nutricion en la cirugia bariatrica

INutricin en la ciruga baritrica

III

Nutricin en la ciruga baritrica

Lic. en Nutricin Beatriz Sinz GmezCoordinadora de Nutricin, Instituto de Baritrica y Ciruga

Metablica de Occidente, Hospital Country 2000, Gdl., Jal., Mxico. Nutriloga en Unidad de Patologa Clnica, Gdl., Jal., Mxico.

Profesora de Nutricin especializada para la ciruga de Obesidad, Colegio Mexicano de Ciruga para la Obesidad y Enfermedades Metablicas

Editor responsable: Dr. Jos Luis Morales Saavedra

Editorial El Manual Moderno

Nutricin en la ciruga baritricaD.R. 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.ISBN: 978-607-448-447-2ISBN: 978-607-448-448-9 (Versin electrnica)

Miembro de la Cmara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 39

Director editorial y de produccin: Dr. Jos Luis Morales

Saavedra

Editora asociada: LCC Tania Uriza Gmez

Diseo de portada: DP Karina Oropeza Heredia

Para mayor informacin sobre:t$BUMPHPEFQSPEVDUPt/PWFEBEFTt%JTUSJCVDJPOFTZNTwww.manualmoderno.com

IMPORTANTE

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas te-raputicos sean correctos y compatibles con los es-tndares de aceptacin general en la fecha de la pu-blicacin. Sin embargo, es difcil estar por comple to seguro que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el mate rial de instrucciones e informacin incluido en el in serto del empaque de cada agente o frmaco terapu tico antes de administrarlo. Es importante, en especial cuando se utilizan medicamentos nue-WPTPEFVTPQPDPGSFDVFOUF-B&EJUPSJBMOPTFSFT-ponsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocu rrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Nos interesa su opinin,comunquese con nosotros:

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora nm. 206,Col. Hipdromo,Deleg. Cuauhtmoc,06100 Mxico, D.F.

(52-55)52-65-11-00

[email protected]@manualmoderno.com

@

Sinz Gmez, Beatriz, autor. Nutricin en la ciruga baritrica / Beatriz Sinz Gmez. -- 1 edicin. -- Mxico : Editorial El Manual Moderno, 2014. xii, 84 pginas ; 23 cm. Incluye ndice ISBN 978-607-448-447-2 *4#/WFSTJOFMFDUSOJDB

1. Obesidad Ciruga. 2. Obesidad mrbida Ciruga. 3. Bypass gstrico. 4. Nutricin Requerimientos. 5. Dietoterapia. I. Ttulo. 617.43-scdd21 Biblioteca Nacional de Mxico

5PEPT MPT EFSFDIPT SFTFSWBEPT /JOHVOB QBSUF EF esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio electrnico, mecnico, fotocopiador, SFHJTUSBEPS FUDUFSB TJOQFSNJTPQSFWJPQPS FTDSJUP del titular de los derechos patrimoniales.

V Agradecimientos

A muchas personas he de agradecer, ya que ningn escrito ni experiencia UDOJDBPDJFOUGJDBBMHVOBTFWJWFTPMB)BDFBPTTBMEFMBVOJWFSTJEBEgracias a Dios y a mis padres que se esforzaron por darme una educacin profesional. &ONJEFTBSSPMMPIFDPOPDJEPBWBSJPTNEJDPTEFEJGFSFOUFTFTQFDJBMJEBEFTFO

las que he tenido la oportunidad de laborar, sin embargo, es la ciruga baritrica lo que me ha dejado marcada con un gran amor a mis pacientes y a esta especialidad. En particular debo expresar mi ms profundo agradecimiento a mi esposo Rodrigo, por su amor, confianza, amistad y apoyo en todo lo que hago; a mis padres Federico y Beatriz, debido a su ayuda incondicional y por haberme dado la mejor herencia que tengo que son mis estudios; a mi hermana Elsa y mi cuado Luis, quienes me IBOEBEPEPTIFSNPTPTTPCSJOPTNPUPSFTEFNJWJEB5BNCJOBHSBEF[DPBNJIFS-mano Federico y a mi cuada Isabel, padres de mi hermosa sobrina, inspiracin de muchos de mis sueos. No quiero dejar de agradecer a mis tos Mara Elena Gmez y Jos de Jess Sinz, quienes han estado a mi lado apoyndome siempre en todo, al igual que mi abuelita y el resto de mi familia.

Tambin estoy agradecida con:

&M%S/BSDJTP-FOQPSIBCFSTJEPFMQSJNFSDJSVKBOPRVFNFJOWJUBUSBCBKBSen su equipo baritrico.-BQTJDMPHB.JSJBN4ODIF[BRVJFODPOP[DPEFTEFRVFTBMEFMBVOJWFSTJEBE

y me ha acompaado en toda mi trayectoria profesional; agradezco su confianza en m durante todo este tiempo. "M%S.BOVFM "DFWFT QPS IBCFSNF FOTFBEP MP QSJNFSP RVF BQSFOE EF MB

nutricin baritrica. Al Dr. Miguel A. Orozco Gonzlez, cirujano del Hospital Country 2000 y gua-

del equipo en el que estoy desde 2009 y quien ha puesto a sus pacientes en mis manos, lo cual demuestra que ha credo en m."M%S.BOVFM/BWBSSPFYQFSUPFOOVUSJDJOZDPORVJFOIFBQSFOEJEPNVDIBT

de las cosas que hoy s.Al Dr. Eloy N. Lpez Marure, gua y acompaante en todo el proceso de esta

obra.

Nutricin en la ciruga baritricaVI

A la Unidad de Patologa Clnica por brindarme su apoyo incondicional en mi profesin durante los 7 aos que he laborado con ellos.

A mis Editores.Adems quisiera agradecer a todas aquellas nutrilogas colegas que se han acer-

cado a m para preguntar y confan en mi experiencia.1PSMUJNP BHSBEF[DP B UPEPT MPTNBSBWJMMPTPTQBDJFOUFT RVF FO TVCTRVFEB

por la salud y el peso sano me han honrado al depositar su confianza en m. Con este libro no pretendo sustituir recomendaciones especficas que se brinden en cada equipo multidisciplinario ni de cada nutriloga experta en bariatra, lo que aqu se intenta es ofrecer informacin o ser parte de una gua al lector que est interesado en la nutricin enfocada a la ciruga baritrica, sea nutrilogo, mdico cirujano, psiclogo o bien el mismo paciente.

Beatriz Sinz Gmez

VII

Contenido

Introduccin .................................................................................................. IX

Glosario y abreviaturas .................................................................................. XI

Captulo 1. Evaluacin del paciente obeso ........................................................ 1

Captulo 2. Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos ............. 11

Captulo 3. Sintomatologa y complicaciones de cada procedimiento ............... 37

Captulo 4. Evaluacin del seguimiento a largo plazo ...................................... 47

Captulo 5. Deficiencias nutricionales y suplementacin ................................. 55

Captulo 6. Suplementos adecuados a recomendar .......................................... 61

Captulo 7. Embarazo y ciruga baritrica ....................................................... 65

Captulo 8. Nutricin epigentica en la ciruga baritrica ............................... 69

Anexos: Ejemplos de alimentos y mens en las diferentes etapas y Gua de alimentos por grupo .......................................................... 72

ndice ............................................................................................................ 82

IX

Introduccin

En muchas de las teoras acerca del sobrepeso se expresa que la obesidad mr-CJEB0.FTVOBFOGFSNFEBERVFZBTFIBDPOWFSUJEPFODSOJDBZBEFNTes multifactorial, pues est asociada con importantes complicaciones fsicas ZQTJDPMHJDBTRVFDPOUSJCVZFOBEFUFSJPSBSPFNQFPSBSMBDBMJEBEEFWJEBEFRVJFOMB QBEFDF"TJNJTNP QVFEF SFEVDJS MB FTQFSBO[B EF WJEB DPNP TF IB FYQSFTBEPNVDIBTWFDFTFOMBTCTDVMBTEJHJUBMFTZEFCJPJNQFEBODJBRVFUBNCJODBMDVMBOMBFEBENFUBCMJDBEFMQBDJFOUF4FFTUJNBRVFDBEBLHEFHSBTBFYUSBFRVJWBMFBVOBPNTEFFEBENFUBCMJDBPBVOBPNFOPTEFWJEBRVFQVFEBUFOFSRVJFOTVGSFeste trastorno.

En el tratamiento tradicional de la OM basado en recomendaciones higinico-dietticas, incluso con algunos frmacos aadidos, no se consiguen prdidas de peso TVGJDJFOUFTFO MBNBZPSBEF MPTDBTPTPCJFOOPTF MPHSBNBOUFOFS MPTOJWFMFTEFMpeso perdido a fin de controlar de forma adecuada las comorbilidades o enfermeda-des cercanas a la obesidad.

Se sabe que, hasta ahora, la ciruga baritrica es el nico tratamiento capaz de DPOTFHVJSPBMDBO[BSEJDIBTFYQFDUBUJWBTBMBSHPQMB[PTJFNQSFZDVBOEPFMQBDJFOUFMMFWFEFCVFOBGPSNBTVQSPDFTPZSFFEVDBDJOBMJNFOUJDJBPOVUSJDJPOBM-BDJSVHBEFMBPCFTJEBEFTDPNQMFKB&OMBMJUFSBUVSBTFFYQSFTBRVFFMPCKFUJWP

no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir de manera significati-WBMBTDPNPSCJMJEBEFTBTPDJBEBTZNFKPSBSFMCJFOFTUBSEFMPTQBDJFOUFT

Entonces, la ciruga por s sola, no siempre tiene xito a mediano ni a largo plazo TJOPTFJOWPMVDSBOEFNPEPBEFDVBEPMBOVUSJDJOZMBQTJDPMPHBFTQPSFMMPRVFFOlos ltimos aos ya se contempla, en los congresos de ciruga baritrica, que debe JOWPMVDSBSTFMBQBSUJDJQBDJOEFVOFRVJQPNVMUJEJTDJQMJOBSJP

El presente escrito se enfoca en la nutricin y la alimentacin, sin embargo, se destaca la necesidad del psiclogo baritrico como una gran ayuda al paciente en conjunto con el nutrilogo.-BT JOEJDBDJPOFT EF MB DJSVHB FTUO FO DPOUJOVB FWPMVDJO TFB QPS PCFTJEBE

mrbida, diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, apnea del sueo, o por las mismas recomendaciones nutricionales en dicha ciruga. Es por ello que se debe estar en constante actualizacin y conocer a cada paciente, pues cada uno de ellos reacciona diferente ante ciertos alimentos o nutrientes.)BDFGBMUBNTJOWFTUJHBDJOZSFQPSUFTEFOVUSJDJOBMBSHPQMB[P4FFYQSFTBO

BRVMBTFYQFSJFODJBTRVFMBBVUPSBIBWJWJEPFOFTUBNBSBWJMMPTBSFBEFMBTBMVE

XI

Glosario

y abreviaturas Anastomosis. Es una conexin quirrgica entre dos estructuras. En general, hace

referencia a la unin creada entre estructuras tubulares.

En el caso de la ciruga baritrica, los dos extremos restantes se suturan o se unen con grapas, es decir, se conectan en las asas del intestino; este procedimiento se denomina anastomosis intestinal.

