NUTRIZIONE ENTERALE PREGI E DIFETTI DELLE TECNICHE A CONFRONTO E DESCRIZIONE DELLA TECNICA DELLA GASTROSTOMIA PERCUTANEA GASTRICA A cura Dott Marco Chierichetti dmvMsGedaa Si definisce nutrizione parenterale totale, un tipo di nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non può assumere il cibo per bocca, per esempio in condizioni patologiche quali ictus cerebrale, neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale (N.E.), cioè, rappresenta oggi la metodica di prima scelta in tutti quei soggetti che necessitino di essere nutriti artificialmente e che abbiano una adeguata funzionalità intestinale. 1Esistono molte situazioni cliniche nelle quali è necessaria l’alimentazione forzata del paziente. La nutrizione enterale è da preferire alla nutrizione parenterale endovenosa (Nutrizione Parenterale / N.P.) per molteplici motivazioni in un paziente anoressico con epato-nefropatia con grave disfagia, dalla funzione che i nutrienti hanno sul trofismo della mucosa intestinale e sul ruolo che quest’ultima svolge quale barriera nei confronti della traslocazione batterica, alla maggior sicurezza e facilità di somministrazione, al minor rischio di complicanze oltre ad un costo decisamente inferiore, e poi, anche perchè molti pazienti non sopporterebbero un sovraccarico di liquidi in circolo, per esempio i cardiopatici! La nutrizione parenterale endovenosa ha intrinsecamente un alto rischio di flebite e la necessità di monitorare sempre la OSMOLARITA’ PLASMATICA. Inoltre i villi intestinali rischiano l’atrofia se non vengono nutriti dopo 4-5 giorni di digiuno. Pertanto dopo i primi giorni di nutrizione parenterale se persiste l’anoressia dovrà necessariamente presa in considerazione la NUTRIZIONE ENTERALE. Allo scopo, per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino naso-gastrico, cioè facendo passare un tubicino apposito dalle cavità nasali al retrofaringe e, quindi, in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio al paziente con ictus cerebri che presenta disfagia una alimentazione quanto più naturale possibile. Se, invece, occorre nel tempo posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia (PEG) o digiunostomia (PEJ), cioè si eseguono interventi endoscopici o chirurgici minori o, per posizionare attraverso la cute della regione addominale, perforando i vari strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o digiunale. LE TECNICHE DI NUTRIZIONE ENTERALE SONO CINQUE: sonda rinogastrica S.N.G., sonda faringostomica, sonda esofagostomica, sonda gastrostomica PEG, sonda digiunostomica PEJ. La via naso gastrica è preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e ritenuta appropriata quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla tosse ed integrità dello stato di coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni è consigliata l’infusione di nutrienti a livello digiunale.

Figura 1 tratto da FOSSUM esempio razionamento alimentazione frullata per sonda Pregi e difetti delle diverse tecniche Sonda rinogastrica si introduce sempre in sedazione senza endoscopio, ma può creare fastidio nel paziente, e può essere rimossa con facilità appena possibile; NON INDICATA IN PRESENZA STENOSI, OSTRUZIONI ESOFAGEE, LESIONI ESOFAGEE, EROSIONI OD ULCERE ESOFAGEE. Rappresenta la tecnica di accesso più utilizzata nella pratica clinica in medicina umana mentre in medicina veterinaria le ridottissime dimensioni del sondino rinogastrico rendono alto il rischio di occlusione. La sonda è costituita da un piccolo catetere in silicone radiopaco, che viene spinto attraverso le coane nasali, nelle cavità nasali, retrofaringe, ipofaringe, esofago e fatta scendere fin nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno. Poiché nel lungo termine la presenza di una sonda naso-gastrica presenta complicanze, appare vantaggioso il suo utilizzo solo nel caso di nutrizione enterale a breve termine (<30 giorni). Si possono somministrare vari nutrienti allo scopo di alimentare il paziente, anche semplicemente cibi omogeinizzati e/o frullati, semifluidi. La miscela nutrizionale deve avere una bassa densità per prevenire l'occlusione della via di somministrazione. Tuttavia esiste il problema del rischio di una polmonite ab ingestis e dal reflusso gastroesofageo, cioè che il paziente rigurgiti materiale digestivo direttamente nelle vie respiratorie. Sonda faringostomica si introduce chirurgicamente in sedazione senza uso dell’endoscopio con estrema facilità, NON E’ INDICATA IN PRESENZA DI STENOSI, OSTRUZIONI ESOFAGEE, LESIONI ESOFAGEE, EROSIONI OD ULCERE ESOFAGEA.

