nys worker's compensation board িৃি্যুর স্মেিার জিযু...

কিভাবেশ্রকিি ক্ষকিপরূণ ক্ষকিপরূণ িি্ৃযু বেকিকিবের জিযু এই শপথপত্র পরূণ িরবেি

1. শ্রমিক ক্ষমিপূরণ ক্ষমিপূরণ িি্ৃযুর বেমিমিট েযুমতি এই হলিিািা সমূ্ণ্ণ করা উমিি। সিস্ত দাকেদার অেশযুই কেভাগ A, কেভাগ B এেং কেভাগ 1 সম্ণূ্ণ িরবি হবে। শালীি আপিার সম্রক্ণ র উপর মিমতি করর, আপমি মিম্নমলমিি মেিাগগুমল অেশযুই পূরণ কররি হরে:

স্ািীরের: বসরকন্ড। 2 (এেং বসরকন্ড। 3 যমে মশশু হয়)।োচ্ারের জিযু োো ো অমিিােক: বসরকন্ড। 3.মিি্ণ রশীল োো, োো: বসরকন্ড। 4.মিি্ণ রশীল মপিািহ, িাইরোি: বসরকন্ড। 5.অমিি্ণ রশীল মপিািািা: বসরকন্ড। 6.শালীি এর এরটেট আইিী প্রমিমিমি: বসরকন্ড। 7.

2. আপকি শুধি্াত্র উপবর িাকিিাভ্ক্ত কেভাগ সম্ণূ্ণ িরবি হবে বে শািীি সবগে আপিার সম্বি্ণ র সাবথ সম্কি্ণ ি। একটি X মেরয় আপিারক প্ররযাজযু িয় এিি সিস্ত মেিাগ ো অির্ছেরের মহট করুি।

3. স্পষ্টিারে িদ্্রণ করুি। প্রমিটি পৃষ্ায় শালীি এর সািামজক মিরাপতিা িম্বর এেং পৃষ্া 3 এর WCB বকস িম্বরটি যমে আপমি এটি জারিি িরে অন্তি্্ণ তি করুি।

4. মেরশষ করর যিটা সম্ভে উতির মেি। এই সিযুিা মিমচিি করার পরর এই শপথপত্রটি প্িমে্ণরেিিা করুি কারণ আপমি িার সিিার শপথ কররেি। শ্রমিকরের ক্ষমিপূরণ জামলয়ামি জমরিািা এেং কারাগারর বোষী সােযুস্ত।

5. এই হিিিািা বিাটিশ। িীরির িামলকারি ওয়াক্ণ াস্ণ ক্ষমিপূরণ বোর ্্ণ সম্ন্ন এেং বিাটারয্তি শপথপত্র এেং সিস্ত সংয্মতি বিইল করুি।

শ্রকিিবদর ক্ষকিপরূণ িি্ৃযু উপিাকরিা1. এই আইিটি েযুয় েহিকারী কাউমটিটির উপর মিি্ণ র করর আইিটি অরন্তযুমষ্টমরিয়া েযুয় কমিরয় $ 12,500 এেং $ 10,500 পয্ণন্ত সরেরাহ করর।

2. আইিটি ের্্ণটিার িামরি অিস্ারর, সে্ণামিক পমরিাণ পয্ণন্ত সাপ্ামহক স্মেিাগুমল প্রোি করর, মিম্নমলমিিগুমলর জিযু: (ক) পত্ী প্িমে্ণরেিিা িা হওয়া পয্ণন্ত আইমি বেরঁি থাকা স্ািী / স্তী, (ি) 18 েের েয়সী সন্তািরের (23 েের েয়সী যমে িারা বকাি অির্িামেি মশক্ষা প্রমিষ্ারি পূণ্ণাঙ্গ োত্র মহসারে বযাগোি কররি) এেং (গ) বকাি েয়রসর বকািও মিি্ণ রশীল সন্তাি সমূ্ণ্ণ অন্ধ ো সমূ্ণ্ণ এেং স্ায়ীিারে মিম্রিয় যারা।

3. যমে আইিী বেরঁি থাকা স্তী ো মিি্ণ রশীল োচ্ারের বকািও আইি িা থারক, িরে আইি 18 েেররর কি েয়সী মপিািািার ো িাইরোিরের সাপ্ামহক স্মেিা প্রোি করর, যারা সিথ্ণরির জিযু মিি্ণ রশীলিার উপর মিি্ণ রশীল মেল; অথো মপিািািা ো োো-মপিািািারের যারা ম্রসর্রটির িি্ৃযুরি সিথ্ণরির জিযু মিি্ণ রশীলিার উপর মিি্ণ রশীল মেল।

4. যমে সাপ্ামহক িি্ৃযুর বেমিমিরটর অমিকারী বকািও েযুমতি িা থারক, িাহরল ম্রসর্রটির মপিািািার কারে $ 50,000 অথ্ণ প্রোি করা বযরি পারর, অথো ম্রসর্রটির মপিািািা িারা বগরল ম্রসর্রটির সম্মতি মেরি পারর।

