1

9. Zeulenrodaer Kongress für Orthopädie und Sportorthopädie www.zkos.de

KONGRESSBERICHTREHABILITATION

UND KNORPEL IM SPORT

30.08. – 01.09.2018

2

INHALTSVERZEICHNIS

REVIEWS AUSGEWÄHLTER VORTRÄGE UND WORKSHOPS

07 KNORPELPHYSIOLOGIE – WAS BEEINFLUSST DIE KNORPEL SCHÄDIGUNG IM SPORT?

Prof. Dr. Wilhelm Bloch

09 PERI- UND POSTOPERATIVES MANAGEMENT VON KNORPEL-VERLETZUNGEN [...]

Prof. Dr. Jürgen Freiwald

08 KONSERVATIVE KNORPEL- UND ARTHROSETHERAPIE Dr. Thilo Hotfiel | präsentiert von Prof. Dr. Martin Engelhardt

14 REHA NACH MENISKUSVERLETZUNGEN

Prof. Dr. Romain Seil

10 MIKROFRAKTURIERUNG UND MATRIX-AUGMENTIERTE VERFAHREN SOWIE OSTEO-CHONDRALER TRANSFER

Prof. Dr. Stefan Nehrer

17 THERAPIESTRATEGIE OSG

Prof. Dr. Martin Engelhardt

18 THERAPIESTRATEGIE HÜFTGELENK

20 WORKSHOP — UNTERSUCHUNGSKURS KNIEGELENK

Dr. Casper Grim und Prof. Dr. Thomas Tischer

Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier

13 REHA NACH VKB-RUPTUR

Dr. Alli Gokeler

3

REFERENTEN IM ÜBERBLICK

PROF. DR. WILHELM BLOCH

Leiter des Instituts für Kreislaufforschung und Sportmedizin, Deutsche Sporthoch-schule Köln

PROF. DR. MED. MARTIN ENGELHARDT

Ärztlicher Direktor Klinikum Osnabrück, Chefarzt Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie

PROF. DR. JÜRGEN FREIWALD

Universitätsprofessor an der Bergischen Universität Wuppertal – Arbeitsbere-ich Bewegungswissenschaft, Leiter des Forschungszentrums für Leistungs- und Funktionsdiagnostik und Trainingsberatung (FLT)

ALLI GOKELER, PHD

Sportphysiotherapeut, University Medical Center Groningen (NL), Center for Rehabil-itation

DR. MED. CASPER GRIM

Leitender Oberarzt Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie Osnabrück, Leitender Arzt der Deutschen Mannschaft bei den World Games und der Jugendsom-merolympiade, Leitender Orthopäde der Deutschen Olympiamannschaft

DR. MED. THILO HOTFIEL

Abteilung für Orthopädische Rheuma-tologie, Orthopädische Universitätsklinik Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Sportmedizinische Betreuung Leichtathletik und Triathlon

PROF. DR. MED. HABIL. WOLFRAM MITTELMEIER

Direktor für orthopädische Klinik und Poliklinik für Orthopädie Universitätsmedizin Rostock, Präsident des Stiftungsrates und wissenschaftlichen Beirates der Association for Orthopaedic Research (AFOR)

PROF. DR. MED. STEFAN NEHRER

Leiter – Zentrum für Regenerative Medizin & Orthopädie an der Donau-Universität Krems, Dekan – Fakultät Gesundheit & Medizin, OA der orthopädischen Abteilung am LK Krems, Präsident der GOTS

PROF. DR. ROMAIN SEIL

Orthopädische Sportmedizin; Knie-, Hüft- und Schulterrekonstruktive Chirurgie, Arthroskopische und Schulterchirurgie, Präsident der Europäischen Gesellschaft für Sporttraumatologie, Kniechirurgie und Arthroskopie

ZKOS 2018 – ALLE REFERENTEN

Dr. Jürgen Fritzsche Bundeslehrreferent des Deutschen Karate Verbands e.V. Gewaltschutztrainer

Prof. Dr. med. Bernhard Greitemann Arzt für Orthopädie, Physikalische u. Rehabilitative Medizin, Chirotherapie, spezielle Schmerztherapie, Sozialmedizin, Sportmedizin, Leiter der Klinik Münster-land, RehaKlinikum Bad Rothenfelde

Prof. Dr. med. Rolf Haaker Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Rheumatologie und Traumatologie St. Vincent Hospital Brakel

Prof. Dr. med. Heinrich HessÜber 20 Jahre lang Mannschaftsarzt der deutschen Fußball-Nationalmannschaft und Chefarzt der Or-thopädie in der Saarlouiser St. Elisabeth-Klinik, Berater in der medizinischen Kommission des DFB

Dr. med. Arnd HoburgGelenk- und Wirbelsäulen Zentrum Steglitz, Berlin

Dr. rer. nat. Mattias W. HoppeBergische Universität Wuppertal Arbeitsbereich Bewe-gungs- und Trainingswissenschaft Forschungszentrum für Leistungsdiagnostik und Trainingsberatung (FLT) Trainingswissenschaftliche Betreuung Fußball, Handball und Tennis

Dr. med. univ. Rolf Michael KrifterFA für Orthopädie/orthopädische Chirurgie und Spor-torthopädie Sektionsleiter Schulter+Sportchirurgie Orthofocus Kompetenzteam Orthopädie PK Diakonissen, Salzburg/ PK Leech, Graz GOTS Vorstand Österreich

Dr. med. Robert LenzOberarzt Sektion Sportorthopädie und Prävention, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Universitätsmedizin Rostock

Dr. med. Wolfram LinzKursleiter Curriculum Manuelle Medizin / Manuelle Therapie, Akupunktur; Unfallarzt, Berechtigung durch die Berufsgenossenschaften, Kursleiter Osteopathie DÄO und DOBT

Prof. Dr. med. Henning MadryDirektor des Lehrstuhls für Experimentelle Orthopädie und Arthroseforschung der Universität des Saarlandes; Herausgeber, Journal of Experimental Orthopaedics

Christian TeuschFacharzt für Orthopädie und Unfall chirurgie, SHG Klini-kum Merzig, Leitender Arzt Herrennationalmannschaft Deutscher Baseball und Softball Verband e. V.

FH-Prof. Barbara Wondrasch, PT, PhDFH-Dozentin Studiengang Physiotherapie Fachhoch-schule St. Pölten University of Applied Sciences

Dr. paed. Patricia WurllPsychotherapeutische Praxis für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, Dresden

4

Prof. Dr. med. Martin Engelhardt, Prof. Dr. med. habil. Wolfram Mittelmeier (Bild),Prof. Dr. med. Thomas Tischer und Dr. med. Casper Grimwissenschaftliche Leitung

5

RÜCKBLICKKEYNOTES UND WORKSHOPS

Vom 30. August bis 01. September 2018 fand unter

der Schirmherrschaft der Association of Orthopaedic

Research (AFOR Stiftung) und der Gesellschaft für

Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS)

der 9. Zeulenrodaer Kongress der Orthopädie und

Sportorthopädie statt.

Im Fokus standen dieses Jahr die Themen »Knorpel im

Sport« und »Rehabilitation«. Im Rahmen des Kongresses

fand ein interdisziplinärer Austausch zwischen Klinik

und niedergelassener Praxis sowie zwischen Forschung

und Entwicklung statt. Vorträge namhafter Referenten

verschiedener Fachdisziplinen und ein umfangreiches

Angebot an Workshops boten ein abwechslungsreiches

Fortbildungsprogramm. Unterstützt wurde die Veran-

staltung von der Bauerfeind AG sowie der co.don AG und

Serimed GmbH & Co. KG.

6

THEMENSCHWERPUNKTKNORPELSCHÄDEN IM SPORT

07 KNORPELPHYSIOLOGIE – WAS BEEINFLUSST DIE KNORPEL -SCHÄDIGUNG IM SPORT? Prof. Dr. Wilhelm Bloch

Prof. Bloch legte in seinem Vortrag den Fokus auf physiologische Faktoren, die bei Knorpelschädigungen eine Rolle spielen.

08 KONSERVATIVE KNORPEL- UND ARTHROSETHERAPIE Dr. Thilo Hotfiel, präsentiert von Prof. Dr. Martin Engelhardt

In Vertretung von Dr. Thilo Hotfiel bot Prof. Engelhardt den Kongressteilnehmern einen Überblick zum aktuellen Stand der Knorpel- und Arthrosetherapie.

10 MIKROFRAKTURIERUNG UND MATRIX-AUGMENTIERTE VER-FAHREN SOWIE OSTEOCHON-DRALER TRANSFER Prof. Dr. Stefan Nehrer

Das grundlegende Problem bei der Knor-peltherapie ist die geringe Heilungsfähig-keit des Gewebes. So heilen rein chondrale Defekte nicht oder nur in geringem Umfang aus und osteochondrale Defekte vernarben unter Bildung von Faserknorpel. Ziel der operativen Knorpeltherapie ist es daher, die Gelenkoberfläche mit der ursprünglichen Knorpelstruktur und -funktion wiederher-zustellen.

09 PERI- UND POSTOPERATIVES MANAGEMENT VON KNOR-PELVERLETZUNGEN AUS BEWEGUNGS WISSENSCHAFT-LICHER PERSPEKTIVE Prof. Dr. Jürgen Freiwald

In seinem Vortrag ging Prof. Freiwald auf unterschiedliche Aspekte zum Thema Knor-pel und Knorpelverletzungen ein, wobei er u. a. die physiologischen und biomecha-nischen Aspekte und deren Bedeutung für präventive und rehabilitative Maßnahmen erläuterte.