Figura 2 tratto da Fossum testo chirurgia dei piccoli animali

Sonda esofagostomica si introduce chirurgicamente in anestesia generale e può arrivare all’esofago toracico o dentro lo stomaco, induce un danno a carico dello sfintere esofageo superiore, NON E’ INDICATA IN PRESENZA DI STENOSI, OSTRUZIONI ESOFAGEE, LESIONI ESOFAGEE, EROSIONI OD ULCERE ESOFAGEA. Le dimensioni di tali sonde sono maggiori rispetto alla rinogastrica, rendendo minore il rischio di occlusione. Sia per la sonda FARINGOSTOMICA che per la sonda ESOFAGOSTOMICA che non raggiungono lo stomaco, è fondamentale SCONGIURARE il RISCHIO DI POLMONITE AB-INGESTIS secondario a rigurgito, mantenendo il paziente, durante la somministrazione dell’alimento nel sondino, per 5’ in posizione con testa e torace rialzato ed attendendo con pazienza il passaggio dell’alimento nello stomaco, effettuando un massaggio a livello epigastrico sotto la cartilagine xifoidea, utile per facilitare l’apertura del cardias. Infatti la nutrizione con sonda esofagea bypassa il fisiologico meccanismo della deglutizione ed il complesso mioenterico migrante e pertanto la progressione dell’alimento attraverso il cardias non è spontanea, ma richiede “nursing”. Posizionamento delle sonde La sonda naso gastrica. SNG La scelta dei tubi naso gastrici dovrà considerare la biocompatibilità dei materiali, la morbidezza e la flessibilità, il diametro (comunemente vengono usati sondini in poliuretano o silicone con un diametro compreso fra 8 e 12 Fr.) , o l’eventuale uso di sonde particolari (es. a più lumi). Il posizionamento del sondino può risultare agevole, andrà evitato in caso di resistenza di "forzare eccessivamente". Inoltre l’esecuzione di un radiogramma e l’osservazione delle secrezioni aspirate sono i metodi più attendibili, se la sonda è posizionata nello stomaco, mentre l’insufflazione di aria nel sondino e l’ascultazione in ipocondrio sx, anche se comunemente usato, non da la sicurezza di un corretto posizionamento.

La digiunostomia prevede il posizionamento chirurgico o LAPAROSCOPICO ed è indicato solo in presenza di ostruzione o stenosi pilorica non trattabile chirurgicamente o incompetenza sfinteriale pilorica. Richiede una nutrizione estremamente specifica con alimento predigerito idoneo a bypassare la digestione gastrica. I vantaggi sono estremamente ridotti rispetto alla PEG. L'utilizzo della digiunostomia é indicato in caso di rischio di aspirazione broncopolmonare, di esofagite da reflusso, nella gastroparesi, in presenza di neoplasie gastriche o pancreatiche non operabili e con sub-occlusione od occlusione. Tale metodica é pure utile nella seconda fase della pancreatite acuta o dopo interventi su esofago, stomaco, o pancreas che richiedano un digiuno prolungato. Il vantaggio di questo accesso é rappresentato dalla diminuzione del rischio di aspirazione. La tecnica é realizzata per via chirurgica, in anestesia generale. Nelle digiunostomie un limite operativo può essere rappresentato dalla dimensione dei sondini (<7F) e dalla esigenza di miscele preparate sterili (1-5). Le complicanze della digiunostomia sono rappresentate da occlusione del sondino, infezione della ferita, peritonite conseguente al distacco delle anse intestinali dal peritoneo, rimozione involontaria, diarrea e volvolo. Scelta dei materiali La scelta del materiale delle sonde di accesso al tubo digerente ricade attualmente sul poliuretano, sull'eritrotano o sulla gomma di silicone. Questi materiali sono i più indicati per la nutrizione a lungo termine in quanto sono biocompatibili, morbidi e flessibili alla temperatura del corpo. Il rapporto diametro interno/esterno tende a privilegiare i primi due tipi rispetto al silicone. La selezione del calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema d’infusione. Un calibro di 8 F é indicato nel caso di formule contenenti fibre, o altamente viscose, somministrate mediante pompa infusionale. Un calibro di 10 F o maggiore é indicato quando l'infusione avviene per gravità o a bolo (1, 3). Sondini compresi tra 8 e 12F sono indicati nella nutrizione naso enterica. I sondini per via enterostomica dovranno essere preferenzialmente: > 12F per gastrostomia;