5. যমে আপমি ি্লিারে িি্ৃযুেন্ড কায্ণকর করার িরল অথ্ণ পাি িরে আইিটি মেমিিয়কারীরক বসই অরথ্ণর মেরুরধে বকািও লাি ো বরিম্ট থাকরি বেয়। েীিা প্রোিকারীর বলিরেি এেং বরিম্ট অমিকারগুমল ক্ষমিগ্রস্ এেং / অথো বরিম্ট বশষ িা হওয়া পয্ণন্ত শ্রমিরকর ক্ষমিপূরণ স্মেিাগুমল পাওয়ার ক্ষিিা আপিার উপর প্রিাে বিলরি পারর। একটি ি্ল িি্ৃযুেন্ড কায্ণকর করার অেস্াটির মেিািকারীরক পরািশ্ণ বেওয়া এেং মিষ্পমতির পূরে্ণ িার সম্মমি প্রাপ্ করা গুরুত্বপূণ্ণ।

প্রশ্নগুকির জিযু, আহি শ্রকিিবদর জিযু অযুাডবভাবিবের অকিবস িি িরুি: 1-800-580-6665.

NYS Workers’ Compensation Board Centralized Mailing

PO Box 5205 Binghamton, NY 13902-5205

NYS Worker's Compensation Board িি্ৃযুর স্মেিার জিযু শপথপত্

1 এর 10 পৃষ্া

ডিসেসিসটের োমাডিক ডিরাপত্া িম্বর: ________________________________

NYS Worker's Compensation Board মত্ৃযুর ে্ডিধার িিযু শপথপত্

কেভাগ A: সিস্ত আবেদিিারীবদরসিস্ত আবেদিিারীবদরএই পৃষ্াটি অেশযুই পূরণ কররি হরে এেং িূডান্ত পৃষ্া, বসকশি মেরি এই িমথটি বিাটাইজ্ করা হরে। এই শপথপত্রটি এেং শ্রমিকরের ক্ষমিপূরণ বোর ্্ণ র সারথ সিস্ত সংয্মতি বিলাি।

োমে িযুাটার িরিযু

___________________________________________, দােীদার(আপিার প্রথি এেং বশষ িাি)

িি্ৃযুর মেষরয় হিিিািা___________________________________________, বদবসবটেটে(ম্রসর্রটির প্রথি এেং বশষ িাি) WCB # _________________ v. WCL § 16___________________________________________, কিব়াগিি্ণ া(িি্ৃযুর সিরয় মিরয়াগকারীর মিরয়াগকি্ণ ার িাি)

______________________________________________________________________________(মিরয়াগকি্ণ ার ঠিকািা)

অেস্া ________________________________________ (রাজযু বযিারি আপমি এই বিাটাইজ্ আরে)

_____________________________________________ এর কাউমটি (কাউমটি বযিারি আপমি এই বিাটামর করা আরে আরে)

আকি েথােথভাবে শপথ গ্রহণ িরকি, এভাবে বদাষী সােযুস্ত িরুি এেং েি্ি (েথােথ কহসাবে কিম্নকিকিি কেভাগগুকির উত্তর কদি):

AFF-1B (6-16)




কেভাগ 1: সিস্ত আবেদিিারীবদর

1. আিম োেীোর। আিম েসোস করম ______________________________________________________________.

আিার বিাি িম্বর হরছে _____________________________.

আিার সািামজক মিরাপতিা িম্বর _____________________________________________________________।

আমি ________________________________________________________ বেেিা।

2. উপরর উরলেমিি মিরয়াগকি্ণ ার ঠিকািা ______________________________________________।

3. জন্মমেরির িামরিটি _________________________________________________।

ম্রসর্রটির সািামজক মিরাপতিা িম্বর __________________________________________।

িি্ৃযুর িামরিটি ___________________________________________________________।

িি্ৃযুর িামরি, উপরর েমণ্ণি মিরয়াগকি্ণ া দ্ারা মিয্তি _______________।

_________________ িামররি, ______________________________________________ এ ম্রসর্টি মেল

এেং ____________________________________________________________________ এ জমডি মেল

এেং ___________________________________________________________________ এর িরল িারা যাি।

4. এই মিরয়ারগর জিযু ম্র্রটিরটির বিাট িজম্র (ওভারোইি এেং পরািশ্ণ সহ) $ _______________ মেল,

এেং ________________________ _____________________ মিমতিরি প্রেতি $ _________________।

5. িি্ৃযুর সিরয় _______________________________ অিযুািযু কি্ণসংস্াি, সরঙ্গ

____________________________________, ________________________________________ এ অেমস্ি।

এই মিরয়ারগর জিযু ম্র্রটিরটির বিাট িজম্র (ওভারোইি এেং পরািশ্ণ সহ) $ _______________ মেল,

এেং ________________________ ________________________ মিমতিরি প্রেতি $ _________________।

সিস্ত আবেদিিারীবদর এই মেিাগটি সম্ন্ন কররি হরে। প্ররযাজযু হরল মিম্নমলমিি সংয্তি করুি। অন্তি্্ণ তি যমে েক্স বিক করুি। িি্ৃযু শংসাপত্র (প্ররয়াজি)। িি্ৃযুর এক েের আরগ (বপ টোে, W-2 িি্ণ, ইিযুামে) সিস্ত কি্ণসংস্ারির জিযু ম্র্রটিরটির বিাট

