objetivos terapéuticos en el paciente de alto riesgo ¿por

Objetivos Terapéuticos en el Paciente deObjetivos Terapéuticos en el Paciente deAlto Riesgo ¿Por qué es tan difícil?Alto Riesgo ¿Por qué es tan difícil?

Antonio CocaAntonio Coca

Instituto de Medicina y DermatologíaInstituto de Medicina y DermatologíaServicio de Medicina Interna General. Unidad de HipertensiónServicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensión

Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de BarcelonaHospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona

XXIX Congreso Nacional de la SEMIXXIX Congreso Nacional de la SEMILa Coruña, 20 de Noviembre de 2008La Coruña, 20 de Noviembre de 2008© A. Coca© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Factores que Contribuyen al Riesgo Cardiometabólico Global

Factores que Contribuyen al Riesgo Factores que Contribuyen al Riesgo CardiometabólicoCardiometabólico GlobalGlobal

RiesgoRiesgoCardiometabólicoCardiometabólico

GlobalGlobal

SSííndrome Resistencia Insulinandrome Resistencia Insulina

↑↑ LLíípidospidos ↑↑ PA PA ↑↑GlucosaGlucosa

Resistencia a la InsulinaResistencia a la Insulina

Genes EdadGenes Edad

Metabolismo Metabolismo lipídicolipídico anormalanormal

LDL LDL ↑↑ApoBApoB ↑↑HDL HDL ↓↓TriglicTriglicééridos ridos ↑↑

InflamaciónInflamaciónHipercoagulaciónHipercoagulación

EdadEdadRazaRazaGGééneroneroHistoria familiarHistoria familiar

HipertensiónHipertensión

Habito Habito tabáquicotabáquicoSedentarismoSedentarismo

Sobrepeso/ObesidadSobrepeso/Obesidad

© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

ADA. ADA. PhysicianPhysician’s’s WeeklyWeekly 20 Noviembre 2006; 23 (44)20 Noviembre 2006; 23 (44)

Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico

Estratificación del Riesgo Vascular Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronósticopara Establecer el Pronóstico

ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2007; 25: 11052007; 25: 1105--11871187

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Riesgo Alto Riesgo Alto

Riesgo Riesgo ModeradoModerado

Riesgo BajoRiesgo BajoAdicionalAdicional

Riesgo de Riesgo de ReferenciaReferencia

NormalNormalPAS 120PAS 120--129129

óóPAD 80PAD 80--8484

Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAlto

Riesgo Alto Riesgo Alto


Riesgo de Riesgo de ReferenciaReferencia

Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139





Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida

Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAltoRiesgo AltoRiesgo AltoRiesgo AltoRiesgo Alto3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM,

LOD LOD óó DiabetesDiabetes




1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales

Riesgo AltoRiesgo AltoRiesgo Riesgo ModeradoModerado

Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales

Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180

óóPAD PAD ≥≥110110

Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179

óóPAD 100PAD 100--109109



< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%

FraminghamFraminghamSCORESCORE



Riesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaEstudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS

Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en EspañaMuestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España






3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes






óóPAD 100PAD 100--109109



2.0% 4.9%

0.7% 0.2%

10.5% 4.9%

0.2% 0.6%

3.2%

3.0%3.0% 5.9%5.9%

7.1%7.1% 16.8%16.8% 10.0%10.0%

0.01%0.01%

1.1%1.1%

2.7%2.7%

14.3%14.3% 8.7%8.7% 3.0%3.0%


MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251

Riesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaEstudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS

Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en EspañaMuestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España












óóPAD 100PAD 100--109109



2.0% 4.9%

0.7% 0.2%

10.5% 4.9%

0.2% 0.6%

3.2%

3.0%3.0% 5.9%5.9%

7.1%7.1% 16.8%16.8% 10.0%10.0%

0.01%0.01%

1.1%1.1%

2.7%2.7%

14.3%14.3% 8.7%8.7% 3.0%3.0%

0.01%0.01%

1.1%1.1%

36.6%36.6%

34.9%34.9%

El 72.6% de los pacientesEl 72.6% de los pacienteshipertensos visitadoshipertensos visitadosen Atención Primariaen Atención Primariason de alto o muy altoson de alto o muy altoriesgo cardiovascularriesgo cardiovascular



Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de Presión y ReducciónDescenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc RiskRisk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272

Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: de padecer complicaciones vasculares en 10 años:












óóPAD 100PAD 100--109109



< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%


PA 186/104PA 186/104PA 134/86


Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de Presión y ReducciónDescenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc RiskRisk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272

Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: de padecer complicaciones vasculares en 10 años:












óóPAD 100PAD 100--109109



< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%


PA 146/96PA 146/96PA 134/86PA 134/86

PA 128/78

PA 128/78

Objetivo de presión queObjetivo de presión quese debe alcanzar yse debe alcanzar y

mantener en el pacientemantener en el pacientede alto riesgode alto riesgo

PA < 130/80 PA < 130/80 mmHgmmHg

2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines


Episodios mayores mortales y no mortalesEpisodios mayores mortales y no mortales

Estudio HOT: Pacientes DiabéticosEstudio HOT: Pacientes Diabéticos

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular≤ ≤ 9090 ≤≤ 8585 ≤≤ 8080

RRR 51%RRR 51%

RRR 66%RRR 66%

≤ ≤ 9090 ≤≤ 8585 ≤≤ 8080

EpisodiosEpisodiospor 1000por 1000

pacientes/pacientes/añoaño

PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409)PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409)

PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)

PADPADPADPAD

⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1((mmHgmmHg))

p= 0.005p= 0.005p= 0.005

p= 0.01p= 0.01p= 0.01

© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona HanssonHansson et al. et al. LancetLancet 1998; 351: 17551998; 351: 1755--17621762

Estudio ADVANCEEstudio ADVANCEEstudio ADVANCEReducción de complicaciones macro y Reducción de complicaciones macro y microvascularesmicrovasculares

por la combinación fija de IECA y diurético en DMpor la combinación fija de IECA y diurético en DM--22

4040

110110 120120 130130 140140 150150 160160 170170

ComplicacionesComplicacionesmacrovascularesmacrovascularesComplicacionesComplicacionesmicrovascularesmicrovasculares

ADVADV

9% (p< 0.04)9% (p< 0.04)

Reducción media PASReducción media PAS-- 5.6 5.6 mmHgmmHg

11.140 pacientes con DM11.140 pacientes con DM--22(normo o hipertensos)(normo o hipertensos)

tratados durante 4,3 añostratados durante 4,3 años

3030

2020

IncidenciaIncidenciaajustadaajustadapor 1000por 1000

personas/añopersonas/año(%)(%)

1010

00PAS (mmHg)PAS (mmHg)

© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST


0123456789

10 44

33

22

11

00

RRRR%%

Incidencia de ictus (%)Incidencia de ictus (%)

Riesgo relativo de ictusRiesgo relativo de ictus

(n = 22576; seguimiento 2,7 años)(n = 22576; seguimiento 2,7 años)

≤≤ 110110 110110--119119 120120--129129 130130--139139 140140--149149 150150--159159 160160--169169 170170--179179 ≥≥ 180180

PAS media durante 2,7 años (mm PAS media durante 2,7 años (mm HgHg))

Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343--348348

Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducción Media de Presión ArterialReducción Media de Presión Arterial

en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad

200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100

9090808070706060

PAPA((mmHgmmHg))

HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST

170170

144144

105105

8585

194194

159159

9898

8181

167167

152152

104104

8989

176176

138138

9999

8282

173173

152152

105105

8888

168168

142142

9191

7979

146146

134134

8484

7474

152152

133133

8787

7777


VALUEVALUE

162162

138138

9292

7979

Coca et al. Coca et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2000; 115: 178) 2000; 115: 178--180180

200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100

9090808070706060

PAPA((mmHgmmHg))

HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST

170170

144144

105105

8585

194194

159159

9898

8181

167167

152152

104104

8989

176176

138138

9999

8282

173173

152152

105105

8888

168168

142142

9191

7979

146146

134134

8484

7474

152152

133133

8787

7777


VALUEVALUE

162162

138138

9292

7979

Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducción Media de Presión ArterialReducción Media de Presión Arterial

en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad


Control de Presión en HipertensosTratados en España

Control de Presión en HipertensosControl de Presión en HipertensosTratados en EspañaTratados en España

ControlpresControlpres 9595(n= 6.648)(n= 6.648)

