obat_umum_dpho_2011

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI,

1,1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tablet 100 mg 15 tab 1 Gramasal Graf

2 Astika Ikap

3 Aptor Nich

2 Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg 1 Fenilbutazon Phap

1 Phenylbutazon Erla

3 Ibuprofen

1. tablet 200 mg 1 Ibuprofen Phap

2. tablet/kapsul 400 mg 1 Ibuprofen Phyt

2 Ibuprofen Phap

3 Ibuprofen Infa

4 Dolofen F Temp

4 Ifen Kalb

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ibuprofen Infa

4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ibuprofen Infa

4 Metampiron

1. tablet 500 mg 15 tab 1 Antalgin Infa

1 Antalgin Mari

1 Sohogin Soho

2 Fytogin Phyt

2. injeksi 250 mg/ml 3 amp 1 Novalgin Aven

5 Parasetamol

1. tablet 500 mg 1 Paracetamol Mari

2 Paracetamol Infa

3 Lanamol Land

3 Nalgesik Phyt

4 Ottopan Otto

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN

RESTRIKSI PENGGUNAANNAMA DAGANG

1

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Parasetamol

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl 1 Paracetamol Phyt

2 Paracetamol Luca

3 Omegrip Muti

4 Nufadol Elixir Nufa

3. drop 100 mg/ml 1 Fasidol Ifar

1 Paracetamol Drop Infa

1 Turpan drop Cors

6 Asam Mefenamat *)

1. kapsul 250 mg 1 Camistan Luca

2. kapsul 500 mg 1 Asam Mefenamat Bern

1 Asam Mefenamat Land

2 Asam Mefenamat Phyt

3 Asam Mefenamat Phap

3 Grafamic Graf

3 Omestan Muti

4 Asam Mefenamat Infa

5 Corstanal Cors

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml 1 Omestan Muti

2 Pondex Dexa

7 Tramadol *)Untuk nyeri berat (standar visual analog

score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari 1 Tramadol Infa

1 Tramadol Kifa

2 Tramadol Dexa

3 Dolgesik Mers

4 Corsadol Cors

4 Tramadol Bern

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp. 1 Camigesic Mefa

2 Simatral Ethi

2

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




7 Tramadol *)

3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp. 1 Dolsic Phap

2 Dolgesik Mers

2 Kamadol Kifa

2 Tidol Clar

2 Tragesik Dank

2 Tramadol Bern

8 Ketorolac tromethamine *)Untuk nyeri berat (standar visual analog

score 6-10) dan nyeri post operatif

1. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp. 1 Ketorolac

tromethamine

Hexp

2 Ketorolac Infa

3 Ketorolac Dexa

3 Ketorolac Otto

4 Ketorolac Bern

5 Ketorolac Nove

6 Ketorolac Phap

7 Ketrobat Intr

7 Scelto Phar

7 Torasic Kalb

2. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp. 1 Ketorolac

tromethamine

Hexp

2 Ketorolac Infa

3 Ketorolac Otto

4 Ketorolac Bern

4 Ketorolac Nove

5 Ketorolac Dexa

5 Ketorolac Phap

6 Torpain Ikap

7 Rolac Acta

8 Dolac 30 Ethi

9 Scelto Phar

9 Torasic Kalb

3. tablet 10 mg 1 Ketorolac Nove

1 Ketorolac Bern

3

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium

1. tablet 25 mg 1 Atranac Cors

1 Na diklofenak Phap

2 Renadinac Prat

2 Xepathritis Mefa

2. tablet 50 mg 1 Gratheos Graf

2 Na diklofenak Phap

2 Tirmaclo 50 Mers

3 Atranac Cors

4 Kemoren Phyt

4 Renadinac Prat

4 Xepathritis Mefa

2 Ketoprofen *)

1. tablet 50 mg 1 Ketoprofen Hexp

1 Remapro 50 Mers

2 Kaltrofen Kalb

2 Ketoprofen Bern

2. tablet 100 mg 1 Ketoprofen Dexa

1 Ketoprofen Nove

1 Ketoprofen Bern

1 Ketoprofen Hexp

2 Kaltrofen Kalb

2 Profika Ikap

2 Protofen Kifa

3. suppositoria 100 mg 6 supp 1 Hextrofen Hexp

2 Profika Ikap

3 Protofen Kifa

4 Ketros Phar

4 Profenid Aven

5 Profecom Comb

6 Kaltrofen Kalb

6 Pronalges Dexa

6 Nazovel Nove

4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 1 Ketoprofen Hexp

2 Ketoprofen Bern

3 Ketoprofen Nove

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka

bakar

4

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Meloxicam *)

1. tablet 7,5 mg 30 tab 1 Meloxicam Infa

1 Meloxicam Kifa

1 Meloxicam Otto

2 Meloxicam Mdkn

3 Meloxicam Bern

3 Meloxicam Dexa

4 Mexpharm Kalb

4 Moxam Phar

4 Velcox Nove

2. tablet 15 mg 30 tab 1 Flasicox Ifar

1 Meloxicam Bern

1 Meloxicam Dexa

1 Meloxicam Infa

1 Meloxicam Kifa

1 Meloxicam Mdkn

1 Meloxicam Otto

2 Rhemacox Acta

3 Paxicam Danp

4 Hexcam Hexp

5 Velcox Nove

6 Mexpharm Kalb

6 Moxam Phar

3. suppositoria 15 mg 10 supp 1 Mexpharm KalbUntuk nyeri post operatif 2 Movi-cox Boeh

4. Injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 1 Movi-cox Boeh

4 Piroxicam *)Untuk artritis berat

1. tablet 10 mg 30 tab./bln 1 Piroxicam Graf2 Piroxicam Kifa

3 Piroxicam Nove

4 Piroxicam Infa

2. kapsul/tablet 20 mg Max 14 hr 1 Piroxicam Infa

1 Piroxicam Kifa

2 Piroxicam Graf

3 Piroxicam Yari

4 Denicam Erli

5 Omeretik Muti

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila

masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis

maintenance 10 mg atau obat artritis lain.

PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

5

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol

1. tablet 100 mg 90 tab./bln 1 Allopurinol Kifa

1 Allopurinol Land

2 Allopurinol Infa

3 Allopurinol Bern

3 Allopurinol Hexp

3 Merzaluric Mari

4 Linogra Graf

5 Omeric Muti

5 Sinoric 100 Mers

5 Tylonic Mefa

2. tablet 300 mg 30 tab./bln 1 Allopurinol Hexp

2 Allopurinol Bern

2 Merzaluric Mari

2 Omeric Muti

2 Sinoric 300 Mers

2 Tylonic Mefa

2 Probenesid

1. tablet FC 500 mg 1 Probenid Dexa

2.1 UMUM

1 Midazolam *)Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi

dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp 1 Fortanest Kalb

1 Hipnoz Phar

2 Miloz 5 Nove

2 Sedacum Dexa

2 - ANESTETIK

6

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Midazolam *)

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 Hipnoz Phar

2 Fortanest Kalb

3 Miloz 15 Nove

3 Sedacum Dexa

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason 5 amp 1 Kalmethasone Kalb

4 amp 1 Deksametason Luca

2 Camidexon Mefa

2 Kalmethasone Kalb

3. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 1 Deksametason Phap

2 Difenhidramin

1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Difenhidramin Phap

3 Epinefrin (Adrenalin)

1 Epinefrine Ethi

4 Klorfeniramin

1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 CTM Glob

2 Chlorpheniramine Muti

3 Klorfeniramine Maleat Mari

4 CTM Soho

5 Mebhidrolin Napadisilat *)

1. tab 50 mg 1 Gabiten Ifar

1 Omecidal Muti

2 Interhistin Intr

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM

1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5 gr 1 Karbo Adsorben Aptk

1. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

2. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

7

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30 gr 1 Magnesium Sulfat Aptk

3 Kalsium Glukonat

1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Calcium Gluconat Ethi

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25 %, amp @ 10 ml 1 Natrium Tiosulfat Aptk

4.2 KHUSUS

1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1. serb. inj. 500 mg/ml,

vial @ 10 ml.

20 Vial/minggu 1 Desferal Nova

2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1. tab 250 mg 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova

3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1.tab 500 mg 90 tab/bln 1 Ferriprox Quam

2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol 1 Ferriprox Quam

- btl. 500 ml

4 Mesna *)Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid

dosis tinggi dan ifosfamid

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin

5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi

pernapasan yang bukan disebabkan oleh

morfin/opioid

1. nj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 1 Nokoba Prat

8

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




6 Neostigmine

1. inj 0.5 mg/ml 1 Prostigmin Tmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam Hanya untuk kejang (konvulsi)

2 tube 1 Trazep Prat

2 Stesolid Rectal Acta

2 tube 1 Trazep Prat

2 Stesolid Rectal Acta

3. inj. 10 mg / 2ml 10 amp. 1 Diazepam Infa

2 Valdimex Mers

3 Stesolid Acta

4. tab. 5 mg 1 Diazepam Infa

2 Valdimex Mers

2 Fenitoin Na.

1. kaps.100 mg 90 kap./bln 1 Phenytoin Ikap

2 Kutoin Mers

3 Zentropil Luca

2. inj 100 mg/2 ml *) 10 amp. 1 Kutoin MersUntuk status epilepticus 1 Phenytoin Ikap

3. inj 250 mg/5 ml *) 4 amp. 1 Dilantin PfizUntuk status epilepticus

3 Fenobarbital

1. tab.30 mg 1 Fenobarbital Infa

4 Karbamazepin

1. tab.200 mg 1 Carbamazepine Infa

2 Bamgetol Mers

3 Lepsitol Mefa

1. lar. Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2. lar. Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

9

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Natrium Valproat*)

1. tab 250 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt90 tab./bln 1 Depakote Abbt

2. tab 500 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 4 btl./bln 1 Depakene Abbt

