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NUTRICIÓN APLICADA EN CLÍNICA

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ÍNDICE

1. Alimentación infantil 1.1. Alimentación del lactante 2. Periodo de adulto modificado 2.1. Alimentación de los niños de 12 a 24 meses 3. Alimentación en la edad preescolar 4. Características del niño de 2 a 6 años 5. Problemas más frecuentes en esta etapa de la vida 6. Alimentación de 4-8 años 6.1. Recomendaciones nutricionales en este grupo de edad 6.2. Problemas más frecuentes en esta etapa de la vida 6.3. ¿Qué se puede hacer en estos casos? 7. Requerimientos nutricionales 8. Método de las raciones 9. Recomendaciones de la confección del menú 9.1. Los objetivos del comedor escolar10. Recomendaciones del programa pipo, gobierno canario11. Alimentación de 9-11 años 11.1. Problemas más frecuentes en esta etapa de la vida12. Nutrición en adolescente 12.1. Objetivos 12.2. Recomendaciones específicas 12.3. Errores nutricionales frecuentes13. El plato de harvard y otras guías más acertadas14. Dietas veganas y vegetarianas en al infancia15. Dietas vegetarianas-veganas en diferentes etapas16. Pediatría y nutrición17. Objetivos científicos para una dieta de salud planetaria18. Nutrición en el niño deportista 18.1. Aspectos nutricionales de la actividad deportiva en pediatría 18.2. Peso y práctica deportiva 18.3. Suplementos 18.4. Conclusiones19. Alimentos para el día de la competición

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20. Nutrición e inmunidad21. Valoración nutricional en los niños 21.1. Requerimiento nutricional 21.2. Ingestas recomendadas 21.3. Los factores a considerar para establecer las IR22. Bibliografía

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NUTRICIÓN EN LA EDAD INFANTIL1. ALIMENTACIÓN INFANTIL

Los hábitos alimentarios, la actividad física y los estilos de vida son cruciales en la niñez para prevenir, en el adulto, la aparición de las enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación (enfermedades cardiovasculares, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, cáncer, osteoporosis) y con el comportamiento alimentario (anorexia y obesidad) y, en suma, mantener un estado óptimo de las funciones de los diferentes órganos para un envejecimiento saludable.En el año 2002 existían 22 millones de menores de 5 años con exceso de peso en el mundo, casi tantos como los que se mueren por falta de alimento. Estas cifras se han incrementado en recientemente hasta el punto de que en el año 2010, 43 millones de menores de 5 años padecían sobrepeso.En cuanto a las necesidades nutricionales del niño, se distinguen 3 etapas fundamentales:

a) la etapa de lactante, de rápido crecimiento somático y maduración de las funciones corporales.

b) la etapa preescolar y escolar, de inicio y consolidación de los principales hábitos de vida.

c) la etapa de la adolescencia, en la que se condicionan de forma definitiva los hábitos de alimentación.

1.1. Alimentación del lactante Se definen tres periodos en la alimentación del lactante:

• Período de lactancia exclusiva. Comprende los 4-6 primeros meses de la vida, durante los cuales el alimento del bebé debe ser solo leche. Preferencia absoluta a la leche de mujer y, en su defecto, a la leche de fórmula de inicio para lactantes. • Período transicional. Desde los 4-6 meses de vida, hasta cumplir un año. En él se inicia la diversificación alimentaria o alimentación complementaria, introduciendo alimentos distintos de la leche, materna o de fórmula. La leche de la madre continúa siendo el alimento preferente. • Período de adulto modificado. Desde los 12 hasta los 24 meses. En este periodo, el niño adopta una alimentación progresivamente más parecida a la de los adultos. El establecimiento de estas etapas y el paso de uno a otro vendrán determinados por el grado de maduración del aparato digestivo, del sistema nervioso y de la función renal. Con relación a la edad, se ajustarán los aportes energéticos y proteicos, teniendo en cuenta los hábitos familiares y culturales. La lactancia materna debería aportar al menos el 50% de las calorías. Se repasa algunas consideraciones del útimo periodo de lactante (transición a la etapa preescolar).

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2. PERÍODO DE ADULTO MODIFICADO

Es conveniente administrar los líquidos o papillas en vaso o taza tan pronto como el niño lo admita. Probablemente los 12 meses es la edad adecuada para retirar los biberones, adaptándose al desarrollo de cada niño. La transición de líquidos a purés es un cambio importante en la alimentación y el niño necesita tiempo para adaptarse. Al introducir alimentos triturados hay que empezar por una cantidad pequeña, ya que es normal que tarde días o semanas en aceptarlos. A esta edad, se le puede incorporar activamente a las comidas familiares y permitir que coma y beba solo. Es importante evitar conflictos durante las comidas, ya que el acto de comer debe ser agradable, ofreciéndole la oportunidad de observar y participar en la conversación del adulto y contribuyendo al desarrollo conceptual, sensorial y del lenguaje. El niño no debe ser forzado a comer ni premiado con alimentos.

2.1. Alimentación de los niños de 12 a 24 meses Consideraciones:

• Es bueno mantener la leche materna o fórmula adaptada de continuación hasta los 2 años. Es recomendable ampliar al máximo la gama de alimentos, de manera que, a partir de esa edad, pueda comer casi lo mismo que los adultos. • Los frutos secos, patatas fritas de bolsa, frutas con semillas, caramelos y, en general, los alimentos que pueden causar atragantamiento o contener azúcar o sal en exceso no deben administrarse antes de los tres años.

• La tolerancia y el respeto a la autonomía del niño cuando se incorpora a la mesa facilita el aprendizaje de hábitos correctos.

• Un niño de 14 meses puede comer alimentos blandos enteros, pero, probablemente se canse pronto y continúe con papilla o puré. Poco a poco irá sustituyendo el biberón por el vaso y aprendiendo a utilizar la cuchara y el tenedor, aunque al principio usará los dedos para comer él solo. Para aprender tiene que experimentar y mancharse. Si no lo permitimos, perderá el interés.

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• En el segundo año, el niño quiere hacer cosas por sí mismo. Aprender a comer solo. El adulto es responsable de la provisión de alimentos y, el niño, de comer.

• A lo largo de ese periodo, hay una disminución fisiológica del apetito, porque su velocidad de crecimiento desciende. Los niños suelen ser caprichosos en cuanto a sus preferencias por determinados alimentos y su rechazo a otros. Si les dejamos elegir, la dieta será monótona y repetitiva. Las dietas selectivas, con pocos alimentos, pueden ser deficitarias en algunos nutrientes. La educación es fundamental en la adopción de hábitos alimentarios correctos. Los padres son un modelo a imitar por los niños: si comen y disfrutan de una alimentación variada, están educando nutricionalmente a sus hijos. La actitud más adecuada ante los periodos de inapetencia típicos de esta edad es la siguiente:

- No premiar ni castigar con alimentos. - No ofrecer alimentos alternativos. - No alargar el tiempo de las comidas.- No dramatizar ni permitir la manipulación.

• Distribución aproximada de las comidas:

- Desayuno: papilla o leche con cereales.

- Comida: se irá poco a poco acostumbrando a la comida familiar.

- Puré de verduras o verduras con legumbres, pasta, arroces, guisos.

- Carne o pescado triturado o en trozos pequeños, tortillas.

- Postre: leche/yogur, fruta.

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3. ALIMENTACIÓN EN LA EDAD PREESCOLAREn esta etapa se establecen las preferencias y aversiones alimenticias que estarán condicionadas por las costumbres familiares (se come en función de lo que se ve comer a los mayores). Es una época de formación del gusto alimentario para el que existen condicionantes genéticos, sociales, culturales e intrafamiliares. Es una etapa fundamental para establecer hábitos alimentarios beneficiosos para la salud del niño y sembrar las bases de su futura alimentación ya que las costumbres alimenticias instauradas en esta edad serán luego difíciles de modificar. El objetivo prioritario en esta edad es tratar de educar al niño en hábitos dietéticos adecuados y un estilo de vida saludable.

4. CARACTERISTICAS DEL NIÑO DE 2 A 6 AÑOS • Se produce una desaceleración del crecimiento por tanto existe una reducción de los requerimientos y del apetito: crecen aproximadamente 12 cm en el 2º año, 8-9 cm el 3º año y, a partir de esa edad, de 5 a 7 cm al año con un aumento de peso de 2 a 2,5 kg por año.

La falta de apetito en esta edad no debe considerarse patológica, y hay que evitar forzarlos o sobrealimentarlos. Tienen capacidad para regular la ingesta de energía a lo largo del día. Es frecuente que hagan varias tomas pequeñas con gran ingreso energético en unas comidas en detrimento de otras, si bien su consumo calórico global es normal. Se ha de dar importancia a la incorporación a la dieta de nuevos sabores y de nuevos alimentos (base de una dieta variada) teniendo en cuenta la importancia de repetir, al menos 10 veces, los que puedan ser inicialmente rechazados (neofobias) y favorecer la introducción de minicomidas tentempiés o snacks saludables para cubrir las necesidades fuera de las comidas principales.

• Disminuye la cantidad de agua y grasa y aumenta la masa muscular y el depósito mineral óseo. A los 3 años, ha terminado la erupción dentaria temporal, saben utilizar los cubiertos, beben en vaso y han llegado a la madurez de las funciones digestivas y metabólicas, lo que les permite hacer una dieta variada.

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Presentan un rápido aprendizaje del lenguaje, una maduración de la psicomotricidad fina y gruesa y es una etapa importante de socialización. Inicia la adquisición de los hábitos y costumbres propias de la familia y de la cultura en que vive. Muchos niños se incorporan a la guardería y/o escuela donde una gran parte de ellos aprenden a comer y prueban nuevos alimentos. Influencia de los educadores y otros niños en la alimentación.

En cuanto al desarrollo emocional, aumenta la actividad, la autonomía y la curiosidad, se vuelve caprichoso con las comidas, y/o presenta una reacción de recelo ante todo lo nuevo (neofobia) incluidos los alimentos. Va desarrollando sus preferencias y clasifica los alimentos entre los que le gustan y los que no le gustan, influido por su aspecto, sabor y olor.

Las presentaciones más apropiadas son las jugosas y de fácil masticación (sopas, purés, guisos con poca grasa, croquetas, tortillas). Se deben utilizar técnicas culinarias suaves (cocido, vapor, escalfado, horno, papillote, microondas y rehogados con aceite). Se pueden emplear con moderación condimentos suaves (ajo, cebolla, puerro, hierbas aromáticas,). Se debe evitar fritos y salsas complicadas o pre-elaboradas. Se incluirán alimentos de textura más gruesa comenzando con alimentos aplastados con el tenedor para ir cambiando a troceado pequeño. A partir de los 2 años, podrá ingerir alimentos de textura similar a los adultos. También, restringir alimentos que puedan causar atragantamiento (frutos secos, trozos de fruta grandes, etc.) y bebidas azucaradas.

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5. PROBLEMAS MÁS FRECUENTES EN ESTA ETAPA DE LA VIDA► Influencia de la televisión Los medios de comunicación influyen sobre estos pequeños. La mayoría de los anuncios de comida en horario infantil ofrecen galletas, refrescos, cereales de desayuno ricos en azúcar y, en general, alimentos poco saludables; nunca, frutas ni verduras. Ver la televisión mientras se come se asocia con peores opciones nutricionales y menor control sobre la cantidad de alimentos que se ingieren.Se debe promover la realización de actividades que impliquen movimiento de grandes grupos musculares, véase:

Llevarlos a lugares seguros que faciliten la actividad física para que no permanezcan inactivos por periodos prolongados.

Los menores de 2 años no deben ver la televisión y los mayores no deberían hacerlo más de 2 horas al día -Mantenerla siempre fuera del dormitorio de niños y niñas-

Deben dormir a esta edad al menos 11 horas al día. El déficit de sueño se asocia con la obesidad infantil.

► Ingieren un exceso de caloríasSe debe escoger los horarios de las comidas con una variada oferta de alimentos ricos en nutrientes como frutas y verduras, en lugar de los ricos en calorías y con pocos nutrientes como helados, papas fritas, galletas, frituras y bebidas azucaradas. Hay que prestar especial atención al tamaño de las raciones, teniendo en cuenta la edad y el peso del menor. Debemos respetar la autorregulación del apetito, dado que forzar la ingesta puede generar sobrepeso. El impulso natural de los padres y madres de obligar a comer podría provocar la pérdida de la autorregulación de la ingesta por parte del niño o niña. Por el contrario, prohibir completamente la ingesta de determinados alimentos puede generar el deseo desmedido del alimento prohibido.

► Ingesta desproporcionada de proteínasDebemos controlar la ingesta excesiva de proteínas dado que el exceso de consumo en los primeros años de vida puede fomentar la aparición de obesidad en el futuro. El aporte excesivo de grasas saturadas y trans y el déficit de las poliinsaturadas y monoinsaturadas. Las grasas de buena calidad son fundamentales en esta edad para el correcto funcionamiento inmune y cerebral.El aporte de hidratos de carbono simples ha de ser escaso por el exceso de azúcares refinados. Pocas veces se cumplen las recomendaciones de ingesta de legumbres y cereales, excediéndose, por el contrario, las de azúcar refinado con los picoteos que favorecen, entre otras cosas, la aparición de caries dental, estreñimiento, sobrepeso, etc.

► Aporte excesivo de salUna ingesta excesiva de sal en la infancia temprana puede favorecer la aparición de hipertensión en etapas posteriores de la vida, especialmente en niños o niñas con antecedentes familiares de la misma. Por lo tanto, no se debe añadir sal a las comidas y se debe limitar el consumo de alimentos salados.

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► Escaso aporte de fibraSon numerosos los beneficios relacionados con el consumo de fibra, tales como la mejora del estreñimiento/regulación del tránsito intestinal, disminución del colesterol, efectos positivos sobre el control de la diabetes, prevención y tratamiento de la obesidad o sobre la prevención de algunos tipos de cáncer. Los niños y niñas que no consumen o lo hacen de manera insuficiente frutas, verduras, legumbres y cereales integrales pueden no conseguir ingestas adecuadas de fibra.

► Dieta poco variada con alimentos siempre trituradosExisten momentos críticos para la introducción de alimentos sólidos y, si estos no se introducen antes de los 10 meses, se incrementa el riesgo de dificultades para la alimentación posterior. Es importante, tanto para el desarrollo psicomotor adecuado, como para el desarrollo nutricional, ofrecer alimentos de una consistencia adecuada a la edad adecuada, evitando prolongar más de lo necesario los triturados. Los niños o las niñas pueden rechazar inicialmente los alimentos nuevos o utilizar dicho rechazo como forma de autoafirmarse o incluso hacer chantaje al adulto; por ello, debemos insistir una y otra vez en ofrecer una alimentación variada, acompañando los alimentos rechazados de otros aceptados, comiéndolos también el resto de la familia para dar ejemplo.

6. ALIMENTACIÓN DE 4-8 AÑOS Durante esta etapa escolar se mantiene la desaceleración de crecimiento lineal con respecto a la que tuvo en el primer año de vida y la que tendrá posteriormente durante la adolescencia. Una correcta alimentación, la adquisición de hábitos nutricionales y de estilos de vida saludables y un importante papel del ejercicio físico van a ser decisivos en el desarrollo físico e intelectual durante este periodo de la infancia. Es muy importante mantener y favorecer el desarrollo de actitudes positivas respecto a la alimentación y hábitos saludables que se mantendrán en etapas posteriores de la vida. Se ha de procurar establecer un horario organizado, no estricto pero sí regular, que incluya el desayuno y comidas organizadas y que completen los requerimientos energéticos diarios. Los niños y niñas a esta edad ya pueden comer solos; a partir de los 4-5 años aprenden a usar el cuchillo, por lo que la recomendación es que se utilice cubiertos anchos, romos, sin punta, para facilitar su manejo y evitar accidentes.

6.1. Recomendaciones nutricionales en este grupo de edad El consumo de alimentos no será uniforme y habrá comidas muy abundantes y otras escasas. Si la ganancia de peso y talla es la correcta no hay que preocuparse. Se deben respetar las necesidades alimentarias, ya que adoptar una actitud exigente es contraproducente y conduce a una actitud de rechazo. La alimentación debe ser adecuada, suficiente, completa, variada y equilibrada.En esta etapa de la vida, el niño o niña se va a habituar al consumo de snacks; hoy en día casi inevitables en época escolar. Esto ha de ser limitado, no constituir una parte importante del aporte energético total diario y con productos de buena calidad y de nutrientes equilibrados, como pueden ser los cereales, frutos secos, fruta, zumos naturales, etc. Se debe ofrecer un número grande de diferentes nutrientes con distintas variaciones de presentación, sabores, colores y texturas que guiarán las preferencias del menor. Repetir esta oferta en diversas comidas ayudará a que escojan alimentos de alta calidad nutricional y evitará actitudes de rechazo frente a algunos grupos de alimentos como frutas, verduras, pescado, etc.No hay que restringir los alimentos de gran palatabilidad, ya que puede estimularse de esta manera un mayor consumo de éstos, pero sí se debe regular un consumo moderado y esporádico de los mismos, lo que les ayudará para aprender a autorregular el ingreso calórico.

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6.2. Problemas más frecuentes en esta etapa de la vida Abuelos, abuelas o cuidadores habituales. La falta de tiempo para cocinar, la incorporación de la mujer al mercado laboral y el poco tiempo que los progenitores pasan con sus hijos e hijas son factores que influyen de manera directa en la alimentación de la infancia. En muchas ocasiones abuelos y otros cuidadores son los encargados de la alimentación de los menores. Sin embargo, estas personas mayores acostumbradas a épocas de carencia donde se valoraban los alimentos muy calóricos y energéticos suelen ofertar mayores cantidades de alimentos de los que el niño o niña requiere. No suelen seguir las pautas alimentarias marcadas por padres y madres ni ser tan estrictos en la adquisición de normas y reglas alimentarias.Fobia a la verdura: En ocasiones hay muchos menores que evitan la ingesta de verduras y hortalizas a estas edades. Como se conoce, estos alimentos son muy importantes como fuentes de fibra, vitaminas, minerales y antioxidantes. Las preferencias que van a tener sobre los diferentes alimentos, sobre todo de las verduras, estarán influenciadas en parte por la ingesta de los alimentos de la madre durante el embarazo, así como de la lactancia natural. También se verá influenciada por el ambiente en el que se realiza la comida, la introducción de nuevos alimentos de forma no obligada, la estimulación por parte de la familia y el establecimiento de reglas en torno a la conducta alimentaria. Para favorecer el consumo de verduras, se debe introducir inicialmente pequeñas cantidades que se irán aumentando progresivamente. Neofobia: Este término define la aversión o rechazo a probar alimentos nuevos. A menudo, padres y madres se rinden con facilidad cuando tras el intento de nuevas incorporaciones, el niño o la niña no se habitúa a su consumo. En ocasiones en esta etapa reaccionan negativamente ante un alimento ya previamente consumido (como ocurre en los niños y niñas “mal comedores”) y en otras ocasiones alternan esta conducta con la neofobia.

6.3. ¿Qué se puede hacer en estos casos? La familia tiene un papel muy importante a la hora de mejorar estas conductas:

Se debe presentar las verduras o los nuevos alimentos reiteradamente, dar ejemplo consumiéndolos y relacionándolos con momentos agradables en la mesa y con la familia.

Una tranquila conversación con abuelos o cuidadores habituales puede mejorar la oferta alimentaria de los niños y niñas. Explicarles los beneficios de una alimentación saludable, si es preciso con ayuda de los profesionales, será suficiente para entenderlo.

En relación al rechazo de nuevos alimentos, se conoce que cuantas más veces se presenten nuevos alimentos, existe más probabilidades de que los pruebe y se acostumbre a ellos. En ocasiones pueden necesitar probar 10-15 veces un alimento nuevo antes de comenzar a apreciarlo. Las primeras veces debe hacerse al principio de una comida, momento en que se tiene más apetito. También se recomienda ir cocinándolo de distintas formas y con diferentes presentaciones hasta que se habitúe a este nuevo sabor. No se debe forzar a ingerir grandes cantidades de estos alimentos, pero sí alabarles cuando prueben pequeñas cantidades. Otra opción es presentar la comida de forma más atractiva, como por ejemplo realizando imágenes, caras o cortando las verduras de formas diferentes, utilizando más colores y formas. Se recomienda igualmente que el niño o niña colabore en la preparación de los alimentos, siempre que sea posible o, bien, cultivar las verduras en el jardín o en macetas, lo que favorecerá su deseo de probar nuevas verduras.

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7. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES► EnergíaLas necesidades calóricas en el preescolar bajan, sin embargo, las proteicas aumentan por el crecimiento de los músculos y otros tejidos. Las necesidades energéticas dependerán del gasto calórico necesario para mantener el metabolismo basal, la termorregulación, la actividad física y el crecimiento. En 2005, en las Dietary Guidelines for Americans se disminuyeron los requerimientos, respecto a las recomendaciones previas, y se calculan según la edad, el sexo y la actividad física. Las necesidades calóricas en niños desde 4 a 8 años varían según la actividad física. En menores con un estilo de vida sedentario se estima un gasto total diario de 1.200 kilocalorías en niñas y hasta 1.400 en niño

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► ProteínasLas proteínas deben aportar el 10-15% de las calorías de la dieta necesarias para mantener el crecimiento, aumentando su necesidad en el ejercicio intenso o en situaciones de estrés importante como enfermedades graves o traumas quirúrgicos. Las recomendaciones actuales son iguales para ambos sexos: de 1 a 3 años, 1,1 g/kg/día disminuyendo a 0,95 g/kg/día hasta la adolescencia (Tabla II).

Las proteínas de origen animal son de mayor calidad, tanto por su contenido en aminoácidos esenciales como por su mayor digestibilidad. Las de origen vegetal (cereales y legumbres) son deficitarias en algunos aminoácidos, pero ricas en metionina y en lisina, respectivamente. Todas ellas deben formar parte de la dieta.

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► Hidratos de carbonoDeben de aportar la mitad de la energía total necesaria (50-55%). La mayoría proceden de los cereales, vegetales y frutas, pero también del glucógeno de la carne y de la lactosa de la leche. Solo el 10% debe proceder de los azucares de absorción rápida mono y disacáridos (glucosa, fructosa y sacarosa) y el 90% restante de los hidratos de carbono complejos de absorción lenta. La fibra está compuesta por carbohidratos complejos no digeribles. Las necesidades diarias de fibra son de 19 g/día para la edad de 1 a 3 años y de 25 g/día para la edad de 4 a 8 años. Actúa aumentando la motilidad intestinal y la producción de ácidos grasos volátiles, retiene agua, disminuye la presión intraabdominal del colon, actúa como resina de intercambio (Ca, Zn, Fe), fija sales biliares y reduce el índice glucémico. Por tanto, es importante en la prevención de enfermedades vasculares y del cáncer de colon.