স্লূ সাপ্ামহক উপাজ্ণ ি মিি্ণারণ কররি বো ্্ণ গুমলর বয কমপগুমল েযুেহার কররি পারর। বশষকৃিযু িরি পমররশারির সারথ সম্মক্ণ ি রমসে ো অিযুািযু িমথ। একটি ি্ল িি্ৃযু কি্ণ মিষ্পমতির জিযু েীিা প্রোিকারীর সম্মমি।

(রাস্তার, শহর, রাষ্ট্র, মজপ বকা্)

(এলাকা বকা্, সংিযুা)

(সিস্ত িয়টি সংিযুা)

(পত্ী, প্ত্র, কিযুা, মপিা-িািা, োো, িাই, বোি, িামি, এরটেট প্রমিমিমি)


(িাস, মেি, এেং েের)

(সিস্ত িয়টি সংিযুা)


(মেল িা ো মেল িা)

(রাস্তায়, শহর, এেং রাষ্ট্র)

(িি্ৃযুর সিয় মক ররটমেল)

(েযুািযুা মকিারে শালীি িারা যায়)।

(পমরিাণ)

(সাপ্ামহক, মদ্িি্ী, ইিযুামে)

(আরে ো মেল িা)

(অিযু মিরয়াগকি্ণ ার িাি, যমে থারক) (রাস্তার, শহর, রাষ্ট্র, মজপ বকা্)


(সাপ্ামহক, মদ্িি্ী, ইিযুামে)(হাউমজং, িাডা, িাোর, ইিযুামে) (পমরিাণ)

(হাউমজং, িাডা, িাোর, ইিযুামে) (পমরিাণ)

(িি্ৃযুর িামরি এেং সিয়)

AFF-1B (6-16)




কেভাগ 2: স্ািীবদর

6. $ _____________ এর মেমিিরয়র জিযু অরন্তযুমষ্টমরিয়া িরি প্রোি করা হয়। আমি মিরয়াগকি্ণ া এেং / অথো কযুামরয়ার

বথরক প্রমিোি অির্রাি।

7. বেরসরটিরটির িি্ৃযুর সারথ সম্মক্ণ ি, ______________________________________________________

____________________________________________________________ এর মেরুরধে একটি ি্ল িি্ৃযুেন্ড।

আমি $ _______________ বক ি্ল িি্ৃযুেরন্ড প্িরুধোর কররমে, যা ___________________ এ মিষ্পমতি হরয়মেল।

8. আমি ম্রসর্রটির বেরঁি থাকা স্ািী / স্তী, এেং আমি মিরজর পরক্ষ বেমিমিট ি্জঁমে।

9. আিার প্রথি িাি ___________________________________________________________________

10. আিার জন্ম িামরি ___________________________________________________________________

11. আমি _____________________ ________________________________________ বি ম্রসর্টিরক মেরয় কররমে

12. আমি __________________________________________ মেরয় মেরয় করার আরগ মেোমহি।

13. বেরসরটিটি __________________________ পূরে্ণ মেোহ করররেি ________________ আিারক মেোহ করররেি।

14. ম্রসর্রটির িি্ৃযুর িামররির পর, আমি মেরয়রি অেযুাহিিারে মেরয় কররমেলাি।

15. বেরসরটিরটির িি্ৃযুর িামররির সারথ আিরা _________________ একসরঙ্গ োস কমর, এেং ________________ মেোহ

মেমছেন্ন করার জিযু িল্ি্মে থাকা একটি মেরছেে িলরে।

16. বেরসরটিরটির িি্ৃযুর পর বথরকই আমি _______________ প্িমে্ণোমহি। আিার প্িমে্ণোরহর িামরি ________________

17. আমি _____________________ বেরসরটিটি সরঙ্গ মশশু আরে।

18. বেরসরটিটি ___________________ অিযু কাররার সরঙ্গ সন্তাি আরে।

স্মেিা িাইরেি স্ািীবদর এই মেিারগ সম্ন্ন করা উমিি। প্ররযাজযু হরল মিম্নমলমিি সংয্তি করুি। অন্তি্্ণ তি যমে েক্স বিক করুি। একটি মেোহ সাটি্ণ মিরকট কমপ (প্ররয়াজি)। আপিার পূরে্ণ মেরয়, যমে থারক, বয ্কুরিরটিশি োমিল করা হরয়রে। ব্রসর্রটির পূে্ণ মেরয়, যমে থারক িরে ্কুরিরটিশি োমিল করা হরয়রে। যমে আপমি বেরঁি থাকা বেমিমিটগুমল পাি িরে সািামজক মিরাপতিা প্রস্াররর একটি অিম্লমপ।


(অিস্রণ করার পমরকল্পিা করমে; শুরু হরয়রে; স্ায়ী হও)

(ি্ল পাটি্ণ িাি)

(ত্রাইি)

(প্ররযাজযু হরল প্রথি িাি মেি)

(িাস মেি েের)




(কররমি ো িা)

(আরে ো আরে িা)



(িার ো িার)



(শহর এেং রাজযু)


AFF-1B (6-16)




কেভাগ 3: কশশু

19. আমি মিম্নমলমিি মশশু (মশশুরের), যারা শালীি এর িৃি্যুর সিয় সিথ্ণরির জিযু শালীি উপর মিি্ণ র করর শ্রমিক ক্ষমিপূরণ ক্ষমিপূরণ িাইমে।