6 Topiramate*)Untuk second line therapy

1. tab 25 mg 1 Topamax John

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

1. tab 400 mg 1 Albendazol Infa

1 Albendazol Kifa

2 Mebendazol

1. tab. 500 mg 1 Mebendazol Aptk

3 Pirantel

1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk

6.1.2 ANTIFILARIA

1 Dietilkarbamazin

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin Aptk

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1 Amoksisilin Anhidrat

1. kaps 250 mg 1 Amoksisilin Luca

2 Scanoxyl Temp

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Amoksisilin Anhidrat

2. tab scored/kaplet 500 mg 1 Amoxicillin Ifar

1 Amoxicillin Infa

1 Amoxycillin Kifa

1 Mokbios 500 Mers

2 Corsamox Cors

2 Kemocillin Phyt

3 Amoxicillin Bern

4 Omemox Muti

5 Camoksil Luca

5 Dexymox Dexa

6 Pehamoxil Forte Phap

7 Bintamox Hexp

7 Medimox Mdkn

7 Wiamox Land

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml 1 Amoxicillin Phyt

2 Amoxicillin Bern

3 Amoksisilin Luca

4 Omemox Muti

5 Amoksisilin Phap

6 Amoxicillin Infa

7 Amoxicillin Hexp

4. serb inj.1.000 mg/vial 1 Pehamoxil Phap

2 Widecillin Meij

2 Ampisilin

1. kaps. 250 mg *) 1 Camicillin Luca

2. kaps. 500 mg *) 1 Ampicillin Infa

1 Ampicillin Kifa

2 Ampisillin Muti

2 Kemocil Phyt

3 Camicillin Luca

3. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ampicillin Phyt

2 Camicillin Luca

3 Xepacillin Mefa

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Ampisilin

4. serb inj.1.000 mg/vial 1 Viccillin Meij

2 Kalpicillin Kalb

3 Phapin Phap

4 Penbiotic Bern

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin Acta

2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil

Penisilin

Phap

3. tab 500 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil

Penisilin

Phap

4 Prokain Benzilpenisilin

1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, 1 Procaine Penisillin-G

Crystal Meiji

Meij

5 Benzatin Penisilin

1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Aptk

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Aptk

6 Meropenem *)Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

10 hari

1. inj. 500 mg 1 Meropenem Bern

2 Merofen Kalb

3 Merobat Intr

4 Ronem Prat

4 Tripenem Dexa

5 Meronem Asca

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




6 Meropenem*)

2. inj. 1000 mg 1 Meropenem Bern

2 Merobat Intr

2 Tripenem Dexa

6.2.2 TETRASIKLIN

1 Tetrasiklin HCL

1. kaps 500 mg 1 Camycycline Luca

1 Farsyclin Forte Ifar

2 Oksitetrasiklin HCl.

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. 1 Terramycin Pfiz

1 Oxybiotic Bern

1 TM IM Ethi

3 Doksisiklin

1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) 1 Doxycycline Infa

2 Dohixat Ifar

2 Doxacin Otto

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol

1.kaps. 250 mg 1 Chloramphenicol Kifa

1 Kloramfenikol Phap

2 Camicetine Luca

3 Lanacetin Land

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), 1 Kloramphenikol Phyt

btl. 60 ml. 2 Camicetine Luca

2 Chloracol Ifar

3 Ikamicetin Ikap

4 Palmicol Otto

3. - serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

Suksinat), vial @ 10 ml

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

1 Chlorbiotic Bern

2 Chloramex Acta

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100 mg.

b. Trimetoprim 20 mg.

1. tab. 1 Kotrimoxazole Phyt

2 Cotrimoxazole Infa

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :



1. sir btl. 60 ml. 1 Kemocid Phyt

1 Omegtrim Muti

2 Kotrimoxazol Phap

3 Kotrimoksazol Luca

4 Fasiprim Ifar

4 Sultrimix Bern

5 Graprima Graf

5 Nufaprim Nufa

5 Ottoprim Otto

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :



1. tab. 1 Cotrimoxazole Infa

2 Kemotrim Adult Phyt

2 Wiatrim Land

3 Graprima Adult Graf

4 Omegtrim Muti4 Ottoprim Otto

4 Sultrimix Bern

4 Kotrimoksazol Forte *)

Kombinasi :



1. tab. 1 Sultrimix DS Bern

2 Fasiprim Forte Ifar

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




4 Kotrimoksazol Forte *)

Kombinasi :



1. tab. 3 Graprima Forte Graf

3 Ottoprim Forte Otto

3 Pehatrim Forte Phap

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

1 Erythromycin Infa

2 Trovilon Ifar

1 Erythromycin Infa

2 Kemothrocin Phyt

2 Spiramisin

1. tab 500 mg 1 Spiramisin Nove

2 Sorov Soho

3 Rofacin Cors

3 Klindamisin

1. kaps. 150 mg 1 Klindamisin Infa

1 Klindamisin Nove

2 Clindamycin Dexa

3 Dacin 150 Mers

4 Lindan Cors

5 Klindamisin Phap

2. kaps. 300 mg 1 Klindamisin Infa

1 Klindamisin Nove

2 Clindamycin Dexa

2 Daclin 300 Temp

3 Dacin 300 Mers

4 Lindan Cors

4 Milorin Ifar

4 Roxithromycin

1. tab 150 mg 1 Ixor Soho

2 Sitro Intr

3 Rulid Aven

2. tab 300 mg 1 Sitro Intr

2. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil

Suksinat), btl 60 ml

1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Azithromycin*)

1. tab 250 mg 1 Zycin Intr

2. tab 500 mg 1 Azitromycin Kifa

2 Zycin Intr

3 Binozyt Sand

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

1 Gentamycin Infa

2 Timact Prat

3 Ethigent Ethi

2 Streptomisin *)

1. serb.inj.1000 mg/ vial (sbg.Sulfat) 1 Streptomycin Meiji Meij

2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 1 Streptomycin Meiji Meij

3 KanamisinUntuk sterilisasi usus

1.kaps 250 mg 1 Kanamycin Meiji Meij

2.inj 1000 mg/vial 1 Kanabiotic Bern

4 Amikasin sulfat *)Untuk pasien yang sudah resisten dengan

gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur

MRSA)

1. Inj 250 mg, vial 1 Amikacin Dexa

1 Simikan Bern

2 Mikasin Kalb

2. Inj 500 mg, vial 1 Amikacin Dexa

1 Simikan Bern

2 Mikasin Kalb

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin

1. tab. 250 mg *) 1 Ciprofloksasin Hexp

2 Scanax Temp

1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @

2 ml

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Siprofloksasin

2. tab. 500 mg 1 Ciprofloksasin Hexp

1 Ciprofloxacin Bern

2 Floxifar Ifar

2 Omeproksil Muti

2 Phaproxin Phap

2 Siflox Mers

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml *) 4 btl. 1 Ciprofloksasin Hexp

1 Ciprofloxacin Fres

1 Jayacin Danp

2 Ciprox Clar

3 Ciprofloksasin Bern

4 Glojaya Luca

5 Ciprofloksasin Infus Soho

5 Floxigra Graf

5 Starquin Dexa

6 Civell Nove

7 Zumaflox Sand

2 LevofloxacinSediaan injeksi/infus: Telah resisten

dengan antibiotika yang ada dalam DPHO

(dibuktikan dengan hasil resistensi test

(kultur MRSA)

14 hari

1. tab 500 mg 1 Levofloxacin Infa

1 Levofloxacin kifa

2 Levofloxacin Nove

3 Levofloxacin Soho

3 Levofloxacin Bern

2.Infus 500mg/100 ml 1 Levofloxacin Dexa

1 Levofloxacin Soho

1 Tevox Acta

2 Levoxal Sand

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Ofloksasin*)Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi.

10 hari

1. tab 200 mg 1 Flotavid 200 Mers

2 Ofloksasin Nove

3 Pharflox Phar

2. tab 400 mg 1 Ofloksasin Nove

2 Pharflox Phar

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil *)

1. kap. 500 mg 1 Cefadroxil Ifar

1 Cefadroxil Infa

1 Cefadroxil Land

2 Cefadroxil Bern

3 Cefadroxil Hexp

4 Cefadroxil Dexa

4 Cefadroxil Soho

4 Sefadroksil Mdkn

2. Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil Ifar

1 Cefadroxil Infa

1 Cefadroxyl Land

2 Cefadroxil Hexp

3 Cefadroxyl Bern

4 Bidicef Mdkn

3. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil Soho

2 Sefotaxim *)

1. serb.inj. 500 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp

2. serb.inj. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp

2 Cefotaxime Bern

3 Cefotaxime Infa

4 Cefotaxime Dexa

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Seftriakson *)

1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial 1 Ceftriaxone Hexp

2 Ceftriaxone Bern

3 Ceftriaxone Infa

4 Ceftriaxone Dexa

4 Ceftazidime*)Sediaan injeksi: Telah resisten dengan

antibiotika yang ada dalam DPHO (dibuktikan

dengan hasil resistensi test (kultur MRSA)

1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari 1 Ceftazidime Hexp

2 Ceftazidime Dexa

3 Ceftazidime Nove

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vancomycin Hidrokhlorida *)

