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Dr. Carlos Barozzi

Setiembre 2012

NUTRICION EN EL ADULTO MAYOR

Envejecimiento población es un hecho mundial.

Vivir mas no significa vivir mejor.

Anciano no es igual a desnutrido.

Sistemas de Salud en crisis. NUTRICION papel

fundamental.Estilo de vida saludable con alimentación balanceada y ejercicio en etapas tempranas de la vida permiten permiten un envejecimiento exitoso.

Bernal, Orozco et al. Nutricion de los ancianos como problema de salud publica. Antropo: 16:43-65. 2008

Peso y Talla Aumenta el tejido adiposo:18 a 36% M 33 a 45% H Disminuye masa muscular 6,3% por cada

década a partir de los 30 años Disminuye Vol. Plasmático 8% Disminuye agua corporal total 17% Disminuye agua extracelular 40% Disminuye densidad ósea 8 a 15%

Dentadura: prótesis, capacidad masticatoria 30%

Salivación se mantiene en ancianos sanos

PTIALINA Disminución, gusto, olfato y visión

Cuesta Triana F: Nutrición Hospitalaria en el Anciano.Alim. Nutri. Saluda 1999:6(1): 7-18

Menor tono del esfínter esofágico superior Retraso en la relajación tras la deglución Incremento en la presión de contracción

faríngea


FACTORES QUE ALTERAN PRESIÓN DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR

AUMENTA Gastrina Somatostatina Betabloqueantes Metoclopramida Omeprazol Proteínas alimento

DISMINUYE Secretina Colecistoquinina Anticolinérgicos Bloqueadores Ca Teofilina Barbitúricos Morfina Meperidina Grasa, Chocolate, Menta,

Cafeína, Alcohol Cigarrillo

No existe atrofia gástrica fisiológica, la secreción es normal

No cambia la secreción de pepsina Aumenta la prevalencia de infección por Helicobacter pylori. La secreción de gastrina sérica se incrementa en

infec- tados por Helicobacter pylori Aumenta el tiempo de vaciado gástrico para líquido,

no para sólidos.


Probable disminución de la absorción de calcio

Disminución de la concentración de receptores para la vitamina D


Disminuye el peso y aumenta la fibrosis del parénquima

Las manifestaciones de insuficiencia no se detectan hasta una disminución del 90% de la reserva funcional


Disminuye con el envejecimiento Aumenta la susceptibilidad a

hipoxia e hipovolemia


Resultado final del proceso digestivo Defecación Lento, menos agua Heces:

75% agua 25% sólidos residuos Restos celulares


El tránsito puede enlentecerse

Existe una mayor sensibilidad a los niveles de hormona tiroidea


Ésta puede dividirse en tres fases:

1. Fase voluntaria que inicia el proceso.

2. Fase involuntaria. 3. Fase esofágica.

TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓNTRASTORNO DE LA DEGLUCIÓNTRASTORNO DE LA DEGLUCIÓNTRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN

PERMANENTEPERMANENTEPERMANENTEPERMANENTETTRANSITORIORANSITORIO

SONDAS ENTERALESSONDAS ENTERALES

RIESGO DE ASPIRACIÓNRIESGO DE ASPIRACIÓN

SISI

DISTAL AL DISTAL AL PÍLOROPÍLORO

NONO

ESTOMAGOESTOMAGOESTOMAGOESTOMAGO

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TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓNTRASTORNO DE LA DEGLUCIÓNTRASTORNO DE LA DEGLUCIÓNTRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN

PERMANENTEPERMANENTEPERMANENTEPERMANENTE

RIESGO DE ASPIRACIONRIESGO DE ASPIRACION

NONO

GEPGEP

SISI

GASTROYEYUNOST ENDOSCÓPICAGASTROYEYUNOST ENDOSCÓPICA

YEYUNOSTOMÍA QUIR- LAPYEYUNOSTOMÍA QUIR- LAPGASTGAST QUIRQUIR

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TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTETUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE

Estudio long envejecimiento BALTIMOREdisminución 600 cal: entre 30-80 años

Estudio de BOSTONdisminución 770 cal: entre 25-65 años

Estudio FRAMINGHAMdisminución 900 cal: entre 25-75 años

Disminuye 3% por década a partir de los 20 años, Disminuye 10% por década a partir de los 60 años

Relación con edad, sexo, actividad física y enfer-

medad asociada No está probado que los requerimientos

energé- ticos disminuyan con la edad, especialmente ahora que la actividad es mayor en las personas de edad avanzada.