ALLE VORTRÄGE @ ZKOS 2018

Knorpelschäden im Sport I Vorsitz: Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier Prof. Dr. Bernhard Greitemann

Knorpelphysiologie – was be einflusst die Knorpel-schädigung im Sport Prof. Dr. Wilhelm Bloch

Prävention von Knorpel- läsionen im Sport Barbara Wondrasch

Konservative Knorpel- und Arthrosetherapie Dr. Thilo Hotfiel

Autologe Zellverfahren Prof. Dr. Henning Madry

Knorpelschäden im Sport II Vorsitz: Prof. Dr. Rolf Haaker, Dr. Casper Grim

Umstellungsosteotomie + Begleiteingriffe Dr. Casper Grim

Mikrofrakturierung und matrix- augmentierte Verfahren sowie osteo chondraler Transfer Prof. Dr. Stefan Nehrer (Krems)

Peri- und postoperatives Management von Knorpelver-letzungen aus bewegungs-wissenschaftlicher Perspektive Prof. Dr. Jürgen Freiwald

7

KNORPELPHYSIOLOGIE WAS BEEINFLUSST DIE KNORPEL SCHÄDIGUNG IM SPORT?PROF. DR. WILHELM BLOCH

Prof. Bloch legte in seinem Vortrag den Fokus auf physiologis-che Faktoren, die bei Knorpelschädigungen eine Rolle spielen. Es ist bekannt, dass das Risiko für Osteoarthrose (OA) durch die Ausübung bestimmter Sportarten erhöht werden kann. So treten Knorpelschäden bei Fußballern langfristig häufiger auf als z. B. bei Läufern, wie Prof. Bloch zu Beginn seines Vortrags aufzeigte1. Eine entscheidende Rolle spielt die Belastung nach einer Verletzung. Zum besseren Verständnis der Hintergründe erläuterte Prof. Bloch zunächst den Aufbau des Knorpels, der durch spezialisierte Zellen und eine spezielle Zusammensetzung der extrazellulären Matrix gekennzeichnet ist. Hierbei hob er den hohen Gehalt an was-serbindenden Proteinen und die Kollagene hervor, die eine entsc-heidende Rolle bei der Kraftübertragung spielen. Anschließend ging er näher auf die einzelnen Schichten des Knorpelgewebes ein, die abhängig von ihrem Aufbau unterschiedlich auf Kraftein-wirkung reagieren. Wichtig sei auch die Ernährung des Knorpels über die Synovialflüssigkeit.

Die aktuelle Klassifikation der International Cartilage Repair Society (ICRS) bewertete Prof. Bloch als nicht ausreichend. Neben der Tiefe des Knorpelschadens sollte auch dessen Ausmaß in den Knorpelzonen berücksichtigt werden. Ebenso wirken sich Veränderungen in der Zusammensetzung der Synovia auf die Knorpelgesundheit aus, da die Entwicklung von Knorpelschäden im Wechselspiel mit den umgebenden Strukturen stattfindet2. Zudem wird der Knorpel auf zellulärer Ebene negativ durch Entzündung-sprozesse, eine hohe Konzentration an Sauerstoffradikalen (ROS) und Seneszenz der Zellen beeinflusst, erklärte Prof. Bloch3. Seneszente Zellen verlieren ihre Teilungsfähigkeit und der Knorpel in Folge seine Regenerationsfähigkeit. Beschädigte Zellen wie-derum senden inflammatorische Zellsignale an die Umgebung, was zur »Ansteckung« benachbarter Zellen führt, die dann ebenfalls altern, erläuterte er weiter. ROS können die zellulären Prozesse auf vielfältigen Wegen beeinflussen. So fördern sie entzündliche Prozesse und den Abbau der extrazellulären Matrix und erzeugen mitochrondrialen Stress. Dies kann in Folge zur De-generation des Knorpels und zum programmierten Zelltod führen. Entzündungsprozesse wirken so als Treiber für die Osteoarthrose 4. Für die Therapie bedeute das, dass dieser Prozess aufgehalten werden muss, betonte Prof. Bloch. Hierfür gäbe es inzwischen einige neue Strategien.

Zusätzlich zu den globalen Therapieansätzen, wie Ernährungsum-stellung und Bewegung, rückten der zelluläre Energiestoffwechsel (Therapie mit Aspirin, Metformin), Entzündungsprozesse (Einsatz von Entzündungshemmern) und Autophagie (Einsatz von Auto-phagie-Aktivatoren) in den Fokus, erklärte der Referent. Ein neues spannendes Feld sei außerdem der Einfluss circadianer Rhythmen auf die Knorpelzellen.

Im Folgenden ging Prof. Bloch näher auf die Auswirkungen mech-anischer Überbelastung ein. Bei sehr hoher Belastung tritt im Knorpel nach etwa fünf Minuten eine vulnerable Phase ein, in der Überbelastung auftreten kann5. Zwischen Phasen der hohen Belas-tung benötigt der Knorpel eine Regenerationsphase von etwa 20 Minuten. Liegt eine Verletzung vor, kann der Knorpel seine Funktion nicht mehr vollständig erfüllen und die Belastung des Knorpels steigt an. Im Falle einer Meniskektomie ist unter einer Belastung mit 1000 N der Belastungspeak doppelt so hoch wie bei einem intakten Meniskus6. Der Referent wies darauf hin, dass Verletzu-ngen Veränderungen der Knorpelhomöostase induzieren, die bei anhaltender Überbelastung letztendlich in der Degeneration des Knorpels und schmerzhafter Osteoarthrose resultieren.

Neben Verletzungen können sich auch metabolische Einflüsse neg-ativ auf die Knorpelgesundheit auswirken, erläuterte Prof. Bloch. So beeinflussen Glukose und freie Fettsäuren die Bildung von ROS und inflammatorischen Zytokinen und fördern so Entzünd-ungsprozesse. Besonders gefährdet für eine OA sind daher z. B. Diabetiker7. Weiterhin wirken sich mikrostrukturelle Veränderun-gen der extrazellulären Matrix direkt auf die Kraftübertragung und Belastungsfähigkeit des Knorpels aus, da die perizelluläre Matrix direkt am Prozess der OA beteiligt ist8.

Zum Schluss seines Vortrags erwähnte Prof. Bloch, dass der Zeit-punkt der Belastung des Knorpels ebenfalls eine Rolle bei Verletzu-ngen spielt. Im Normalfall herrscht im Knorpel ein Gleichgewicht zwischen anabolen und katabolen Prozessen, die sich phasenweise abwechseln. Daraus ergibt sich eine unterschiedliche Reaktion des Knorpels auf Belastung innerhalb dieser Phasen. Nach neuen Erkenntnissen besitzt der Knorpel außerdem eine innere Uhr, die unter anderem durch die Melaninkonzentration gesteuert wird und anhand derer bestimmte zelluläre Prozesse reguliert werden9. Welche Relevanz dies im Hinblick auf Knorpelbelastung und das Verletzungsrisiko besitzt, bleibt laut Prof. Bloch noch abzuwarten und ist eine spannende Frage für die Zukunft.

8

KONSERVATIVE KNORPEL- UND ARTHROSETHERAPIE

In Vertretung von Dr. Thilo Hotfiel bot Prof. Engelhardt den Kongressteilnehmern einen Überblick zum aktuellen Stand der Knorpel- und Arthrosetherapie. Zu Beginn seines Vortrags erklärte er zunächst die Besonderheiten beim Aufbau und der Funktion des Gelenkknorpels, der sich insbesondere durch eine hohe Druckbe-lastungsfähigkeit und eine extrem niedrige Reibung (»Wunder der Natur«) auszeichnet. Die Druckbelastungsfähigkeit beruht auf dem speziellen Aufbau des Kollagennetzwerks in der extrazellulären Matrix und die außergewöhnlich niedrige Reibung wird durch die spezielle Knorpeloberfläche im Zusammenspiel mit der Synovia erreicht.

Da die Ursachen von Knorpelschäden sehr vielfältig sind, sei für das therapeutische Management von Knorpelverletzungen eine individuelle Ursachenanalyse unabdingbar, hob Prof. Engelhardt hervor. Neben akuten Traumata können auch chronische Schäden, beispielsweise durch Übergewicht, Fehlstellungen oder Instabilität entstehen. Entscheidend für die Therapiewahl ist, ob es sich um eine reversible oder eine irreversible Schädigung des Knorpel-gewebes handelt.

Durch eine konservative Therapie bei Knorpelschäden können Schmerzen gellindert, die Belastungsfähigkeit verbessert und erh-alten, die Krankheitsprogression positiv beeinflusst sowie weiteren Schäden vorgebeugt werden. Eine vollständige Heilung und Regen-eration der Knorpelschäden ist jedoch in der Regel nicht möglich und eine vollständige Beschwerdefreiheit und die Garantie für eine Aufrechterhaltung jeglicher Sport- und Freizeitaktivitäten nicht gegeben. Ein sehr wichtiger Bestandteil der Therapie ist daher eine gute Kommunikation mit dem Patienten und eine gute Aufklärung, um keine falschen Erwartungen zu wecken.