Figura 3 CATETERE FOALEY PER TECNICA PEG CON INTRODUTTORE

Figura 4 ADATTATORE PER SONDA

Figura 5 kit peg tecnica per trazione

> 6F per digiunostomia; < 8F per digiunostomia

Raccomandazioni pratiche Nel paziente da sottoporre a nutrizione enterale a lungo termine la tecnica preferibile é la PEG. Quando é certa l'indicazione alla stomia, la PEG endoscopica é la prima tecnica da proporre al paziente (a meno che sussistano specifiche indicazioni per altre metodologie). Seguono: a) gastrostomia laparoscopica, b) gastrostomia radiologica, c) faringostomia, d) gastrostomia chirurgica, e)PEJ/digiunostomica. La PEJ è indicata nei casi con: a) rischio di polmonite ab ingestis, b) esofagite da reflusso, c)gastroparesi, d) gastrectomia, e) neoplasie gastriche o pancreatiche. In caso di PEJ/digiunostomia é indicata una miscela preparata sterile elementare o semielementare, con somministrazione mediante pompa infusionale.

PROCEDURA FONDAMENTALI PER NUTRIZIONE ENTERALE DIGIUNOSTOMICA Preparazione delle sacche nutrizionali La preparazione delle sacche nutrizionali è da considerarsi una procedura a rischio di contaminazione, in questa fase sarà necessario un rigoroso rispetto delle regole di asepsi, in particolare:

Preparare le sacche per N.E. in locali idonei, su superfici pulite e disinfettate.

Privilegiare formule pronte e preconfezionate rispetto a cibi che necessitino di diluizione e/o ricostruzione Evitare l’aggiunta di acqua, farmaci, ecc.

Il personale addetto alla preparazione dovrebbe indossare mascherina e guanti.

Lavarsi le mani. Ricordarsi sempre che ogni manipolazione aumenta il rischio di contaminazione. Il vantaggio della PEG è di mettere a riposo l’esofago, mantenendo la struttura e funzione immunologica del tratto gastrointestinale anteriore e le capacità di digestione gastrica E NON RICHIEDE L’USO DELLE SACCHE STERILI PER NUTRIZIONE ENTERALE in quanto lo stomaco non richiede alimento sterile. La gastrostomia a lungo termine può essere realizzata per via chirurgica, endoscopica, radiologica o laparoscopica. In ogni caso però, la gastrostomia chirurgica, richiedendo la realizzazione in sala operatoria, per lo più in anestesia generale, con tempi di intervento di circa un'ora (20/120 minuti) e maggiori costi, rappresenta la procedura di seconda scelta rispetto alla PEG o alla tecnica radiologica e laparoscopica. Numerose sono le esperienze cliniche effettuate con la tecnica gastrostomica mediante controllo radiologico. La realizzazione pratica é ottenuta mediante insufflazione gastrica previa intubazione naso-gastrica e somministrazione di antispastico. L'introduzione del sondino gastrostomico viene effettuata sotto controllo fluoroscopico, endoscopico. Al momento attuale, in assenza di studi comparativi prospettici fra il metodo radiologico e quello endoscopico e/o chirurgico, si suggerisce di utilizzare il metodo radiologico in alternativa alla gastrostomia laparoscopica nei casi in cui non sia possibile effettuare l'endoscopia CAUSA OSTRUZIONE CARDIALE.

