OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

GERMAN ESTRADA, MDGERMAN ESTRADA, MDCIRUJANO GENERALCIRUJANO GENERAL

U.T.P. - UNIVALLEU.T.P. - UNIVALLE

GENERALIDADESGENERALIDADES

HISTORIAHISTORIA

PRAXAGONAS (350 a.C.):PRAXAGONAS (350 a.C.): Realizó la Realizó la “primera operación” de obstrucción “primera operación” de obstrucción intestinal. Opio para alivio de dolor, intestinal. Opio para alivio de dolor, mercurio y municiones de plomo para mercurio y municiones de plomo para abrir las asas ocluidas, lavados abrir las asas ocluidas, lavados gástricos.gástricos.

HARTWELHOUGDE (1912):HARTWELHOUGDE (1912): Observa Observa que al administrar soluciones salinas se que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con prolongaba la vida a pocos con obstrucción intestinal.obstrucción intestinal.

HISTORIAHISTORIA

1920:1920: Con el advenimiento de los rayos Con el advenimiento de los rayos X se mejora el diagnóstico de X se mejora el diagnóstico de obstrucción intestinal.obstrucción intestinal.

1930:1930: Se inicia uso de sonda Se inicia uso de sonda nasogástrica y sondas intestinales para nasogástrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensión, abdominal prevenir y aliviar distensión, abdominal en pacientes con obstrucción intestinal.en pacientes con obstrucción intestinal.

1940-1950:1940-1950: Se inicia antibioticoterapia Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal.en paciente con obstrucción intestinal.

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Impedimento al tránsito cefalocaudal Impedimento al tránsito cefalocaudal normal del contenido alimentario. normal del contenido alimentario.

- Obstrucción del intestino delgado- Obstrucción del intestino delgado

- Obstrucción del colon. - Obstrucción del colon. Puede ser:Puede ser:

- Mecánica: “Barrera física real” - Mecánica: “Barrera física real” (Schwartz 1994).(Schwartz 1994).

- Funcional: Íleo paralítico > Falla del - Funcional: Íleo paralítico > Falla del tránsito. tránsito. Patiño JF, Lecciones de

Cirugía, 2000

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Según su causa puede clasificarse en: Según su causa puede clasificarse en:

-- Intraluminal:Intraluminal: Tumor polipoide, Cuerpo Tumor polipoide, Cuerpo extraño, Cálculo biliar, Impactación fecal.extraño, Cálculo biliar, Impactación fecal.

- Intramural:- Intramural: Tumor estenosante, Tumor estenosante, Enfermedad de Crohn, Diverticulitis, Enfermedad de Crohn, Diverticulitis, Intususcepción, Atresia.Intususcepción, Atresia.

- Extraluminal:- Extraluminal: Adherencias, Hernias, Adherencias, Hernias, Vólvulos, Páncreas anular.Vólvulos, Páncreas anular.

- Sin oclusión:- Sin oclusión: Enteritis isquémica, Colitis. Enteritis isquémica, Colitis.

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Según la alteración local a nivel del segmento Según la alteración local a nivel del segmento intestinal obstruido, se clasifica en:intestinal obstruido, se clasifica en:

- Obstrucción simple: - Obstrucción simple: Compromiso solo de la Compromiso solo de la luz intestinal, sin sufrimiento de la pared.luz intestinal, sin sufrimiento de la pared.

- Obstrucción estrangulada: - Obstrucción estrangulada: Interferencia Interferencia con la irrigación sanguínea > Necrosis y con la irrigación sanguínea > Necrosis y perforación.perforación.

- Obstrucción “en asa cerrada”: - Obstrucción “en asa cerrada”: Segmento Segmento ocluido en sus 2 extremos (como en un ocluido en sus 2 extremos (como en un vólvulo).vólvulo).

Patiño JF, Lecciones de Cirugía, 2000

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

VÓLVULO:VÓLVULO:

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

ASA ESTRANGULADA:ASA ESTRANGULADA:

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Finalmente se clasifica en:Finalmente se clasifica en:

- Completa- Completa

- Incompleta- Incompleta

- Pseudo-obstrucción (Sx de - Pseudo-obstrucción (Sx de Ogilvie):Ogilvie): Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal recurrente sin signos radiológicos de recurrente sin signos radiológicos de obstrucción. Asocio con obstrucción. Asocio con enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas, autoinmunes.autoinmunes. Patiño JF, Lecciones de

Cirugía, 2000

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:

- 85% casos obstrucción mecánica son en I.D.- 85% casos obstrucción mecánica son en I.D.

