obličky v starobe

5/28/2018 Obli ky v starobe

1/52


2/52

spen starnutie

Successful aging Successful aging - star jedinci, ktor nemaj

chronick ochorenie a dobre funguj do vysokho vekufyzicky aj mentlne.

Essentially healthy bez aktnej choroby, beznedvno zistenej malignity, normotenzn, s dobrekontrolovanm chronickm ochorenm.

Exceptionally healthy star jedinci, ktor neuvajiadne lieky, nemaj chronick ochorenie, s

normotenzn a maj normlnu hmotnos. Psychosocilne a genetick faktoryprispievaj k

spenmu starnutiu aj k dlhovekosti.

Krajsk nefrologick seminr, Trenn 18.3.2014


3/52

spen starnutie

Successful aging

V Okinawe je najvyia koncentrcia storonch.

Dlhovekos sa tu pripisuje diete s retrikciou prjmukalri a optimlnou nutrciou.

Aj vplyv genetickch faktorov je pravdepodobn.

Genetick faktory sa u ien podieaj na extrmnejdlhovekosti menej ako u muov; t viac svis s ich

zdravm ivotnm tlom a lepm ivotnm prostredm.



4/52

Oakvan dka ivota v UK

50-ron mui a eny v UK, ktor sa doij r. 2030 (t.j.65 rokov), bud ma oakvan dku ivota 88 a 91rokov.

50% det v UK narodench v r. 2007 sa doije minimlne103 rokov.



5/52

Redukcia oblikovho tkaniva o25 - 30 %medzi 30. a 80. rokom, najrchlej pokles po

50. roku ivota. Redukcia nastva najm v kre obliieka

najviac postihuje tie nefrny, ktor snajdleitejie pre maximlnu koncentrciumoa.



6/52

Normlne starnutie sprevdza difznasklerza glomerulov - 30 % glomerulovvo

veku 75 rokov. Zostvajce glomeruly maj znen

filtran schopnos.



7/52

Zmeny intrarenlnej vaskulatry zahajvinutaferentn arterioly, zenievch

artri, fibrzuintimy a vznik shuntovmedziaferentnmi a eferentnmi arteriolamivedcich k bypassu glomerulov.



8/52

Nefrosklerza je globlnaglomerulosklerza, intersticilna fibrza a

arteriosklerza. Zistila sa v oblikch darcov obliiek vo veku

18 29 rokov v 3 %, vo veku 70 77 rokov v 73%.



9/52

bytok vaskulatry je kompenzovanvazodilatciou. U starch ud je za

bazlnych podmienok zven hladinavazodilatanch prostaglandnov. To prispieva k dvojnsobnmu zveniu rizika

pokodenia obliiek pri uvan NSAIDustarch ud.



10/52

A 1/3 starch ud nem iadnu zmenuGFR, 1/3 m mierny pokles a 1/3 m

vraznej pokles. Produkcia kreatinnu s vekom sa zniuje a

tubulrna sekrcia kreatinnu sa zvyuje,preto hladina kreatinnu v sre me zostastabiln napriek poklesu GFR.

eGFR potan poda rznych metd trebapreto hodnoti opatrne.



11/52

Homeostza tekutn a elektrolytov je ustarch ud udriavan relatvne dobre, svnimkou zaovch stavov.

Maximlnadilun schopnos je znen a prizai zhoruje schopnos objemovejregulcie.

Pri dehydratcii je minimlna diurza 2xvia u ud nad 70 rokov oproti uom pod40 rokov a s vekom dochdza tie k poklesumaximlnejosmolality moa.



12/52

Popri znenej schopnosti etri vodu a jnymaj starie obliky aj znen schopnos

rezorbova aminokyselinya glukzu.



13/52

Redukcia acidifikanejschopnosti a znenschopnos vyli za kyselinami.

Zven vnmavos voi nefrotoxickmliekom a i.v. kontrastnm ltkam. Znen schopnos zotavi sa po aktnom

pokoden.



14/52

Starie obliky s citlivejie na ischmiu a poischemickom pokoden dochdza k

apoptzevyieho potu buniek. Tubulrne bunky maj znen schopnos

kompletnej obnovy tubulov po aktnomischemickom pokoden.



15/52

Znen hydroxylcia vitamnu D. Down regulcia renn-angiotenznovho

systmu. Tvorba erytropoetnuv zvislosti od hladiny

hemoglobnu sa s vekom nemen.



16/52

Znenie GFR si asto vyaduje pravudvkovania liekov a zvyuje nchylnosk AKI.

Aj fajenie aobezita prispieva k pokodeniuobliiek vstarobe.