1. serb. inj. 500 mg / vial 1 Vancep Prat

2 Vancomycin Tmin

2 Teicoplanin *)

1. inj. 400 mg 1 Targocid Aven

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa

1. tab. 500 mg 60 tab/bln 1 Sulfasalazin Bern

2 Lazafin Nove

2 Sulfitis Prat

2 MesalazineUntuk:

- episode akut colitis ulcerativa

- colitis ulcerativa yang hipersensitif

terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif


Hanya untuk MRSA atau MRSE positif


19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA

1 Rifampisin

1. tab 300 mg 1 Rifampicin Infa

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Etambutol Hidroklorid

1. tab 250 mg 1 Etambutol Mari

2 Tibitol Mers

2. tab 500 mg 1 Etambutol Bern

2 Tibigon Hexp

3 Corsabutol Cors

3 Tibitol Mers

2 Isoniazid

1. tab 100 mg 1 Isoniazid Aptk

2. tab 300 mg 1 Isoniazid Aptk

3 Pirazinamid

1. tab 500 mg 1 Pirazinamid Kifa

1 Pyrazinamide Infa

2 Corsazinamide Cors

4 Rifampisin

1. tab 300 mg 1 Rifampicin Infa

2. tab 450 mg 1 Rifampicin Hexp

1 Rifampicin Infa

1 Rifampicin Phap

1 Rifampicin Phyt

2 Rifampicin Bern

3 Merimac Mers

3. tab 600 mg 1 Rifampicin Hexp

2 Rifampicin Bern

2 Rifampicin Infa

3 Merimac Mers

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125 mg 1 Omefulvin Muti

2. tab 500 mg 1 Omefulvin Muti

1 Rexavin 500 mg Ifar

2 Ketokonazol

1. tab 200 mg 1 Ketokonazol Hexp

1 Tokasid Graf

2 Mycazol Erli

3 Omegzole Muti

3 Solinfec Ifar

4 Dexazol Dexa

4 Funet Prat

4 Mycoderm Otto

4 Wizol Land

5 Zoralin Mdkn

2. krim 2%, 10 gr 2 tube 1 Sporex Temp

1 Zoloral Ikap

2 Tokasid Cream Graf

3 Ketokonazol Hexp

3 Nistatin

1. tab Vagina 100.000 IU 10 tab 1 Nistatin Vaginal Phap

2. tab salut 500.000 IU 30 tab 1 Nistatin tsg Phap

1 btl. 1 Enystin Kalb

1 Kandistatin Mefa

4. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl. 1 Cazetin Ifar

4 Polikresulen (Kondensasi

metakresol Sulfonat & metanal) *)

1. supp. Vagina 90 mg 10 supp 1 Albothyl Phar

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Boraks Gliserin

1. cairan 5%, btl. 10 ml. 1 Boraks Gliserin Aptk

6 Gentian Violet

1. larutan 1 % botol 10 ml 1 Gentian Violet Aptk

7 Fluconazol *)Untuk kandidiasis sistemik

1. inj. 200 mg/100 ml 7 btl 1 Cryptal Prat

1 Fluxar Nove

2 Diflucan Pfiz

3 Zemyc Phar

2. kaps 150 mg 1 Kifluzol Kifa

2 Fludis Kapsul Bern

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol

1. tab 250 mg 1 Metronidazol Phyt

2 Metronidazol Phap

3 Metronidazol Infa

2. tab 500 mg 1 Metronidazol Phyt

2 Metronidazol Bern

3 Omenizol Muti

4 Grafazol 500 Graf

3. Ovula 500 mg 1 Vagizol Ovula Kifa

4. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Farizol Ifar

1 Omenizol Muti

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Metronidazol

5. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl 1 Novamet Clar

2 Diazole Bbmi

2 Metronidazol Hexp

2 Metronidazol Kalb

2 Metronidazole Fres

2 Metronidazole Bern

6.5.2 ANTIMALARIA

1 Klorokuin

1. tab. 250 mg 1 Resochin Bayr

2 Malarex Acta

2 Antimalaria DOEN

Kombinasi :

a.Pirimetamin 25mg

b.Sulfadoksin 500mg

1. tab 1 Komb : Sulfadoxine

+ Pyrimethamine

Kifa

2 Plasmodin Ifar

3 KuininUntuk:

- Plasmodium falciparum yang resisten

terhadap klorokuin

- Plasmodium falciparum campuran dengan

Plasmodium vivax

1. tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 1 Quinine Kifa

4 Primakuin

1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 1 Primakuin Phap

5 Kombinasi: *)Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

a. Artemether 20 mg.

b. Lumefantrine 120 mg

1. tab 24 tab 1 Coartem Nova

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

1 Asiklovir

1. tab. Scored 200 mg 1 Acyclovir Infa

1 Acyclovir Kifa

2 Acyclovir Hexp

3 Acyclovir Phap

4 Acifar Ifar

4 Acyclovir Dexa

4 Scanovir Temp

5 Asiklovir Nove

6 Acyclovir Yari

6 Danovir Kalb

2. tab. Scored 400 mg 1 Acyclovir Dexa

1 Acyclovir Hexp

1 Acyclovir Infa

1 Acyclovir Kifa

2 Acifar Ifar

2 Lovires Graf

3 Asiklovir Nove

4 Poviral Kalb

3. Krim 5%, tube 5 gram *) 1 Acyclovir Infa

2 Acyclovir Kifa

2 Acyclovir Phap

3 Azovir cream Mdkn

4. krim 5%, tube 10 gram 1 Scanovir Temp

6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Pegylated Interferon -2a.

Restriksi dan maksimal peresepan sesuai

dengan Surat Edaran No. 2779/II.1/0410

1. Prefilled Syringe 180 mcg. 1 Pegasys Roch

2. Prefilled Syringe 135 mcg. 1 Pegasys Roch

Ribavirin

1. tab 200 mg 1 Copegus Roch

2 Telbivudin.Restriksi dan maksimal peresepan sesuai


1. tab 600 mg 1 Sebivo. Nova

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Lamivudin.

Restriksi dan maksimal peresepan sesuai


1. tab 100 mg.. 1 3 TC HBV. Glax

7 - ANTIMIGREN

1 ErgotaminUntuk serangan migren akut

1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab. 1 Ergotamine Coffeine Kifa

2 Ericaf Temp

8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.

1. tab. 2 mg 1 Triheksifenidil Infa

2 Hexymer Mers

2 Kombinasi : *)

a. Levodopa 100 mg, 180 kaps/bln 1 Levoben Mers

b. Benzarasid 25 mg. 2 Pardoz Kalb

1. kaps 3 Levazide Pyri

4 Leparson Dexa

5 Madopar Roch

3 Pramipexole HCl *)

1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan 1 Sifrol Boeh

2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan 1 Sifrol Boeh

4 Kombinasi : *)

a. Levodop 100 mg

b. Carbidopa 25 mg

c. Entecapone 200 mg

1. tab 90 tab/bln 1 Stalevo Nova

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine

1. tab 60 mg 120 tab./bln 1 Mestinon Tmin

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI

1 Asam Folat

1. tab 1 mg 1 Anemolat Phap

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 Kifa

2 Sianocobalamin Mari

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 Luca

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *)

Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb <

10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. Amp 100 mg/5ml 1 Rinofer Yari

2 Nefrofer Kalb

2 Venofer Comb

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI

KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K)

1. tab salut 10 mg 1 Vitamin K Kifa

2 Fitomenadion Phap

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. 1 Fitomenadion Phap

1 Vitamin K Kifa

2 Vitamin K Luca

2 Heparin, NaUntuk:

terapi trombosis vena; trombosis serebral;

emboli paru; emboli arteri;

1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 1 Inviclot Prat

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 WarfarinUntuk terapi trombosis vena

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 1 Simarc Prat

4 Asam Traneksamat *)

1. kaps/tab. 250 mg 1 Clonex Cors

2 Kalnex Kalb

2 Transamin Ppin

2. kaps/tab. 500 mg 1 Clonex Cors

1 Nexitra Ifar

2 Nexa Dank

3 Asam Traneksamat Bern

4 Asamnex Mefa

4 Transamin Ppin

4 Kalnex Kalb

3. inj.250 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors

1 Nexa Dank

1 Transamin Ppin


3 Kalnex Kalb

3 Tranexid Dexa

4 Lunex Mefa

4. inj.500 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors

1 Transamin Ppin

2 Nexa Dank

3 Tranexid Dexa


4 Lunex Mefa

4 Kalnex Kalb

Hanya untuk kasus hemofilia dan

perdarahan menstruasi berat serta

perdarahan yang disertai dengan

hipofibrinogenemia

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Nadroparine Calcium *)

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk kasus:

- tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax



6 Enoxaparine Sodium *)

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk kasus:


1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial 1 Lovenox Aven



7 Fondaparinux *)Untuk kasus:


1. inj 2,5 mg 2 vial 1 Arixtra Glax

8 Rivaroxaban *) Untuk kasus pencegahan

VTE (Venous thromboembolism)

1. tab 10 mg 30 tab 1 Xarelto Bayr

9 Dabigatran Etexilate *) Untuk kasus pencegahan

VTE (Venous thromboembolism)

1. 75 mg 60 tab 1 Pradaxa 75 mg Boeh

2. 110 mg 60 tab 1 Pradaxa 110 mg Boeh

10 Misoprostol *)Hanya untuk kasus:

Perdarahan post partum

1. tab 200 mcg 1 Citrosol Otto

1 Invitec Kalb

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

1 Hidrogen Peroksida *)

1. cairan 3%, btl 10 ml 1 Hidrogen Peroksida Aptk

2 Kalium Permanganat

1. serb. 5 gr 1 Kalium Permanganat Aptk

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)

1. larutan 10 %, btl 30 ml 1 Povidon Iodida Luca

2 Povidon Iodine Nufa

2. larutan 10 %, btl 60 ml 1 Iodine Povidon Kifa

2 Septika Ikap

11.2 DESINFEKTAN

1 Etakridin (Rivanol)

1. lar. 0,1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap

2 Etanol 70 %

1. btl 100 ml 1 Alkohol Nufa

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1 Amilorid HCl

1. tab 2,5 mg 30 tab 1 Lorinid Mite Acta

2 Furosemid

1. tab 40 mg 1 Furosemide Infa

2 Gralixa Graf

2. inj. 10 mg/ml 1 Furosemid Infa

2 Frusid Clar

3 Farsix Prat

3. inj. 20 mg/ampul 1 Edemin Ikap

2 Furosix Inj Land

2 Impugan Acta

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Hidroklorotiazid (HCT)

1. tab 25 mg 1 Hidroklorotiazid Kifa

4 Manitol

1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl 1 Mannitol Kalb

2 Otsu Manitol 20 Otsu

5 Spironolakton

1. tab. 25 mg 1 Spironolacton Dexa

1 Spironolakton Otto

2 Spirola Kalb

3 Spirolacton Phap

4 Carpiaton Prat

2. tab. 100 mg 1 Spironolacton Dexa

1 Spironolacton Land

2 Spinorolakton Otto

3 Spirolacton Phap

4 Carpiaton Prat

4 Spirola Kalb

5 Aldactone Pfiz

6 Kombinasi : *)

a. Spironolakton 25 mg

b. Thiabutazide 2,5 mg

1. tab. 1 Spironolakton 25 mg

+ Thiabutazide 2,5

mg

Aptk

12.2 OBAT UNTUK PROSTAT

1 Terazosin HCl *)Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1 mg 1 Hytroz Dexa30 tab/bln 2 Hytrin Abbt

2. tab. 2 mg 30 tab/bln 1 Hytroz Dexa

2 Hytrin Abbt

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Doxasozin Mesylate*)Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab 1 mg 30 tab/bln 1 Cardura Pfiz

2. tab 2 mg 30 tab/bln 1 Cardura Pfiz

3 Dutasteride*)

1. kapsul lunak 0,5 mg. 1 Avodart Glax

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Asam Pipemidat *)Untuk infeksi saluran kemih

1. kaps 400 mg 28 kaps/2 minggu 1 Urinter Intr

2 Urixin Abbt

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab 5 mg 1 Glibenklamide Infa

2 Padonil Phap

3 Renabetic Prat

2 Gliclazide *)

1. tab. 80 mg. 90 tab/bln 1 Glicab Temp

2 Glikamel Phar

3 Glidabet Kalb

4 Glucodex Dexa5 Pedab Otto

6 Xepabet Mefa

3 Glipizide

1. tab 5 mg 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt

4 Glikuidon *)Untuk pasien diabetes dengan komplikasi

ginjal dan/atau hati

1. tab. 30 mg 90 tab. / bln 1 Fordiab Dank

2 Lodem Dexa

3 Glidiab Soho

4 Glurenorm Boeh

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Glimepiride*)

1. tab 1 mg 1 Glimepiride Hexp

2 Glimepiride Dexa

3 Mapryl Ikap

3 Metrix Kalb

4 Actaryl Acta

4 Glimepiride Bern

4 Solosa 1 mg Aven


2 Actaryl Acta

2 Glimepiride Dexa

3 Mapryl Ikap

4 Glimepiride Bern

4 Mepirilid Comb

4 Solosa 2 mg Aven


2 Actaryl Acta

3 Glimepiride Bern

3 Solosa 3 mg Aven


2 Actaryl Acta

3 Glimepiride Bern

3 Solosa 4 mg Aven

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln 1 Glikos Ifar

1 Metformin Hexp

1 Omegluphage Muti

2 Gludepatic Prat

3 Metformin Bern

4 Glucotika Ikap

4 Metformin Dexa

5 Metformin Phap

6 Gliformin Temp

2. tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 1 Metformin Bern

1 Metformin Dexa

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Metformin

2. tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 2 Glucotika Ikap

3 Gliformin Temp

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose *)

1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln 1 Eclid Dexa

2 Glucobay Bayr

2. tab.100 mg. 60 tab. / bln 1 Eclid Dexa

2 Glucobay Bayr

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

Tidak diberikan pada pasien dengan faktor

resiko penyakit Kardiovaskuler

1 Pioglitazone *)

1. tab 15 mg 1 Deculin Dexa

1 Pionix Kalb

2. tab 30 mg 1 Deculin Dexa

1 Pionix Kalb

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin *)

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.

1 Actrapid Novo

1 Humulin 30/70 Elly

1 Humulin N. Elly

1 Humulin R. Elly

1 Insulatard Novo

1 Mixtard Novo

1 NovoRapid Vial Novo

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. 1 Sansulin N Sanb

1 Sansulin R Sanb

2 Humulin 30/70

Cartridge

Elly

2 Humulin N. Cartridge Elly

2 Humulin R. Cartridge Elly

33

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Human Insulin *)

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. 1 Actrapid Penfill Novo

1 Insulatard Penfill Novo

1 Mixtard Penfill Novo

2 Analog Insulin *)

a. Basal Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

1 Lantus Solostar Pen Aven

2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Levemir FlexPen Novo

b. Rapid Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

1 Apidra Solostar Pen Aven

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog KwikPen Elly

3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Rapid FlexPen Novo

c. Mix Insulin Analog

1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Mix FlexPen Novo

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog Mix 25

KwikPen

Elly

13.2 HORMON KELAMIN

13.2.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine *)Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

pada pria

1. tab. 2,5 mg 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk

2 Etinilestradiol

1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln 1 Lynoral Orga

13.2.2 PROGESTERONHanya untuk amenore sekunder,

pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 50 tab/bln 1 Nosthyra Sunt

2 Norelut Dexa

3 Primolut N Bayr

34

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Medroxyprogesterone *)

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Prothyra Sunt

13.3 HORMON TIROID DAN

ANTITIROID

1 Larutan Lugol

1. btl 30 ml 1 Larutan Lugol Aptk

2 Natrium Tiroksin

1. tab 0,1 mg 75 tab/bln 1 Euthyrox Merc

2 Levothyroxine Acta

3 Propiltiourasil

1. tab 100 mg 90 tab/bln 1 Propiltiourasil Infa

4 Karbimazol *)

1. tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich

5 Thiamazol *)

1. tab 5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc

13.4 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab 0,5 mg 1 Deksametason Mari1 Dexametason Kifa

2 Deksametason Phap

3 Dexametazone Graf4 Etason Otto

2 Metil Prednisolon*)

1. tab. 4 mg 1 Methylprednisolone Nove

1 Metil Prednisolon Hexp

2 Methyl Prednisolone Infa

2 Methylprednisolone Dexa

3 Rhemafar Ifar

4 Flameson Graf

5 Methylprednisolone Bern

6 Lexcomet Mola

7 Ometilson Muti

8 Padilon Phap

8 Toras Phar

9 Metidrol Mdkn

10 Metil Prednisolon Soho

35

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Metil Prednisolon*)


2 Metil Prednisolon Bern

3 Flason Ikap


1 Metil Prednisolon Hexp

2 Methyl Prednisolone Infa

3 Metil Prednisolon Soho

4 Nichomedson Nich

4. inj.125 mg/2ml, vial 1 Methylprednisolone Phap

2 Solumedrol Pfiz

3 Methylprednisolone Dexa

3 Prednison

1. tab. 5 mg 1 Prednison Kifa

2 Pehacort Phap

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab 30 mg 1 Diltiazem Infa

1 Diltiazem Kifa

2 Diltiazem Dexa

3 Farmabes Prat

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat Infa

2 Isosorbid Dinitrat Land

3 Farsorbid Prat

2. tab sublingual 10 mg *) 1 Isordil Sunt

2 Farsorbid Prat

2 Vascardin Nich

36

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Isosorbid Dinitrat

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml 1 Isorbid inj PharHanya untuk di ICCU 2 Cedocard Dava

3 Gliseril Trinitrat*)

1. tab 2,5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa

2. tab 5 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa

14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

1 Epinefrine Ethi

2 Propranolol HCl.

1. tab. 10 mg 1 Propranolol Dexa

2 Farmadral Prat

3 Amiodaron HCl. *)

1. tab. 200 mg. 1 Tiaryt Prat

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln 1 Captopril Infa

2 Captopril Hexp

3 Vapril Phap

4 Dexacap Dexa

4 Farmoten Prat

4 Metopril Mefa

2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln 1 Captopril Infa

2 Captopril Land

3 Captopril Hexp

3 Captopril Kifa

3 Vapril Phap

4 Dexacap Dexa

4 Farmoten Prat

4 Metopril Mefa

4 Otoryl Otto

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

37

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




1 Kaptopril

3. tab. 50 mg *) 90 tab/bln 1 Captopril Infa

2 Captopril Hexp

3 Dexacap Dexa

3 Metopril Mefa

2 Lisinopril

1. tab. 5 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar Acta

2 Interpril Intr

2 Noperten Dexa

2. tab. 10 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar Acta

2 Interpril Intr

2 Noperten Dexa

2 Nopril Kifa

3 Linoxal Sand

3 Ramipril *)Untuk hipertensi dengan:

- gagal jantung

- infark myocard akut

1. tab 1,25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln 1 Vivace Acta

2 Tenapril Dexa

3 Cardace Aven

3 Ramixal Sand

3. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tenapril Dexa

1 Vivace Acta

2 Cardace Aven

2 Ramixal Sand

4. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand

1 Vivace Acta

4 Imidapril*)

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana

2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana

38

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




14.3.2 BETA BLOCKER1 Propranolol HCl.


2 Farmadral Prat


2 Atenolol

1. tab. 50 mg 30 tab/bln 1 Betablok Kalb

2 Tensinorm Mdkn

3 Farnormin Prat

2. tab. 100 mg 30 tab/bln 1 Tensinorm Mdkn

3 Bisoprolol *)Untuk gagal jantung kronis dengan-

takiaritmia

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Bisoprolol Hexp

2 Hapsen FC Phar

3 Beta-One Dank

4 Bisovell Nove

5 Biscor Dexa

6 Concor 5 Merc

6 Maintate Tana

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab 10 mg 1 Farmalat Prat

1 Ficor Otto

1 Nifedipin Dexa

1 Nifedipin Kifa

1 Nifedipin Land

1 Xepalat Mefa

2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln 1 Calcigard Retard Dexa

3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr

4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr

39

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Amlodipin Besylat*)

1.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Kifa

1 Amlodipin Hexp

1 Amlodipin Besylat Infa

1 Amlodipine Mdkn

1 Amlodipine Phap

2 Actapin Acta

3 Amlodipin Besylat Soho

3 Amlodipine Otto

3 Hexavask Kalb

4 Amlodipin Bern

4 Amlodipin Prat

4 Gravask Graf

4 Intervask Intr

5 Amlogrix Aven

5 Comdipin Comb

5 Ethivask Ethi

2.tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Hexp

1 Amlodipin Besylat Infa

1 Amlodipine Kifa

1 Amlodipine Mdkn

2 Hexavask Kalb

3 Actapin Acta

3 Amlodipin Bern

3 Amlodipine Prat

3 Intervask Intr

4 Amlodipine Phap

5 Amlodipin Besylat Soho

5 Amlogrix Aven

5 Comdipin Comb

3 Amlodipin Maleat *)

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand

2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand

40

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




4 VerapamilUntuk hipertensi dengan takikardia dan

takiaritmia yang tidak bisa menggunakan

beta bloker

1. tab 80 mg 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa

5 Diltiazem *)Untuk hipertensi disertai dengan angina

pectoris

1. kap 100 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana

2. kap 200 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana

3. inj. 25 mg/5ml 4 amp 1 Farmabes Prat

4. inj. 50 mg 6 amp 1 Herbesser Tana

6 Nicardipine Hydrochloride *)

1. Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 4 amp 1 Perdipine Aste

2. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp 1 Perdipine Aste

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Valsartan*)Untuk hipertensi dengan:

- intoleran terhadap ACE inhibitor

- gagal jantung

- post myocard infark

1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova

2. tab 160 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova

2 Telmisartan*)Untuk hipertensi dengan:


- gagal jantung


1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Micardis Boeh

3 Ibesartan*)Untuk hipertensi dengan:


- gagal jantung


1. tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap

2 Irvebal Aven

2. tab 300 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap

2 Irvebal Aven

41

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl.