20. িীরির িামলকাি্তি মশশু (োচ্ারের) অমিিােক ো আইিী অমিিােক মহসারে, আমি িারের জিযু আইিীিারে োয়ী একজি েযুমতি হরি পামর এেং িারের পরক্ষ আিার বয বকািও ক্ষমিপূরণ প্রস্ার প্রোি করা উমিি।

21. আমি যমে বোট্ট োচ্ারের (োচ্ারের) জিযু আইিীিারে োয়ী েযুমতি মহসারে িরিািীি হই, িরে আমি বয বকাি বোটিাট স্মেিারিাগীর প্রস্াররর বকািও েযুরয়র জিযু শ্রমিকরের ক্ষমিপূরণ বোর ্্ণ র বিয়ার দ্ারা প্ররয়াজিীয় োমষ্ণক ো আররা বেমশ োর িাইল জিা মেরি রামজ।

22. আমি বটমেল 1 এেং / অথো 2 বি িামলকাি্তি মশশু (োচ্ারের) অমিিােক ো আইিী অমিিােক িই।

মিরম্নাতি সারণীগুমল প্রমিটি মিি্ণ রশীল মশশু, আপমি এেং ম্রসর্রটির িরিযু মিন্ন সম্ক্ণ এেং জীেন্ত অেস্ার সারথ সম্মক্ণ ি। আপিার অেস্ার সারথ সম্মক্ণ ি বকািও বটমেরল থাকা সিস্ত প্ররনের উতির মেি এেং বয বকািও বটমেলটি এমডরয় যাি। আপমি একামিক বটমেল সম্ন্ন কররি হরি পারর।

1 িং বেকেি. কশশু এেং / অথো আিাবি সবগে েসোস োরা কশশু। সে প্রবশ্নর উত্তর কদি।িারির প্রথি এেং বশষাংশ শালীি সম্ক্ণ োমের সরঙ্গ

সম্ক্ণজন্ম িামরি

মশশু সমূ্ণ্ণরূরপ অন্ধ হয়? (ওয়াই / এি)

মশশু মক সমূ্ণ্ণরূরপ স্ায়ীিারে মিম্রিয়? (ওয়াই / এি)

মশশু আিার সারথ েসোস (ওয়াই / এি)

সন্তারির সরঙ্গ জীমেি থাকার (ওয়াই / এি)

স্মেিা িাইরেি স্ািীবদর এই মেিারগ সম্ন্ন করা উমিি। প্ররযাজযু বযিারি মিম্নমলমিি সংয্তি করুি, এেং এটি অন্তি্্ণ তি করা হয়, িাহরল েক্স বিক করুি। জন্ম শংসাপরত্রর কমপ ো গ্রহরণর আরেশ (প্ররয়াজিীয়)। যমে আপমি অমিিােক িা হি িরে আপিার প্রমিমষ্ি ্কুরিটিগুমল ম্মসর্রটির সন্তারির জিযু আইিী

অমিিােক। ্কুরিরটিশি বেিায় বয বকািও িাপ-ো-মেোহ-মেরয়র মশশু সন্তািরের সিথ্ণরির জিযু মিি্ণ রশীল। একটি অির্িামেি মশক্ষা প্রমিষ্াি বথরক প্রিযুময়ি ্কুরিরটিশি বয 18 বথরক 23 েের েয়রসর বয

বকািও মশশু িমথি্তি এেং পূণ্ণ সিয় উপমস্ি থাকরি বেিায়। অক্ষিিা ো অন্ধত্ব প্রিাণ।

AFF-1B (6-16)




2 িং বেকেি. োচ্াবদর সাবথ োরা আিার সাবথ বেঁবে কিি িা। সে প্রবশ্নর উত্তর কদি।

23. 3 িং বেকেি. আমি িীরির সন্তারির (োচ্ারের)আইিী অকভভােি িই, িরে িথযু ও মেশ্ারসর মিমতিরি িীরির অিযুািযু মশশুরের িাি িীরি বেওয়া হল:

িারির প্রথি এেং বশষাংশ শালীি সম্ক্ণ ঠিকািা োমের সরঙ্গ সম্ক্ণ জন্ম িামরি

িারির প্রথি এেং বশষাংশ শালীি সম্ক্ণ ঠিকািা জন্ম িামরি

কেভাগ 4: কিভ্ণ রশীি োো ো দাদা

24. আমি মিমচিি বয িি্ৃযুর সিরয়, ম্র্রটিরটির 18 েেররর কি েয়সী স্তী ো মিি্ণ রশীল োচ্ারের (অথো যমে 23 েেররর কি েয়সী োত্র মহসারে পূণ্ণাঙ্গ সিরয়র োত্র মহসারে স্ীকৃি মশক্ষা প্রমিষ্ারি বযাগোি করা হয়) িা থারক, অথো সমূ্ণ্ণিারে অন্ধ ো সমূ্ণ্ণ এেং স্ায়ীিারে মিম্রিয় মিি্ণ রশীল মশশুরের।