Il controllo endoscopico consente di valutare in modo più rigoroso il confezionamento della gastrostomia e di identificare le eventuali controindicazioni locali (ulcera, varici, ecc.) I tempi richiesti per le due procedure PEG sono analoghi con una facilità di esecuzione e ridotte complicanze rispetto alla tecnica con introduttore (non discussa). LA SONDA PEG RISULTA STATISTICAMENTE ASSOCIATA AD UN MINOR NUMERO DI COMPLICAZIONE DELLE VIE AEREE RISPETTO ALLA SONDA ESOFAGOSTOMICA E FARINGOSTOMICA. Permette di introdurre alimenti e farmaci direttamente dentro lo stomaco. La PEG NON IMPEDISCE L’ASSUNZIONE VOLONTARIA DEL CIBO DA PARTE DEL PAZIENTE E QUESTO LA FA PREFERIRE ALLA SONDA FARINGOSTOMICA/ESOFAGOSTOMICA nel paziente anoressico. Le infezioni della stomia sono una complicazione da monitorare pertanto vanno somministrati a scopo preventivo cefalosporine e perfetta disinfezione della stomia Esistono poi alcune situazioni nelle quali è obbligatorio bypassare l’esofago lesionato per metterlo a riposo e consentirne la guarigione. Ne cibo né acqua dovranno passare per l’esofago. I presenza di perforazione esofagea con comunicazione diretta con il torace è necessario anche eliminare farmacologicamente le secrezioni salivari e usare farmaci antiemetici non procinetici (MAROPITANT) oltre ad inibitori di pompa per azzerare il pH acido gastrico. L’esofago lesionato richiede a seconda della gravità e le condizioni generali del paziente dai 7 ai 15 giorni per una guarigione completa. Nessuna sonda dovrà passare attraverso l’esofago lesionato pertanto dovrà essere applicata endoscopicamente la sonda da GASTROSTOMIA PERCUTANEA GASTRICA ( PEG) Generalmente non è necessario procedere alla riparazione chirurgica delle lesioni esofagee ma qualora strettamente necessario si può intervenire con procedura mininvasiva TORACOSCOPICA evitando la dolorosa TORACOTOMIA. La procedura del posizionamento della sonda mediante PEG viene eseguita da un endoscopista esperto in 15’-20’. La nutrizione tramite PEG è descritta in medicina veterinaria dal 1986. La procedura è rapida, mininvasiva, poco costosa (fatti salvi il costo dell’endoscopia e dell’anestesia). La gestione della PEG richiede la massima attenzione da arte del proprietario che dovrà seguire scrupolosamente le indicazioni del medico veterinario. La PEG richiede pulizia e medicazione costante, e dovrà essere mantenuta almeno 21 o 30 giorni per consentire la gastropessi nel punto di gastrostomia2.

INDICAZIONI PEG

Necessità di nutrizione in pazienti anoressici Neoplasie ostruttive orofaringee od esofagiche non dilatabili Megaesofago Retrazione cicatriziale postestrazione corpo estraneo Fistola oronasale Miastenia non responsiva a farmaci Fratture mandibola

2 Per solo uso didattico interno alla scuola ABIVET non pubblicabile senza autorizzazione dell’autore dott Marco Chierichetti

CONTROINDICAZIONI PEG ASSOLUTE

STENOSI PILORICA ASCITE PERITONITE RELATIVE COAGULOPATIE STENOSI SEVERA

INDICAZIONI SPECIFICHE sonde nutrizione enterale:

ANORESSIA,

DISFAGIA MOTORIA,

DISFAGIA ORGANICA,

STENOSI GASTRODUODENALE,

FISTOLA ALTA, FISTOLA BASSA,

SUBOCCLUSIONE,

PANCREATITE ACUTA,

MALASSORBIMENTO.

