Objetivos Terapéuticos en el Paciente deObjetivos Terapéuticos en el Paciente deAlto Riesgo ¿Por qué es tan difícil?Alto Riesgo ¿Por qué es tan difícil?
Antonio CocaAntonio Coca
Instituto de Medicina y DermatologíaInstituto de Medicina y DermatologíaServicio de Medicina Interna General. Unidad de HipertensiónServicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensión
Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de BarcelonaHospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona
XXIX Congreso Nacional de la SEMIXXIX Congreso Nacional de la SEMILa Coruña, 20 de Noviembre de 2008La Coruña, 20 de Noviembre de 2008© A. Coca© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Factores que Contribuyen al Riesgo Cardiometabólico Global
Factores que Contribuyen al Riesgo Factores que Contribuyen al Riesgo CardiometabólicoCardiometabólico GlobalGlobal
RiesgoRiesgoCardiometabólicoCardiometabólico
GlobalGlobal
SSííndrome Resistencia Insulinandrome Resistencia Insulina
↑↑ LLíípidospidos ↑↑ PA PA ↑↑GlucosaGlucosa
Resistencia a la InsulinaResistencia a la Insulina
Genes EdadGenes Edad
Metabolismo Metabolismo lipídicolipídico anormalanormal
LDL LDL ↑↑ApoBApoB ↑↑HDL HDL ↓↓TriglicTriglicééridos ridos ↑↑
InflamaciónInflamaciónHipercoagulaciónHipercoagulación
EdadEdadRazaRazaGGééneroneroHistoria familiarHistoria familiar
HipertensiónHipertensión
Habito Habito tabáquicotabáquicoSedentarismoSedentarismo
Sobrepeso/ObesidadSobrepeso/Obesidad
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
ADA. ADA. PhysicianPhysician’s’s WeeklyWeekly 20 Noviembre 2006; 23 (44)20 Noviembre 2006; 23 (44)
Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico
Estratificación del Riesgo Vascular Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronósticopara Establecer el Pronóstico
ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2007; 25: 11052007; 25: 1105--11871187
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
Riesgo Alto Riesgo Alto
Riesgo Riesgo ModeradoModerado
Riesgo BajoRiesgo BajoAdicionalAdicional
Riesgo de Riesgo de ReferenciaReferencia
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAlto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Riesgo BajoRiesgo BajoAdicionalAdicional
Riesgo de Riesgo de ReferenciaReferencia
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAlto
Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAlto
Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAlto
Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida
Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAltoRiesgo AltoRiesgo AltoRiesgo AltoRiesgo Alto3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM,
LOD LOD óó DiabetesDiabetes
Riesgo Muy Riesgo Muy AltoAlto
Riesgo Riesgo ModeradoModerado
Riesgo Riesgo ModeradoModerado
1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales
Riesgo AltoRiesgo AltoRiesgo Riesgo ModeradoModerado
Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%
FraminghamFraminghamSCORESCORE
Riesgo BajoRiesgo BajoAdicionalAdicional
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Riesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaEstudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS
Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en EspañaMuestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida
3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes
1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales
Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
2.0% 4.9%
0.7% 0.2%
10.5% 4.9%
0.2% 0.6%
3.2%
3.0%3.0% 5.9%5.9%
7.1%7.1% 16.8%16.8% 10.0%10.0%
0.01%0.01%
1.1%1.1%
2.7%2.7%
14.3%14.3% 8.7%8.7% 3.0%3.0%