► GrasasConviene que aporten del 30-35% de las calorías de la dieta. Son necesarias para cubrir las necesidades energéticas, de vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. Estos son los ácidos poliinsaturados de cadena larga como el linoleico, precursor de la serie ω6 presente en los huevos y el linolénico, precursor de la serie ω3 cuya principal fuente es el pescado azul (atún, caballa, sardina, salmón). Intervienen en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Los ácidos monoinsaturados proceden de los aceites de semilla y de frutos, como el aceite de oliva, rico en oleico. Por el contrario, las grasas saturadas, que poseen un potencial aterogénico importante, son fundamentalmente de origen animal. Hay que tener en cuenta que el colesterol de origen animal es importante como precursor de hormonas, vitaminas y ácidos biliares, pero se debe controlar su ingesta.Recomendaciones generales:

Menos del 10% de los ácidos grasos deben ser saturados.

No más del 10% de ω3 y ω6 deben ser saturados poliinsaturados y dentro de ellos un 1-2% de ácido linoleico.

10-15% monoinsaturados.

Aporte máximo de colesterol diario de 300 mg. Es muy importante tener presente la posibilidad de oxidación de los aceites con el calentamiento a altas temperaturas.

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► Minerales

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Se clasifican en función de sus necesidades por parte del organismo: Macrominerales:

Calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, cloro y azufre. Las recomendaciones para cada uno de ellos son superiores a 100 mg/día.

Hierro, zinc, yodo, etc. Las recomendaciones son menores de 100 mg/día. Participan en diferentes funciones de regulación metabólica: regulación del balance hídrico, función nerviosa, mantenimiento de la presión osmótica, constituyentes de enzimas. También, algunos minerales cumplen una importante función en la formación y mantenimiento de huesos y dientes. Las verduras y frutos secos son buenas fuentes de minerales. Una dieta variada y equilibrada cubriría las necesidades diarias de los mismos.

Fósforo: sus necesidades son parecidas a las del calcio, de 450-500 mg/día.

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Hierro: Las recomendaciones están en 7-10 mg/día. Las fuentes de hierro más importantes son las carnes, los huevos, los pescados y los cereales fortificados. El hierro de los cereales se absorbe peor, pero su absorción mejora si se consume con vitamina C (verduras y frutas).

Zinc: las recomendaciones son alrededor de 10 mg/día para el preescolar. Es indispensable para el aumento de la masa muscular y ósea y para la madurez sexual, por lo que con cifras más bajas se estaciona el crecimiento. Al igual que el selenio tiene efecto antioxidante. Se encuentra en la carne roja y en el marisco.

Flúor: es un elemento importante si se aporta dentro de límites adecuados. Se encuentra en algunas aguas, en bebidas como el té y en el pescado. Los requerimientos están entre 0,9 y 1 mg/día y siempre hay que tener presente la fluoración de las aguas de donde se vive. Se debe dar si sus niveles están por debajo de 0,7 mg/L. Los depósitos principales de flúor en el organismo son el hueso y el esmalte. Su exceso en la ingesta va a dar lugar a la fluorosis, que aparecerá en el niño preescolar cuando la ingesta es superior a 2 mg/día.

Yodo: es muy importante el uso generalizado de sal yodada.

► Las vitaminasLas vitaminas tienen importantes funciones reguladoras en numerosos procesos del organismo, pero deben ser consumidas en pequeñas cantidades. Las vitaminas hidrosolubles se encuentran en los alimentos vegetales a excepción de la B12, que sólo se encuentra en alimentos de origen animal. Los alimentos grasos suelen ser buena fuente de vitaminas liposolubles.

► AguaLas necesidades de agua en este periodo de vida son de 1,3 litros al día o, lo que es lo mismo, 1 ml por cada caloría ingerida. Esta recomendación aumenta en presencia de fiebre, diarreas, vómitos, temperaturas elevadas y clima seco. Se aconseja que la ingesta de líquidos se realice principalmente en forma de agua.

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8. MÉTODO DE LAS RACIONES

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En forma de PIRÁMIDE DE LOS ALIMENTOS. La alimentación está equilibrada cuando se consumen diariamente cantidades apropiadas de cada grupo de alimentos, calculándose por raciones diarias o semanales, dependiendo del grupo al que pertenecen los alimentos.

En la base de la pirámide se encuentran los alimentos que deben ser ingeridos diariamente, como son los derivados de los cereales y patatas, verduras, hortalizas, frutas, leche y derivados lácteos y aceite de oliva. Otros alimentos como legumbres, frutos secos, pescados, huevos y carnes magras se deben tomar alternativamente varias veces a la semana.

En el vértice de la pirámide se encuentran las grasas (margarinas, mantequillas), dulces, bollería, caramelos, pasteles, bebidas refrescantes, helados, carnes grasas y embutidos que van a añadir placer a la comida, pero deben tomarse en pequeñas cantidades. A estos alimentos no se les asignan raciones por no existir requerimientos mínimos para ellos.

En la figura 1 se puede observar la pirámide, las raciones necesarias de cada grupo, así como calcular en alimentos la cantidad que se precisa para organizar una dieta. Los niños de 2 y 3 años de edad necesitan el mismo número de raciones que los de 4 a 6 años, pero, serán más pequeñas (2/3 de la ración). Todos ellos, según las recomendaciones de las pirámides de alimentación, necesitarían dos raciones diarias del grupo de la leche. Es muy importante insistir en variar los alimentos, en la ingesta de agua necesaria, así como en la práctica diaria de ejercicio al aire libre. La dieta se distribuirá en 5 tomas: desayuno, media mañana (complemento del desayuno), comida, merienda y cena. Debe ofertarse un gran número de alimentos con diferentes sabores y texturas para que el niño se acostumbre, evitando la monotonía.

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Una ración de HC equivale a 10gr de HC (cereales, fruta y verdura) o 10 gr de proteína (carne, pescado, huevos), o 10gr de grasa. (Anexo 1).

► Cereales (4-6 raciones/día)Por su alto contenido en almidón, proporcionan a la dieta energía en forma de hidratos de carbono, contienen pocas proteínas y aportan también minerales y vitaminas, en particular tiamina y ácidos grasos esenciales. Se recomienda que la mitad de los que se consuman sean integrales.

► Frutas (3 raciones/día) El aporte de frutas tiene su fundamento en la administración de vitaminas y fibras vegetales. Los zumos envasados no son recomendables. Es mejor un zumo natural recién exprimido. No se deben administrar con el biberón.

► Verduras (2 raciones/día) y legumbres (2-3 raciones/semana)Aportan minerales, vitaminas y fibra. Deben ser variados para evitar carencias nutritivas. Se recomienda una ración cruda y otra cocida para mejorar el aporte de vitaminas.

► Carnes (3-4 raciones/semana)Aportan fundamentalmente proteínas, sales minerales, fósforo y potasio y constituyen una fuente importante de vitaminas del grupo B. Se recomiendan carnes con poca grasa (aves, conejo) y evitar la utilización de vísceras.

► Pescado (3-4 raciones/semana)El aporte de proteínas es similar al de la carne, pero, sus grasas son más saludables; contienen minerales, cloro, sodio, potasio y sobre todo fósforo.

► Huevo (3-4 raciones/semana)Contiene todos los aminoácidos esenciales, es un excelente alimento proteico. Nunca se debe dar crudo para evitar la presencia de agentes infecciosos.

► Leche (2-4 raciones/día)Se recomienda un aporte de 500-600 ml diarios de leche o cantidad equivalente de sus derivados (yogurt, queso magro). El consumo de leche desnatada no está justificado, salvo indicación médica expresa. La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPHGAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) recomienda utilizar leches de continuación o las denominadas leches de crecimiento hasta los 2-3 años, siempre que la situación económica familiar lo permita.

► Alimentos grasos (6 raciones/día)Se recomienda el uso de aceite de oliva tipo virgen para aliños y oliva normal para guisos y fritos. Se debe evitar las margarinas y productos con grasas vegetales hidrogenadas.

Los requerimientos mínimos se alcanzan si se consumen las cantidades diarias recomendadas de fruta, verdura, legumbres y cereales integrales.

► Fibra alimentaria

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9. RECOMENDACIONES DE LA CONFECCIÓN DEL MENÚ

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Mínima ingesta de alimentos procesados. Siempre que sea posible deben ingerirse alimentos frescos, de temporada y de procedencia local.

Elegir preferentemente alimentos vegetales: hortalizas, frutas, cereales, legumbres, frutos secos y semillas.

Hacer del aceite de oliva la grasa principal, utilizando lo menos posible grasa de origen animal. Disminuir la ingesta de alimentos fritos y, si se usan, freír los en aceite de oliva. No usar para freír aceites de diferente origen, pues tienen diferentes puntos de calentamiento.

Asegurar un consumo lácteo diario (500 ml/día).

Ingerir carnes pobres en grasa (quitar la piel de las aves y la grasa visible) y a ser posible mejor rojas que blancas (más ricas en hierro) y estimular la ingesta de pescado rico en grasa poliinsaturada con ω3 (salmón, atún, etc.).

Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, ricos en fibra, (pan, legumbres, pasta, patatas, arroz, etc.) y reducir el consumo de azúcares, dulces, bollería y picoteos.

Mantener nuestras tradiciones gastronómicas.

Disminuir el consumo de sal y, siempre que sea posible, usar sal yodada.

Estimular el consumo de agua en lugar de las bebidas azucaradas de alto índice glucémico.

La distribución recomendable es de un 50-60% de hidratos de carbono, principalmente complejos, con menos del 10% de refinados, 30-35% de grasa y 10-15% de proteínas de alta calidad.

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La mayoría de los niños y niñas a esta edad realizan 3 comidas principales al día y 2 snacks o tentempiés. El reparto debe ser:

► Desayuno 20% de las calorías totalesEs una de las comidas principales del día, pero, sin embargo, entre el 10-15% de los niños y niñas comienzan su jornada escolar sin realizarlo y entre el 20- 30% lo hacen de forma insuficiente. El desayuno debe aportar al menos 3 de los 5 grupos de alimentos básicos: lácteos, cereales y fruta fresca (preferiblemente entera) o en zumo natural. Se considera un desayuno de baja calidad si el aporte energético es menor de 200 kcal. Un desayuno adecuado, en periodos de crecimiento o actividad física importante, no es incompatible con la ingesta de un alimento a media mañana, basado en un pequeño bocadillo o una pieza de fruta o un lácteo

► Media mañana 10%

► Almuerzo 35% de las calorías totalesLa comida del mediodía es la que aporta globalmente más energía, proteínas y grasas. Un alto porcentaje de niños y niñas utilizan los comedores escolares (aproximadamente un 20%), por este motivo en estos centros de alimentación colectiva, así como en los domicilios, se debe tener en cuenta la preparación, el tamaño de las raciones y un ajuste de macro y micronutrientes especialmente calcio, folatos, cinc y hierro. El menú puede consistir en un primer plato a base de verduras y legumbres, pasta o arroz; un segundo plato de carne magra, pescado o huevos y el postre, preferiblemente fruta o un lácteo. La bebida debe ser agua y el acompañamiento pan. Deben evitarse los productos de bollería, las salsas y alimentos manufacturados. La carne debe prepararse de manera que se facilite la masticación (albóndigas, filete ruso, carne guisada, etc.) y se debe evitar la presencia de espinas en los pescados.

► Merienda 10%Dependiendo del nivel de actividad física del niño y de la niña y su alimentación, el resto del día pueden suplementarse en esta comida las raciones de lácteos, frutas, hidratos de carbono con un pequeño bocadillo, etc. sin olvidar nunca el agua como bebida fundamental.

► Cena 25%Debe servir para que toda la familia equilibre la dieta, teniendo en cuenta los alimentos que se han ingerido el resto del día. Debe ser más ligera y sencilla que el almuerzo: ensaladas, verduras, cremas, sopas y, como complemento, pescados, carnes blancas -más fáciles de digerir que las rojas- o huevo, teniendo en cuenta lo que no se haya comido ya al mediodía y evitando los hidratos de carbono simples, de absorción rápida. Una cena adecuada ayuda a dormir mejor.

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9.1. Los objetivos del comedor escolarConfeccionar menús adaptados a las recomendaciones nutricionales de energía, macro y micronutrientes.

Cubrir alrededor de 1/3 de las necesidades energéticas y como mínimo el 50% de las proteínas diarias.

Los menús deben ser variados y adaptados a la cocina tradicional, actual y a productos de la zona.

Presentación atractiva.

Incorporar la nueva tecnología alimentaria y el control sanitario a la cocina y al comedor.

Debe cumplir con la función de introducción de hábitos dietéticos, higiénicos y sociales.

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Recomendaciones generales:

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Realizar 60 minutos de ejercicio diario al aire libre siempre que sea posible.

Hacer un buen desayuno: levantar al niño con tiempo suficiente para que pueda desayunar tranquilamente. Todo desayuno debe incluir, al menos, lácteos, cereales y frutas. Fomentar el consumo de pescado y, mejor, si es azul. El pescado congelado tiene el mismo valor nutritivo que el fresco.

Estimular la ingesta de agua como mejor bebida, restringiendo el consumo de refrescos y bebidas carbonatadas que contribuyen a la obesidad.

El uso de dulces, bollería y caramelos debe ser muy limitado o excluido. No premiar, sobornar o recompensar a los niños con estos alimentos u otros típicos de restaurantes de comidas rápidas y hamburgueserías. Cuidar la preparación de los alimentos: limpieza, textura, presentación, color y olor.

Complementar en la cena la comida del mediodía, sobre todo en los niños que usan comedores escolares.

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10. RECOMENDACIONES DEL PROGRAMA PIPO, GOBIERNO CANARIO

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11. ALIMENTACIÓN DE 9-11 AÑOS

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La etapa de los 9 a los 11 años se caracteriza por un crecimiento lentamente progresivo. Las calorías totales aportadas a lo largo del día se deben distribuir en cinco comidas:

Desayuno y media mañana el 25 % del aporte calórico total

Almuerzo: el 30-35 %

Merienda: el 15 %

Cena: el 25-30 %

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN ESTE GRUPO DE EDAD La ingesta calórica diaria que se recomienda a esta edad va a depender de dos factores: sexo y actividad física que se realice:

Para un hombre entre 9 y 13 años de edad las necesidades calóricas basales son de 1.800 kcal/día.

Para una mujer de la misma edad, las necesidades calóricas basales son de 1.600 kcal/día. Estas cantidades han de incrementarse en 200 kcal. si se realiza una actividad física moderada y entre 200-400 kcal. si es intensa.

El 50-55% de estas calorías deben ser aportadas en forma de hidratos de carbono

Un 25-35% en forma de grasas

15-20% en forma de proteínas. Este aporte calórico diario debe ser proporcionado por alimentos de todos los grupos y se debe realizar de la siguiente forma:

Leche y derivados: El aporte de calcio necesario diario para esta edad se va a conseguir con 750 ml de leche al día, es decir, dos a tres raciones de leche o su equivalente en otros productos lácteos (anexo 1). Es preferible usar productos semidesnatados o desnatados, aparte de restringir el uso de mantequillas, margarinas y quesos grasos.Verduras: Se deben tomar 2 raciones al día, crudas o cocidas.

Frutas: Se recomienda tomar 3 raciones al día.

Cereales: pasta y pan. Se recomienda de 4 a 6 raciones al día.

Legumbres: 2 o 3 raciones por semana.

Carne, huevos y pescados: La ingesta recomendada de estos productos es de dos raciones diarias. Es preferible el pescado a la carne por su menor contenido energético y la mejor calidad de sus grasas (menos grasa saturada). Dentro de las carnes, las más recomendables son las que tienen menor contenido en grasa (pollo, pavo, conejo) y siempre evitando la grasa visible y la piel de las aves de corral. El huevo es muy recomendable por sus proteínas de alto valor biológico. Aunque en la literatura se ha castigado mucho al huevo por su contenido en colesterol, estudios actuales

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han contribuido a saber que el contenido en colesterol del huevo es despreciable en comparación con otros alimentos de la dieta y, sin embargo, sus proteínas y su contenido vitamínico lo hacen un alimento muy recomendable. Actualmente se recomienda 4 o 6 huevos a la semana.

Frutos secos: de 1 a 3 raciones por semana.

Aceite: 6 raciones al día.

Azúcar: se debe limitar el consumo de azucares refinados.

Agua: de 6 a 8 vasos diarios.

11.1. Problemas más frecuentes en esta etapa de la vida

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Los problemas que con mayor frecuencia se presentan en este grupo de edad son los siguientes: Se saltan el desayuno:Es en esta etapa cuando comienzan a dejar de desayunar correctamente, encontrando que aquellos que presentan sobrepeso, en el 40% de los casos no desayunan o suelen hacer un desayuno incompleto (no toman cereales o bien el producto lácteo o la fruta).

Consumo de aperitivos (snacks) y comida basura:A esta edad comienzan a sufrir influencias del grupo de amigos y amigas con quien se relacionan, lo que motiva el comienzo del consumo de snacks, que suelen ser tentempiés hipercalóricos (ricos en calorías) por su alto contenido en grasas y azúcares. Además, en numerosas ocasiones ya manejan dinero y deciden qué comprar, tanto en la media mañana como en la merienda.Obesidad: En España, en algunas comunidades un 18% de la población infantojuvenil tiene obesidad:Se conoce que el 80% de los adolescentes obesos se convertirán en adultos obesos, por lo que es importante controlar el sobrepeso desde etapas tempranas de la vida. La obesidad es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante con las consecuencias que conlleva: hipertensión, dislipemia, etc. Las recomendaciones de ejercicio físico, actualmente para esta etapa de la vida, son realizar al menos una hora diaria de actividad física moderada a vigorosa.

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12. NUTRICIÓN EN ADOLESCENTE La adolescencia está comprendida entre el inicio del brote puberal y el cese del crecimiento (aproximadamente desde los 11-12 años hasta los 17-20). Constituye una etapa compleja que abarca cambios físicos (con aparición de caracteres sexuales secundarios y cambios en la composición corporal), psicológicos, emocionales, sociales, energéticos, nutricionales, …

Por ello, los requerimientos nutricionales deben ajustarse más al momento madurativo de crecimiento que a la edad cronológica en sí.

Aumenta la velocidad de crecimiento: en este periodo se adquiere el 50% del peso adulto y el 25% de la talla. También, se alcanza el pico de masa ósea. Es una época de alto riesgo nutricional. A una gran demanda en macro y micronutrientes, se une un cambio en los estilos de vida y alimentación:

Buscan apoyo de sus iguales, rechazan opiniones de padres y profesores. Incremento del individualismo.

Gran importancia de la imagen corporal y sensibles a los medios de comunicación: frecuentemente dietas de adelgazamiento o de suplementos nutricionales para incrementar la masa muscular

Incremento de la masa muscular en varones y del compartimento graso en mujeres.

Mayor sedentarismo. Cambios de estilos de vida, desde el sedentarismo hasta la práctica del deporte de competición.

Peor alimentación y menos horas de sueño.

12.1. Objetivos Promover un adecuado crecimiento y desarrollo.

Hábitos de vida saludables: ejercicio físico, alimentación sana, prevención de tóxicos como alcohol, tabaco o drogas.

Prevención de enfermedades crónicas de la edad adulta con base nutricional en la infancia (HTA, DM-2, osteoporosis, arterioesclerosis, enfermedades neoplásicas, obesidad, trastornos neurológicos, … del aprendizaje y del desarrollo mental por déficit de hierro).

12.2. Necesidades nutricionalesAumento velocidad de crecimiento.

Cambios forma y composición corporal: incremento masa muscular vs aumento masa grasa.

Pico masa ósea.

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12.3. Requerimientos de nutrientesEn función de la RDA (Dietary reference: ingesta dietética recomendada de la Academia Americana de ciencias) Dosis necesarias para evitar la aparición de enfermedades carenciales en la persona sana. Hasta los 11 años, los requerimientos nutricionales son similares para ambos sexos; a partir del inicio del desarrollo puberal, es preciso diferenciarlos. Los aportes diarios recomendados son variables en función del estado de desarrollo y actividad física. En término medio serán los siguientes:

► Energía

De 11 a 13 años, 2100kcal en mujeres y 2300 kcal en varones.

De 14 a 18 años 2400kcal en mujeres y 3150 kcal en varones.

Estas cantidades se incrementarán en función de la actividad física que se realice. La distribución de estas calorías por nutrientes, así como el reparto de las mismas a lo largo del día, va a ser igual que en la etapa anterior:

Hidratos de carbono: 50-55%

Grasas: 25-35%

Proteínas 15-20%

► Proteínas

De 11 a 14 años serían 1 g/kg para ambos sexos

Posteriormente, los varones precisan 0,9g/kg

Mujeres 0,8g/kg.

Estas proteínas deben ser de alto valor biológico (>60% de origen animal) y constituir el10-15% de las calorías diarias. El límite máximo sería el doble del recomendado.

► Hidratos de carbono55-60% del aporte calórico total (se incrementaría en niños con actividad deportiva intenso)

Mayoría en forma de carbohidratos complejos (frutas, vegetales y cereales)

Fibra 0,5g/kg

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► Grasas30% de las calorías totales

<10% grasas saturadas

<300mg / día de colesterol

Vigilar ingesta de ácidos grasos mono y poliinsaturados en niños que no tengan alimentación equilibrada.

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► Vitaminas y mineralesRecomendaciones específicas. Tienen requerimientos aumentados de:

Vitaminas del grupo B, especialmente B1, B, B3 B6 y B9.

Vit A, Vit C y E.

Hierro, calcio, Zinc, Cu, Cr, Se: precisan suplementos en ocasiones. La ferropenia es el déficit nutricional más frecuente en esta etapa; en niñas por la menstruación y en varones por el incremento de la masa muscular y del volumen sanguíneo. Es recomendable administrar conjuntamente con vitamina c para favorecer su absorción.

Ca P Mg: Se recomienda 1 litro de leche al día para obtener la cantidad necesaria de Ca (1300mg/ día). En esta época de consolidación de la masa ósea definitiva es frecuente el déficit de Ca y el exceso de P, dificultando ambos la formación ósea.

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► Errores nutricionales frecuentesMayor independencia y capacidad de decisión Todo ello puede conllevar a:

Una alimentación desordenada con tendencia a saltarse algunas comidas, especialmente el desayuno. El 15% de la población de 18 años no desayuna, implicando un menor rendimiento posterior y concentrando la ingesta por las tardes.

Un elevado consumo de comidas rápidas, golosinas, helados y bebidas azucaradas u otro tipo de “alimentos” de alta densidad calórica y bajo contenido en hierro, calcio, vitaminas A y C y fibra. Esto no supone un gran riesgo para la salud, mientras la dieta sea adecuada en calorías y equilibrada en cuanto a las cantidades mínimas y proporciones entre los distintos nutrientes. Si la mayoría de las comidas son de este tipo, se producen carencias en micronutrientes y el exceso de aporte calórico y grasas conduce a la obesidad, que es un factor de riesgo cardiovascular. Lo aconsejable es limitar y compensar los posibles desequilibrios con las comidas que se hacen en casa.