- Adherencias o bridas postoperatorias (40-- Adherencias o bridas postoperatorias (40-60%).60%).

- Hernias (10-15%).- Hernias (10-15%).

- Neoplasias (15-20%).- Neoplasias (15-20%).

- Intususcepción y Vólvulos (raros en - Intususcepción y Vólvulos (raros en adultos).adultos).

- Cuerpos extraños, Íleo biliar, Bezoar, - Cuerpos extraños, Íleo biliar, Bezoar, Parásitos.Parásitos. Patiño JF, Lecciones de

Cirugía, 2000

Gómez E., González A. (Colomb. Méd. Gómez E., González A. (Colomb. Méd. 1989)1989)

H.U.V. Cali (1983): H.U.V. Cali (1983): NN: 166 (Obstr. : 166 (Obstr. mecánica): mecánica):

- Hernias externas: 40.4%- Hernias externas: 40.4%

- Bridas postquirúrgicas: 25.9%- Bridas postquirúrgicas: 25.9%

- Lesiones congénitas: 14.5%- Lesiones congénitas: 14.5%

- Invaginación intestinal: 6.6%- Invaginación intestinal: 6.6%

- Lesiones malignas: 3.6% y Otras: 9%- Lesiones malignas: 3.6% y Otras: 9%

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Dr. Alberto García, Dr. Eduardo Vallejo, Dr. Dr. Alberto García, Dr. Eduardo Vallejo, Dr. William Mejía (H.U.V. Cali). XVII Congreso William Mejía (H.U.V. Cali). XVII Congreso Avances en Cirugía. 220 casos entre 1988-Avances en Cirugía. 220 casos entre 1988-1991.1991.

Causas:Causas: Bridas (48%), Hernias de la pared Bridas (48%), Hernias de la pared abdominal (43.6%) y Vólvulos (4%).abdominal (43.6%) y Vólvulos (4%).

Localización:Localización: Yeyuno distal e íleon Yeyuno distal e íleon (79.4%), Yeyuno proximal (6.8%), (79.4%), Yeyuno proximal (6.8%), Sigmoides (5.8%).Sigmoides (5.8%).

Mortalidad:Mortalidad: 5% (sepsis causa más común). 5% (sepsis causa más común).

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

BRIDAS:BRIDAS:

BRIDAS BRIDAS (ADHERENCIAS)(ADHERENCIAS)

Pueden formarse entre cualquier órgano Pueden formarse entre cualquier órgano intraperitoneal y una serosa dañada.intraperitoneal y una serosa dañada.

Más comunes entre el omento y una Más comunes entre el omento y una herida (particular importancia al reoperar herida (particular importancia al reoperar un paciente).un paciente).

79% de casos por cicatrización 79% de casos por cicatrización postoperatoria.postoperatoria.

El problema más serio que acarrean es la El problema más serio que acarrean es la obstrucción intestinal (origina 70-75% de obstrucción intestinal (origina 70-75% de casos).casos).

Rev. Hosp. Gral. Dr. M. Gea, Vol. 4, No. 4; 2001

BRIDAS BRIDAS (ADHERENCIAS)(ADHERENCIAS)

Otras complicaciones: Dolor pélvico, Otras complicaciones: Dolor pélvico, Infertilidad femenina secundaria, Infertilidad femenina secundaria, Enterotomía inadvertida durante Enterotomía inadvertida durante adhesiolisisadhesiolisis..

Riesgo y extensión de las bridas dependen de:Riesgo y extensión de las bridas dependen de:

- Tipo de incisión (Mediana más riesgosa)- Tipo de incisión (Mediana más riesgosa)

- Número de laparotomías previas - Número de laparotomías previas

- Indicación laparotomía inicial y - Indicación laparotomía inicial y complicaciones.complicaciones.