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251
Riesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaRiesgo Cardiovascular en EspañaEstudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS
Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en EspañaMuestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida
3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes
1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales
Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
2.0% 4.9%
0.7% 0.2%
10.5% 4.9%
0.2% 0.6%
3.2%
3.0%3.0% 5.9%5.9%
7.1%7.1% 16.8%16.8% 10.0%10.0%
0.01%0.01%
1.1%1.1%
2.7%2.7%
14.3%14.3% 8.7%8.7% 3.0%3.0%
0.01%0.01%
1.1%1.1%
36.6%36.6%
34.9%34.9%
El 72.6% de los pacientesEl 72.6% de los pacienteshipertensos visitadoshipertensos visitadosen Atención Primariaen Atención Primariason de alto o muy altoson de alto o muy altoriesgo cardiovascularriesgo cardiovascular
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251
Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de Presión y ReducciónDescenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular
Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc RiskRisk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272
Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida
3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes
1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales
Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%
FraminghamFraminghamSCORESCORE
PA 186/104PA 186/104PA 134/86
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de Presión y ReducciónDescenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular
Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc RiskRisk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272
Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
óóPAD 80PAD 80--8484
Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139
óóPAD 85PAD 85--8989
Enfermedad CV o Enfermedad CV o renal establecidarenal establecida
3 3 óó mmáás FRCV, SM, s FRCV, SM, LOD LOD óó DiabetesDiabetes
1 1 óó 2 FRCV 2 FRCV adicionalesadicionales
Sin FRCV Sin FRCV adicionalesadicionales
Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥180180
óóPAD PAD ≥≥110110
Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179
óóPAD 100PAD 100--109109
Grado 1Grado 1PAS 140PAS 140--159159
óóPAD 90PAD 90--9999
< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%
FraminghamFraminghamSCORESCORE
PA 146/96PA 146/96PA 134/86PA 134/86
PA 128/78
PA 128/78
Objetivo de presión queObjetivo de presión quese debe alcanzar yse debe alcanzar y
mantener en el pacientemantener en el pacientede alto riesgode alto riesgo
PA < 130/80 PA < 130/80 mmHgmmHg
2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Episodios mayores mortales y no mortalesEpisodios mayores mortales y no mortales
Estudio HOT: Pacientes DiabéticosEstudio HOT: Pacientes Diabéticos
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular≤ ≤ 9090 ≤≤ 8585 ≤≤ 8080
RRR 51%RRR 51%
RRR 66%RRR 66%
≤ ≤ 9090 ≤≤ 8585 ≤≤ 8080
EpisodiosEpisodiospor 1000por 1000
pacientes/pacientes/añoaño
PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409)PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409)
PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)
PADPADPADPAD
⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1((mmHgmmHg))
p= 0.005p= 0.005p= 0.005
p= 0.01p= 0.01p= 0.01
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona HanssonHansson et al. et al. LancetLancet 1998; 351: 17551998; 351: 1755--17621762
Estudio ADVANCEEstudio ADVANCEEstudio ADVANCEReducción de complicaciones macro y Reducción de complicaciones macro y microvascularesmicrovasculares