El inicio del consumo de alcohol -sobre todo en fines de semana- aporta calorías vacías (sin aporte de nutrientes). Además, tiene efectos perjudiciales sobre al aparato digestivo y el sistema nervioso. Por otro lado, la ingesta incluso moderada de alcohol tiene una repercusión importante sobre el equilibrio nutricional, pues reduce la ingesta de alimentos y altera la disponibilidad de determinados nutrientes (afecta la absorción de folatos, vitamina B12, tiamina, vitaminas A y C y aumenta la eliminación por la orina de zinc, magnesio y calcio).

Aumento de las actividades sedentarias como ver televisión, uso del ordenador y videojuegos con la consiguiente disminución de la actividad física. También, nos podemos encontrar, por el contrario, con que algunos adolescentes incrementan de manera importante su actividad física y con ello sus requerimientos en energía y nutrientes.

Otros: suplementos proteicos para incrementar la masa muscular o embarazo en adolescencia

Incremento de las necesidades calóricas en deportistas de alta competición.

Mayor preocupación por el aspecto físico y la integración en su grupo social. La necesidad de aceptación social hace al adolescente más propenso a consumir lo que se anuncia en los medios de comunicación o a seguir dietas “mágicas” de moda, bajas en calorías y desequilibradas, que pueden afectar al crecimiento o producir carencias nutricionales. Es importante explicarles y convencerles de que no hay alimentos o dietas milagrosas, que lo correcto para su salud y aspecto físico es seguir una dieta variada, con adecuada calidad y cantidad. Todo esto hace que durante la adolescencia sean más vulnerable a sufrir problemas relacionados con la alimentación como la obesidad, los trastornos del comportamiento alimentario o la realización de dietas desequilibradas que conducen a estados de malnutrición por exceso o defecto.

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13. EL PLATO DE HARVARD Y OTRAS GUÍAS MÁS ACERTADAS

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Ya no sirven esas pirámides de alimentación saludable en las que se avala el uso ocasional de algunos productos pues se ha descontextualizado el concepto de ocasional. Existen algunos “alimentos” que deberían desterrarse de la dieta de los niños, entre los que destacarían:

Cereales del desayuno, por su alto contenido en azúcar y su bajo aporte en fibra.

Bebidas “energéticas”, por su poder excitante y la gran cantidad de azúcar que aportan.

Golosinas, por representar calorías vacías.

Bollería industrial, por la gran cantidad de grasas de mala calidad que contienen.

Alimentos precocinados, por su alto contenido en sal, azúcar y grasas saturadas.

Sustitutos de la fruta, que pueden dar la falsa idea de que el niño está tomando fruta cuando lo que ingiere es poco más que una golosina.

Patatas prefritas, por su alto contenido en sal y en grasas trans.

Refrescos azucarados. La mejor bebida para un niño es el agua.

Fastfood, por ser habitualmente hipercalórica y contener elevados porcentajes de grasas, azúcar y sal. No sirve tampoco su base con hidratos de carbono porque la industria se ha encargado de refinarlos más y más haciendo de muchos de ellos alimentos insanos.

El problema con la Pirámide de la Guía de Alimentos original del gobierno de EE. UU., lanzada en 1992, fue que transmitía el consejo dietético equivocado y MyPyramid, su reemplazo de 2005, fue vago y confuso. Con un granero sobrecargado como base, la Pirámide de la Guía de Alimentos no demostró que el trigo integral, el arroz integral y otros granos integrales sean más saludables que los granos refinados. Con la grasa relegada a la punta de "usar con moderación", ignoró los beneficios para la salud de los aceites vegetales y, en cambio, señaló a los estadounidenses el tipo de dieta baja en grasa que puede empeorar los perfiles de colesterol en la sangre y dificultar el control del peso. Agrupaba las proteínas saludables (pescado, pollo, frijoles y nueces) en la misma categoría que las proteínas no saludables (carne roja y carne procesada), y enfatizaba demasiado la importancia de los productos lácteos. La Pirámide de alimentación saludable tiene aun así usos y se puede emplear como una lista de compra:

Las verduras, frutas, granos integrales, aceites saludables y proteínas saludables como nueces, frijoles, pescado y pollo deben llegar al carrito de la compra todas las semanas, junto con un poco de yogur o leche si lo desea.

Las nuevas Pirámides de alimentación saludable también abordan otros aspectos de un estilo de vida saludable: ejercicio, control de peso, vitamina D y suplementos multivitamínicos y moderación en el alcohol para las personas que beben, por lo que es una herramienta útil para profesionales de la salud y educadores de salud.

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En el peldaño más amplio, el que contiene los alimentos que hay que consumir más frecuentemente, aparecen las verduras, hortalizas y frutas. Luego, las legumbres junto a la patata, los alimentos elaborados con cereales integrales y, además, el aceite de semillas y los frutos secos. Ese primer peldaño está en lo más alto, en el lugar que nuestro cerebro asocia de forma intuitiva a lo que es mejor. Por lo tanto, es una mejora respecto a las pirámides que colocan en lo más alto lo peor.

En el siguiente nivel, se encuentra el pescado, la leche/yogur y un poco más abajo, pero en el mismo nivel, el queso, los huevos y las carnes “blancas”.

En el vértice inferior del triángulo se encuentran la mantequilla y las carnes rojas. Se le reserva menor espacio y menor altura, ya que es lo que hay que consumir en menor cantidad. Novedoso e importante: se engloban en un círculo, fuera del triángulo, alimentos asociados a esta leyenda “tan poco como sea posible”. Estos productos son TODAS las bebidas alcohólicas

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y TODAS las azucaradas, alimentos muy ricos en azúcar (pasteles, caramelos, galletas, cremas de chocolate), los snaks salados, los alimentos precocinados y los embutidos.

Además, el uso de los colores contribuye a reforzar la idea de lo más recomendable y lo directamente prescindible.

El mismo organismo ha publicado otro triángulo sobre el ejercicio físico del que no se ha podido encontrar la versión en castellano. Afirma que “cada paso cuenta” e indica que se debe llevar una vida activa, alejada del sedentarismo, a diario (color verde claro) y, a medida que asciende la pendiente, se representan deportes/actividades que implican algo más de esfuerzo y podrían realizarse a días alternos o semanalmente.

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En cualquiera de los casos, el Instituto Flamenco de Vida Saludable también ofrece una versión rápida de sus consejos en forma de texto. Contiene cuatro principios básicos:

La base de cada comida ha de estar constituida por alimentos vegetales frescos

Limita la presencia de alimentos de origen animal

La bebida ha de ser principalmente agua

Cuantos menos alimentos ultraprocesados, mejor.

Deberían empezar a considerarse otras guías de alimentación saludable como:

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El Plato Saludable de Harvard, en el que las recomendaciones están mucho más actualizadas y uno puede hacerse una idea, de manera muy intuitiva, de cuál es la proporción de cada uno de los alimentos que debe ingerir Se le dedicará especial atención por ser el, quizá, más recomendable.

Opción “triangular”, como podría ser la nueva imagen creada por el Servicio de Salud Belga, en la que se hace patente que algunos alimentos deben ser tomados “tan poco como se pueda”.

En cuanto al aumento del consumo de las verduras, está dentro de los objetivos de la OMS: Las frutas y las verduras son componentes esenciales de una dieta saludable, y un consumo diario suficiente podría contribuir a la prevención de enfermedades importantes, como las cardiovasculares y algunos cánceres. En general, se calcula que cada año podrían salvarse 1,7 millones de vidas si se aumentara lo suficiente el consumo de frutas y verduras.Un informe de la OMS y la FAO publicado recientemente recomienda como objetivo poblacional la ingesta de un mínimo de 400 g diarios de frutas y verduras (excluidas las patatas y otros tubérculos feculentos) para prevenir enfermedades crónicas como las cardiopatías, el cáncer, la diabetes o la obesidad, así como para prevenir y mitigar varias carencias de micronutrientes, sobre todo en los países menos desarrollados. En cuanto al primer escalón de las pirámides, con las raciones de cereales, se establece lo siguiente:

Fue el informe McGovern el que utilizó por vez primera el término carbohidratos complejos. Así, la mayor parte del consenso se centró en elevar el consumo de frutas, verduras y alimentos elaborados principalmente con cereales enteros. Sin embargo, tras el informe McGovern, las primeras guías norteamericanas (hoy ya en desuso) y que sirvieron para inspirar las de muchos otros países (entre ellas las españolas y hasta el día de hoy) pusieron el mayor de los acentos en los alimentos elaborados con cereales antes que en las frutas, verduras y hortalizas.

(Dr. David Ludwig de la Escuela de Medicina de Harvard): “Tanto te da comerte un bol de cereales sin azúcar añadido que un bol de azúcar sin cereales”.

http://www.hsph.harvard.edu/david-ludwig/

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La leche y lácteos constituyen uno de los grupos de alimentos que más controversia y posturas encontradas suscitan entre la población general. Por un lado, están los que defienden a ultranza un consumo diario obligatorio, más allá de la evidencia científica con la que a día de hoy se cuenta; y, por el otro, están los que, con argumentos bastante desustanciados, condenan y desalientan su consumo. La importante cantidad de calcio de la que efectivamente este grupo de alimentos es una buena fuente dietética y, además, los intereses de la industria para que este tipo de alimentos figure de forma tan destacada en las guías. En realidad, la leche en estas nuevas guías ha perdido protagonismo (plato de Harvard).

► En cuanto a las proteínasAl parecer resulta impensable imaginarse alguna de las comidas principales (comida y cena) sin la presencia de un segundo plato en forma de, principalmente, carne o los derivados de esta en cualquier receta. Lo cierto es que no es necesario hacerlo así, no es necesaria tanta carne, todos los días y al menos dos veces.

Además, este patrón de consumo de alimentos se traduce, como no podría ser de otra forma, en un exceso de proteínas de origen animal, muchas veces concretado en un exceso de carnes grasas y embutidos. Hay que potenciar legumbres, huevos, semillas y frutos secos, al tiempo que desplazar la ingesta de los productos cárnicos en general, muy en especial aquellos más grasos, los definidos como “carne roja” y los procesados. Sobre el consumo de pescados, se mantendrían las actuales recomendaciones ya que, además de las proteínas que pueda aportar, tienen otras interesantes características nutricionales; en especial, aquellas referidas a su perfil lipídico.

14. DIETAS VEGANAS Y VEGETARIANAS EN AL INFANCIASegún la Asociación Americana de Dietistas, las dietas veganas, lacto-vegetarianas y ovo-lacto-vegetarianas, bien planeadas, cubren las necesidades del bebé, de la infancia y adolescencia, promoviendo un crecimiento normal. Además, las dietas vegetarianas durante este periodo pueden ayudar a establecer patrones de alimentación saludables a lo largo de la vida y pueden ofrecer algunas ventajas nutricionales, puesto que los niños y niñas, así como adolescentes vegetarianos ingieren menos colesterol, grasa saturada y total, y más frutas, verduras y fibra que aquellos que no siguen una dieta vegetariana. Las personas de estas edades que realizan dietas vegetarianas son más delgad@s y tienen menor nivel de colesterol en sangre.

Dada la gran variedad de dietas vegetarianas, es obligatorio valorarla de forma individual. Se han de seleccionar bien los alimentos a consumir y calcular bien los aportes de nutrientes, para que no aparezcan deficiencias, especialmente de hierro, calcio, zinc y vitaminas D y B12. El mayor riesgo

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de carencias ocurre en los períodos de mayor estrés físico o de crecimiento acelerado como la lactancia y la adolescencia.

► Riesgos y beneficios de las dietas vegetarianasLas dietas vegetarianas, por un lado, ofrecen numerosos beneficios o ventajas nutricionales puesto que aportan menos grasas saturadas, colesterol y proteínas animales y una mayor cantidad de carbohidratos, fibra, magnesio, potasio, folato y antioxidantes como la vitamina C, vitamina E y fitoquímicos. Por ello, los vegetarianos muestran niveles más bajos de colesterol en sangre y de presión sanguínea y menor riesgo de fallecer por accidente cardiovascular (infarto, trombosis); sufren menos de estreñimiento, dermatitis atópica, hipertensión, diabetes tipo 2 y cáncer de próstata y de colon. Por el contrario, las desventajas de las dietas vegetarianas, especialmente la dieta vegana, son que aportan menos energía, proteínas, aminoácidos esenciales, ácidos grasos omega-3, calcio, vitaminas D y B12, hierro, zinc y yodo.

► EnergíaLos alimentos vegetales aportan generalmente pocas calorías y tienen poca densidad de nutrientes por lo que se necesitan grandes volúmenes. Por tanto, puede ser difícil aportar la energía necesaria dado el pequeño tamaño del estómago durante los primeros años de la vida.

► ProteínasSon necesarias para el crecimiento, la reparación de tejidos y para el correcto funcionamiento del sistema inmune (“defensas”). Las carnes, huevos y pescados aportan proteínas de más calidad y fácil absorción. Sin embargo, las proteínas de los vegetales son más difíciles de digerir y absorber, por lo que la cantidad de alimento proteico ha de ser mayor y, además, carecen de algún aminoácido esencial (aquellos que no puede fabricar el organismo y deben ser aportados en la dieta). Por tanto, es necesario tomar una variedad correcta de alimentos vegetales a lo largo del día, no siendo necesario que la ingesta sea en la misma comida, para aportar todos los aminoácidos. Se han de combinar legumbres y cereales que suman los aminoácidos esenciales: garbanzos y avena, trigo y habichuelas, maíz o arroz y lentejas, arroz y cacahuetes, etc.

► Ácidos grasos omega-3 (ω-3)El ser humano ha de incluir en la dieta ácidos grasos esenciales de la serie omega-6 (ω-6) y de la serie omega-3 (ω-3). Las dietas vegetarianas son generalmente ricas en ácidos grasos ω-6 (semillas de girasol, cártamo, maíz, maní, onagra, soja, uva y sus aceites), pero pueden ser bajas en ácidos grasos ω-3 (pescados azules como el salmón, la trucha, el bonito y alimentos enriquecidos como huevos, leche). Este desequilibrio puede dificultar la producción de ácidos grasos ω-3 como el ácido docosahexaenoico (DHA) que está presente en las membranas de las neuronas (células del cerebro) y en la retina (ojo), por lo que estos ácidos grasos son fundamentales para desarrollo del cerebro y la visión tanto del feto, como del niño o niña. Para conseguir niveles recomendados

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de este ácido DHA en una dieta vegetariana se recomienda:

Tomar suficiente cantidad de alimentos que contengan ácidos grasos omega-3 como semillas de cáñamo, lino y calabaza, las nueces, rosa de mosqueta o el aceite de colza, a la vez que bajos niveles de ácidos grasos trans (margarinas, pastelería o bollería industrial) y evitar el exceso de ácidos omega-6.

Consumir suplementos de DHA realizados con algas microscópicas. Son especialmente recomendados para embarazadas, madres lactantes, bebés, ancianos y personas con problemas neurológicos y diabéticos.

► HierroEl hierro es fundamental para en el crecimiento y es necesario para el transporte de oxígeno a los tejidos, así como para el metabolismo de la mayor parte de las células (el metabolismo es el conjunto de las reacciones químicas de nuestro organismo). El hierro procedente de los lácteos, huevos y plantas se absorbe peor. Además, las dietas vegetarianas son más ricas en fibra y fitatos que son nutrientes que disminuyen la absorción del hierro. Para mejorar su absorción se ha de tomar vitamina C presente en frutas y verduras. Por otro lado, el poner en remojo y germinar legumbres, cereales y semillas; así como la fermentación del pan con levadura u otros procesos de fermentación como los usados para el miso o el tempeh mejoran la absorción del hierro.Son alimentos vegetales ricos en hierro los siguientes:

Las frutas desecadas: higos, dátiles, uvas y ciruelas pasas.

Los alimentos fortificados como los cereales de desayuno (alimentos fortificados son los que se les añade un nutriente esencial como el hierro, calcio).

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► CalcioEl calcio forma parte de los huesos, interviene en la coagulación de la sangre y en la contracción de los músculos. Los principales alimentos ricos en calcio son la leche y sus derivados, yogurt, queso. El calcio también está presente en muchos alimentos de origen vegetal y en alimentos fortificados (zumos de frutas y tomate y los cereales de desayuno). Los vegetales con hoja verde oscura que tienen poco oxalato como la acelga china, brócoli, col china, berzas, col rizada, hojas verdes de nabo aportan calcio que se absorbe bien. Sin embargo, las verduras verdes ricas en oxalatos, como las espinacas, hojas de remolacha y las acelgas no son una buena fuente de calcio, pues oxalatos y calcio compiten en su absorción a nivel intestinal. Otros alimentos vegetales que contienen calcio, aunque de menor absorción, son el tofu enriquecido con calcio, la bebida de soja fortificada, semillas de sésamo, almendras, judías rojas y blancas, los higos y los derivados de la soja (semilla de soja cocida, aperitivos de soja y el tempeh).

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► Vitamina DLa cantidad de vitamina D que tiene el organismo depende de la exposición al sol, de la ingesta de alimentos fortificados con vitamina D o de suplementos de la misma. Entre los alimentos fortificados con vitamina D se incluyen la leche de vaca, algunas marcas de bebida de soja y de bebida de arroz y algunos cereales de desayuno y margarinas. La vitamina D-3 (colecalciferol) es de origen animal y se obtiene mediante la irradiación ultravioleta del 7-dehidrocolesterol de la lanolina. La vitamina D-2 (ergocalciferol) se obtiene a partir de la irradiación ultravioleta del ergosterol de las levaduras y se considera aceptable para los veganos. Aunque algunas investigaciones sugieren que la vitamina D-2 es menos efectiva que la D-3 para mantener los niveles séricos de 25-hidroxivitamin. Otros estudios muestran que la vitamina D-2 y la vitamina D-3 son igual de efectivas. Si la exposición al sol y la ingesta de alimentos enriquecidos son insuficientes para satisfacer las necesidades, se recomienda tomar suplementos de vitamina D.

► Vitamina B12 o CianocobalaminaEs fundamental para la fabricación de las células de la sangre y el funcionamiento del sistema nervioso. No hay ningún alimento vegetal que contenga cantidades suficientes de vitamina B12 activa, a menos que esté suplementado con la misma. Las personas con dietas ovo-lacto-vegetarianos pueden conseguir niveles adecuados de vitamina B12 a partir de los lácteos y huevos si los consumen regularmente (2 vasos de leche diarios y 3 huevos a la semana). Ni los productos fermentados de la soja ni el alga espirulina son una fuente fiable de vitamina B12 activa. Esta tiene una forma inactiva de la vitamina, que además interfiere la absorción de la forma activa. Sólo ciertas algas como el alga Nori o chlorella contienen verdadera vitamina B12. Es crucial garantizar una fuente regular de vitamina B12 en las mujeres embarazadas, también durante el período de lactancia y para lactantes, si la madre no toma suplementos. Los bebés nacidos de mujeres vegetarianas estrictas tienen un alto riesgo de deficiencia en vitamina B12, por lo que las madres tienen que estar informadas de las alteraciones del sistema nervioso que pueden sufrir sus bebés. La absorción de esta vitamina es mejor cuando se consumen pequeñas cantidades a intervalos frecuentes, lo cual se puede llevar a cabo mediante el consumo de alimentos fortificados. Las dietas vegetarianas son típicamente ricas en ácido fólico, el cual puede enmascarar los síntomas hematológicos de la deficiencia de vitamina B-12, por lo que la deficiencia de vitamina B-12 puede pasar inadvertida hasta que lleguen a manifestarse síntomas neurológicos. La mejor forma de determinar el estado de vitamina B-12 es midiendo los niveles séricos de homocisteína, ácido metilmalónico u holotranscobalamina II).

► Zinc y otros mineralesEl zinc es fundamental en la fabricación y funcionamiento de proteínas y del ácido desoxirribonucleico (ADN). Colabora en la función del sistema inmune (“defensas”) y en la cicatrización de heridas. Las legumbres, los granos, habas y las nueces contienen cobre, zinc y manganeso. Los derivados de la soja, cereales integrales y pan pueden aumentar su aporte. Debido a la presencia de fitatos,

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oxalatos y fibra, la absorción de zinc es menor en las dietas vegetarianas. Algunas técnicas de preparación de alimentos, como por ejemplo poner en remojo y germinar legumbres, cereales y semillas, así como la fermentación del pan gracias a la levadura, pueden aumentar la absorción del zinc.Los niveles bajos de zinc multiplican los efectos de una ingesta baja en yodo. Algunos alimentos, por lo demás saludables, contienen bociógenos -sustancias que pueden interferir con la absorción de yodo o la liberación de hormonas de la glándula tiroides-. Estos alimentos son sólo preocupantes si la ingesta es baja. El consumo de crucíferas como el repollo, las coles de Bruselas, el brócoli y la coliflor aumentan las necesidades de yodo, especialmente si se consumen crudos. La soja, las semillas crudas de lino, la tapioca, los boniatos, las habas, el maíz y el mijo también incrementan las necesidades de yodo.

► El yodo en los veganos

El hipotiroidismo subclínico, con niveles altos de la hormona estimulante del tiroides (TSH) pero con pocos o ningún síntoma manifiesto, se ha encontrado que es más común entre los veganos que en el resto de la población. Muchos veganos tienen ingestas bajas de yodo, pero una minoría significativa consume excesivas cantidades de yodo de las algas, en especial de alga kombu. Tanto el consumo bajo como excesivo de yodo en los veganos ha sido relacionado con niveles elevados de TSH. Consejos sobre el consumo de yodo:

La clave para un buen funcionamiento de la tiroides es un consumo adecuado, pero no excesivo. Ingestas de entre 100 a 300 microgramos al día son deseables, aunque, hasta los 500 microgramos al día no son probablemente dañinas si se ingieren suplementos que sean de entre 100 a 150 microgramos al día, para dar una ingesta total de entre 150 a 200 mcg/día.

Si se usan algas marinas como fuente de yodo, lo mejor es que se haya comprobado que tienen un contenido fiable del mismo, como el alga kombu. Consumir más de 100 gramos al año (peso en seco) de muchas algas conlleva un riesgo significativo de enfermedad de la tiroides debido a una ingesta de unos excesivos 1000 microgramos diarios.

El alga nori es baja en yodo y puede consumirse mucha al día sin preocuparnos por el exceso. Añadir con frecuencia pequeñas cantidades de algas en polvo o trocitos al cocinar guisos y curris o como condimento a otros alimentos es una manera excelente de proveernos de una adecuada cantidad de yodo (si no se toman otros suplementos) y es una práctica saludable para los veganos. 15 gramos de alga kombu guardados en un recipiente adecuado en la cocina proporcionarán la cantidad de un año para una persona.