1. tab 0,15 mg *) 1 Clonidine Infa

1 Clonidine Kifa

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp 1 Catapres Boeh

2 MetildopaSelektif untuk wanita hamil

1. tab. 250 mg 1 Dopamet Acta

3 Reserpin*)

1. tab 0,10 mg 1 Reserpin Infa

2. tab 0,25 mg 1 Reserpin Infa

4 Beraprost Sodium *)Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari

1. tab 20 mcg 1 Dorner Aste

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

1. tab 0,25 mg 1 Digoksin Yari

2 Digoxine Infa

2 Bisoprolol*)

1. tab 2,5 mgHanya untuk gagal jantung kronis 30 kap / bln 1 Beta-One Dankdengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 2 Maintate Tana

3 Carvedilol *)

1. kap. 6.25 mgHanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Vbloc Kalb

2 Carbloxal Sand

42

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Miniaspi Mers

2 Astocard Sunt

3 Aspilets Dava

2 Clopidogrel *)

- Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA

dan Vascular Stenting

- Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

- Pasien yang menderita sindrom koroner akut

: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton

pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg 1 tab./hari 1 Placta Actaselama 1 tahun 2 Clopidogrel Prat

2 Copidrel Land

3 Clogin Intr

4 CPG Kalb

4 Vaclo Dexa

5 Clopisan Sand

6 Plavix Aven

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial 1 Streptase Dexa5 hari

2 Alteplase *)Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. inj 50 mg/vial 1 vial 1 Actilyse Boeh5 hari

43

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




15 - OBAT UNTUK SYOK

15.1 VASODILATOR

1 Pentoxyfillin *)Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5

hari pertama sejak serangan

1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 1 amp 1 Trenat Intr

2. inj. 300 mg / 15 ml, vial 1 amp 1 Reotal Kalb

1 Trenxy Danp

2 Nimodipine *)

Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg 1 Nimotop tab Bayr

2. inf 10 mg/50 ml 1 Nimotop I.V Bayr

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin HidrokloridHanya untuk:

- Syok kardiogenik

- Dekompensasi kordis akut

- Syok septik

tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial 1 Dopine Clar

2 Udopa Dipa

3 Proinfark Phap

4 Cetadop Ethi

2 Dobutamin HCl *)Hanya untuk:

- Infark Myocard akut

- Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial 1 Dobutamin Mefa

2 Cardiject Danp5 vial 3 Dobutel Nove

4 Dobuject Dexa

4 Doburan Dipa

4 Dominic Kalb

44

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Norepinepherine

1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml 1 Vascon Prat

1 Raivas Dexa

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml 1 Levosol Kifa

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin

Hanya untuk hiperlipidemia dengan:

kadar LDL > 160 mg, pada penyakit

jantung koroner dan diabetes mellitus

disertai makroalbuminuria. Pemberian

selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi

kembali 1. tab scored 10 mg 60 tab./bln 1 Selvim Ifar

1 Simvastatin Hexp

1 Simvastatin Kifa

2 Mersivas 10 Mers

3 Simvastatin Nove

3 Stimpid 10 Otto

4 Simvastatin Bern

5 Simvastatin Yari

5 Valansim 10 Land

6 Pontizoc 10 Nufa

7 Normofat Soho

2. tab 20 mg 60 tab./bln 1 Simvastatin Kifa

2 Pravastatin Sodium *)Hanya untuk hiperlipidemia dengan:

kadar LDL > 160 mg, pada penyakit

jantung koroner dan diabetes mellitus

disertai makroalbuminuria. Pemberian

selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi

kembali

1. tab 10 mg 60 tab./bln 1 Cholespar Phar

2. tab. 20 mg 60 tab./bln 1 Pravastatin Nove

45

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Gemfibrosil *)

1. tab/kaps 300 mg 1 Gemfibrozil Phap

2 Scantipid Temp

3 Mersikol 300 Mers

3 Merzasol Mari

4 Zilop Nich

17.1 ANTIAKNE

1 Lotio Kummerfeldi

1. cairan, 100 ml 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk

17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat*)

1. kasa steril 1 % 1 Sofra-Tulle Aven

2 Daryant-Tulle Dava

2 Natrium Fusidat*)

1. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola

2 Fuson Pyri

2. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola

2 Fuson Pyri

3 Perak Sulfadiazin

Hanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava

2. krim 1%, 500 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava

17.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6 %

b. Asam Salisilat 3%

1. salep, pot 30 gr 1 pot 1 Antifungi Salep

Kombinasi

Mari

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

46

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Mikonazol

1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube 1 Miconazol Kifa

1 Micoskin Cors

17.4

1 Betametason

1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube 1 Betametason Kifa

1 Betametason Mari

1 Orsaderm Ifar

2 Betametason Phap

2 Hidrokortison Asetat

1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari

2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hidrokortison Ikap

1 Hidrokortison Kifa

2 Hydrocortison Mari

3 Hydrocortisone Infa

4 Nestacort Ifar

3 Desoksimetason *)

1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort Kifa

1 Pyderma Pyri

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube 1 Inerson Intr

4 Diflukortolon Valerat *)

1. Salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube 1 Nerilon Intr

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2 %

b. Belerang Endap 4 %

1. salep, pot 30 gr 1 pot 1 Salep 2 - 4 Mari

2 Permethrin *)

1. krim 5 %, 10 gr 2 tube 1 Scabimite Gale

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

47

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Asam Salisilat

1. salep 2 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk

2. salep. 5 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk

2 Urea

1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn

17.7 KAUSTIK

1 Polikresulen (Kondensasi

metakresol Sulfonat & metanal) *)

1. cairan, btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar

17.8 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil

1. serb. 2 %, ktk 50 gr 1 Bedak Salisil Ikap

2 Levertran

1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk

3 Liquor Faberi

1. lar. 200 ml 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1 Garam Oralit II

Kombinasi :

a. Natrium Klorid 0,70 gr

b. Kalium Klorida 0,30 gr

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr

d. Glukosa Anhidrat 4 gr

1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml 10 sachet 1 Garam Oralit Infa

1 Oralit Kifa

2 Oralit Phap

3 Corsalit Cors

48

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Kalium Klorida

1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln 1 KSR Merc

2. kristal, puyer 500 mg 90 bks. / bln 1 KCl Aptk

3 K.L. Aspartate *)1. tab 300 mg 1 Kalipar Temp

2 Aspar K Tana

4 Calcium Polystyrene Sulfonat*)

Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal

1. sachet 5 gr 6 sch. / hr 1 Kalitake Dipaselama 5 hari

18.2 PARENTERAL

1 Glukose

1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl. 1 5D Clar

1 Glukosa 5% Wida

2 Ecosol Glukosa 5% Bbmi

3 Otsu - D5 Otsu

2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl. 1 Glukosa 10% Wida

2 Ecosol Glukosa 10% Bbmi

3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl. 1 Otsu-D40 Otsu

2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia akut

1. inj. 25 ml / vial 1 Otsu - KCl. 7,46% Otsu

3 Natrium Klorida

1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, 1 NS Clarkecuali untuk

Pasca 1 Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida

Operasi TUR

Prostat2 Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi

Operasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi3 Otsu NS Otsu

49

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Natrium Klorida

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml *) 3 btl, 1 Sod.Chlorida (NaCl) Widakecuali untuk

Pasca 2 Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi

Operasi TUR

ProstatOperasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi

4 Ringer Laktat 3 btl, kecuali untuk 1 Ringer Laktat Wida

1. lar. infus, btl 500 ml DHF dan Dehidrasi 2 Ecosol Ringer Laktat Bbmi

2 Otsu RL Otsu

2. lar infus, btl 1000 ml *) 3 btl, kecuali untuk 1 WIDA RL WidaDHF dan Dehidrasi

5 Kombinasi : *)

a. Dextrose 5 %

b. Natrium Klorida 0,9 %

1. lar infus, btl 500 ml 3 btl 1 DNS Clar

2 Glukosa 5% dan Nat.

Klorida 0,9%

Wida

3 Otsu-D5 NS Otsu

4 Infusan RD Sanb

6 Kombinasi : infus per L *)

a. NaCl 2,34 gr

b. KCl 0,75 gr

c. Na Lactate 2,24 gr

d. Dextrose anyhydrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 KA EN 3 A Otsu

1 Tridex 27A Sanb


a. NaCl 1,75 gr

b. KCl 1,5 gr

c. Na Lactate 2,24 gr

d. Dextrose anhydrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG Bbmi

1 KA EN 3 B Otsu

1 Tridex 27B Sanb

8 Natrium Bikarbonat

1. inj. 8,4%, infus 25 ml 1 Meylon Otsu

50

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




9 Larutan Nutrisi

Kombinasi :

a. Glukose 5 %

b. Natrium Klorid 0,45 %

1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5% Glukosa + 0,45%

NaCl

Wida

2 Infusan D5 + 1/2 NS Sanb

10 Larutan Nutrisi

Kombinasi :

a. Glukose 2,5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 2,5% Glukosa +

0,45% NaCl

Wida

2 Ecosol 2A Bbmi

2 Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu

11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

a. Glukose 5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.