Ciruga baritrica. Conjunto de procedimientos quirrgicos usados para tratar la obesidadDPOMPTRVFTFCVTDBEJTNJOVJSFMQFTPDPSQPSBMZVOBBMUFSOBUJWBBMUSBUB-miento con otros medios no quirrgicos. El mecanismo ms usado en la actualidad es el bypass gstrico&MUSNJOPCBSJUSJDBTFEFSJWBEFMBQBMBCSBHSJFHBu, ba-ros, que significa pesado, pesadez, o peso que abruma, y de io, iatrikos, que TJHOJDBSFMBUJWPBMUSBUBNJFOUPNEJDP#BSJUSJDPTFBTPDJBDPOPCFTJEBE1FTFBRVFTFMFSFDPOPDFFUJNPMPHBHSJFHBEJWFSTBTUFPSBTTJUBOFMPSJHFOEFFTUBQBMB-bra en el idioma hebreo, con base en su utilizacin en las Antiguas Escrituras.

DAS. Dimetro abdominal sagital.

Estoma. Apertura creada en el cuerpo, mediante un proceso quirrgico, para reem-plazar una apertura natural.

Fstula. &TVOBDPOFYJOBOPSNBMFOUSFVOSHBOPVOWBTPPFMJOUFTUJOPZPUSBFT-tructura, por lo general son producto de lesin o ciruga, pero tambin pueden resultar de infeccin o inflamacin.

Obesidad. Significa tener demasiada grasa corporal. No es lo mismo que el sobrepeso, lo cual quiere decir pesar demasiado. Una persona puede sufrir sobrepeso por msculo, hueso o agua extra, al igual que por tener demasiada grasa. Consumir NTDBMPSBTEFMBTRVFVOPFTDBQB[EFRVFNBSQVFEFMMFWBSBRVFTFQSFTFOUFla obesidad.

OM. Obesidad mrbida.

Pouch. En el caso del bypass HTUSJDPTFEJWJEFFMFTUNBHPFOEPTQBSUFTVOBQF-quea llamada pouch HTUSJDPCPMTJUB HTUSJDBPOVFWPFTUNBHPRVFFTEPOEF

Nutricin en la ciruga baritricaXII

llegan los alimentos, y otro sector que es el remanente gstrico. ste no se extirpa, queda ah con sus funciones habituales, como la secrecin de jugos gstricos, sin embargo, es excluido del trnsito alimentario.

11 Captulo Evaluacin del

paciente obeso

La experiencia del nutrilogo adquirida en su prctica clnico-nutricional reve-la que los cirujanos, como cabeza del equipo baritrico, son quienes deciden o eligen el tipo de ciruga que se realizar y a qu paciente se le practicar, sin embargo, la evaluacin nutricional es de gran importancia. Su objetivo es identificar el tipo de obesidad del paciente, el porcentaje de grasa del mismo y ubicar qu ries-gos se pueden reducir con la prdida de peso, ya sea de tipo metablico o de hbitos alimentarios, los cuales se trabajan en conjunto con el rea de psicologa.

Durante la evaluacin nutricional se deben obtener datos clnicos del paciente y de laboratorio, llamados exmenes de gabinete, adems de los antropomtricos y dietticos.

En dicha evaluacin es importante recabar toda la informacin de hbitos alimen-tarios y del estado nutricional que se pueda obtener; es importante que est perso-nalizada, as como tambin que su seguimiento se realice con la mayor adherencia hacia el equipo multidisciplinario, y con suficiente disponibilidad por ambas partes, con el propsito de favorecer una buena aceptacin en los cambios que se obten-drn. De esta manera, los programas de tratamiento de la obesidad sern exitosos.

Aunque en el glosario se defini obesidad, y en muchos artculos podemos en-contrar diferentes acepciones de ese trmino, aqu se entender como un estado metablico-emocional, en el que estn involucrados desde los genes hasta los hbi-tos de alimentacin y de vida. Un paciente obeso tiene una historia tanto gentica como alimentaria, adems de manifestar estados de nimo que se dan a consecuen-cia del sobrepeso y ste, a su vez, en funcin de las emociones. Todo se involucra en la salud del paciente.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la obesidad es la enfermedad crnica no transmisible ms frecuente; el sobrepeso es su antesala (Chan, 2010). En un reporte de 2011, dicha institucin define este estado como una acumulacin anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud.

Nutricin en la ciruga baritrica2

EXPEDIENTE NUTRICIONAL Se menciona que el nutrilogo debe investigar lo ms que se pueda al paciente en lo que se refiere a la nutricin. Los datos ms significativos en esta rea prctica son tanto antropomtricos como clnicos. Tambin deben ser considerados los pa-rmetros bioqumicos, sin olvidar los hbitos dietticos y tipo de comedor. Aunque en general un obeso mrbido no hace ejercicio como disciplina, es recomendable averiguar su capacidad para llevar a cabo actividad fsica. Con todos los datos que se puedan obtener el nutrilogo dar un diagnstico nutricional al paciente y a su equipo de trabajo.

Algunos nutrilogos se han preguntado cules son las medidas que se deben registrar en el paciente obeso, los pliegues cutneos? En realidad, en la prctica clnica no se utilizan, ya que no son fciles de registrar, pues son pliegues irreales, tanto en el periodo prequirrgico, por el exceso de grasa, y debido a la dificultad de medirlos, como de forma posquirrgica, por el exceso de piel que permanece; esto ser posible slo en las etapas finales del tratamiento del paciente cuando llega al estado posoperatorio de cirugas plsticas. En una conclusin rpida no se toman pliegues al obeso mrbido.

El expediente se inicia con el ndice de Masa Corporal (IMC) que mide el estado nutricional calculando el peso dividido por la estatura al cuadrado. Fue di-seado por Quetelet, en el siglo XIX (Rodrguez, 2010), no obstante se hizo una reclasificacin segn la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en 2007. 1 De acuerdo con lo anterior, el IMC es igual a kg/m2, con las siguientes consideraciones:

Peso normal: 18.5 a 24.9Sobrepeso tipo I: 25 a 26.9Sobrepeso tipo II: 27 a 29.9Obesidad tipo I: 30 a 34.9Obesidad tipo II: 35 a 39.9Obesidad de tipo III o mrbida: de 40 a 49.9Obesidad IV o extrema: > 50

En el expediente nutricional tambin se debe incluir la medicin de la cintura, ya que es un indicador de riesgo, alto o bajo, de alguna comorbilidad. El nutrilogo tiene que explicar al paciente el riesgo de padecer hgado graso, lo cual resulta muy importante al disminuir volumen corporal. Para ello se dar la dieta prequirrgica se explicar ms adelante.

Para identificar el riesgo de comorbilidad, la cintura en la mujer adulta debe ser menor a 80 cm y en el varn adulto menor a 90 cm; si en el primer caso existe una cintura de entre 80 a 88 cm, hay un mayor riesgo de comorbilidades, al igual que si el hombre adulto presenta cintura de entre 90 a 102 cm. Se habla de riesgo alto en ambos gneros cuando la circunferencia es mayor de 88 o de 102 cm, respecti-vamente.

Para poder dar un diagnstico antropomtrico, el cual est muy ligado al tipo de obesidad y los riesgos a padecer alguna comorbilidad, es importante tambin

Captulo 1. Evaluacin del paciente obeso 3

considerar el ndice Cintura-Cadera. En l, el riesgo metablico se ve relacionado cuando el hombre presenta un ndice mayor a 0.90 y la mujer mayor a 0.85. Se puede revisar ms de ello en el Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Sndrome Metablico.2

La obesidad, en especial la central, est asociada con enfermedades crnicas no transmisibles como hipertensin arterial, diabetes mellitus y sndrome metablico.

En los ndices de obesidad de uso comn encontramos el de Cintura-Estatura (ICE), mismo que se asocia particularmente con estas enfermedades. En la literatu-ra se encuentra un valor lmite de ICE = 0.5 y es indicador de riesgo.

En la consulta es frecuente que el paciente pregunte cul es su peso ideal. La respuesta es que existe un peso terico segn las tablas que los nutrilogos acostum-bran utilizar, de acuerdo con la medida del ancho del codo o la mueca. Sin embar-go, slo es teora, para llevar a un paciente de la obesidad a un peso ideal no existen tablas; el peso deseado se debe identificar en conjunto con el paciente, siempre ex-plicando que la composicin del cuerpo es agua, grasa, hueso, msculo o protenas y no olvidar la piel, la cual sobrar segn el grado de obesidad que se tenga.

Para definir el peso ideal deseado debe fijarse una meta, la llamada Zona Sana, en funcin del porcentaje de grasa corporal.

Tal vez a la mayora de los nutrilogos se les ensea que el porcentaje de grasa para la mujer es de 20 a 30% y en el hombre, de 12 a 20%. En la prctica con pacien-tes para ciruga baritrica se tomarn en cuenta la edad y el grado de obesidad con que llega para valoracin a ciruga; as, en conjunto con el paciente, se establecern las metas.

Con base en las tablas que ofrece el Colegio Americano de Medicina del Depor-te (American Journal of Clinical Nutrition, 2000) puede afirmarse que para mujeres menores de 40 aos el porcentaje adecuado es menor de 35%, en tanto que para aquellas de mayor edad se toma un rango mximo de 38%. En los varones, es menor de 22% para quienes todava no cumplen 40 aos y para los mayores se permite un rango mximo de 25 por ciento.

Muchas veces las personas son tan obesas que la bscula comn de impedancia no puede medir la cantidad de grasa que se presenta antes de la ciruga. Es por ello que el nutrilogo baritrico no debe olvidar la frmula de Deurenberg,3 la cual ayu-dar a tener siempre el porcentaje de grasa del paciente, aspecto importante para calcular el exceso de piel a medida que se pierda peso. La frmula de Deurenberg es la siguiente:

% de grasa corporal = (1.2 x IMC) + (0.23 x edad) (10.8 x sexo) 5.4

Donde, en funcin del gnero: 1 para varones 0 para mujeres

En el expediente nutricional tambin es conveniente tener los estudios de labora-torio y gabinete del paciente con obesidad, ya que indicarn cmo va el paciente en el posquirrgico. El nutrilogo debe estar capacitado para leer los estudios, aun cuando se consideren sencillos, a fin de establecer el estado nutricional en el que se


encuentra el paciente y poder tomar decisiones valiosas e importantes en el plan de accin de la dieta y en la suplementacin posquirrgica.

En general, estos anlisis de gabinete y laboratorio son mostrados al cirujano y al cardilogo, no obstante, el nutrilogo del equipo baritrico tiene que pedir al pa-ciente que se los lleve a la consulta, y siempre es recomendable revisar los siguientes aspectos: biometra hemtica completa, glucosa plasmtica en ayuno, hemoglobina glucosilada en diabticos, funcin heptica, electrlitos sricos, perfil de lpidos completo, pruebas de embarazo en la mujer, perfil tiroideo y examen general de orina.

Debido a las experiencias que se han tenido con este tipo de personas se debe solicitar tambin la evaluacin de vitamina D, ya que en el posquirrgico se suele registrar baja y es necesario hacer un comparativo de la vitamina D en el estado pre y posquirrgico del paciente.

Los anlisis de sangre y orina ayudan al nutrilogo a planear la dieta individua-lizada del paciente y a obtener un grfico de mejoras, por ejemplo los niveles de colesterol o glucosa en sangre, as como cido rico, y conocer mediante estos si el paciente est deshidratado.