- Tipo de cirugía (abierta o laparoscópica).- Tipo de cirugía (abierta o laparoscópica).Colorectal Disease, 9 (Suppl. 2), 25-34; 2007

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

OBSTRUCCIÓN ALTA:OBSTRUCCIÓN ALTA:

Vómito frecuente.Vómito frecuente.

NO distensión.NO distensión.

Dolor intermitenteDolor intermitente

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN MEDIA:MEDIA:

Vómito moderado.Vómito moderado.

Distensión Distensión moderada.moderada.

Dolor intermitenteDolor intermitente(tipos crescendo y (tipos crescendo y

cólico)cólico)

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN BAJA:BAJA:

Vómito tardío, Vómito tardío, fecaloidefecaloide

Distensión Distensión marcada.marcada.

Dolor variable.Dolor variable.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

DOLOR ABDOMINAL.DOLOR ABDOMINAL.

VÓMITO. VÓMITO.

DISTENSIÓN ABDOMINAL.DISTENSIÓN ABDOMINAL.

AUSENCIA DE DEFECACIÓN Y AUSENCIA DE DEFECACIÓN Y FLATOS.FLATOS.

Patiño JF, Lecciones de Cirugía, 2000

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

- SIRS, Abdomen agudo quirúrgico- SIRS, Abdomen agudo quirúrgico

LABORATORIOSLABORATORIOS

- Hemograma y Electrolitos- Hemograma y Electrolitos

RX DE ABDOMENRX DE ABDOMEN

RX DE ABDOMENRX DE ABDOMEN

TAC ABDOMINALTAC ABDOMINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

DETERMINAR: - OBSTRUCCIÓN PARCIAL O

COMPLETA. - SIGNOS DE ESTRANGULAMIENTO

DE ASA INTESTINAL. - REQUERIMIENTO DE MANEJO

QUIRÚRGICO INMEDIATO VS. MANEJO MÉDICO (CONSERVADOR).

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

MANEJO QUIRÚRGICO INMEDIATO:

- Sospecha de estrangulación intestinal - Sospecha de estrangulación intestinal (dolor continuo, fiebre, taquicardia, (dolor continuo, fiebre, taquicardia, irritación peritoneal, leucocitosis, irritación peritoneal, leucocitosis, acidosis metabólica).acidosis metabólica).

MANEJO MÉDICO (CONSERVADOR):MANEJO MÉDICO (CONSERVADOR):

- Nada vía oral (reposo intestinal).- Nada vía oral (reposo intestinal).

- Sonda nasogástrica.- Sonda nasogástrica.

- Líquidos endovenosos.- Líquidos endovenosos.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

CUESTIONAMIENTOS:

Por qué optar por el manejo médico?

Por cuánto tiempo observo? Cuáles son los riesgos del manejo

quirúrgico?

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

CONSIDERACIONES: La obstrucción del I.D. se produce

usualmente por adherencias postoperatorias, que se desarrollan en cerca del 95% de los adultos que se llevan a cirugía abdominal.

Recientes estudios sobre obstrucción intestinal por adherencias muestran que > 50% de casos se resuelven con manejo no operatorio.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

CONSIDERACIONES: Las consecuencias y complicaciones

del manejo quirúrgico son múltiples (incremento en tiempo operatorio, enterotomía inadvertida, sangrado intraoperatorio, infección del sitio operatorio, estancia hospitalaria prolongada, dolor pélvico y abdominal crónico).

Colorectal Disease, 9 (Suppl. 2), 25-34; 2007

MANEJO CONSERVADOR

ESTUDIO N% Resolución

1 63 76

2 95 65

3 123 69

4 121 70

5 166 641. CMAJ 173 (10), 4-6; 20052. Am J Surg 59 (2), 125-128;

19933. Aust NZ J Surg 63 (5), 367-

371; 19934. Ann Surg 236 (1), 1-6; 20025. Eur J Surg 168; 475-481;

2002

Estudio retrospectivo: 1961-1995.Estudio retrospectivo: 1961-1995. 877 pacientes877 pacientes 1007 operaciones (107 >1 Cx).1007 operaciones (107 >1 Cx). Exclusiones: Exclusiones:

- Pacientes con íleo paralítico, - Pacientes con íleo paralítico, intususcepción y cáncer abdominal.intususcepción y cáncer abdominal.

