Le vie di accesso per la nutrizione enterale

dott Elena Vecchi SC Gastroenterologia

Indicazioni

• Garantire corretto apporto nutrizionale, o somministrazione di farmaci, o di acqua, a pazienti con apparato gastro intestinale funzionante e non in grado di mantenere adeguato apporto per os

• A scopo decompressivo in pazienti con ostruzione non correggibile chirurgicamente o con gastroparesirefrattaria

Chi necessita della NE

• Chi non puo’ mangiare

• Chi non deve mangiare

• Chi non vuole mangiare

• Chi mangia troppo poco

Vie di accesso per la nutrizione

enterale1. SONDE (intubazione naso enterica), tra cui:

� sondino naso gastrico� sondino naso-duodenale� sondino naso-digiunale

2. STOMIE� faringostomia� esofagostomia� gastrostomia� digiunostomia

Infusione nutrienti:- Continua (24 ore su 24)- Discontinua (somministrazione frazionata o a bolo)

Pazienti a rischio aspirazione di nutrienti nelle vie aeree

• Stato di coscienza alterato

• Alterazioni della deglutizione

• Pregressa aspirazione

• Grave reflusso gastroesofageo

• Ostruzione pilorica

• Paresi gastrica

Il fattore di rischio maggiore è probabilmente

l’alterato stato di coscienza: controindicazione nei

pazienti in coma

Fattori che riducono teoricamente il rischio di aspirazione

• Nutrizione pre pilorica continua anziché in bolo

• Nutrizione post pilorica piuttosto che quella pilorica

• Utilizzo delle stomie piuttosto delle sonde

• La presenza di tracheostomia o tubo endotracheale cuffiati

• La infusione di nutrienti con pazienti in posizione seduta o semiseduta

Criteri di scelta nutrizione per

sonda/stomia

• Durata prevista della nutrizionesino ad un periodo di 30 giorni � SONDAoltre i 30 giorni � STOMIA

• Nel post operatoriosecondo la scelta in sede intraoperatoria

• Intolleranza del paziente per la sonda

• Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree

• Difficile gestione della sonda(ripetuti episodi ostruttivi)

Scelta della via di accesso per

NEA) Nutrizione enterale a breve termine

• Nel paziente acuto grave in terapia intensiva

- sondino naso digiunale

• Nel paziente in ambito medico o neurologico

- sondino naso gastrico

• In caso di paresi gastrica o di alto rischio di

aspirazione nelle vie aeree

- sondino naso digiunale

Scelta della via di accesso per

NE

• Nel paziente chirurgico (nutrizione post

operatoria)

- digiunostomia eseguita durante l’intervento

oppure sondino naso digiunale apposto

nel post operatorio

SONDE

La sonda o sondino è inserita per via nasale. La sua estremità distale può essere posizionata:

in sede prepilorica � sondino naso gastrico

in sede postpilorica � sondino naso duodenale

o naso digiunale

Caratteristiche delle sonde• Materiale: poliuretano (rigidità e resistenza)

silicone (comfort e morbidità)

• Calibro: il calibro espresso in French* si riferisce al diametro esterno della sonda, da 8 a 14 Fr

• Lunghezza

• Eventuale presenza di peso distale (per facilitare il passaggio transpilorico ed il mantenimento in sede

• Eventuale autolubrificazione (interna ed esterna)

* 1 French = 0.33 mm

Caratteristiche delle sonde (II)• Forma e dimensioni dell’estremità distale es.

sonda di Bengmark, con estremità distale tipo pigtail, per progressione autopropellentespontanea in sede post pilorica

• Tipo di adattatori all’estremità prossimale

• Eventuale coesistenza di lumi multipli, es. sondino di Moss per decompressione gastrica + NE digiunale

• Eventuali tubi coassiali (esterno in PVC per inserzione + interno in silicone, per NE)

Sondino Naso Gastrico (SNG)Consente la nutrizione pre-pilorica

Metodi di inserzione:

a) mediante apposizione diretta

b) mediante endoscopia (su filo guida) in caso di:- stenosi esofagea- stenosi anastomotiche- situazioni post chirurgiche complesse

c) mediante tecniche radiologiche (filo guida +mdc)- in caso di stenosi complesse della via digestiva

Corretta inserzione diretta del SNG

• Paziente seduto, capo lievemente flesso

• Invitare il paziente, se possibile, ad ingerire acqua

• Dopo inserimento di sondino, controllo della posizione intragastrica mediante aspirazione di materiale gastrico ed auscultazione durante immissione di aria

• Es. radiografico in caso di dubbio

• Fissare la sonda in modo adeguato

Sondino Naso Duodenale o Naso Digiunale (SND)

Consente la nutrizione post-pilorica

Si inserisce con tecniche simili al SNG

Per il passaggio trans pilorico:• Metodo passivo (attesa di 12-24 ore, paziente

preferibilmente in decubito laterale dx; talora trattamento con metoclopramide o eritromicina

(meglio utilizzare il sondino autopropellente di Bengmark)

• Metodo endoscopico

• Metodo radiologico (uso di catetere angiografico + aria + filo guida)

Complicanze associate all’uso delle

sonde

All’inserzione:

• Intubazione accidentale delle vie aeree(rischio di polmonite ab ingestis)

• Traumi meccanici al passaggio del tratto gastroenterico (naso-faringe-trachea-esofago-stomaco)

• Malposizione: nelle vie aereein faringein esofago (sondino arrotolato)

Complicanze associate all’uso delle

sondeNel mantenimento:

• Estubazione accidentale (volontaria o involontaria)

• Dislocazione secondaria in esofago

• Annodamento/attorcigliamento

• Fastidio da corpo estraneo/intolleranza da parte del paziente

• Danni meccanici da erosione e/o decubito: erosione nasale, necrosi del setto, epistassi, rinofaringite, otite media, sinusite, faringolaringite.

