nutrisi parenteral total fix 2

7/22/2019 Nutrisi Parenteral Total Fix 2

1/23

NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Restu Wahyuni* Donni Indra Kusuma**

ABSTRACT : Nutritional support is a part that couldnt be separated from holistic

management, especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery

procedure. In many cases, the patients get worse due to secondary complication which is

malnutrition, not because of the primary illness. Enteral feeding is the first choice for the

patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be considered.

The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or

peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation.

Keywords nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition

ABSTRAK : Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari

manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau

non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk bukan disebabkan oleh penyakit

utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Nutrisi enteral merupakan pilihan

pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuk

menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan tentang nutrisi

parenteral, indikasi, kontraindikasi, teknik pemberian, material dan komplikasi.

Kata un!i : nutrisi, dukungan nutrisi, nutrisi parenteral

____________________________________________________________________

* Coassistant Anestesi ! Tarumanagara

** Dokter "pesialis Anestesiologi di #$% &"%D !ota "emaranng

'


2/23

PENDA"ULUAN

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk

membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya

(ungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. "tatus nutrisi normal menggambarkan

keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. !ekurangan nutrisi

memberikan e(ek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan (ungsi hampir semua organ dan

sistem tubuh. '

Penderita dengan gangguan pada saluran pen)ernaan sering berada dalam keadaan

nutrisi yang buruk. Pemberian makanan se)ara per oral sering tidak e(ekti( lagi untuk

mengatasi keadaan karena adanya gangguan pengolahan dan penyerapan makanan. Dalam

hal ini pemberian nutrisi harus diganti. +alur nutrisi enteral merupakan pilihan pertama bagi

setiap penderita yang memungkinkan penggunaan jalur ini, namun bila dijumpai

kontraindikasi, barulah dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral. !ita dapat

memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino, lemak, elektrolit, -itamin dalam susunan

yang optimal, melalui kateter -ena sentral untuk jangka aktu lama. "ekarang kita tidak

hanya sanggup mempertahankan homeostasis, tetapi juga dapat mengusahakan proses

anabolik, penyembuhan luka dan pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan

nutrisi.

Tujuan utama pemberian nutrisi se)ara parenteral ialah mempertahankan sirkulasi,

men)ukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit, men)egah dan mengganti

kehilangan jaringan tubuh /katabolisme0 dan mengurangi morbiditas dan mortalitas. 1leh

karena itu indikasi serta kontraindikasi pemberian nutrisi parenteral, )ara pemberian nutrisi

parenteral, )ara menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi )airan, dan men)egah


3/23

serta mengatasi komplikasi dari nutrisi parenteral, merupakan hal2hal penting yang harus

dipahami oleh para klinisi.

DE#INISI

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung

melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pen)ernaan. Para peneliti sebelumnya

menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui

intra-ena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total,

namun demikian se)ara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu

pemberian makanan melalui pembuluh darah. '

"emua orang dapat menerima nutrisi parenteral. Cara ini dapat diberikan kepada bayi

dan anak2anak, juga kepada orang de asa. Dengan nutrisi parenteral, orang dapat hidup

dengan baik selama )ara ini masih dibutuhkan. Pemberian nutrisi se)ara parenteral biasanya

diberikan dalam jangka aktu yang pendek, yaitu sampai (ungsi pen)ernaan orang tersebut

kembali normal. 3

Pen)ernaan yang normal terjadi saat makanan dikunyah di dalam mulut dan diserap di

usus. !emudian bahan2bahan yang diserap tersebut diba a oleh darah dan disebar ke seluruh

tubuh. Nutrisi parenteral mengambil jalan pintas dengan )ara memotong jalan pen)ernaan

le at mulut dan usus. Nutrisi parenteral total /TPN0 diberikan pada penderita dengan

gangguan proses menelan, gangguan pen)ernaan dan absorbsi. 3

Pemberian nutrisi parenteral hanya e(ekti( untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan

untuk penyebab penyakitnya. "tatus nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang

peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. '