Adherencias:Adherencias: 526 (54%). 526 (54%).

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

- Ratas de muerte, complicaciones y - Ratas de muerte, complicaciones y estancia hospitalaria decrecieron de estancia hospitalaria decrecieron de 1961 a 1995.1961 a 1995.

- La vejez, las comorbilidades, la - La vejez, las comorbilidades, la estrangulación intestinal no viable y el estrangulación intestinal no viable y el retraso en manejo quirúrgico (>24 retraso en manejo quirúrgico (>24 horas) se asociaron con un incremento horas) se asociaron con un incremento significativo de la mortalidad. significativo de la mortalidad.

REVISIÓN COCHRANE REVISIÓN COCHRANE (1)(1)

ORAL WATER SOLUBLE CONTRAST ORAL WATER SOLUBLE CONTRAST FOR THE MANAGEMENT OF ADHESIVE FOR THE MANAGEMENT OF ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTIONSMALL BOWEL OBSTRUCTION

Abbas Saleh, Bissett Ian P, Parry Bryan Abbas Saleh, Bissett Ian P, Parry Bryan RR

This review should be cited as: Abbas Saleh, This review should be cited as: Abbas Saleh, Bissett Ian P, Parry Bryan R. Oral water Bissett Ian P, Parry Bryan R. Oral water soluble contrast for the management of soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction (Cochrane adhesive small bowel obstruction (Cochrane Review). Review). In: In: The Cochrane Library, The Cochrane Library, Issue 4, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software. 2008. Oxford: Update Software.

REVISIÓN COCHRANE REVISIÓN COCHRANE (1) (1)

OBJETIVOS: Determinar la confiabilidad de los medios de

contraste hidrosoluble y los Rx abdominales seriados al predecir el éxito del tto. conservador en ptes. que ingresaron con obstrucción del intestino delgado por bridas.

Determinar la eficacia y la seguridad de los medios de contraste hidrosolubles para reducir la necesidad de cirugía y la estancia hospitalaria en la obstrucción del intestino delgado por adherencias.

REVISIÓN COCHRANE REVISIÓN COCHRANE (1)(1)

BÚSQUEDA:BÚSQUEDA: - Mediante términos MESH: ''Intestinal

obstruction'', ''water-soluble contrast'', “Adhesions” y "Gastrografin".

SELECCIÓN: 11 EstudiosSELECCIÓN: 11 Estudios

- Estudios prospectivos para evaluar - Estudios prospectivos para evaluar capacidad Dx del contraste hidrosoluble capacidad Dx del contraste hidrosoluble en O.I. por bridas.en O.I. por bridas.

- 5 ECCA para evaluar función terapéutica.- 5 ECCA para evaluar función terapéutica.

REVISIÓN COCHRANE REVISIÓN COCHRANE (1)(1)

GASTROGRAFIN:GASTROGRAFIN:

- 50-100 mL. - 50-100 mL.

- Rx de abdomen a - Rx de abdomen a las 4, 8 y 24 horas.las 4, 8 y 24 horas.

- Determinar - Determinar presencia de presencia de contraste en colon.contraste en colon.

* Para evaluar función * Para evaluar función terapéutica usaron terapéutica usaron 100 mL vs. placebo.100 mL vs. placebo.

REVISION COCHRANE REVISION COCHRANE (1)(1)

Aparición de contraste hidrosoluble en el Aparición de contraste hidrosoluble en el colon, en Rx de abdomen, dentro de las colon, en Rx de abdomen, dentro de las 24 horas luego de su administración, es 24 horas luego de su administración, es indicativa de resolución de obstrucción indicativa de resolución de obstrucción intestinal por adherencias, con intestinal por adherencias, con SENSIB.SENSIB. 97%, 97%, ESPECIF.ESPECIF. 96%. 96%.

No se hallaron pruebas de que el No se hallaron pruebas de que el Gastrografin Gastrografin redujera la necesidad de redujera la necesidad de cirugía, pero redujo la estancia cirugía, pero redujo la estancia hospitalaria en manejo conservador.hospitalaria en manejo conservador.