Klorida 0,225%

Wida

2 Infusan D5 + 1/4 NS Sanb

12 Larutan Nutrisi

Kombinasi :

a. Asam Amino 50 gr/L

b. D.Sorbitol 100 gr/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4

gr/L

d. Inositol 0,5 gr/L

e. Nikotinamida (Niasinamida),

0,06gr/L

f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04

gr/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5

mg/ml.

h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L

i. Mineral

1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl 1 Aminofusin L 600 Kalb

1 Aminoplasmal 5% E Bbmi

1 Aminovel 600 Otsu

1 Nutrisol S Temp

51

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




13 Kombinasi : *)

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral

1. lar. Infus, btl. 500 ml. 1 Aminoleban Otsu2 btl 1 Aminosteril N-Hepa Fres

1 Comafusin Hepar Kalb


a. Asam Amino Essensial 18 gr

b. Histidin 69 gr

1. lar. Infus, btl. 250 ml. 1 Eas Pfrimmer Kalb


a. Fruktose 60 gr

b. Glucosa 33 gr

c. Xylitol 30 gr

1. btl 500 ml 1 Triofusin 500 Kalb


a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ

b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ

c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ

d. Sorbitol 50 gr

1. btl 500 ml 2 btl 1 Futrolit Sanb

1 Tutofusin Ops Kalb

17 Kombinasi : *)

a. As. Amino Rantai Cabang Kadar

Tinggi

b. As. Amino Aromatik Kadar

Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

1. btl 500 ml 1 Aminofusin Hepar Kalb

52

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK





a. Asam Amino 100 mg

b. Nitrogen 15,7 mg

c. Na. 2 m EQ

d. Asetat 120 m EQ

1. btl 500 ml 2 btl 1 Aminoplasmal 10% E Bbmi

1 Amiparen Otsu

1 Kalbamin Kalb

19 Kombinasi *)

a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%,

1. lar. infus btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu

20 Maltose *)

1. lar. infus 10% btl 500 ml 1 Martos 10 Otsu

2 Infumal Sanb

21 Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian nutrisi

secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml 2 botol / hari 1 Intralipid Fresselama seminggu 2 Ivelip Kalb

2 Lipofundin MCT/LCT Bbmi

22 Larutan Nutrisi Kombinasi *)

a. Asam Amino 40 g

b. Glukosa & elektrolit 80 g

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

1000 ml

1 Combiflex Peri Bbmi

1 Clinimix N9G15E Kalb

23 Larutan Nutrisi Kombinasi *)

a. Asam Amino 3%

b. Glucose 7,5%

b. Elektrolit + Zn

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

500 ml

1 Aminofluid Otsu

53

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1 Asetazolamid

1. tab 250 mg 90 tab. / bln 1 Glaucon Cend

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain HCl.

1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl 1 Pantocain 0,5% Cend

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend

2 Gentamisin

1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Genoint Erla

2 Genta Cend

2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl 1 Gentamisin Infa

2 Genoint Erla

4 Kloramfenikol *)

1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Ikamicetin Ikap

2 Fenicol 1 % Cend

2. salep mata 1 %, tube 5 gr 1 tube 1 Chlorampenicol Kifa

2 Chloramphenicol Erla

3. tts mata 0,5 % . btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla

2 Isotic Salmicol Prat

3 Fenicol 0,5 % Cend

4.tts mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Reco tetes mata Glob

2 Isotic Salmicol Prat

3 Fenicol 1 % Cend

5 Oksitetrasiklin

1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa

6 Sulfasetamid

1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 1 btl 1 Sulfacetamid Erla

2 Triacetamid Cend

54

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




7 Natamicin *) Hanya untuk kasus Candidiasis

pada ulkus cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip 1 Natacen Cend

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI

INFLAMASI1 Kombinasi : *)

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Alletrol Compositum Erla

2 Isotic Neolyson Prat

3 Triaxitrol Cend

2. salep mata, 3,5 g 1 tube 1 Alletrol Compositum Erla2 Xitrol Cend

2 Kombinasi : *)

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Oregan Glob

2 Inmatrol Intr

3 Kromolin Natrium *)

1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl 1 Convers Cend

4 Kombinasi :*)

a. Framicetine sulfate 5 mg

b. Gramicidine 0.05 mg

c. Dexamethasone 0.5 mg

1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl 1 Sofradex Aven

5 Prednisolone acetate *)

1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip 1 P Pred Cendo

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl 1 Cendo Tropin 0,5% Cend

55

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2. Homatropin Hidrobromid

1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Homatro 2 % Cend

3. Tropikamid

1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin 1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend

2 Timolol

1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml. 2 btl 1 Opthil 0,25% Glob

2 Isotic Adretor 0,25% Prat

2. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5 ml. 2 btl 1 Opthil 0,5% Glob

2 Isotic Adretor 0,5% Prat

3 Triatimol 0,5% Cend

3 Latanoprost *)Untuk pasien yang kontraindikasi

dengan Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip 1 Glaupen Cend

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat*)

1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl 1 Edta Cend

2 Metilselulose*)

1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Isotic Tearin Prat

2 C.M.C. Cend

3 Tetrahidrozolin HCl *)

1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob

2 Isotic Clearin Prat

4 Kombinasi :*)

a. Natrium Klorida 8,664 mg

b. Kalium Klorida 1,32 mg

1. tts mata, btl 15 ml 1 btl 1 Cendo Lyteers Cend

56

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla

2 Kombinasi tiap ml : *)

a. Polimiksina BSO4 10.000 IU

b. Neomisina SO4 5 mg

c. Lidokain HCl 40 mg

d. Fludrokortison Asetat 1 mg

1. btl 10 ml 1 btl 1 Nelicort Glob

2 Otopraf Dava

3 Kombinasi tiap :*)

a. Chloramphenicol 5%

b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU

c. Benzocain 1%

d. Nipagin 1%

1. btl 10 ml 1 Otollin Kalb

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide *)

1. nasal spray 1 btl / bln 1 Nasacort Aven

2 Fluticasone Furoate *)Pemberian hanya pada pagi hari

dengan dosis 1 kali sehari

1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln 1 Avamys Glax

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin

1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl 1 Karbolgliserin Aptk

2 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl 1 Iliadin Kinder Merc

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl 1 Iliadin Spray Merc

57

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metherinal Land

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Metilergometrin Luca

2 Myomergin Ethi

2 Pospargin Kalb

2 Oksitosin

1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Induxin Kalb

1 Pitogin Ethi

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

1. inj. 20 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 20 Otsu

2. inj. 40 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 40 Otsu

2 Isoksuprin HCl*)

1. tab 20 mg 20 tab 1 Duvadilan Kifa

2 Hystolan Dexa

22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

1 Klobazam *)

1. tab. 10 mg 60 tab/bln 1 Clofritis Mers

2 Asabium Otto

3 Anxibloc Dexa

3 Frisium Aven

2 Alprazolam*)

1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln 1 Actazolam Acta

2 Alprazolam Otto

2 Grazolam Graf

3 Atarax Mers

4 Apazol Dexa

5 Frixitas Nove

6 Alviz Phar

6 Calmlet Sunt

6 Zypraz Kalb

58

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Alprazolam*)

2. tab 1 mg 30 tab/bln 1 Actazolam Acta

2 Alprazolam Otto

3 Grazolam Graf

4 Frixitas Nove

5 Alviz Phar

5 Apazol Dexa

5 Zypraz Kalb

22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1 Amitriptilin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln 1 Amitriptyline Infa

2 Imipramina HCl. *)

1. tab. 25 mg. 30 tab/bln 1 Tofranil Nova

3 Maprotilin HCl. *)

1. tab 25 mg 30 tab/bln 1 Tilsan Otto

1 Ludios Soho

2. tab. 50 mg. 30 tab/bln 1 Sandepril Mers

2 Ludiomil Nova

4 Fluoxetine HCl

Untuk:

- Depresi mayor

- Gangguan obsessive compulsive

- Bulimia nervosa

1. kaps 10 mg 30 kaps/bln 1 Kalxetin Kalb

2 Antiprestin Phar

2. kaps 20 mg 30 kaps/bln 1 Elizac Mers

2 Depresac Acta

3 Andep Mdkn

4 Antiprestin Phar

4 Courage Soho

4 Nopres Dexa

5 Kalxetin Kalb

5 Oxipres Sand

59

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin.Untuk:

- Cataplexy yang berhubungan dengan

. narcolepsy

- Gangguan obsessive compulsive

- Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Anafranil Nova

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa

2 Haloperidol Yari

2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa

2 Haloperidol Yari

3. tab. 5 mg 60 tab / bln 1 Haloperidol Infa

2 Haloperidol Yari

3 Lodomer 5 Mers

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. 1 Lodomer MersUntuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml 1 Haldol Decanoas Johna.Hanya untuk kasus bipolar disorder

b.Pemberian setiap 2 pekan.