Complicanze legate all’uso di sonde per nutrizione enterale totale Emorragie, perforazioni, ulcere da decubito e necrosi : Queste complicanze possono interessare tutti gli organi in cui avviene il passaggio della sonda; la prevenzione si basa sull’uso di materiali adeguati e su corrette tecniche di nursing sia durante la fase di posizionamento delle sonde che nel periodo di loro permanenza in sito. Particolare attenzione andrà prestata alle categorie a rischio. Ostruzione: In molti casi l’ostruzione è dovuta ad una scelta della sonda non adeguata o ad un uso non corretto. Diametri inferiori agli 8 Fr aumentano significativamente il rischio di ostruzione così come l’uso del sondino per la somministrazione di farmaci. Lavare a scopo preventivo la sonda ogni 4 - 6 ore ed ogni volta che si sospende o riprende l’infusione. In caso di ostruzione è possibile eseguire un lavaggio a pressione della sonda o disostruire il lume con mandrini o spazzole endoscopiche. Rimozione accidentale e dislocazione: questa complicanza può causare rigurgito e aspirazione. Prevenire con un’adeguata informazione ed istruzione al paziente e fissando in modo sicuro la sonda.

Complicanze legate alle stomie3 Infezione dell’ingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un corretto e scrupoloso nursing del punto di inserzione e con la profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo! Evitare il contatto con la cute di materiale proveniente dalla stomia. 3 Per solo uso didattico interno alla scuola ABIVET non pubblicabile senza autorizzazione dell’autore dott Marco Chierichetti

Complicanze legate all’infusione di nutrienti Dolori addominali e diarrea: Complicanza comunemente legata alle prima fasi della Nutrizione Enterale. La prevenzione consiste nell’iniziare l’infusione a velocità ridotte per poi aumentare in modo progressivo il volume fino al raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale desiderato. Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni nutrienti. Sempre va ridotta la velocità di infusione. Se diarrea da più di 3 giorni eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile. Pur sconsigliata la somministrazione di farmaci tramite le sonde per nutrizione enterale rappresenta una pratica diffusa. Sara necessario rispettare alcune regole per minimizzare complicanze ed evitare modificazioni dell’effetto dei farmaci. Privilegiare farmaci in forma liquida.

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Posizionamento PEG Kit

1. 12 – 16 h digiuno 2. sospensione assunzione acqua 2-3 h prima endoscopia 3. Decubito LATERALE DESTRO

N.B.: per animali che dovranno essere alimentati in questo modo per almeno 20 GIORNI

MATERIALI NECESSARI

1) endoscopio flessibile con canale operativo 2) pinze da corpi estranei 3) ansa polipectomia 4) PEG KIT COMMERCIALE

Alternativa a PEG KIT da preparare in anticipo ed imbustare

1. Lama bisturi 2. Ago 14 G – 18 G x 2” con mandrino 3. SONDA PETTZER (<10 Kg = 16 – 18 G, >10 Kg = 19 – 22 G) TECNICA PER

TRAZIONE 4. Filo 0 robusto nylon (ETHILON 0 USP) 5. Garze 10 x 10 6. Cerotto OSSIDO DI ZINCO 7. Filo NON riassorbibile inastato (USP 1 va bene) 8. Pomata antisettica 9. Cappucci di ago ipodermico 10. Materiale per bendaggio (garze, cotonina, vetrap etc) 11. Raccordi 12. Valvola a 3 vie 13. Tubi di gomma/deflussori

4 Per solo uso didattico interno alla scuola ABIVET non pubblicabile senza autorizzazione dell’autore Dott Marco Chierichetti