25. আিার _____________________________________________________________________

26. আমি _____________________________________ িার িি্ৃযুর সিয় বেেিা সরঙ্গ।

এই মেিাগটি কিভ্ণ রশীি ভাইবোিবদর ো কপিািািার স্মেিাগুমল পরূবণর িািযুরি সম্ন্ন করা উমিি। একটি আইরটি অন্তি্্ণ তি করা হরয়রে ইমঙ্গি োক্স বিক করুি: আপিার এেং অন্তি্্ণিী (প্ররয়াজিীয়) এর িরিযু সম্ক্ণ স্াপি করর এিি েস্তারেজ। েমললপত্র (টযুাক্স মরটাি্ণ, বিক, েযুাংক মেেমৃি, ইিযুামে) বেমিরয়রে বয ম্রসর্টি আপিারক সিমথ্ণি এেং

আপিার িরিগুমল (প্ররয়াজিীয়) প্রোি করররে। আোলরির আরেশ ো পাওয়ার অি অযুাটমি্ণ যমে আপমি মিি্ণ রশীল মপিািািার ো মিি্ণ রশীল

মপিািািার আইিী প্রমিমিমি হি এেং িার পরক্ষ আরেেি কররি (যমে প্ররযাজযু হয়)।

(বেরল, বিরয়, িামি িামক িামি)

(েসোস ো েসোস িা)

AFF-1B (6-16)




27. আমি _________________________________________ হিাশ কারণ উপর মিি্ণ রশীল মেল

28. ম্রসর্রটির িি্ৃযুর সিয় আিার কারে এেং েি্ণ িারি আয় মিরম্নাতি উত্সগুমল ররয়রে:

29. বেরসরটিরটির িি্ৃযুর সিয়, আিার প্রমি িারস মিম্নমলমিি িরি মেল:

30. শালীি সরাসমর িমি এই িরি পমররশাি।

(সমূ্ণ্ণ ো আংমশকিারে)

(আপমি বকি মিি্ণ রশীল মেল েযুািযুা করুি)

আয় উৎস (বযিি, কি্ণসংস্াি, সািামজক মিরাপতিা, ইিযুামে) পমরিাণ লাি মরিরকারয়মসি

েযুয় প্রকৃমি েযুয় পমরিাণ

েযুয় প্রকৃমি েযুমতি আইিি েযুয় জিযু োয়ী েযুয় পমরিাণ মকিারে গৃহীি বেিি েযুয়

AFF-1B (6-16)




কেভাগ 5: কিভ্ণ রশীি ভাইবোি ো িাকি

31. আমি মিমচিি বয িি্ৃযুর সিরয়, ম্র্রটিরটির 18 েেররর কি েয়সী স্তী ো মিি্ণ রশীল োচ্ারের (অথো যমে 23 েেররর কি েয়সী োত্র মহসারে পূণ্ণাঙ্গ সিরয়র োত্র মহসারে স্ীকৃি মশক্ষা প্রমিষ্ারি বযাগোি করা হয়) িা থারক, অথো সমূ্ণ্ণিারে অন্ধ ো সমূ্ণ্ণ এেং স্ায়ীিারে মিম্রিয় মিি্ণ রশীল মশশুরের।

32. আমি মিরম্নাতি েযুমতিরের ______________________ িই, যারা মেশ্ারসর উপর মিি্ণ রশীল মেল:

33. মিি্ণ রশীল __________________________________________________ সরঙ্গ েসোস কররিি

______________________________________ এই ঠিকািায় ম্রসর্রটির িি্ৃযুর সিয়:

_____________________________________________________________________________________

34. মিি্ণ রশীল ___________________________________ মেল / প্রিযুামশি উপর মিি্ণ রশীল কারণ

35. আমি উপরর িামলকাি্তি মিি্ণ রশীল মপিািহীর ো িাইরোিরের পরক্ষ প্ররেয় বেমিমিটগুমল গ্রহণ করার জিযু আইিীিারে োয়ী েযুমতিরক িরিািীি করার অির্রাি করমে।

36. যমে মিি্ণ রশীল মপিািহ এেং / অথো িাইরোিরের জিযু আইিি োয়ী েযুমতি মহসারে িরিািীি হয় িরে আমি বোটিাট প্রাপরকর প্রষ্ারগুমলর বকািও েযুরয়র জিযু শ্রমিকরের ক্ষমিপূরণ বোর ্্ণ র বিয়ারিযুাি দ্ারা োমষ্ণক ো আররা বেমশ োর মররপাট্ণ জিা মেরি রামজ।

এই মেিাগটি কিভ্ণ রশীি ভাইবোিবদর ো কপিািািার স্কেধাগুকি পরূবণর িািযুরি সম্ন্ন করা উমিি। আপিার োমেরি প্ররযাজযু হরল মিম্নমলমিিটি সংয্তি করুি এেং এটি অন্তি্্ণ তি থাকরল োক্সটি বিক করুি: সিস্ত মিি্ণ রশীলরের জিযু জন্ম সাটি্ণ মিরকট (প্ররয়াজি)। মিি্ণ রশীল সন্তাি ো মপিািািার দ্ারা মিি্ণ রশীল গৃহীি হরল গৃহীি হওয়ার আরেশ। টযুাক্স মরটাি্ণ, ব্রসর্টি, েযুাংক বটেটরিটি ইিযুামে বথরক প্রাপ্ ্কুরিটিস, ম্রসর্টিরক মিি্ণ রশীলরের

সিমথ্ণি বেিারছে। আপিার প্রমিমষ্ি েমললগুমল মিি্ণ রশীরলর বেি অমিিােক (যমে আপমি অমিিােক িি)।

(োো, িা, আইিী অমিিােক)

(িািিী, িামি, িাই, িাই, বোি, বোি)

(স্ীকৃমি িা বেওয়া েযুমতি ো েযুমতির িাি)


(িামি িাই, িাইরোি)

(িারা বকি মিি্ণ রশীল েযুািযুা)

মিি্ণ রশীল প্রথি এেং বশষ িাি শালীি সম্ক্ণ োমের সরঙ্গ সম্ক্ণ

জন্ম িামরি িাি, যার উপর মিি্ণ রশীল েযুমতি এিি েসোস করর

AFF-1B (6-16)




38. িি্ৃযুর সিরয় জীমেি এেং মিি্ণ রশীল ___________________________________ িার িি্ৃযুর সিরয়,

______________ অির্রাি করর বয __________________ এর বযাগিলটি __________________ এর মিরি

িামলকাি্তি মহসারে প্রোি করা হরে।

কেভাগ 6: অকিভ্ণ র োো

37. আমি মিমচিি বয িার িি্ৃযুর সিয় মেরয় করা হয়মি। 23 েেররর কি েয়সী বকারিা মশশু (োচ্া) মেল িা; বকাি মিি্ণ রশীল অন্ধ ো শারীমরকিারে মিম্রিয় মশশু (োচ্া); বকািও মিি্ণ রশীল িািিী (োচ্া), িাই (ঞ), ো বোি (২) েয়স 23 েেররর কি েয়সী; মকংো বকািও মিি্ণ রশীল অন্ধ ো শারীমরকিারে অক্ষি মপিািহ (সন্তাি), িাই (বরা), অথো বোি (ঞ)।

এই মেিাগটি অকিভ্ণ র োো দ্ারা সম্ন্ন করা উমিি। শালীি এর জন্ম শংসাপত্র সংয্তি করুি। দ্রষ্টেযু: অ-মিি্ণ র মপিািািার জিযু িৃি্যুর বেমিমিট যমে িারা এরক অপররর সারথ মেোমহি হয় ো $ 50,000 শুি্িাত্র জীমেি হয় িাহরল $ 50,000। যমে োো-িা এরক অপররর সারথ মেরয় িা করর, িাহরল প্রমিটিরর জিযু বেমিমিটটি $ 25,000, এেং প্ররিযুকরক অেশযুই িার মিরজর শপথ োমিল কররি হরে।

(িা, োো, ো িা এেং োো)

($ 25,000 ো $ 50,000) (আিারের ো আমি)(আিরা ো আমি)

(প্রথি এেং বশষ িাি)

(রাস্তার, শহর, রাজযু, এেং মজপ বকা্ বযিারি আপমি েসোস কররেি)

(এলাকা বকা্ সহ বটমলরিাি িম্বর)

AFF-1B (6-16)




কেভাগ 7: শািীি এর এবটেে আইিী প্রকিকিকধ

39. আমি মিমচিি বয িি্ৃযুর সিয়, মেরয় মেরয় করা হয়মি; 23 েেররর কি েয়সী বকারিা মশশু মেল িা, বকািও মিি্ণ রশীল অন্ধ ো শারীমরকিারে অক্ষি মশশু; বকাি মিি্ণ রশীল িািিী, 23 েেররর কি েয়সী িাইরোি; বকাি জীমেি োো; িা বকারিা মিি্ণ রশীল অন্ধ ো শারীমরকিারে অক্ষি মপিািহ ো িাইরোি।

আমি বেরসরটিরটির এরটেরটর আইিী প্রমিমিমি।

িার িি্ৃযুর সিয় মেোমহি মেরয় হয়মি; 23 েেররর কি েয়সী বকারিা মশশু (োচ্া) মেল িা; বকাি মিি্ণ রশীল অন্ধ ো শারীমরকিারে মিম্রিয় মশশু (রা); বকািও মিি্ণ রশীল িািিী (সন্তাি), িাই (রা), ো বোি (2) েয়স 23 েেররর কি েয়সী; মকংো বকািও মিি্ণ রশীল অন্ধ ো শারীমরকিারে অক্ষি মপিািহ (সন্তাি), িাই (রা), অথো বোি (রা)।

40. বেরসরটিরটির িা ________________________ বক িারা বগরলি ____________________________

41. বেরসরটিরটির োো __________________________ বক িারা বগরলি ___________________________

42. আিার িাি _________________________________. আিার ঠিকািা ______________________________

__________________________________________________________________________________________

এেং আিার বটমলরিাি িম্বর ___________________________________________________________________

43. আমি এইিারে অির্রাি করমে বয উপরর িামলকাি্তি আিার িািটির যত্ বিওয়ার জিযু ব্র্রসরটির এরটেরট $ 50,000 বযাগ করা হরে।

ব্র্রটিরটির এরটেরটর আইিী প্রকিকিকধ এই মেিাগটি পূরণ কররি হরে। প্ররযাজযু হরল মিম্নমলমিিটি সংয্তি করুি, এেং যমে এটি অন্তি্্ণ তি থারক িরে েক্সটি বিক করুি: ব্রসর্রটির এরটেরটর প্রমিমিমিরত্বর অেস্ারির জিযু কিৃ্ণ পক্ষরক বেিারিা িমথ, বযিি মিঠিপরত্রর মিয়িােলী ো

প্রশাসরির মিঠিপত্র (প্ররয়াজিীয়)। বেরসরটিরটির মপিািািার িি্ৃযুর সাটি্ণ মিরকরটর কমপ। টযুাক্স মরটাি্ণ, বিক, েযুাংক মেেমৃি ইিযুামে িমথ বযিি বেমিরয়রে বয ম্রসর্টি আপিারক সিমথ্ণি এেং

আপিার দ্ারা েযুয় করা অথ্ণ প্রোি করররে। শালীি এর জন্ম শংসাপত্র।

(িারির প্রথি এেং বশষাংশ)





(রাস্তার, শহর, রাজযু, এেং মজপ বকা্)

(রাস্তার, শহর, রাজযু, এেং মজপ বকা্)

(এলাকা বকা্ সহ বটমলরিাি িম্বর)

AFF-1B (6-16)




কেভাগ B: সিস্ত আবেদিিারীবদরসিস্ত আবেদিিারীবদরএই পৃষ্াটি সম্ন্ন কররি হরে এেং এই িমথরি বিাটাইজ্ থাকরি হরে। এই শপথপত্র এেং শ্রমিকরের ক্ষমিপূরণ বোর ্্ণ সিস্ত সংয্মতি বিলাি।

মিরি আিার িাি স্াক্ষর করর, আমি এিারি শপথ করর শপথ কররমে বয এিারি বিমর করা েতিেযু সিযু, এেং আমি মিথযুা শপরথর অিীরি এই শপথপত্রটি বিমর কমর। আমি আররা শপথ করমে বয আমি ে্ঝরি পামর বয আইিটি েীিা োমের সারথ মিথযুা মেেমৃি বেওয়ার জিযু প্রিারণার জিযু জমরিািা মিি্ণারণ করর।

______________________________________________________________________________ স্াক্ষর (শুি্িাত্র কামল - সম্ভে হরল িীল েলপরয়টি কলি েযুেহার করুি)

আিার সািরি এই ______________

_____________________ মেেস, 20____

__________________________________বিাটামর পােমলক

AFF-1B (6-16)

Your first and last name: Decedents first and last name: WCL 16: Name of Decedents Employer at the time of Death: Address of Employer: State where you have this notarized: County where you have this notarized: Death certificate required: OffCopies of documents the Board can use to determine the Decedents total gross weekly earnings for: OffCopies of receipts or other documents pertaining to the payment of funeral expenses: OffCopy of the insurers consent to settle a wrongful death action: Off1 I am the claimant I live at: My telephone number is: My Social Security number is: I am the: 2 The address of the employer named above is: 3 The Decedents date of birth is: The Decedents Social Security number is: The Decedents date of death is: On the date of death the Decedent: On: the Decedent was at: and was engaged in: and died as a result of: 4 The Decedents gross wages including overtime and tips for this employment was: and also: for: paid on a: 5 The Decedent: name of other employer if any: located at: The gross wages including overtime and tips earned for this other employment was: and also_2: for_2: paid on a_2: 6 Funeral expenses for Decedent of: 7 In relation to the Decedents death I: wrongful death action against: I recovered: in the wrongful death action which was settled on: Copy of a marriage certificate required: OffDocumentation that your prior marriage if any was terminated: OffDocumentation that Decedents prior marriage if any was terminated: OffA copy of a Social Security award if you are receiving survivors benefits: Off9 My maiden name is: 10 My date of birth is: 11 I married Decedent on: in: 12 I: 13 The Decedent: married prior to: 15 On the date of Decedents death we: live together and there: 16 Since Decedents death I: remarried My date of remarriage is: 17 I: 18 The Decedent: Copies of birth certificates or orders of adoption required: OffDocuments establishing you are legal guardian for any of Decedents children if you are not the parent: OffDecedent for support: OffCertified documentation from an accredited educational institution showing that any child between the: OffProof of disability or blindness: OffFirst and Last NameRow1: Relationship to DecedentRow1: Relationship to ClaimantRow1: Date of BirthRow1: Is Child Totally Blind YNRow1: Is Child Totally Permanently Disabled YNRow1: Child Lived with Me YNRow1: Child Lived with Decedent YNRow1: First and Last NameRow2: Relationship to DecedentRow2: Relationship to ClaimantRow2: Date of BirthRow2: Is Child Totally Blind YNRow2: Is Child Totally Permanently Disabled YNRow2: Child Lived with Me YNRow2: Child Lived with Decedent YNRow2: First and Last NameRow3: Relationship to DecedentRow3: Relationship to ClaimantRow3: Date of BirthRow3: Is Child Totally Blind YNRow3: Is Child Totally Permanently Disabled YNRow3: Child Lived with Me YNRow3: Child Lived with Decedent YNRow3: First and Last NameRow4: Relationship to DecedentRow4: Relationship to ClaimantRow4: Date of BirthRow4: Is Child Totally Blind YNRow4: Is Child Totally Permanently Disabled YNRow4: Child Lived with Me YNRow4: Child Lived with Decedent YNRow4: First and Last NameRow5: Relationship to DecedentRow5: Relationship to ClaimantRow5: Date of BirthRow5: Is Child Totally Blind YNRow5: Is Child Totally Permanently Disabled YNRow5: Child Lived with Me YNRow5: Child Lived with Decedent YNRow5: First and Last NameRow1_2: Relationship to DecedentRow1_2: AddressRow1: Relationship to ClaimantRow1_2: Date of BirthRow1_2: First and Last NameRow2_2: Relationship to DecedentRow2_2: AddressRow2: Relationship to ClaimantRow2_2: Date of BirthRow2_2: First and Last NameRow3_2: Relationship to DecedentRow3_2: AddressRow3: Relationship to ClaimantRow3_2: Date of BirthRow3_2: First and Last NameRow4_2: Relationship to DecedentRow4_2: AddressRow4: Relationship to ClaimantRow4_2: Date of BirthRow4_2: First and Last NameRow1_3: Relationship to DecedentRow1_3: AddressRow1_2: Date of BirthRow1_3: First and Last NameRow2_3: Relationship to DecedentRow2_3: AddressRow2_2: Date of BirthRow2_3: First and Last NameRow3_3: Relationship to DecedentRow3_3: AddressRow3_2: Date of BirthRow3_3: First and Last NameRow4_3: Relationship to DecedentRow4_3: AddressRow4_2: Date of BirthRow4_3: Documents that establish the relationship between you and the Decedent required: OffDocuments tax returns checks bank statements etc showing Decedent supported you and paid your: OffThe court order or power of attorney if you are the legal representative of the dependent parent or: Off25 Decedent is my: 26 I: wholly or partly: explain why you were dependent: Income Source eg Employment Social Security etcRow1: Amount ReceivedRow1: FrequencyRow1: Income Source eg Employment Social Security etcRow2: Amount ReceivedRow2: FrequencyRow2: Income Source eg Employment Social Security etcRow3: Amount ReceivedRow3: FrequencyRow3: Income Source eg Employment Social Security etcRow4: Amount ReceivedRow4: FrequencyRow4: Income Source eg Employment Social Security etcRow5: Amount ReceivedRow5: FrequencyRow5: Nature of ExpenseRow1: Amount of ExpenseRow1: Nature of ExpenseRow2: Amount of ExpenseRow2: Nature of ExpenseRow3: Amount of ExpenseRow3: Nature of ExpenseRow4: Amount of ExpenseRow4: Nature of ExpenseRow5: Amount of ExpenseRow5: Nature of ExpenseRow1_2: Person Legally Responsible for ExpenseRow1: Amount of ExpenseRow1_2: How Decedent Paid ExpenseRow1: Nature of ExpenseRow2_2: Person Legally Responsible for ExpenseRow2: Amount of ExpenseRow2_2: How Decedent Paid ExpenseRow2: Nature of ExpenseRow3_2: Person Legally Responsible for ExpenseRow3: Amount of ExpenseRow3_2: How Decedent Paid ExpenseRow3: Nature of ExpenseRow4_2: Person Legally Responsible for ExpenseRow4: Amount of ExpenseRow4_2: How Decedent Paid ExpenseRow4: Nature of ExpenseRow5_2: Person Legally Responsible for ExpenseRow5: Amount of ExpenseRow5_2: How Decedent Paid ExpenseRow5: Birth certificates for all dependents required: OffCourt orders of adoption if the dependent was adopted by the Decedents children or parents: OffDocuments such as tax returns checks from the Decedent bank statements etc showing the Decedent: OffDocuments establishing you are the dependents legal guardian if you are not the parent: Offfather mother legal guardian: Dependent First Last NameRow1: Relationship to DecedentRow1_4: Relationship to ClaimantRow1_3: Date of BirthRow1_4: Name Address of Person with Whom Dependent Now LivesRow1: Dependent First Last NameRow2: Relationship to DecedentRow2_4: Relationship to ClaimantRow2_3: Date of BirthRow2_4: Name Address of Person with Whom Dependent Now LivesRow2: Dependent First Last NameRow3: Relationship to DecedentRow3_4: Relationship to ClaimantRow3_3: Date of BirthRow3_4: Name Address of Person with Whom Dependent Now LivesRow3: Dependent First Last NameRow4: Relationship to DecedentRow4_4: Relationship to ClaimantRow4_3: Date of BirthRow4_4: Name Address of Person with Whom Dependent Now LivesRow4: Dependent First Last NameRow5: Relationship to DecedentRow5_2: Relationship to ClaimantRow5_2: Date of BirthRow5_2: Name Address of Person with Whom Dependent Now LivesRow5: grandchild grandchildren brother brothers sister sisters: Decedent or name of person if not Decedent: street city state zip code: grandchildren siblings: 1: 2: mother father or mother and father: we or I: 25000 or 50000: us or me: first and last names: street city state and zip code where you are living: telephone number including area code: Documents showing authority for the position of representation of Decedents Estate such as Letters: OffCopies of the death certificates of Decedents parents: OffDocuments such as tax returns checks bank statements etc showing that Decedent supported you and paid: OffDecedents birth certificate: Offfirst and last name: month day and year: first and last name_2: month day and year_2: first and last name_3: street city state and zip code: street city state and zip code_2: telephone number including area code_2: Decedents Social Security Number: