OBESIDAD Y TERAPIA DE COMPORTAMIENTO Marta Garaulet Aza

Catedrática de Fisiología. Universidad de Murcia

TERAPIA DE COMPORTAMIENTO

• “Se trata de cambiar hábitos en el paciente y sobre todo de mantener estos cambios a lo largo del tiempo”.

• Más que ayudar a la gente a decidir “qué” cambiar,

consiste en conseguir que identifiquen “cómo” cambiar.

• Está dirigida a la consecución de objetivos. Se especifican metas claras que puedan ser fácilmente medibles.

• El tratamiento está orientado hacia un proceso. Una vez establecido un objetivo, se anima al paciente a estudiar los factores que facilitarán su alcance.

• Se buscan pequeños cambios fácilmente alcanzables.

Garaulet M, Pérez de Heredia F. Nutr Hosp. 2010 Jan-Feb;25(1):9-17. Review.

Obesidad

Pactar la meta

•Peso Saludable

•Peso Deseable

•Set Point

•10% peso inicial (SEEDO)

-La verdadera meta no debe ser de peso, sino de cambio de conductas. Fabricatore A,JADA 2008

-No deben abordarse todos los objetivos de forma simultánea. Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)

-Primero alcanzar metas fáciles, posteriormente más difíciles.

-Autoeficacia: grado al una persona cree que es capaz de llevar a cabo el cambio de conducta. Bandura A, Psychological Review, 1977

Metas “a medida”

CAMBIO DE HÁBITOS

SituacionesSi condicionala conducta

IntencionesComportamientos arraigados

Menos respuesta

Información Hábitos arraigados

menos respuesta

CONTROL DE ESTÍMULOS

Jonathan van´t Riet et al., Appetite (2011)

Control de estímulos

Cómo modificar el ambiente que nos rodea para promover aquellos comportamientos que ayuden al paciente a perder peso.

Control de estímulos

• Restringir los lugares en los que se permite comer (cocina, comedor)

• Comer despacio• Platos pequeños • No saltarse comidas• Alimentos apetitosos en recipientes opacos• Despensas y neveras organizadas• No ir a la compra con hambre• Romper las asociaciones entre actividades y

comida (leer, ver la tele comiendo)

Planificar la implementación del cambio, concretando las acciones a realizar

Jonathan van´t Riet et al., Appetite (2011)

Refuerzo positivoSe establecen incentivos que no estén en relación con los alimentos:- Comprar ropa nueva cuando se alcance algún objetivo- Regalo - Reconocimiento, premios o diplomas

P<0.05

Kg

p

erd

idos

Refuerzo Positivo

Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009, II=2,28

Terapia de grupo

Comparación entre tratamiento de grupo e individual

02

4

6

8

1012

14

Grupo Individual

Prefieren

No prefieren

*

*

Figura 1. Pérdida de peso tras 6 meses de tratamiento en pacientes asignados a grupo vs. tratamiento individual.

TERAPIA DE GRUPO

*P < 0,05

Wadden TA, et al., 2004. Obes Res.

0

23456789

10

Pér

did

a d

e p

eso

(K

g)

SiNo

Terapia Grupo

80-90%Asistencia al grupo

Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999.

Terapia de Grupo

a) Nutricionales, sobre nociones de nutrición que ayudan a seleccionar mejor los alimentos para el registro dietético.

b) Sobre fisiología, en los que se explica porqué engordamos, los procesos de absorción y digestión de nutrientes, qué hormonas o péptidos intervienen en la regulación del apetito, o la fisiología de la pérdida de peso.

c) Grupos conductuales y cognitivos, que ayuden al paciente a ejercitar el control de estímulos, a huir de los pensamientos negativos, o a detectar sus principales barreras en la pérdida de peso.

d) Grupos prácticos, cómo organizar salidas, la lista de la compra, alternativas de cenas, la importancia del desayuno, etc. Todas las semanas durante las sesiones de grupo se explica la elaboración de alguna receta sencilla.

Las personas que nos rodean pueden favorecer o entorpecer, pero no nos engañemos:

ni son los responsables de que lo consigamos ni los culpables de que no lo

alcancemos. Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)

Apoyo socialIncorporar familiares en el grupo

• El principal objetivo del registro es que el paciente sea consciente de lo que come, y de cuáles son las situaciones de riesgo

Autoseguimiento

ValenciaCentro GarauletMadrid

Autoseguimiento

Tabla 1. Ejemplo del registro diario de ingesta de una paciente. Garaulet (2004) *

DIA Lunes 23 de enero

HORA COMIDA Y BEBIDA

CONSUMIDA

LUGAR RACIONES CALORÍAS

OPCIONALES

OBSERVACIONES

9:00AM

3:00 PM

7:00 PM

10.00 PM

1 vaso de leche con azúcar

1 tostada con jamón

1 zumo de naranja

1 ensalada con aceite

1 plato de lentejascon arroz1 taza de

macedonia

1 trozo de chocolate

Sándwich de queso y jamón

1 yogurt desnatado de

trozos de galletas 1 plátano

Bar

Casa(salón)

Casa(dormitorio)

Casa

*

*

1L, 1 PA, 1P, 2F, 20 Cal

2V, 1 PA, 1P, 1G, 2F

150 Cal.

1PA, 2P, 1L, 1F

La tostada pesaba aproximadamente 60g

pero no la pesé.

Lo hice genial, no me quedé con hambre

Estaba aburrida en mi cuarto, leyendo

Me quedé muy satisfecha

Nota: Debes escribir las cosas tan pronto como sea posible. Deberías poner un asterisco en la columna 4 cuando lo que hayas comido o bebido lo consideres excesivo. Hazlo según tu punto de vista y no según el de otras personas. *Garaulet M. Pierde peso sin perder la cabeza. Madrid. Ed. Editec. 2004. (In Spanish)

AUTOSEGUIMIENTO

-20

-15

-10

-5

0

5

Si No

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Si No

Baker RC et al., Behav Ther. 1999 Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009

Reestructuración cognitiva

Se trata de revisar la actitud de autoderrota y los pensamientos del “todo o nada”.

Restructuración CognitivaPensamientos negativos llevan a actitudes negativas

Centro GarauletLorca

Resolución de problemas-Resolver problemas que nos hacen comer -Generar soluciones potenciales-Analizar pros y contras de la solución posible-Implementar la solución en un tiempo concreto

D´Zurilla et al., 1982

PENSAMIENTOS

• Positivo, específico y en presente.• La repetición es la base del éxito

(de los pensamientos)• Cuida tu lenguaje (yo no puedo, yo

debo, sustituir por, elijo)• La autodisciplina es algo que puedo

aprender• Eliminar el miedo• Creer en nosotros mismos

EJERCICIO FÍSICO

• Establecer programas con objetivos alcanzables y duraderos

• Reducción de hábitos sedentarios más que aumento de un ejercicio específico

• Gasto energético en las actividades diarias mejor que una actividad programada (mejor casa que gimnasio) (Perri MG, 1997)

• Mejor muchas veces y poco (sesiones de 10 minutos).

EJERCICIO FÍSICO

Alcanzar los 10.000 pasos diarios

Estructura del tratamiento(Terapia de grupo)

Educación Nutricional

Clases de 30 minutos

Dieta MediterráneaY

Equilibrada

Actividad física

Podómetro 10.000 pasos/día

Terapia conductualRefuerzo positivo

Auto-registroTécnicas cognitivas

Garaulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999

Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

Cualquier dieta no es útil en el tratamiento conductual, aunque se haya demostrado su eficacia para la pérdida de peso.

•DIETA MEDITERRÁNEA

DesayunoTres grupos de

alimentos

Comida2 -3 días legumbres1 día pasta1 día arroz2 días verduras de plato principal2 días carne o pescado

Cena Resto hasta completar raciones

Dra. Marta Garaulet Aza

– No crea hambres específicas

– Es una dieta lógica y basada en

la cultura y las tradiciones

– Es una dieta saludable

– Es altamente saciante

– Permite comer con cuchara, y

que el paciente coma con el

resto de la familia y amigos

– No es una dieta cetogénica

– Es hipocalórica pero

equilibrada en nutrientes

– Es una forma de vida, por lo

que puede ser seguida durante

mucho tiempo

(mantenimiento).