10 a 20 % consumo energético 20 a 30 % menor renovación proteica Reutilización AA pobre

0,8 a 1 gr./k peso día Infección o stress aumentan

necesidades Reposo aumenta la degradación y

eliminación de proteínas

Mínimo 100 gr. de glucosa 4 gr./k día 55 a 60% de aporte calórico Intolerancia a la lactosaAumento valores glicemia con la

edad

30% de ingesta 1 gr/k día 1/3 grasa saturada 1/3 “” mono saturadas 1/3 “ poliinsaturadas

Exceso: arteriosclerosis Defecto: trastornos cutáneos,

oculares, cerebrales, mala absorción de vitaminas.

Atenuado mecanismo de sed 1500 cc entre agua y minerales

Vit. A: poco disminuidos Vit. D: poco sol

300 unidades día Vit. C: disminuye stress y tabaquismo

púrpura, sangrados Vit K: aumenta requerimientos

patología crónica I. Renal ATB ó laxantes

Vit B12:disminución de secreción ácida

SENECA. Study of the European Nutrition of the Elderly Conserted Action

Falta de aporte o efecto secundario, diuréticos y laxantes

Zinc:12 a 15 mg./díadisminuye en infeccionesUPP

Selenio: 55 a 70 mg./díaMg: Na: 2 gr./día

Adecuada para evitar estreñimiento y fecaloma

No exceso porque impide absorción de nutrientes y metabolitos

Disminución de consumo de alimentos Disminución secreción ácida gástrica Niveles bajo Vitamina D Falta ejercicio Menopausia

Disminución de ingesta Disminución de absorción:

antiácidos antiinflamatorios fitatos fosfatos te

Aumentan absorción: ácido ascórbico Anemia multifactorial

Detectar el déficit: anorexia náuseas diarrea úlceras bucales pérdida de pelo

La deficiencia crónica: fatiga glositis

Disminución de absorción intestino delgado alto por disminución de acidez (antiácidos afectan calcio y folatos)

Aspirina inhibe captación de folato por el glóbulo rojo

Fenitoina, aumenta catabolismo de Vitamina D y no se absorbe junto con alimentos

ATB: alteran flora intestinal y disminuyen Vit. K Izoniazida: bloquea metabolismo Vit. B6 Diuréticos: depleción de potasio, calcio,

magnesio y zinc Alcohol

PIRAMIDE ALIMENTOS

My piramid. US Deparrment of agriculture. 2008

SI EL INTESTINO SI EL INTESTINO FUNCIONA:FUNCIONA:

USELOUSELO

Y SI NO FUNCIONA... Y SI NO FUNCIONA... HAGALO FUNCIONARHAGALO FUNCIONAR

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SUPLEMENTOS VIA ORAL

Que no sea posible cubrir necesidades nutricionales con alimentos ordinarios

Con NE sea posible mejorar la calidad de vida o recuperación de proceso que amenace la vida

Indicación con criterios sanitarios y no sociales Que los beneficios superen los riesgos Que se realice una evaluación periódica del

tratamiento

SARCOPENIA

Dr.Carlos Barozzi

Concepto e importancia del tema Deriva del griego “sarco” – carne, músculo y “penia” – pobreza El concepto de sarcopenia implica pérdida de masa y potencia muscular. No tiene una clara definición aún, no teniendo todavía “código de enfermedad en CIE-9 o CIE -10 Es un hecho que acompaña al envejecimiento aunque no siempre tiene consecuencias clínicas.

Suele ser subdiagnosticada, y debe diferenciarse de otros estados de pérdida muscular como el visto en caquexia tumoral o EPOC por ej, cuya fisiopatología es diferente

Se produce por multitud de factores: sistema nervioso, musculares, humorales, y vinculados al estilo de vida (descenso de actividad física).

Las principales consecuencias clínicas de la sarcopenia tienen relación con la independencia funcional

Los ancianos sarcopénicos tienen más dificultad para caminar o lo hacen más lentamente, para subir escaleras, para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Estas dificultades aumentan el riesgo de caídas y por lo tanto de fracturas. Afecta a la formación de hueso, a la tolerancia a la glucosa y a la regulación de la temperatura

corporal. La dependencia es un factor de riesgo de mortalidad

Serra Rexach J.Consecuencias clínicas de la sarcopenia. Nutr Hosp 2006, 21:46-50

Prevalencia Término acuñado por Rosenberg en 1989. Hace referencia a la pérdida de masa y potencia

muscular asociada al envejecimiento Es un concepto moderno, que se interrelaciona con el de “debilidad” o “fragilidad” (“frailty

en la literatura anglosajona”) que traduce la progresiva vulnerabilidad de los ancianos que genera morbilidad (Bauer)

Siempre se da, aunque el anciano realice actividad deportiva intensa No se sabe cual es el punto de “inicio” de la sarcopenia Sus determinantes son genéticos y ambientales Se vio que quienes tienen menor masa muscular en la juventud tienen mayor riesgo de

desarrollar sarcopenia en la ancianidad Sayer A et al.The developmental origins of sarcopenia.J Nutr Health Aging 2008;12(7):427

Baumgarten (1998) encuentra una prevalencia (definida como < de 2 DE por debajo del valor normal de masa muscular de una población joven) de 13% a los 65 años, y un 50% en los mayores de 80.

En este estudio se demostró que la presencia de sarcopenia se asociaba con un aumento de 3 o 4 veces del riesgo de discapacidad independientemente de edad, sexo, obesidad,y comorbilidades

Contribuye al incremento de riesgo de osteoporosis y diabetes Se vio menor perdida ósea en las personas mas activas Se postula que la sarcopenia puede ser una de las causas del descenso a la tolerancia a

la glucosa en los ancianos Afecta la capacidad de regular la temperatura corporal Está demostrada la relación entre la menor masa muscular, la dependencia, la

institucionalización y la mortalidad, independientemente de otros factores de riesgo

Aging,Sarcopenia and Nutrition. Hot Topics Meeting.April 2009,Edinburgh,U.K.

Fisiopatología La potencia muscular alcanza un pico entre la segunda y tercera

década Se mantiene hasta los 45 – 50 años Luego se pierde un 12 a 15% por década hasta los 80 años En la génesis de la sarcopenia interactúan 4 factores:|

SNC – Se pierden unidades motoras alfa en la médula espinal Musculares – descenso en el número de células musculares y en la

calidad de su fuerza Humorales – descienden las hormonas anabolizantes (testosterona,

GH, estrógenos) con la pérdida de su efecto trófico. Además hay un estado de inflamación subclínica con aumento de TNF e interleukinas que producen destrucción muscular

Estilo de vida – empeora con el “desuso” muscular

Roubenoff R: Sarcopenia and its implications for the elderly.Eur J Clin Nutr 2000; 54:S40-S47.

Tomado de : Serra Rexach J.Consecuencias clínicas de la sarcopenia. Nutr Hosp 2006, 21:46-50

Diagnóstico Los cambios en la masa muscular pueden evaluarse por marcadores biológicos y por

imagenología Los cambios en la fuerza muscular se evalúan mediante diversos test funcionales No hay consenso acerca de que medidas deben usarse para definir operativamente a la

sarcopenia, las posibilidades son amplias:

Medidas antropométricas - circunferencia media del brazo y pantorrilla) no son confiables por depósitos grasos intramusculares

Marcadores bioquímicos de metabolismo muscular como creatinina y 3-metilhistidina en orina no son sensibles y son operativamente dificultosos de medir

Imagenología: TAC, RNM y DEXA se pueden usar para estimar masa grasa y masa magra. Los más precisos son TAC y RNM pero alto costo y radiación. DEXA irradia poco,y es bastante sensible y específico

Bioimpedancia - Buena sensibilidad y especificidad, bajo costo, portátil. Parece ser lo más costo-efectivo Test funcionales – Velocidad de caminar 4m que evalúa fuerzas de MMII

Recomendación de consenso: Para evaluar masa muscular usar BIA y para evaluar fuerza utilizar “Gait speed” (test de 4m)

Aging,Sarcopenia and Nutrition. Hot Topics Meeting. April 2009,Edinburgh,U.K.

Consecuencias clínicas Clara relación entre la pérdida de masa y potencia muscular y la pérdida de

independencia funcional Contribuye a caídas y fracturas y necesidad de institucionalización

Roubenoff F et al Sarcopenia: Current concepts. JGeront Med Sci 2000; 55A:M716

Los ancianos sarcopénicos son más débiles que las personas con una masa muscular normal.

Los ancianos que mantienen una buena forma física tienden a ser más activos La debilidad va conduciendo progresivamente al desuso, apareciendo finalmente

la discapacidad y la dependencia. Las principales consecuencias de la sarcopenia son las relacionadas con la

funcionalidad y la dependencia como son la capacidad de marcha y las caídas Un estudio realizado en ancianos ingresados en residencias, comprobó como

aquellos que habían presentado caídas tenían significativamente menos fuerza en la musculatura dorso-flexora de caderas y rodillas en comparación con los que no habían caído

Whipple RH, Wolfson LI, Amerman PM: The relationship of knee and ankle weakness to falls in nursing home residents: an isokinetic study. J Am Geriatr Soc 1987; 35:13- 20.

Tomado de : Serra Rexach J.Consecuencias clínicas de la sarcopenia. Nutr Hosp 2006, 21:46-50

Está demostrada en numerosos estudios la relación entre sarcopenia, osteoporosis, caídas, obesidad sarcopénica y mortalidad (en este caso le relación es entre fuerza y no masa muscular)

La obesidad sarcopénica, se debe a una combinación de factores: exceso de ingesta calórica, inactividad física, estado inflamatorio crónico a bajo ruido, resistencia a la insulina y otros cambios hormonales

Tratamiento La intervención nutricional asociada a un plan de ejercicio físico ha mostrado ser efectiva

para disminuir o prevenir la sarcopenia Un reciente trabajo identificó falta de proteínas adecuadas en la dieta así como una

respuesta anabólica patológica asociada a la génesis de sarcopenia. Dietas ricas en proteínas o suplementos adecuados divididas en tres comidas mostraron ser efectivas

Paddon-Jones D et al. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2009;291(2):86

Otro estudio mostró que suplementos enriquecidos con AA esenciales puede mejorar la masa magra y la función muscular, sobre todo si se administran enseguida de la actividad física

Esmarck B et al. Timing of postexercise protein intake is important for muscle hypertrophy in elderly humans.J Physiol 2001;535:301

El beta hidroxi beta metil butirato (HMB, metabolito de la leucina) mostró aumentar la tasa de síntesis proteica disminuyendo su catabolismo. Asociado a ejercicio aumentan masa magra perdiendo masa grasa

Baier S et al.Year long changes in protein metabolism in elderly men and woman supplemented

with a nutrition cocktail of HMB, arginine and lysine. JPEN 2009;33(1):71 Vukovich MD et al. Body composition in 7º year old adults responds to dietary HMB similarly to

that of young adults.J Nutr 2001;131(7):2049

Tratamiento medicamentoso con hormonas anabólicas (testosterona, GH, DHEA, Vitamina D) han mostrado algunos efectos beneficiosos pero con efectos secundarios inaceptables

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