Im Anschluss stellte der Referent die einzelnen Säulen der kon-servativen Therapie im Detail vor. Hierzu zählen die Adressierung von sekundären Risikofaktoren (Übergewicht, Fehlstellungen), Selbstmanagement, der Einsatz technischer Hilfsmittel (u. a. Orthesen, Orthopädieschuhtechnik), die pharmakologische und physikalische Therapie sowie die Physiotherapie. Einer der wichtig-sten Aspekte ist dabei das Selbstmanagement des Patienten, denn durch eine Umstellung des Lebensstils mit gesunder Ernährung und moderater Bewegung kann der Patient aktiv Einfluss auf seine Genesung nehmen10. Eine entscheidende Rolle spielt hier zudem die Gewichtskontrolle, da eine Reduktion des Gewichts um 10 % die klinische Symptomatik nachweislich verbessert11.

Eine Bewegungstherapie kann hierbei einen großen Beitrag zur Schmerzreduktion leisten, der Effekt sei vergleichbar mit einer Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), erklärte Prof. Engelhardt weiter. Im Hinblick auf geeignete Sportarten sei es wichtig, die individuellen Umstände des Patienten zu berück-sichtigen, wie z. B. seine sportliche Vorgeschichte. Bei entsprech-ender Erfahrung können auch »nicht-ideale« Sportarten ausgeübt werden.

Bezüglich Anwendungen aus der Orthopädietechnik ist laut Prof. Engelhardt die Schuhaußenranderhöhung epidemiologisch rele-vant (bei medialer Gonarthrose). Hier kann eine Schmerzlinderung, Komfortverbesserung und eine Entlastung des medialen Kom-partiments erreicht werden11. Vorsicht sei in diesem Fall jedoch bei Sportarten mit multidirektionalen Bewegungsmustern oder symptomatischem Rückfußvalgus geboten. Offen diskutiert wird die Verwendung valgisierender Orthesen zur Entlastung des me-dialen Kompartiments. Probleme gebe es hier zum einen mit der Compliance der Patienten, zudem sei der langfristige Nutzen nicht ausreichend geklärt, bemerkte Prof. Engelhardt.

Die Anwendung von lokalen und systemischen Schmerzmit-teln sollte laut Prof. Engelhardt keinesfalls die alleinige Thera-piemaßnahme darstellen, sondern lediglich ergänzend eingesetzt werden. Zudem müsse das Nebenwirkungsprofil berücksichtigt werden. Der Referent wies darauf hin, dass für die vielfach an-gewendete intraartikuläre Kortisongabe bislang kein eindeutiger Nutzen nachgewiesen wurde. Eine Viscosupplementation hingegen ist effektiv bei der Behandlung der Gonarthrose und ähnlich wirk-sam wie eine systemische Schmerz- und Bewegungstherapie.

Mit Physiotherapie lässt sich eine Osteoarthrose ebenfalls un-terstützend behandeln. So können durch gezieltes Training u. a. muskuläre Dysbalancen adressiert und mittels manueller Therapie eine Gelenkmobilisation erreicht werden. Zusammenfassend hielt Prof. Engelhardt fest, dass die konservative Knorpel- und Arthro-setherapie immer eine multimodale Ursachenanalyse erfordere. Von großer Bedeutung für ein erfolgreiches Selbstmanagement sei außerdem eine umfassende Aufklärung des Patienten und dessen Einbindung in den Therapieprozess.

DR. THILO HOTFIEL, PRÄSENTIERT VON PROF. DR. MARTIN ENGELHARDT

Dr. Thilo Hotfiel Prof. Dr. Martin Engelhardt

9

PERI- UND POSTOPERATIVES MANAGEMENT VON KNORPEL-VERLETZUNGEN AUS BEWEGUNGS-WISSENSCHAFT LICHER PERSPEKTIVE

In seinem Vortrag ging Prof. Freiwald auf unterschiedliche Aspekte zum Thema Knorpel und Knorpelverletzungen ein, wobei er u. a. die physiologischen und biomechanischen Aspekte und deren Bedeutung für präventive und rehabilitative Maßnahmen erläuterte. Aktuell existieren in der Literatur verschiedene Definitionen für Arthrose/Osteoarthritis 21, 22. Nach der Klassifikation der Osteoar-thritis Research Society International (OARSI) ist für den Grad der Arthrose in erster Linie die Tiefenausdehnung in den Knorpel auss-chlaggebend 22. Neben der Tiefe der Knorpelschäden sei jedoch vor allem auch der Umfang der betroffenen Areale sowie die unter-schiedlichen Funktionen der betroffenen Knorpelschichten wichtig, betonte Prof. Freiwald.

Die Zahl der Implantationen künstlicher Knie- und Hüftgelenke hat in den vergangenen zehn Jahren stark zugenommen und sich in den Altersgruppen < 40 Jahren nahezu verdoppelt. Ob dies durch eine zunehmende Prävalenz von Arthrosen bedingt sei oder daran liege, dass operative Indikationsstellungen weiter gefasst werden, sei bislang unklar, bemerkte Prof. Freiwald. Im Hinblick auf die Aufklärung der Rolle von sportartspezifischen Knorpelbelastungen bei der Entstehung von Knorpelschädigungen ist laut Prof. Freiwald die retrospektive Betrachtung von Sportlerlaufbahnen nützlich. Mit-tlerweile sei bekannt, dass sich hierbei nicht primär die Intensität und Leistungsklasse, sondern in erster Linie die Dauer der Belas-tung sowie individuelle Faktoren auswirken. Für die Rehabilitation stehen bislang noch keine allgemeingültigen evidenzbasierten Empfehlungen zur Verfügung. Der Arzt müsse daher im Einzelfall entscheiden, welche Behandlungs- und Nachsorgeverfahren am erfolgversprechendsten ist.

Prof. Freiwald erklärte, dass der Knorpel selbst über keine regen-erativen Fähigkeiten verfügt. Daher nimmt die (biomechanische) Belastungssteuerung des Gelenks eine Schlüsselrolle in der Rehabilitation ein. Er betonte, dass ein Muskeltraining bzw. eine stärkere Muskulatur per se keinesfalls zu einer Entlastung der Gelenke führen kann und durch muskuläre Dysbalancen sowie eine mangelnde neuro-muskuläre Koordination die Gelenke im Zweifel vermehrt belastet würden. Dass viele Patienten schwache Muskeln aufweisen, sei fast immer Folge und nicht Ursache der Arthrose. Trotzdem sollte die Muskulatur trainiert werden, jedoch durch ein primär sensomotorisch akzentuiertes Training.

Eine Belastung der Gelenke entsteht schon bei sehr einfachen Be-wegungen wie Stehen, Gehen oder Fahrradfahren. Die Biomechanik bietet daher wichtige Informationen, die bei der Therapie berück-sichtigt werden müssen. So sollten primär die konkrete Schädi-gungssituation sowie die individuellen körperlichen Faktoren als Planungsgrundlage für die Therapie dienen. Aufgrund individueller genetischer Eigenschaften würden außerdem nicht alle Menschen in gleicher Weise auf die Trainingsmaßahmen ansprechen. Wie ein Mensch auf eine Knorpeloperation und insbesondere auf die folgen-den rehabilitativen Maßnahmen reagiert, kann daher lediglich mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eingeschätzt werden.

In einem kleinen Exkurs erläuterte Prof. Freiwald, wie bereits kleine Verletzungen vom Körper wahrgenommen und zu neuro-muskulären Anpassungen, z. B. durch Schonhaltungen, führen können23. Dies geschehe bereits bevor die Beschwerden klinisch diagnostizierbar sind und vom Patienten wahrgenommen werden.

Die rehabilitativen Möglichkeiten bestünden im Wesentlichen im Er-halt bzw. dem Aufbau der Muskulatur unter Entlastung der Gelen-ke, fasste Prof. Freiwald zusammen. Wichtig sei, dass die Muskeln in Belastungspositionen und Gelenkwinkeln aufgebaut werden, die nur gering geschädigt und neurogen gehemmt sind, und dass dabei Rücksicht auf die Art der Schädigung der Strukturen genommen wird. Er betonte außerdem, dass nicht die Kräftigung einzelner Muskelgruppen mit dem alleinigen Ziel des Muskelaufbaus erfol-greich sei, sondern vielmehr das Training von komplexen Bewe-gungsabläufen unter Erreichung von Handlungszielen in Alltag und Sport, um die Spezifik zu erhöhen und die unbewussten Bewegung-smuster ebenfalls zu adressieren. Man solle sich darüber hinaus im Klaren sein, dass die klassischen Trainingsempfehlungen nicht auf alle Menschen gleichermaßen übertragbar sind. In Ausnah-mefällen sind trotz objektiv schwerwiegender Schäden sogar weiterhin Höchstleistungen möglich, wie Prof. Freiwald in seinem Vortrag an einigen Fallbeispielen verdeutlichte.

PROF. DR. JÜRGEN FREIWALD

Prof. Dr. Martin Engelhardt

10

Das grundlegende Problem bei der Knorpeltherapie ist die geringe Heilungsfähigkeit des Gewebes. So heilen rein chondrale Defekte nicht oder nur in geringem Umfang aus und osteochondrale Defe-kte vernarben unter Bildung von Faserknorpel, wie Prof. Nehrer zu Beginn seines Vortrags erklärte. Ziel der operativen Knorpelther-apie ist es daher, die Gelenkoberfläche mit der ursprünglichen Knorpelstruktur und -funktion wiederherzustellen. Für die Wahl der richtigen Behandlungsstrategie ist laut Prof. Dr. Nehrer in jedem Falle eine Arthroskopie notwendig, die eine Einschätzung und Bew-ertung des Defektausmaßes erlaubt.