17/52

astejie deplcie Na, najm pri kombinciineslanej diety a diuretk

Deplcia NaCl vedie k zneniu ECV, zneniu

funkcie obliiek, ortostatickej hypotenziiVyluovaniesodkovej nloeprebieha

pomalie Vyluovanie Na, K a alch soltov viac

v noci (nocturia)



18/52

Sklon k hyperkalmiipre znenie rennu aaldosternu

Opatrnospri ordinovan:

diuretk so suplementciou K klium-etriacich diuretk ACEI, sartanov

NSAID

beta-bloktorov



19/52

pH a bikarbont vo vyom veku bez zmenyastejie bva RTA IV. typ 2. podtyp

hyporeninemick hypoaldosteronizmus



20/52

Je znen maximlnakoncentranschopnos

Je prtomn porucha mechanizmu smdu

zabezpei dostaton prjem vody Treba opatrnospri pouvan osmotickch

diuretk, enterlnej vivy, laxatv, sedatv,trankvilizrov, ltia



21/52

Znen maximlnazrieovacia schopnos Zven sklon ku vzniku hyponatrmie



22/52

Glomerulo-tubulrna rovnovha glukzy je vovyom veku zachovan



23/52

Je znen, znen absorpcia Ca aPv reve

Je znen reabsorpcia P v oblikch



24/52

Stenzarenlnej artrie Poetn stenzyintrarenlnych cievCholesterolov embolizmus (chirurgia aorty,

angiografia, nadmern antikoagulcia)Na tto dg. myslie, ak m pacient nad 50

rokov + hypertenziu + RI

ast prznaky: vznik ARI po ACEI (aj pri

nefrosklerze), epizdy aktnych pcnychedmov



25/52

Hypertenzia

Starnutie

Ischmia



26/52

Deficit vody

znen prjem horka

hyperglykemick syndrm (IM, CMP) osmotickdiurza

Th.: ECV F 1/1, potom pomaly G (2-3 dni)



27/52

Je 10x astejia ako hypernatrmiau starch

Priny: diuretik, hypotonick infzne

roztokyRchla korekcia me vies kosmotickmu

demyelinizanmu syndrmu Th.: 3% NaCl 1-2 ml/kg/hod. max. 2-4 hod.,

optimlna rchlos korekcie je 12mmol/l/de



28/52



29/52

Deplcia soli, hypovolmia, posturlnahypotenzia

Prerenlna azotmia



30/52

Vo vyom veku je astou formou RPGN Poststreptokokov GN sa vo vyom veku

prejavuje obehovm mestnanm, renlnou

insuficienciou M dobr prognzu



31/52

Aj vo vyom veku je na stanovenie dgindikovan renlna biopsia



32/52

Indikcia: nefrotick syndrm, ARI nejasnejetiolgie, v niektorch prpadoch CHRInejasnej etiolgie

Rizikbiopsie vo vyom veku: hypertenzia,zmenen obliky



33/52

Prerenlne: hypodipsia, znen prjem Na, diuretik vo vyom veku je citlivos na miernej inzult asto prava po tekutinch aelektrolytoch vyia frekvencia neoligurickho zlyhania kongestvne zlyhanie srdca u pri miernych zmench

srdcovho vdaja aTK straty GIT, renlne straty

Chirurgick priny Aminoglykozidy, NSAID, ACEI, rtg kontrast

najm pri deplcii ECV aNa Obtrukcia UPT symptmy prostatizmu nemusia

by Myelm



34/52

Dif. dg. prerenlnej ARI aATN retencia Na a zachovan koncentran schopnos

u starch nespoahliv kritrium odpove na liebu me by aj po 24 hod.

Dleit je prevencia, vasn dialza,rekonvalescencia je dlhia



35/52

Priny: renovaskulrna hypertenzia,ischemick nefropatia, hypertonickchoroba, diabetes mellitus, malignita,

chronick GN Vasn dialza, transplantcia



36/52

Priny: zmena funkcie moovho mechra,zmena panvovej muskulatry, zvenieprostaty, znenie imunity, inkontinenciamoa, demencia

20% muov nad 65 rokov m bakteririu 35% pacientov prijatch do stavov m

bakteririu

Ak nie je prtomn nefropatia, abnormitaUPT a sepsa asymptomatick bakteririuneliei, chronick supresvna lieba saneodpora



37/52

Je astejia ustarch Idiopatick, sekundrna (infekcia, lieky,

systmov choroba) anti-TBM ab

Prznaky: horka, rash, artralgie v 15%prpadov (po PNC atb), eozinoflia, ARI

USG normlne alebo zven obliky Terapia: poka 10 dn, Prednison40-60

mg/d poas 1 tda, potom rchlo znia vysadi

Prognza je dobr aj v prpade potrebyaktnej dialzy



38/52

Po 70 rokoch veku 3% vskyt MGUS Renlne postihnutie aj bez prznakov

myelmu light chain amyloid, LCDD



39/52

Treba na ne myslie aj ustarch pacientovADPKDniekedy diagnostikovan najskr

u potomka

PKD2 terminlne tdium v70 rokoch PKD1 terminlne tdium v55 rokoch Aj niektor alie dedin choroby sa

niekedy diagnostikuj a vo vyom veku: Fbryho choroba Deficit adennfosforibozyltransferzy von Hippel-Lindauova choroba niekedy

karcinm zoblikovch buniek po 60. roku vekuako 1. prznak



40/52

Podobne ako mlad udia, aj seniori spokroilou CKD maj zven riziko smrti,zlyhania obliiek, srdcovho infarktu acievnej mozgovej prhody v porovnan sumi s normlnou alebo mierneredukovanou eGFR.



41/52

Sprvne manaovanie pacientov s pokroilouCKD (nezvisle na veku) spomauje stratufunkcie obliiek (potencilne me zabrnizlyhaniu obliiek), zlepuje kontrolumetabolickch dsledkov, ako acidzy,anmie a hyperfosfatmie a zniuje rizikokardiovaskulrnych prhod.



42/52

Na zklade sasnho poznania nie je monspoahlivo uritch pacientov s CKD, uktorch bude CKD progredova a tch, uktorch bude stabilizovan.

Strnutie populcie pravdepodobne povedieku kontinulnemu nrastu potu seniorov sozvanou formou CKD.



43/52

Medin prevania u 80 84-ronchpacientov vstupujcich do DDL je v USA 16mesiacova iba 12 mesiacov u 8589-ronch.

Bimodlna distribcia prevania udialyzovanch seniorov: hoci vek aszomrie do 6 mesiacov od zaatia dialyzanejlieby, vznamn menina me prei roky.

Tto heterogenita v mortalite pacientovzrejme svis s rozdielmi v komorbiditeprivstupe do DDL.



44/52

Dialza je vhodnou lieebnou metdou predobre informovanch starch pacientov sozlyhanm obliiek zvl pre tch, ktormaj dobr poiaton kvalitu ivota(privstupe do DDL).

Vemi zl vsledky lieby u pacientov svyou komorbiditou alebo horm vstupnmfunknm statusom jasne ukazuj, e dialzanezlepuje klinick prognzu u vetkchstarch ud so zlyhanm obliiek.



45/52

Kee populcia naalej starne, bude stlepotrebnejie vyuva pri liebe pacientov spokroilou formou CKD sprvny klinicksudok a vhodn komunikciu s pacientoma s jeho rodinou.



46/52

Vy vek sm o sebe nie je KI KTx u inakvhodnch kandidtov.

Transplantcia redukuje mortalitu pacientov

bez ohadu na ich vek. Kee Tx chirurgick zkrok sm o sebe

prechodne zvyuje riziko smrti, benefitznenia mortality spojen s KTx (bez ohadu

na typ darcu) je obmedzen na tchpacientov, ktor maj primeran vstupnoakvan dku ivota a u ktorch nie jevznamne zven perioperan riziko.



47/52

Nedostatok orgnov vhodnch na KTxNedostatok ijcich darcov Alokan politika berca do vahy

chronologickvek pacientov Etick aspekt poskytnutia obliky stariemu

pacientovi versus mladiemu pacientovi.Optimlny imunosupresvnyreim.



48/52

Preferovanie Tx orgnov od starch darcovstarm prjemcom.

Rozri pool darcov rozrenm kritri pre

darcov: vek 60 rokov alebo 50 vrtanehociktorej z dvoch nasledujcich podmienok:anamnza hypertenzie, kreatinn 132,0mg/dL alebo mrtie na CMP.

Old for old: preferova Tx obliiek odstarch ijcichdarcov starm prjemcom. Transplantova dve marginlne obliky

miesto jednej.



49/52

Z mnohch tdi o liebe CKD boli vylenstar pacienti a vina tdi neuvdzaodporania na manaovanie komorbidt,ktor asto sprevdzaj CKD a priority liebysa niekedy uruj ako.

Metdy presnejej identifikcie pacientov,u ktorch CKD bude progredova do ESRDa z nich tch, u ktorch sa oakvadostaton dka preitia a kvalita ivota, aksa oni rozhodn pre dialyzan liebu.



50/52

Njs nov spsoby komunikcie privysvetovan rizk a benefitov dialyzanejlieby (v porovnan s konzervatvnouliebou), na uahenie informovanchrozhodnut pacienta.

S potrebn alie tdie zaoberajce saoptimalizciou kvality ivota a liebousymptmov u starch pacientov s CKD vrtane tch pacientov, ktor sa rozhodn prekonzervatvnu liebu.



51/52

Z vekej klinickej heterogenity v rmci tejtoskupiny pacientov vyplva potreba kls vdraz na individulny prstup k liebe tchtopacientov.

Chronologickvek sm o sebe neme bydostatonm vchodiskom pri klinickomrozhodovan, potrebn je individulnyprstupberc do vahy komorbidity,funkn status, kvalitu ivota a vlastnpreferencie kadho jednotlivhopacienta.



52/52

Lekrov je treba uisti o tom, e liebadialzoua transplantcioudoke predioakvan dkuivota a umonirozumn kvalituivota u vybranchstarchud so zlyhanm obliiek.

obličky v starobe

Documents