13,0%13,0%

87,0%


16,3%16,3%

83,7%


28,8%28,8%

71,2%

Control PA <140/90 Control PA <140/90 mmHgmmHg

Evolución desde 1995 a 2003Evolución desde 1995 a 2003

38,8%38,8%61,2%


© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414

Control de Presión en los HipertensosDiabéticos en Tratamiento Antihipertensivo

Control de Presión en los HipertensosControl de Presión en los HipertensosDiabéticos en Tratamiento AntihipertensivoDiabéticos en Tratamiento Antihipertensivo

EstudioEstudioCONTROLPRES 2003CONTROLPRES 2003

EstudioEstudioPRESCAP 2002PRESCAP 2002

EstudioEstudioDICOPRESS 2007DICOPRESS 2007


14,3%14,3%

85,7%

(PA <130/85)(PA <130/85)

n= 728n= 728

ControlControl No controlNo control

(PA <130/80)(PA <130/80)

n= 7.297n= 7.297

6,5%6,5%

93,5%

(PA <130/85)(PA <130/85)

n= 2.749n= 2.749

13,2%13,2%

86,8%

LlisterriLlisterri et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2004; 122: 165) 2004; 122: 165--171171Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414


Control de PAS en Terapia CombinadaControl de PAS en Terapia CombinadaSubgrupos de Hipertensos en el estudio INCLUSIVESubgrupos de Hipertensos en el estudio INCLUSIVE

NeutelNeutel et al. J et al. J ClinClin HypertensHypertens 2005;7:5782005;7:578––586586Sowers et al. J Sowers et al. J ClinClin HypertensHypertens 2006;8:4702006;8:470––480480

AncianosAncianos(n=184)(n=184)

DMDM--22(n=227)(n=227)

SindromeSindromeMetabMetabóólicolico

(n=345)(n=345)

MujeresMujeres(n=370)(n=370)

VaronesVarones(n=366)(n=366)

57%57%

73%73%82%82%

73%73%73%73%

00

2020

4040

6060

8080

100100

77%77%

TotalTotal(n=736)(n=736)

(%)(%)


PAS: <140 (<130mmHg en DMPAS: <140 (<130mmHg en DM--2)2)

Posibles Causas del Inadecuado Control de Presión

Asociación de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamiento

- Obesidad, sedentarismo, diabetes

Objetivos de presión inapropiados- Guías complejas- Inercia clínica

Tratamiento subóptimo- Dosificación subóptima- Uso insuficiente de terapia combinada

Mal cumplimiento terapéutico- Polifarmacia (número diario de comprimidos)- Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)


Hipertensión Arterial y Obesidad

15,6

24,9

41,9 43 44,642 43

0

510

152025

303540

4550

15,6

24,9

41,9 43 44,642 43

0

510

152025

303540

4550

%%

Factores de riesgo cardiovascular más frecuentesFactores de riesgo cardiovascular más frecuentesN = 5.033N = 5.033Edad: 61,4 Edad: 61,4 ±± 1313

SedentSedent DislipDislip > 65 a> 65 a ObesObes SobrepesoSobrepesoAbtAbt FamFamTabaqTabaq

Unidades Hospitalarias de HTA: Estudio QUALITHAUnidades Hospitalarias de HTA: Estudio QUALITHA


FelipFelip et al. Hipertensión 2007; 24: 4et al. Hipertensión 2007; 24: 4--1010

Prevalencia de Obesidad Centralen la Hipertensión Arterial

Prevalencia de Obesidad Centralen la Hipertensión Arterial

Estudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS

60,1%60,1%

39,9%

GlobalGlobal A. PrimariaA. Primaria

59,9%59,9%

40,1%

U. HTAU. HTA

62,2%62,2%

37,8%

VarVaróón n ≥≥ 102 cm 102 cm óó Mujer Mujer ≥≥ 88 cm88 cm



Prevalencia de Síndrome Metabólico en la Hipertensión Arterial

Prevalencia de Síndrome Metabólico en la Hipertensión Arterial


Criterios ATP IIICriterios ATP III

42,1%42,1%57,9% (n= 9.525)(n= 9.525)

(n= 13.114)