14. Adattatore per alimentazione da applicare alla sonda Pettzer.

Procedura in anestesia generale con premedicazione con uso oppioidi, induzione con PROPOFOL, intubazione orale e mantenimento anestesia gassosa Paziente viene ampiamente tricotomizzato sul fianco sinistro ed effettuata preparazione asettica chirurgica sul fianco sinistro PARACOSTALE UN CENTRIMETRO CAUDALE AL MARGINE DELL’ULTIMA COSTA. DESCRIZIONE PROCEDURA ESOFAGOGASTROSCOPIA CON MASSIMA INSUFFLAZIONE IN DECUBITO LATERALE DESTRO. In tal modo il colon si disloca il fegato cranialmente e la milza ed il colon distalmente, evitando la lacerazione durante la penetrazione dell’ago; si fa aderire la parete dello stomaco alla parete addominale sinistra e si trans illumina visualizzando la vascolarizzazione della parete gastrica, evitando le arterie e le vene epigastriche superficiali. 5Esistono 2 tecniche di posizionamento La terza tecnica con introduttore TROCKAR DA LAPAROSCOPICO CON VALVOLA E FOALEY non sarà oggetto per motivi di tempo e complessità di questa relazione e generalmente non viene adottata dagli endoscopisti in medicina veterinaria (anche per maggior costo dei materiali) in quanto la sonda di Foaley si può ostruire con maggiore facilità ed ha un maggiore rischio di dislocazione rispetto al Pettzer, rappresentando un mezzo di gastropessi della di minor stabilità con maggior rischio di peritonite, infezioni della stomia, fistole. PEG X TRAZIONE: Si effettua una piccola incisione su fianco sinistro con la lama di bisturi e si intruce catetere 14G con mandrino in modo perpendicolare. Si introduce un filo nylon nell’ago e lo si afferra con ansa polipectomia endoscopica e si ritira il filo fino ad estrarlo dalla bocca. Si realizza un cappio sull’estremità del filo e si fa passare attraverso un puntale applicato alla sonda di PETTZER; si lubrifica generosamente la sonda Pettzer. Si effettua trazione del filo che fuoriesce dal catetere e si tira la sonda PETTZER attraverso l’esofago fino allo stomaco sotto visione endoscopica. Appena il puntale applicato alla sonda spunta dall’incisione si effettua trazione estraendo il catetere fino ad estrarre la sonda di Pettzer attraverso l’incisione fino tanto che la parte terminale della sonda aderisca alla parete gastrica (osservazione gastroscopica). Si compiono prove di tenuta per via endoscopica spruzzando soluzione fisiologica contro l’incisione. Si può a questo punto taglia la parte esterna della sonda e collocare un adattatore per l’alimentazione da fissare con punti non riassorbibili alla parete addominale, oppure fissare la sonda esterna di Pettzer con suture e bendaggio addominale per proteggere la sonda. Il cane/gatto dovrà necessariamente portare un collare Elisabettiano in quanto se dovesse strappare la sonda la conseguenza diretta sarebbe la peritonite chimica da acido cloridrico. PEG X TRAZIONE SEMPLIFICATA: si differenzia dalla precedente perché si introduce endoscopicamente con pinza da corpi estranei l’estremità libera della sutura collegata alla sonda Pettzer. La sonda è stata preventivamente collegata al filo nylon che spunta attraverso il puntale e lubrificata. Rimane invariato il posizionamento del CATETERE 14G sul fianco sinistro. Il filo si introduce endoscopicamente attraverso il catetere verso l’esterno al fine di estrarlo. Una volta estratto il filo si traziona fino a che spunti il puntale connesso alla sonda Pettzer. Si effettua una

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maggior forza ottenendo la fuoriuscita della sonda fino a fare aderire il bottone della sonda alla parete gastrica. Si effettua un test di tenuta spruzzando NaCl. Si completa in modo analogo la stabilizzazione della sonda al fianco. La procedura è simile ma si effettua un passaggio endoscopico in meno, a fronte di una possibile difficoltà nell’introduzione del filo all’interno del catetere. A cura Dott Marco Chierichetti dmv MSGedaa

FOTO PROCEDURA PEG PER TRAZIONE

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6 immagini esplicative della tecnica tratte da INTERNET solo per uso didattico ABIVET