Zum Einstieg in die Therapieverfahren stellte Prof. Nehrer zunächst die 1959 erstmals eingesetzte Pridie-Bohrung vor, bei dem durch subchrondrales Anbohren des Knochens eine Reparatur des Defek-tes induziert wird12. Anfangs wurden hier Bohrdurchmesser von 4,5 mm eingesetzt, Komplikationen beim Bohrverfahren aufgrund von Hitzenekrosen führten später jedoch zur Entwicklung alternativer Methoden. In den frühen 1980er Jahren stellten Steadman et al. schließlich die sogenannte Mikrofrakturierung als neues Verfahren vor13. Bei dieser Methode werden im subchrondralen Knochen mit einem Spitzmeißel kleine Frakturen an der Knochenoberfläche erzeugt, um Reparaturmechanismen zu induzieren. Thermische Schäden durch das Bohren können so vermieden und zudem auch schwerzugängliche Bereiche des Gelenks erreicht werden. Weitere Vorteile der Mikrofrakturierung sind außerdem deren arthroskopis-che Durchführbarkeit und die geringen Kosten.

Mögliche Nachteile des Verfahrens bestehen jedoch in der var-iablen und zum Teil inkompletten Defektfüllung, möglichen subchondralen Schäden, der Ausdünnung der Knorpelschicht und verschlechterten biomechanischen Eigenschaften. Potenzielle negative Folgen des Verfahrens veranschaulichte Prof. Nehrer an-hand eines Beispiels im Tierexperiment. Nach Mikrofrakturierung der medialen Femurkondyle hatten sich nach drei Jahren Zysten und Sklerosen gebildet. Zudem zeigte das subchondrale Gewebe Veränderungen und es kam zu einer Anhebung der Knochengren-ze. Die Studienlage zur Mikrofrakturierung sei nicht eindeutig, tendenziell profitierten jüngere Patienten (> 30–40 Jahre) eher von einer Mikrofrakturierung als ältere Patienten, erklärte Prof. Nehrer 14-17. Um Schwierigkeiten bei der Mikrofrakturierung zu begegnen, werden mittlerweile wieder Bohrverfahren eingesetzt, nun mit dünneren Bohrdurchmessern (Mikro- oder Nanodrilling). Hierbei werden mehr offene Spongiosakanäle im subchondralen Knorpel erzeugt und eine Hitzenekrose vermieden.

Im Folgenden erläuterte der Referent, welche Möglichkeiten mod-erne Materialien für die Knorpeltherapie bieten. Mittlerweile stehen eine Reihe zellfreier Matrices auf Polymerbasis und mit Biomate-rial kombinierbare Scaffolds zur Verfügung. Das zellfreie Polymer HyaloFAST® wird beispielsweise in Kombination mit Debridement und Mikrofrakturierung eingesetzt. In Deutschland bislang verbo-ten, aber in Österreich nach vorläufiger Verfügung erlaubt, ist die Kombination von HyaloFAST® mit Knochenmarkkonzentrat, das vor der Implantation auf die Membran aufgebracht wird18. Die im Knochenmarkaspiratkonzentrat enthaltenen Stammzellen, Wach-stumsfaktoren und Zytokine ermöglichen dann eine Regeneration des Knorpelgewebes.

Prof. Dr. Nehrer stellte weiterhin kurz das Verfahren der ar-throskopischen Implantation vor. Hierbei zeigte er die einzelnen Schritte von der Vorbereitung, dem Ausmessen der Läsion und der Anpassung des Hyaluronsäure-Implantats bis zur Mikrofrak-turierung oder Beladung des Implantats mit Knochenmarkaspirat sowie schließlich dessen passgenauer Applikation.

MIKROFRAKTURIERUNG UND MATRIX-AUGMENTIERTE VERFAHREN SOWIE OSTEO-CHONDRALER TRANSFER

PROF. DR. STEFAN NEHRER

11

Für die Therapie werden aktuell verschiedene Arten von Stammzel-len eingesetzt (Bone Marrow Cells [BMC], Peripheral Blood Stem Cells [PBSC], Adiposed-derived Stromal Cells [ADSC] und Synovi-um-derived Stem Cells [SDSC]). Die Stammzell-basierten Thera-pien stünden noch am Anfang ihrer Entwicklung, bislang seien die Ergebnisse vielversprechend, sagte Prof. Nehrer19. Ihre langfristige Wirksamkeit müsse jedoch zukünftig noch in klinischen Studien bestätigt werden.

Zum Schluss seines Vortrags ging Prof. Nehrer noch auf das klas-sische OATS(Osteochondral Autograft Transfer)-Verfahren (Mosai-kplastik) ein, bei dem Knorpel-Knochen-Zylinder aus gesundem Gewebe entnommen und an der geschädigten Stelle implantiert werden. Dieses Verfahren ist technisch sehr anspruchsvoll und wird zum einen durch die limitierte Ressourcenverfügbarkeit und zum anderen dadurch erschwert, dass die Knorpelschichten an verschiedenen Stellen unterschiedlich dick sind.

Ein Vergleich der verschiedenen Verfahren zeigt, dass bei der Mikrofrakturierung eine Rückkehr in den Sport häufig schnell möglich ist, das Aktivitätslevel ist jedoch verringert und eine lang-fristige Belastbarkeit fehlt. Bei der Mikroplastik ist ebenfalls eine rasche Rückkehr in den Sport möglich und das Aktivitätslevel kann aufrechterhalten werden. Langfristig ist die mögliche Belastung hier allerdings verringert. Die besten langfristigen Ergebnisse hinsichtlich der Belastbarkeit zeigt die autologe Zelltransplantation (ACT), bei der das Aktivitätslevel erhalten werden kann, es jedoch relativ lange dauert, bis die Sportfähigkeit erreicht ist20.

Die Wahl der Therapie sollte sich letztendlich nach der Größe des Knorpelschadens und den individuellen Voraussetzungen des Patienten richten, fasste Prof. Nehrer zusammen. So eignen sich für Knorpelschäden < 2,5 cm2 und bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Aktivitätsgrad die Mikrofrakturierung oder Bohrver-fahren, bei größeren Schäden und höherem Aktivitätsgrad die ACT besser. Bei osteochondralen Defekten mit geringer Ausdehnung sind die OATS und bei größeren Schäden die ACT die beste Option, dabei sollte immer auch eine ossäre Auffüllung mit autologer Spongiosa erfolgen.

12

THEMENSCHWERPUNKTREHABILITATION

ALLE VORTRÄGE @ ZKOS 2018

Rehabilitation I Vorsitz: Prof. Dr. Heinrich Hess Prof. Dr. Martin Engelhardt

Reha nach Muskel- und Sehnenverletzungen Prof. Dr. Wilhelm Bloch

Reha nach Meniskusverletzungen Prof. Dr. Romain Seil

Reha nach VKB-Ruptur Dr. Alli Gokeler

Rehabilitation II Vorsitz: Prof. Dr. Romain Seil Prof. Dr. Thomas Tischer Prävention und Reha von akuten und chronischen Rückenschmerzen Prof. Dr. Jürgen Freiwald

Reha bei Schulterinstabilität Dr. Robert Lenz

Viel hilft viel? Einfluss der Sphäroidanzahl auf das klinische Ergebnis nach vier Jahren Dr. med. Arnd Hoburg

14 REHA NACH MENISKUSVERLETZUNGEN Prof. Dr. Romain Seil

Zu Beginn seines Vortrages stellte Prof. Seil zunächst die verschiedenen Läsionsarten von Meniskusverletzungen vor. Hierbei präsentierte er sowohl die allgemein akzeptierte Klassifikation der International Society of Arthroscopy,

13 REHA NACH VKB-RUPTUR Dr. Alli Gokeler

In seinem Vortrag präsentierte Dr. Gokeler sowohl Basiswissen zur Rehabilitation bei Rupturen des vorderen Kreuzbands (VKB) als auch neue Strategien zur Optimierung von Rehabilitationsmaß-nahmen. Eine solche Optimierung kann nach seiner Einschätzung nicht einfach durch eine Verlängerung der Rehabilitation erreicht werden, stattdessen würden hierfür neuartige Ansätze benötigt.

13

REHA NACH VKB-RUPTUR

In seinem Vortrag präsentierte Dr. Gokeler sowohl Basiswissen zur Rehabilitation bei Rupturen des vorderen Kreuzbands (VKB) als auch neue Strategien zur Optimierung von Rehabilitationsmaßnah-men. Eine solche Optimierung kann nach seiner Einschätzung nicht einfach durch eine Verlängerung der Rehabilitation erreicht werden, stattdessen würden hierfür neuartige Ansätze benötigt. Fehler, die während der Rehabilitation gemacht werden, seien hin-terher meist nicht mehr korrigierbar. Bei der Rehabilitation werde die mentale Komponente bislang zu sehr vernachlässigt: Sorgen und Ängste, die nach der Diagnose auftreten, würden jedoch bei der anschließenden Therapie eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen, fügte er hinzu. Angst vor Schmerzen und erneuter Ver-letzung können sich dabei negativ auf die Rehabilitation und die bestehenden Symptome auswirken. Nach einem Kreuzbandriss müsse außerdem nicht sofort operiert werden, besser sei es, dem Patienten Zeit für die mentale Vorbereitung zu lassen, schlug er vor. Nicht hinreichend bekannt sei bislang, wie hoch der Einfluss psychischer Faktoren sei.