$angkah2langkah pada tatalaksana Nutrisi parenteral : 4


4/23

Penentuan status nutrisi /klinik, antropometrik 5 laboratorik0

Perhitungan kebutuhan nutrisi /energi, )airan dan nutrien0

Pemilihan dan perhitungan )airan yang akan digunakan serta )ara pemberiannya

/masing masing atau 6 all in one!three in one 0

Penentuan akses NP /sentral atau peri(er0

Pelaksanaan pemberian NP

Pemantauan:

o

keadaan klinik dan laboratorik

o komplikasi /mekanik, septik dan metabolik0

PENENTUAN STATUS NUTRISI

#ila sudah diputuskan untuk pemberian Nutrisi parenteral, selanjutnya adalah

menentukan status nutrisi pasien se)ara klinis, antropometrik dan laboratorik. "e)ara klinis

dengan pemeriksaan (isik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis,

tonus dan tro(i otot. "e)ara antropometri dapat digunakan dengan rumus #78. 8ndikator

laboratorik untuk menunjang status nutrisi antara lain nilai 9b, hitung lim(osit, albumin,

trans(erin, pre2albumin, P dan komposisi tubuh / T"#, "ioelectrical impedance, $ual

energy %&'ay absorptiometry 0. 4

PER"ITUN$AN KEBUTU"AN KALORI

Energy e(panditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat

di)apai dan dipertahankan. 7etode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada

dua )ara yaitu dengan &umus 9arris2#enedi)t dan indireccalorimetry dengan e(pired gas

analysis.)

3


5/23

&umus 9arris2#enedi)t. 7enghitung kebutuhan energi seseorang dalam keadaan

istirahat, nonstress setelah puasa overnight. 3

TEE : BEE % A# % S# &

T : total energy e(penditure

# : basal energy e(penditure

A : activity factor

" : stress factor

Pengeluaran energi basal /# 0 berdasarkan persamaan 9arris #enedi)t :

$aki2laki : # ; ? ,4< @ ## /kg0 > ?'.E4 @ T# /)m0 B ?3,


6/23


7/23

ruktosa G "orbitol : gramGkg##Ghr

7altosa G Iylitol : ',4 gramGkg##Ghr

Dengan )ampuran yang ideal se)ara metabolik H I ; 3 : : '

KEBUTU"AN PROTEIN

"elain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak, tubuh masih memerlukanasam amino untuk regenerasi sel, enKim, dan -iseral protein. Pemberian proteinGasam aminotidak untuk menjadi sumber energi, karena itu pemberian proteinGasam amino harusdilindungi kalori yang )ukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadienergi /glukoneogenesis0.

Kehi(an,an se(ama +uasa3 setia+ 9am: Sehin,,a harus di'eri an:

Air EF m MProtein 3F m MK" ,< g sebanyak


10/23

Puasa menyebabkan penurunan Kat yang menghasilkan kalori dan protein. +umlah

kalori yang tersedia didalam tubuh berkisar '


11/23

. 8ntra #edah.

De5asa Ana

@airan Peme(iharaan

0I1

mlGkg##Gjam ). , I : & m(- ,BB-9am

). , II : 8 m(- ,BB-9am

). , III dst : )

m(- ,BB-9am

@airan Pen,,anti Puasa 0II1 mlGkg##Gjam 8 m(- ,BB-9am

Stres O+erasi

0III1

O+erasi Rin,an

O+erasi sedan,

O+erasi 'erat

3 mlGkg##Gjam

< mlGkg##Gjam

E mlGjg##Gjam

8 m(- ,BB-9am

& m(- ,BB-9am

/ m(- ,BB-9am

Perdarahan0I 1 L '4J #O ).< EB

Tota( I?II?III?I I?II?III?I

Ta'e( 6 Pem'erian @airan Intra Bedah >

+ika ada perdarahan:

#ila diganti koloid sama dengan jumlah perdarahan

#ila diganti kristaloid @ jumlah perdarahan

. Pas)a #edah.

