warko - nutrisi parenteral sorted

Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Days)Days)

24 hours, basal: -1800 kcal24 hours, basal: -1800 kcalCahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668Cahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668

MUSCLEMUSCLEproteinprotein

75g75g


75g75g

ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE

triglyceridetriglyceride160g160g


triglyceridetriglyceride160g160g

BRAINBRAINNERVENERVEBRAINBRAINNERVENERVE

HAEMOPOIETICHAEMOPOIETICTISSUESTISSUES

HAEMOPOIETICHAEMOPOIETICTISSUESTISSUES

HEARTHEARTKIDNEYKIDNEYMUSCLEMUSCLE

HEARTHEARTKIDNEYKIDNEYMUSCLEMUSCLE

LIVERLIVERglycogenglycogen

gluconeo-gluconeo-genesisgenesis



Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids

GlycerolGlycerol16g16g


Fatty acidsFatty acids160g160g

Fatty acidsFatty acids160g160g

KetoneKetone60g60gKetoneKetone60g60g

glycogenglycogenglycogenglycogenGlucoseGlucose

180g180gGlucoseGlucose

180g180g

Fuel SourceFuel Source Fuel ConsumptionFuel Consumption

Lactate + pyruvateLactate + pyruvateLactate + pyruvateLactate + pyruvate

(Fatty acids)120g

(Fatty acids)120g

40g40g40g40g

36g36g36g36g

36g36g36g36g

144g144g144g144g

Fuel Metabolism in Major TraumaFuel Metabolism in Major Trauma24 hours, 2400 kcal24 hours, 2400 kcal

Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992

MUSCLEMUSCLEproteinprotein180g180g




BRAINBRAINBRAINBRAIN

KIDNEYKIDNEYKIDNEYKIDNEY

WOUNDWOUNDWOUNDWOUND








Fatty acidsFatty acidsFatty acidsFatty acids

glycogenglycogenglycogenglycogenGlucoseGlucose

320g320gGlucoseGlucose

320g320g


76g76g76g76g

114g114g114g114g

76g76g76g76g76g76g76g76g8g8g8g8g

104g104glactatelactate104g104g

lactatelactate

130g130g130g130g

Metabolic changes associated withMetabolic changes associated withAdvanced CancerAdvanced Cancer

Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992





CANCERCANCERCANCERCANCER

LIVERLIVER


LIVERLIVER



GlycerolGlycerolGlycerolGlycerol


GlucoseGlucoseGlucoseGlucose

lactatelactatelactatelactate


PeptidePeptideRegulatoryRegulatory

FactorsFactors

PeptidePeptideRegulatoryRegulatory

FactorsFactors

Fuel Metabolism in Serious SepsisFuel Metabolism in Serious SepsisHill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992





BRAINBRAINBRAINBRAIN


INFLAMMATORY INFLAMMATORY MASSMASS

INFLAMMATORY INFLAMMATORY MASSMASS

LIVERLIVER


LIVERLIVER






GlucoseGlucose360g360g

GlucoseGlucose360g360g


76g76g76g76g

114g114g114g114g

76g76g76g76g76g76g76g76g8g8g8g8g

136g136glactatelactate136g136g

lactatelactate

170g170g170g170g

Menilai Status GiziMenilai Status Gizi

Ringan - Sedang - BeratRingan - Sedang - Berat Akut - KronikAkut - Kronik

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik KU: Kulit, Rambut, Kuku, MukosaKU: Kulit, Rambut, Kuku, Mukosa BB: Penurunan BB, dibanding BB idealBB: Penurunan BB, dibanding BB ideal Antropometri: TSF, AC, AMCAntropometri: TSF, AC, AMC

LaboratoriumLaboratorium Protein Plasma, Creatinine/Height IndexProtein Plasma, Creatinine/Height Index

Jenis Terapi NutrisiJenis Terapi Nutrisi

Terapi Nutrisi Oral (TNO)Terapi Nutrisi Oral (TNO) Terapi Nutrisi Enteral (TNE)Terapi Nutrisi Enteral (TNE) Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE)Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE) Terapi Nutrisi Kombinasi (TNK)Terapi Nutrisi Kombinasi (TNK)

Apa Definisi Terapi Nutrisi?Apa Definisi Terapi Nutrisi?

Algoritma Pemilihan Jenis Terapi Algoritma Pemilihan Jenis Terapi NutrisiNutrisi

Fungsi Saluran Pencernaan

NutrisiOral

TidakBaik

NutrisiEnteral

NutrisiParenteral

Partial

JangkaPanjang

JangkaPendek

NutrisiParenteral

Total

Fungsi Saluran Pencernaan Membaik

Terapi Nutrisi Terapi Nutrisi ParenteralParenteral

Terapi Nutrisi Terapi Nutrisi ParenteralParenteral

TNPETNPE IndikasiIndikasi

Tidak mau makanTidak mau makan

Tidak cukup makanTidak cukup makan

Tidak bisa makanTidak bisa makan

Tidak boleh makanTidak boleh makan

TNPETNPE

Kontra IndikasiKontra Indikasi MutlakMutlak

Krisis hemodinamik: syok, dehidrasiKrisis hemodinamik: syok, dehidrasi

RelatifRelatif Gagal nafas tanpa respirator:Gagal nafas tanpa respirator:

metabolisme glukosa metabolisme glukosa CO CO22

Tumor ganas fase terminalTumor ganas fase terminal Keadaan vegetatif mati otakKeadaan vegetatif mati otak

Pendekatan 4 Tepat - Pendekatan 4 Tepat - 1 Waspada1 Waspada

Pelaksanaan TNPEPelaksanaan TNPEEddy Rahardjo, 1996Eddy Rahardjo, 1996

1. Tepat Pasien1. Tepat Pasien 2. Tepat Indikasi2. Tepat Indikasi 3. Tepat Obat / Substrat3. Tepat Obat / Substrat 4. Tepat Dosis4. Tepat Dosis 5. Waspada Efek Samping5. Waspada Efek Samping

Algoritma Perencanaan Terapi Algoritma Perencanaan Terapi NutrisiNutrisi

Menilai status gizi dan kondisi klinis penderita

Hitung kebutuhan nutrisi(energi, protein, lemak, elektrolit, dll)

Monitor: Efek Terapi Nutrisi, Komplikasi

Memilih komposisi Terapi Nutrisi

Menentukan Teknik & Skema pemberian Terapi Nutrisi

Menghitung Kebutuhan Menghitung Kebutuhan Nutrisi Nutrisi [1][1]

““Just Enough Nutrition Without Complications”Just Enough Nutrition Without Complications”

““Tailoring” rumus standarTailoring” rumus standar

Pasca Trauma Berat dan Sepsis cukup Pasca Trauma Berat dan Sepsis cukup 25kcal/kgBB = 1000 kcal/m25kcal/kgBB = 1000 kcal/m22 LT LT

Kebutuhan Nutrisi Penderita Kebutuhan Nutrisi Penderita DewasaDewasa

Energi dan NutrisiEnergi dan Nutrisi KebutuhanKebutuhan MeningkatMeningkat MeningkatMeningkat

per kg berat badanper kg berat badan dasardasar sedangsedang hebathebat

AirAir (cc)(cc) 3030 5050 100 - 150100 - 150

Energi (kalori)Energi (kalori) (kcal)(kcal) 3030 35 - 4035 - 40 50 - 6050 - 60

(MJ)(MJ) 0.130.13 0.15 - 0.170.15 - 0.17 0.21 - 0.250.21 - 0.25

Asam aminoAsam amino (gram)(gram) 0.70.7 1.5 - 21.5 - 2 3 - 3.53 - 3.5

AnitrogenAnitrogen (gram)(gram) 00 0.2 - 0.30.2 - 0.3 0.4 - 0.50.4 - 0.5

GlukosaGlukosa (gram)(gram) 22 55 77

LemakLemak (gram)(gram) 22 33 3 - 43 - 4

NaNa (meq)(meq) 1 - 1.41 - 1.4 2 - 32 - 3 3 - 43 - 4

KK (meq)(meq) 0.90.9 22 3 - 43 - 4

CaCa (mmol)(mmol) 0.110.11 0.150.15 0.20.2

MgMg (mmol)(mmol) 0.040.04 0.15 - 0.20.15 - 0.2 0.3 - 0.40.3 - 0.4

ClCl (mmol)(mmol) 1.3 - 1.91.3 - 1.9 2 - 32 - 3

FosfatFosfat (umol)(umol) 0.150.15 0.40.4 0.6 - 10.6 - 1

FeFe (umol)(umol) 0.25 - 10.25 - 1 11 11

MnMn (umol)(umol) 0.10.1 0.30.3 0.60.6

ZnZn (umol)(umol) 0.070.07 0.7 - 1.50.7 - 1.5 1.5 - 31.5 - 3


Menghitung Kebutuhan Energi/KaloriMenghitung Kebutuhan Energi/Kalori

Rumus Harris BenedictRumus Harris BenedictBasal Energy Expenditure (BEE)Basal Energy Expenditure (BEE)pria & wanitapria & wanita

Actual Energy Expenditure (AEE)Actual Energy Expenditure (AEE)

Stress FactorStress Factor

Rumus Harris Benedict Rumus Harris Benedict (kcal/hari)(kcal/hari)

BEE PriaBEE Pria = = 66.5 + 13.8 x BB (kg) + 66.5 + 13.8 x BB (kg) + 5 x T (cm) - 6.8 X U (tahun)5 x T (cm) - 6.8 X U (tahun)

BEE Wanita =BEE Wanita = 655 + 9.5 x BB (kg) + 655 + 9.5 x BB (kg) + 1.8 x T (cm) - 4.7 X U 1.8 x T (cm) - 4.7 X U

(tahun)(tahun)

BB = Berat BadanT = Tinggi BadanU = Usia

AEE = Actual Energy AEE = Actual Energy ExpenditureExpenditure

MalnutrisiMalnutrisi = 1.2 x BEE= 1.2 x BEE

Malnutrisi + Trauma / pembedahanMalnutrisi + Trauma / pembedahan = 1.5 x BEE= 1.5 x BEE

Malnutrisi + Sepsis / luka bakarMalnutrisi + Sepsis / luka bakar = 2 x BEE= 2 x BEE

Sumber Kalori LainSumber Kalori Lain

Glukosa - Fruktosa - Xylitol (GFX)Glukosa - Fruktosa - Xylitol (GFX)

Emulsi LemakEmulsi Lemak Jika hiperglikemia sulit dikendalikanJika hiperglikemia sulit dikendalikan GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur mekanisme GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur mekanisme

berbedaberbeda Dibatasi dosis Fruktosa < 3 g/kg/hari, Dibatasi dosis Fruktosa < 3 g/kg/hari,

Xylitol < 1.5 g/kg/hariXylitol < 1.5 g/kg/hariBahaya asidosis laktat dan hipofosfatemiaBahaya asidosis laktat dan hipofosfatemia


Menghitung Kebutuhan Protein/Asam AminoMenghitung Kebutuhan Protein/Asam Amino

Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, yaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jamyaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jam

Pemberian AA harus didahului atau bersama-sama Pemberian AA harus didahului atau bersama-sama pemberian kaloripemberian kalori

Diperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg terjadiDiperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg terjadi

Menghitung konsumsi nitrogenMenghitung konsumsi nitrogen

Konsumsi nitrogen = Ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mgKonsumsi nitrogen = Ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mg

(mg/24 jam)(mg/24 jam) (mmol) (mmol)

Kebutuhan protein = Konsumsi nitrogen x 6.25Kebutuhan protein = Konsumsi nitrogen x 6.25

Perhitungan Koreksi Stress Perhitungan Koreksi Stress FactorsFactors

AEE = BEE x Stress Factor x 1.25AEE = BEE x Stress Factor x 1.25 Stress FactorsStress Factors KoreksiKoreksi

kelaparankelaparan 0.85 - 1.000.85 - 1.00 pasca bedahpasca bedah 1.00 - 1.051.00 - 1.05 patah tulangpatah tulang 1.15 - 1.301.15 - 1.30 peritonitisperitonitis 1.05 - 1.251.05 - 1.25 multitrauma / sepsismultitrauma / sepsis 1.30 - 1.501.30 - 1.50 luka bakar 10 - 30 %luka bakar 10 - 30 % 1.501.50 luka bakar 30 - 50 %luka bakar 30 - 50 % 1.751.75 luka bakar > 50 %luka bakar > 50 % 2.002.00

Kebutuhan Protein (Asam Amino)Kebutuhan Protein (Asam Amino)dan Kalori/haridan Kalori/hari

Long et al (1979)Long et al (1979)

Kebutuhan ProteinKebutuhan Protein

Cara 1Cara 1 16% dari energi total16% dari energi total(1gr protein = 4 kilokalori)(1gr protein = 4 kilokalori)

Cara 2Cara 2 rasio Kalori : Nitrogen = 150 : 1rasio Kalori : Nitrogen = 150 : 1

Kebutuhan Energi TotalKebutuhan Energi Total

150150= Jumlah Nitrogen= Jumlah Nitrogen (gram) (gram)

Perbandingan kebutuhan Perbandingan kebutuhan proteinprotein

(asam amino) dan kalori/hari(asam amino) dan kalori/hari

Tanpa stress metabolikTanpa stress metabolik Protein (AA)Protein (AA) = 1 gr/kgBB/hari= 1 gr/kgBB/hari KaloriKalori = 30 kcal/kgBB/hari= 30 kcal/kgBB/hari

Dengan stress metabolikDengan stress metabolik ProteinProtein (AA)(AA) = 2 gr/kgBB/hari= 2 gr/kgBB/hari KaloriKalori = 40 kcal/kgBB/hari= 40 kcal/kgBB/hari

Asam Amino pada TPNEAsam Amino pada TPNE

Pemberian AA harus selalu didahului atau Pemberian AA harus selalu didahului atau bersamaan dg pemberian kalori bersamaan dg pemberian kalori menjamin menjamin dipergunakan untuk sintesa protein bukan dipergunakan untuk sintesa protein bukan untuk sumber energiuntuk sumber energi

Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) 1.5 - 2 gm/kg/hari1.5 - 2 gm/kg/hari

Indonesia: membatasi dosis awalIndonesia: membatasi dosis awal1 gm/kg/hari1 gm/kg/harikarena konsumsi ratakarena konsumsi rata22 1 gm/kg/hari 1 gm/kg/hari


Menghitung Kebutuhan LemakMenghitung Kebutuhan Lemak

Emulsi Lemak: 1-3 gram/kgBB/hariEmulsi Lemak: 1-3 gram/kgBB/haridalam proporsi 25% - 40% kalori totaldalam proporsi 25% - 40% kalori total

Pemberian > 60% Pemberian > 60% ketoasidosis ketoasidosis


Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Elements dan Vitamin [micronutrients]Elements dan Vitamin [micronutrients]

Terutama bila TNPE berlangsung lamaTerutama bila TNPE berlangsung lama

Disesuaikan keadaan klinikDisesuaikan keadaan klinik

TNPETNPE

ContohContoh Hari IHari I

R-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcalR-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcal

Hari II dan IIIHari II dan III AA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AAAA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AA

Hari IV dstHari IV dst AA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AAAA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AA

Distribusi merata KH sepanjang hariDistribusi merata KH sepanjang hari

Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [1][1]

Kapan diberikan?Kapan diberikan?

Rute pemberian?Rute pemberian?

Jumlah cairan?Jumlah cairan?

Tahap pemberian cairan?Tahap pemberian cairan?

Monitoring efek terapi dan komplikasiMonitoring efek terapi dan komplikasi



24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut 24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut periode periode Ebb-PhaseEbb-Phase

Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar hormon Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar hormon kortisol, katekolamin, glikogenkortisol, katekolamin, glikogen

Terjadi hiperglikemia dan resistensi insulinTerjadi hiperglikemia dan resistensi insulin

Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%

Prosedur Pemberian Prosedur Pemberian TNPETNPE

24 - 48 jam24 - 48 jam Terapi air dan elektrolitTerapi air dan elektrolit

24 - 96 jam24 - 96 jam TNPE melalui vena periferTNPE melalui vena perifer

72 - 96 jam72 - 96 jam TNPE total melalui vena sentralTNPE total melalui vena sentral

ANABOLICFLOW

PostoperatPostoperative Fatigue ive Fatigue & Skeletal & Skeletal Muscle Muscle FunctionFunctionHill GL, Douglas RG, Hill GL, Douglas RG, Schroeder DS.Schroeder DS.World J Surg 1992World J Surg 1992

Grip Strength

Fatigue Score

Total Body Fat

Total BodyProtein

0 7 14 30 90 Days Postoperatively

Injury Muscular Strength Fat GainTurning Point



Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca bedah/trauma disebut bedah/trauma disebut Flow-PhaseFlow-Phase ditandai ditandai stress hormones stress hormones TNPE Full dose dapat menambah stres o.sTNPE Full dose dapat menambah stres o.s maka diberikan dosis bertahapmaka diberikan dosis bertahap

Kadar gula Kadar gula << 200 mg/dl isyarat aman 200 mg/dl isyarat aman O.s gagal nafas dg pOO.s gagal nafas dg pO22 < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg

- disesuaikan sebab KH - disesuaikan sebab KH meningkatkan CO meningkatkan CO22

Kalau perlu AA ditunda s/d 3 hariKalau perlu AA ditunda s/d 3 hari

Penatalaksanaan TNPE Penatalaksanaan TNPE [1][1]

Memilih Komposisi TNPEMemilih Komposisi TNPE Komposisi Cairan untuk EnergiKomposisi Cairan untuk Energi

Perbandingan seimbang sumber kaloriPerbandingan seimbang sumber kalori Sumber kalori dari karbohidratSumber kalori dari karbohidrat Sumber kalori dari lemakSumber kalori dari lemak Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein

tubuhtubuh

ContohContoh Dextrosa, Fruktosa, Xylitol, MaltosaDextrosa, Fruktosa, Xylitol, Maltosa Emulsi lemakEmulsi lemak

Penatalaksanaan TNPE Penatalaksanaan TNPE [2][2]

Memilih Komposisi TNPEMemilih Komposisi TNPE Komposisi Asam AminoKomposisi Asam Amino

Harus diperhatikan apakah o.sHarus diperhatikan apakah o.s Tanpa kelainan organTanpa kelainan organ Dengan gagal hatiDengan gagal hati Dengan gagal ginjalDengan gagal ginjal Dalam keadaan kritis / sepsisDalam keadaan kritis / sepsis

Komposisi Asam AminoKomposisi Asam Amino Asam amino aromatikAsam amino aromatik Asam amino rantai cabang (BCAA)Asam amino rantai cabang (BCAA) Perbandingan AA esensial / non esensialPerbandingan AA esensial / non esensial

.50

.40

.30

.20

.10

0

-.10

-.20

-.30

-.40

-.50 DepletedRME-normal RME-high

Chan

ges

in T

otal

Bod

y Pr

otei

n (k

g)

Changes in Total Body ProteinChanges in Total Body Proteinwith 2 weeks TPNwith 2 weeks TPN

Data from Hill et al 1991Data from Hill et al 1991

Not DepletedRME-normal RME-high

76543210

-1-2-3-4-5-6-7

Normals Septic Patients Burned Patients

Prot

ein

Synt

hesis

(g/

kg/d

ay)

Prot

ein

Brea

kdow

n (g

/kg/

day)

Net Protein Breakdown TPN

Rates of Total Body Protein Synthesis, Rates of Total Body Protein Synthesis, Total Body Protein Breakdown & Net Total Body Protein Breakdown & Net

Protein BreakdownProtein BreakdownDouglas RG, Shaw JHF. Br J Surg 1989; 76: 115Douglas RG, Shaw JHF. Br J Surg 1989; 76: 115

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

Volunteers Trauma/Basal Trauma/TPN Septic/Basal Septic/TPN

Who

le B

ody

Prot

ein

Synt

hesis

(g/k

g/da

y)W

hole

Bod

y Pr

otei

nBr

eakd

own

(g/k

g/da

y)

Net Protein Loss (g/kg/day)

The Increase in Net Protein LossThe Increase in Net Protein Lossduring Trauma and Sepsisduring Trauma and Sepsis

Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989

MUSCLEMUSCLE

proteinprotein

BCAABCAA

AlanineAlanine

GlutamineGlutamine

MUSCLEMUSCLE

proteinprotein

BCAABCAA

AlanineAlanine

GlutamineGlutamine WOUNDWOUNDWOUNDWOUND

GUTGUTGUTGUT


GlutamineGlutamineGlutamineGlutamine

ProteolysisProteolysisHill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992

Skema TNPE pada penderita Skema TNPE pada penderita SepsisSepsis

EnergiEnergi Jumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hariJumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hari Jenis: Karbohidrat dan emulsi lemakJenis: Karbohidrat dan emulsi lemak

Asam AminoAsam Amino Jumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hariJumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hari Jenis: AA Standar (crystalline) atau BCAAJenis: AA Standar (crystalline) atau BCAA

Skema TNPE pada Gagal Skema TNPE pada Gagal GinjalGinjal

EnergiEnergi Jumlah: 35 - 50 kcal/kgBB/hariJumlah: 35 - 50 kcal/kgBB/hari Jenis: > 70% karbohidratJenis: > 70% karbohidrat

Asam AminoAsam Amino JumlahJumlah

Tanpa dialisis = 0.4 - 0.6 g/kgBB/hariTanpa dialisis = 0.4 - 0.6 g/kgBB/hari Dengan dialisis = 0.8 - 1.2 g/kgBB/hariDengan dialisis = 0.8 - 1.2 g/kgBB/hari

Jenis: AAE:AAN-E = 6 : 4Jenis: AAE:AAN-E = 6 : 4

Skema TNPE pada Gagal Skema TNPE pada Gagal HatiHati

EnergiEnergi Jumlah: 150% x Energi Basal (BEE)Jumlah: 150% x Energi Basal (BEE) Jenis: > 70% karbohidratJenis: > 70% karbohidrat

Asam aminoAsam amino Jumlah: 0.8 - 1.1 g/kgBB/hariJumlah: 0.8 - 1.1 g/kgBB/hari Jenis: BCAAJenis: BCAA

Monitoring Efek Terapi & Monitoring Efek Terapi & KomplikasiKomplikasi

Pemeriksaan lab sebelum dan selama TNPEPemeriksaan lab sebelum dan selama TNPE

Monitoring komplikasi TNPEMonitoring komplikasi TNPE Akibat kateter I.V dan infusAkibat kateter I.V dan infus Reaksi metabolismeReaksi metabolisme

Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE

[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbanganKK++ dan Na dan Na++

Start Low - Go SlowStart Low - Go Slow

Beban glukosa diberikan bertahapBeban glukosa diberikan bertahap

Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan insulin eksogeninsulin eksogen


[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbanganKK++ dan Na dan Na++

Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan osmolaritas 10 mOsm/Losmolaritas 10 mOsm/L Bahaya Bahaya hiperglikemia akuthiperglikemia akut dalam status dalam status

hyperosmolar statehyperosmolar state Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel

diikuti oleh Kalium agar terhindar diikuti oleh Kalium agar terhindar hipokalemiahipokalemia harus harus diberi tambahan Kdiberi tambahan K++ 1-2 mEq/kg/hari 1-2 mEq/kg/hari


[3] Hipoglikemia[3] Hipoglikemia

Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi terhenti mendadak: terhenti mendadak: rebound hypoglycemiarebound hypoglycemia

Pada akhir TNPE: Pada akhir TNPE: END SLOWEND SLOWtidak boleh berhenti mendadaktidak boleh berhenti mendadak


[4] Thrombophlebitis[4] Thrombophlebitis

Vena perifer: maksimal 900 mOsm/LVena perifer: maksimal 900 mOsm/L Vena sentral: > 900 - 1000 mOsm/LVena sentral: > 900 - 1000 mOsm/L Jangan vena kaki: bahaya deep vein thrombosis Jangan vena kaki: bahaya deep vein thrombosis

dan thromboembolidan thromboemboli Osmolaritas: mencampur cairanOsmolaritas: mencampur cairan Emulsi lemak 10% dan 20% isotonis: vena Emulsi lemak 10% dan 20% isotonis: vena

periferperifer

Perbedaan penggunaanPerbedaan penggunaanVena Sentral dan PeriferVena Sentral dan Perifer

PeriferPerifer SentralSentral

Lamanya terapiLamanya terapi < 2 minggu< 2 minggu > 2 minggu> 2 minggu

Batas osmolaritasBatas osmolaritas < 900 mosmol< 900 mosmol > 900 > 900 mosmolmosmol

Stress metabolikStress metabolik RinganRingan BeratBerat

Derajat malnutrisiDerajat malnutrisi RinganRingan BeratBerat

Tim Penunjang TNPETim Penunjang TNPE

Perlu tim perawat berdedikasi tinggiPerlu tim perawat berdedikasi tinggi

Mengerti dan menghayati liku-liku TNPEMengerti dan menghayati liku-liku TNPE

Perlu self-motivation kuatPerlu self-motivation kuat

Penyimpangan prosedural yg kecil dapat Penyimpangan prosedural yg kecil dapat berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim kekebalankekebalan

KesimpulanKesimpulan

Start Low, Go Slow, End LowStart Low, Go Slow, End Low Just enough nutrition without Just enough nutrition without

complicationscomplications Prinsip A dan AntiseptikPrinsip A dan Antiseptik Ketrampilan yang baikKetrampilan yang baik

warko - nutrisi parenteral sorted

Documents

n engl j med 1970282

8 x u tahunbee wanita

7 x u tahunbb

sepsis cukup 25kcalkgbb

5 x bb kg 1

8 x t cm

dibanding bb idealantropometri

tepat obat substrat4