiede un trattamento immediato.Ptosi palpebrale nei bambiniIl problema pi grave associato alla ptosi palpebrale nei bambini l'ambliopia(occhio pigro), che consiste nella scarsa visione in un occhio dovuta ad un mancato sviluppo del normale sistema visivo durante la prima infanzia. Come conseguenza, il disturbo tende ad indurre la costante sfocatura delle immagini visive, provocando astigmatismo o altri errori di rifrazione. Se la ptosi palpebrale non viene corretta, pu verificarsi una significativa perdita della vista.La ptosi pu anche nascondere un disallineamento dell'asse visivo (strabismo), che, a sua volta, pu causare ambliopia.Lacontrazione del muscolofrontale per contribuire a elevare la palpebra un meccanismo di compensazione molto comune, riscontrabile nei bambini affetti da ptosi palpebrale. I casi lievi, di solito, vengono regolarmente osservati per monitorare l'insorgenza di eventualiproblemi visivi. Per i bambini che nascono con una ptosi moderata-grave, invece, il trattamento precoce riduce il rischio di un danno permanente della vista. La chirurgia pu essere indicata anche durante gli anni prescolari nei casi in cui la maturazione del viso non migliori sufficientemente la ptosi palpebrale.

Fattori di rischio e malattie associateUn'ampia variet di fattori e malattie pu aumentare il rischio di sviluppare ptosi palpebrale: Invecchiamento (ptosi senile o legata all'et); Predisposizione genetica; Diabete; Sindrome di Horner; Miastenia gravis; Ictus; Trauma alla nascita; Tumore al cervelloo altre neoplasie che possono influenzare le reazioni nervose o muscolari; Paralisi o lesione del 3 nervo cranico (nervo oculomotore); Traumi alla testa o alle palpebre; Paralisi di Bell(compressione/danneggiamento del nervo facciale); Distrofia muscolare.Diagnosi di ptosi palpebraleL'oculista pu diagnosticare la ptosi esaminando con particolare attenzione le palpebre, mediante palpazione delle stesse e dell'orbita oculare.Prima di procedere con la valutazione dell'acuit visiva ed utilizzarecolliritopici, vengono effettuate in modo preciso le seguenti misurazioni: Fessura palpebrale: distanza tra la parte superiore e la palpebra inferiore in allineamento verticale con il centro della pupilla; Distanza marginale riflessa 1 (MRD-1): distanza tra il centro del riflesso pupillare alla luce e il margine palpebrale superiore; MRD-2: distanza tra il centro del riflesso pupillare alla luce e il margine palpebrale inferiore; Funzione del muscolo elevatore; Distanza della piega cutanea dal margine palpebrale superiore (MFD).Altre caratteristiche che possono aiutare a determinare la causa della ptosi palpebrale sono: Altezza delle palpebre; Forza del muscolo elevatore; Movimenti dell'occhio; Anomalie nella produzione dilacrime; Lagoftalmo (incompleta chiusura della rima palpebrale, sopra ilbulbo oculare); Retrazione palpebrale, per escludere l'orbitopatia tiroidea; Presenza/assenza divisione doppia, stanchezza o debolezza muscolare, difficolt a parlare odeglutire, mal di testa, formicolio o intorpidimento in qualsiasi parte del corpo.Durante l'esame, il medico in grado di distinguere se le palpebre cadenti sono causate da ptosi o da una condizione simile, la dermatocalasi. Quest'ultima un eccesso di pelle nella parte superiore o inferiore della palpebra dovuta alla perdita di elasticit deltessuto connettivo.Ulteriori specifiche indagini sono condotte per determinare la causa della ptosi acquisita e pianificare il miglior trattamento. Ad esempio, se il paziente presentasegnidi un problema neurologico o se l'esame degli occhi evidenzia una massa (o gonfiore) all'interno della cavit oculare, potrebbe essere necessaria unatomografia computerizzata(TC) o unarisonanza magnetica(MRI).Trattamento della ptosi palpebraleIl trattamento specifico diretto alla causa sottostante. L'osservazione medica generalmente sufficiente nei casi lievi di ptosi congenita non accompagnati da ambliopia, strabismo od alterata postura della testa. Se i sintomi di ptosi sono lievi, l'intervento medico potrebbe non essere necessario e il trattamento limitarsi adesercizi oculariper rafforzare i muscoli deboli e correggere il problema. In alternativa, possono essere utilizzate soluzioni non chirurgiche, come l'uso di occhiali "stampella" o specialilenti a contattosclerali per sostenere la palpebra. Quando la blefaroptosi rappresenta un segno di malattia sistemica, muscolare o neurologica il paziente dev'essere indirizzato al medico specialista competente per un'appropriata gestione. L'unica opzione valida per correggere un grave caso di ptosi palpebrale consiste nella chirurgia. L'intervento riattacca e rafforza i muscoli elevatori, sollevando le palpebre e migliorando la visione. La correzione chirurgica, inoltre, consente di migliorare l'aspetto estetico.Se i muscoli elevatori sono estremamente deboli per svolgere il loro lavoro correttamente, il chirurgo pu decidere di collegare la palpebra sotto ilsopracciglio, in modo da permettere che siano i muscoli della fronte ad assumersi il compito di sollevarla.Immediatamente dopo l'intervento, per il paziente pu essere difficile chiudere l'occhio in modo completo, ma questo effetto solo temporaneo. In genere, lividi e gonfiore persistono per circa 2-3 settimane. In alcuni casi, possono essere prescritti colliri lubrificanti,antibioticioantidolorifici. La guarigione dovrebbe avvenire entro sei settimane dall'operazione.Anche se la chirurgia, di solito, migliora l'altezza delle palpebre, queste potrebbero non essere ancora perfettamente simmetriche dopo l'operazione. Talvolta, potrebbero essere necessari pi interventi per correggere il problema. Il risultato atteso dipende dalla causa della ptosi, ma nella maggior parte dei casi le prospettive sono buone. La chirurgia , di solito, in grado di ripristinare l'aspetto e la funzione oculare in bambini con ptosi congenita e adulti con ptosi legata all'et. Le complicazioni che possono verificarsi dopo lablefaroplasticacomprendono eccessivosanguinamento, infezione al sito chirurgico, cicatrici e danno ai nervi o ai muscoli facciali. I pazienti affetti da ptosi palpebrale, sottoposti o meno ad un intervento chirurgico, devono essere regolarmente esaminati da un oculista per monitorare l'ambliopia, i disturbi di rifrazione e le relative condizioni.