#ila giKi a al normal, nutrisi dapat diberikan mulai hari ke 2

Pada giKi buruk, D7, gagal ginjal, gagal hati diberikan setelah 3 jam


12/23

Tidak boleh diberikan sebelum 3 jam, karena masih dalam ebb phase ,

di mana terjadi peningkatan stres hormon, resisten terhadap insulin, dan kadar

gula meningkat

PE BERIAN NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Diberikan tergantung pada kebutuhan kalori dan -olume yang diberikan serta kondisi

pasien. Pemberian yang paling baik dengan komponen 'F :

De@trose L F J

Asam amino L 4 J

$emak

7engandung -itamin, mineral dan trace elements

1smolality L =FF m1smGkg 9 1

#OR ULA NUTRISI PARENTERAL TOTAL

!omposisi )airan untuk nutrisi parenteral total, yaitu 'F :

'. De@trose.

Q 7engandung ,3 kkalGkg##

Q 9anya merupakan sumber energi

Q !e)epatan in(us tidak boleh lebih dari 4 mgGkg##Gmin

Q Perhatikan osmolalitas )airan

. Asam amino

Q !onsentrasi ber-ariasi antara 4 J 2'4 J

Q Nilai energi asam amino 3 kkalGg

Q Nitrogen /g0 ; protein /g0G


13/23

. $emak

Q 7en)egah kekurangan asam lemak esensial

Q "umber non2protein, dianjurkan ' gGkg##Ghari

Q Tersedia dalam konsentrasi 'F J, F J, dan F J

Q Termasuk $CT atau )ampuran 7CTG$CT at 'F J and F J

Q Ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral dasar atau diberikan tersendiri

3. lektrolit.

Q !alsium, magnesium, (os(or, klorida, potasium, sodium, dan asetat

Q #entuk dan jumlah titrasi disesuaikan dengan status metabolik dan keseimbangan

)airanGelektrolit

Q 9arus dipertimbangkan calcium&phosphate solubility

4. Oitamin and 7ineral.

Q "e)ara umum, diberikan lebih rendah dari kebutuhan orang sehat, meskipun

demikian )ukup memenuhi kebutuhan, ditambahkan kedalam (ormula oral

ataupun enteral

Q Tambahkan setiap hari kedalam nutrisi parenteral

Q !ebutuhan -itamin meningkat pada penyakit akut, in(eksi, malnutrisi, dan

kehilangan )airan dalam jumlah banyak


14/23

@ARA PE BERIAN NUTRISI PARENTERAL

Pada orang de asa :

Dapat diberikan melalui -ena peri(er /nutrisi parenteral peri(er0, lemak glukosa dan

asam amino dapat diberikan terpisah maupun digabungkan. 8n(us sebaiknya tidak

lebih lama dari E2' jamGhari, untuk men)egah iritasi mekanis dan thrombo(lebitis.

Dapat diberikan melalui -ena sentral /nutrisi parenteral total0, biasanya dipakai -ena

subkla-ia. #ila tidak ada komplikasi maka in(us dapat dipakai terus sampai 3 minggu.

Pada bayi :

dapat diberikan melalui -ena2-ena peri(er pada kepala atau pada ekstremitas.

bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga diberikan melalui -ena subkla-ia.

$am'ar 2 @ara +em'erian nutrisi +arentera( 8

8ndikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena peri(er :

'. "uplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat

. Pemenuhan kebutuhan basal pada penderita non2deplesi dan dapat mentolernsi liter

)airan perhari

. Penderita dengan akses -ena sentral dikontraindikasikan


15/23

!ontraindikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena peri(er :

'. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat

. Penderita dengan kebutuhan )airan substansial tertentu, misalnya pada pasien (istula

enterokutaneus dengan output tinggi

. Penderita yang telah memakai akses -ena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi

parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada

3. Akses -ena peri(er tidak dapat dilakukan

4. Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama /L' bulan0.