No debe ser muy restrictiva (calorías opcionales y caprichos)

La dieta que se siga más fácilmente• Facilitar listas de la compra, recetas, menús. • Ver (garaulet.com, dfarmacia.com)

MadridC/Vital Aza

•Prácticos (Educar al paciente)• Organizar salidas, recetas, y tamaños de ración (tazas, cucharas, peso).•Los pacientes suelen infravalorar la ingesta en un 50% (Lochtman SW et al., N Engl J Med, 1992)

LA MEJOR DIETA DEL MUNDO NO SIRVE DE NADA SI EL PACIENTE NO LA SIGUE

PORCENTAJE DE ABANDONO

4360

36 7

0

10

20

30

40

50

60

Atkins Zona Equilibrada Mediterranea

Landers et al., 2002, J Okla State Med AssocGaraulet M et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1999 Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

Evolución de la pérdida de peso

Tiempo de tratamiento

Peso(kg)

RESULTADOSRESULTADOSESTUDIO IESTUDIO I

n= 1406

La velocidad de pérdida de peso en el método es La velocidad de pérdida de peso en el método es de 0,5 y 0,8 kg/semana. de 0,5 y 0,8 kg/semana.

Aunque las recomendaciones nutricionales funcionan para la mayoría de los pacientes

Un número menor de ellos, no responden a estas recomendaciones, o se comportan de forma contraria a lo esperado.

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

Porcentaje de pérdida de peso

EsperadoPor

cent

aje

de p

eso

inic

ial

Pacientes sometidos a dieta de adelgazamiento

Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009

PÉRDIDA DE PESO

APOA5 E INGESTA DE GRASASánchez-Moreno C, Ordovás JM, Smith CE, Baraza JC, Lee YC, Garaulet M.

J Nutr. 2011 Mar;141(3):380-5.

0

2

4

6

8

10

12

CC CG+GG CC CG+GG

Wei

ght l

oss

(% in

itia

l wei

ght)

PPARgamma Pro12Ala

<Fat Intake >Fat Intake

P=0.286

P=0.037

P* (for interaction)=0.020

PPAR-GAMMA Y PÉRDIDA DE PESO

Garaulet et al., 2011. Molecular Nutrition & Food Research

Grado de obesidad

0

2

4

6

8

10

12

14

20-24,9 25-29,9 30-30,9 >35

Pérd

ida d

e p

eso (

kg

)

Grado de obesidad (IMC)

n=1400

Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

Barreras y Obstáculos

4 Principales Barreras (Cooper 2004)

1-Pérdida de la motivación2-Se estresan con la dieta3-Pensamientos del “todo o nada”4-Tendencia a comer cuando se aburren

Corbalán-Tutau et al., (de Garaulet) Nutrition, 2009

Cuando perdemos la confianza en nosotros mismos, toda nuestra vida se desmorona. Resulta extraordinariamente difícil reaccionar.

Tenemos que luchar y no dejarnos llevar por la apatía, el desencanto o la falta de esperanza. (Álava Reyes MJ (La inutilidad del sufrimiento)

Índice de Barreras38 preguntas, score

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Mujeres Hombres Finalizan No Finalizan

P<0,001 Corbalán-Tutau MD, Morales EM, Baraza JC, Canteras M, Garaulet M, Nutrition, 2009

P=0.032

ÍNDICE DE BARRERAS Media=5,3

4 kilos de diferencia

Per2 (rs2304672)

Riesgo

Garaulet et al., Journal of American Dietetic Association, 2009.

BARRERAS Y GENES

ApoA2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

SaltarseComidas

Planificarse

Mayor (TT)

Menor(TC+CC))

P<0.05

Es una Apoproteína de las HDL, su deficiencia se asocia con hipercolesterolemia

Smith CE, Ordovás JM, Sánchez-Moreno C, Lee YC, Garaulet M. Int J Obes (Lond). 2011

Comedor emocional

Centro de Nutrición de Murcia

Cuestionario 2. Grado de Emocionalidad.

1. ¿La báscula tiene un gran poder sobre ti? ¿es capaz de cambiar tu estado de humor?

2. ¿Tienes antojos por ciertos alimentos específicos?

3. ¿Te cuesta parar de comer alimentos dulces, especialmente chocolate?

4. ¿Tienes problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos?

5. ¿Comes cuando estás estresado, enfadado o aburrido?

6. ¿Comes más de tus alimentos favoritos, y con más descontrol, cuando estás solo?

7. Te sientes culpable cuando tomas alimentos «prohibidos», es decir, aquellos que crees que no deberías, como los dulces o snacks?

8. Por la noche, cuando llegas cansado de trabajar ¿es cuando más descontrol sientes en tu alimentación?

9. ¿comes de forma descontrolada aquellos alimentos que piensas que más te van a engordar?

10. ¿Cuántas veces sientes que la comida te controla a ti en vez de tú a ella?

Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. JADA, enviada

Semanas

2019181716151413121110987654321

Pérd

ida d

e p

eso (

kg

)

86,0

84,0

82,0

80,0

78,0

76,0

4321

Emocional

10%27%45%6%

N=1250

68% ComedoresEmocionales

Comedor emocionalComer como respuesta a señales emocionales tales como ansiedad, depresión, enfado o soledad.

Figura 2: Sexo: mujer; Edad: 29; Peso inicial: 95; Peso final: 88

GRÁFICO “CORONA DE REYES”

“Corona de reyes”

DESCONTROL

Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. Plos one, 2014

0123456789

10

Descontrolan No descontrolan

Media=2

Pér

dida

de

peso

(kg

)¿Tienes problemas para controlar las cantidades de ciertos alimentos?

¿Comes cuando estás estresado, enfadado o aburrido?

9,89,3

8,3

6,7

0

2

4

6

8

10

12

Nunca A veces Generalmente Siempre

La alimentación es una obsesión

La inteligencia es la capacidad de dirigir el comportamiento Marta Garaulet

CULPABILIDAD

2930313233343536373839

Culpable No Culpable

Ab

an

don

o

%

Garaulet M, Canteras M, Morales E, Corbalán-Tutau MD. Plos one, 2014

Garaulet M, Ordovás JM, Madrid JA.Int J Obes (Lond). 2010 Dec;34(12):1667-83.

The chronobiology, etiology and pathophysiology

of obesity.

Falta de sueño

Aumentaingesta

Disminuye el gasto

Aumenta el hambreLeptina, GHrelina

Aumenta la oportunidad

de comer

Altera la termorregulación

Aumenta la fatiga

En pocos años hemos pasado de dormir 9 horas (año 1975) a 7 horas y media (año 2010).

Calidad del sueño e ingesta

5,51,86

28

14,7

0

5

10

15

20

25

30

Nº Despertares Duracióndespertares (Min)

Obesas

Normopeso

Corbalán-Tutau1, MD (PHD), Madrid JA1 (PHD) and Garaulet M (PHD), Appetite, 2013

Número de despertares Ingesta al día Ghrelina

Duración de comidas

7

14

22

28

19

29

0

5

10

15

20

25

30

desayuno(min) Comida (min) Cena (min)

Obesas

Normopeso

(r=-0.49; P=0.027)Ghrelina Comen más rápido Obesidad

Corbalán-Tutau1, MD (PHD), Madrid JA1 (PHD) and Garaulet M (PHD), Appetite, 2012

Helena Study (n=3311 Adolescentes) (12-17 años)

Austria, Belgium, France, Germany, Greece, Hungary, Italy, Spain and Sweden,

Garaulet et al., International Journal of Obesity,2011

274

1016

HelenaSueño y Obesidad

Garaulet et al., International Journal of Obesity, 2011

Aumenta el hambre

Ghrelina

Falta de sueño

Fatiga por la mañana

•No se sienten bien•Menor capacidad mental•Menor actividad física

MenorPérdida de peso

•Alejamiento de Dieta Mediterránea•Aumenta la ingesta a ciertas horas del día•(Mayor por la tarde-noche)

La oportunidad de comer

Gen Clock y Evolución de Pérdida de Peso

P=0.038

Clock 3111T/C

Garaulet et al., International Journal of Obesity, 2009.

• La actitud del terapeuta

EL TERAPEUTA• Cuatro requisitos importantes:

– Conocimiento, motivación, técnicas y apoyo

• Nuestra preparación es menor en los tres últimos requisitos. Se ha mostrado que falta un adecuado apoyo al paciente.

• Las características principales del terapeuta deben ser:

– Mostrar una aceptación incondicional al paciente– Ser auténtico y demostrar empatía– Evitar la actitud crítica.

Green et al.,J Hum Nutr Diet, 2003

“Se puede conseguir.”

• Todos los profesionales deberían asumir este principio: aprendizaje debe ir unido a estímulo, a satisfacción, a plenitud, a disfrute.

• No es verdad que la “letra con sangre entra” lo que entra es la insatisfacción y la impotencia, la tristeza y la frustración.

Evolución de la pérdida de peso según el Centro de Nutrición

Garaulet. .

ESTUDIO IIESTUDIO II

68

62

5148

37

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5

Es muy importante la función del terapeuta en el resultado del tratamiento

Éxito (%)

Optimism and positive thinkingOptimism and positive thinking

"I cured myself of my obsessions by confronting them”

Yayoi Kusama

Yayoi Kusama