por la combinación fija de IECA y diurético en DMpor la combinación fija de IECA y diurético en DM--22
4040
110110 120120 130130 140140 150150 160160 170170
ComplicacionesComplicacionesmacrovascularesmacrovascularesComplicacionesComplicacionesmicrovascularesmicrovasculares
ADVADV
9% (p< 0.04)9% (p< 0.04)
Reducción media PASReducción media PAS-- 5.6 5.6 mmHgmmHg
11.140 pacientes con DM11.140 pacientes con DM--22(normo o hipertensos)(normo o hipertensos)
tratados durante 4,3 añostratados durante 4,3 años
3030
2020
IncidenciaIncidenciaajustadaajustadapor 1000por 1000
personas/añopersonas/año(%)(%)
1010
00PAS (mmHg)PAS (mmHg)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Patel et al. Lancet 2007; 370: 829Patel et al. Lancet 2007; 370: 829--840840
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
0123456789
10 44
33
22
11
00
RRRR%%
Incidencia de ictus (%)Incidencia de ictus (%)
Riesgo relativo de ictusRiesgo relativo de ictus
(n = 22576; seguimiento 2,7 años)(n = 22576; seguimiento 2,7 años)
≤≤ 110110 110110--119119 120120--129129 130130--139139 140140--149149 150150--159159 160160--169169 170170--179179 ≥≥ 180180
PAS media durante 2,7 años (mm PAS media durante 2,7 años (mm HgHg))
Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343--348348
Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducción Media de Presión ArterialReducción Media de Presión Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad
200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100
9090808070706060
PAPA((mmHgmmHg))
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
VALUEVALUE
162162
138138
9292
7979
Coca et al. Coca et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2000; 115: 178) 2000; 115: 178--180180
200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100
9090808070706060
PAPA((mmHgmmHg))
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
VALUEVALUE
162162
138138
9292
7979
Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducción Media de Presión ArterialReducción Media de Presión Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad
Coca et al. Coca et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2000; 115: 178) 2000; 115: 178--180180
200200190190180180170170160160150150140140130130120120110110100100
9090808070706060
PAPA((mmHgmmHg))
HOTHOT STOPSTOP CAPPCAPP INSIGHTINSIGHT NORDILNORDIL ANBPANBP ALLHATALLHAT INVESTINVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
VALUEVALUE
162162
138138
9292
7979
Reducción Media de Presión Arterialen Estudios de Morbilidad y MortalidadReducción Media de Presión ArterialReducción Media de Presión Arterial
en Estudios de Morbilidad y Mortalidaden Estudios de Morbilidad y Mortalidad
Coca et al. Coca et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2000; 115: 178) 2000; 115: 178--180180
Control de Presión en HipertensosTratados en España
Control de Presión en HipertensosControl de Presión en HipertensosTratados en EspañaTratados en España
ControlpresControlpres 9595(n= 6.648)(n= 6.648)
13,0%13,0%
87,0%
ControlpresControlpres 9898(n= 6.648)(n= 6.648)
16,3%16,3%
83,7%
ControlpresControlpres 20012001(n= 2.988)(n= 2.988)
28,8%28,8%
71,2%
Control PA <140/90 Control PA <140/90 mmHgmmHg
Evolución desde 1995 a 2003Evolución desde 1995 a 2003
38,8%38,8%61,2%
ControlpresControlpres 20032003(n= 3.264)(n= 3.264)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
Control de Presión en los HipertensosDiabéticos en Tratamiento Antihipertensivo
Control de Presión en los HipertensosControl de Presión en los HipertensosDiabéticos en Tratamiento AntihipertensivoDiabéticos en Tratamiento Antihipertensivo
EstudioEstudioCONTROLPRES 2003CONTROLPRES 2003