8ndikasi jalur -ena sentral pada pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral:

'. Nutrisi parenteral dalam jangka aktu yang lama

. +alur -ena peri(er tidak adekuat.

. 7emutuhkan nutrisi spesi(ik tertentu.

3. Akses -ena sentral telah tersedia. 7isalnya pada pasien sakit berat yang dira at di

8C% dengan monitorign tekanan -ena sentral.

4. +alur -ena peri(er diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan


16/23

KONSEP NUTRISI PARENTERAL

#eberapa konsep yang di pakai dalam nutrisi parenteral &

'. 7enggunakan -ena peri(er untuk )airan pekat

1smolaritas plasma FF m1sm, sedangkan -ena

peri(er dapat menerima sampai maksimal FF m1sm. 7akin tinggi osmolaritas

/makin hipertonis0 maka makin mudah terjadi trombo(lebitis, bahkan tromboemboli.

%ntuk )airan L FF2'FFF m1sm, seharusnya digunakan -ena sentral /-ena )a-a, -ena

sub)la-ia, -ena jugularis0 dimana aliran darah besar dan )epat dapat mengen)erkan

tetesan )airan nutrisi parenteral yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak

dinding -ena. +ika tidak tersedia kanula -ena sentral maka sebaiknya dipilih dosis

rendah /larutan en)er0 le at -ena peri(er, dengan demikian sebaiknya sebelum

memberikan )airan nutrisi parenteral harus memeriksa tekanan osmolaritas )airan

tersebut /ter)atat di setiap botol )airan0. Oena kaki tidak boleh dipakai karena sangat

mudah deep -ein thrombosis dengan risiko tromboemboli yang tinggi.

. 7emberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang

)ukup

"umber kalori yang utama dan harus selalu ada

adalah de@trose. 1tak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. +ika tidak

tersedia terjadi glukoneogenesis dari substrat lain. !alori mutlak di)ukupi lebih dulu.

Diperlukan de@trose


17/23

memerlukan /4F:


18/23

P8CC adalah kanulasi -ena sentral melalui -ena peri(er, biasanya di daerah (osa kubiti

yakni pada -ena se(alika atau -ena basilika, menggunakan kateter diameter ke)il, namun

(leksibel dan )ukup panjang /hingga F )m0.

%ntuk men)egah komplikasi perlu diperhatikan -isibilitas dan ukuran -ena2-ena di

lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal

untuk metode ini. P8CC tidak )o)ok bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau

memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima

sehingga timbul phlebitis.

PROSEDUR

$angkah2langkah insersi kateter -ena sentral < :

"isi kanan lebih disukai karena tidak terdapat duktus thora)i)us

Posisi tredelenburg, bersihkan dan beri antiseptik po-idon iodine

Pilih pertengahan kla-ikula untuk tempat tusukan dan berikan anestesi lokal sejauh

periosteum kla-ikula

Di (ossa supra)la-i)ular spa)e, dengan telunjuk tekan ke arah iga pertama. 7asukkan

jarum / 2H0 ke arah iga yang dikenai ujung telunjuk operator

7asukkan jarum /'32H0 sambil menyedot dorong lebih dalam kira2kira mm sampai

darah teraspirasi. Pasien diminta menahan napas, lepas semprit, dan masukkan kateter

melalui tempat masuk jarum ke dalam -ena subkla-ia. A as : hipo-olemia bisa

menyebabkan emboli udara.