Dentro de la interpretacin de los anlisis de sangre e indicadores clnicos, mu-chos autores y profesores de la nutricin ensean a calcular ndice HOMA (Ho-meostatic Model Assessment): [glicemia en ayunas (mmol/L) x insulina en ayunas (mU/L)] / 22,5, un ndice de sensibilidad insulnica en quien padece obesidad. El HoMa, descrito por Turner y perfeccionado por Mathews (Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo, 2008), se emplea como medida de Resistencia a la Insulina: IR.

HOMAIR = ndice HOMA ([glicemia en ayunas (mmol/L) x insulina en ayunas (mU/L)] / 22,5

Si el ndice HOMA es 3.8 existe resistencia a la insulina

El expediente del paciente obeso deber exponer el nivel de conocimiento y acepta-cin de esa persona para identificar sus barreras al cambio, lo que permitir decidir la metodologa a seguir en el programa de nuevos estilos de vida con base en un esquema baritrico.

La evaluacin nutricional previa a ciruga indica los patrones de alimentacin: calidad de alimentos, horarios de alimentacin, si hay hbitos de picoteo, si se come de manera impulsiva o compulsiva, si se est frente a un comedor nocturno o de algn tipo similar. Hay que preguntar al paciente si emplea frmacos alpatas y alternativos o suplementos, hierbas, vitaminas, entre otras sustancias.

Por lo general, el obeso que acude a ciruga baritrica ya ha pasado por un buen nmero y tipos de dietas, y llega con la falsa idea de que se opera y listo. Es entonces cuando se le debe explicar que se trata de un proceso a mediano plazo, con seguimiento a largo plazo, a fin de evitar nueva ganancia de peso, desnutricin protenico-calrica o deficiencias de nutrientes. Se debe resaltar que el paciente tiene que reaprender a comer y cambiar su estilo de vida.

La evaluacin prequirrgica efectuada por un buen equipo multidisciplinario, debe ver al paciente por lo menos en una ocasin. En ese encuentro hay que pre-


guntar acerca de hbitos, tomar las medidas antropomtricas, revisar los anlisis de sangre, padecimientos, otras cirugas previas, entre otros procedimientos. Es conveniente citarlo de nueva cuenta junto con su familia, as como con las reas de psicologa en nutricin; es entonces cuando se organiza el programa posquirr-gico, se establecen metas, se toma la fotografa preciruga y se firma un contrato de seguimiento.

En esta cita se hablar de las comorbilidades que presenta el paciente o de las que puede manifestar de seguir con su obesidad; se explicar a qu zonas sanas se pretende llegar. No hay que olvidar la importancia de explicar al paciente el porcen-taje de grasa adecuado a su edad, adems de la relacin con su cintura-estatura.

En algunos estudios se ha observado que el Dimetro Abdominal Sagital (DAS), es incluso mejor predictor de sndrome metablico que el Permetro de Cintura (PC) para dislipemia, hipertensin arterial, resistencia insulnica, algunas enferme-dades cardiovasculares (ECV) y muerte sbita.4 El DAS ha sido recomendado como indicador de deposicin de grasa abdominal visceral y de evaluacin del riesgo car-diovascular. En fechas recientes fueron propuestos puntos de corte para la evalua-cin del DAS en pacientes brasileos, con base en una cantidad de grasa abdominal visceral elevada que corresponde a un valor superior a 100 cm. Para mujeres y hombres, los puntos de corte fueron 19.3 y 20.5 cm, respectivamente.5

A fin de recordar las comorbilidades puede revisarse el consenso sobre ciruga baritrica por Miguel A. Rubio,1 quien refiere que algunas de las mayores son dia-betes mellitus tipo 2, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), sndro-me de hipoventilacin obesidad (SHO), hipertensin arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, osteartropata grave en articulaciones de carga, dislipidemias, entre otras. En tanto, las comorbilidades menores son aquellas como: colelitiasis, reflujo gastroesofgico, esteatosis heptica, alteraciones menstruales, infertilidad, inconti-nencia urinaria de esfuerzo, varices, hipertensin intracraneal benigna, entre otras.

Es comn que el psiclogo trabaje mucho con los hbitos del paciente, sin embar-go, el especialista en nutricin debe involucrarse tambin e indagar en los hbitos dietticos y tipo de comedor de la persona que ser sometida a ciruga; esto debe constar en el expediente, con el fin de trabajar sobre las preferencias de alimentos y corregir los hbitos en conjunto con el psiclogo y paciente.

En muchos estudios se encuentra en la categora de tipo de comedor, a la po-blacin con sobrepeso y obesidad con desrdenes llamados trastornos de alimenta-cin no especificados asociados a obesidad; los ms frecuentes son el trastorno por atracones y el sndrome del comedor nocturno, as como picoteos y ser comedor de dulces.

En 2008, la Secretara de Salud mencion en su protocolo de psicologa para la atencin de pacientes con enfermedades crnicas como sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus, algunos de los cuestionarios que se pueden utilizar en el rea de nutricin como son: el de patrones de alimentacin y peso y adiccin al alcohol y al tabaquismo en los ltimos tres meses, mismos que estn diseados para interpretar-se de manera sencilla.6

Adems de indagar en los hbitos de alimentacin, no hay que dejar de investi-gar la capacidad de los pacientes para realizar actividad fsica; en la mayora de los artculos se afirma que la obesidad severa se comporta como insuficiencia cardiaca, por ello los nutrilogos tienen que conocer al paciente a fin de reportar al cirujano la frecuencia de actividad fsica que la persona en estado prequirrgico es capaz de


hacer; as, en el posquirrgico, se podr programar la alimentacin de acuerdo con la actividad que el mismo cirujano indique en los casos de grupos multidisciplinarios en los que no existe un quinesilogo o entrenador fsico especializado en obesidad.

Se reporta que los hombres con obesidad mrbida poseen una capacidad fsica menor que las mujeres con el mismo grado de obesidad.

En un proceso posterior, durante el seguimiento de la persona en el posquirr-gico, se determinar el tipo de ejercicio que puede o podr realizar, siempre con la revisin del cirujano y del cardilogo; por lo general son ejercicios aerbicos de bajo impacto, como caminar y andar en bicicleta; en esencia, stas sern las actividades centrales y primordiales de este tipo de pacientes.

DIAGNSTICODespus de entrevistar y tomar las medidas antropomtricas, al paciente que busca una ciruga baritrica se le recomienda un plan de alimentos bajos en caloras, sin grasa saturada ni azcares, alta en fibra y consumo de agua; todo esto en la prime-ra cita. Por ltimo, se programar un segundo encuentro preciruga para hacer un diagnstico y sealar las metas que se persiguen. Entonces se le entregar otra dieta preciruga de lquidos para bajar lo ms que se pueda la grasa del hgado; muchos equipos multidisciplinarios ponen a su paciente en rgimen de lquidos claros por 1 a 2 semanas, sin embargo, ste corre el riesgo de perder protena, hierro y otras vitaminas. A lo largo de los aos, en la ciruga baritrica se ha adquirido experiencia y se ha llegado a saber que con un plan de alimentos slidos bien estructurado de entre 1 000 a 1 500 kcal, en un lapso de 5 a 7 das segn el caso, as como de dos das preciruga de lquidos, calculando entre 800 a 1 000 kcal, se puede bajar de 2 a 6 kg de grasa visceral, segn las caractersticas de la persona a intervenir. Ver ejemplo 1. En ocasiones se tendr que citar varias veces a la persona que se est tratando, tal vez por meses, antes de la ciruga; esto depender del caso, del tipo de obesidad, de la capacidad de ese individuo en retener la informacin para afrontar un estilo de vida diferente. Adems, en caso de que el paciente pese ms de 220 kg tendr que bajar de 15 a 30 kg antes de la ciruga. El cirujano evala la pared abdominal y el hgado graso, l da la pauta a nutricin para ver si es necesario pedir que el paciente aten-dido baje de peso antes de la intervencin.

Por otra parte, adems de entregar un diagnstico al paciente, se tendr que dar un reporte al cirujano y su equipo de trabajo, una vez concluida la evaluacin y establecido el diagnstico. Los nutrilogos deben resumir la informacin. Existen varios formatos para la entrega de un diagnstico, como es el caso de los cuatro indicadores ABCD del diagnstico final y el plan a seguir, con el objetivo de permitir que cualquier persona dentro del equipo baritrico pueda acceder a la informacin ms relevante sin nece-sidad de buscar en toda la historia clnico-nutriolgica, y poder as tener la informacin precisa del diagnstico y las metas que se establecieron para un paciente en particular.

Este ABCD se ensea en los diferentes formatos de resumen de diagnstico que se conocen en la actualidad, como el formato PES elaborado por Marjory Gordon (Gon-zlez, 2009) en 1982; las siglas especifican el orden que debe seguir la formulacin de un diagnstico de enfermera, en este caso utilizado tambin para nutricin.


P: Problema E: Factor relacionado. Etiologa SS: Caractersticas definitorias. Signos y Sntomas

O bien, el sistema SOAP, llamado as por sus siglas en ingls: Subjective, Objective, Assessment, Plan (MPA e-Journal MF&AP).

Lo importante es que en el expediente se tenga: resumen, conclusin, metas a llegar establecidas junto con el paciente y un plan a seguir.

Dieta para bajar grasa abdominal: hgado y vsceras

Lquidos generales Da uno: dos das antes de la ciruga

Desayuno: 9:00 hLicuado:Una taza de leche light, o de soya sin azcar o suero de leche, acompaada de una manzana con cscara, ms tres cucharadas de avena natural cruda y cuatro nueces o seis almendrasT de manzanilla sin azcar

Colacin matutina: 12:00 h

Una taza de yogur para beber sin grasa y sin azcarUna taza de jugo de tomate, de preferencia natural

Comida: 15:00 h

Una taza de sopa de leche light con calabacitas, poca sal y pimienta Una taza de caldo de frijol sin granos

Colacin vespertina: 18:00 h

500 mL de agua de lima sin azcarUna taza de jugo de tomate, de preferencia natural

Cena: 21:00 h

Una taza de leche light, o de soya sin azcar o suero de leche, con tres cucharadas de avena hervida con poca canela y sin azcar. Puede masticar una manzana o una pera o el contenido de una taza de papaya. Es lo nico que podr ser slido al da, debido a la necesidad de masticar algo al final de la jornada


Durante todo el proceso se aconseja que el paciente ingiera un mnimo de dos litros de agua natural o bien algn tipo de bebida hidratante sin azcar. Tambin es reco-mendable algn multivitamnico orgnico, lquido o en polvo.

Dieta para bajar grasa abdominal: hgado y vsceras

Lquidos generales Da dos: un da antes de la ciruga

Este da, que es el anterior al de la ciruga, se recomienda no tomar nada despus de las 19:00 h, slo agua natural hasta las 22:00 h; se tiene que considerar que se interna al da siguiente y en el hospital las indicaciones sern dadas por el cirujano.

REFERENCIAS

1. Rubio M: Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el estableci-miento de criterios de intervencin teraputica. Med. Clin. (Berc). 2007;128(5):184-196.

2. Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Sndrome Metablico. Revista Mexicana de Cardiologa, volumen 13, enero-marzo, 2002.