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15. DIETAS VEGETARIANAS-VEGANAS EN DIFERENTES ETAPAS

► Mujeres embarazadas y madres lactantesLas dietas ovo-lacto-vegetarianas y veganas pueden cubrir las necesidades de nutrientes y energía de las mujeres embarazadas y el peso de sus bebés, al nacer, es similar a los de madres no vegetarianas. En estas personas, podría ser necesario el uso de suplementos de hierro para prevenir o tratar la anemia por deficiencia de hierro, comúnmente observada durante el embarazo. Se aconseja a las mujeres que pudieran quedarse embarazadas que consuman 400 microgramos de ácido fólico diariamente a partir de suplementos, alimentos enriquecidos, o ambos, además de consumir el ácido fólico alimentario a partir de una dieta variada.

► Primer año de vidaCuando los bebés vegetarianos reciben cantidades adecuadas de leche materna o fórmula comercial adaptada para bebés, y sus dietas contienen buenas fuentes de energía y nutrientes tales como hierro, vitamina B12 y vitamina D, el crecimiento a lo largo de la infancia es normal. Sin embargo, las dietas muy restrictivas se han asociado con un deterioro en el crecimiento y por tanto no pueden ser recomendadas para bebés durante esta etapa de la vida.

► Lactancia maternaLa leche materna de las mujeres vegetarianas es similar en composición a la leche de las mujeres no vegetarianas, siendo nutricionalmente adecuada, pero se ha de tener en cuenta algunos aspectos: las mujeres con dietas veganas deben tomar suplementos vitamínicos o tomar alimentos enriquecidos con vitamina B12, como son los cereales del desayuno, productos enriquecidos de levadura, leches vegetales y determinados productos derivados de la soja, para que tanto la madre como los bebés tengan sus necesidades de vitamina B12 cubiertas. Es muy importante saber que si la dieta de la madre no contiene fuentes fiables de vitamina B12, se debe aportar suplementos al bebé.Las guías para el uso de suplementos de hierro y vitamina D en bebés vegetarianos son iguales que para bebés no vegetarianos. Debe suplementarse a los lactantes el primer año de vida con al menos 400UI al día de vitaminaD3, y a la madre con 400-600UI. El contenido de vitamina D de la leche materna varía según la dieta de la madre y de su exposición al sol, aunque en general los niveles de vitamina D de la leche materna son bajos. Se ha observado que la leche materna de mujeres vegetarianas contiene menor cantidad de ácido docosahexanoico (DHA), por lo que las mujeres con dietas veganas o vegetarianas embarazadas, a no ser que consuman huevos regularmente, deben incluir en sus dietas alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 o suplementarse con DHA a partir de microalgas. Además, debe ser adecuado el cociente omega3/omega 6 y equilibrar la ingesta de alimentos que contengan ácido linoléico (aceite de maíz, de cártamo, de girasol) y ácidos grasos trans. De esta forma la leche materna tendrá niveles adecuados de omega 3, y de omega 6.

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► Lactancia artificial Si los bebés no son amamantados o se les desteta antes del año de edad, se deben usar fórmulas comerciales adaptadas para bebés. La fórmula de soja (suplementada con el aminoácido metionina, hierro y vitaminas), o fórmulas de hidrolizados de proteína de arroz son las opciones para bebés con dietas veganas que no estén siendo amamantados. Las bebidas vegetales de soja, de arroz, de avena, de nuez, de almendras, ni las “fórmulas caseras”, la leche de vaca o la leche de cabra no deben ser usadas para reemplazar la leche materna o la fórmula comercial para bebés durante el primer año.Dichos alimentos tienen un contenido bajo en proteínas y grasa, y no tienen los niveles apropiados de vitaminas y minerales como el calcio, para el bebé, por lo que pueden producir graves alteraciones nutricionales y del crecimiento como raquitismo. Recordar que a esta edad puede ser alimentado exclusivamente con leche materna hasta el 6º mes de vida.

► Alimentación complementariaLas guías para la introducción de alimentos -que no sean leche- son las mismas para bebés vegetarianos que para no vegetarianos. No debe comenzarse con ellos antes de los 4 meses de edad. Hay que intentar introducir los alimentos de uno en uno, y espaciarlos 2 o 3 días por lo menos, entre un alimento y otro para que sea más fácil identificar el alimento responsable de una posible reacción adversa. Los primeros alimentos, a partir del 4º - 6º mes, pueden incluir papillas a base de arroz, purés de frutas como el plátano, la pera y la manzana y hortalizas como la zanahoria y las patatas. A los 5-6 meses se pueden incorporar las papillas de trigo y de avena (cereales con gluten).Alrededor de los 7 meses se pueden introducir alimentos ricos en proteínas como las legumbres cocinadas y trituradas (en puré y tamizadas si es necesario), el tofu triturado o en puré y el yogur de soja. Los ovo-lacto-vegetarianos pueden tomar, además, a partir del 9º mes, yogurt de leche de vaca, yema de huevo cocida y requesón. Más tarde, cuando consuma alimentos sólidos, pueden introducirse alimentos ricos en energía y nutrientes tales como cuadraditos de tofu, queso de vaca o de soja, frutas desecadas cocidas, aguacate machacado y pequeñas piezas de hamburguesa de soja.El sirope de maíz y la miel no se deberían dar a niños o niñas menores de 1 año por su elevada sensibilidad a padecer botulismo (intoxicación alimentaria) en caso de contacto con el bacilo, hecho descrito como común en estos alimentos. Alrededor de los 6 meses de vida, las reservas de hierro del organismo se agotan, tanto en los vegetarianos como en omnívoros, por lo que se deben incluir los alimentos ricos en hierro en la dieta como los cereales enriquecidos. Otras fuentes (siempre respetando la edad para su introducción) son los alimentos integrales, las legumbres, la verdura de hoja verde y los frutos secos. Para favorecer la absorción de hierro, es conveniente añadir vitamina C, que se encuentra en verduras verdes, cítricos o grosella negra o también se puede acompañar la comida con zumo de naranja. El hierro de estos alimentos es menos disponible, por lo que se ha de vigilar en estos niños la necesidad de suplementación.

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► Período de 1 a 3 añosA estas edades, sigan dietas vegetarianas o no, los niños y niñas tienden a comer menos debido a un creciente sentido de la independencia y a una disminución en la velocidad de crecimiento. Estos primeros años son también importantes para establecer las bases para una alimentación saludable en el futuro. Pasado el período de destete hemos de seguir las siguientes recomendaciones:

Calcular bien el aporte de calorías (energía) para evitar la malnutrición y el retraso del crecimiento. Alimentos como el aguacate, las cremas de frutos secos y semillas, compotas, mermeladas, aceites, las frutas desecadas, los derivados de la soja y aceites proporcionan un buen aporte de energía. Tomar “snacks” y comer a menudo también ayuda a proporcionar la adecuada ingestión de energía.

Evitar el excesivo consumo de fibra. Al ser sus estómagos pequeños, el alto consumo de fibra les hace sentirse saciados antes de que el aporte de energía sea suficiente. Si es necesario, se puede reducir el contenido de fibra de la dieta dando zumos de fruta, cereales refinados y fruta pelada.

Dar gran variedad de alimentos de todos los grupos: verduras, frutas, legumbres, hortalizas, etc.

El batido de soja comercial no desnatado y enriquecido o la leche de vaca se pueden ofrecer a partir de 1 año de edad o más adelante por parte de los niños o niñas que estén creciendo normalmente y que estén comiendo una variedad de alimentos

Evitar aporte excesivo de grasa y azúcares refinados.

No debe restringirse la ingesta de grasas en la dieta en menores de dos años, debiendo incluir aceites vegetales o margarina vegana suave. Después del primer año, se pueden introducir mantequillas de frutos secos o de semillas untadas en el pan.

Aportar las cantidades adecuadas de vitaminas A, D y B12, así como de hierro y calcio y omega 3. Dar suplementos en caso necesario.

Para evitar el riesgo de atragantamiento, no se deberían dar a menores de tres años los siguientes alimentos: frutos secos enteros, cremas de frutos secos con trocitos, trozos grandes de frutas y verduras, granos de uva enteros, ni caramelos o palomitas. ► Escolares Los niños y niñas con dietas ovo-lacto-vegetarianas muestran un crecimiento similar que aquellos con dietas no vegetarianas. Cuando consumen dietas veganas tienden a ser ligeramente de menor tamaño y peso, pero, dentro de lo normal. Se ha podido constatar un crecimiento insuficiente en

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aquellos con dietas muy restrictivas. Realizar comidas frecuentes, picar entre comidas, así como usar algunos alimentos refinados, tales como cereales de desayuno enriquecidos, pan y pasta y alimentos ricos en grasa no saturada. Si se incluyen alimentos como aceites vegetales, aguacates, semillas, crema de frutos secos y legumbres, se pueden garantizar ambos objetivos: nutrientes y calorías. Las frutas desecadas son también una fuente concentrada de energía y son muy atractivas para este grupo de edad. Los niños y niñas con dietas veganas podrían tener necesidades ligeramente superiores de proteínas que los que consumen dietas no vegetarianas u ovo-lácteo-vegetarianas debido a la menor digestibilidad de la proteína vegetal.

Las fuentes de proteínas con dietas veganas son la soja, la quinoa, las legumbres (garbanzos, guisantes, lentejas, soja), cereales (trigo, avena, centeno, arroz, cebada, trigo sarraceno, mijo, pasta, pan), los frutos secos, sustitutos de la carne (soja, seitán). No es necesario planificar cuidadosamente la adecuada combinación, siempre y cuando su dieta incluya una amplia variedad de estos alimentos cada día. Los niños veganos puede que tengan unas necesidades proteicas algo superiores debido a las diferencias en cuanto a digestibilidad proteica y a la composición de aminoácidos pero que generalmente son satisfechas cuando las dietas tienen un adecuado aporte energético y una variedad de alimentos vegetales.

El calcio es muy importante para el crecimiento de huesos y dientes. Las leches vegetales enriquecidas son buenas fuentes de este mineral; también los zumos y el tofu enriquecidos, las alubias cocidas y las verduras de hoja verde bajas en ácido oxálico como son: los grelos (hojas verdes de nabo), las coles, acelga, brócoli. Los suplementos de calcio sólo serán necesarios en el caso de una ingesta inadecuada.

La anemia ferropénica (anemia por falta de hierro) es el problema nutricional más común en la infancia. Buenas fuentes de hierro son los cereales enriquecidos, los cereales de desayuno enriquecidos, las legumbres, las verduras de hoja verde y las frutas desecadas.

Los niños y niñas con dietas veganas y no veganas suelen ingerir una cantidad similar de zinc, aunque el zinc de fuentes vegetales no se absorbe tan bien. Alimentos ricos en zinc y proteínas como las legumbres, los frutos secos, el pan fermentado con levadura y los productos de soja fermentada como el tempeh y el miso, así como los huevos y productos lácteos, pueden aumentar la cantidad de zinc en la dieta y promover su absorción. Los suplementos de zinc pueden ser necesarios para los niños pequeños cuyas dietas estén basadas en cereales integrales y legumbres con alto contenido en fitatos y oxalatos.Es importante que la fuente de vitamina B12 para niños y niñas con dietas veganas sea fiable

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(alimentos enriquecidos con vitamina B12 o tomar suplementos directamente). Los niños y niñas sanos que regularmente están expuestos a la luz solar (2 o 3 veces a la semana durante 20-30 minutos, en la cara y brazos) no parecen necesitar ningún suplemento de vitamina D. Como alimentos fortificados con una fuente vegana de vitamina D (D2, ergocalciferol) se encuentran algunas margarinas, leches vegetales y cereales de desayuno enriquecidos.

► AdolescentesLos estudios sugieren que existe poca diferencia en el crecimiento entre adolescentes que consumen dietas vegetarianas, respecto a los que consumen dietas no vegetarianas. En Occidente, se ha observado que las chicas con dietas vegetarianas suelen tener la primera menstruación (menarquia) a una edad algo más tardía. Los estudios indican que los adolescentes que siguen dietas vegetarianas consumen más fibra, hierro, folato, vitamina A y vitamina C que aquellos no vegetarianos. También, se ha podido comprobar que consumen más frutas y verduras y menos dulces, comida rápida y snacks salados, en comparación con adolescentes con dietas no vegetarianas. Los nutrientes claves para la adolescencia con dietas vegetarianas son iguales que para los otros grupos, es decir, el calcio, la vitamina D, el hierro, el zinc y la vitamina B12, por lo que se ha de asegurar un aporte correcto según lo expuesto con anterioridad.

Las dietas vegetarianas son algo más comunes en adolescentes con desórdenes de la alimentación, esto no quiere decir que una dieta vegetariana conduzca a desórdenes de la alimentación, sino que las dietas vegetarianas podrían ser seleccionadas o utilizadas con el fin de camuflar un desorden de la alimentación ya existente; por tanto, los profesionales de la salud deben permanecer alerta ante los jóvenes que limitan mucho la selección alimentaria y que exhiben síntomas de desórdenes alimentarios.

A modo de resumen, decir que, si la dieta vegetariana se lleva de manera correcta, consumiendo variedad de frutas, verduras, legumbres, cereales, alimentos fortificados con B12, etc., se puede llevar una dieta adecuada y muy saludable.

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Menús Ejemplo

De 1 a 4 años de edad

• Desayuno: Copos con leche de soja Zumo de naranja

• Almuerzo: Hummus (crema de garbanzos con sésamo) sobre galletas Plátano, leche de soja, palitos de zanahoria

• Cena: Pan de lentejas y tomate Puré de patatas Crema de repollo Leche de soja

• Aperitivos: Ciruelas pasas Leche de soja


• Desayuno: Harina de avena con manzana y canela Leche de soja Gajos de naranja

• Almuerzo: Ensalada de tofu sobre pan Zumo de manzana Palitos de zanahoria Galletas de avena

• Cena: Alubias con melaza Papas asadas Espinacas Banana en trozos Leche de soja

• Aperitivos: Barritas energéticas de cereales y semillas Galletas Graham Leche de soja

http://www.vegetarianismo.net/recetas/houmous.htm

http://www.vegetarianismo.net/recetas/crujiente.html

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• Desayuno: Salvado con pasas con leche de soja y banana en rodajas Tostada con mantequilla de almendra Zumo de naranja

• Almuerzo: Macarrones con tofu triturado con levadura nutricional Ensalada de frutas Pan Judías verdes con almendras

• Cena: Sopa de lentejas Ensalada con verduras y brócoli Pan Zanahorias al vapor

• Aperitivos: Palomitas de maíz Barritas energéticas de cereales y semillas Higos secos

► Pediatría nutriciónExpertos independientes en nutrición de la Escuela de Salud Pública de Harvard desarrollaron en 2017 una nueva recomendación de alimentación saludable, apostando más por la calidad que por la cantidad de alimentos. Las proporciones de los diferentes grupos varían con respecto al modelo previo, la pirámide alimenticia, que había sido promovida por el departamento de Agricultura de EEUU. Implementaron, además, un segundo objetivo: desarrollar una guía visual para facilitar comidas sanas y balanceadas a través de una iconografía sencilla y llamativa. En cada apartado destacan unas recomendaciones básicas. Existe una adaptación para niños, denominada Kids Healthy Eating Plate, similar en esencia, pero con unas imágenes más vistosas que facilita la educación nutricional y la promoción de hábitos saludables. El concepto del plato de Harvard consiste en la distribución en un plato de las distintas proporciones de los grupos alimentarios. Así, en cada comida, la mitad del plato debe estar ocupada por frutas y vegetales, una cuarta parte por cereales y otra cuarta parte por proteínas. Se debe acompañar de aceites vegetales saludables y, como bebida, agua. Recalcan la importancia de la actividad física diaria.

http://www.vegetarianismo.net/recetas/crujiente.html

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Imagen del plato de Harvard adultos

► Frutas y vegetalesConstituyen el 50% del plato y son los nuevos ingredientes estrella, el grupo alimentario principal que desplaza a los cereales de la pirámide alimenticia. Recomiendan:

Incorporar color y variedad: existen al menos 9 familias de frutas y vegetales diferentes, cada uno con su riqueza específica en nutrientes, minerales y oligoelementos. Una amplia variedad de color no sólo implica un aporte más diverso y equilibrado de sustancias, sino que también favorece la apetencia visual.

Tomar frutas enteras o en rodajas, limitando los zumos naturales a un vaso pequeño al día. De esta forma se alcanza un pico de glucemia menos elevado.

Excluir de este grupo las patatas, en cualquier tipo de cocción; no las contabilizan como

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vegetal por su alto índice glucémico. Existen múltiples estudios que confirman el efecto favorable de la dieta rica en frutas y vegetales en patologías cardiovasculares, HTA, ACV (incidencia inversamente proporcional a la cantidad de fruta y verdura ingerida, especialmente hojas verdes y cítricos, cáncer, diabetes, trastornos

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gastrointestinales, problemas visuales y mantenimiento de un peso adecuado.

► Sugerencias para facilitar la ingesta de frutas y vegetales-Tener fruta a la vista, lavada y lista para comer

-Explorar y ampliar la oferta de frutas y vegetales en la compra: diariamente aconsejan hojas verdes grandes, frutas y verduras amarillo-naranja, frutas y verduras rojas, legumbres (granos y habas) y frutos cítricos.

-optar por servirlas como plato: ensaladas, sopas, wok, etc.► Cereales1/4 del plato. A diferencia de la pirámide alimentaria, que no distinguía entre cereal integral y refinado, Harvard recomienda escoger granos integrales no procesados puesto que presentan mayor valor nutritivo y un efecto más moderado sobre la glucemia y la insulinemia que los cereales refinados. Matizan que el etiquetado del producto debe ser “grano entero” y no “contiene grano entero” puesto que este último permite la retirada parcial de fibra. También, añadir otros elementos como el azúcar. Destacan el trigo integral, cebada, quinoa, avena, arroz integral, espelta.

La harina integral, de grano entero molido, contiene las 3 partes del grano: endospermo (proteínas y almidón), germen (proteínas, grasas y vitaminas) y salvado o fibra. Las harinas blancas refinadas

provienen solo del endospermo. Salvado: rico en vitaminas del grupo B, hierro, cobre, zinc, magnesio, antioxidantes y fitoquímicos naturales. La fibra favorece un nivel constante de glucemia, disminuye el hipercolesterolemia y facilita su eliminación digestiva. Se postula que podría prevenir la formación de microtrombos.

Germen: grasas saludables, vitamina E, vitaminas B, fitoquímicos y antioxidantes.

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Endospermo: contiene carbohidratos, proteínas e ínfimas cantidades de vitaminas B y minerales. La ingesta de grano integral disminuye significativamente el colesterol total, la LDL, los triglicéridos y los niveles de insulina.

► ProteínasOcupa el¼ del plato restante. Se recomienda tomar proteínas de alto valor biológico y saludables. Pueden ser de origen animal (aves de corral, huevo y pescado principalmente) o vegetal (legumbres, habas, nueces, semillas). Ocasionalmente, puede tomarse carne roja no procesada (ternera, cerdo, cordero). Hay que evitar la carne procesada (embutidos, bacon, salchichas, etc.)► Aceites vegetales saludables, con moderaciónRecomienda el unos de aceites vegetales saludables como la de oliva (canola, soja, maíz, girasol,

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cacahuete) evitando los parcialmente hidrogenados que contienen grasas trans no saludables. Limitar la mantequilla a un uso muy ocasional. Recuerdan que “bajo en grasa” no significa “saludable”. El Plato de Alimentación Saludable alienta a los consumidores a usar aceites saludables, y no establece un máximo en el porcentaje de calorías que las personas deben obtener cada día de fuentes saludables de grasa. De esta manera, este plato recomienda lo contrario del mensaje bajo en grasa promovido durante décadas por el USDA.

Cuando se trata de grasas en la dieta, lo que más importa es el tipo. Contrariamente a los consejos dietéticos anteriores que promueven dietas bajas en grasas, una investigación más reciente muestra que las grasas saludables son necesarias y beneficiosas para la salud. Cuando los fabricantes de alimentos reducen la grasa, a menudo la reemplazan con carbohidratos del azúcar, granos refinados u otros almidones. Nuestros cuerpos digieren estos carbohidratos y almidones refinados muy rápidamente, lo que afecta los niveles de azúcar y la insulina y posiblemente provoca aumento de peso y enfermedades.

Los hallazgos del Estudio de Salud de las enfermeras y el Estudio de seguimiento de profesionales de la salud muestran que no existe un vínculo entre el porcentaje general de calorías provenientes de la grasa y ningún resultado importante de salud, incluido el cáncer, las enfermedades cardíacas y el aumento de peso.

En lugar de adoptar una dieta baja en grasas, es más importante concentrarse en comer grasas beneficiosas "buenas" y evitar las grasas nocivas "malas". La grasa es una parte importante de una

dieta saludable. Elija alimentos con grasas insaturadas "buenas", limite los alimentos con alto contenido de grasas saturadas y evite las grasas trans "malas".Grasas insaturadas "buenas": Las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas reducen el riesgo de enfermedad. Los alimentos ricos en grasas buenas incluyen aceites vegetales (como el de oliva, canola, girasol, soja y maíz), nueces, semillas y pescado.

Las grasas "malas" - grasas trans - aumentan el riesgo de enfermedad, incluso cuando se comen en pequeñas cantidades. Los alimentos que contienen grasas trans se encuentran principalmente en alimentos procesados hechos con grasas trans a partir de aceite parcialmente hidrogenado. Afortunadamente, estas grasas se han eliminado de muchos de estos alimentos.

Las grasas saturadas, aunque no son tan dañinas como las trans, en comparación con las grasas no saturadas impactan negativamente en la salud y se consumen con moderación. Los

alimentos que contienen grandes cantidades de grasas saturadas incluyen carne roja, mantequilla, queso y helado. Algunas grasas de origen vegetal como el aceite de coco y el aceite de palma

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también son ricas en grasas saturadas.La American Heart Association (AHA) emitió una declaración en 2017 para reemplazar las grasas saturadas (incluido el coco y otros aceites tropicales) con grasas no saturadas. La AHA desaconsejó el uso de aceite de coco y sugirió limitar todas las grasas saturadas. Para aquellos en riesgo o que tienen una enfermedad cardíaca, aconsejan no más del 6% del total de calorías provenientes de grasas saturadas, o aproximadamente 13 gramos en base a una dieta de 2000 calorías. Una cucharada de aceite de coco se acerca a ese límite en aproximadamente 12 gramos de grasa saturada. El aceite de coco contiene tantas calorías y grasa total como otras fuentes de grasa,

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alrededor de 120 calorías y 14 gramos de grasa por cucharada. Su sabor es único y es mejor en pequeñas cantidades como alternativa periódica a otros aceites para hornear y cocinar en el contexto de una alimentación saludable. ► Ejercicio

Mantenerse activo y, sobre todo, evitar sedentarismo. La OMS recomienda 1 horas al día de actividad física moderada para mejorar la función cardiorrespiratoria, fomentar la osificación esquelética y prevenir enfermedades en la etapa adulta.

►BebidasAgua. Los zumos naturales de fruta, un vaso pequeño al día y omitir las bebidas azucaradas. Lácteos:Limitar leche y lácteos a una o dos porciones al día, yogur no azucarado ni edulcorado, algo de queso.

Los lácteos constituyen una buena fuente de calcio y vitamina D, pero la ingesta láctea recomendable en niños está aún por determinar. El calcio es importante pero la leche no constituye la única fuente. Lo ideal es administrarlo conjuntamente con vitamina D. También son ricos en calcio las coles, coles chinas, leche de soja fortificada, judías cocinadas, tofu, hojas verdes grandes, brócoli (ambas también ricas en vitamina K, necesarias entre otras para la formación ósea).El calcio es importante pero la leche no es la única fuente ni la mejor. No es noticia de que el calcio es clave para tener huesos sanos. Obtener suficiente calcio desde la infancia hasta la edad adulta ayuda a construir huesos y luego ayuda a retrasar la pérdida de hueso a medida que envejecemos. Sin embargo, no está claro que necesitemos tanto calcio como generalmente se recomienda, y tampoco está claro que los productos lácteos sean realmente la mejor fuente de calcio para la mayoría de las personas.

Si bien el calcio y los lácteos pueden reducir el riesgo de osteoporosis y cáncer de colon, la ingesta elevada puede aumentar el riesgo de cáncer de próstata y posiblemente de cáncer de ovario. Además, pueden ser ricos en grasas saturadas y en retinol (vitamina A) que, a niveles altos, puede debilitar paradójicamente los huesos.

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Consejos para lograr una buena masa ósea:Limitar la leche y los productos lácteos a no más de una o dos porciones por día. No es necesaria la leche siempre que se obtenga suficiente calcio de otras fuentes. Los alimentos no lácteos ricos en calcio incluyen vegetales de hoja verde y brócoli, que también son excelentes fuentes de vitamina K, otro nutriente clave para la salud ósea. Los frijoles y el tofu también pueden suministrar calcio.Suplementar con vitamina D juega un papel clave junto con el calcio para mejorar la salud ósea. Algunas personas pueden necesitar 3.000 o 4.000 UI por día para niveles sanguíneos adecuados, especialmente si tienen la piel más oscura, o viven en países con poca exposición solar.

Ejercicio: El ejercicio regular, especialmente el que es con carga de peso, caminar o trotar es una parte esencial de la construcción y el mantenimiento de huesos fuertes.

Evitar el exceso de vitamina A: No se exceda en la leche fortificada porque las barritas energéticas y los cereales para el desayuno pueden ser ricos en esta vitamina. El exceso debilita los huesos. Muchos fabricantes de multivitaminas han eliminado gran parte o todo el retinol y lo han reemplazado con betacaroteno, que no daña los huesos.

Adecuados aportes de vitamina C, Mn, Mg y evitar el abuso de proteínas en la dieta que elevan la reabsorción ósea.

Adecuados niveles de grasa: la vitamina D se sintetiza a partir de colesterol. Esquivar los vitar azucares.

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Disminuir el consumo de bebidas ricas en fosforo, ya que aumentan la reabsorción ósea al aumentar

el P alto la hormona paratiroidea.► Puntos fuertesEl plato saludable está más enfocado en la calidad que en la cantidad de la dieta.

No establece el porcentaje máximo de calorías diarias procedentes de carbohidratos y grasas saludables

Es el modelo nutricional de elección, frente a la antigua pirámide alimentaria o el MyPlate del gobierno estadounidense.Variante infantil del plato de harvard

17. OBJETIVOS CIENTÍFICOS PARA UNA DIETA DE SALUD PLANETARIAAsí como los diferentes alimentos pueden tener diferentes impactos en la salud humana, también los tienen diferentes en el medio ambiente. La producción de alimentos es un importante contribuyente

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a las emisiones de gases de efecto invernadero y plantea una enorme demanda sobre los recursos naturales de la Tierra.

A nivel mundial, a medida que las naciones se han urbanizado y los ingresos de los ciudadanos han aumentado, las dietas tradicionales (generalmente de mayor calidad en alimentos a base de plantas) han pasado a un "patrón dietético de estilo occidental", caracterizado por un alto consumo de calorías, alimentos altamente procesados (carbohidratos refinados, azúcares añadidos, sodio y grasas no saludables) y altas cantidades de productos animales. Junto con los impactos negativos en la salud humana asociados con esta transición nutricional, este patrón dietético también es insostenible. La producción actual de alimentos ya está impulsando el cambio climático, la pérdida de biodiversidad, la contaminación y los cambios drásticos en el uso de la tierra y el agua. (Comisión EAT- Lancet )

En 2019, la Comisión EAT- Lancet desarrolló los primeros objetivos científicos del mundo para sistemas alimentarios saludables y sostenibles, incluida una «dieta de salud planetaria» con rangos de consumo diario definidos para cada grupo de alimentos. Este patrón dietético, caracterizado por una variedad de alimentos de origen vegetal de alta calidad y bajas cantidades de alimentos de origen animal, granos refinados, azúcares agregados y grasas no saludables, está diseñado para ser flexible y adaptarse a situaciones, tradiciones y situaciones locales e individuales (preferencias alimentarias).

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Creada para cumplir con los requisitos nutricionales y promover la salud, la Comisión descubrió

que la adopción global de esta dieta de salud planetaria proporcionaría importantes beneficios para la salud. Los estudios de modelos muestran que se pueden evitar entre 10.9 y 11.6 millones de muertes tempranas cada año, una reducción del 19% al 23.6% de las tasas actuales de mortalidad de adultos. En comparación con las dietas actuales, este cambio requerirá que el consumo global de alimentos como la carne roja y el azúcar disminuya en un 50%, mientras que el consumo de frutas, nueces, verduras y legumbres debe duplicarse. Dicho esto, la Comisión enfatiza la importancia de adaptar estos objetivos a las situaciones locales. Por ejemplo, mientras que los países de América del Norte actualmente consumen casi 6.5 veces la cantidad recomendada de carne roja, los países del sur de Asia comen solo la mitad de la cantidad recomendada. Junto con las reducciones dramáticas en el desperdicio de alimentos y las mejoras importantes en las prácticas de producción de alimentos, el informe de la Comisión llama a un "compromiso internacional y nacional" a través de una gama de medidas políticas y acciones necesarias para hacer que los alimentos saludables y sostenibles sean más accesibles, accesibles y asequibles.

18. NUTRICIÓN EN EL NIÑO DEPORTISTA

Las ventajas de la actividad física en la edad pediátrica han sido revisadas de forma exhaustiva en un documento reciente de la Asociación Española de Pediatría. En España, uno de cada 3 niños y niñas de 6 a 15 años realiza algún tipo de deporte o de entrenamiento físico varias veces a la semana. La Declaración de 2009 de las asociaciones Americana y Canadiense de Dietética y del Colegio Americano de Medicina del Deporte señala que la actividad física, el rendimiento deportivo y la recuperación mejoran con una alimentación adecuada. Estas organizaciones recomiendan una selección apropiada de alimentos, líquido, suplementos nutricionales, y del momento de su ingesta, para tener un rendimiento físico óptimo y una buena salud. Se sabe que la ingesta insuficiente de hidratos de carbono, hierro, y líquidos, disminuye el rendimiento, y la ingesta de calcio y energía insuficiente predispone a lesiones. Otro riesgo, es la mayor incidencia de trastornos de la conducta alimentaria en niñas adolescentes dedicadas al ballet o gimnasia rítmica, deportes en los que se aconseja con frecuencia la restricción de la ingesta de calorías.

Los niños que no realizan un deporte de alta intensidad, competitivo, de resistencia o de larga duración, no deben variar el patrón saludable habitual que siguen otros niños que no realizan actividad física, adaptándolo por supuesto a las necesidades individualizadas de cada menor. Los jóvenes deportistas que desarrollen deportes de resistencia como maratones, ciclismo o triatlón, así como otros deportes de equipo donde el nivel de competición o entrenamiento es exigente, intenso y de largas duración, deberán de establecer unas correctas pautas de alimentación debido

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a su demanda aumentada. La cantidad de energía, la proporción de nutrientes, la elección de alimentos, la hidratación y el momento de la ingesta son fundamentales para asegurar la práctica deportiva y mantener unos niveles de salud, crecimiento y desarrollo adecuados.Desde el punto de vista metabólico, las diferencias entre el atleta niño y el adulto implican que el

consejo nutricional en ambos casos deba realizarse de forma diferente. El niño deportista suele utilizar la grasa como fuente de energía en una proporción mayor, sus reservas de glucógeno son menores y su capacidad glucolítica es más limitada que en el caso de los adultos. Dependiendo de diversos factores, como el estado nutricional, el grado de entrenamiento, el tipo de fibras musculares predominantes, etc., los hidratos de carbono se utilizan preferentemente en los deportes de alta intensidad y corta duración, y los lípidos en los de baja intensidad y larga duración.

La mayor parte de las actividades deportivas de los niños, tales como fútbol, baloncesto, balonmano, natación, atletismo de velocidad, gimnasia y baile, dentro de la competición escolar (no de alta competición), no son de resistencia y utilizan como fuente energética las diversas vías del metabolismo aeróbico, participando en pequeño grado de las vías anaeróbicas. La fuente inicial de energía es la grasa y, a medida que la actividad progresa, el glucógeno muscular. Cuando este se agota y continúa la progresión de intensidad baja a alta, el músculo comienza a utilizar como fuente energética la glucosa que proviene del glucógeno hepático. Una vez agotada la vía aeróbica, comienza el metabolismo anaerobio y la producción de ácido láctico, y esto puede ocurrir, según el grado de entrenamiento, en los llamados deportes de resistencia, que cada vez tienen más adeptos entre la juventud, como maratones, triatlón y ciclismo, que utilizan mucho más el metabolismo anaerobio.

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18.1. Aspectos nutricionales de la actividad deportiva en pediatría Los principios nutricionales en el deporte parten de que las necesidades deben cubrirse aumentando en su justo grado las cantidades de una dieta equilibrada y que estas necesidades han de ser individualizadas, dado que van a depender del grado e intensidad de la actividad deportiva, del género, del tamaño y composición corporal y del estado de madurez puberal. En general, la dieta del niño que realiza deporte debe proveer de energía y nutrientes en cantidad suficiente para reponer y mantener las reservas de glucógeno hepático y muscular, garantizar el crecimiento, mantener una adecuada composición corporal y cubrir los requerimientos de macro y micronutrientes esenciales. Dadas las diferentes tasas metabólicas entre el tejido graso y el muscular, el peso no es el mejor orientador sobre las necesidades nutricionales y es mejor disponer de información sobre la composición corporal.

Con respecto a la distribución de macronutrientes, parece aconsejable mantener proporciones no muy alejadas de las de la población pediátrica y adolescente en general: al menos un 50% de calorías procedentes de los hidratos de carbono, un 12-15% procedentes de las proteínas y un 30-35% procedentes de los lípidos

Al menos la mitad de las calorías que deben consumir los niños que realizan actividad física competitiva deben proceder de los hidratos de carbono, preferiblemente complejos e integrales y deben ingerirse a lo largo de todo el día. Los hidratos de carbono son la fuente principal de energía, tanto durante el ejercicio intenso anaeróbico, como para el prolongado submáximo aeróbico. Durante el ejercicio anaeróbico el glucógeno muscular es la principal fuente de energía, y su disminución conduce a fatiga crónica. Durante el ejercicio aeróbico, se usa tanto el glucógeno como los ácidos grasos; más glucógeno a mayor intensidad.

El consumo adecuado de hidratos de carbono es especialmente importante el día de la competición, en el que deben afianzarse los depósitos de glucógeno muscular en las horas previas. Durante el ejercicio, especialmente si la actividad dura más de una hora, también es importante mantener una ingesta que asegure la resistencia. Una vez finalizada, el atleta debe realizar una comida rica en carbohidratos, que evite el catabolismo muscular postejercicio. La elección de los alimentos deberá centrarse principalmente en cereales integrales, pan, pasta, arroz, legumbres y frutas.

Las recomendaciones de ingesta de proteínas (RDA) son de 0,95 g/kg de 4-13 años y de 0,85 g/kg de 14-18 años. En el caso de los adolescentes que realizan práctica deportiva estos requerimientos se estiman superiores, como ocurre en el caso de los adultos, en probable relación con una mayor tasa de recambio proteico y la posible utilización de algunos aminoácidos como fuente de energía.

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Por ello, aunque la ingesta media de proteínas en nuestro medio es de por sí elevada y puede cubrir incluso las necesidades en este tipo de situaciones, es necesario conocer, mediante encuesta nutricional, la ingesta calórica y proteica de los deportistas para ajustarla en caso necesario, valorando sobre todo los requerimientos en los deportes de levantamiento de pesas, donde pueden precisar de 1.2-1.5 gr/kg/día.

Para la elección de las proteínas podemos optar por opciones de carácter animal, principalmente las carnes de ave como el pollo o el pavo y, otras carnes con bajo contenido en grasa como el conejo o las partes magras de la ternera. Por supuesto también se podrá optar, y es muy recomendable, por la gran variedad existente de pescado tanto blanco como azul. Además, son perfectamente válidas las opciones vegetarianas, pudiendo encontrar proteínas de alto valor biológico en legumbres (lentejas, soja, garbanzos, judías), cereales (arroz, maíz, trigo, centeno) pseudocereales (quinoa, amaranto) y en las llamadas carnes vegetales como el tofu, el seitán o el tempeh.

La grasa es la fuente de energía más abundante en el organismo. El tejido adiposo es el principal depósito de ácidos grasos utilizables durante el ejercicio. La oxidación de ácidos grasos puede contribuir en un 50% -60% de la energía consumida durante el ejercicio de baja intensidad y corta duración. El ejercicio submáximo usará solo la grasa para producir el 10%-15% de la energía, por la falta del oxígeno necesario en el músculo, para la correcta oxidación de los ácidos grasos. El entrenamiento de resistencia aumenta la capacidad de los músculos para utilizar la grasa, ahorrando glucógeno. Por ello el ejercicio aeróbico es bueno para la disminución de peso.

Para el 30-35 % de las grasas se deberán elegir fuentes ricas en grasas saludables. Fundamentalmente ricas en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados como las nueces, aguacate, aceite de oliva virgen extra, pescados azules o soja entre otros y evitar los ácidos grasos saturados y grasas trans (fundamentalmente las bolsas de patatas fritas, bollería industrial, comida rápida, galletas, pizzas, helados) A medida que se prolonga el ejercicio en el tiempo, las grasas son la fuente principal de energía y ayudan a ahorrar el glucógeno muscular y hepático.

Aumentar el nivel calórico de la dieta a base de grasas saludables es una muy buena manera de alcanzar las necesidades energéticas óptimas del deportista. Los ácidos grasos esenciales omega-3 tienen una función antiinflamatoria, muy importante para el deportista pues contribuye a la recuperación de tejidos. También es necesario que un atleta sepa elegir el momento adecuado para ingerir grasas. Los alimentos grasos pueden enlentecer el proceso digestivo; por lo tanto, es una buena idea evitar ingerir este tipo de alimentos unas cuantas horas antes o unas horas después de hacer ejercicio.

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Recientemente se han publicado los resultados de un estudio (McSwiney y col, 2017; Metabolism 3-nov) cuyo objetivo fue valorar los efectos sobre el rendimiento en atletas entrenados de una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas (LCKD). Los autores concluyen que en comparación con el grupo HC, 12 semanas de dieta cetogénica más entrenamiento, mejoró la composición corporal, la oxidación de grasas durante el ejercicio y el rendimiento en atletas de resistencia aeróbica. No hay, de momento, estudios referentes a niños.

Mantener la hidratación es el objetivo prioritario. Los niños son más vulnerables a la deshidratación que los adultos; esto es debido principalmente a que producen mayor calor en proporción a su masa corporal y a que pierden mayor cantidad de fluidos en igualdad de condiciones ambientales. A todo esto, hay que sumar que su sensación de sed no se corresponde al grado de deshidratación y que tardan más en empezar a sudar. Es muy aconsejable la prehidratación antes del ejercicio, una hidratación óptima durante el transcurso de éste y la correspondiente reposición justo al término. Es muy importante evitar las bebidas deportivas como un sustituto del agua en las comidas, así como bebida “modelo” cada vez que se tiene sed. Estas bebidas aportan calorías extras además de minerales y electrolitos, que, si bien pueden ser necesarios durante la ejecución de la actividad física, pueden ser perjudiciales fuera de esta.Como norma básica, el joven atleta no tiene por qué incluir este tipo de bebidas en deportes de carácter recreativo. En el caso de realizar actividades de competición, alta intensidad o aquellas que tenga una duración mayor de una hora podrán ser tenidas en cuenta las bebidas que aportan un 3-5% de carbohidratos con electrolitos. En ningún caso las bebidas deportivas de las que hablamos son las bebidas energéticas. Estas últimas contienen alto contenido en excitantes los cuales podrían provocar graves problemas a la salud de los menores. Es una buena práctica evitar este tipo de bebidas en menores. El agua resulta adecuada, tanto en actividades de corta como de larga duración. En condiciones especiales, como calor y humedad importantes, en las que puede haber gran sudoración, es recomendable utilizar bebidas que contengan 0,5-1 g/l de sodio

► Vitaminas y mineralesLas recomendaciones de ingesta de hierro son las mismas en la población deportista que en la población general, pero dado que una de las manifestaciones de la deficiencia de hierro es la disminución de la tolerancia al ejercicio, los niños deportistas constituyen un grupo de especial interés. Aunque ciertas actividades deportivas pueden aumentar discretamente las pérdidas de hierro, estas se compensan con una mayor capacidad de absorción intestinal. Si encontramos ferropenia en un adolescente o niño que haga deporte, el origen fundamental será nutricional y habrá que hacer recomendaciones generales para la ingesta de alimentos ricos en hierro y realizar tratamiento farmacológico solo en los casos necesarios. No se recomienda la suplementación medicamentosa por sistema en el niño deportista.Durante la adolescencia, se encuentran aumentadas las necesidades de calcio y se consigue

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aproximadamente el 50% del pico de acreción ósea de este mineral. Las necesidades de calcio de los deportistas no son mayores que las de la población general, pero el mayor estrés mecánico aplicado sobre su sistema esquelético puede aumentar su acreción de calcio, siempre que haya un aporte adecuado de calorías, proteínas, calcio y vitamina D. Es necesario asegurar estos aportes para que la adaptación ósea sea óptima y no aumente el riesgo de lesiones por estrés. Hay un grupo de deportistas de especial riesgo, constituido por las adolescentes cuya ingesta calórica es baja con el objetivo de limitar su peso, por lo que tienen baja producción de estrógenos y como resultado final puede haber una menor formación de hueso.

A pesar del uso generalizado de multivitamínicos por deportistas de competición en relación con la capacidad antioxidante de ciertas vitaminas (A, C y E). Por el momento, no se dispone de evidencia que recomiende su suplemento en el niño deportista. Con respecto a las vitaminas del grupo B, al ser cofactores enzimáticos en diversos procesos metabólicos, parece que una ingesta el doble de la normal puede ser aconsejada en adultos, aunque no existen datos aplicables en niños y adolescentes. Frecuentemente, al ir ligada la ingesta total de vitaminas del grupo B al aporte total calórico, será suficiente con asegurar que no existe restricción calórica en la dieta del deportista.En general, la dieta basal del niño deportista debe ser una dieta normal, adaptada al consumo energético extra y con una hidratación adecuada.

Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría con respecto al aporte de hidratos de carbono y fluidos antes, durante y después de la actividad deportiva están dirigidas a aumentar la reserva de glucógeno (han sido asimiladas para el niño deportista fundamentalmente a partir de las observaciones en adultos, y es importante recordar que no se ha demostrado claramente su eficacia en pediatría).

Alimentación previa a la actividad deportiva:Es recomendable que sea rica en hidratos de carbono de rápida, intermedia y lenta asimilación, resultandos útiles la pasta, el arroz, la fruta, etc. Puesto que la mayoría de escolares practican deporte después de las clases de la tarde, la comida de mediodía se convierte en un pilar básico antes de un entrenamiento prolongado y/o intenso.

Alimentación posterior a la actividad:En el caso de actividad competitiva, la recuperación rápida de las reservas de glucógeno después del entrenamiento o la competición es fundamental para mantener un rendimiento óptimo. La reposición debe iniciarse lo antes posible, ya que la sensibilidad a la insulina de las células musculares es máxima y la síntesis de glucógeno óptima; en este momento, pueden resultar de utilidad las bebidas específicas, que contribuyen a la vez a la rehidratación. De 2 a 4 h después de esta ingesta inmediata, es recomendable repetir el aporte, lo que en niños en edad escolar suele coincidir con la cena; esta debe incluir, por tanto, hidratos de carbono suficientes en el primer plato y/o guarnición complementando al aporte proteico.

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18.2. Peso y práctica deportiva La práctica deportiva destinada a la alta competición frecuentemente incluye estrategias para perder o ganar peso, en las que las intervenciones nutricionales tienen un papel central. Aunque estas prácticas también son solicitadas en pediatría, especialmente para adolescentes, no existen trabajos científicos que avalen su utilidad frente a los riesgos que pueden conllevar. En los deportes cuya competición se desarrolla por categorías de peso, es frecuente recurrir a mecanismos de hipohidratación voluntaria en los días u horas previos para no sobrepasar un cierto límite de peso. Esta práctica puede tener efectos significativos sobre el rendimiento y resultar perjudicial para la salud, no siendo en ningún caso aconsejable en la edad pediátrica y existiendo actualmente normativa de protección al respecto.

Otra situación diferente es querer obtener una pérdida crónica de peso cuando existe un exceso de adiposidad; esta pérdida debe ser estrechamente monitorizada y supervisada por parte del pediatra y el nutricionista para asegurar una adecuada cobertura de requerimientos y evitar la pérdida de masa magra, no deseable en niños. No se aconseja perder más el 1,5% del peso por semana, ya que el balance energético negativo necesario para ello podría comprometer la adecuada ingesta de algunos nutrientes. Debe recordarse que niños de diferente edad, peso y talla tienen diferentes necesidades.

En algunos deportes de contacto, por el contrario, es frecuente el desarrollo de estrategias para aumentar el peso a expensas de la masa magra. Para conseguirlo es necesaria la presencia de hormonas anabólicas, entrenamiento específico, ingesta adecuada de hidratos de carbono para minimizar el catabolismo de los músculos e ingesta suficiente de proteínas. La ganancia de peso se puede garantizar con un aumento de la ingesta calórica de 300-400 Kcal/día, con 1,5-1,8 g/kg de proteínas. Estrategias más agresivas en este sentido llevan frecuentemente a un aumento de la masa grasa. Estas estrategias deben acompañarse de una monitorización estrecha de la composición corporal y no son recomendables en niños.

18.3. Suplementos La mayoría de las afirmaciones sobre aspectos nutricionales en el deporte no están demostradas en edad pediátrica, sino extrapoladas de los estudios en adultos y, por este motivo, hay que actuar de forma individualizada y con asesoramiento especializado. En general, el suplemento con proteínas no ha demostrado un aumento en el rendimiento de los deportistas. Los beneficios de la suplementación con creatina han sido descritos para situaciones especiales, en algún tipo específico de deporte y con un beneficio muy pequeño, lo que reduce su indicación, que en ningún caso incluye a la población infantil menor de 18 años. Aunque se ha referido la suplementación para la actividad deportiva con carnitina y diversos aminoácidos, como glutamina,

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ramificados y arginina, no se dispone de evidencia concluyente sobre su beneficio. En pediatría no se aconseja su uso, que además podría interferir con la absorción de otros aminoácidos esenciales.La utilización de barritas energéticas, con una gran densidad calórica y de proteínas y vitaminas no parecen reportar ningún beneficio y en todo caso se han asociado en ocasiones al aumento de la masa grasa.

18.4. ConclusionesDebemos ejercer una política activa en la promoción de la práctica deportiva y orientar en la adquisición de unos hábitos nutricionales correctos en el niño deportista, es importante realizar una vigilancia clínica que incluya aspectos relacionados con la ingesta de nutrientes, la composición corporal, el consumo de suplementos de diverso tipo o de medicamentos, así como los aspectos psicológicos relacionados con la competitividad, el deseo de pérdida de peso, etc. La tabla 2 recoge los aspectos prácticos más importantes para recordar.Tabla 2 Recomendaciones nutricionales y dietéticas para el niño deportista:

Es necesario promocionar el deporte como medida positiva para la salud en toda la edad pediátrica

La alimentación diaria (habitual) de un niño deportista tiene que ser igual que la de la población general

El consumo de energía y líquidos durante la práctica deportiva depende del tipo de deporte, de la intensidad con que se realice y de las condiciones físicas (aire libre, humedad, calor, etc.) en que se desarrolle

Los aspectos nutricionales fundamentales de la práctica deportiva son: mantener la hidratación y asegurar la disponibilidad de energía por el organismo a través del aporte adecuado de hidratos de carbono

En la alimentación previa a la competición es importante el tiempo que va a trascurrir entre la ingesta dietética y la práctica deportiva y debe ser rica en hidratos de carbono de liberación lenta

Durante la competición es necesario tener en cuenta el tiempo que va a durar la práctica deportiva, la intensidad y el lugar donde se realiza (aire libre o a cubierto).

El agua es la bebida fundamental para mantener la hidratación en niños.

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En adolescentes y en algunas condiciones muy especiales, puede ser recomendable la ingesta de bebidas específicas que incluyan sodio e hidratos de carbono en su composición

Debe recordarse la importancia de la alimentación después de la competición para preservar un buen rendimiento deportivo a través de una adecuada reposición nutricional

Los suplementos, tanto nutricionales como de otro tipo, no están recomendados en la edad pediátrica

La necesidad de otros micronutrientes (hierro, vitaminas) tiene que ser valorada por los profesionales de la salud en el contexto de la realidad del niño en desarrollo, más que en el de su práctica deportiva

El sueño adecuado es el mejor suplemento para un buen rendimiento deportivo

Cualquier tipo de intervención nutricional en un niño deportista debe ser controlado por el pediatra, médico deportivo y/o nutricionista

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En la malnutrición se producen alteraciones morfológicas de los órganos inmunocompetentes.

La glándula tímica es el órgano linfoide central del sistema inmunitario, donde los timocitos sufren los procesos de maduración, tras los cuales se produce su migración a los órganos linfoides periféricos. Este proceso de diferenciación comprende una expresión secuencial de diversos marcadores de membrana y reordenaciones de los genes receptores de células T (TCR). Cuando se produce una malnutrición proteico-energética esta glándula disminuye de volumen, produciéndose un descenso en la maduración de los timocitos.

También se observan cambios histológicos en los nódulos linfáticos y en el bazo que presentan una peor definición de los centros germinales, con un menor número de células linfáticas y plasmáticas. El número de células de los tejidos linfoides de la mucosa de tracto gastrointestinal y respiratorio aparece también disminuido (Savino, 2004). La malnutrición produce, por tanto, una atrofia tímica, con una disminución en el compartimiento linfoide y una la pérdida de células inmaduras CD4+CD8+. No obstante, estas alteraciones podrían ser reversibles proporcionando una dieta adecuada. Se han observado niveles anormalmente bajos de timulina circulante en ratones con malnutrición proteica. Es interesante la observación de que, a pesar de poseer niveles elevados de inmunoglobulinas, los sujetos desnutridos responden en algunos casos formando menor cantidad de anticuerpos frente a estímulos antigénicos especificos.

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Hoy en día nutrir consiste no solo en proporcionar calorías, proteínas, lípidos y otros nutrientes al organismo para mantener un adecuado funcionamiento. Del concepto de nutriente como componente presente en los alimentos, asimilado por nuestro organismo y utilizado para obtener energía, para reparar tejidos o para regular diferentes procesos metabólicos hemos pasado al de inmunonutriente que además de proporcionar los beneficios anteriores expuestos, es capaz de influir en el sistema inmunitario. En los últimos años la literatura acumula evidencias de cómo los aminoácidos influyen sobre el sistema inmunitario. También disponemos de datos sobre cómo el componente nitrogenado no proteico, los nucleótidos de la dieta, modulan el sistema tanto a nivel intestinal como sistémico. Respecto a los lípidos, conocemos cada ver mejor cómo los ácidos grasos, sobre todo los poliinsaturados, influyen sobre el sistema inmune y los procesos inflamatorios. En la última década se ha investigado para conocer a fondo el papel de ciertos micronutrientes sobre el sistema inmune, como el hierro, el cobre, el zinc y las vitaminas liposolubles (sobre todo la A, D y E) y los ácidos grasos poliinsaturados (omega3 y 6) pero, también, se han obtenido nuevos datos que abogan por la importancia de otros micronutrientes como el selenio, la glutamina, los aminoácidos ramificados y algunas vitaminas, como la vitamina D.

19. ALIMENTOS PARA EL DÍA DE LA COMPETICIÓN

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La proliferación de los linfocitos se produce gracias a la activación de los receptores del ácido retinoico y, por ello, la vitamina A juega un papel fundamental en el desarrollo y en la diferenciación de los linfocitos Th1 y Th2. Se han revisado los beneficios de la suplementación con vitamina A en la reducción de la morbilidad y la mortalidad por sarampión agudo en lactantes y niños, y también los efectos positivos de su suplementación en las enfermedades diarreicas en los niños en edad preescolar en los países en desarrollo, en las infecciones respiratorias agudas, en la malaria, en la tuberculosis y en las infecciones de las mujeres embarazadas.

El primer contacto entre los alimentos y el sistema inmune tiene lugar en el tracto gastrointestinal. Existen pocos datos acerca de cómo las proteínas y sus componentes (aminoácidos), los lípidos y sus componentes principales (ácidos grasos), los hidratos de carbono, los minerales y las vitaminas influyen sobe el desarrollo y funcionamiento del sistema inmune intestinal y sistémico. En los últimos años la literatura acumula evidencias de cómo los aminoácidos influyen sobre el sistema inmunitario.

También se dispone de datos de cómo el componente nitrogenado no proteico, los nucleótidos de la dieta, modulan el sistema tanto a nivel intestinal como sistémico. Respecto a los lípidos, se conoce cada ver mejor cómo los ácidos grasos, sobre todo los poliinsaturados, influyen sobre el sistema inmune y en procesos inflamatorios. Además, se han obtenido evidencias del efecto de los niveles de glucosa en sangre, en los casos de hipoglucemia e hiperglucemia, en los procesos inmunitarios. En la última década se ha investigado para conocer a fondo el papel de ciertos micronutrientes sobre el sistema inmune, como el hierro, el cobre, el zinc, y las vitaminas A y E pero, también, se han obtenido nuevos datos que abogan por la importancia de otros micronutrientes como el selenio y algunas vitaminas, como la vitamina D.

No se puede hablar de inmunidad sin tener en cuenta el sistema inmune de mucosas. El sistema inmunitario intestinal conocido como tejido linfoide asociado al intestino (GALT) es un órgano linfoide secundario, que se encarga de procesar aquellos antígenos que interaccionan con la mucosa intestinal y de diseminar la respuesta inmunitaria. Las mucosas del tracto intestinal humano abarcan una superficie de área de aproximadamente de 400 m2, cubierta por una capa fina de células que conforman el epitelio de absorción intestinal que está expuesto a multitud de bacterias y antígenos alimentarios.

Este epitelio intestinal está compuesto por una unión de células epiteliales que impiden la penetración de antígenos. También forman parte del epitelio intestinal las células de Globet, células

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de Panet y linfocitos. Las placas de Peyer constituyen la parte más importante del tejido linfoide organizado del sistema inmune y el lugar inductor de inmunidad de las mucosas. Son permeables a la entrada de antígeno y son las responsables de la regulación de la respuesta inmune frente a antígenos alimentarios y bacterianos. Contienen todas las células necesarias para inducir y regular una respuesta inmune. Las funciones principales del sistema inmune intestinal son:

Exclusión inmune. Proceso no inflamatorio mantenido por factores específicos (IgAs, IgMs) y no específicos (moco, peristaltismo)

Eliminación inmune. Los antígenos peligrosos son eliminados por Ac específicos y mecanismos de defensa innata (complemento, neutrófilos, macrófagos, mastocitos y otras).

Regulación inmune o tolerancia oral. El tracto intestinal mantiene una homeóstasis entre proceso peligroso y no peligroso a nivel local y sistémico.

La microbiota intestinal y los antígenos microbianos contribuyen al desarrollo del sistema inmunitario de la mucosa intestinal. El 70-80% de las células productoras de inmunoglobulinas se localizan en la mucosa intestinal, fundamentalmente de inmunoglobulina A (IgA). La microbiota intestinal representa una masa de más de 100 billones de células bacterianas, con más de 400 especies diferentes. Los lactantes alimentados con lactancia materna tienen poblaciones colónicas donde predominan las bifidobacterias y las bacterias lácticas, y son escasos los bacteroides, clostridia y bacterias coliformes que predominan en niños alimentados con lactancia artificial. Durante el periodo de destete la introducción de alimentos sólidos favorece la aparición de bacteroides y otras bacterias gran-negativas. La microbiota desempeña un papel muy importante como barrera que dificulta la colonización por patógenos, interviene en funciones metábolicas (fermentación de la fibra, producción de vitaminas, b12, K).

Los probióticos estimulan la acción de los macrófagos, la fagocitosis, la producción de IgA. Compiten con los sitios de adhesión de los patógenos, producen metabolitos inhibidores de la flora patógena, tienen efectos inmunomoduladores. Ácidos grasos volátiles producidos por las bacterias acido-lácticas, son responsables del control de la colonización intestinal por Salmonella, y E. Coli patógeno. Las bifidobacterias, también producen glutamina a partir de amoniaco y acido glutámico, fundamental para el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal. Algunos metabolitos de ellos como el butirato y acetato crean un ambiente perjudicial para los patógenos, al disminuir el PH intestinal. Las células intestinales necesitan también Butirato para estimular su crecimiento. Es posible consumir probióticos en la alimentación en forma de lácteos fermentados (kéfir, yogur, quesos), y vegetales o bebidas fermentadas (kéfir de agua, chucrut, kimchi).

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Los prebióticos son ingredientes no digeribles de los alimentos, que ejercen acciones favorables sobre el organismo cuando son ingeridos, al fomentar el crecimiento de microorganismos beneficiosos para la salud. Es posible ingerir prebióticos de forma natural en la dieta. Muchas frutas y verduras contienen oligosacáridos, tales como FOS (trigo, cebolla, puerro, ajo, plátano). A continuación, se desarrollan factores nutricionales relacionados con la inmunidad:

► La malnutriciónPodemos evaluar el estado nutricional de un individuo mediante un estudio antropométrico completo, una valoración dietética con la que nos hacemos una idea de los hábitos dietéticos e ingesta habitual de la persona, mediante parámetros bioquímicos como la albúmina o la prealbúmina, observaciones clínicas o mediante evaluaciones funcionales.

Nutr Clin Med > 5 < Nutrientes e inmunidad

En la tabla II se enumeran algunos de los marcadores inmunológicos para evaluar el estado nutricional. Mediante diferentes pruebas inmunológicas podemos llevar a cabo una evaluación de la respuesta inmune. Estas pruebas se transforman en herramientas para valorar el estado nutricional, el seguimiento y la evaluación del éxito de la intervención nutricional realizada. El número de linfocitos T queda disminuido en los casos de desnutrición calórico-proteica a la vez que se produce un incremento de los linfocitos T inmaduros. La desnutrición provoca también una atrofia del epitelio del timo, órgano del sistema linfático encargado del desarrollo y maduración del sistema linfático y del sistema inmune. Esta atrofia provoca entre otros inconvenientes, la no diferenciación y maduración de los timocitos, principales responsables de la correcta función del timo. Existen pruebas cutáneas usadas para evaluar la capacidad del organismo de reconocer y destruir patógenos (prick test o RASH cutáneos). El resultado de estas pruebas funcionales, ante el paciente malnutrido o con deficiencias específicas de micronutrientes, se encuentran frecuentemente alteradas, pero se pueden revertir tras una intervención nutricional adecuada. La importancia de la evaluación de los parámetros inmunológicos no solo es importante en la práctica clínica habitual, también es una herramienta en la monitorización del estado nutricional de los individuos. Cada vez más nos encontramos con ingestas inadecuadas, tanto por exceso como por defecto y que no se adecuan a las recomendaciones nutricionales actuales induciendo a alteraciones a nivel inmunológico.

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► Vitaminas hidrosolubles Las vitaminas hidrosolubles (B6, ácido fólico, B12, C) representan un grupo esencial de nutrientes para el sistema inmunitario ya que realizan numerosas funciones que regulan la respuesta inmunitaria de nuestro organismo frente a posibles ataques externos (virus, bacterias, …). Las vitaminas del grupo B, (B6. B12, ácido fólico) intervienen en el metabolismo y en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, mantienen la respuesta inmune Th, inmunidad innata de los NK, y son inmunomoduladoras sobre los linfocitos citotóxicos. La vitamina C es antioxidante, protege frente a las especies reactivas de oxígeno, aumenta la función de los leucocitos, y tiene acción antimicrobiana, quimiotaxis, proliferación de leucocitos, ... disminuyendo la duración y severidad de los refriados.

► Vitaminas liposolubles Las vitaminas liposolubles (A, D y E) desempeñan un papel fundamental, ya que poseen importantes funciones que regulan la respuesta inmunitaria, como ayudar a la correcta diferenciación de tejido epitelial o estimular la producción de células indispensables para el correcto funcionamiento del sistema inmune como leucocitos, anticuerpos, etc.

► Vitamina A La vitamina A, así como otros retinoides relacionados, tiene un papel muy importante en la regulación del sistema inmune tanto innato como en el secundario y en la respuesta humoral de los anticuerpos. Supone un nutriente esencial para la normal diferenciación del tejido epitelial y está involucrado en la expresión génica. Ya se sabe desde hace años que la proliferación de los linfocitos se produce gracias a la activación de los receptores de ácido retinoico y por eso la vitamina A juega un papel fundamental en el desarrollo y en la diferenciación de los linfocitos Th1 y Th2. En la década de los 80 ya se justificó que una deficiencia de esta vitamina provocaba una alteración de la integridad de la mucosa epitelial hecho que conllevaba a un aumento de la susceptibilidad a diversos patógenos en los ojos y en el tracto respiratorio e intestinal. Así mismo su déficit también perjudica al sistema inmunitario innato al dificultar la regeneración de la barrera epitelial dañada por la inflamación y al disminuir la resistencia a la infección por patógenos. Se han revisado los beneficios de la suplementación con vitamina A en la reducción de morbilidad y mortalidad por sarampión agudo en lactantes y niños y también los efectos positivos de su suplementación en las enfermedades diarreicas en los niños en edad preescolar en los países en desarrollo, en las infecciones respiratorias agudas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones en las mujeres embarazadas.

Una suplementación con vitamina A puede mejorar el estado inflamatorio que se produce en ausencia de esta vitamina. Puede ser beneficiosa en cuanto a la reducción de morbi-mortalidad de enfermedades infecciosas, sobretodo en niños de países en vía de desarrollo y potencia una mejor

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respuesta de los anticuerpos a las vacunas. El déficit también produce inflamación y potencia la existencia de condiciones inflamatorias. Niveles por debajo de las cifras recomendadas en niños mostraban un incremento del riesgo de desarrollar patología respiratoria e incrementar la severidad de los cuadros de diarrea. En este sentido una suplementación con vitamina A puede disminuir la severidad de las infecciones oportunistas. Un exceso en la ingesta, en cambio, suprime las funciones de las células T aumentando de esta forma la susceptibilidad a patógenos infecciosos.

► Vitamina DLas dos fuentes principales de obtención de vitamina D son la luz solar y la dieta. La radiación solar ultravioleta (longitudes de onda entre 290-315 nm) penetra en la piel y convierte la molécula 7- hidroxicolesterol en previtamina D3, que rápidamente es convertida en vitamina D3. La exposición excesiva a la luz solar no causa intoxicación de vitamina D ya que el exceso de previtamina D3 o de vitamina D3 es destruida por la propia luz solar. La previtamina D es hidroxilada en el hígado a 25-OH vitamina D3, que es la forma principal de circulación, y se rehidroxila en los riñones mediante la acción de la proteína citocromo P450 a 1,25 vitamina D, que actúa sobre el sistema inmune. La vitamina D ejerce sus efectos positivos sobre diferentes tipos de células inmunitarias: macrófagos, células dendríticas, células T y B. Los macrófagos y las células dendríticas expresan receptores de vitamina D. Los efectos de la vitamina D en las células inmunitarias afectan de tal forma que pueden activar o inhibir varios mediadores de nuestra respuesta inmune como se muestra en la figura 2. En la tabla III y tabla IV resumimos el papel de la vitamina D en el sistema inmune, los efectos de un déficit de vitamina D y los efectos de una suplementación, respectivamente21.

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Estudios recientes que demuestran el importante papel clínico de la vitamina D en el sistema inmune, principalmente en los casos de infección del tracto respiratorio superior, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en infección por HIV, en pacientes críticos y en infecciones respiratorias en niños.

Niveles bajos de vitamina D son frecuentes en pacientes obesos, probablemente debido al secuestro por parte del tejido adiposo de la molécula 1,25 (OH) D relacionándose con mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico

► Vitamina E La vitamina E, gracias a su potente acción antioxidante, es el antioxidante liposoluble más importante, ya que protege a las membranas lipídicas del daño oxidativo causado por los radicales libres y la peroxidación de los lípidos. Mejora y optimiza la respuesta inmunitaria. La suplementación con esta vitamina mejora la proliferación de los linfocitos y la producción de IL-2, mejora la actividad citotóxica de las células NK y aumenta la actividad fagocítica por los macrófagos alveolares causando un aumento de la resistencia contra agentes infecciosos

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► Papel de los elementos traza en el sistema inmuneLos elementos traza (hierro, cobre, selenio, zinc, etc.), tienen un impacto directo en la proliferación de células tipo B, y diferentes tipos de anticuerpos. Conjuntamente con las vitaminas liposolubles e hidrosolubles, potencian un adecuado desarrollo y mantenimiento del sistema inmune.

► Hierro

El papel del hierro y sus funciones en el sistema inmune han sido objeto de diferentes revisiones. El hierro participa en diferentes reacciones de nuestro organismo como la transferencia de electrones, la regulación génica, la unión y el transporte de oxígeno y la regulación de la diferenciación y crecimiento celular. Es un micronutriente que circula por el organismo unido a la transferrina, su proteína transportadora. Mediante la ferritina, que es un biomarcador, podemos valorar los depósitos de hierro en el cuerpo. Los niveles de ferritina plasmática se ven incrementados en la patología inflamatoria y se pueden usar como marcador evolutivo. El déficit de hierro afecta a la correcta función del sistema inmune, principalmente deprimiendo determinados aspectos y funciones celulares como la secreción de citoquinas (función inmunosupresora). Se ha asociado su déficit a un aumento de radicales libres y por lo tanto mayor sensibilidad a las sustancias capaces

de producir estrés oxidativo. También está relacionada con una mayor incidencia de enfermedades gastrointestinales y respiratorias.

En la siguiente tabla (Tabla V) se muestran diferentes estudios en los que se resume las funciones

inmunes deterioradas debido al déficit de hierro. El exceso de hierro en la dieta puede provocar también aumento de riesgo de infecciones debido a que muchas bacterias patógenas precisan de hierro para su crecimiento y desarrollo. Una sobrecarga de hierro también hace descender el número de linfocitos-T, la producción de IL-2 y la actividad de las células T citotóxicas, así como la actividad fagocítica de los neutrófilos.

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► Aminoácidos ramificados (AARR)

Los aminoácidos de cadena ramificada, valina, leucina e isoleucina son esenciales para el organismo humano, pero además son imprescindibles en muchos procesos que se dan lugar en el organismo entre ellos los procesos inmunitarios. La ausencia de AARR en el medio de cultivo impide el crecimiento de las células del sistema inmunitario in vitro. Los linfocitos expresan la transaminasa de estos aminoácidos y la deshidrogenasa de los correspondientes cetoácidos, lo que indica que son metabolizados de forma eficiente, generando glutamina que será utilizada para la síntesis de ácidos nucleicos y como combustible metabólico. La leucina además desempeña un papel regulador importante en la producción de anticuerpos. Cuando la concentración de leucina extracelular es inferior a 0,2 mmol, como en el caso de pacientes con desnutrición proteica, se altera la proliferación linfocitaria. En estudios hechos en animales se ha comprobado que una ingesta inadecuada de AARR hace disminuir la proliferación de linfocitos, siendo la leucina el aminoácido más implicado, más que la valina y la isoleucina. En animales con una dieta deficiente en AARR, aumenta el riesgo de padecer infecciones, disminuye la producción de anticuerpos y la síntesis de proteínas del complemento.

► GlutaminaEs un aminoácido no esencial, aunque puede comportarse como condicionalmente esencial en algunas situaciones patológicas. Se caracteriza por presentar dos cadenas nitrogenadas en su estructura, lo que la convierte en una molécula ideal para proporcionar nitrógeno al organismo. Transporta, junto con la alanina más de la mitad del nitrógeno circulante del organismo. Se trata del aminoácido libre más abundante del organismo (26% libre en plasma y 60-75% libre en músculo). Contribuye al 50% de la reserva corporal total de aminoácidos. La glutamina participa en la mayoría de las vías metabólicas del organismo: homeóstasis ácido-base, gluconeogénesis, transporte de nitrógeno y la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos. De ahí al papel importante que tiene como nutriente. Además de los efectos metabólicos, efectos sobre el enterocito y los efectos antiinflamatorios en el paciente sometido a estrés metabólico, la glutamina tiene un efecto sobre el sistema inmunitario ya que es sustrato directo de los linfocitos y enterocitos, así como en la síntesis de nucleótidos.

El sistema inmunitario utiliza cantidades importantes de glutamina, especialmente durante la proliferación linfocitaria. En situaciones de estrés metabólico, los niveles intramusculares y plasmáticos de glutamina descienden, como resultado de la enorme demanda de glutamina por parte del riñón, el hígado, el intestino y el propio sistema inmunitario, de forma que el suministro dietético es inferior a las demandas. En diferentes metaanálisis publicados en pacientes críticos afirmaban que la nutrición parenteral suplementada con glutamina disminuía el número de complicaciones infecciosas

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El grupo español de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC realizó un estudio en 2011 en el que se analizó la suplementación de la nutrición parenteral con dipéptido de glutamina en pacientes críticos a dosis de 0,5 g/kg/día. Se trata de un estudio controlado, randomizado, multicéntrico y a doble ciego, con una población de 117 pacientes. Se concluye que la incidencia de infección nosocomial es menor en el grupo de glutamina respecto al control, con un número menor de neumonías y de infecciones del tracto urinario.

► Arginina

La arginina es un aminoácido dibásico que se obtiene tanto de fuentes dietéticas, como por vía endógena. La síntesis endógena de este aminoácido tiene lugar fundamentalmente en el riñón, a partir de la citrulina procedente del intestino y de un donante de nitrógeno, que generalmente es el ácido aspártico. El intestino delgado transforma los aminoácidos de la dieta, incluyendo la glutamina, en citrulina. En condiciones normales, esta vía de síntesis representa un 20% del consumo diario de arginina.

La arginina es el sustrato metabólico de 2 enzimas: la arginasa y la óxidonítricosintetasa. La primera da lugar a urea y ornitina, mientras que la segunda genera óxido nítrico. Esta segunda enzima tiene 3 isoformas: 2 constitutivas (óxido nítrico sintetasa endotelial y óxido nítrico sintetasa neuronal) y una inducible, la cual es especialmente importante en procesos patológicos en los que predomina la respuesta inflamatoria; por el contrario, en situaciones de normalidad, se expresa mayoritariamente la actividad de la arginasa y la producción de metabolitos relacionados con la ornitina.

Actualmente, la arginina es considerada como un aminoácido semiesencial, que se convierte en esencial durante las fases de crecimiento. También puede tener dicho carácter esencial en situaciones hipermetabólicas y sépticas.

Este aminoácido ejerce una gran cantidad de funciones, que pueden agruparse en 3 líneas:

A través de la vía del glutamato, la arginina produce un aumento en la cantidad de prolina e hidroxiprolina, necesarias para la síntesis de tejido conectivo.

Estimula la secreción de una gran variedad de hormonas, especialmente de la hormona de crecimiento, la prolactina, la insulina y el glucagón.

Mejora la función inmunológica celular, tiene efectos anticatabólicos y desempeña un importante papel en el ciclo de la urea gracias a la eliminación del organismo de compuestos nitrogenados no esenciales.

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Además de todas estas acciones, como ya se ha mencionado anteriormente, la arginina se metaboliza a óxido nítrico a través de la óxido nítrico sintetasa; de hecho, este aminoácido es el único precursor del óxido nítrico, molécula que, a pesar de su corta vida, desempeña importantes funciones en el organismo: interviene en la circulación sistémica y esplácnica, regulando la presión

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arterial, la conservación de la perfusión de los órganos y la interacción del endotelio vascular con las plaquetas y leucocitos plasmáticos; además, se le ha implicado en la neurotransmisión y en el sistema inmunológico.

► Zinc El zinc ejerce una multitud de efectos sobre numerosos tipos de células inmunitarias, y tiene un efecto directo sobre el número y la función de los macrófagos, especialmente en su función fagocítica. La deficiencia de zinc en el ser humano inducida por una dieta deficiente, provoca actividad reducida de la función de la timulina y de las células NK, favoreciendo la proliferación linfocitaria y una menor producción de IL-2, IFN-γ y TNF-alfa.

Ha demostrado tener una actividad antioxidante tanto in vivo como in vitro. El zinc está implicado en la defensa citosólica contra el estrés oxidativo causado por ROS que son producidos y liberados por los macrófagos. Se suele subestimar la incidencia del déficit de zinc, lo compromete la función inmune y los mecanismos de defensa del organismo Una suplementación con zinc puede ser eficaz en el control de infecciones específicas en personas que ya presenten de base una deficiencia de zinc importante. La suplementación con zinc ha mostrado efectos beneficiosos tanto a nivel clínico como en modelos animales en los casos de enfermedades infecciosas que cursan con diarreas severas, en infecciones del tracto respiratorio, en algunas infecciones oportunistas en pacientes con HIV, leishmaniosis y en la tuberculosis pero en este último caso con resultados no consistentes.

En dosis elevadas puede alterar la respuesta inmune; podría exacerbar la gravedad de la enfermedad causada por algunos patógenos, en los casos de infecciones parasitarias. Una dosis de 300 mg/día de cinc durante 6 semanas hace disminuir la función linfocitaria y fagocitaria pudiendo también entorpecer en el metabolismo del cobre.

► SelenioEl selenio lo encontramos en concentraciones relativamente elevadas en el hígado, en el bazo y en los nódulos linfáticos. Peroxidasas como la glutatión peroxidasa y las reductasas se asocian a la presencia de selenio. Estas enzimas son responsables de la protección de los efectos potencialmente citotóxicos de los radicales libres. El selenio es esencial para una respuesta inmunitaria correcta. Es importante tanto para el sistema inmunológico innato como para el adquirido. Desempeña un papel fundamental en la regulación del redox y en la función antioxidante, contribuyendo al mantenimiento de la integridad de la membrana y protegiendo frente al daño al ADN. El efecto antioxidante del selenio se debe a la acción de la glutatión peroxidasa (GSPX) que elimina el exceso de lípidos (hidroperóxidos, peróxidos de hidrógeno y peroxinitritos) que resultan potencialmente perjudiciales durante el estrés oxidativo, es por eso que tiene un importante papel en el equilibrio del estado redox y en la protección del huésped frente al estrés oxidativo generado por los macrófagos durante

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el proceso inflamatorio.

El déficit de Selenio provoca una disminución en los niveles de producción de las inmunoglobulinas IgM e IgG, dificulta la quimiotaxis de los neutrófilos y la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos.

Es importante realizar una ingesta adecuada de Selenio ya que actúa frente a algunas infecciones víricas. En algunos individuos que presentaban carencias de este nutriente se pudo comprobar que algunos virus, que en principio eran inocuos, podían sufrir mutaciones hacia formas más virulentas y con mayor poder de patogenia. Algunos estudios señalan que una suplementación de 100 µg/día de Selenio parece mejorar la función inmune en personas con déficit de Selenio. Así como un suplemento en pacientes con niveles adecuados también estimula las funciones inmunitarias.

► Cobre Ingestas elevadas de hierro y cinc pueden ocasionar una deficiencia moderada de cobre. La presencia de este déficit suele ser raro en los seres humanos, si bien es posible en el caso de niños con desnutrición. El cobre puede contribuir en la respuesta antimicrobiana de los macrófagos. Un déficit de cobre compromete la función inmune y los mecanismos de defensa del organismo. Una dieta deficitaria de cobre produce una disminución de la proliferación linfocitaria y de la producción de IL-2, facilitando la aparición de infecciones tanto respiratorias como del tracto urinario y septicemia. Respecto a la suplementación con cobre se necesitan más estudios para conocer la dosis adecuada, la duración del tratamiento y la forma de administración más efectiva. El exceso de cobre, como en el caso de otros elementos traza, tiene efectos inmunosupresores

► NucleótidosQuímicamente definimos un nucleótido como un compuesto orgánico, formado por una base nitrogenada, por una pentosa y un grupo fosfato. Son precursores de los ácidos nucleicos. Los nucleótidos forman parte de los alimentos y una dieta que no aporte los suficientes nucleótidos puede ocasionar trastornos importantes. Los nucleótidos los encontramos de forma natural tanto en los alimentos de origen animal como de origen vegetal. La mayor parte de estos nucleótidos de la dieta son ingeridos en forma de ácidos nucléicos (nucleoproteínas) Tenemos evidencia de la participación de los nucleótidos de la dieta en el desarrollo del sistema inmunitario, sobretodo en tejidos como la piel, mucosa intestinal, linfocitos y células de la médula ósea. Los consideraremos pues nutrientes semiesenciales.

En la figura 5 se ve los mecanismos por los que los nucleótidos pueden participar en la fabricación de inmunoglobulinas. Disponemos de estudios que nos reportan los efectos de los nucleótidos sobre la

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inmunidad tanto humoral como celular, principalmente en recién nacidos y lactantes. Recordemos que la leche humana es la única fuente de nucleótidos para los lactantes en los primeros meses de vida. Sabemos ya desde la década de los 80 que la tercera parte de las necesidades de nucleótidos de un recién nacido a término se pueden llegar a cubrir con lactancia materna. Por ese motivo, en el mercado actual de fórmulas infantiles de inicio y continuación, la mayoría de las marcas suplementan sus fórmulas con nucleótidos, para aquellos bebés que no reciban lactancia materna. Podemos afirmar que al suplementar con nucleótidos las fórmulas de inicio y continuación podemos producir un efecto positivo sobre la función del sistema inmune, incrementando la producción de inmunoglobulinas, y mejorando la respuesta a vacunas, y potenciando la diferenciación de linfocitos T a Th1.

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► Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3/6Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL) son componentes dietarios que participan en múltiples procesos fisiológicos, donde cumplen un rol estructural en los fosfolípidos de las membranas celulares y son sustratos para la síntesis de diversos mediadores fisiológicos

Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) se clasifican en tres familias: los omega 9, omega 6 y omega 3. El principal representante de la familia omega 6 (n-6) es el ácido linoleico (C18:2 AL) y el de familia omega 3 (n-3) ácido alfa linolénico (C18:3 ALN). Los mismos son esenciales porque no pueden ser formados por el hombre, a diferencia de los omega 9. Por tanto, estos deben ser aportados en una determinada cantidad y proporción entre ellos. El primer exponente de los ácidos grasos omega-3 es el ácido α-linolénico (C18:3) el cual vía desaturasas y elongasas se puede transformar en el ácido eicosapentaenoico (C20:5, EPA) y posteriormente en el ácido docosahexaenoico (C22:6, DHA). El primer exponente de los ácidos grasos ω-6 es el ácido linoleico (C18:2) y uno de sus derivados más importantes es el ácido araquidónico (C20:4, AA

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Los aceites vegetales son fuente principalmente de ácidos grasos monoinsaturados (serie omega 9) y poliinsaturados (serie omega 6) y no contienen o solo contienen poca cantidad de omega 3. Existen algunas excepciones como aceite de canola, chía, linaza y soja con mayor contenido de este ácido graso.

Sin embargo, los ácidos grasos de origen marino se caracterizan por su alto contenido de ácidos grasos omega 3 de cadena larga, siendo los más importantes el eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Los pescados magros (merluza, congrio, lenguado, corvina) no aportan más de 2-5% de grasa y los pescados grasos o azules (salmón, atún, sardinas, hígado de bacalao) contienen de un 10-15% de grasa presentando una mayor proporción de EPA y DHA. Según consulta de expertos de FAO (2008) las recomendaciones de consumo de la serie n-6 se ubica entre 2,5 - 9 % y la serie n-3: 0,5 - 2 % del valor calórico total. A partir del ALN (omega 3) por medio de reacciones enzimáticas de insaturación y elongación, mediando las enzimas, desaturasa y elongasa se producen principalmente en el hígado, EPA y DHA, mientras que el AL da lugar a la formación de araquidónico (AA 20:4).

El EPA, DHA y especialmente el AA son precursores de los eicosanoides, destacándose entre ellos las prostaglandinas (PG), prostaciclinas, tromboxanos (TX), leucotrienos (LT) y lipoxinas (LX) . Los eicosanoides son potentes reguladores de la respuesta celular en procesos inflamatorios

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e inmunológicos, actuando sobre el sistema cardiovascular, respiratorio e inmunitario. Alteran el tamaño y permeabilidad de los vasos sanguíneos y bronquios, varían la actividad plaquetaria con efectos sobre la coagulación sanguínea y modifican los procesos inflamatorios e inmunes. Los n-6 son precursores de las prostaglandinas de la serie 2 (PG2) y leucotrienos de la serie 4 (LT4), siendo activos mediadores de la respuesta inflamatoria.

Por otro lado, los n-3 forman prostaglandinas de la serie 3 (PG3) y leucotrienos de la serie 5 (LT5) los que tienen acción anti inflamatoria. La proporción en que los eicosanoides se producen va a depender de la cantidad de sustrato disponible, jugando un rol clave la enzima 6- desaturasa lo que influye en que la respuesta sea proinflamatoria o antiinflamatoria. Si bien, esta enzima tiene mayor afinidad por la serie n-3, la serie n-6 es la que predomina en la dieta occidental, favoreciendo los procesos auto inmunes e inflamatorios. Este patrón alimentario contribuye al desarrollo de patologías de alta prevalencia en la población como enfermedades cardiovasculares y cáncer.

El mecanismo de acción de las series n-6 y n-3 sobre la inmunidad se relaciona con la capacidad de estos y sus derivados de modular la expresión de genes, citoquinas y otros compuestos implicados en la inflamación como factores de crecimiento y transcripción En lo que respecta a la resolución de la inflamación tienen especial importancia los siguientes eicosanoides: lipoxinas (derivada de AA) y resolvinas, protectinas y maresinas (derivadas de EPA y DHA). Las lipoxinas intervienen en la resolución de la inflamación porque impiden el flujo de neutrófilos al foco inflamatorio. Las resolvinas son inmunomoduladores potentes y enteroespecíficos que involucran la regulación de la quimiotaxis de los neutrófilos, mejoran la fagocitosis y disminuyen la producción de citoquinas inflamatorias. Todos (lipoxinas, resolvinas, protectinasy maresinas) y en especial las protectinas, además cumplen un papel protector sobre el sistema nervioso, la retina, el hígado y los pulmones. Siendo uno de los mecanismos posibles de la supervivencia celular, ya que inhiben la apoptosis. Los mismos modulan la intensidad y duración de la respuesta inmune, siendo los más vinculados a estos procesos los LT y las PG. Los productos finales del metabolismo del ácido eicosapentaenoico (EPA) son resolvinas de las serie E, mientras que el ácido docosahexaenoico (DHA) es el precursor de resolvinas de la serie D y también de protectinas como la neuroprotectina D1, que está enriquecida en los sistemas nerviosos La aspirina influye sobre la formación de la resolvina E1 (RvE1) al acetilar la COX-2 en las células

El ácido araquidónico es el precursor de los eicosanoides, que tienen funciones distintas como mediadores proinflamatorios. Las prostaglandinas y los leucotrienos desempeñan acciones específicas principales para la progresión de la inflamación. Las interacciones intercelulares, ejemplificadas por los leucocitos y las plaquetas en el interior del árbol vascular o las interacciones

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entre los polimorfonucleares (PMN) y las mucosas, favorecen la generación de lipoxinas que sirven de señales de parada intravasculares y promueven la resolución sirviendo de mediadores antiinflamatorios endógenos que resuelven de forma espontánea la inflamación. Esto se denomina un cambio de clase dentro de los eicosanoides derivados del ácido araquidónico desde las prostaglandinas y los leucotrienos a las lipoxinas, que inician o son coincidentes con la 6 secuencia de terminación a nivel tisular. Las lipoxinas A4 inhiben la diapédesis de neutrófilos en áreas de inflamación atenuándola a través de su receptor (AXL). Este receptor es acoplado a proteína G moviliza el calcio e induciendo cambios en la fosforilación del citoesqueleto llevando como consecuencia la 7 reducción de las actividades del neutrófilo. El proceso de la terminación de la inflamación no solo es la participación de las lipoxinas derivadas del ácido araquidónico, sino que también esta mediada por la acción de resolvinas y protectinas procedentes del metabolismo de los ácidos grasos omega – 3 EPA y DHA. Sin embargo, estos mediadores lipídicos actúan a nivel de otros receptores involucrados con inhibición del proceso.

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De la serie n-6 las PG2 además de los diversos efectos inflamatorios parecen ser inmunosupresoras ya que reducen la proliferación de linfocitos y la actividad de las células natural killer. También inhiben la producción de factor de necrosis tumoral (TNF-α), de las interleuquinas 1, 2 y 6 (IL-1, IL-2, IL-6) que actúan sobre las células T. El LT4 es fuertemente quimiotáctico y está implicado en la generación, desarrollo y resolución de las respuestas del sistema inmune.

Por otra parte, los derivados de la serie n-3 son antiinflamatorios y por lo tanto potencialmente protectores en las enfermedades en que la respuesta inmune comprende la etiología del cuadro como son el asma, la artritis reumatoidea, enfermedades inflamatorias intestinales, ateroesclerosis, entre otras. En los cuadros asmáticos los LT y las PG están involucrados en la cascada inflamatoria que ocurre en las vías respiratorias e incluye a los mastocitos, macrófagos, eosinófilos y linfocitos. El LT4 ocasiona broncoespasmos, edemas en las vías respiratorias, secreción de moco y migración de las células inflamatorias. En esta enfermedad, predominan los neutrófilos por acción de quimiotaxis del LT4 y además IL-8. Esta interleuquina está estimulada a su vez por el LT4 y los mastocitos. Se realizó un estudio caso/control con 16 jóvenes portadores de asma severa que presentaban broncoconstricción por el ejercicio, a los que les fue suministrado aceite de pescado (3,2g EPA + 2g DHA) y tocoferol, mostrando disminución de las concentraciones de LT4, LT4, PG2, citoquinas IL-1 y TNF-.

Los gangliósidos de la dieta aumentan el número de células secretoras de IgAUna de las características más importantes de los gangliósidos es su capacidad para unirse y bloquear cierto tipo de toxinas. Este es el caso de GM1 y la toxina colérica (H. También se ha experimentado con respecto a su unión a toxina tetánica y botulínica. Además, se ha descrito la unión de fimbrias de Escherichia coli K99 a GM3.

Existen otros muchos estudios sobre la unión de gangliósidos diferentes a distintos organismos, tales como es el caso de algunos virus, Actinomyces naeslundii y GM1 y GD1b , Neisseria gonorrhoeae y GM1 o Bordetella pertussis con varios gangliósidos desialilados. La leche humana inhibe la unión de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae a las células epiteliales bucales y faríngeas humanas. Aunque no identifican el componente responsable de esta inhibición, no tiene que ver con las inmunoglobulinas, sino con los glicolípidos. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, es lógico pensar que los gangliósidos forman parte de los mecanismos de protección no inmunitaria que recibe el recién nacido.

En los últimos años ha aumentado exponencialmente la consideración de los esfingolípidos en general y de los gangliósidos y glicoesfingolípidos neutros en particular como constituyentes funcionales de los alimentos,

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con un consumo aproximado de 120 g/persona/año Se ha descrito su participación en la reducción de los niveles de colesterol ligado a LDL en suero y en la inhibición de la carcinogénesis en el colon). La administración de algunos gangliósidos en animales de experimentación mejora los procesos de aprendizaje y memoria de los individuos. La utilidad farmacológica de los gangliósidos como activadores del desarrollo neuronal también indica un posible papel en la evolución postnatal del sistema nervioso del recién nacido, durante el período en que sus propios mecanismos metabólicos no están aún desarrollados.

21. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN LOS NIÑOSSi en el adulto la nutrición tiene por objeto el mantenimiento de las funciones vitales y la producción de energía en su sentido más amplio, en el niño adquiere una dimensión mayor, al ser el factor determinante del crecimiento e influir de forma importante en el desarrollo (maduración funcional). Cualquier análisis o intervención nutricional debe tener en cuenta todos los factores que influyen en la nutrición:

21.1. Requerimiento nutricional (concepto individual) Cantidad de un nutriente (referida al nutriente absorbido) que un individuo necesita para evitar deficiencias o, en general, para mantener en estado óptimo su metabolismo y sus funciones. Los requerimientos pueden quedar definidos por distintos criterios que pueden dar diferentes valores. Varían de un individuo a otro pues dependen de múltiples factores.

21.2. Ingestas recomendadas (IR) Son estándares de referencia de la ingesta de energía y nutrientes que pueden servir para valorar y programar dietas para grupos de población sana. Tratan de responder a la pregunta ¿qué nutrientes y en qué cantidades necesita comer la gente para satisfacer sus requerimientos? Se definen como la ingesta (a partir de la dieta: alimentos y bebidas, incluida el agua) que, teniendo en cuenta la información disponible sobre la distribución de los requerimientos en un grupo de personas, se juzga apropiada para mantener la salud de prácticamente todos los individuos sanos del grupo. Las IR son una cantidad mayor que contempla la variabilidad individual y todas las posibles “pérdidas” (baja biodisponibilidad, etc.) del nutriente en la dieta y que asegura el requerimiento.

Se estiman para determinados grupos homogéneos de edad, sexo, actividad física y situación fisiológica de gestación y lactancia. Definir la cantidad de energía, nutrientes y otros componentes dietéticos que mantienen una salud óptima es una tarea de gran envergadura que depende principalmente de la cantidad y calidad de la información científica disponible. Inicialmente hay que conocer los problemas nutricionales de la población y, en consecuencia, los nutrientes a incluir; definir y seleccionar los criterios apropiados para establecer el requerimiento y posteriormente

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calcular las IR siguiendo los siguientes pasos:

Evaluar la literatura científica disponible sobre requerimientos nutricionales en humanos y, a partir de ella, estimar para cada nutriente los requerimientos medios de diferentes grupos de edad, sexo y situación fisiológica.

Conocer la variabilidad individual en los requerimientos y los factores que condicionan la biodisponibilidad del nutriente en la dieta.

Estimar las IR, añadiéndole al valor del requerimiento medio una cantidad para tener en cuenta tanto la variabilidad individual como la disponibilidad y la eficacia en la utilización de los nutrientes de los alimentos.

Se fija de esta manera una ingesta de referencia que sea lo suficientemente alta para asegurar que nadie sufrirá deficiencia, pero teniendo en cuenta también que nadie estará en riesgo de toxicidad. Tradicionalmente, el requerimiento de un individuo para un determinado nutriente se ha establecido como la cantidad que previene la aparición de síntomas de deficiencia.

El valor obtenido dependerá, sin embargo, del criterio o criterios usados para definir la deficiencia: clínicos, fisiológicos, bioquímicos, etc. La elección del más apropiado, uno de los pilares básicos, es función del nutriente y de las características de la población.

El tipo de información que se ha utilizado para establecer los requerimientos se basa en la respuesta a las siguientes preguntas:

¿Cuál es la ingesta habitual de un grupo de población aparentemente sana? (Observaciones epidemiológicas).

¿Con qué nivel de ingesta aparecen signos de deficiencia y cuál es la cantidad mínima para corregirlos? (Estudios clínicos).

¿Cuál es la ingesta mínima para mantener el balance durante un periodo de tiempo? (Estudios de balance).

¿Cuál es la ingesta mínima para mantener la función dentro de los límites de normalidad? (Pruebas de funcionalidad).

Además, es deseable que el requerimiento no sólo evite la aparición de síntomas de deficiencia, sino también que mantenga de forma óptima los almacenes corporales (Normative storage requeriment, FAO/WHO, 2001).

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Con respecto a un nutriente como la vitamina C, los criterios podrían ser: - Cantidad para prevenir la aparición de síntomas de deficiencia, para evitar el escorbuto (posiblemente ingestas de 5 a 10 mg/día), para que no sangren las encías o para que no aparezcan petequias. - Necesidades para mantener un determinado nivel en sangre o para mantener los almacenes corporales en un nivel óptimo con objeto de que durante periodos de ingestas bajas o mayores demandas no se produzcan alteraciones importantes de la función. - Cantidad para maximizar la absorción del hierro inorgánico. - Cantidad para hacer frente al estrés oxidativo en un fumador. - Cantidad para reducir el riesgo de algunas enfermedades crónicas. Las IR incluyen, por tanto, un amplio margen de seguridad para compensar las variaciones individuales en los requerimientos, la incompleta utilización en el individuo y la diferente biodisponibilidad del nutriente en los alimentos. Existe un procedimiento consensuado que consiste en tomar como IR una cifra equivalente al requerimiento medio más dos veces la desviación estándar abarcando de esta manera los requerimientos de casi todos (97.5%) los individuos aparentemente sanos de un grupo homogéneo de población de igual edad y sexo (Figura 2).

De esta forma, la IR es la cantidad que debe ingerirse diariamente, como media de 5-10 días, y que se juzga apropiada para mantener la salud de virtualmente todos los individuos sanos de un grupo. Hemos pasado por tanto del concepto aplicado a nivel individual al concepto de grupo, más práctico y con el que se trabaja (Tabla 2).

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21.3. Los factores a considerar para establecer las IR

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1. Dependientes o propios del individuo y que condicionan la variabilidad individual

Edad, ritmo de crecimiento, etc., sexo. Por ejemplo, en las mujeres durante toda la vida fértil las necesidades de hierro son mayores debido a las pérdidas que se producen durante la menstruación.

Tamaño y composición corporal, peso y talla, condicionando los requerimientos de energía y algunos nutrientes pues cada compartimento corporal tiene unas necesidades nutricionales distintas.

Situación fisiológica de gestación o lactancia que imponen necesidades adicionales para el crecimiento del feto y la producción de leche.

Variaciones genéticas / biológicas (fenotipos específicos para enzimas) que hacen que existan diferentes grados de absorción y aprovechamiento de los nutrientes. Si dos personas tienen exactamente las mismas necesidades de un nutriente, pero una absorbe/utiliza dos veces más que la otra, esta última necesitará ingerir una cantidad mayor para conseguir la misma cantidad del nutriente en el organismo.

Otros relacionados con el estilo de vida como la actividad física que modifica principalmente las necesidades de energía. Las personas que fuman y beben habitualmente pueden necesitar mayores cantidades de algunas vitaminas antioxidantes. Los hábitos alimentarios, el modelo dietético o las costumbres culinarias, pueden modificar los requerimientos del nutriente por afectar a su disponibilidad.

Descripción de nuevas funciones de los nutrientes, especialmente relacionadas con la prevención de las enfermedades crónicas.

Efectos sinérgicos de algunos nutrientes en el mantenimiento de la salud, por ejemplo, el calcio y otros nutrientes (vitaminas D, K y C, flúor, manganeso, cinc, etc.) en relación con la salud ósea. En este sentido, cabría preguntarse, ¿cuáles serían los resultados de estudios realizados en humanos sobre osteoporosis (y su impacto en la estimación de las IR) en los que todos los nutrientes que afectan a la salud de los huesos, y no sólo uno, estuvieran incluidos en cantidades óptimas?

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2. Dependientes del ambiente La temperatura y la humedad influyen en las necesidades de energía, agua y electrolitos, principalmente. La contaminación ambiental o determinados factores ocupacionales pueden condicionar mayores necesidades de algunos nutrientes (ej. antioxidantes). Los requerimientos de vitamina D dependen de la mayor o menor exposición a la radiación UV.

3. Dependientes de la dieta, relativos al alimento Cantidad y calidad del nutriente en la dieta. En el caso de la proteína, las IR se marcan en función de su calidad. Por ello, para estimarlas, previamente hay que conocer la calidad media de la proteína que consume un grupo de población y, por tanto, sus hábitos alimentarios. La cantidad de proteína o de ácidos grasos poliinsaturados de la dieta también condiciona los requerimientos de vitaminas B6 y E, respectivamente.

Biodisponibilidad del nutriente en el alimento, determinada por su estructura y forma química (por ejemplo, Fe hemo, Fe2+, Fe3+), la matriz en la que este se localiza y la presencia de sustancias que aumentan o disminuyen su absorción y su efectiva utilización. Por ejemplo, las IR de hierro en la India, donde la mayor parte de la dieta incluye alimentos de origen vegetal, son mayores que en otros países en los que existe un consumo alto de alimentos que suministran hierro hemo.

Existencia de precursores: bioconversión y eficacia de los precursores. Los requerimientos de algunos nutrientes pueden quedar parcialmente cubiertos a partir del consumo de precursores (carotenoides à retinol; triptófano à niacina). La menor eficacia de éstos condicionará mayores IR. Estudios recientes indican que 12 µg de b-caroteno de una dieta mixta equivalen a 1 µg de retinol. Este cambio en el factor de conversión significa que habrá que consumir una cantidad mayor de frutas y hortalizas ricas en este nutriente y por tanto aumentar las IR para cubrir los requerimientos.

Procesos tecnológicos. Puesto que las condiciones térmicas, por ejemplo, determinan pérdidas de algunas vitaminas, es importante también considerar los hábitos culinarios para estimar las IR de dichos nutrientes. Las de vitamina C muy sensible¾ serán mayores en aquellos grupos de población que la obtengan en su mayor parte de alimentos cocinados.

Interacciones (positivas o negativas): nutriente/nutriente (hierro inorgánico y ácido ascórbico); nutriente/otros componentes (tabaco-vitamina C; fitatos-minerales; alcohol-vitaminas). Virtualmente se conocen cientos de interacciones entre los nutrientes y otros componentes de los alimentos, aunque hasta el momento hayan sido cuantificadas relativamente pocas.

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Para tener en cuenta todos estos factores y como una solución para estimar las IR, se asume una biodisponibilidad media para cada nutriente, considerando una dieta variada que responda al patrón nutricional de la población estudiada.

Las cifras de IR se estiman para grupos de población sana clasificados en estratos homogéneos de edad, sexo, actividad física y situación fisiológica de gestación y lactancia y sólo serán válidas para el grupo y las circunstancias para las que se han establecido (Tabla 2). Se seleccionan grupos de edad según criterios fisiológicos de tal manera que, por ejemplo, el crecimiento por año dentro del grupo sea aproximadamente el mismo. Las recomendaciones se refieren a ingestas diarias medias. Se expresan por persona y día, como media de 5-10 días. El periodo de tiempo a considerar dependerá del nutriente, de su turnover y de los almacenes corporales. No es necesario ajustar diariamente la dieta a las IR para todos los nutrientes, ni tampoco es necesario que cada comida cubra un determinado porcentaje de dichas IR. Una persona correctamente alimentada, con un adecuado estado nutricional, tiene suficientes reservas corporales de nutrientes para cubrir las posibles variaciones diarias en la ingesta. Se presupone que si las IR para cualquier nutriente están cubiertas, también lo estarán las de energía y el resto de los nutrientes. Aparte de los ácidos grasos esenciales, no parece necesario establecer cifras de IR para lípidos o hidratos de carbono disponibles.

Existen recomendaciones generales expresadas como contribución a la ingesta energética total. Las IR también pueden expresarse como “densidad de nutrientes” recomendada (nutriente/1000 kcal).

No se deben aplicar a gente malnutrida o con patologías que puedan necesitar suplementos o ingestas restringidas, aunque en algunos casos pueden ser una valiosa orientación.

Los objetivos que marcan las IR deberán quedar cubiertos, siempre que sea posible, con los alimentos, con una dieta variada. A través del consumo de alimentos será difícil superar las ingestas máximas tolerables, se obtendrá un beneficio añadido de las posibles interacciones positivas entre nutrientes (por ejemplo, vitamina C y hierro inorgánico) y se suministrarán otros nutrientes y componentes biológicamente activos para los que aún no se han establecido IR y que pueden ser igualmente necesarios.

Estas recomendaciones incluyen un generoso margen de seguridad. No son requerimientos mínimos ni son necesariamente ingestas óptimas para absolutamente todos los individuos. La expresión cuantitativa de las IR en una tabla puede dar una falsa impresión de precisión. Se han empleado, muchas veces erróneamente, como referencia para programar y valorar dietas de grupos de población; obviamente, la planificación dietética basada en las IR suministrará mayor cantidad de

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nutrientes de los que la mayor parte del grupo necesite. Igualmente, la evaluación de las ingestas dietéticas medias de un grupo comparando con las IR sobreestimará el riesgo o prevalencia de ingestas inadecuadas. Se han utilizado diferentes aproximaciones arbitrarias para definir un nivel de diagnóstico, por ejemplo, un valor equivalente a 2/3 de las IR.

Los requerimientos de un individuo pueden estar situados en cualquier punto de la curva de distribución. Es probable que esta persona consumiendo un 10% menos de lo recomendado, ingiera suficiente o más que suficiente con respecto a sus propias necesidades. Cuando la ingesta es inferior a las IR, sólo puede decirse que hay riesgo de inadecuación y este riesgo aumentará según la ingesta se aleje de las IR. Únicamente se puede hablar en términos de probabilidad de deficiencia. Por ejemplo, la valoración correcta de la adecuación de la dieta de una determinada persona, como muy bien ilustra Dwyer (1998), sería: “la dieta habitual de la Sra López no cubre las IR de calcio, magnesio o vitamina C. Habría que considerar la posibilidad de aumentar el consumo de aquellos alimentos que son principales fuentes de estos nutrientes, por ejemplo, lácteos, cereales integrales y cítricos”. Una valoración incorrecta hubiera sido: “según los resultados del programa informático, la dieta de la Sra López sólo cubre el 60% de las IR de calcio, 86% de las de magnesio y el 95% de las IR de vitamina C, por tanto, tiene una deficiencia de los tres nutrientes, especialmente de calcio”. Ni la ingesta dietética ni cualquier otro parámetro aisladamente, son suficientes por si mismos para evaluar el estado nutricional de un individuo. Es la valoración conjunta de parámetros dietéticos, antropométricos, bioquímicos y clínicos la que permite juzgar el estado nutricional.

Afortunadamente en este momento también disponemos de otros tres tipos de datos para la mayoría de los nutrientes: 1. Ingesta mínima de seguridad (low requeriment dietary intake o LRDI) que sería aquella cantidad de energía/nutrientes que satisface solamente las necesidades de un bajo porcentaje de la población. 2. Requerimiento medio (EAR): cubren las necesidades del 50% de la población. 3. Límite superior de ingesta tolerable (upper intake level o UL): cantidad máxima de un nutriente a partir de la cual pueden existir riesgos para la salud. Esta cifra es interesante para determinados nutrientes dada la frecuencia con que, en la actualidad, se toman alimentos fortificados o suplementos nutricionales.

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Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre Ingestas Nutricionales de Referencia para la población española. Para el pediatra resulta imprescindible valorar de forma objetiva el crecimiento y el estado de nutrición para poder discriminar entre niños con nutrición adecuada, variantes de la normalidad y desviaciones patológicas de la misma.

La vigilancia nutricional del niño en los exámenes de salud y su exploración ante cualquier enfermedad constituyen la forma más eficaz de orientar un trastorno nutricional, permitiendo la instauración precoz de medidas terapéuticas y la identificación de aquellos casos que deben remitirse al centro de referencia para su evaluación más completa.

Los trastornos nutricionales “por defecto”, esto es, la desnutrición, pueden tener un origen primario por alimentación insuficiente o ser consecuencia de diferentes enfermedades agudas o crónicas, cuya repercusión clínica variará en función del tiempo de evolución. Cuando actúan sobre un periodo corto de tiempo, los efectos predominarán sobre el almacenamiento de energía (grasa) y, secundariamente, sobre el músculo, manifestándose como adelgazamiento. Sin embargo, si actúan durante un tiempo prolongado, implicarán negativamente a la velocidad de crecimiento. Desde el otro extremo, los trastornos “por exceso” o sobrenutrición obedecen a la incorporación de energía por encima de las necesidades. Independientemente de que ésta proceda de la ingesta excesiva de grasa, carbohidratos o proteínas, el exceso se almacena en forma de grasa (obesidad). La tendencia de nuestra sociedad a la sobrenutrición y a la obesidad ha propiciado el desarrollo de enfermedades crónicas en el adulto responsables de su morbimortalidad (obesidad, hipertensión arterial, ateroesclerosis...). Por ello, su detección en los primeros años de la vida, constituye la medida más eficaz para su control. En los siguientes epígrafes se exponen de forma práctica la sistemática de la anamnesis, exploraciones clínica y antropométrica y la selección de algunas pruebas complementarias.

Antecedentes personales Se debe interrogar sobre aspectos referentes a la gestación, parto y enfermedades padecidas hasta el momento actual. Se detallará el tipo de lactancia y la cronología de la alimentación, así como la aparición de intolerancias. DebenTABLA I. Registro de datos de la anamnesis nutricional.

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► Antecedentes familiares

- Enfermedades crónicas, hereditarias

- Muertes precoces, inexplicadas

- Dedicación de los padres

- Hermanos (nº y enfermedades reseñables)

- Situación social

- Circunstancias especiales: divorcio de los padres, cambio de domicilio, de país…,

En trastornos del crecimiento:

- Peso y talla de los padres y hermanos

► Antecedentes personales

- Gestación, parto y periodo neonatal

- Enfermedades padecidas: agudas, crónicas.

- Comportamiento digestivo Cronología de la alimentación: tipo de lactancia, introducción de la alimentación complementaria y de la alimentación familiar.

► Intolerancias

Encuesta dietética: 1. Ingesta habitual en: - Desayuno - Almuerzo - Comida - Merienda - Cena - Otros (hora) 2. Consumo de principales por grupos de alimentos - Leche y derivados (diario) - Pescados, carnes, huevos (semanal) - Frutas y frutos secos (diario) - Cereales, verduras y legumbres (diario/semanal) 3. Hábitos dietéticos poco saludables (frecuencia) - Refrescos/zumos industriales - Bollería - Tentempiés Datos sugestivos de trastornos de la conducta alimentaria: - En adolescentes, deseo de perder peso - En pequeños, quiénes y cómo le dan la comida En pacientes con enfermedades diagnosticadas valorar cumplimentación del tratamiento Curvas de desarrollo (peso, talla y perímetro craneal) Reseñarse los procesos agudos y manifestaciones sospechosas de patología crónica (especialmente gastrointestinal) especificando su forma de aparición.

► Curva de crecimiento y/o perfil de desarrolloLa mejor forma de interpretar el estado de nutrición y crecimiento de un niño se basa en el seguimiento periódico de las medidas del niño (peso, talla y perímetro craneal) en los exámenes de salud y/o durante las enfermedades. Ello nos permite señalarlas sobre la curva percentilada y hacer un seguimiento longitudinal desde el nacimiento, y cuantificar la velocidad de crecimiento. Estos datos aportan una información extraordinariamente valiosa al permitir detectar el momento a partir

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del cual el paciente ha ido desviándose (hacia arriba o hacia abajo) de sus percentiles habituales. También posibilita reconocer niños sanos (constitucionalmente pequeños), que siguen percentiles bajos y que no son más que variantes de la normalidad. Además, si queda bien reflejado en la cartilla de salud será de gran ayuda si el niño debe ser evaluado en otros centros.

Ingesta dietética La aproximación a la ingesta habitual del niño en relación a sus necesidades orienta el origen primario o secundario de un trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios días) es difícil realizarla en centros donde no se dispone de dietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximación con la historia dietética, preguntando qué consume habitualmente en las principales comidas del día, cantidad aproximada y tipo de alimento, completándolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos. Se incluirán, en caso de consumirlos, productos de nutrición enteral, así como suplementos vitamínicos y minerales.

En la tabla II se recogen los principales aspectos que se deben evaluar sistemáticamente. El sobrepeso y la obesidad son fáciles de apreciar. Sin embargo, no ocurre lo mismo con los niños que están sufriendo un proceso de desnutrición, que vestidos pueden aparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Al explorarlos desnudos podremos distinguir niños constitucionalmente delgados de aquellos que están perdiendo masa corporal, con adelgazamiento de extremidades y glúteos y piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensión abdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva, como la celiaquía. La exploración sistematizada permitirá detectar los signos carenciales específicos y los sospechosos de enfermedad. En los niños/as mayores debe explorarse siempre el grado de desarrollo puberal.

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En antropometría no hay que olvidar que el niño, en cada momento de su vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. Por ello, en una situación aguda de malnutrición, inicialmente se detendrá la ganancia ponderal, manteniéndose la velocidad de crecimiento (relación peso/talla y/o IMC disminuidos). Sin embargo, si evoluciona hacia la cronicidad asociará detención del crecimiento. En los lactantes y niños pequeños estas alteraciones se producen muy rápidamente por estar en un periodo de máxima velocidad de crecimiento. La detención del crecimiento siempre indica una enfermedad subyacente. La sistemática antropométrica básica incluirá las medidas especificadas en la tabla III.

Interpretación: una vez recogidas las medidas del paciente es necesario contrastarlas con los patrones de referencia, lo que puede hacerse fácilmente mediante percentiles (o calculando puntuaciones Z). Los percentiles indican qué tanto por ciento de la población infantil de la misma edad y sexo se halla por arriba o debajo de la medición efectuada (P50 corresponderá a la mediana). Generalmente se usan en gráficos y se representan los siguientes: P3 (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97. Las puntuaciones Z, expresan las unidades de desviación estándar que una determinada medida se separa de la mediana.

Hay que considerar qué valores elevados solo significan sobrepeso; para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o de masa magra (constitución atlética) habrá que realizar la medida del perímetro braquial y del pliegue cutáneo.

Patrones de referencia: el comité de expertos de la OMS recomienda contar con tablas locales, siempre que cumplan unas condiciones; en caso contrario, hay que emplear un patrón internacional. En nuestro país se han difundido las de Hernández y colaboradores (1988), que figuran en muchas cartillas de salud. Recientemente se han desarrollado varios patrones internacionales. Se ha publicado la versión 2000 del CDC (Center for Disease Control), que en este momento son las tablas más completas en cuanto a la edad de cobertura (0 a 20 años). También se ha elaborado un patrón multicéntrico para niños europeos, pero solo hasta los tres años de edad (Euro-Growth 2000). Más recientemente, la OMS (2006) ha desarrollado unos nuevos patrones

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Diversos exámenes complementarios son de utilidad, tanto en la exploración inicial como en el seguimiento del estado de nutrición, así como en la respuesta a la terapia nutricional.

1. Determinaciones analíticas

a) Hematología: la malnutrición suele asociar anemia carencial. Valorar el número de hematíes, la hemoglobina, el hematocrito, los índices eritrocitarios, el ancho de distribución de los hematíes y el recuento de reticulocitos (ajustados a la edad).

b) Evaluación proteica: las proteínas séricas más utilizadas en la clínica y sus valores de referencia en niños son: albúmina sérica: refleja bien el estado de síntesis proteica, pero su vida media larga (18-20 días) explica su respuesta lenta con el tratamiento nutricional (valores normales: 3,5-5 g/dl) y la prealbúmina: con una vida media corta (2 días) refleja bien cambios agudos en el estado nutricional (valores normales: 15-30 mg/dl).

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c) Otros parámetros bioquímicos (zinc, metabolismo del hierro, metabolismo calcio/fósforo y colesterol), se seleccionarán en función de las condiciones específicas del paciente. El estado de los depósitos de hierro se determina con mucha frecuencia en el niño desnutrido por ser una carencia frecuente, cuya corrección terapéutica va a favorecer la recuperación nutricional.

2. Radiografía de carpo Es una exploración esencial en aquellos niños que manifiestan un trastorno de crecimiento, porque ayuda a interpretar su etiología. Su finalidad es valorar la maduración esquelética y relacionarla con la edad cronológica del niño. El método más utilizado para su lectura es la comparación con el atlas de Greulich y Pyle. Resulta particularmente útil en el estudio de niños que consultan por tamaño corporal pequeño y que no representan más que variantes de la normalidad. Así, por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento la maduración ósea está retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la talla del niño estaría en el percentil 50). Sin embargo, en la talla baja familiar van acordes la edad cronológica y la maduración esquelética. La malnutrición crónica asociada o no a enfermedades sistémicas van acompañadas, casi siempre, de un retraso de la maduración ósea. El niño con obesidad exógena tiene una aceleración del crecimiento con una talla alta y maduración esquelética acelerada. En la tabla V se resumen las situaciones clínicas en las que con más frecuencia hay que plantear el diagnóstico diferencial entre variantes de la normalidad y trastornos del crecimiento.

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3. Análisis de la composición corporal

4. Exploraciones para el diagnóstico de enfermedades específicas Si se sospecha que el trastorno nutricional es secundario, se orientará el despistaje de las enfermedades según los datos sugeridos por la anamnesis, la exploración, la edad y el deterioro de las curvas de peso y talla. Siempre que se asocie diarrea crónica se debe investigar la presencia de parásitos en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en niños con enfermedades respiratorias de repetición, desmedro y heces malolientes se realizará el test del sudor para el despistaje de la fibrosis quística; en aquellos con detención de la curva ponderoestatural y distensión abdominal se solicitará la IgA total y los anticuerpos para el despistaje de la enfermedad celíaca (anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular); en escolares y adolescentes con desnutrición, además, habrá que pensar en la enfermedad inflamatoria y solicitar reactantes de fase aguda (PCR y VSG). En los niños obesos según factores de riesgo puede ser conveniente realizar alguna de las siguientes determinaciones: perfil lipídico (colesterol y fracciones, triglicéridos), glucemia basal, hormonas tiroideas y función hepática.

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EXPERTO EN


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MÓ

DULO 7

Artero EG, Ruiz JR, Ortega FB, Espana-Romero V, VicenteRodriguez G, Molnar D, et al. Muscular and cardiorespiratory fitness are independently associated with metabolic risk in adolescents: The HELENA study. Pediatr Diabetes. 2011 Dec;12:704---12.

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nutriciÓn en la edad infantil · 2020. 3. 31. · c) la etapa de la adolescencia, en la que se...

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