Tarik kateter sehingga hanya '4 )m yang tinggal di dalam. iksasi kateter tempat

tusukan dengan benang silk

9ubungkan kateter ke selang in(us

ONITORIN$ PE BERIAN NUTRISI PARENTERAL


19/23

Prinsip pemberian nutrisi parenteral tidak mele ati regulasi di usus, detoksi(ikasi di

hati, dan perubahan metabolisme, maka pada pemberian nutrisi se)ara parenteral

memungkinkan jumlah nutrien bertambah dan insiden kera)unan meningkat. %ntuk itu

diperlukan adanya penga asan nutrisi dan metabolisme tubuh. 'F

Penga asan metabolisme, biasanya diukur melalui hasil laboratorium 'F :

!etidakseimbangan elektrolit

9iperGhipoglikemia

Hangguan hepar

!adar trigliserid

Tekanan arteri dan -ena sentral

Analisa gas darah dan p9

Penga asan nutrisi 'F :

#erat badan

!adar nitrogen

!adar protein /albumin, trans(erin, prealbumin, retinol binding protein 0

!adar ureum dan kreatinin

*reatinine height inde(

KO PLIKASI NUTRISI PARENTERAL

!omplikasi pemberian nutrisi parenteral, yaitu '' :

'. !omplikasi teknik


20/23

mboli udara mungkin terjadi aktu insersi kateter ke pembuluh -ena atau aktu

-line- dibuka untuk mengganti -tube- S pneumotoraks, atau hidrotoraks pada

nutrisi parenteral sentral

. !omplikasi septik

Pasien yang diberi nutrisi parenteral khususnya yang melalui -ena sentral

mempunyai risiko terhadap in(eksi, ditandai oleh demam seperti (lebitis dan

in(eksi pada tempat pemasangan

9al ini disebabkan oleh :

"tatus giKi

Proses penyakit

Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan

immunosupresi-e

"elain untuk nutrisi parenteral total, kateter juga digunakan untuk

pengambilan darah trans(usi atau pemberian obat2obatan

. !omplikasi metabolik

Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan

obser-asi klinik. !omplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme

glukosa /hiperglikemiaGhipoglikemia0 dan elektrolit /hipokalemiaGhiperkalemia0.

#ila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, ke)epatan pemberian insulin )airan

hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen.

9al yang penting diperhatikan pada nutrisi parenteral ''

'. Pemasangan -ena sentral harus memenuhi prosedur operati( dan pera atan kateter

se)ara teratur


21/23

. "e)ara umum dikatakan -additives- /-itamin dan mineral0 tidak di)ampurkan ke

dalam emulsi lemak atau )airan asam amino karena risiko presipitasiS hanya -itamin

yang larut dalam lemak yang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak.

. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium, (os(at, -prothrombin

time-, dan keseimbangan )airan serta berat badan. ungsi ginjal dan hati diperiksa

sebelum pemberian nutrisi parenteral.

3. 3 jam pertama hanya diberi kebutuhan total kalori dan Kat2Kat giKi per hari. #ila

pasien mentolerir hal ini, maka dosis penuh dapat diberikan.

4. Cairan nutrien tidak boleh digantung L 3 jam untuk men)egah risiko kolonisasi

organisme.


22/23

-ena peri(er atau -ena sentral. Prinsip pemberian nutrisi parenteral tidak mele ati regulasi di

usus, detoksi(ikasi di hati, dan perubahan metabolisme, maka pada pemberian nutrisi se)ara

parenteral memungkinkan jumlah nutrien bertambah dan insiden kera)unan meningkat.

%ntuk itu diperlukan adanya penga asan nutrisi dan metabolisme tubuh.

DA#TAR PUSTAKA

'. NN. Nutrisi Parenteral. /$ast %padate : ' +anuari F' S a))esed : 'F +anuari F'30.

A-ailable (rom : http:GGapotikmakassar. ordpress.)omG F' GF'G' Gnutrisi2parenteralG

. 9endrotomo. Pemberian Nutrisi Parenteral pada Penderita Hangguan Pen)ernaan.

/$ast %pdate : ' E S a))esed : 'F +anuari F'30. A-ailable (rom :

http:GG .kalbe.)o.idG(ilesG)dkG(ilesGF4_PemberiaMnNutrisiParenteral.pd(GF4_Pembe

riaMnNutrisiParenteral.pd(

. "urya #. +alur Nutrisi Parenteral. /$ast %pdate : "eptember FF


23/23

nutrisi parenteral total fix 2

Documents