• Ulcerazioni e stenosi laringee, esofagite, ulcere esofagee

• Rottura varici esofagee, perforazioni esofagee

• Reflusso gastroesofageo, ulcera gastrica, ecc.

STOMIE

Secondo il livello di accesso al tubo

digerente possiamo distinguere tra:

• Faringostomie

• Gastrostomie

• Digiunostomie

FaringostomiaPoco utilizzato

Introduzione di sonda sottile direttamente nel faringe, estremità in sede pre o post pilorica

Inserimento: via chirurgica o percutanea

Criticità: rischio di ostruzione dovuto al piccolo calibro, indaginosità nel posizionamento

GastrostomiaNutrizione pre pilorica

Posizionamento: via chirurgica o percutanea

• Gastrostomia chirurgica

• Gastrostomia laparoscopica

• Gastrostomia percutanea � metodica più

utilizzata, effettuata con 2 modalità

• a) metodo endoscopico (PEG)tecnica pulltecnica push

b) metodo radiologico (sonda + aria)controllo fluoroscopicocontrollo ecografico

Gastrostomia chirurgica

Un tempo la metodica più utilizzata.

Incisione xifo-ombelicale o trasversale sopraombelicale sinistra.

Generalmente si esegue ancoraggio dello stomaco al peritoneo parietale e si fa fuoriuscire la sonda in ipocondrio sinistro.

Complicanze possibili

• Emorragia

• Peritonite (da contenuto gastrico)

• Malposizione della sonda

• Erosione cutanea (da succo gastrico)

• Ostruzione intestinale da migrazione della sonda

• Infezione/deiscenza della ferita

• Fistola enterica

Gastrostomia laparoscopica

Più costosa e relativamente più invasiva.

Si utilizza questa metodica in casi particolari, quali apposizione di gastrostomia in interventi laparoscopici per patologie che richiederanno una NE post operatoria.

Gastrostomia percutanea

E’ la metodica preferita per

• bassa invasività

• esecuzione in anestesia locale e sedazione cosciente

• buon rapporto costo/efficacia

La tecnica più usata è quella della gastrostomia percutanea endoscopica (PEG)

Controindicazioni alla gastrostomia

percutanea

• Pregresso intervento chirurgico gastrico (non

sempre)

• Cancro gastrico o ulcera gastrica

• Carcinosi peritoneale

• Ascite

• Obesità

• Varici esofagee

• Mancata transilluminazione della parete

addominale

Possibili complicanze della PEG

• Emorragia

• Peritonite (da succo gastrico)

• Malposizione della sonda

• Erosione cutanea (da succo gastrico)

• Ostruzione intestinale da migrazione della sonda

• Fistola enterica residua (dopo rimozione della stomia)

• Fistola gastrocolica

• Fistola colo-cutanea

• Pneumoperitoneo

• Infezione/deiscenza della parete

• Ostruzione della sonda PEG

• Intrappolamento del fermo nella parete gastrica

Gastrostomia diretta

• In pazienti con impossibilità ad eseguire PEG per impossibilità di transito dell’endoscopio

• Stenosi del faringe

• Stenosi esofagea

• Neoplasie del cavo orale

Gastrostomia diretta

• Posizionamento utilizzando fluoroscopia

• Per puntura diretta della cute, su filo guida, utilizzando introduttore

Digiunostomia percutanea

• PEJ indiretta (la più utilizzata)

apposizione della sonda per via transgastrostomica, mediante tecnica tipo PEG

• PEJ diretta , tecnicamente difficile che prevede la puntura percutanea diretta dell’ansa digiunale

Scelta della via di accesso per

NE

• Nel paziente chirurgico (nutrizione post

operatoria)

- digiunostomia eseguita durante l’intervento

oppure sondino naso digiunale apposto

nel post operatorio

Digiunostomia

Nutrizione transgastrostomica• digiunostomia transgastrostomica

- per via endoscopica (transpyloric PEJ)

• digiunostomia chirurgica

- digiunostomia classica sec. Witzel e Stamm

- digiunostomia di minima sec. Delaney(mediante agocannula)

Digiunostomia

• digiunostomia laparoscopica(solo in corso di altri interventi per vialaparoscopica)

• digiunostomia percutanea (tecnicamente complessa)

- per via endoscopica (direct PEJ)

- per via radiologica

Digiunostomia chirurgica

Impiegata in corso di interventi chirurgici nei quali si prevede la necessità di NE post operatoria.

Complicanze

Più frequenti per la digiunostomia su tubo, meno per quelle di minima:

da angolatura ansa digiunale

• occlusione intestinale da stenosi del lume digiunale

• ematomi intraluminali

• fistola digiunale residua

• dislocazione della sonda ed infusione accidentale

della miscela in peritoneo

• Grazie per l’attenzione