2 Klorpromazin

1. tab. sal. 100 mg ( HCl ) 1 Cepezet 100 Mers

2. tab sal 25 mg (HCl) 1 Khlorpromazine HCl Mari

3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 1 Chlorpromazin Luca

2 Cepezet Mers

3 Trifluoperazin *)

1. tab. 5 mg. 60 tab/bln 1 Stelosi Mers

1 Trifluoperazin Dava

2 Stelazine Phar

60

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




4 Risperidone

1. tab. 1 mg 60 tab/ bln 1 Persidal Mers

2 Nodiril Acta

3 Zofredal Kalb

4 Neripros Phar

4 Noprenia Nove

2. tab. 2 mg 60 tab. / bln 1 Persidal Mers

2 Nodiril Acta

3 Risperidone Dexa

4 Zofredal Kalb

5 Neripros Phar

5 Noprenia Nove

5 Clozapine Hanya untuk:

Schizoprenia yang resisten terhadap obat

neuroleptik lain

Schizoprenia yang intoleran terhadap obat

neuroleptik lain

1. tab 25 mg 60 tab. / bln 1 Clorilex 25 Mers

2 Clopine Ikap

3 Luften Phar

4 Clozaril Nova

2. tab 100 mg 60 tab. / bln 1 Clopine Ikap

6 Olanzapine *)

1. inj. 10mg/vial 1 Zyprexa RAIM Elly

2. kaplet salut 5 mg 30 tab. / bln 1 Olandoz Sand

3. kaplet salut 10 mg 30 tab. / bln 1 Olandoz Sand

7 FlufenazinHanya untuk Schizoprenia dengan

gangguan psikotik akut

1. tab. 2,5 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk

2. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk

8 Quetiapine*)Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II

1. tab 200 mg 60 tab. / bln 1 Seroquel Asca

61

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 200 mg

1. tab. kunyah 1 Antasida DOEN Erla

2 Mag Cum Alumina Muti

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 150 mg

1. tab. kunyah 1 Stomach Muti(+ Simeticone) 2 Atmacid Graf

3 Dexanta Dexa

3 Gestamag Mefa

3 Magtral tab mint Otto

2 Antasida DOEN II :

Kombinasi per 5 ml:

a. Aluminium Hidroksida

b. Mg. Hidroksida

1. susp. btl 60 ml 1 btl 1 Stomach Muti

(+ Simeticone) 1 Trianta Ifar

2 Antasida DOEN Luca

3 Atmacid Graf

3 Gastrucid suspensi Nufa

2. susp. btl 100 ml 1 btl 1 Gestamag Mefa

1 Lambucid Hexp

2 Dexanta Dexa

3 Ranitidine

1. tab. 150 mg 1 Ranitidin Hexp

1 Ranitidine Land

2 Ranitidin Bern

3 Ranitidin Dexa

3 Ranitidin Phap

3 Ranitidin Soho

4 Omeranin Muti

4 Ulceranin Otto

4 Xeradin Mefa

4 Zantifar Ifar

62

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Ranitidine

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml *) 4 amp. 1 Ranitidine Infa

2 Ranitidine Hexp

3 Ranitidin Bern

4 Hexer Dank

5 Ranitidine Nove

5 Ranitidine Soho

5 Ratan Ethi

4 Sukralfat *)

1. tab. 500 mg 1 Ulsidex Dexa

2 Ulsicral Ikap

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml 1 Ulsicral Ikap

5 Lansoprazol*)Untuk kasus tukak lambung, tukak duodenum

dan refluks esofagitis

1. kap.30 mg 1 Lansoprazole (OGB) Ifar

1 Sopralan 30 Mers

2 Lansoprazole Hexp

2 Lansoprazole Infa

3 Lansoprazole Nove

4 Laproton Temp

5 Lansoprazol Soho

5 Lansoprazole Bern

6 Lansoprazole Mdkn

7 Lanpracid Phar

7 Loprezol Kifa

6 Omeprazole *)Sediaan injeksi :

Hanya untuk perdarahan saluran cerna

bagian atas non varises

1. kaps 20 mg 1 Omeprazol Kifa

1 Omeprazole Land

2 Omeprazole Nove

3 Omberzol tab Bern

3 Omeprazole Soho

4 Tamezole Hexp

2. injeksi 40 mg 1 Ozid iv Dava

1 Stomacer Sand

63

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

1. tab 50 mg 1 Dimenhidrinat Kifa

2 Omedrinat Muti

2 Klorpromazin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl )

(lihat kelas terapi 22.4)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 1 Klorpromazin Aptk

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml

(lihat kelas terapi 22.4)

3 Metoklopramid

1. tab. 10 mg (sebagai HCl) 1 Metoklopramid Graf

2 Emeran Erli

2 Omevomid Muti

2 Vilapon Mefa

2 Vomipram Cors

3 Metolon Bern

3 Sotatic Prat

2.sir, botol 60 ml 1 btl 1 Omevomid Muti

2 Metolon Bern

3 Ethiferan Ethi

3. drop, botol 10 ml 1 btl 1 Metolon Bern

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp. 1 Remetin Clar

(sebagai HCl) 2 Sotatic Prat

3 Metolon Bern

4 Vertivom Glob

5 Raclonid Acta

4 Betahistine dihidroklorida *)Untuk vertigo dan penyakit Meniere

1. tab. 8 mg 15 tab. 1 Sercol Kifa

2 Betaserc Solv

64

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Betahistine mesilat *)

2. tab. 6 mg 15 tab. 1 Versilon 6 Mers

2 Vercure Temp

3 Lexigo Mola

4 Histigo Ifar

5 Noverty Nove

5 Vastigo Dexa

6 Ondansetron *)

1. tab 4 mg 1 Ondansetron Infa

2 Ondansetron Bern

2. tab 8 mg 1 Ondansetron Infa

2 Ondansetron Nove

3 Dantroxal Sand

3 Ondansetron Bern

3 Ondansetron Soho

3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml 1 Ondansetron Infa

2 Ondansetron Soho

3 Ondansetron Bern

3 Ondansetron Nove

4 Glotron Luca

5 Vomceran Kalb

6 Narfoz Phar

6 Vometraz Dexa

4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 Ondansetron Infa

2 Ondansetron Bern

3 Ondansetron Soho

4 Dantroxal Sand

23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi :

a. Bismut Subgalat 150 mg.

b. Heksaklorofen 2,5 mg.

c. Lidokain 10 mg.

d. Seng Oksida 120 mg.

e. Supositoria ad 2 gr.

1. supp. 10 supp. 1 Antihemoroid

Supositoria

Kifa

65

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp 1 Atropin Infa

2 Atropin Ethi

2 Hiosin -N Butil Bromid *)

1. tab 10 mg 1 Hiopar Graf

1 Scopma Ifar

2 Scobutrin Land

2. Inj. 20 mg/ml 5 amp. 1 Hyoscine injeksi Otto

2 Spashi Glob

3 Timepidium Bromid *)Untuk kolik saluran kemih.

1. tab 30 mg 15 tab. 1 Sesden Tana

23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi : *)

a. Kaolin 550 mg.

b. Pektin 20 mg.

1. tab. 1 Neo Diaform Cors

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab 5 mg *) 6 tab. 1 Laxana Ifar

2 Laxacod Gale

3 Dulcolax Boeh

2. suppositoria 5 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh

3. suppositoria 10 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh

2 Kombinasi: *)

Parafin + Geliserin + Fenolftalein

1. susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax Ifar

2 Laxadine Gale

66

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

1. tab. scored 200 mg 1 Aminophyllin Infa

2 Erphafilin Erli

3 Aminopyline Mari

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Aminophylin Luca

1 Phaminov Phap

2 Efedrin

1. tab. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Aptk

3 Salbutamol

1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Infa

1 Salbutamol Kifa

2 Salbutamol Graf

3 Salbutamol Yari

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Infa

1 Salbutamol Kifa

2 Salbutamol Graf

3 Salbutamol Yari

3. sirop 100 ml 1 Salbutamol Infa

4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln 1 Ventolin GlaxHanya untuk serangan asma akut

5.nebules, 2,5 mg 4 vial 1 Ventolin GlaxHanya untuk serangan asma akut

67

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




4 Terbutalin Sulfat *)

1. tab. 2,5 mg 1 Sedakter Cors

2 Terasma Mdkn

2 Tismalin Mefa

2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl. 1 Sedakter Cors

2 Terasma Mdkn

3. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp. 1 Relivan Nove

4. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln 1 Bricasma Turbu Asca

Hanya untuk serangan asma akut

5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp. 1 Bricasma injeksi AscaHanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin

1. tab. 150 mg. 1 Bronsolvan Kalb

2 Theocodil Glob

2. tab. 300 mg. 30 tab. 1 Retaphyl SR Kifa

3. poeder 1000 mg. 1 Theophyllin Aptk

6 Budesonide Hanya untuk serangan asma akut

1. semprot hidung 32 mcg/120

dosis

1 btl / 1 bln 1 Rhinocort Aqua Asca

2. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Pulmicort Turbu Asca

3. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln 1 Obucort Swinghaler Otsu

7 Fenoterol HBr *)Hanya untuk serangan asma akut

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Berotec MDI Boeh

68

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




8 Kombinasi: *)

a. Ipathropium Br 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut

1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial 1 Combivent-UDV Boeh

9 Kombinasi: *)

1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg ,

Fluticasone Propionat 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/ bln 1 Seretide Inhaler Glax

2. a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg

b. Fluticasone Proprionat 100

mcgTidak diberikan untuk Asma akut

1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 2 tbg/ bln 1 Seretide Diskus Glax

10 Fluticasone Propionate *) Hanya untuk serangan asma akut berat

- nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp 1 Flixotide nebules Glax

24.2 1 PPOK

Tiotropium *)

1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun 1 Spiriva Combo Boeh1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln 1 Spiriva Refill Boeh

24.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan HBr.

1. tab salut 15 mg 1 Dekstrometorfan Kifa

2 Dextromethorphan Infa

3 Dextromethorphan Mari

2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Dekstrometorpan Phyt

2 Dekstrometorfan Infa

3 Dekstrometorfan Muti

4 Dextromethorphan Phap

69

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




2 Kodein (HCl/Fosfat)

1. tab. 10 mg 1 Codein Kifa

2.tab 15 mg 1 Codein Kifa

3. tab 20 mg 1 Codein Kifa

3 Sirop Timi Majemuk

1. cairan, btl 100 ml 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk

24.4 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guaiakolat

1.tab 100 mg 1 Gliseril Guaiakolat Muti

2 Gliseril Guaiakolat Mari

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir, btl 100 ml 1 btl 1 O.B.H Muti

2 O.B.H Luca

2 O.B.H Nufa

2. sir, btl 200 ml 1 btl 1 O.B.H Erla

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*)

a. Difenhidramin HCl 13,5 mg

b. Amonium klorida 131,5 mg

c. Na-sitrat 55 mg

d. Mentol 1 mg

e. Alkohol 5%

1.sir. botol 60 ml 1 btl. 1 Nichodryl Nich

2.sir. botol 100 ml 1 btl. 1 Sidiadryl Bern

4 Kombinasi :*)

a. Acetaminophen 500 mg

b. Dextromethorphan HBr 10 mg

c. CTM 1 mg

d. Gliseril Guaiacolat 100 mg

e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg

1. kaplet 1 Colfin Nufa

2. sir 60 ml 1 Colfin Nufa

70

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




24.5 SURFAKTAN

1 Beractant *)Hanya untuk Respiratory Distress

Syndrome (RDS) pada Neonatus

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 1 Survanta Abbt

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab 50 mg 1 Asam Askorbat Aptk

