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Frontobasale Frakturen, die mit Verlet-zungen des Sinus frontalis einhergehenbewegen sich zwischen 5 und 12% al-ler kraniomaxillofazialen Verletzun-gen [3]. Die Behandlung einer Frakturdes Sinus frontalis im Zusammenhangmit frontobasalen Frakturen hat keinesofortige unmittelbare Priorität bei derErstversorgung von kraniomaxillofa-zialen Frakturen, kann jedoch rasch ei-ne bevorzugte Stelle im Managementeines kraniomaxillofazialen Traumasannehmen, da die Komplikationen ver-spätet oder ungenügend versorgterfrontobasaler Frakturen lebensbedro-hend sein können, wie z.B. Meningitis,Mukopyozele, Pneumozephalus undHirnabszeß.

Die Obliteration des Sinus frontalis,die definiert ist als Obliteration derlufthaltigen Höhle des Sinus frontalisunter Erhaltung oder Restaurierung in-takter knöcherner Strukturen, hat sichals eine Alternative zur radikalen Ope-ration in Fällen von frontobasalen Frak-turen mit Beteiligung des Sinus fronta-lis entwickelt [7]. Die gebräuchlich-sten Techniken zur Obliteration des Si-nus frontalis beinhalten die Implantati-on von autogenem Gewebe wie Fett,Muskel oder Knochen. Diese Techni-ken sind häufig erfolglos aufgrund vonGeweberesorption, Infektion und Ab-stoßung des Implantats. Neben derMorbidität der Spenderregion und der

Empfängerseite ist die Verlängerungder Operationszeit hervorzuheben, be-sonders bei Patienten mit Polytrauma.Lyophilisierter Knorpel wurde in derKlinik für Kiefer- und Gesichtschirur-gie Zürich zunächst bei Fällen von Hy-pertelorismus und frontofazialem Ad-vancement in der kraniofazialen Chir-urgie später auch bei Traumafällen zurObliteration der Stirnhöhle seit 1987verwendet [8]. Die klinische Erfahrunghat zu sehr guten Ergebnissen geführtund zwar ohne größere primäre odersekundäre Komplikationen.

Ziel der Studie war es, klinische Er-gebnisse und röntgenologische Befun-de im Rahmen einer Langzeitstudienach Obliteration des Sinus frontalis inFällen mit Frakturen der Sinus fronta-lis und der Frontobasis im Zusammen-hang mit schweren maxillofazialenFrakturen zu untersuchen.

Material und Methode

Es konnten 51 Patienten, die an der Klinik fürKiefer- und Gesichtschirurgie Zürich im Zeit-raum von 1.1.1988 bis 31.12.1995 behandeltworden waren, untersucht werden. Die Studieumfaßte 40 (78,4%) Männer und 11 (21,5%)Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 36,4 Jah-re (20–69 Jahren). Die Nachuntersuchungszeiterstreckte sich zwischen 18 Monaten und 9 Jah-ren mit einem Durchschnitt von 60,5 Monaten.Alle 51 Patienten wurden klinisch und radiolo-gisch untersucht, wobei konventionelle Rönt-genbilder und eine Computertomographie in 2Ebenen durchgeführt wurden. Bei 4 Patientenkonnte zusätzlich eine Magnetresonanztomo-graphie durchgeführt werden.

Die zu untersuchenden Parameter waren:

• sofortige, primäre oder sekundäre Infektionen

Mund Kiefer GesichtsChir (1998) 2 [Suppl 2] :S66–S69 © Springer-Verlag 1998

Obliteration der Stirnhöhle mit lyophilisiertem Knorpel bei frontalen Frakturen

N. D. Kalavrezos, K. W. Grätz, C. K. Oechslin, H. F. SailerKlinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie (Prof. Dr. Dr. med. Dr. h.c. mult. H. F. Sailer), Universitätsspital Zürich

Dr. N. D. Kalavrezos, Klinik und Poliklinik fürKiefer- und Gesichtschirurgie, Universitäts-spital Zürich, Rämistraße 100, CH-8091 Zürich

Zusammenfassung

Eine Obliteration des Sinus fron-talis ist oft zur adäquaten Behand-lung bei ausgedehnten kraniofa-zialen Traumen notwendig. Häufigverwendete Methoden umfassen dieImplantation von autologem Fett-,Knochen- oder Muskelgewebe. Esbesteht jedoch die Problematik derMorbidität der Entnahmestelle, diemit ca. 5% angegeben wird. Zu-sätzlich müssen die Morbidität derEmpfängerstelle (Involution desfreien Transplantats) sowie dieverlängerte Operationszeit mit-berücksichtigt werden. Die beson-deren Eigenschaften des lyophili-sierten Knorpels mit geringer Re-sorptionsrate und Tendenz zur os-sären Substitution lassen diesesMaterial zur Obliteration geeigneterscheinen. Die vorliegende Un-tersuchung umfaßt 51 Patienten,bei denen der Sinus frontalis nachsorgfältiger Schleimhautentfernungund nach Verschluß des Ductus na-sofrontalis mittels eines Perikrani-umlappens unter Verwendung vonFibrinkleber vollständig mit Lyo-knorpelchips ausgefüllt wurde.Die klinischen und computertomo-graphischen Nachuntersuchungenerfolgten zwischen 1 und 8 Jahrenpostoperativ. 98% der Patientenwaren beschwerdenfrei. In keinemFall fanden sich Hinweise auf Mu-kozelenbildung. Eine progredienteMineralisation der Lyoknorpelim-plantate konnte bei 78% der Fällenachgewiesen werden. Bei 1 Pati-enten trat ein Spätinfekt auf, dereine operative Revision des oblite-rierten Sinus erforderte.

Schlüsselwörter

Stirnhöhle · Obliteration · Lyo-knorpel · Kraniofaziales Trauma

O R I G I N A L I E N

• radiologische Zeichen der Verkalkung undVerknöcherung der Lyoknorpelchips im Si-nus frontalis.

Die chirurgische Technik bestand in der koro-naren Inzision und Bildung eines Hautgalealap-pens sowie der separaten Bildung eines Perikra-niumlappens. Frakturen im Bereich der Vorder-wand des Sinus frontalis, die um Kalottenbreiteoder mehr disloziert waren, wurden einer Ex-ploration des Sinus frontalis unterzogen. Diefrontalen Fragmente wurden temporär entferntund der Sinus sorgfältig inspiziert (Abb.1). War

die Hinterwand des Sinus frontalis frakturiert,so wurden Duraverletzungen systematisch ge-sucht, wobei die Hinterwand des Sinus frontalisunter sorgfältiger Schonung des Frontallappensentfernt wurde. Die Dura selbst wurde unterdem Mikroskop genäht und mit einem gestieltenoder freien Perikranium-Patch versorgt und zu-sätzlich mit Fibrinkleber versehen. Die gesam-te Schleimhaut des Sinus frontalis wurde sorg-fältig entfernt. Zum dichten Verschluß des Duc-tus nasofrontalis wurde ein gestielter oder auchfreier Perikraniumlappen benutzt. Der gesamteSinus frontalis wurde dann mit lyophilisiertem

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Obliteration of the frontal sinus with lyophilized cartilagein frontal fractures

N. D. Kalavrezos, K. W. Grätz, C. K. Oechslin, H. F. Sailer

Summary

Obliteration of the frontal sinus isfrequently necessary in the appro-priate treatment of major craniofa-cial trauma of the upper third of theface. Successful frontal sinus oblit-eration requires (1) meticulous re-moval of the frontal sinus mucosa,(2) permanent occlusion of the na-sofrontal duct and (3) obliterationof the denuded cavity. The currenttechniques include implantation ofautologous fat, bone or muscle.These techniques are effective whenthe appropriate guidelines are re-spected, but the problems of donorsite morbidity, which has been ashigh as 5%, recipient site morbidi-ty due to the shrinkage of the freegraft, and the increase in the oper-ative time must be pointed out. Theunique characteristics of lyophi-lized cartilage, i.e. the low resorp-tion rate and tendency to undergoosseous substitution, justify its usefor obliteration of the frontal sinus.The present study reviews 51 pa-tients with obliteration of the fron-tal sinus due to craniofacial trau-ma. In none of the patients werethere clinical or radiological signsof postoperative mucocele forma-tion. Progressive ossification ofthe implanted cartilage was veri-fied in most of the patient popula-tion.

Key words

Frontal sinus · Obliteration · Lyo-philized cartilage · Craniofacialtrauma

Abb. 1. Ausgedehnte Fraktur der Vorderwand des Sinus frontalis. Zustand nach Entfernung derfrakturierten Vorderwand mit Einsicht auf die Hinterwand des Sinus frontalis und das Ethmoid. Ent-fernung der Schleimhaut mit dem Frear (Pfeil)

Abb. 2. Auffüllung des Sinus frontalis mit lyophilisierten Chips nach Einbringen eines gestieltenPerikraniumlappens (Pfeil) zur Abdichtung beider nasofrontalen Gänge

ð

Knorpel, der mit Fibrinkleber vermengt wurde,gefüllt (Abb.2). Der Knochen der anterioren Si-nuswand wurde sorgfältig repositioniert und mitMikroplatten fixiert (Abb. 3).

Ergebnisse

Der unmittelbar postoperative Verlaufaller Patienten war komplikationslos.Es ergaben sich keine Zeichen für ir-gendwelche Frühinfekte in der gesam-ten Patientengruppe. Eine Rhinoliquor-

rhö trat bisher weder primär noch se-kundär auf. Bei 1 der 51 Patienten zeig-te sich 1 Jahr postoperativ eine sekun-däre lokale Infektion im Bereich su-praglabellär. Die operative Revisionzeigte eine ungenügende Okklusiondes nasofrontalen Gangs mit lokalerVerschiebung des Perikraniumlappens,was zu einer aszendierenden Infektionin den bestehenden Hohlraum geführthatte. Nach der Revision und der dich-ten Abriegelung des Ductus nasofron-talis kam es zu keinem Rezidiv bis 3Jahre postoperativ.

Die radiologischen Untersuchungenzeigten eine zunehmende Densität desobliterierten Sinus frontalis bei 40 Pa-tienten (78,4%). Dies zeigt eine pro-gressive Mineralisation des lyophili-sierten Knorpels ohne Resorption desimplantierten Materials oder einer knö-chernen Reaktion im oder um den ob-literierten Raum herum. Besondersdeutliche Densität zeigte sich bei denPatienten, die 3 Jahre und mehr post-operativ untersucht wurden (Abb.4).

Diskussion

Die anatomische Lage des Sinus fron-talis zur anterioren Schädelgrube istbeim Auftreten von Komplikationennach ungenügender Versorgung derFrakturen des Sinus frontalis von be-sonderer Bedeutung. Obwohl die Me-thoden bei der Behandlung der Sinus-

frontalis-Frakturen weiterhin kontro-vers diskutiert werden, sind die mei-sten Autoren für eine Obliteration desSinus, sofern der Ductus nasofrontalisinvolviert ist, da sonst ein hohes Risi-ko sekundärer Infektionen und einerMukozelenformation besteht [4, 6, 10].

Unterschiedliche Meinungen beste-hen seit jeher über das Füllungsmateri-al zur Obliteration des Sinus frontalis.Otorhinolaryngologen bevorzugen au-tologes Fett [2]. Autologer Muskeloder Knochenstücke werden z. Z. vonden Plastischen Chirurgen [10] favori-siert. Diese Methoden führen gelegent-lich nicht zum gewünschten Erfolg, dadas Gewebe resorbiert werden und eszu Infektionen sowie zu Abstoßungs-reaktionen des Transplantats kommenkann. Die Verlängerung der Operati-onszeit durch die Gewinnung des Trans-plantats sollte als ein weiterer Nachteilbesonders bei kritischen Patientenberücksichtigt werden. Hardy u. Mont-gomery [2] fanden bei 250 Patienten,bei denen eine Obliteration mit auto-genem Fett vorgenommen wurde, eineKomplikationsrate von 18%. Die Kom-plikationsrate an der Spenderstelle imBereich des Abdomens (Hämatom,Serom und Abszeß) wurde mit 5,2%angegeben; in 3% der Fälle kam es zuakuten postoperativen Infektionen mitNekrose des implantierten Fetts, undin 3% der Fälle kamen chronische Si-nusitiden vor. Rohrich u. Hollier [5]berichteten über 40–50% Volumenver-lust des implantierten Fetts. Weiterhinwurden 10–20 Jahre nach der Oblite-ration Mukozelen beobachtet. Dieszeigt die Wichtigkeit nicht nur des im-plantierten Materials, sondern auch derOperationstechnik, bei der die sorgfäl-tigste Entfernung der Sinusmukosaund die hermetische Abriegelung desDuctus nasofrontalis von größter Be-deutung sind.

Homologer lyophilisierter Knorpelwird seit Jahrzehnten an der Klinik fürKiefer- und Gesichtschirurgie, Zürich,für Rekonstruktionen aller Art verwen-det. Experimentell konnte gezeigt wer-den, daß 2 Formen der Ossifikation vor-kommen können: 1mal die Ossifikati-on auf Basis der Umwandung von Bin-degewebe via Osteoidgewebe und aufder anderen Seite die Ossifikation aufder Basis der sekundären Kalzifikation[9]. Basierend auf diesen Untersu-

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Abb. 3. Zustand nach Reposition der Vorderwand des Sinus frontalis und Fixation mit Mikro-platten

Abb.4. NNH-Aufnahme 5 Jahre postoperativnach rechtseitiger Obliteration der Stirnhöhlemit Lyoknorpel; deutlich sichtbare Verkalkungdes Lyoknorpels

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chungen wird lyophilisierter Knorpelin Form von Chips eingebettet in Fi-brinkleber benutzt, um Knochendefek-te zu füllen. Der lyophilisierte Knorpelwird in einer antibiotischen Lösung re-hydriert und scheint so resistenter ge-gen Infektionen zu sein, außerdemwird simultan postoperativ ein Anti-biotikum gegeben. Durch die Sterilisa-tion und Lyophilisation ist die Antige-nität des knorpeligen Materials voll-ständig reduziert, ohne klinisch nach-weisbare Antikörperreaktion.

In unserer Serie zeigte sich die Ver-wendung von lyophilisierten Chips zurObliteration des Sinus frontalis unpro-blematisch. Im Gegensatz zu der Re-sorption von Fett infolge einer Infekti-on des obliterierten Sinus bleibt auchder lyophilisierte Knorpel stabil, wennInfektionen auftreten.

In allen Fällen zeigte sich radiolo-gisch eine progressive Kalzifikation

des implantierten kartilaginären Ge-webes; in den meisten Fällen zeigtesich eine ossäre Substitution.

Schlußfolgerung

Die Kalzifikationstendenz, die mini-malste Resorptionsrate sowie die In-fektionsresistenz sind als Hauptvortei-le des lyophilisierten Knorpels zu se-hen, so daß sich das Material als die zu-verlässigste Alternative für die Oblite-ration des Sinus frontalis gegenüberden jetzigen Methoden aufbietet.

Literatur

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3. May M (1970) Nasofrontal duct in frontalsinus trauma. Arch Otolaryngol 92 : 534–538

4. Mickel TJ, Rohrich RJ, Robinson JB (1995)Frontal sinus obliteration: a comparison offat, muscle, bone, and spontaneous osteoge-nesis in the cat model. Plast Reconstr Surg95 :586–592

5. Rohrich RJ, Hollier LH (1992) Managementof frontal sinus fractures. Clin Plast Surg 19 :219–232

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9. Sailer HF (1983) Transplantation of lyophi-lized cartilage in maxillofacial surgery. Ex-perimental foundation and clinical success.Karger, Basel, p 66

10. Wolfe AS, Johnson P (1988) Frontal sinusinjuries: primary care and management oflate complications. Plast Reconstr Surg 82 :781–789