Desayuno: 9:00 h

Licuado: Una taza de agua con una taza de papaya y tres cucharadas de avena natural cruda, ms seis almendrasT de manzanilla sin azcar

Colacin matutina: 12:00 h

T de manzanilla sin azcarLicuado de una taza de jugo de naranja con tres guayabas y cinco fresasGelatina light

Comida: 15:00 h

Una taza de sopa de leche light con calabacitas, poca sal y pimienta Una taza de caldo de frijol sin granos

Colacin vespertina: 18:00 h

Una taza de jugo de tomate, de preferencia natural


3. Martn V, Gmez GJ, Antoranz GM: Medicin de la grasa corporal mediante impedancia bio-elctrica, pliegues cutneos y ecuaciones a partir de medidas antropomtricas. Anlisis compara-tivo. Revista Espaola de Salud Pblica 2001; Vol. 75, N. 3: Mayo-Junio 2011. pg. 221-236.

4. Marques-Lopes I: Dimetro abdominal sagital: un indicador de grasa visceral que se debe tener en cuenta en la prctica clnica (Sagittal Abdominal Diameter: a Visceral Fat Indicator That Should Be Taken Into Account in Clinical Practice). Rev. Esp. Nutr. Hum. Diet. 2012; 16-4: 121-122.

5. Vasques AC: Actualizacin Clnica: Indicadores Antropomtricos de Resistencia a la Insulina. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95-1: e14-e23.

6. Protocolo de psicologa, para la atencin de pacientes con enfermedades crnicas: sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes. Secretara de Salud, 2008.

BIBLIOGRAFA

Barrera CA, Arroyo LH, Avendao GV, Cruz DM, Cruz RM, Gmez DR, Rubio RA, Sinz GJ, Suarez MR: Tratamiento Quirrgico del paciente con Obesidad Mrbida. Gua de Referencia rpida. GPC IMSS051-08.

Cano PE, Ernestina ME, Mendoza SL, Perez PA, Gallardo WI, Barrera CA: Gua de prctica clni-ca GPC actualizacin 2012. Evidencias y Recomendaciones. IMSS-046-08. Obesidad mrbida, enfermedad de hgado graso no alcohlico, sndrome metablico y ciruga baritrica. Nutr. Hosp. 2007;22-5:602-606.

Buccini G, Wolfthal S, Daniel L: Valores de corte para insulinorresistencia. Revista Bioanlisis, 2009, I Nov-Dic 09.

Errandonea MI: Obesidad y trastornos de alimentacin, Obesity and eating disorders. Rev. Med. Cln. Condes - 2012; 23-2: 165-171.

Escobar FM, Zacaras HI: Programa de actividad fsica para la prevencin y control de los factores de riesgo cardiovasculares. Octubre 2001.

Rosales R: Antropometra en el diagnstico de pacientes obesos; una revisin. Nutr. Hosp. 2012; 27-6: 1803-1809.

Ruz PI: Obesidad y rasgos de personalidad. Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2010; 12:1330-1348.

11

2 Captulo Seguimiento del paciente

a corto, mediano y largo plazos

En la Gua de Prctica Clnica: Tratamiento Quirrgico del paciente con Obe-sidad Mrbida. Evidencias y Recomendaciones1 se dice que el nutrilogo, como parte del grupo interdisciplinario de ciruga baritrica, debe estar aten-to del momento en que se indique el inicio de la alimentacin. Adems, indica que es necesario implementar diferentes protocolos para la progresin de los alimentos, considerando la etapa y tipo de procedimiento quirrgico. Es por ello que la parti-cipacin del especialista en nutricin es fundamental en el posoperatorio.

El plan de alimentacin y de la progresin de los alimentos debe ser proporcio-nado al paciente y su familia antes de la ciruga baritrica, as como durante la estan-cia hospitalaria; adems, tiene que ser reforzado durante las visitas consecutivas.

Por esta razn se cita a la persona en el prequirrgico y se le entrega su diagns-tico; se le explica el plan a seguir y deber firmar un compromiso de salud en donde est de acuerdo en que tendr que cambiar su estilo de vida.

A continuacin, algunas recomendaciones ya conocidas y generales de ciruga baritrica. Los pacientes deben adherirse a un plan de alimentacin que incluye va-rias comidas al da, frugales, con adecuada masticacin de sus alimentos y sin ingesta de bebidas al mismo tiempo, con un intervalo mnimo de 20 a 30 minutos.

La ingesta de protena deber iniciarse en 40 g hasta llegar a 80 o 100 g al da. Minimizar la ingesta de carbohidratos no provenientes de futas, como las harinas. Consumir lquidos de forma lenta y al principio sin popote durante el da; llegar

a 1.5 L como mnimo lo antes posible.Comer lentamente masticando los alimentos de 20 a 30 veces. Cada comida

debe durar al menos 30 min. Esto es importante para una buena salivacin y pro-duccin de enzimas digestivas.

Dejar de comer cuando se tenga sensacin de saciedad o nudo. No intentar pro-seguir con otro bocado o aliviar esa sensacin con un sorbo de agua, porque puede generar dolor intenso, vmitos o ambos.

Evitar tomar bebidas con gas o alcohol durante los primeros meses.No se recomienda acostarse o reclinarse en un sof o en la cama justo despus

de comer.


Vigilar que no exista la ingestin de pieles o cueritos, espinas, semillas de frutas o de aceitunas.

Los alimentos ricos en meteorizantes pueden tolerarse mal para digerir: hortali-zas crudas, coles, lechugas y otros del mismo tipo.

Los frmacos se han de tomar triturados aunque sean muy pequeos o bien en forma lquida.

Evitar bebidas azucaradas y con altos contenidos osmticos en el caso de snto-mas de dumping.

En caso de vmitos sbitos repetidos o diarreas, contactar con el equipo mdico responsable.

Se debe alcanzar un ptimo de consumo de fibra soluble e insoluble, con fito-qumicos que mejorarn la funcin del colon.

MANEJO DIETTICO EN LA CIRUGA BARITRICA BYPASS Y MANGA GSTRICAComo se mencion en el captulo 1, muchos equipos multidisciplinarios en ciruga baritrica refieren que se deben seguir las dietas prequirrgicas durante las dos se-manas previas a la ciruga elegida, y una dieta semilquida o lquida, segn el tipo de ciruga, de preferencia hiperprotica, indicada por el nutricionista, para llegar al momento de la intervencin en las mejores condiciones.

El motivo de realizarlas es preparar el aparato digestivo para la ciruga, limpiarlo y desgrasar todo lo posible el hgado y los alrededores del mismo.

Tambin se busca con ello preparar al individuo para la dieta posquirrgica, en cuanto a la forma de medir las cantidades, forma de preparacin, consistencias de los alimentos y tiempo y modo de ingerirlos.

El nutrilogo, junto con el cirujano, debe valorar al paciente con miras a definir el tiempo de dieta preciruga y el tipo de consistencia.

Asimismo, en colaboracin con el psiclogo tiene que preparar al paciente para la aceptacin y la buena realizacin de la dieta en su nuevo estilo de vida.

Antes de la ciruga, en un periodo de al menos 12 h, se sugiere no comer ni be-ber, salvo lo indicado para el frmaco sugerido por el cirujano.

Captulo 2. Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos 13

Dieta inmediata posquirrgica

Fase 1: Lquidos: indicada normalmente en las 24 a 48 h del posoperatorio; depende del procedimiento realizado y las indicaciones del cirujanoObjetivo: hidratacin y cicatrizacinIndicaciones: la duracin de esta fase es de 3 a 7 das, segn toleranciasBeber despacio y sin popote lquidos claros sin lcteos, sin cafena, sin gas y sin azcar.Se recomienda ingerir 50 mL cada 30 minAlimentos permitidos: t, agua fresca sin azcar y no ctricos, hidratantes o electrlitos, cal-dos desgrasados y colados, gelatina no muy dura, cuajadas, y sin azcar

Fase 2: Lquidos: indicada al finalizar la primera fase, alrededor del da 7 de la cirugaObjetivo: adems de continuar con hidratacin y cicatrizacin, complementar protenas e ini-ciar con aporte de macro y micronutrientesIndicaciones: la duracin de esta fase es de 5 a 7 das, segn toleranciasBeber despacio y sin popote lquidos sin cafena, sin gas y sin azcarSe recomienda ingerir 50 mL cada 30 minAlimentos permitidos: t, agua fresca sin azcar, jugos naturales, yogur bajo en grasa y sin azcar, leche light, deslactosada o ambas, segn tolerancias, sopas de leche de verduras tipo crema, licuados de frutas, jugos de verduras naturales, hidratantes o electrlitos, caldos des-grasados y colados, gelatina sin azcar y complementos de nutricin lquidos o en polvo para completar a 30 o 40 g de protena al da

Fase 3: Papillas: indicada al finalizar la segunda fase, alrededor del da 10 al 15 despus de la ciruga, segn la tolerancia del pacienteObjetivo: introduccin a consistencia menos lquida, establecer horarios de alimentacin y consumir un mayor aporte de protenas, entre 60 a 80 g al daIndicaciones: la duracin de esta fase es de 5 a 7 das, segn tolerancias. Separar los lqui-dos de las papillas; ingerir los primeros en casi 1 L, beber despacio y sin popote entre comidas, sin cafena, sin gas y sin azcarIniciar alrededor de 500 a 800 kcal/da. Dividir en tres comidas principales y 2 o 3 colaciones, en volumen no mayor a una tazaAlimentos permitidos: adems de los lquidos de las fases anteriores, papillas de pollo, pes-cado, res molida o atn con verduras; de queso panela cottage; de fruta, o de verduras, tambin se pueden ingerir jugos de fruta, verduras o ambas, papillas de frijol o lentejas, pur de papa, sopa de fideo, avena con leche light, deslactosada o ambas, yogur y licuados de fruta sin azcar aadida


Fase 4: Esta fase es de slidos suaves y est indicada al finalizar la fase de papillas

Se inicia alrededor de la tercera semana del da de la ciruga, segn la tolerancia del paciente

Objetivo: introduccin a slidos, establecer horarios de alimentacin y llegar al aporte de protenas entre 60 a 80 g al da

Indicaciones: la duracin de esta fase es de 15 a 30 das, segn tolerancias. Se deben se-parar los lquidos de slidos; los primeros han de consumirse en cerca de 1 L, beberlos despacio y sin popote, sin gas y sin azcar. Iniciar alrededor de 500 a 800 kcal/ da. Dividir en tres comidas principales y dos colaciones

Alimentos permitidos: el sistema es de equivalencias mexicanas; se inicia aqu la reeduca-cin nutricional. Los alimentos que estn permitidos son bajos en grasa, sin azcar agregada, de preparacin sencilla. Consultar lista de alimentos que no se toleran

Durante los ltimos aos en la nutricin para la ciruga baritrica se han encon-trado los siguientes alimentos como intolerados durante los primeros tres meses posquirrgicos:

Verduras: alcachofas, alfalfa, apio, berenjena, betabel, brcoli crudo, cebolla cruda, chayote crudo, cualquier tipo de chile, sea ancho, verde, chipotle, poblano, pasilla, entre otros; col, coliflor, colinabo, huitlacoche, lechuga, nopal crudo, pepino, rbano, salsa mexicana

Frutas: capuln, chabacanos, chicozapote, dtil, granada china y roja, semilla de guayaba, higo, bagazo de los ctricos, sanda, tamarindo, tejocote y zapote

Cereales: arroz, bagel, baguette, migajn del bolillo, camote, elote, crepas, lasaa, maz palomero, tortilla de maz a tolerancia

Protenas: abuln, bacalao, calamar, camarn seco, charales, ostiones, pulpo, gusanos de maguey, aguayn, cabrito y chambaretes, res asada, costillas de cerdo y de res, machaca, escamoles, piel de pollo y quesos amarillos o fuertes

Grasas: crema de vaca, manteca de cerdo, chorizo, tocino, media crema y queso crema, cacahuate, ajonjol y pepitas

Otros: alcohol, refrescos con gas y agua de coco; en algunos equipos baritricos se refiere que la carne de coco es intolerada hasta por cinco aos


Despus de la fase 4 es importante que el paciente llegue a consumir las 1 000 kcal antes del tercer mes de la ciruga, a fin de evitar la desnutricin calrica y pro-teica, con lo que se impide la excesiva prdida de cabello.

Tambin a partir del tercer mes es importante aumentar las calorias segn la tolerancia del paciente (de 50 a 100 kcal/mes) hasta llegar a niveles idneos acordes con el metabolismo basal de peso sano.

Los 12 primeros meses, incluso hasta los 18, el paciente con ciruga baritrica no debe consumir azcar ni derivados; tiene que mantener, adems, una dieta baja en grasas y asistir a consulta con el rea de nutricin una vez al mes. Del segundo al quinto ao deber acudir cada seis meses a consulta.

Es de gran importancia el seguimiento nutricional a largo plazo. Para el logro del xito en cambios del estilo de vida es importante llevar de la mano el seguimiento con psicologa, para el mantenimiento en peso, porcentaje de grasa y protenas.

En cuanto al ejercicio se recomienda que el paciente slo deambule los primeros 22 das, al da 23 ya podr iniciar con caminata o elptica o bicicleta de 20 a 30 min; esto se aumentar de acuerdo con las frecuencias cardiacas adecuadas para cada persona. Se recomienda ejercicio slo aerbico los primeros tres meses.

DIETO-CLCULOS Y EJEMPLOS DE MENS EN ETAPA DE SLIDOS DEL PACIENTE POSOPERATORIOEs importante recordar que durante el da se deben ingerir las vitaminas y comple-mentos nutricionales recomendados para cada fase. Esto es indicado por el nutri-logo, cirujano o ambos. Ofrecer 500 kcal durante los primeros ocho das que inicia el paciente a consumir slidos (cuadro 2-1), y luego subir a 600 kcal (cuadro 2-2). Siempre completar las protenas a 60 g en total al da con la protena en polvo.

Cuadro 2-1. Clculo de la ingesta por grupos, 500 kcalGrupos de alimentos Carbohidratos Protenas Lpidos kcal

Cereal sin grasa 1.0 15 2 0 68Leguminosas 1.0 20 8 1 121Leche: descremada y deslactosa-da o de soya 0.5 6 4.5 1 51

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo 2.0 0 14 7 119

Verduras 1.5 6 3 0 36Frutas 1.0 15 0 0 60Grasas 1.0 0 0 5 45Clculo 62 31.5 14 *obtenido kcal 248 126 126 500 % 50 25 25Clculo g 63 31 14 terico kcal 250 125 125 500


Men A para paciente posoperatorio (500 kcal)

Men B para paciente posoperatorio (500 kcal)

Desayuno:

Licuado de taza de leche deslactosada light o de soya orgnica con taza de fresas y tres almendras: leche + fruta+ de grasa

Colacin matutina:

Media taza de papaya con tres cucharadas de cottage: de fruta + 1 de protena

Comida:

Res molida, 30 g, sin grasa, en presentacin de albndigas sin arroz y coci-nada con aceite de oliva; calabacita, una cucharada de chcharos y de zana-horia: 1 de protena + 1 de verduras + de grasa. De caldo slo taza

Colacin vespertina:

De 3 a 4 galletas saladas: 1 de cereal

Cena: Media taza de frijol cocido: 1 de leguminosas

Desayuno:

Media taza de yogur sin azcar y bajo en grasa: leche

Colacin matutina:

Un cuarto de taza de jugo de zanahoria con taza de jugo de naranja: 1 de verduras + 1 de fruta

Comida:

Pescado asado sin grasa, 30 g; jitomate chico y cucharada de aceite de oliva: 1 de protena + de verduras + de grasa; y taza de pur de garbanzo: 1 de leguminosa

Colacin vespertina:

Tres almendras: de grasa

Cena:

Una quesadilla con 30 g de queso bajo en grasa: 1 cereal + 1 protena


Men C para paciente posoperatorio (500 kcal)

Men D para paciente posoperatorio (500 kcal)

Desayuno:

Media taza de leche des-lactosada light o de soya orgnica con taza de avena hervida sin azcar: leche + de cereal

Colacin matutina:

Media taza de pur de gar-banzo: 1 de leguminosa

Comida:

30 g Picadillo de molida de res con calabacitas picadas: 1 de protena + 1 de verduras

Colacin vespertina:

Cuatro nueces y plta-no: 1 de grasa + 1 fruta

Cena:

1 Pan tostado con 30 g de cottage: cereal + 1 protena

Desayuno:

Media taza de leche des-lactosada light o de soya orgnica con taza de cereal de caja sin azcar y alto en fibra: leche + de cereal

Colacin matutina:

Media taza de sopa de lentejas sin tocino: 1 de leguminosa

Comida:

Una pierna chica, 30 gr, de pollo cocida.Media taza de sopa de verduras licuada tipo papilla: 1 de protena + 1 de verduras

Colacin vespertina:

Cuatro nueces y taza de uvas: 1 de grasa + 1 fruta

Cena:

Dos galletas habaneras con 30 g de cottage: cereal + 1 protena


Despus de los ocho das de 500 kcal subir a 600 kcal y mantener 15 das ms (cuadro 2-2). Completar a 60 g de protena con el complemento en polvo.

Cuadro 2-2. Clculo de la ingesta por grupos, 600 kcalGrupos de alimentos Carbohidratos Protenas Lpidos kcal

Cereal 1.0 15 2 0 68Leguminosas 1.0 20 8 1 121Leche descremada y deslactosada o de soya 1.0 12 9 2 102

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

2.0 0 14 7 119

Verduras 3.0 12 6 0 72Frutas 1.0 15 0 0 60Grasas 1.5 0 0 7.5 67.5Clculo 74 39 17.5 *obtenido kcal 296 156 157.5 609.5 % 50 25 25Clculo g 75 38 17terico kcal 300 150 150 600


Desayuno:

Licuado: una taza de leche de deslactosada light o de soya orgnica con taza de fresas y seis almendras: 1 leche + fruta + 1 de grasa

Colacin matutina:

Jugo mixto: taza de jugo de zanahoria y taza de jugo de naranja: 2 de verduras + 1 de fruta

Comida:

Picadillo de res molida, 30 g, cocinado con aceite de oliva; taza de sopa de verduras mixtas cocidas en cuadritos: 1 de protena + 1 de verduras + de grasa

Colacin vespertina:

Dos palitos de pan sin azcar: 1 de cereal

Cena:

Media taza de frijol cocido o frijol de la olla: 1 de leguminosasQueso panela, 30 g: 1 de protena




Desayuno:

Una taza de yogur sin azcar y bajo en grasa: 1 leche

Colacin matutina:

Media taza de jugo de zana-horia con taza de jugo de naranja: 2 de verduras + 1 de fruta

Comida:

Pachola asada, 30 g, en cucharada de aceite de oliva y salsa de jitomate sin chile: 1 de protena + 1 de verduras + de grasa; taza de sopa de lentejas: 1 de leguminosa

Colacin vespertina:

Cuatro nueces de la india: 1 de grasa

Cena:

Una quesadilla con 30 g de queso bajo en grasa: 1 cereal + 1 protena

Desayuno:

Una taza de leche des-lactosada light o de soya orgnica: 1 leche

Colacin matutina:

30 g Queso panela y seis almendras: 1 protena + 1 grasa

Comida:

Una pierna chica depollo cocida, 30 gUna taza de sopa de verdu-ras licuada tipo papilla ms cucharada de aceite de oliva: 1 de protena + 3 de verduras + grasa

Colacin vespertina:

Media taza de uvas: 1 fruta

Cena:

Un taco de frijol: 1 cereal + 1 leguminosas



Las 700 u 800 kcal, se iniciarn segn tolerancia alrededor del mes y medio de la ciruga. Completar a 60 u 80 g de protena totales al da con el complemento de polvo.

Cuadro 2-3. Clculo de la ingesta por grupos, 700 kcal

Grupos de alimentos Hidratos de

Carbono Protenas Lpidos kcalCereal 2.0 30 4 0 136Leguminosas 1.0 20 8 1 121Leche descremada y deslacto-sada o de soya 1.0 12 9 2 102Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo 3.0 0 21 10.5 178.5Verduras 1.0 4 2 0 24Frutas 1.5 22.5 0 0 90Grasas 1.0 0 0 5 45Clculo 88.5 44 18.5 *obtenido kcal 354 176 166.5 696.5 % 50 25 25Clculo g 88 44 19terico kcal 350 175 175 700

Desayuno:

Una quesadilla con 30 g de queso bajo en grasa y salsa de jitomate sin chile: 1 cereal + 1 de protena + 1 verduras

Colacin matutina:

Media pera: de fruta

Comida:

Pescado asado, 30 g, y 1 rebanada de aguacate: 1 de protena + 1 grasa.Una taza de sopa de verdu-ras cocidas en cuadritos: 2 verduras

Colacin vespertina:

Media taza de pur de garbanzo: 1 de leguminosas

Cena:

Una taza de yogur sin azcar y bajo en grasa ms taza de papaya: 1 de leche + de fruta




Desayuno:

Media taza de cereal de caja sin azcar y con fibra ms taza de leche light y deslac-tosada o de soya orgnica: 1 cereal + leche

Colacin matutina:

Media taza de leche deslacto-sada light o de soya orgnica con taza de fresas: de leche + de frutas

Comida:

Media taza de frijoles cocidos con 30 g de panela en cuadritos, salsa de jitomate sin chile y una rebanadita de aguacate: 1 de legumi-nosa + 1 de protena + 1 de verduras y 1 de grasa

Colacin vespertina:

Queso cottage, 30 g, con una taza de papaya: 1 de frutas + 1 de protena

Cena:

Un pan integral tostado con una rebanada de pechuga natural de pavo: 1 cereal + 1 protena

Desayuno:

Media taza de leche light y deslactosada o de soya orgnica hervida, con una cucharada de avena natural sin azcar: 1 cereal + leche

Colacin matutina:

Media taza de yogur sin azcar y bajo en grasa con taza de papaya: de leche + de frutas

Comida:

Media taza de lentejas sin tocino, ms 30 g de picadillo de res molida con una taza de calabacitas guisadas en una cucharada de aceite de oliva: 1 de leguminosa + 1 de protena + 1 de verduras y 1 de grasa

Colacin vespertina:

Media taza de uvas con 30 g de panela: 1 de frutas + 1 de protena

Cena:

Una quesadilla de tortilla de maz con 30 g de queso bajo en grasa: 1 cereal + 1 protena




Desayuno:

Media taza de yogur sin azcar y bajo en grasa con tres cucharadas de avena tostada: 1 cereal + leche

Colacin matutina:

Una bola de nieve de yogur sin azcar con taza de uvas o una cucharada de pasitas: de leche + de frutas

Comida:

Torta de carne molida, 30 g, baada en salsa sin chile y acompaada de de taza de frijol machacado: 1 de leguminosa + 1 de protena + 1 de verduras + 1 de grasa

Colacin vespertina:

Tres cucharadas de queso cottage con una de mermelada sin azcar: 1 de frutas + 1 de protena

Cena:

Media taza de sopa de fideo con 30 g de pollo deshebrado: 1 cereal + 1 protena

Desayuno:

Media taza de jocoque con dos palitos de pan salados: 1 cereal + leche

Colacin matutina:

Media taza de capuchino deslac-tosado light sin azcar, separado 30 min del caf, ms dos ciruelas pasas: de leche + de frutas

Comida:

Media taza de espagueti cocido con 30 g de res molida y salsa: 1 de cereal + 1 de protena + de verduras y 1 de grasa

Colacin vespertina:

Una taza de fresas machacadas con 30 g de cottage, puede agre-gar sustituto de azcar: 1 de frutas + 1 de protena

Cena:

Un taco de frijol con salsa: 1 leguminosa + 1 protena + de verduras


Para llegar a 800 kcal hay que completar las protenas a 60 u 80 g al da (cuadro 2-4) con la protena biodisponible en polvo.


Grupos de alimentos Carbohidratos Protenas Lpidos kcalCereal 2.0 30 4 0 136Leguminosas 1.0 20 8 1 121Leche descremada y deslactosada o de soya 1.0 12 9 2 102Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo 3.5 0 24.5 12.25 208.25Verduras 2.0 8 4 0 48Frutas 2.0 30 0 0 120Grasas 1.5 0 0 7.5 67.5Clculo 100 49.5 22.75 *obtenido kcal 400 198 204.75 802.75 % 50 25 25Clculo g 100 50 22terico kcal 400 200 200 800


Desayuno:

Medio sndwich de pechuga de pavo con queso panela y media cucharada de mayo-nesa: 1 de cereal + 1 de protena + de grasa

Colacin matutina:

Jugo mixto: media taza de jugo de naranja con taza de jugo de zanahoria: 1 de fruta + 2 de verduras

Comida:

Pollo guisado, 60 g, con garbanzo: 2 protena + 1 grasa + 1 de leguminosas

Colacin vespertina:

Media manzana: de fruta

Cena:

Media taza de cereal de caja sin azcar y con fibra, ms una taza de leche deslactosada light o de soya orgnica y taza de fresas: 1 de cereal + 1 de leche + de fruta




Desayuno:

Una sincronizada en tortillas de nopal: 1 de cereal + 1 de protena

Colacin matutina:

Una pera: 1 de fruta

Comida:

Ensalada: una taza de acelgas crudas con jitomate y 1/3 de taza de champin crudo, ms 60 g de pollo deshebrado, taza de garbanzo cocido y 1 cucharada de vinagreta: 2 protena + 1 grasa + 2 de verduras + 1 de leguminosas

Colacin vespertina:

Media naranja sin bagazo: de fruta

Cena:

Licuado: una taza de leche deslactosada light o de soya orgnica con tres cucharadas de avena cruda natural y manzana: 1 de cereal + 1 de leche + de fruta

Desayuno:

Una clara de huevo revuelto con 30 g de pechuga de pavo natural en cuchara-da de aceite de oliva: 1 de cereal + 1 de protena + de grasa

Colacin matutina:

Jugo: una zanahoria chica con un jitomate y un kiwi: 1 de fruta + 2 de verduras

Comida:

Queso panela, 60 g, con taza de sopa de habas: 2 pro-tena + 1 de leguminosas

Colacin vespertina:

Un yogur bajo en grasa licuado con un durazno y sin cscara, endulzar con sustituto: 1 de fruta + 1 de leche

Cena:

Media taza de sopa de fideo: 1 de cereal + 1 de grasa



A los dos meses cumplidos se pueden ofrecer 900 kcal (cuadro 2-5). Completar las protenas de 60 a 80 g al da con el polvo biodisponible; mantener las kcal hasta terminar el segundo mes y medio posciruga y luego subir a 1000 kcal.


Grupos de alimentos Carbohidratos Protenas Lpidos kcalCereal 2.0 30 4 0 136Leguminosas 1.0 20 8 1 121Leche descremada y deslacto-sada o soya 1.5 18 13.5 3 153Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo 4.0 0 28 14 238Verduras 1.5 6 3 0 36Frutas 2.5 37.5 0 0 150Grasas 1.5 0 0 7.5 67.5Clculo 111.5 56.5 25.5 *obtenido kcal 446 226 229.5 901.5 0 50 25 25Clculo g 113 56 25terico kcal 450 225 225 900

Desayuno:

Licuado: una taza de leche deslactosada light o de soya orgnica, con tres cucharadas de avena cruda natura y taza de papaya: 1 de cereal + 1 de leche y de fruta

Colacin matutina:

Una taza de jugo de tomate con verduras, ms una pera, 20 minutos de separado: 1 de fruta + 2 de verduras

Comida:

Media taza de sopa de frijol y 60 g de tortitas de res molida: 2 protena + 1 grasa + 1 de leguminosas

Colacin vespertina:

Media manzana o pera: de fruta

Cena:

Una quesadilla en tortilla de maz con rebanadita de aguacate: 1 de cereal + 1 de protena + de grasa




Desayuno:

Dos claras de huevo revuel-tas con verduras: 1 de prote-na + verduras + grasa

Colacin matutina:

Una taza de yogur con taza de papaya: 1 de leche + fruta

Comida:

Media taza de fideo con 60 g de pollo deshebrado con verduras: 1 de cereal + 2 de protena + 1 de verduras + 1 de grasa

Colacin vespertina:

Media taza de caf descafeina-do con leche deslactosada light o de soya y 30 min despus un pltano: de leche + 2 frutas

Cena:

Un taco de frijol con queso: 1 de cereal + 1 de protena + 1 de leguminosa

Desayuno:

Un pan integral con panela: 1 de cereal + de protena + verduras + grasa

Colacin matutina:

Licuado: una taza de leche des-lactosada light con pltano y taza de fresas: 1 de leche + 1 fruta

Comida:

Una tortilla de maz, 60 g de pachola con taza de frijol cocido y salsa de jitomate: 1 de cereal + 2 de protena + 1 de verduras + 1 de grasa + 1 de leguminosa

Colacin vespertina:

Queso panela, 30 g, y taza de uvas: 1 protena + 1 fruta

Cena:

Media taza de yogur light para beber: de leche




Desayuno:

Queso panela asado, 30 g, en cucharada de aceite de oliva y taza de cala-bacitas: 1 de protena + verduras + grasa. Por separado, despus de una h, beber una taza de jugo de lima: 2 de fruta

Colacin matutina:

Una taza de yogur con de un mango: 1 de leche + fruta

Comida:

Atn en agua, 60 g, con taza de verduras mixtas y una cucharada de mayo-nesa, ms cuatro galletas saladitas: 1 de cereal + 2 de protena + 1 de verduras + 1 de grasa

Colacin vespertina:

Una bola chica de nieve de yogur light sin azcar: de leche

Cena:

Media taza de sopa de lentejas con 30 g de queso panela y una tortilla de maz: 1 de cereal + 1 de protena + 1 de leguminosa

Desayuno:

Medio sndwich con jitomate: 1 de cereal + 1 de protena + verduras + grasa; 30 min despus, taza de leche deslactosada light o de soya orgnica: de leche

Colacin matutina:

Una taza de capuchino descafeinado y deslactosado light y separado 30 min; dos ciruelas pasa: 1 de leche + fruta

Comida:

Media taza de frijol, una calabacita rellena con 60 g de queso panela: 2 de protena + 1 de verduras + 1 de grasa + 1 de leguminosa

Colacin vespertina:

Un pltano: 2 de fruta

Cena:

Una quesadilla: 1 de cereal + 1 de protena


Proporcionar 1 000 kcal al menos 1 o 2 meses ms, segn el paciente, y de ah en adelante se aumentarn kcal/mes hasta llegar a la cantidad adecuada para un peso sano en un lapso de 1 a 2 aos (cuadro 2-6).


Grupos de alimentos Hidratos de

Carbono Protenas Lpidos kcalCereal 3.0 45 6 0 204Leguminosas 1.0 20 8 1 121Leche descremada y deslacto-sada o de soya 2.0 24 18 4 204Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo 4.0 0 28 14 238Verduras 1.5 6 3 0 36Frutas 2.0 30 0 0 120Grasas 2.0 0 0 10 90Clculo 125 63 29 *obtenido kcal 500 252 261 1013 0 50 25 25Clculo g 125 63 28terico kcal 500 250 250 1000


Desayuno:

Licuado: una taza de leche con tres cucharadas de avena cruda natural, una manzana y seis al-mendras: 1 de leche + 1 de cereal + 1 de fruta + 1 de grasa

Colacin matutina:

Jugo mixto: taza de jugo de zanahoria y taza de jugo de naranja: 1 de verdura + 1 de fruta

Comida:

Salmn, 60 g, con una cucharada de aceite de oliva, taza de esprra-gos y taza de pur de garbanzo: 1 de leguminosa + 2 de protena + de verdura+ 1 de grasa

Colacin vespertina:

Una taza de leche con taza de cereal de caja sin azcar: 1 de leche + 1 de cereal

Cena:

Una quesadilla de tortilla de maz con 60 g de queso bajo en grasa: 1 de cereal + 2 de protena




Desayuno:

Una taza de caf descafeina-do con leche ms una barrita comercial baja en azcar de 140 kcal: 1 de leche + 2 de cereal

Colacin matutina:

taza de zanahoria ms taza de jcama: 1 de verdura + 1 de fruta

Comida:

Coctel de camarones con cuatro galletas saladas y dos rebanaditas de agua-cate: 1 de cereal + 2 de protena + de verdura+ 2 de grasa

Colacin vespertina:

Una bola de nieve de yogur con taza de uvas: 1 de leche + 1 de fruta

Cena:

Media taza de frijol cocido con 60 g de panela: 1 de leguminosas + 2 de protena

Desayuno:

Una taza de yogur bajo en grasas y sin azcar, pltano, 4 mitades de nuez: 1 de leche + 1 de fruta + 1 de grasa

Colacin matutina:

Media taza de cereal de caja sin azcar y una taza de leche deslactosada light o de soya orgnica: 1 de leche + 1 de cereal

Comida:

Chuleta, 60 g, taza de pur de papa, salsa sin picante: 1 de cereal + 2 de protena + de verdura+ 1 de grasa

Colacin vespertina:

Media taza de zanahoria y una naranja en gajos: 1 de verdura + 1 de fruta

Cena:

Una enfrijolada con queso seco: 1 de cereal + 1 de leguminosa + 2 de protena



MANEJO DIETTICO EN PROCEDIMIENTOS BARITRICOS

Banda gstrica ajustable y baln intragstrico

A la banda gstrica y al baln gstrico se les llama procedimientos restrictivos y no malabsortivos, ya que no tienen ningn corte de estmago ni modificacin alguna a nivel intestinal en las zonas que absorben nutrientes. Por esta razn, despus de llegar a las caloras necesarias para el peso adecuado del paciente las recomenda-ciones diarias de vitaminas y minerales provendrn de la alimentacin completa, balanceada y variada, no de suplementos ni de complementos extras. Slo en caso de pacientes que no cumplan con una alimentacin adecuada o presenten vmitos e intolerancia a todo tipo de carne, es necesario complementar protenas y algunos otros micronutrientes. Es importante que la suplementacin inicial sea lquida o en polvos, pues son elementos mejor tolerados.

Desayuno:

Licuado: una taza de leche con tres cucharadas de amaranto natural, una taza de fresas y 4 mitades de nuez: 1 de leche + 1 de cereal + 1 de fruta + 1 de grasa

Colacin matutina:

Media taza de uvas: 1 de fruta

Comida:

Ensalada: una taza de acelgas crudas con jitomate y taza de champio-nes; 60 g de queso panela, taza de garbanzos cocidos y una cucharada de vinagreta: 1 de leguminosa + 2 de pro-tena + 1 de verdura + 1 de grasa

Colacin vespertina:

Dos rollitos de pechuga de pavo natural: 2 de protena

Cena:

Una taza de leche con una taza de cereal: 2 de cereal + 1 de leche


Antes de la colocacin de la banda

En la actualidad es poco habitual o casi nulo que se coloque la banda gstrica, sin embargo es necesario que los nutrilogos sepan tratar a estos pacientes. Es necesario preparar al paciente antes de la colocacin de la banda, con el objetivo de limpiar el aparato digestivo y entrenar a la persona para la dieta posquirrgica, con respecto a la forma de medir las cantidades, preparacin y consistencia de los alimentos, as como el tiempo y modo de ingerirlos.

Muchos autores recomiendan tomar cada da un multivitamnico que contenga hierro y complejo B, 21 das antes de la ciruga; se puede preparar a los pacientes tambin con un multivitamnico orgnico en polvo en sus jugos preferidos, durante ocho das antes de la colocacin, ya que este tipo de frmacos es biodisponible.

En las recomendaciones precolocacin se encuentran: que 14 das antes el pa-ciente deje de tomar caf, refrescos o t negros, pues son irritantes; de 2 a 3 das antes se sugiere dieta lquida, basada en bebidas sin azcar, jugos naturales, leche desnatada, yogur desnatado y caldos desgrasados; hay que evitar el estreimiento cuidando el consumo de agua y alimentos con fibra; un da antes de la colocacin de la banda slo se permiten ingerir agua, caldos colados y desgrasados, jugos naturales, gelatina sin azcar y sin lcteos, t; ya no se deben tomar suplementos ni multivita-mnicos, a menos que sean en polvo y orgnicos, ya que no irritan la capa gstrica; finalmente, 6 h antes de la colocacin no ingerir ningn alimento y no beber agua.

Dieta despus de la colocacin de la banda

Se iniciar de inmediato, segn la indicacin del cirujano. Es comn se comience la misma noche del procedimiento. No se recomienda el uso del popote debido a que puede entrar aire a la cavidad estomacal y provocar malestar, nuseas o vmito. El paciente debe deambular en seguida pese a la anestesia, para su reacomodo en la parte intraabdominal.

Fase 1: lquidos claros, sin gas ni irritantes, durante 2 a 3 das, 1 000 mL/da: 30 a 60 mL por toma.A partir del cuarto da: lquidos generales sin irritantes ni cafena. Completar 30 a 40 g de PR/da, 1 200 a 1 500 mL de lquidos diarios: 50 a 60 mL por toma y 700 a 1 000 kcal

Fase 2: se inicia la segunda semana. Consta de dieta con base en purs o papillas de verdu-ras, futas y yogur: 60 g PR/da, 700 a 1 000 kcal. Beber lquidos sin azcar entre las comidas, espaciar 20 a 30 min de los slidosEl paciente debe estar muy consciente de la importancia de no comer slidos durante las tres primeras semanas a fin de evitar el fallo del procedimiento y posibles complicaciones serias

Fase 3: a la tercera semana, dieta blanda en consistencia. Se permiten cereales sin azcar. Debe aadirse protena de fcil masticacin como pollo o pescado blanco, huevo y quesos panela o cottage; 60 a 80 g de PR/da y 1 000 a 1 300 kcal, segn el paciente. Beber lquidos sin azcar, de 1 200 a 1 500 mL entre comidas y espaciar 30 min de los slidos


Fase 4: A la cuarta semana, dieta blanda baja en alimentos fibrosos, que pudieran ocasionar bezoares o taponear la banda, y en volumen pequeo

Fase 5: En la quinta semana se debe seguir un rgimen de comidas consistentes y slidas, no muy condimentadas, con un volumen pequeo de 5 a 6 ingestas al da

A largo plazo debe continuarse con alimentacin equilibrada: 50 a 60% de carbohidratos, 20 a 25% de protenas y 20 a 30% de grasas; se recomiendan cinco comidas al da, ingerirlas despacio, masticar bien y utilizar tcnicas culinarias sencillasDentro de la dieta en todas las etapas se debe evitar y controlar la anemia, as como niveles de vitamina B12, folatos, hierro, calcio, cinc. Si existe deficiencia hay que indicar complementos

Ajustes de la banda

Los ajustes los har el cirujano, pero el nutrilogo debe saber que la banda por lo general permanece vaca las primeras tres semanas. La primera adaptacin se hace en casi todos los equipos multidisciplinarios a las cuatro semanas de la ciruga. La bolsa gstrica debe estar vaca cuando se est trabajando con ella. Slo se permitirn lquidos el da del ajuste, nada de alimentos slidos.

Un licuado con protenas y vitaminas en polvo para el desayuno, la comida y la cena es una excelente eleccin.

Despus que se hagan los ajustes, se le pedir al paciente que beba lquidos por un da; comidas blandas en el segundo y alimentos slidos de ah en adelante. El ejercicio fsico es bien tolerado hasta despus de las tres semanas del ajuste.

El seguimiento a nutricin del paciente con banda se sugiere como sigue: citas semanales durante el primer mes, control mensual por los primeros seis meses, con-trol bimensual durante el resto del primer ao, as como controles cada seis meses del segundo al quinto aos.

Al desinflar la banda se requiere el mismo proceso que para inflarla, excepto porque el lquido se retira para disminuir la restriccin. Esto es necesario de mane-ra ocasional si la banda est muy apretada para permitir la ingestin apropiada de alimentos saludables.

Los cirujanos sealan que el retiro de la banda puede ser necesario por varias ra-zones y complicaciones, como deslizamiento, erosin, infeccin o baja tolerancia.

Baln intragstrico

Uno de los procedimientos ms comunes, denominados restrictivos, es la colocacin del baln intragstrico.

Para ello se debe preparar al paciente, de preferencia con las mismas indica-ciones de la banda: hidratacin, desalojo de algn alimento o masa restante en el estmago y suministro de vitaminas.


Dieta despus de la colocacin del baln

Fase 1: lquidos claros, debern estar libres de azcar y gas. Iniciar el da de la colocacin del baln, alrededor de 4 a 6 h despus de la colocacin. Seguir por 3 a 4 das en casa; los volmenes totales al da se recomiendan de 700 a 1 000 mL. En un rango de entre 600 y 800 kcal por da, los tragos deben ser muy pequeos, de 15 a 30 mL por ingesta. No olvidar incluir electrlitos orales o bebidas isotnicas durante este periodo. Es importante que los lquidos estn a temperatura ambiente para evitar hipo o dilatacin. Debe existir suplementacin de micronutrientes en lquidos o polvos

Fase 2: lquidos generales, tambin libres de azcar, sin gas y bajos en grasa, pueden prepa-rarse en casa, durante dos das. Tomar leche descremada, deslactosada o ambas, licuados de frutas sin azcar, cremas de verduras preparadas con leche descremada sin materia slida, yogur para beber sin pedazos de fruta. No ingerir ms de una taza por toma, slo cuatro veces al da. Con ello se obtiene de 30 a 40 g al da de protena. Dejar lquidos sin caloras entre comidas de 1 200 a 1 500 mL diarios. Completar de 700 a 900 kcal

Fase 3: dieta basada en pur o papillas, de 5 a 7 das. Indicar tres comidas principales, mxi-mo una taza a la vez. Incluir purs de frutas o papillas de verduras, yogur lquido o espeso, huevo revuelto, queso cottage bajo en grasa, requesn, pollo molido con verduras, res molida con verduras y baja en grasa, licuados de frutas con leche descremada, avena cocida y pur de papa. Completar de 40 a 50 g al da de protena; 1 000 mL de lquidos libres de caloras entre comidas y llegar entre las 700 o 1 000 kcal totales

Fase 4: dieta slida suave, iniciar con alimentos muy ligeros tres das, con tres comidas y dos colaciones. Insistir en masticar el alimento por completo antes de tragarlo, tardar en promedio 30 min en cada comida; separar los lquidos de los slidos 30 min y completar de 50 a 80 g de protena al da. El aporte calrico es de alrededor de 1 000 kcal, con una ingesta de lquidos libres de caloras de 1 000 a 1 500 mL entre comidas

Seguimiento: el baln se retira en un lapso de 6 a 7 meses, la dieta recomendada durante este tiempo es: conservar las 1 000 kcal en mujeres y 1 200 en hombres, repartidas en las tres comidas y dos colaciones, con el fin de evitar que se ingieran volmenes grandes y se estire el estmago, lo cual puede resentirse al retirar el baln. Es muy importante seguir con educacin nutricional y el sistema de raciones ayuda a ello: 35 mL de agua natural por kg de peso sano, separado de los alimentos slidos. Se aconsejan horarios de alimentos establecidos y no to-mar laxantes basados en sustancias que puedan ocasionar distencin abdominal

Es importante lavar el baln del paciente, pidindole que consuma t de manza-nilla sin azcar todas las noches antes de dormir y por la maana en ayuno.

Tambin es de gran relevancia el consumo de vitaminas, protenas o ambas, de preferencia en polvo, dentro de los lquidos del da.


Despus de retirar el baln intragstrico

Los pacientes refieren sentir hambre despus de retirar el baln, pero es vital y se tiene como objetivo mantener el peso sano a largo plazo. Para ello, los nutrilogos deben calcular las caloras adecuadas para el peso sano, con ajuste de las 1 000 o 1 200 kcal que se tenan con el baln a las caloras que se necesitan segn cada caso.

Otros propsitos de llevar mantenimiento a largo plazo son: evitar alguna otra intervencin quirrgica, lograr una reeducacin psiconutricional permanente y cam-biar hbitos, lo que mantendr al paciente con xito del baln.

Intolerancia de alimentos en pacientes con banda y baln

En los procedimientos restrictivos se han encontrado tambin algunos alimentos como intolerados, sobre todo cuando existe un ajuste de banda o durante las prime-ras semanas del baln.

Estos alimentos son carnes de difcil digestin, fibrosas y fritas, as como asadas, pechuga de pollo y lomo de cerdo, ya que son muy secos.

Aunque no son intolerados debido a que no se modifica la absorcin de grasas, se recomienda evitar tambin la leche entera y postres que la incluyan, como nie-ves y otras bebidas con alto contenido de grasa y azcares, as como queso crema y crema de vaca.

Tanto verduras como frutas, que tienden a ser muy pesados, causan inflamacin y malestar se encuentran los meteorizantes como: col, coliflor, brcoli, lechuga, pepino, pimientos, berenjena, apio, rbanos, cebolla cruda y esparrago; en algunos casos, el chile les irrita y es necesario tambin recomendar al paciente que lo evi-te; asimismo la semilla de la guayaba, el bagazo de los ctricos y, en caso de banda gstrica, tambin el exceso de cascarillas. Es recomendable educar a la persona a no consumir jugos artificiales o con mucha azcar aadida.

Dentro de los cereales deben evitarse el arroz, la tortilla blanda, las palomitas de maz, las papas a la francesa y, en algunos casos, ciertas barras comerciales de granola, ya que en general caen mal a pacientes con banda y baln. Pero tambin se les debe instruir en no consumir pan dulce ni cereales con exceso de grasa y azcar, como tamales, hotcakes, pasteles, budines, entre otros.

La mayora de los individuos que se someten a este tipo de procedimientos no presentan intolerancia a las grasas, excepto los cueritos y el coco; sin embargo, dentro de la reeducacin y el seguimiento que se sugiere se pide evitar la manteca, exceso de mantequillas, tocinos, chorizo y alimentos similares.

A fin de llevar una correcta alimentacin y preparar al paciente para el retiro de banda o baln se sugiere no consumir azcar de mesa y derivados, mermeladas, mieles, bebidas con azcar y exceso de cafena, as como alcohol.


REFERENCIAS

Barrera CA, Arroyo LH, Avendao GV, Cruz DM, Cruz RM, Gmez DR, Rubio RA, Sinz GJ, Suarez MR: Gua prctica clnica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirrgico en Obesidad Mrbida. IMSS050-08.

BIBLIOGRAFA

Alergan: Gua Nutricional del Colegio Mexicano de Ciruga de Obesidad y Enfermedades Meta-blicas, 2009.

Consenso Argentino de Nutricin en Ciruga Baritrica. Actualizacin en nutricin, 2011. Vol 12, junio 2.

Ferrer VJ: Protocolo de actuacin clnica Obesitas. Febrero, 2008.Johnston S, Rodrguez AE: La nutricin y diettica en la ciruga baritrica. Actividad Diettica,

2003;18.Sinz GB: Composicin corporal tras la derivacin gstrica. Hospital Country 2000. BMI, 2011;

1.4.7:243-249.

37

3 Captulo Sintomatologa

y complicaciones de cada procedimiento

Entre los diferentes tipos de ciruga baritrica o de procedimientos baritricos no quirrgicos, cada uno tiene beneficios y desventajas. Es importante expre-sar al paciente y darle a conocer todo lo que deba saber y, hasta donde corres-ponda al rea de nutricin, las posibles complicaciones de cada procedimiento.

Por ejemplo, despus de dos aos de iniciar el procedimiento de su bypass una paciente se quejaba de que durante los ltimos 12 meses haba tenido muchas com-plicaciones de salud: prdida de matriz y ovarios, dolor en articulaciones, diagns-tico de una enfermedad neurolgica, fuertes dolores de cabeza, cada de cabello, insomnio, entre otras manifestaciones de sintomatologa. Ningn mdico poda con-trolar esos malestares, la ltima nutriloga que contact fue quien la anim a regre-sar al equipo baritrico que le realiz la ciruga. Este tipo de acciones es de felicitar, ya que para eso existen las reas especializadas y se considera tico y valioso que un nutrilogo acepte o marque las reas en las que s puede y en las que no debe trabajar con los pacientes. La mujer volvi al consultorio con la nutriloga especia-lizada. Ah se le explic que no debi abandonar el tratamiento en etapas tempra-nas. Muchos pacientes baritricos se sienten bien despus de 3 o 4 o 6 meses de su ciruga y no regresan al seguimiento, sino hasta tiempo despus cuando se presenta alguna complicacin. Tales problemas aparecen por no consumir los complementos adecuados, no comer en modo balanceado o no acudir a la visita semestral o anual con el nutrilogo baritrico, o bien con el cirujano. En el caso de este paciente, se le tom el porcentaje de grasa, se le aplic un anlisis de sangre y se le pregunt su frecuencia de alimentacin, con lo que el equipo baritrico se dio cuenta de que no consuma suficientes kcal ni micronutrientes, mostraba insuficiencia de protenas y no ingera prebiticos ni probiticos. Se adecu un plan con los complementos id-neos y la paciente dej de sentir dolor de cabeza durante la primera semana; al poco tiempo desapareci el 90% de su sintomatologa y dolores, adems que la neuropata fue tratada tambin con su neurlogo.

En diferentes artculos y libros que hablan sobre obesidad y el tratamiento quirrgico se encuentran las ventajas y desventajas, as como las complicaciones, que se mencionarn a continuacin, sin profundizar demasiado, ya que es rea


de ciruga; no obstante, es algo que los nutrilogos del equipo baritrico deben saber reconocer.

BALN INTRAGSTRICOEn la actualidad existen dos tipos de baln: con lquido y con gas.

Beneficios o ventajas. Es una tcnica sencilla, segura, sin ciruga y sin ingreso hos-pitalario, por endoscopia. Se requiere de seguimiento con nutricin y psicologa para cambio de hbitos. Se podra pensar en mayores ventajas hoy por hoy con el baln de gas.

Desventajas o inconvenientes. El baln intragstrico se debe retirar a los 6 o 7 meses, si es de lquido, o a los tres meses, si es de gas, por el riesgo de deterioro y rotura. Los primeros das posteriores a la colocacin se siente cierta incomodidad e infla-macin, es posible que haya vmitos e incluso puede llegar a ser rechazado. Una vez retirado, el estmago queda libre para volver a comer, por eso se recomienda una educacin psiconutricional y seguimiento.

Complicaciones nutricionales

Se producen debido a la posible erosin o ulceracin de la pared del estmago, son poco frecuentes pero se puede requerir la intervencin quirrgica.

Se tiene que aprender a diferenciar las posibles complicaciones, sean inmediatas o tardas, a fin de estar al pendiente en conjunto con el equipo baritrico del pa-ciente. Se recomienda siempre tener comunicacin con el cirujano y adems estar en constante actualizacin para saber interpretar los sntomas que nos refieren las personas.

BANDA GSTRICABeneficios o ventajas. Su colocacin es por va laparoscpica. No se requiere ciruga

para cortar o grapar estmago ni intestino. Despus del retiro de la banda, el est-mago puede volver a su forma natural. Esta ciruga es reversible.

Desventajas o inconvenientes. Hay prdida de peso lenta en comparacin con la man-ga gstrica y bypass. Tiene mayores complicaciones tardas, como ulceraciones, y requiere un mayor nmero de reintervenciones.

Complicaciones nutricionales. Un gran porcentaje de pacientes las presentan. Pue-de manifestarse desequilibrio hidroelectroltico, adems de ciertas deficiencias de minerales. Es posible que se d una obstruccin o deslizamiento de la banda con agrandamiento del reservorio; tambin podra manifestarse esofagitis y reflujo gas-troesofgico. Un nmero importante de personas termina con el retiro de la banda y acude a otros procedimientos como el bypass gstrico.

Captulo 3. Sintomatologa y complicaciones de cada procedimiento 39

MANGA GSTRICATambin es conocida como gastroplasta vertical.

Beneficios o ventajas. No tiene modificaciones ni alteraciones en la fisiologa de la absorcin de los nutrientes. Puede ser indicada para las personas jvenes. Hay re-portes frecuentes de los grupos baritricos de adolescentes entre 12 y 20 aos con xito de manga gstrica siempre incluido el seguimiento psiconutricional. Otra ventaja, en cuanto a la ciruga, es que es de acceso laparoscpico.

Desventajas o inconvenientes. Si no se lleva seguimiento psicolgico y nutricional es fcil de sabotear, con presencia de vmitos frecuentes y recuperacin de peso a largo plazo.

Complicaciones nutricionales. Se deben a un mal seguimiento del paciente en cuanto a cantidad y calidad de alimentos. Otra complicacin que puede verse es la fstula de reservorio gstrico.

BYPASS GSTRICOEn la actualidad se usa con mayor frecuencia en las cirugas baritricas.

Beneficios o ventajas. Con esta ciruga se consigue una mayor prdida de peso y es mantenida por ms tiempo si el paciente llev su seguimiento psiconutricional, lo que mejora de modo significativo las comorbilidades y la calidad de vida. Existe poca cantidad en la ingesta de alimentos y es indicada para los comelones en gran-des volmenes. Es de acceso laparoscpico.

Desventajas o inconvenientes. Con frecuencia se presenta el sndrome de dumping que no es deseable para los pacientes; adems, refieren atorones de alimentos. Esta ciruga no es til en picoteadores, tendrn que ser valorados los pacientes por el psiclogo baritrico para definir la conveniencia de este procedimiento.

Complicaciones nutricionales. Las ms frecuentes son deficiencia de vitaminas y mi-nerales, como hierro, calcio, vitamina D y del grupo B. En cuanto a complicacio-nes de ciruga que implica algunos casos son la fstula, estenosis, lcera y oclusio-nes en el intestino delgado asociadas a hernias.

DERIVACIN BILIOPANCRETICA Esta ciruga es poco comn en nuestros das en los equipos baritricos, ya que trae ms complicaciones nutricionales.

Beneficios o ventajas. Ideal para superobesos, pues existen pocas probabilidades de reganancia de peso. Se puede realizar por va laparoscpica.

Desventajas o inconvenientes. A menudo se presentan diarreas-esteatorreas, adems del sndrome de dumping. En ocasiones, hay lceras y est contraindicada en en-fermedades hepticas.


Complicaciones nutricionales. Mala digestin y mala absorcin de vitaminas, minera-les y oligoelementos. Puede generar colelitiasis.

Se pueden considerar las complicaciones posoperatorias inmediatas, por ejemplo: el cirujano baritrico est capacitado para detectar complicaciones, aunque no fre-cuentes, como la perforacin gstrica que, de presentarse, es grave. En la literatura est expresada como la causa de mortalidad ms frecuente en los procedimientos restrictivos y suele relacionarse con perforaciones gstricas inadvertidas y diagnos-ticadas de forma tarda. En el rea de nutricin se recomienda poner al paciente en ayuno y siempre estar en comunicacin con el cirujano. La hidratacin intravenosa hospitalaria es necesaria. Deber iniciarse dieta lquida y progresiva en cuanto el cirujano lo indique.

Otra complicacin es la fstula gstrica que puede aparecer despus de haber realizado la manga gstrica, esto es en la lnea del grapado. Es grave, ya que puede generar una infeccin intraabdominal que requiere reintervencin quirrgica, mu-chas veces se tiene que poner una prtesis que se retirar una vez cerrada la llaga. En fstulas tempranas, la va a utilizar es la alimentacin enteral, y en las tardas, la alimentacin enteral, la parenteral o ambas. En rea de nutricin se recomienda poner al paciente en ayuno e hidratacin intravenosa hospitalaria, se deber iniciar dieta lquida y progresiva en cuanto el cirujano lo indique.

En la infeccin del reservorio por lo general el cirujano indica antibitico; si no se controla puede ser necesaria la intervencin quirrgica. De ser as, se reinicia dieta lquida progresiva. Hay que insistir en multivitamnico con probiticos.

En procedimientos restrictivos tambin es posible que se den enfermedades como la infeccin de banda. sta puede generarse por varias razones, como la sim-ple manipulacin o por una microperforacin gstrica inadvertida. Los antibiticos los indicar el cirujano, sin embargo en la mayora de los casos se tendr que retirar la banda. Desde el inicio se debe suplementar con multivitamnico y con probiti-cos adems de la nutricin liquida. La dieta depender del tratamiento que elija el cirujano para retiro o no de la banda.

nutricion en la cirugia bariatrica

Documents