Dr. Gokeler betonte, dass eine Aufklärung des Patienten über den Therapieverlauf besonders wichtig sei. Es sollte geklärt werden, welche Erwartungen der Patient an die Behandlung stellt und inwiefern diese auch erfüllt werden könnten. Oft hätten Patienten unrealistische Erwartungen bezüglich des Genesungsverlaufs, der meist nicht linear und vorhersehbar verläuft, sondern mit Rückschlägen verbunden sein kann. Freizeitsportler erwarten zudem oft, dass sie ebenfalls so schnell wieder einsatzfähig sind wie Profisportler, so Dr. Gokeler.

In der postoperativen Phase sollte der behandelnde Arzt das weitere Vorgehen weniger anhand der Zeit, sondern vielmehr anhand der neuromuskulären Leistung des Patienten ausrichten. Wichtig sei z. B. die Beurteilung des Gangmusters. Sei dieses noch nicht in Ordnung, ergebe es auch keinen Sinn, bereits Leistungst-ests durchzuführen, erläuterte Dr. Gokeler. Er selbst arbeite nach einem Modell, bei dem er von vier Patiententypen ausgehe: Typ 1 bewegt sich nach der Kreuzbandverletzung wieder völlig normal, Typ 2 zeigt leichte Defizite im Bewegungsmuster. Bei Typ 3 zeigen sich deutliche Beeinträchtigungen aufgrund von Schwellungen und möglichen Schäden am Meniskus, was sich in einem abnormalen Bewegungsmuster äußert. Bei Typ 4 stellt sich auch nach langer Therapie kein Behandlungserfolg ein. Bei Typ 1 und 2 könne ein Return-to-Practice erwogen werden, während dies bei Typ 3 und 4 nicht infrage komme.

Dr. Gokeler stellte im Folgenden drei Apps vor, die bereits kleine Veränderungen im Gangbild objektiv detektieren können. Er erklärte, dass bereits Abweichungen um 5° oder weniger physiol-ogisch relevant sind. Um das Kniegelenk zu entlasten, könne das Training mit höherer Schrittfrequenz durchgeführt werden39.

Als Reaktion auf die Verletzung treten komplexe neuromuskuläre Anpassungen auf. So besitzen Patienten mit Kreuzbandverletzun-gen z. B. eine erhöhte Abhängigkeit von visuellen Informationen, um die Motorik steuern zu können. Durch Verwendung einer speziellen stroboskopischen Brille kann der visuelle Input reduziert und das Gehirn wieder umtrainiert werden 40. Diese Trainingsmaßnahme sei jedoch gewöhnungsbedürftig und würde nicht von allen Patienten vertragen, ergänzte Dr. Gokeler.

Zum Schluss seines Vortrags machte Dr. Gokeler am Beispiel eines Handballspielers noch einmal deutlich, wie wenig die üblichen Re-turn-to-Sports-Tests oft mit den tatsächlichen Anforderungen der Patienten zu tun haben. Hierbei würden meist völlig andere Bewe-gungsmuster abgefragt (wie in diesem Fall der Hop-Test), sagte Dr. Gokeler. Er plädiert daher für einen Paradigmenwechsel bei der Re-habilitation und für eine Re-Evaluation der aktuell durchgeführten Return-to-Sports-Tests, wobei die tatsächlichen Anforderungen der Patienten berücksichtigt werden sollten. Im Wesentlichen können hier an drei Stellschrauben individuelle Anpassungen vorgenom-men werden: der sportlichen Aufgabe, der Umgebung und der Belastung, erläuterte er.

DR. ALLI GOKELER

14

REHA NACH MENISKUSVERLETZUNGEN

Zu Beginn seines Vortrages stellte Prof. Seil zunächst die ver-schiedenen Läsionsarten von Meniskusverletzungen vor. Hierbei präsentierte er sowohl die allgemein akzeptierte Klassifikation der International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS)24 als auch neuartige Läsionen, die erst in den vergangenen Jahren definiert wurden, wie z. B. die Rampen- und Wurzelläsionen. Weiterhin erläuterte er die biomechanischen Eigenschaften des ringförmigen Meniskus, der nur bei intakter Verankerung seine Funktion erfüllen kann, wobei sich der vertikale Druck horizontal verteilt. Bei einer totalen bzw. einer partiellen Meniskektomie kommt es daher zu einem Druckanstieg auf den Knorpel um > 200 % bzw. > 100 %. Wichtig sei bei Meniskusläsionen die Bestimmung ihrer Lokalisation. Beim Innenmeniskus ist fast ausschließlich der Hinterhornbereich betroffen, beim Außenmen-iskus hingegen finden sich die Läsionen bei stabilem Kniegelenk am häufigsten in der Pars media25. Beim instabilen Kniegelenk hingegen ist hier ebenfalls meist der Hinterhornbereich betroff-en26. Als Therapieoptionen stehen bei Meniskusverletzungen eine konservative Therapie, resezierende und rekonstruierende Eingriffe zur Verfügung.

Während bei Erwachsenen neben Traumata meist degenerative Lä-sionen auftreten, sollte bei Kindern mit Knieblockaden auch immer an angeborene Defekte, wie etwa den Scheibenmeniskus, gedacht werden, erklärte Prof. Seil. Bei degenerativen Läsionen sollte möglichst immer zuerst eine konservative Therapie angewendet werden. Die früher häufig angewendete Praxis eines systema-tischen operativen Vorgehens im Sinne einer Meniskektomie bei äl-teren erwachsenen Patienten mit degenerativen Meniskusläsionen sei heute nicht mehr üblich27. Wenn konservative Therapiemaßnah-men nicht greifen und mechanische Blockierungen vorliegen, können resezierende Eingriffe vorgenommen werden. Ein ar-throskopisches Debridement ist bei bestehender, fortgeschrittener Arthrose heute nicht mehr indiziert. Vorsicht sei bei aseptischen Osteonekrosen geboten, betonte Prof. Seil28. Sie können z. B. als Folge einer subchondralen Insuffizienzfraktur auftreten und sind häufig mit einer medialen Wurzelläsion assoziiert29. Daher sollte man sich in solchen Fällen die Innenmeniskushinterhornwurzel genauer anschauen.

Im Anschluss ging Prof. Seil genauer auf den kurzfristigen Verlauf einer partiellen lateralen Meniskektomie ein. Hierzu stellte er eine Studie an 104 Patienten vor, bei denen lediglich 30% der Patienten bereits nach einem Monat wieder einer leichten körperlichen Be-lastung nachgehen konnten und es sechs Monate dauerte, bis wied-er das präoperative Aktivitätsniveau erreicht war. Auch nach sechs Monaten traten jedoch bei 20 % der Patienten noch Beschwerden auf. Vorsicht bei einer partiellen lateralen Meniskektomie ist laut Studienlage besonders bei Spitzensportlern geboten, bei denen es innerhalb der ersten drei Monate zu akuten Chondrolysen kom-men kann30, 31. Im langfristigen Verlauf (> 10 Jahre) der partiellen Meniskektomie trete lateral im Vergleich zu medial vermehrt eine Arthrose auf, ergänzte Prof. Seil32.

Im Folgenden erläuterte Prof. Seil die Indikationen zur Meniskus-reparation. Hierzu zählen Längsrisse, das Vorliegen einer guten Gewebequalität und Läsionen im durchbluteten peripheren Drittel des Meniskus. Prof. Dr. Seil ging im Folgenden näher auf die Ramp-en- und Wurzelläsionen ein. Mediale Wurzelläsionen treten meist isoliert am stabilen Kniegelenk auf, wobei der Meniskus hierdurch vollständig seine Pufferfunktion verliert33, 34. Laterale Wurzellä-sionen sind in der Regel mit einer Verletzung des vorderen Kreuz-bandes (VKB) assoziiert. Im Gegensatz zu den Wurzelläsionen am Innenmeniskus kommt es hier nicht zum Verlust der Pufferfunk-tion, sondern zu einer vermehrten Rotationsfähigkeit des Kniege-lenkes. Rampenläsionen sind ebenfalls häufig mit VKB-Läsionen vergesellschaftet. Biomechanisch kommt es auch hier zu einer vermehrten tibiofemoralen Rotation und einer erhöhten anterior-en Translation der Tibia. Zusammen sind laterale Wurzelläsionen, mediale Rampenläsionen und die Kombination aus beidem bei etwa 30 % aller vorderen Kreuzbandläsionen zu finden, fasste Prof. Seil zusammen. Dies macht fast die Hälfte aller VKB-assoziierten Men-iskusläsionen aus. Diese sind bis vor einigen Jahren noch gar nicht diagnostiziert worden.

PROF. DR. ROMAIN SEIL

15

Bei den Reparationstechniken wurden in letzten 10–15 Jahren enorme Fortschritte gemacht. Fast alle Techniken werden heu-tzutage arthroskopisch durchgeführt. Hierzu zählen spezielle Techniken wie die Wurzelfixationstechnik und Rampennähte, die eine spezielle Expertise erfordern, erläuterte Prof. Seil. Die Meni-skusheilung ist jedoch ein langsamer Prozess, der von der Syno-vialmembran ausgeht und bis zu sechs Monate dauert35. Unmittel-bar nach der Operation sollten Flexionen auf 90° limitiert werden, da die auf den Meniskus wirkenden Kompressionskräfte sonst zu stark ausfallen. Aufgrund der langsamen Heilung sollte die Wieder-aufnahme des Sports vorsichtig erfolgen, betonte Prof. Seil.