SindromeSindrome MetabólicoMetabólico



Efecto de la Obesidad y Sedentarismo en el Control de Presión Arterial

Efecto de la Obesidad y Sedentarismo en el Control de Presión Arterial

Estudio PREVENCATEstudio PREVENCAT

2.092 pacientes (64 2.092 pacientes (64 ±± 11,311,3 años) hipertensosaños) hipertensos

Factores Factores predictorespredictores del control estricto de presióndel control estricto de presión(PA < 140/90 ó < 130/85 en DM(PA < 140/90 ó < 130/85 en DM--2)2)

FactorFactor pp


Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Obesidad Obesidad Sedentarismo Sedentarismo

< 0,001< 0,001

OR [IC del 95%]OR [IC del 95%]

0,29 [0,23 0,29 [0,23 –– 0,37]0,37]0,0020,0020,65 [0,49 0,65 [0,49 –– 0,85]0,85]0,0140,0140,78 [0,64 0,78 [0,64 –– 0,95]0,95]


Tratamiento Farmacológico de la Obesidad en la Hipertensión Arterial

Tratamiento Farmacológico de la Obesidad en la Hipertensión Arterial

Actitud terapéutica en los 15.295 hipertensosActitud terapéutica en los 15.295 hipertensoscon sobrepeso u obesidad (82,5%)con sobrepeso u obesidad (82,5%)


1,3%1,3%

98,7%

(n= 206)(n= 206)

(n= 15.089)

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

* Con independencia del grado* Con independencia del gradode obesidad y el riesgo globalde obesidad y el riesgo global

* Se indica ejercicio en el 40% * Se indica ejercicio en el 40% y dieta en el 35%y dieta en el 35%



Causas del Inadecuado Control de Presión Arterial: La Opinión de los Médicos

Causas del Inadecuado Control de Presión Causas del Inadecuado Control de Presión Arterial:Arterial: La OpiniLa Opinióónn de los Mde los Méédicosdicos

Estudio CONTROLPROJECTEstudio CONTROLPROJECT

Bajo cumplimiento estilo de vidaBajo cumplimiento estilo de vida

Bajo cumplimiento tratamiento Bajo cumplimiento tratamiento farmacfarmac

Ineficacia del fármaco seleccionadoIneficacia del fármaco seleccionado

Efecto “bataEfecto “bata--blanca”blanca”

Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas

Efectos adversos de los fármacosEfectos adversos de los fármacos

Hipertensión secundariaHipertensión secundaria

OtrosOtros

00 2020 4040 8080

64.364.3

6060(%)(%)

38.238.2

31.731.7

12.912.9

5.25.2

3.93.9

1.91.9

5.25.2


Marquez E, Coca A et al. Med Marquez E, Coca A et al. Med ClinClin ((BarcBarc) 2007; 128: 86) 2007; 128: 86--9191

Tratamiento Actual y Actitudes de los Médicos en Pacientes no Controlados

Estudio CONTROLPROJECTEstudio CONTROLPROJECT

5050

4040

3030

2020

1010

00

Estrategia terapéuticaEstrategia terapéutica

(%)(%)

41.341.336.236.2

9.19.113.413.4

nº de fármacosnº de fármacos11 22 33 >3>3

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

Actitud de los MédicosActitud de los Médicos

(%)(%)

45.045.0

55.755.7

65.565.5

44.944.9

Sin cambiosSin cambios

Refuerzo cambios Refuerzo cambios del estilo de vidadel estilo de vida

Modificación del Modificación del tratamiento tratamiento farmacológico

Nueva visita en 3 Nueva visita en 3 semanassemanas

farmacológico

Marquez E, Coca A et al. Med Marquez E, Coca A et al. Med ClinClin ((BarcBarc) 2007; 128: 86) 2007; 128: 86--9191© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Actitud del Médico ante el InadecuadoControl de Presión Arterial

Actitud del Médico ante el InadecuadoActitud del Médico ante el InadecuadoControl de Presión ArterialControl de Presión Arterial

ModificaciónModificaciónterapéuticaterapéutica

No modificaciónNo modificaciónterapéuticaterapéutica

(n= 10.520)(n= 10.520)

%%

Estudio PRESCAP 2006Estudio PRESCAP 2006

0102030405060708090

100

69,669,6

26,1%26,1%Aumento

dosis

22,8%47%47%

AsociaciónAsociaciónSustitución

30,430,4

Alonso et al. Alonso et al. RevRev ClinClin EspEsp 2008; 2008; 208: 393208: 393--399399

ModificaciónModificaciónterapéuticaterapéutica

No modificaciónNo modificaciónterapéuticaterapéutica

(n= 1.850)(n= 1.850)

%%

Estudio Estudio ControlpresControlpres 20032003

0102030405060708090

100

15,415,4

84,684,618,3%18,3%

Aumentodosis

44,7%37,0%37,0%

AsociaciónAsociaciónSustitución

Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414

Terapia Combinada en Pacientesde Alto Riesgo

TerapiaTerapia CombinadaCombinada en en PacientesPacientesde Alto de Alto RiesgoRiesgo

Estudio/PAS conseguida

INVESTINVEST (136 mmHg)(136 mmHg)

ALLHATALLHAT (138 mmHg)(138 mmHg)

IDNTIDNT (138 mmHg)(138 mmHg)

RENAALRENAAL (141 mmHg)(141 mmHg)

UKPDSUKPDS (144 mmHg)(144 mmHg)

ABCDABCD (132 mmHg)(132 mmHg)

MDRDMDRD (132 mmHg)(132 mmHg)

HOTHOT (138 mmHg)(138 mmHg)

AASKAASK (128 mmHg)(128 mmHg)

nº de nº de antihipertensivosantihipertensivos 11 22 33 44

Media 2,8 fármacos(dosis mod/alta)

© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona AdaptadoAdaptado de de BakrisBakris GL et al. Am J Kidney GL et al. Am J Kidney DisDis 2000;36:6462000;36:646--661661

Control de Presión en Hipertensos Tratados en Atención Primaria en España

Control de Presión en Hipertensos Tratados Control de Presión en Hipertensos Tratados en Atención Primaria en Españaen Atención Primaria en España

ControlpresControlpres 19951995

13.0%13.0%

87.0%


16.3%16.3%

83.7%


28.8%28.8%

71.2%

Control PA <140/90 Control PA <140/90 mmHgmmHg

Uso de Terapia CombinadaUso de Terapia Combinada

Coca A. Coca A. HipertensionHipertension 2005; 2005; 22: 522: 5--1414

38.8%38.8%61.2%


28% Combinación28% Combinación28% Combinación

29% Combinación29% Combinación29% Combinación35% Combinación35% Combinación35% Combinación

42% Combinación42% Combinación42% Combinación


Control de Presión por Combinacionesde Fármacos Antihipertensivos

Control de Control de PresiónPresión porpor CombinacionesCombinacionesde de FármacosFármacos AntihipertensivosAntihipertensivos

BB CCAA

0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100%%© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Fármaco BFármaco B

Combo B+CCombo B+C

Fármaco CFármaco C

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050

319

521016

El 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinaciónsi el paciente no se controla en monoterapia

El 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinaciEl 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinaciónónsi el paciente no se controla en si el paciente no se controla en monoterapiamonoterapia

¿¿ Si uno de sus pacientes no se controla en Si uno de sus pacientes no se controla en monoterapiamonoterapia, cu, cuáál serl seríía su pra su próóximo paso ?ximo paso ?

Encuesta “Encuesta “CloseClose TheThe GapGap””Hallazgos más RelevantesHallazgos más Relevantes

¿¿ En quEn quéé % de sus pacientes espera% de sus pacientes esperaalcanzar el objetivo de presialcanzar el objetivo de presióón en n en monoterapiamonoterapia o en combinacio en combinacióón?n?

MONOTERAPIA% medio de pacientes: 42.4

MONOTERAPIAMONOTERAPIA% medio de pacientes: 42.4% medio de pacientes: 42.4

COMBINACION% medio de pacientes: 64.9

COMBINACIONCOMBINACION% medio de pacientes: 64.9% medio de pacientes: 64.9

Aumento la dosisAumento la dosis

Cambio el fármacoCambio el fármaco

Asocio un nuevo fármacoAsocio un nuevo fármaco

Uso una combinación fijaUso una combinación fija

Espero y recapacitoEspero y recapacito

71%71%

Bramlage P, et al. Curr Med Res Opin 2007;23:783-791¡¡ Sin embargo, la monoterapia se mantiene en el

41% de hipertensos no controlados !!¡¡ Sin embargo, la ¡¡ Sin embargo, la monoterapiamonoterapia se mantiene en else mantiene en el

41% de hipertensos no controlados !!41% de hipertensos no controlados !!© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona


Posibles Causas del Inadecuado Posibles Causas del Inadecuado Control de PresiónControl de Presión

Asociación de otros múltiples factores de riesgo que Asociación de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamientodificultan el efecto del tratamiento

-- Obesidad, sedentarismo, diabetesObesidad, sedentarismo, diabetes

Objetivos de presión inapropiadosObjetivos de presión inapropiados-- Guías complejasGuías complejas-- Inercia clínicaInercia clínica

Tratamiento Tratamiento subóptimosubóptimo-- Dosificación Dosificación subóptimasubóptima-- Uso insuficiente de terapia combinadaUso insuficiente de terapia combinada

Mal cumplimiento terapéuticoMal cumplimiento terapéutico-- Polifarmacia (número diario de comprimidos)Polifarmacia (número diario de comprimidos)-- Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)


Cumplimiento Terapéutico en RelaciónCumplimiento Terapéutico en Relaciónal Número Diario de Comprimidosal Número Diario de Comprimidos

001010202030304040505060607070

1 2 3 8

(%)(%)

CumplimientoCumplimientoterapéuticoterapéutico

(%)(%)

Media diaria de comprimidosMedia diaria de comprimidos


ManciaMancia G et al. G et al. AmAm J J HypertensHypertens 19971997; 10: 153S; 10: 153S--158S158S

Incumplimiento Terapéutico como Causadel Inadecuado Control de Presión


DeziiDezii CM CM et alet al, 2000, 2000 0.74 (0.65, 0.84)0.74 (0.65, 0.84) 18.418.4

DeziiDezii CM CM et alet al, 2000, 2000 0.71 (0.62, 0.80)0.71 (0.62, 0.80) 18.518.5

NDC Dataset, 2003NDC Dataset, 2003 0.81 (0.77, 0.86)0.81 (0.77, 0.86) 37.837.8

Taylor AA Taylor AA et alet al, 2003, 2003 0.74 (0.67, 0.81)0.74 (0.67, 0.81) 25.225.2

TodosTodos 0.76 (0.71, 0.81)0.76 (0.71, 0.81) 100.0100.0

0.10.1 11 1010

Mejor combinaciónMejor combinaciónfijafija

Mejor asociaciónMejor asociaciónlibrelibre

Riesgo relativoRiesgo relativo

Cumplimiento en relación al uso de combinaciones fijasCumplimiento en relación al uso de combinaciones fijas

PonderaciónPonderaciónStudioStudio RR (IC 95%)RR (IC 95%)AntihipertensivosAntihipertensivos

BangaloreBangalore et al. et al. AmAm J J MedMed 2007; 2007; 120: 713120: 713--771919

Reducción del 24% (p< 0.0001)Reducción del 24% (p< 0.0001)Del RR de incumplimiento terapéuticoDel RR de incumplimiento terapéutico

Reflexión finalEl control estricto de PA es esencial en aras a reducirEl control estricto de PA es esencial en aras a reducirel riesgo cardiovascular del hipertensoel riesgo cardiovascular del hipertenso de alto riesgode alto riesgo((reducción de presión “reducción de presión “perper se”se”))Cuanto mayor es el riesgo del hipertenso, más bajoCuanto mayor es el riesgo del hipertenso, más bajoserá el objetivo de presión a alcanzar y mantener, yserá el objetivo de presión a alcanzar y mantener, ypor tanto más difícilpor tanto más difícilLa estrategia terapéutica inicial debe ser optimizadaLa estrategia terapéutica inicial debe ser optimizadaseleccionando las mejores combinaciones de fármacosseleccionando las mejores combinaciones de fármacosen base a la evidencia de los estudios clínicos en base a la evidencia de los estudios clínicos

Las enormes dificultades para el control de presión yLas enormes dificultades para el control de presión yla inercia clínica deben ser afrontadas por los médicosla inercia clínica deben ser afrontadas por los médicoscon la firme convicción de que se pueden superar con la firme convicción de que se pueden superar


objetivos terapéuticos en el paciente de alto riesgo ¿por

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