2. tab 250 mg 1 Vitamin C 250 mg Phap

2 Kalsium Laktat

1 tab 500 mg 1 Kalsium Laktat Mari

1 Kalsium Laktat Phap

2 Calcium Laktat Nufa

3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

1. tab 10 mg 1 Piridoksin Glob

2 Vitamin B6 Muti

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 1 Vit B6 Ikap

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin Kifa

2 Thiamin (Vit B1) Mari

3 Vitamin B1 Muti

5 Vitamin - B Complex

1. tab 1 Vitamin - B Complex Kifa

1 Vitamin - B Complex Mari

2 Vitamin - B Complex Muti

6 Kombinasi : *)Hanya untuk kasus post operatif

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml

b. Glukose 2000 mg/ml

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp 1 Alinamin F Take

71

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




7 Kombinasi : *)

a. Vit B1 mononitrate 3 mg

b. Vit B2 2 mg

c. Vit B6 HCl 1 mg

d. Vit B12 2 mcg

e. Vit C 25 mg

f. Folic Acid 0,2 mg

g. Ca Pantotenate 3 mg

h. Niacinamide 20 mg

i. Liver ekstrak powder 15 mg

j. Fe 15 mg

k. Tembaga 0,3 mg

l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Viliron Otto

8 Kombinasi : *)

a. Vit A asetat 5000 IU

b. Vit D 400 IU

c. Vit B1 10 mg

d. Vit B2 15 mg

e. Vit B6 5 mg

f. Vit B12 5 mcg

g. Nikotinamide 50 mg

h. Ca-pantotenat 20 mg

i. Vit C 200 mg

j. Ca-laktat 250 mg

k. Besi(II) Fumarat 12 mg

l. Asam folat 600 mcg

m. Vit E 15 IU

n. Lisine-HCl 50 mg

o. Kupri Sulfat 0,3 mg

p. Mangan Sulfat 1 mg

q. Seng Sulfat 1,5 mg

r. Kalium Iodida 12 mg

s. MgCO2 15 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Viferron Kalb

2 Recovit plus Glob

72

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




9 Kombinasi : *)

a. Fe Fumarat 135 mg

b. Vit B1 3mg

c. Vit B2 3mg

d. Vit B6 2,5 mg

e. Vit B12 6 mcg

f. Vit C 75 mg

g. Vit D3 400 IU

h. Vit A 5000 IU

i. Vit E 30 mg

j. Copper 1 mg

k. Nicotinamide 20 mg

l. C Phospat 200 mg

m. C Jodida 0,2 mg

n. C Panthotenate 5 mg

o. Mangan 0,5 mg

p. Zinc 1,5 mg

q. Asam Folat 0,8 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho

10 Kombinasi : *)

a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg

b. Manganese Sulphate 0,4 mg

c. Cooper Sulphate 0,4 mg

d. Vit C 100 mg

e. Folic Acid 2 mg

f. Vit B12 15 mg

g. Intrinsic factor 25 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Hemafort Phap

11 Kombinasi : *)


b. Vit B6 200 mg

c. Vit B12 250 mcg

1. tab. 30 tab/bln 1 Grahabion Graf

1 Nutrifar Ifar

2 Omeneuron Muti

3 Corsaneuron Cors

3 Neurodex FC Dexa

3 Xepaneuron Mefa

73

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




12 Kombinasi : *)


b. Vit B6 100 mg

c. Vit B12 5000 mcg

1. tab. 30 tab/bln 1 Nutrifar Ifar

2 Sohobion Soho

2. Injeksi 1 Sohobion Injeksi Soho

26 LAIN - LAIN

1 Kombinasi : *)

a. Metionin 100 mg

b. Kolin Tartrat 100 mg

c. Vit. B1 2 mg

d. Vit B2 2 mg

e. Nikotinamida 6 mg

f. Vit. B6 2 mg

g. Pantotenat 3 mg

h. Biotin 0,1 mg

i. Asam Folat 0,4 mg

j. Vit B12, 0,67 mg

k. Vit E, 3 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Methioson Soho

2 Glucosamin*)

1. kap/tab 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin Hexp

2 Glucosamine Mdkn

2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 1 Flexa Meli

2 Fitbon Soho

2 Glucosamine Mdkn

3 Kalsium Karbonat*)

1. tab 500 mg 90 tab. / bln 1 Calos Prat

1 Osteocal Nich

4 Air untuk injeksi

1. inj. amp @ 25 ml 1 Otsu Water Inj Otsu

74

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




5 Air untuk irigasi

1. larutan infus 1000 ml 1 WIDA WI (Unicap) Wida

2 WIDA WI (Twist off) Wida

6 Kombinasi: *)Colon Cleaner / Bowel Cleanser

a. Sorbitol 13,40 g

b. Docusat Sodium 0,01 g

1. btl 1 YAL Tpam

7 Natrium Phospat*)Colon Cleaner / Bowel Cleanser

1. btl 133 ml 1 Fleet Enema Comb

1 Fozen Prat

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 SiklosporinUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit

autoimun

1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr 1 Sandimun Neoral Nova

2. kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Sandimun Neoral Nova

2 Mycophenolate Morfetil *)Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi

organ

Sebagai second-line pada:

- ITP setelah steroid dan splenektomi tidak

berhasil, dan

- Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA)

yang resisten terhadap steroid

1.tab 500 mg 1 Cellcept Roch

75

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Everolimus

1. tab 0,25 mg 1 Certican Nova

2. tab 0,50 mg 1 Certican Nova

4 Tacrolimus *)

1. kap. 0,5 mg 1 Prograf Aste

2. kap. 1 mg 1 Prograf Aste

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak

dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg 60 tab./bln 1 MST Continus Mbfa



4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1

ml

1 amp. 1 Morfin Kifa

2 Petidin

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan pemberian

analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pethidin Kifa

Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami

penurunan fungsi ginjal yang dapat

menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami

penurunan fungsi ginjal yang dapat

menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

76

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak

dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

pada waktu pembedahan

Patch: untuk pasien yang menderita nyeri

berat karena kanker dan pada pasien yang

tidak memungkinkan untuk diberikan

analgesik secara oral

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp

@ 2 ml

5 amp. 1 Fentanil John

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp

@ 10 ml

5 amp. 1 Fentanil John

3. patch 12.5 mcg/Jam 1 Durogesic John

4. patch 25 mcg/Jam 1 Durogesic John

5. patch 50 mcg/Jam 1 Durogesic John

4 SufentanilUntuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),

vial @ 10 ml 10 vial 1 Sufenta John

5 Kombinasi : *)

a. Codein 30 mg

b. Parasetamol 500 mg

1. tab 1 Coditam Kifa

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)Untuk terapi kasus hemofili A dengan

perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan

bersifat serius (tidak untuk prevensi

sekunder)

1. serb. Inj. 230 - 340 IU FVIII (unit) = BB

(kg)

1 Koate DVI Dipa

x % (target kadar

2. Inj IV 250 IU plasma - kadar

FVIII1 Kogenate FS Bayr

pasien)

3. serb. Inj. 480 - 600 IU 1 Koate DVI Dipa

77

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal *)100 cc / hari

300 cc / minggu

1. inj. 20%, 50 ml. 1 Cealb Graf

1 Zenalb Ikap

2 Albapure Dexa

2 Human Albumin Biotest Kifa

2 Octalbin Kalb

2 Plasbumin Dipa

2. inj. 20%, 100 ml. 1 Cealb Graf

2 Human Albumin

Biotest

Kifa

2 Octalbin Kalb

2 Plasbumin Dipa

3. inj. 25%, 20 ml. 100 cc / hari 1 Plasbumin Dipa- Untuk bayi dan anak dengan kadar

albumin darah kurang dari 3 g/dL

300 cc / minggu

2 Plasma Proten Fraction (Human) *)

Hanya untuk Plasmaparesis

terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 1 Plasmanate Dipa

3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Widahes Wida

2 Fima HES 200 Kalb

3 Hestar Prom

4 Hemohes Bbmi

- untuk sindrom nefrotik hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok

dan ascites yang massive dengan

penekanan rongga dada.

- kadar albumin kurang dari 3g/dl.

- untuk sindrom nefrotik hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok

dan ascites yang massive dengan

penekanan rongga dada.

78

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




4 Koloid HES BM 130.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Voluven Fres

1 Widahes 130 Wida

2 Venofundin Bbmi

5 Koloid HES BM 40.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Expafusin Kalb

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Gelofusine Bbmi

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 PankuroniumUntuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )

amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pavulon Orga

2 VekuroniumUntuk anestesi umum endotrakeal

1. serb. Inj 10 mg/vial 1 amp. 1 Norcuron Orga

3 Atracurium Besylate *)

1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp. 1 Notrixum Nove

2 Tracrium Glax

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. 1 Notrixum Nove

2 Tracrium Glax

4 Succinyl Choline

1. inj 200 mg/10 ml 1 Succinyl Choline Aptk

79

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK




31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human

Tetanus Imunoglobulin)Untuk:

- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus

tidak diketahui/ tidak lengkap

- manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 amp. 1 Tetagam Dexa

2 Hepatitis B Immunoglobulin

(Human)*)Untuk

Bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positf

1. inj. 0.5 ml/syringe 1 syringe 1 HyperHep B Dipa

31.2 SERUM

1 Anti Bisa Ular (ABU.I)

1. inj. vial @ 5 ml 1 vial 1 A.B.U Polivalen Biof

2 Anti Tetanus (A.T.S.)Hanya untuk terapi tetanus

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp 1 A.T.S. Biof

Anti Tetanus (A.T.S.)

2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp untuk 1 A.T.S. Biof 1 kasus

3 Vaksin Rabies

1. inj vaksin Rabies murni dalam

vial dan pelarut 0,5 ml prefilled

syringe 4 dosis 1 Verorab Aven

80

obat_umum_dpho_2011

Documents

gangguan obsessive compulsive

post myocard infark

infark myocard akut

dekompensasi kordis akut

kadar ldl

untuk hipertensi dengan

untuk nyeri berat

untuk status epilepticus