Bei der Rehabilitation nach Meniskusreparation gibt es laut Prof. Seil bislang keinen eindeutigen Konsens, jedoch wird empfohlen, das Gelenk nicht vollkommen ruhig zu stellen. Je nach Art und Ort der Läsion sowie dem Vorliegen von Begleitläsionen (z. B. im Knorpel oder vorderen Kreuzband) werden unterschiedliche rehabilitative Maßnahmen ergriffen. Die Entdeckung neuartiger Läsionen führte zu einer ausgeprägteren Individualisierung bei der Nachbehandlung, ergänzte er. Prof. Dr. Seil bietet für die Spätphase der Rehabilitation spezielle Sportgruppen an, um die Patienten fünf bis sechs Monate nach der Operation wieder langsam an die Belas-tungen zu gewöhnen und so Rezidivverletzungen zu vermeiden36, 37. Die meisten Meniskusreparationen heilen gut (über 80 %, wenn das Kreuzband mit rekonstruiert wird) und viele Sportler, auch Profisportler, kämen wieder zurück in den Sport, berichtete Prof. Seil38. Er betonte außerdem, dass bei der Rehabilitation eine gute Kommunikation zwischen Operateur und Physiotherapeut wichtig sei, um den unterschiedlichen Anforderungen bei der Therapie der Meniskusläsionen gerecht zu werden.

16

BEST PRACTICE KNORPEL SCHÄDEN BEIM SPORTLER

17 THERAPIESTRATEGIE OSG Prof. Dr. Martin Engelhardt

Im Rahmen von Best Practice präsentierte Prof. Dr. Engelhardt ei-nen Patientenfall mit Verletzung des oberen Sprunggelenks (OSG). Hierbei handelte es sich um eine 15-jährige international erfolgre-iche Nachwuchs-Skirennläuferin, die nach einem weiten Sprung unter Schmerzen am OSG litt.

18 THERAPIESTRATEGIE HÜFTGELENK Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier

Prof. Dr. Mittelmeier legte in seinem Vortrag im Rahmen von Best Practice den Fokus auf die Therapie bei Hüftgelenksschäden.

ALLE VORTRÄGE @ ZKOS 2018 Moderation: Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier

Therapiestrategie Kniegelenk Prof. Dr. Romain Seil

Therapiestrategie OSG Prof. Dr. Martin Engelhardt

Therapiestrategie Schultergelenk Prof. Dr. Thomas Tischer

Therapiestrategie Hüftgelenk Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier

17

THERAPIESTRATEGIE OSG

Im Rahmen von Best Practice präsentierte Prof. Dr. Engelhardt ei-nen Patientenfall mit Verletzung des oberen Sprunggelenks (OSG). Hierbei handelte es sich um eine 15-jährige international erfolgre-iche Nachwuchs-Skirennläuferin, die nach einem weiten Sprung unter Schmerzen am OSG litt. Bereits vor ihrer Vorstellung im Klin-ikum Osnabrück war mittels Magnetresonanztomographie (MRT) eine Osteochondrosis dissecans (OD) an der medialen Talusschulter mit stabiler Läsion und erweichtem Knorpel mit partieller Diskon-tinuität nachgewiesen worden. Zudem war eine Bursektomie am Innenknöchel durchgeführt worden, mit anschließender konserva-tiver Therapie der OD und sechsmonatiger Belastungspause. Nach Wiederaufnahme des Trainings litt die Patientin jedoch zunehmend unter Schmerzen. Bei Vorstellung in der Klinik und erneutem MRT wurde eine OD im Stadium III festgestellt. Die Patientin wies einen Druckschmerz am linken Innenknöchel und der medialen Talusschulter sowie einen Gelenkerguss auf. Bei Bewegung des oberen oder unteren Sprunggelenks war die Patienten jedoch schmerzfrei.

In die therapeutischen Überlegungen flossen eine Fehlstellung des Fußes mit mechanischer Überbelastung des Talus, eine zu starke Belastung des Fußes aufgrund des Hochleistungssports sowie eine beginnende Dislokation des Dissekats mit ein. Daraufhin wurde eine Therapiestrategie entwickelt, die eine Arthroskopie mit Ausräumung des OD-Herds beinhaltete sowie – die aus Sicht von Prof. Dr. Engelhardt am erfolgversprechendste Maßnahme – eine Spongiosaplastik mit autologer matrixinduzierter Chondrogenese (AMIC). Dies wurde mit einer Calcaneusverlängerungsosteotomie nach Hintermann kombiniert, seine übliche Vorgehensweise bei solchen Fällen, ergänzte Prof. Engelhardt.

Bei der Nachbehandlung erfolgte eine Teilbelastung des Gelenks nach sechs Wochen, wobei in den ersten zwei Wochen mit Be-wegungsübungen im rechten OSG begonnen wurde. Nach sechs Wochen erfolgte ein stufenweiser Belastungsaufbau mit Radfahren und Schwimmen, wobei obere Extremitäten bereits voll belastet wurden, wie Prof. Engelhardt ausführte. Begleitend dazu wurde ein sensomotorisches Training durchgeführt.

Die Entfernung des Implantats am Innenknöchel erfolgte acht Monate nach der Operation. Bei den letzten Vorstellungen war die Patientin schmerzfrei und sie konnte von Prof. Engelhardt inzwis-chen wieder zur vollen Belastung freigegeben werden.

PROF. DR. MARTIN ENGELHARDT

18

THERAPIESTRATEGIE HÜFTGELENK

PROF. DR. WOLFRAM MITTELMEIER

Prof. Dr. Mittelmeier legte in seinem Vortrag im Rahmen von Best Practice den Fokus auf die Therapie bei Hüftgelenksschäden. Zu Beginn seines Vortrages diskutierte er relevante Fragen zur Thera-pie bei Kindern und Jugendlichen. Bei der Ausübung von Sportarten mit hohem Risiko von Mikrotraumen, Überdehnungen und hohen Sprungbelastungen, wie z. B. rhythmische Sportgymnastik, Tennis oder Karate, ist die Gefahr von Spätschäden gegeben. Ziel sei es, solche Schäden durch regelmäßige Betätigung der betreffenden Sportart, spezifisches Training und engmaschige sportorthopä-dische Betreuung möglichst frühzeitig zu vermeiden, betonte Prof. Mittelmeier. Bei Kindern böten die Wachstumsfugen neben dem Risiko der Schädigung und Fehllenkung des Wachstums eine gewisse reparative Kompetenz. Für den Therapieerfolg bei Kindern im Leistungssport spiele außerdem die Einbindung der Familie und des Trainers eine wichtige Rolle, ergänzte Prof. Mittelmeier. Nach seiner Erfahrung werden Patienten mit Hüftgelenksschäden außerhalb des Leistungssports immer jünger. Die Gründe hierfür sind jedoch bislang unbekannt, möglicherweise sind fehlende oder unregelmäßige Bewegung und/oder schlechte Ernährung daran beteiligt.

Ein Eingriff sollte bei Kindern und Jugendlichen frühzeitig erfolgen, um die Möglichkeiten des restlichen Skelettwachstums zu nutzen. Prof. Dr. Mittelmeier betonte außerdem, dass es wichtig sei, neben der Hüfte auch die Beingeometrie der Patienten zu berücksichtigen, da Einschränkungen oder Fehlstellungen der Hüfte mechanische Auswirkungen auf die gesamte Extremität haben können.

Im zweiten Teil seines Vortrages ging Prof. Mittelmeier näher auf Indikation und Techniken von Hüftgelenksoperationen bei Erwachsenen ein. Im Gegensatz zu Kindern und Jugendlichen kann bei Erwachsenen häufiger keine vollständige Heilung mehr erreicht werden. Aktuell hat sich hier in erster Linie die Arthroskopie ther-apeutisch bewährt. Bei bestehender Arthrose kann mit physikalis-chen, orthopädietechnischen und operativen Maßnahmen ein Hin-auszögern der Erkrankung und der Beschwerden erreicht werden. Außerdem erfordern insbesondere gelenkerhaltende Operationen an der Hüfte eine differenzierte Diagnostik sowie sehr vorsichtige Indikationsstellung und deren Ausführung viel Erfahrung, insbe-sondere im Leistungssport. Die Resektion oder Refixation von ab-gerissenen Labrumsegmenten muss abgewogen werden. Während

im Fall von Fehlstellungen bei Kindern (z. B. Dysplasien) eher die vollständige Korrektur angestrebt werden kann, sollte beim Erwachsenen zurückhaltender umgestellt werden, da die koordina-tiven Anpassungsvorgänge eingeschränkt sind.

Im Folgenden stellte Prof. Mittelmeier einige therapeutische Anwendungen bei Knorpelschäden an der Hüfte vor. Bei einer arthroskopischen Labrumrekonstruktion oder Debridement liegt die zehnjährige Überlebensrate bei etwa 80 %41. Bei Vorliegen eines Impingement (pincer oder cam) eignet sich die Arthroskopie ebenfalls. Cam-Impingement beruht in der Regel auf einer latent abgelaufenen Epiphyseolysis capitis femoris. Das Abtragen der überstehenden Ränder am Femurkopf sollte schonend erfolgen, zur Vermeidung vaskulärer Schäden. Komorbiditäten wie Schäden am Labrum oder Knorpel sollten in diesem Fall gleichzeitig adressiert werden, ergänzte der Referent.