EstudioEstudioPRESCAP 2002PRESCAP 2002
EstudioEstudioDICOPRESS 2007DICOPRESS 2007
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
14,3%14,3%
85,7%
(PA <130/85)(PA <130/85)
n= 728n= 728
ControlControl No controlNo control
(PA <130/80)(PA <130/80)
n= 7.297n= 7.297
6,5%6,5%
93,5%
(PA <130/85)(PA <130/85)
n= 2.749n= 2.749
13,2%13,2%
86,8%
LlisterriLlisterri et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2004; 122: 165) 2004; 122: 165--171171Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251
Control de PAS en Terapia CombinadaControl de PAS en Terapia CombinadaSubgrupos de Hipertensos en el estudio INCLUSIVESubgrupos de Hipertensos en el estudio INCLUSIVE
NeutelNeutel et al. J et al. J ClinClin HypertensHypertens 2005;7:5782005;7:578––586586Sowers et al. J Sowers et al. J ClinClin HypertensHypertens 2006;8:4702006;8:470––480480
AncianosAncianos(n=184)(n=184)
DMDM--22(n=227)(n=227)
SindromeSindromeMetabMetabóólicolico
(n=345)(n=345)
MujeresMujeres(n=370)(n=370)
VaronesVarones(n=366)(n=366)
57%57%
73%73%82%82%
73%73%73%73%
00
2020
4040
6060
8080
100100
77%77%
TotalTotal(n=736)(n=736)
(%)(%)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
PAS: <140 (<130mmHg en DMPAS: <140 (<130mmHg en DM--2)2)
Posibles Causas del Inadecuado Control de Presión
Asociación de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamiento
- Obesidad, sedentarismo, diabetes
Objetivos de presión inapropiados- Guías complejas- Inercia clínica
Tratamiento subóptimo- Dosificación subóptima- Uso insuficiente de terapia combinada
Mal cumplimiento terapéutico- Polifarmacia (número diario de comprimidos)- Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
Hipertensión Arterial y Obesidad
15,6
24,9
41,9 43 44,642 43
0
510
152025
303540
4550
15,6
24,9
41,9 43 44,642 43
0
510
152025
303540
4550
%%
Factores de riesgo cardiovascular más frecuentesFactores de riesgo cardiovascular más frecuentesN = 5.033N = 5.033Edad: 61,4 Edad: 61,4 ±± 1313
SedentSedent DislipDislip > 65 a> 65 a ObesObes SobrepesoSobrepesoAbtAbt FamFamTabaqTabaq
Unidades Hospitalarias de HTA: Estudio QUALITHAUnidades Hospitalarias de HTA: Estudio QUALITHA
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
FelipFelip et al. Hipertensión 2007; 24: 4et al. Hipertensión 2007; 24: 4--1010
Prevalencia de Obesidad Centralen la Hipertensión Arterial
Prevalencia de Obesidad Centralen la Hipertensión Arterial
Estudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS
60,1%60,1%
39,9%
GlobalGlobal A. PrimariaA. Primaria
59,9%59,9%
40,1%
U. HTAU. HTA
62,2%62,2%
37,8%
VarVaróón n ≥≥ 102 cm 102 cm óó Mujer Mujer ≥≥ 88 cm88 cm
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251
Prevalencia de Síndrome Metabólico en la Hipertensión Arterial
Prevalencia de Síndrome Metabólico en la Hipertensión Arterial
Estudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS
Criterios ATP IIICriterios ATP III
42,1%42,1%57,9% (n= 9.525)(n= 9.525)
(n= 13.114)
SindromeSindrome MetabólicoMetabólico
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251
Efecto de la Obesidad y Sedentarismo en el Control de Presión Arterial
Efecto de la Obesidad y Sedentarismo en el Control de Presión Arterial
Estudio PREVENCATEstudio PREVENCAT
2.092 pacientes (64 2.092 pacientes (64 ±± 11,311,3 años) hipertensosaños) hipertensos
Factores Factores predictorespredictores del control estricto de presióndel control estricto de presión(PA < 140/90 ó < 130/85 en DM(PA < 140/90 ó < 130/85 en DM--2)2)
FactorFactor pp
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 Obesidad Obesidad Sedentarismo Sedentarismo
< 0,001< 0,001
OR [IC del 95%]OR [IC del 95%]