Estudio observacional de ptes. con Estudio observacional de ptes. con obstrucción completa de I.D. tratados obstrucción completa de I.D. tratados quirúrgicamente. quirúrgicamente.

Centro urbano nivel III y Hospital Municipal. Centro urbano nivel III y Hospital Municipal. N=141 N=141 El 45% requirió resección intestinal. Estancia El 45% requirió resección intestinal. Estancia

promedio de 11 días vs. 8 días (sin promedio de 11 días vs. 8 días (sin resección).resección).

Requerimiento de UCI 34% (con resección) Requerimiento de UCI 34% (con resección) vs. 14% (sin resección). vs. 14% (sin resección).

RIESGO DE RESECCIÓN:RIESGO DE RESECCIÓN: 4% en pacientes con 24 horas sin 4% en pacientes con 24 horas sin

respuesta sintomática. respuesta sintomática. Incremento del 10% al 14% al cabo Incremento del 10% al 14% al cabo

de 96 horas (p=0.01).de 96 horas (p=0.01).

( J Am Coll Surg 2005;201:847–854. )

Estudio prospectivo, realizado en Hospital Estudio prospectivo, realizado en Hospital Universitario Haukeland (Bergen, Noruega).Universitario Haukeland (Bergen, Noruega).

154 ptes. (77 H, 77 M). Edad ½: 58 (11-96).154 ptes. (77 H, 77 M). Edad ½: 58 (11-96). 166 episodios de obstrucción de I.D., 166 episodios de obstrucción de I.D.,

admitidos en el período 1994-1995.admitidos en el período 1994-1995. Se excluyeron: <10 años de edad, pacientes Se excluyeron: <10 años de edad, pacientes

con obstrucción del colon, íleo paralítico, con obstrucción del colon, íleo paralítico, hernia encarcelada u obstrucción intestinal hernia encarcelada u obstrucción intestinal por cáncer. por cáncer.

Grupo de operación temprana: Grupo de operación temprana:

Cirugía urgente por sospecha de Cirugía urgente por sospecha de estrangulación intestinal (dolor continuo, estrangulación intestinal (dolor continuo, fiebre, taquicardia, irritación peritoneal, fiebre, taquicardia, irritación peritoneal, leucocitosis, acidosis metabólica).leucocitosis, acidosis metabólica).

Grupo de prueba:Grupo de prueba:

- Tratamiento conservador.- Tratamiento conservador.

- Cirugía tardía (falla tto. conservador, - Cirugía tardía (falla tto. conservador, deterioro).deterioro).

Grupo de operación temprana: 20 ptes. Grupo de operación temprana: 20 ptes. Tiempo promedio de espera para Tiempo promedio de espera para cirugía de 6 horas (rango: 2-24 horas).cirugía de 6 horas (rango: 2-24 horas).

Grupo de prueba: 146 ptes. De estos 53 Grupo de prueba: 146 ptes. De estos 53 (36%) se operaron “tarde” y 93 (64%) (36%) se operaron “tarde” y 93 (64%) se resolvieron con manejo conservador.se resolvieron con manejo conservador.

Grupo de Cx tardía: Media de espera Grupo de Cx tardía: Media de espera 27 horas (rango: 4-820 horas). 27 horas (rango: 4-820 horas).

CONCLUSIONES: - La mayoría de pacientes con obstrucción

del I.D. podrían beneficiarse de manejo NO operatorio por la alta rata de resolución (64%).

- Para pacientes sin signos de estrangulación, la obstrucción parcial en los Rx de admisión indica que puede haber resolución con manejo conservador en cerca del 80% de los casos.

La completa obstrucción en los Rx simples de abdomen no excluye la posibilidad de manejo conservador exitoso. Sin embargo muchos de estos pacientes necesitaran manejo quirúrgico, siendo deseable el uso de herramientas diagnósticas adicionales para encontrar los pacientes que necesiten manejo operatorio en una etapa más temprana.

Obstrucción intestinal por bridas

Cirugía urgente Manejo médico24 horas

SI NOMEJORÍA

Manejo médico Factores de riesgo

SI NO

48 horasCirugía

MEJORÍA

NO

SI

Estrangulación intestinalSI NO