Bei vorliegender gering ausgeprägter Arthrose wird hier in der Regel die Mikrofrakturierung eingesetzt, wobei die am Kniegelenk üblichen Techniken wie OATS und Knorpelzelltherapie aufgrund der eingeschränkten Zugangsmöglichkeiten am Hüftgelenk bislang kaum infrage kommen.

Die Hüftnekrose könne im Frühstadium bei erhaltener Knorpel-decke über verschiedene Therapieansätze, aber im Wesentlichen über die Anbohrung und am ehesten über eine autogene Spon-giosa-Plastik zur Erhaltung des Kopfes führen. In Prognoseaus-sagen und Therapie sollten aber die möglichen Noxen und Stoff-wechselursachen Beachtung finden. Beim aktiven Sportler kommt traumatische Genese in Betracht, wobei aber dann bereits meist größere Begleitschäden an Gelenk und umgreifenden Strukturen wie Kapsel und Muskulatur eingetreten sind. Bei der Hüftkopf-nekrose bis Stadium 4 (nach Sternberg) hat sich auch ein Erh-altungsversuch mit Transfer von Spongiosazylindern und Elektroin-duktion in einer Studie seines Teams bewährt, in späteren Stadien sei jedoch keine Erhaltungstherapie mehr möglich. Einfachstes orientierendes Kriterium bei der Beurteilung im Röntgen sei im Fall der Hüftnekrose zunächst das Ausmaß der Abflachung des Gelenkkopfs, wobei das definitive Schadensausmaß erst durch ein hochwertiges MRT, am besten mit Kontrastmittel, beurteilt werden kann.

19

Zum Schluss beleuchtete Prof. Mittelmeier noch die Rolle von Endoprothesen als späte Alternative zur Behandlung ausgedehnter Knorpelschäden bei Sportlern. Wenn die Arthrose eingetreten ist, sollte nicht nur nach dem Röntgenbild zur Operation entschieden werden. Beschwerdebild und vor allem Bewegungseinschränkun-gen sind entscheidend. Die negative Auswirkung von Kontrakturen am Hüftgelenk auf die gesamte Wirbelsäule (vorwiegend LWS) und die Kniegelenke solle nicht unterschätzt werden.

Endoprothesen ermöglichen prinzipiell eine Schmerzreduktion, allerdings ist das Hüftgelenk schon bei Alltagsbewegungen recht hohen Belastungen ausgesetzt. Eine Endoprothese könne den Spitzenbelastungen bei vielen Sportarten jedoch nicht ausreichend standhalten, sagte Prof. Mittelmeier.

Auch heute noch wird bei den zur Zulassung geforderten ISO-Labortests nur eine einfache Gehbelastung eines Patienten mit eher geringem Gewicht (75 kg) über fünf Millionen Schritte simuliert. Die Geh- oder Laufleistung kann bei aktiven Patienten nach zwei Jahren, bei Laufsportlern schon in einem Jahr erreicht werden. Das Anpreisen von besonders Sport-geeigneten Endopro-thesen wecke bei Patienten falsche Sicherheitserwartungen und führe nicht selten zu Arzthaftpflicht- und Produkthaftungsprozes-sen.

Bei jüngeren Patienten sei außerdem zu beachten, dass durch die höhere Lebenserwartung und statistisch höhere Aktivitätsgrade auch die Ansprüche an das Material steigen können. Bereits beim einfachen Stolpern kann die Belastung des Hüftgelenks das Acht- bis Zehnfache des Körpergewichts betragen. Besondere Gelenk-beanspruchungen sind aber auch bei Stopp-Belastungen (z. B. Tennis auf hartem Hallenboden), extremer Beugung (tiefe Fahrrad-position), Überstreckung mit Rotation (Golf) oder starken Beschle-unigungs-/Verzögerungsbewegungen des Beines (hohe Kicks beim Kampfsport) zu erwarten.

Langandauernde und wiederholte Spitzenbelastungen können letz-tendlich zur Materialermüdung führen und eine Revision notwendig machen. Metall/Metall-Prothesen mit großem Kopfdurchmesser sollten nicht mehr eingesetzt werden, da hier Probleme mit Defor-mation der meist dünnen Pfannenschale, Abrieb und Korrosion auftreten und dies zu ausgeprägten Gewebeschädigungen führen kann42. Zudem könne über Kappenendoprothesen zwar eine höhere Luxationssicherheit bestehen, jedoch sei der Bewegungsradius geringer als bei bewährten Standard-Totalendoprothesen mit Kopfdurchmessern ab 32 mm. Mit 36 mm-Kopfdurchmessern kann ein hohes Maß an Beweglichkeit erreicht werden, dann mit Kera-mik-Keramik (oder Keramik-XPE) unter geringem Abrieb.

Wesentliche Bedeutung spiele letztlich die Schonung der propri-ozeptiv wichtigen Kapsel und der gelenkführenden Muskulatur. Aber auch die Wahl von Verankerungskomponenten an Pfanne und Stiel, die der Dauerbeanspruchung standhalten. Während beim normal belastenden Patienten Zement-Verankerungen mit zement-freien Lösungen gleichwertig sind, liegen für sehr aktive Sport-treibende keine ausreichend sicheren Daten vor. Prof. Mittelmeier würde beim aktiven Sportler aus seiner Sicht eher sichere zement-freie Lösungen mit Standardstiellängen bevorzugen, um optimale Voraussetzungen für die Übertragung sehr hoher Biege- und Torsionsmomente beim Sportler abzusichern. Das Operationsteam sollte geschult und geprüft sein (s. EndoCert: www.endomap.de).

Prof. Mittelmeier wies zum Schluss noch einmal darauf hin, wie wichtig es sei, die Patienten bezüglich der Möglichkeiten und Grenzen von Endoprothesen gut aufzuklären und keine falschen Erwartungen zu wecken. Ein künstliches Hüftgelenk sollte daher die späte Reserve des sportaktiven Patienten bleiben und nicht unbedacht im Sport eingesetzt werden.

20

Ziel des Workshops war es, die wichtigsten Aspekte bei der Unter-suchung des Kniegelenks in Theorie und Praxis zu vermittelten. Im klinischen Alltag steht oft nur wenig Zeit zur Verfügung, dennoch ist eine sorgfältige systematische Untersuchung wichtig, um nichts Wesentliches zu übersehen. Prof. Dr. Tischer wies die Teilnehmer darauf hin, dass »die Untersuchung nicht erst beginnt, wenn der Patient schon auf der Liege liegt«. Schon die Art, wie der Patient das Zimmer betritt, kann wertvolle Hinweise liefern: Ist das Gang-bild harmonisch? Leidet der Patient unter Schmerzen? Wie setzt der Patient sich hin? Wie ist seine Grundstimmung? Liegen Bewe-gungseinschränkungen vor oder hat der Patient eine Fehlhaltung? Die Beantwortung dieser Fragen liefert dem Arzt bereits wichtige Informationen und erleichtert später die Diagnose. Prof. Tischer machte außerdem darauf aufmerksam, dass vor der eigentlichen Untersuchung in jedem Fall die Seitengleichheit der Beine über-prüft sowie die Ausprägung der Muskulatur und die Haut inspiziert werden sollte (»Das ist ein Muss«).

Im Anschluss demonstrierte Prof. Tischer dann zunächst den Bewegungsablauf der Kniegelenkuntersuchung in »Echtzeit« und erläuterte anschließend zusammen mit Dr. Grim die einzelnen Schritte. Hierbei bezogen Dr. Grim und Prof. Dr. Tischer die Teilneh-mer aktiv mit ein, indem sie immer wieder Fragen zu den einzelnen Funktionstests stellten.

Die Untersuchung des Kniegelenks beinhalte einen Test der Gelenk-beweglichkeit, der Patella, des Meniskus, der Bänder, der Beinachse und des Muskelreliefs sowie auf vorhandene Schwellungen, fasste Prof. Tischer zusammen. Diese Standarduntersuchung sollte immer durchgeführt werden und kann bei Bedarf durch spezielle weitere Untersuchungen ergänzt werden.

Prof. Tischer und Dr. Grim machten darauf aufmerksam, dass aufgrund der individuellen Unterschiede zwischen den Patienten immer das gesunde Bein als Referenz bei den einzelnen Tests herangezogen werden sollte. Die Aufmerksamkeit bei der Untersu-chung der Kniescheibe gelte der Patellaverschieblichkeit, auftre-tenden Schmerzen, etwaigen Krepitationen, dem Patellalauf und der Stabilität bei 0°, 30° und 60°, erklärte Prof. Tischer.

Letzteres biete einen wichtigen Hinweis darauf, ob die Ursache der Patellainstabilität eher bandbedingt oder knöchern ist. Zudem soll-ten immer auch eine Evaluation der Beinachse und der Hüftrotation erfolgen, um die Ergebnisse beurteilen zu können.

Der nächste Schritt, die Beweglichkeitsprüfung, gilt der Abklärung von Meniskusverletzungen. Wichtig sei hier eine Palpation des gesamten Gelenkspalts, betonte Prof. Tischer. Zusätzlich sollten diverse Rotations- und Kompressionstests durchgeführt werden. Laut Prof. Tischer ist der zuverlässigste kombinierte Rotations-/Kompressionstest jedoch der Entengang: »Kann der Patient diesen schmerzfrei durchführen, ist der Meniskus fast immer in Ordnung.«

Im Anschluss gingen Prof. Tischer und Dr. Grim näher auf die Untersuchung des Bandapparats ein. Besprochen wurden hier u. a. der hintere und vordere Schubladentest, die Unhappy Triad – bei der Innenband, Innenmeniskus und vorderes Kreuzband gleichzeit-ig betroffen sind – sowie der Lachmann-Test. Laut Prof. Tischer erfordert letzterer entgegen der allgemeinen Meinung sehr viel Erfahrung. Besonders wichtig sei dabei, dass die Muskeln des Pa-tienten während des Tests entspannt sind, da der Test sonst keine Aussagekraft besitzt.

Bei der Überprüfung der Muskelfunktion sollte nicht nur die Kraft, sondern auch die Qualität, Koordination und Flexibilität überprüft werden, da z. B. Muskelverkürzungen oft Ursache von Schmerzen sein können. Die Referenten betonten außerdem, dass alle Tests gemeinsam einen sehr guten Eindruck vom Kniegelenk vermitteln können, auch wenn sie im Einzelnen nicht immer hundertprozentig aussagekräftig sind: »Die Summe der Tests macht die Diagnose.«

Im Anschluss an den theoretischen Teil bekamen die Teilnehmer die Gelegenheit, ihr Wissen praktisch anzuwenden und zu überprüfen.

WORKSHOPUNTERSUCHUNGSKURS KNIEGELENK

DR. CASPER GRIM UND PROF. DR. THOMAS TISCHER

Dr. Casper Grim Prof. Dr. Thomas Tischer

21

Prof. Dr. Thomas Tischer

22

23

SPORT LICHES RAHMEN-PROGRAMM

Auch in diesem Jahr bot sich den

Teil nehmern wieder die Gelegenheit

einige Sport arten im Selbstversuch

auszuprobieren.

Dabei konnten die Interessenten beim

Tai-Chi Quan und Therapeutischen

Bogenschießen Entspannung finden

oder beim Baseball oder Basketball

ihr Ballgefühl unter Beweis stellen.

Angeleitet wurden sie jeweils von

Leistungssportlern und erfahrenen

Trainern, die die notwendigen Grund-

lagen vermittelten und mit nützlichen

Tipps zur Seite standen.

24

25

26

1 Tran G, Smith TO, Grice A, et al. Does sports participation (in-cluding level of performance and previous injury) increase risk of osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50(23):1459-66

2 McCulloch K, Litherland GJ, Rai TS. Cellular senescence in osteo-arthritis pathology. Aging Cell 2017;16(2):210-8

3 Loeser RF. The role of aging in the development of osteoarthritis. Trans Am Clin Climatol Assoc 2017;128:44-54

4 Vinatier C, Dominguez E, Guicheux J, et al. Role of the inflamma-tion-autophagy-senescence integrative network in osteoarthri-tis. Front Physiol 2018;9:706

5 Niehoff A, Offermann M, Dargel J, et al. Dynamic and static mechanical compression affects Akt phosphorylation in porcine patellofemoral joint cartilage. J Orthop Res 2008;26(5):616-23

6 Fukubayashi T, Kurosawa H. The contact area and pressure distribution pattern of the knee. A study of normal and osteoar-throtic knee joints. Acta Orthop Scand 1980;51(6):871-9

7 Courties A, Gualillo O, Berenbaum F, et al. Metabolic stress-in-duced joint inflammation and osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2015;23(11):1955-65

8 Boehme KA, Rolauffs B. Onset and progression of human osteo-arthritis-can growth factors, inflammatory cytokines, or differ-ential miRNA expression concomitantly induce proliferation, ECM degradation, and inflammation in articular cartilage? Int J Mol Sci 2018;19(8)

9 Gossan N, Boot-Handford R, Meng QJ. Ageing and osteoarthritis: a circadian rhythm connection. Biogerontology 2015;16(2):209-19

10 Palmieri-Smith RM, Cameron KL, DiStefano LJ, et al. The role of athletic trainers in preventing and managing posttraumatic osteoarthritis in physically active populations: a consensus statement of the athletic trainers' osteoarthritis consortium. J Athl Train 2017;52(6):610-23

11 Riddle DL, Stratford PW. Body weight changes and correspond-ing changes in pain and function in persons with symptomatic knee osteoarthritis: a cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(1):15-22

12 Pridie K, Gordon G. A method of resurfacing osteoarthritic knee joints Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 1959;41(3):618-9

13 Blevins FT, Steadman JR, Rodrigo JJ, et al. Treatment of articular cartilage defects in athletes: an analysis of functional outcome and lesion appearance. Orthopedics 1998;21(7):761-7; discus-sion 7-8

14 Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microf-racture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-84

15 Kreuz PC, Erggelet C, Steinwachs MR, et al. Is microfracture of chondral defects in the knee associated with different results in patients aged 40 years or younger? Arthroscopy 2006;22(11):1180-6

16 Mithoefer K, Williams RJ, 3rd, Warren RF, et al. The microfrac-ture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am 2005;87(9):1911-20

17 Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, et al. Autologous chon-drocyte implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86-a(3):455-64

18 Buda R, Vannini F, Cavallo M, et al. Osteochondral lesions of the knee: a new one-step repair technique with bone-marrow-de-rived cells. J Bone Joint Surg Am 2010;92 Suppl 2:2-11

19 Filardo G, Perdisa F, Roffi A, et al. Stem cells in articular carti-lage regeneration. J Orthop Surg Res 2016;11:42

20 Mithoefer K, Hambly K, Della Villa S, et al. Return to sports par-ticipation after articular cartilage repair in the knee: scientific evidence. Am J Sports Med 2009;37 Suppl 1:167s-76s

21 Madry H, Kon E, Condello V, et al. Early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(6):1753-62

QUELLVERWEISE

27

22 Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A Suppl 2:58-69

23 Mulder T. Das adaptive Gehirn - Über Bewegung, Bewusstsein und Verhalten. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2007

24 Anderson AF, Irrgang JJ, Dunn W, et al. Interobserver reliability of the International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) classification of meniscal tears. Am J Sports Med 2011;39(5):926-32

25 Metcalf MH, Barrett GR. Prospective evaluation of 1485 meniscal tear patterns in patients with stable knees. Am J Sports Med 2004;32(3):675-80

26 Beldame J, Wajfisz A, Lespagnol F, et al. Lateral meniscus lesions on unstable knee. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2009);95S:S65-S9

27 Seil R, Karlsson J, Beaufils P, et al. The difficult balance be-tween scientific evidence and clinical practice: the 2016 ESSKA meniscus consensus on the surgical management of degener-ative meniscus lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25(2):333-4

28 Pape D, Seil R, Fritsch E, et al. Prevalence of spontaneous oste-onecrosis of the medial femoral condyle in elderly patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10(4):233-40

29 Robertson DD, Armfield DR, Towers JD, et al. Meniscal root injury and spontaneous osteonecrosis of the knee: an observation. J Bone Joint Surg Br 2009;91(2):190-5

30 Charrois O, Ayral X, Beaufils P. Chondrolyse rapide après ménis-cectomie externe arthroscopique. A propos de 4 cas. Rev Chir Orthop 1998;84:88–92

31 Mariani PP, Garofalo R, Margheritini F. Chondrolysis after partial lateral meniscectomy in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16(6):574-80

32 Hulet C, Menetrey J, Beaufils P, et al. Clinical and radiographic results of arthroscopic partial lateral meniscectomies in stable knees with a minimum follow up of 20 years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(1):225-31

33 Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al. Biomechanical con-sequences of a tear of the posterior root of the medial me-niscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 2008;90(9):1922-31

34 Marzo JM. Medial meniscus posterior horn avulsion. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(5):276-83

35 Henning CE, Lynch MA, Clark JR. Vascularity for healing of me-niscus repairs. Arthroscopy 1987;3(1):13-8

36 Mueller BT, Moulton SG, O'Brien L, et al. Rehabilitation following meniscal root repair: a clinical commentary. J Orthop Sports Phys Ther 2016;46(2):104-13

37 Noyes FR, Heckmann TP, Barber-Westin SD. Meniscus repair and transplantation: a comprehensive update. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):274-90

38 Jager A, Khoudeir S, Braune C, et al. Can meniscal suture repair in athletes prevent early development of osteoarthritis without compromising the preinjury sports activity level. Sportverletz Sportschaden 2002;16(2):70-3

39 Willy RW, Buchenic L, Rogacki K, et al. In-field gait retrain-ing and mobile monitoring to address running biomechanics associated with tibial stress fracture. Scand J Med Sci Sports 2016;26(2):197-205

40 Grooms D, Appelbaum G, Onate J. Neuroplasticity following anterior cruciate ligament injury: a framework for visual-motor training approaches in rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(5):381-93

41 Anwander H, Rakhra KS, Melkus G, et al. T1rho hip cartilage mapping in assessing patients with cam morphology: how can we optimize the regions of interest? Clin Orthop Relat Res 2017;475(4):1066-75

42 Hutt J, Lavigne M, Lungu E, et al. Comparison of whole-blood metal ion levels among four types of large-head, metal-on-metal total hip arthroplasty implants: a concise follow-up, at five years, of a previous report. J Bone Joint Surg Am 2016;98(4):257-66

Unter wissenschaftlicher Leitung derSponsor Sponsor Sponsor Partner

Association for Orthopaedic Research

Gesellschaft für Orthopädisch- Traumatologische Sportmedizin

Rev

. 0 –

190

020

6 00

21 0

02