0,29 [0,23 0,29 [0,23 –– 0,37]0,37]0,0020,0020,65 [0,49 0,65 [0,49 –– 0,85]0,85]0,0140,0140,78 [0,64 0,78 [0,64 –– 0,95]0,95]
Coca et al. Coca et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2006; 126: 201) 2006; 126: 201--205205
Tratamiento Farmacológico de la Obesidad en la Hipertensión Arterial
Tratamiento Farmacológico de la Obesidad en la Hipertensión Arterial
Actitud terapéutica en los 15.295 hipertensosActitud terapéutica en los 15.295 hipertensoscon sobrepeso u obesidad (82,5%)con sobrepeso u obesidad (82,5%)
Estudio DICOPRESSEstudio DICOPRESS
1,3%1,3%
98,7%
(n= 206)(n= 206)
(n= 15.089)
Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
* Con independencia del grado* Con independencia del gradode obesidad y el riesgo globalde obesidad y el riesgo global
* Se indica ejercicio en el 40% * Se indica ejercicio en el 40% y dieta en el 35%y dieta en el 35%
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
MartinMartin BaraneraBaranera et al. et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2007; 129: 247) 2007; 129: 247--251251
Posibles Causas del Inadecuado Control de Presión
Asociación de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamiento
- Obesidad, sedentarismo, diabetes
Objetivos de presión inapropiados- Guías complejas- Inercia clínica
Tratamiento subóptimo- Dosificación subóptima- Uso insuficiente de terapia combinada
Mal cumplimiento terapéutico- Polifarmacia (número diario de comprimidos)- Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
Causas del Inadecuado Control de Presión Arterial: La Opinión de los Médicos
Causas del Inadecuado Control de Presión Causas del Inadecuado Control de Presión Arterial:Arterial: La OpiniLa Opinióónn de los Mde los Méédicosdicos
Estudio CONTROLPROJECTEstudio CONTROLPROJECT
Bajo cumplimiento estilo de vidaBajo cumplimiento estilo de vida
Bajo cumplimiento tratamiento Bajo cumplimiento tratamiento farmacfarmac
Ineficacia del fármaco seleccionadoIneficacia del fármaco seleccionado
Efecto “bataEfecto “bata--blanca”blanca”
Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas
Efectos adversos de los fármacosEfectos adversos de los fármacos
Hipertensión secundariaHipertensión secundaria
OtrosOtros
00 2020 4040 8080
64.364.3
6060(%)(%)
38.238.2
31.731.7
12.912.9
5.25.2
3.93.9
1.91.9
5.25.2
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Marquez E, Coca A et al. Med Marquez E, Coca A et al. Med ClinClin ((BarcBarc) 2007; 128: 86) 2007; 128: 86--9191
Tratamiento Actual y Actitudes de los Médicos en Pacientes no Controlados
Estudio CONTROLPROJECTEstudio CONTROLPROJECT
5050
4040
3030
2020
1010
00
Estrategia terapéuticaEstrategia terapéutica
(%)(%)
41.341.336.236.2
9.19.113.413.4
nº de fármacosnº de fármacos11 22 33 >3>3
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
Actitud de los MédicosActitud de los Médicos
(%)(%)
45.045.0
55.755.7
65.565.5
44.944.9
Sin cambiosSin cambios
Refuerzo cambios Refuerzo cambios del estilo de vidadel estilo de vida
Modificación del Modificación del tratamiento tratamiento farmacológico
Nueva visita en 3 Nueva visita en 3 semanassemanas
farmacológico
Marquez E, Coca A et al. Med Marquez E, Coca A et al. Med ClinClin ((BarcBarc) 2007; 128: 86) 2007; 128: 86--9191© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Actitud del Médico ante el InadecuadoControl de Presión Arterial
Actitud del Médico ante el InadecuadoActitud del Médico ante el InadecuadoControl de Presión ArterialControl de Presión Arterial
ModificaciónModificaciónterapéuticaterapéutica
No modificaciónNo modificaciónterapéuticaterapéutica
(n= 10.520)(n= 10.520)
%%
Estudio PRESCAP 2006Estudio PRESCAP 2006
0102030405060708090
100
69,669,6
26,1%26,1%Aumento
dosis
22,8%47%47%
AsociaciónAsociaciónSustitución
30,430,4
Alonso et al. Alonso et al. RevRev ClinClin EspEsp 2008; 2008; 208: 393208: 393--399399
ModificaciónModificaciónterapéuticaterapéutica
No modificaciónNo modificaciónterapéuticaterapéutica
(n= 1.850)(n= 1.850)
%%
Estudio Estudio ControlpresControlpres 20032003
0102030405060708090
100
15,415,4
84,684,618,3%18,3%
Aumentodosis
44,7%37,0%37,0%
AsociaciónAsociaciónSustitución
Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
Posibles Causas del Inadecuado Control de Presión
Asociación de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamiento
- Obesidad, sedentarismo, diabetes
Objetivos de presión inapropiados- Guías complejas- Inercia clínica
Tratamiento subóptimo- Dosificación subóptima- Uso insuficiente de terapia combinada
Mal cumplimiento terapéutico- Polifarmacia (número diario de comprimidos)- Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
Terapia Combinada en Pacientesde Alto Riesgo
TerapiaTerapia CombinadaCombinada en en PacientesPacientesde Alto de Alto RiesgoRiesgo
Estudio/PAS conseguida
INVESTINVEST (136 mmHg)(136 mmHg)
ALLHATALLHAT (138 mmHg)(138 mmHg)
IDNTIDNT (138 mmHg)(138 mmHg)
RENAALRENAAL (141 mmHg)(141 mmHg)
UKPDSUKPDS (144 mmHg)(144 mmHg)
ABCDABCD (132 mmHg)(132 mmHg)
MDRDMDRD (132 mmHg)(132 mmHg)
HOTHOT (138 mmHg)(138 mmHg)
AASKAASK (128 mmHg)(128 mmHg)
nº de nº de antihipertensivosantihipertensivos 11 22 33 44
Media 2,8 fármacos(dosis mod/alta)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona AdaptadoAdaptado de de BakrisBakris GL et al. Am J Kidney GL et al. Am J Kidney DisDis 2000;36:6462000;36:646--661661
Control de Presión en Hipertensos Tratados en Atención Primaria en España
Control de Presión en Hipertensos Tratados Control de Presión en Hipertensos Tratados en Atención Primaria en Españaen Atención Primaria en España
ControlpresControlpres 19951995
13.0%13.0%
87.0%
ControlpresControlpres 19981998
16.3%16.3%
83.7%
ControlpresControlpres 20012001
28.8%28.8%
71.2%
Control PA <140/90 Control PA <140/90 mmHgmmHg
Uso de Terapia CombinadaUso de Terapia Combinada
Coca A. Coca A. HipertensionHipertension 2005; 2005; 22: 522: 5--1414
38.8%38.8%61.2%
ControlpresControlpres 20032003
28% Combinación28% Combinación28% Combinación
29% Combinación29% Combinación29% Combinación35% Combinación35% Combinación35% Combinación
42% Combinación42% Combinación42% Combinación
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Control de Presión por Combinacionesde Fármacos Antihipertensivos
Control de Control de PresiónPresión porpor CombinacionesCombinacionesde de FármacosFármacos AntihipertensivosAntihipertensivos
BB CCAA
0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100%%© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Fármaco BFármaco B
Combo B+CCombo B+C
Fármaco CFármaco C
Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050
319
521016
El 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinaciónsi el paciente no se controla en monoterapia
El 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinaciEl 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinaciónónsi el paciente no se controla en si el paciente no se controla en monoterapiamonoterapia
¿¿ Si uno de sus pacientes no se controla en Si uno de sus pacientes no se controla en monoterapiamonoterapia, cu, cuáál serl seríía su pra su próóximo paso ?ximo paso ?
Encuesta “Encuesta “CloseClose TheThe GapGap””Hallazgos más RelevantesHallazgos más Relevantes
¿¿ En quEn quéé % de sus pacientes espera% de sus pacientes esperaalcanzar el objetivo de presialcanzar el objetivo de presióón en n en monoterapiamonoterapia o en combinacio en combinacióón?n?
MONOTERAPIA% medio de pacientes: 42.4
MONOTERAPIAMONOTERAPIA% medio de pacientes: 42.4% medio de pacientes: 42.4
COMBINACION% medio de pacientes: 64.9
COMBINACIONCOMBINACION% medio de pacientes: 64.9% medio de pacientes: 64.9
Aumento la dosisAumento la dosis
Cambio el fármacoCambio el fármaco
Asocio un nuevo fármacoAsocio un nuevo fármaco
Uso una combinación fijaUso una combinación fija
Espero y recapacitoEspero y recapacito
71%71%
Bramlage P, et al. Curr Med Res Opin 2007;23:783-791¡¡ Sin embargo, la monoterapia se mantiene en el
41% de hipertensos no controlados !!¡¡ Sin embargo, la ¡¡ Sin embargo, la monoterapiamonoterapia se mantiene en else mantiene en el
41% de hipertensos no controlados !!41% de hipertensos no controlados !!© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
Posibles Causas del Inadecuado Control de Presión
Posibles Causas del Inadecuado Posibles Causas del Inadecuado Control de PresiónControl de Presión
Asociación de otros múltiples factores de riesgo que Asociación de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamientodificultan el efecto del tratamiento
-- Obesidad, sedentarismo, diabetesObesidad, sedentarismo, diabetes
Objetivos de presión inapropiadosObjetivos de presión inapropiados-- Guías complejasGuías complejas-- Inercia clínicaInercia clínica
Tratamiento Tratamiento subóptimosubóptimo-- Dosificación Dosificación subóptimasubóptima-- Uso insuficiente de terapia combinadaUso insuficiente de terapia combinada
Mal cumplimiento terapéuticoMal cumplimiento terapéutico-- Polifarmacia (número diario de comprimidos)Polifarmacia (número diario de comprimidos)-- Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas)
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Hipertensión 2005; Coca A. Hipertensión 2005; 22: 522: 5--1414
Cumplimiento Terapéutico en RelaciónCumplimiento Terapéutico en Relaciónal Número Diario de Comprimidosal Número Diario de Comprimidos
001010202030304040505060607070
1 2 3 8
(%)(%)
CumplimientoCumplimientoterapéuticoterapéutico
(%)(%)
Media diaria de comprimidosMedia diaria de comprimidos
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
ManciaMancia G et al. G et al. AmAm J J HypertensHypertens 19971997; 10: 153S; 10: 153S--158S158S
Incumplimiento Terapéutico como Causadel Inadecuado Control de Presión
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona
DeziiDezii CM CM et alet al, 2000, 2000 0.74 (0.65, 0.84)0.74 (0.65, 0.84) 18.418.4
DeziiDezii CM CM et alet al, 2000, 2000 0.71 (0.62, 0.80)0.71 (0.62, 0.80) 18.518.5
NDC Dataset, 2003NDC Dataset, 2003 0.81 (0.77, 0.86)0.81 (0.77, 0.86) 37.837.8
Taylor AA Taylor AA et alet al, 2003, 2003 0.74 (0.67, 0.81)0.74 (0.67, 0.81) 25.225.2
TodosTodos 0.76 (0.71, 0.81)0.76 (0.71, 0.81) 100.0100.0
0.10.1 11 1010
Mejor combinaciónMejor combinaciónfijafija
Mejor asociaciónMejor asociaciónlibrelibre
Riesgo relativoRiesgo relativo
Cumplimiento en relación al uso de combinaciones fijasCumplimiento en relación al uso de combinaciones fijas
PonderaciónPonderaciónStudioStudio RR (IC 95%)RR (IC 95%)AntihipertensivosAntihipertensivos
BangaloreBangalore et al. et al. AmAm J J MedMed 2007; 2007; 120: 713120: 713--771919
Reducción del 24% (p< 0.0001)Reducción del 24% (p< 0.0001)Del RR de incumplimiento terapéuticoDel RR de incumplimiento terapéutico
Reflexión finalEl control estricto de PA es esencial en aras a reducirEl control estricto de PA es esencial en aras a reducirel riesgo cardiovascular del hipertensoel riesgo cardiovascular del hipertenso de alto riesgode alto riesgo((reducción de presión “reducción de presión “perper se”se”))Cuanto mayor es el riesgo del hipertenso, más bajoCuanto mayor es el riesgo del hipertenso, más bajoserá el objetivo de presión a alcanzar y mantener, yserá el objetivo de presión a alcanzar y mantener, ypor tanto más difícilpor tanto más difícilLa estrategia terapéutica inicial debe ser optimizadaLa estrategia terapéutica inicial debe ser optimizadaseleccionando las mejores combinaciones de fármacosseleccionando las mejores combinaciones de fármacosen base a la evidencia de los estudios clínicos en base a la evidencia de los estudios clínicos
Las enormes dificultades para el control de presión yLas enormes dificultades para el control de presión yla inercia clínica deben ser afrontadas por los médicosla inercia clínica deben ser afrontadas por los médicoscon la firme convicción de que se pueden superar con la firme convicción de que se pueden superar
© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona