nursing management of the child with congenital heart disease

J Nurs Sci Vol.28 No.2 Apr - Jun 2010

Journal of Nursing Science 13

Nursing Management of the Child with Congenital Heart Disease: Principle and Practice

Corresponding author: S. Musiksukont E-mail: [email protected]

Srisomboon Musiksukont RN MS Associate Professor, Department of Pediatric Nursing, Faculty of Nursing, Mahidol University.

J Nurs Sci 2010;28(2): 13 - 22

Abstract: Congenital heart diseases (CHD) are uncommonly found in children. They occur due to abnormal forming of cardiovascular system mostly during the 6th to 8th weeks of gestational age. CHDs are divided in to 2 types: 1) Acyanotic heart diseases and 2) Cyanotic heart diseases. These cardiac diseases alter patients’ cardiovascular physiology and hemodynamic circulation, which cause major critical complications eg. congestive heart failure and anoxic spells. These complications could be lethal. Therefore pediatric cardiac nurses should clearly understand about CHD including cardiac structure, pathophysiology and major cardiac complications. This would make them deeply understand and provide better and holistic care to the patients and their families effectively. In addition principle and guideline of nursing care should focus on patients and family education. Pediatric cardiac nurses should provide essential health information and instruct the parents to take care of their CHD children effectively and family well being. While being admitted in the hospital, the most important role is that nurses have to provide efficient clinical nursing care to this group of patient, especially the ones with complications e.g., congestive heart failure and anoxic spells etc. This role will result in survival and quality of life.

Keywords: pediatric, congenital heart disease, nursing care

Srisomboon Musiksukont


Journal of Nursing Science14

การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจแตก�าเนด : หลกการและแนวทางปฏบต

ศรสมบรณ มสกสคนธ

Corresponding author: ศรสมบรณ มสกสคนธE-mail: [email protected]

ศรสมบรณ มสกสคนธ RN MSรองศาสตราจารย ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

J Nurs Sci 2010;28(2): 13 - 22

บทคดยอ : โรคหวใจแตก�าเนด เปนโรคทพบไดไมบอยในเดก เกดจากความผดปกตของการสรางหวใจตงแตทารกอย ในครรภมารดาภายใน 6 – 8 สปดาหหลงปฏสนธ แบงออกเปน 2 ชนดคอ ชนดทไมมอาการเขยว และชนดทมอาการเขยว ความผดปกตของหวใจทง 2 ชนดนท�าใหเดกทเปนโรคหวใจแตก�าเนดสวนหนงจะมสรรวทยาของหวใจ หลอดเลอด และการไหลเวยนเลอดทจะน�าไปสปญหาทเปนภาวะวกฤตไดหลายอยาง เชน ภาวะหวใจวาย และภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน เปนตน ท�าใหผปวยเดกไดรบความทกขทรมานจากภาวะคกคามของโรคและอาจเสยชวตได พยาบาลผดแล ผปวยเดกโรคหวใจจะสามารถเขาใจและมองปญหาของผปวยเดกไดอยางลกซง จ�าเปนอยางยงทจะตองเขาใจพยาธสรรวทยาและการไหลเวยนเลอดของโรคหวใจเปนอยางด เพอน�าไปสการพยาบาลและแนะน�าผปวยเดกโรคหวใจและครอบครวไดอยางมประสทธภาพและเปนองครวม หลกการและแนวทางปฏบตในการดแลผปวยกลมน คอ การสอนและใหค�าแนะน�าบดามารดาในการดแลผปวยเดกโรคหวใจใหสามารถดแลบตรขณะอยบานไดอยางมประสทธภาพและเกดความสขในครอบครว โดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทม โรคแทรกซอน นอกจากนพยาบาลยงมบทบาทในการดแลผปวยเดกโรคหวใจขณะไดรบการรกษาในโรงพยาบาลใหปลอดภยและหายจากภาวะคกคามของโรค และมคณภาพชวตทด

ค�าส�าคญ : ผปวยเดก โรคหวใจแตก�าเนด การพยาบาล



ศรสมบรณ มสกสคนธ

หวใจเปนอวยวะทมความส�าคญตอการมชวต ของมนษย โดยท�าหนาทสงออกซเจนใหแกเซลลและเนอเยอตางๆ ของรางกาย หวใจถกสรางในชวง 6 – 8 สปดาหแรกหลงปฏสนธ1 จนเปนหวใจทพฒนาอยางสมบรณ และเจรญเตบโตตอไปในชวงหลงจากนน หวใจท�างานโดยการบบตวและคลายตวเปนจงหวะอยางสม�าเสมอ หวใจบบตว 1 ครงและคลายตว 1 ครง เปน 1 รอบการท�างานของหวใจ และเกดการไหลเวยนเลอดโดยเลอดด�าจากสวนบนของรางกายไหลผาน SVC เขาสหวใจหองบนขวา เลอดด�าจากสวนลางของรางกายไหลผาน IVC เขาสหวใจหองบนขวา เลอดด�าจากหวใจหองบนขวาไหลผาน Tricuspid valve ลงสหวใจหองลางขวาและไหลผาน pulmonic valve เขา pulmonary artery ไปปอดทถงลมเกดการแลกเปลยนกาซระหวางออกซเจนและคารบอนไดออกไซด ท�าใหไดเลอดแดงและผาน pulmonary vein เขาสหวใจหองบนซาย ผาน mitral valve ลงสหวใจหองลางซาย ขณะหวใจบบตวเลอดแดงในหวหองลางซายจะไหลผาน aortic valve ส aorta และออกไปเลยงสวนตางๆ ของรางกาย การท�างานของหวใจและการไหลเวยนเลอด จะเกดขนอยางนเรอยๆ ไป ตลอดการมชวตของมนษย

โรคหวใจแตก�าเนด เปนโรคหวใจทเกดจากความผดปกตของการสรางโครงสรางของหวใจ ท�าใหเดกทเกดมาเปนโรคหวใจ อบตการณของโรคพบวา เดกเกดใหมมชวต 1,000 คน เปนโรคหวใจ 6–8 คน1,2,3 สวนใหญประมาณรอยละ 85-902,3 ไมมสาเหตของการเกดโรคหวใจแตก�าเนดชดเจน มเพยงรอยละ 15 ทพบสาเหตดงน 2,3,4,5

1. การตดเชอของมารดา พบวา มารดาตดเชอไวรส หดเยอรมน (rubella) ใน 1 – 3 เดอนแรกของการตงครรภ ท�าใหเดกเปนโรคหวใจชนดทหลอดเลอด ductus arteriosus ยงไมปด (patent ductus arteriosus, PDA) และโรคหวใจชนดทมการตบของแขนง pulmonary artery (pulmonary artery branch stenosis) ถาตดเชอ หดเยอรมนในระยะหลง (6 – 9 เดอนของการตงครรภ) โอกาสทเดกจะเปนโรคหวใจแตก�าเนดจะลดลง เปนตน 2. มารดาไดรบยาขณะตงครรภ เชน ยาระงบชกยาสงบประสาท กลมยาฮอรโมน หรอมารดาดมสราท�าใหเดกเปนโรคหวใจไดหลายๆ โรค เชน ผนงกนหวใจ หองลางรว (ventricular septal defect, VSD) ผนงกน

หวใจหองบนรว (atrial septal defect, ASD) หรอ pulmonary valve ตบ (pulmonary stenosis, PS) หรอหลอดเลอด aorta และ pulmonary artery ออกสลบกนโดย aorta ออกจากหวใจหองลางขวาและ pulmonary artery ออกจากหวใจหอง ลางซาย (transposition of great arteries, TGA) 3. ความเจบปวยของมารดา เชน มารดาเปน เบาหวาน เดกทเกดอาจเปนโรคหวใจชนด VSD, PDA, ASD และ tetralogy of Fallot (TF) ซง โรค TF เปนโรคหวใจชนดทมอาการเขยวทมความผดปกตของโครงสรางหวใจ 4 อยาง ซงจะกลาวตอไป หรอมารดาเปนโรคหวใจแตก�าเนด จะท�าใหมบตรเปนโรคหวใจแตก�าเนด รอยละ 3 – 4 เปนตน 4. ความผดปกตดานพนธกรรม เชน การแบงตวของโครโมโซมทผดปกต ท�าใหเดกทเกดมาเปนโรคหวใจแตก�าเนดรวมดวย1,2 เดกทความผดปกตของโครโมโซมคท 13 และ 18 คอมโครโมโซม 3 ตว เดกอาจเปนโรคหวใจชนด VSD, PDA หรอเดกเปน Down Syndrome จะเปนโรคหวใจชนด VSD, PDA และโรคหวใจทมการรวของผนงกนหวใจทงบนและลาง (endocardial cushion defect) เปนตน

ชนดของโรคหวใจแตก�าเนด โรคหวใจแตก�าเนด แบงเปน 2 กลมใหญดงน 3,6

1. กลมโรคหวใจแตก�าเนดชนดไมมอาการเขยว เดกทเปนโรคหวใจในกลมน จะไมมอาการเขยว เนองจากรางกายไดรบเลอดแดงทมความอมตวของออกซเจนในหลอดเลอดแดงมากกวารอยละ 95 โรคหวใจในกลมนยงแบงออกเปน 2 ชนด 3,6,7 ดงน 1.1 ชนดทมเลอดไหลลดจากซกซายไปขวา (left to right shunt) โรคหวใจในกลมนพบรอยละ 50 ของเดกโรคหวใจแตก�าเนดทงหมด6 การไหลลดของเลอดเกดจากความดนเลอดในหวใจหองซายสงกวาหองขวา เชน VSD และ ASD หรอความดนเลอดใน aorta สงกวาใน pulmonary artery เชน PDA VSD เปนโรคหวใจทพบบอยทสด พบรอยละ 25 ของโรคหวใจแตก�าเนด8

1.2 โรคหวใจทมการอดกนของทางออกของเลอดเชน aortic valve ตบ (aortic stenosis, AS), PS และหลอดเลอด aorta ตบ (coarctation fo aorta, CoA) เปนตน



2. กลมโรคหวใจแตก�าเนดชนดทมอาการเขยว เปนโรคหวใจทท�าใหรางกายไดรบเลอดแดงปนเลอดด�า และมความอมตวของออกซเจนในหลอดเลอดแดงนอยกวารอยละ 95 เดกโรคหวใจในกลมนแบงออกเปน 2 ชนด 6,7,8,9 ดงน 2.1 ชนดมอาการเขยวทมเลอดไปปอดนอย (decrease pulmonary blood flow) เชน tetrology of Fallot (TF), pulmonary valve ตน (pulmonary atresia), tricuspid valve ตน (tricuspial atresia) เปนตน TF เปนโรคหวใจทพบบอยทสดในกลมนในเดกโต พบประมาณรอยละ 10 ของโรคหวใจแตก�าเนด1,5

2.2 ชนดมอาการเขยวทมเลอดไปปอดมาก (increase pulmonary blood flow) เชน TGA เปนตน พบวา TGA เปนโรคหวใจทพบบอยทสดในกลมนโดยเฉพาะในทารก พบรอยละ 2 ของโรคหวใจแตก�าเนด1,8

พยาธสรรวทยาของโรคหวใจแตก�าเนด6,7,8,9

ในทนจะกลาวถง พยาธสรรวทยาและการไหลเวยนเลอดของโรคหวใจทพบบอยในแตละกลมเทานน คอ VSD, TGA และ TF เนองจากความเขาใจในโรคเหลานจะท�าใหเขาใจพยาธสรรวทยาและการไหลเวยนเลอดของโรคหวใจชนดอนๆ ได ดงน 1. โรคหวใจแตก�าเนดชนดไมมอาการเขยว เชน พยาธสรรวทยาของโรคหวใจชนด VSD มการไหลลดของเลอดจากหวใจหองซายลางไปหองขวาลาง สงผลใหหวใจหองขวาลางมปรมาณเลอดเพมขน ท�าใหเพมปรมาณเลอด (volume overload) ปรมาณเลอดทมากจะไหลผาน pulmonary valve ผาน pulmonary artery และเขาสปอด เปนผลใหมเลอดกลบเขาส หวใจหองบนซาย และผาน mitral valve ลงสหวใจหองลางซายมากขน สงผลใหเกดการขยายของหองหวใจบนซาย (left atrial enlargement) โตและขยายของหองหวใจลางซาย (left ventricular hypertrophy and enlargement) ถาหวใจหองลางซายปรบตวไดไมดในการรบปรมาณเลอดทสงขน (volume overload) จะสงผลใหมความดนเลอดในหวใจหองลางซายเพมมากขนในขณะหวใจคลายตวเตมท (left ventricular end diastolic pressure) ท�าใหความดนเลอดในหวใจหองบนซายเพมขน จงท�าใหเลอดแดงจากปอดผาน pulmonary vein เขาสหวใจหองบนซายลดลง สงผลใหเกดภาวะเลอดคงในปอด (pulmonary congestion) หรอภาวะ

ปอดบวมน�า (pulmonary edema) ท�าใหการแลกเปลยนแกสทถงลม ลดลง และเกดอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจซกซายวายกลาวคอ ผปวยเดกจะมอาการหาย ใจเรว เหนอยหอบ นอนราบไมได ฟงปอดได wheezing หรอ crepitation เปนตน ผปวยเดกทเปน VSD สวนหนงจะเกดภาวะหวใจซกซายวายและมความดนเลอดใน pulmonary artery สงขน จากการทมเลอดไหลผานเขาส pulmonary artery มากขน ในระยะยาวจะเกดหลอดเลอดในปอดหนาตว เกดแรงตานทานหลอดเลอดในปอดสงขน หองลางขวาสง (pressure overload) จนเกดการหนาตวและ ขยายใหญ ผลตามมากคอเลอดด�าจากหวใจหองบนขวาไหลผาน tricuspial valve เขาส หวใจหองลางขวาลดลง สงผลใหมเลอดด�าคาง และมความดนเลอดในหองหวใจบนขวาสง ตามมา ผลดงกลาวนท�าใหเลอดด�าจากสวนบนของรางกายและสวนลางของรางกายไหลเขาสหวใจหองบนขวาไดลดลง จงเกดการคงของเลอดด�าในอวยวะตางๆ ของรางกายทงสวนบนของรางกาย เชน การโปงพองของหลอดเลอดด�า ทคอ (jugular venous engorgement) บวมบรเวณหนา เปนตน พบอาการและอาการแสดงทเกดจากการคงของเลอดในอวยวะของสวนลางของรางกาย เชน ตบโต บวมทเทา คลนไส เบออาหาร มน�าในชองทอง เปนตน10 อาการและอาการแสดงทเปนอาการส�าคญซงบงชถงการเกดภาวะหวใจวายในเดกโดยเฉพาะเดกเลกจะได 4 อาการคอ หวใจโต หวใจเตนเรว หายใจเรวและตบโต10

ผปวยเดกโรค VSD ตองเขารบการรกษาใน โรงพยาบาลจะมาดวย 2 ปญหาคอ มาดวยการตดเชอทปอดหรอปอดบวม (pneumonia) การเปนปอดบวมท�าใหการท�างานของหวใจมากขนและเกดภาวะหวใจวายมากขน11 และมาดวยภาวะหวใจวาย ซงภาวะนพบบอยในเดกโรคหวใจแตก�าเนดทมการไหลลดของเลอดจากซายไปขวา11 ภาวะนเปนสาเหตการเสยชวต และมผลตอคณภาพชวตของผปวยเดก12

2.โรคหวใจแตก�าเนดชนดมอาการเขยวทมเลอดไปปอดมาก12 เชน TGA โรคหวใจชนดนเกดความผดปกตในโครงสรางของหวใจคอ หลอดเลอด pulmonary artery ออกจากหวใจหองลางซาย และหลอดเลอดแดงใหญ aorta ออกจากหวใจหองลางขวา ดงนนการไหลเวยนเลอดในโรคนพบวา เลอดด�าจากหวใจหองลางขวาออกจาก



การพยาบาลเดกโรคหวใจแตก�าเนด พยาบาลสามารถใหการพยาบาลเดกโรคหวใจแตก�าเนดไดอยางมประสทธภาพไดนน พยาบาลควรประเมนปญหาผปวยไดอยางถกตองครบถวน ความรความเขาใจเกยวกบพยาธสรรวทยา และการไหลเวยนเลอดทถกตอง จะชวยใหพยาบาลมองปญหาของเดกทเปนโรคหวใจแตก�าเนดไดด การวาดรปโรคหวใจและแสดงการไหลเวยนเลอดอยางงายๆ จะชวยใหพยาบาลทราบภาวะ/ปญหาทเกดขนจากการเปนโรคหวใจได ซงจะน�าไปสการวางแผนการพยาบาลผปวยเดกไดอยางมประสทธภาพ การดแลเดกโรคหวใจโดยใช กระบวนการพยาบาลและเปนองครวม ค�านงถงเดกและครอบครวเปนส�าคญ และเพมพนทกษะใหทนสมยตลอดเวลา จะท�าใหผปวยเดกรอดชวต ปลอดภยและมคณภาพชวตทด14 ขนตอนกระบวนการพยาบาล 1. การประเมนภาวะสขภาพ เปนการรวบรวมขอมลตางๆ ของผปวยเดก ดงน การซกประวต เชน มอาการหายใจเรว เหนอยงายขณะดดนม และขณะออกแรง หวใจเตนแรงจนมารดาสงเกตเหนวาบรเวณทรวงอกโดยเฉพาะดานซาย มการเตนหรอกระเพอมขนลงตลอดเวลา มเหงอออกมากผดปกต เปนปอดบวมบอยครงจะตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล สงเกตเหนอาการเขยวหรอชอบนงยองๆ หลงวงเลน หรอ เดนเรว หรอมารดาบอกวาบตรเคยมอาการเขยวและเขยวมากขนขณะรองไหและเรมหายใจเหนอยหอบมากขน แตยงไมเคยหมดสตหลงอาการเขยวมากและหอบเหนอย ซงเปนอาการเรมตนของภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน3,4

การตรวจรางกาย พบวาเดกตวเลกไมเหมาะสมกบอาย พฒนาการลาชา อาจมอาการเขยวไมชดเจน เชน TGA หรอถาเปนโรคหวใจชนด TF จะมอาการเขยวชดเจน นวมอนวเทาปม (clubbing of digits) รมฝปาก กระพงแกม ลน และเลบมอเลบเทาและเยอบตาเขยวคล�า ตาขาวแดง (ejected eye)3,4

การตรวจระบบหวใจและหลอดเลอด อาจพบหวใจ ซกซายโปงนน (bulging) บางรายอาจมลกษณะทรวงอกนนเหมอนอกไก (pegion chest) อาจเหนการเตนบรเวณทรวงอกทผดปกต (abnormal pulsation) หรอเหนการยกขนของทรวงอกขณะหวใจเตน (heaving) จากการคล�าตามต�าแหนง

aorta ไปเลยงรางกาย และเลอดแดงในหวใจหองลางซายไปสปอด ท�าใหการไหลเวยนเลอดผานปอด (pulmonary circulation) เปนเลอดแดง และการไหลเวยนเลอดไปเลยงรางกาย (systemic circulation) เปนเลอดด�า ถาความผดปกตมเพยงเทานผปวยเดกจะตายทนทเมอหลอดเลอด ductus arteriosus และ foramen ovale ปด โดยกลไกธรรมชาตท�าใหเดกโรคหวใจชนด TGA มกมความผดปกตของโครงสรางหวใจอยางอนรวมดวยเสมอ ดงเชน ม ASD, PDA หรอม VSD รวมดวยอยางใดอยางหนงหรอทง 3 อยาง แตทพบบอยมกม VSD และ PDA รวมดวย ผปวยเดกทเปน TGA และม VSD หรอ PDA รวมดวยนนจะเกดการไหลเวยนเลอดทเปลยนแปลงไป จากเดม ทสงใหเกดการไหลลดของเลอดจากหวใจหองลางซายซงเปนเลอดแดงไปสหวใจลางขวา โดยผานรทะลตรงผนงกนของหวใจหองลาง ท�าใหในหวใจหองลางขวามเลอดผสม และออกส aorta ไปเลยงรางกาย โดยเลอดทออกไปเลยงรางกายจะมความอมตวของออกซเจนในเลอดต�ากวารอยละ 85 เดกจงมอาการเขยวเกดขน อาการเขยวทเกดขนอาจไมชดเจนหรอชดเจนขนอยกบปรมาณเลอดแดงทผสมกบเลอดวามากนอยเพยงใด แตสวนใหญแลว ผปวยโรคนมกมอาการเขยวไมชดเจน ซงตางจากโรคหวใจชนด TGA ทม PDA อยางเดยว เดกจะมอาการเขยวมากหลงเกด ซงกลมนตองรบใหการรกษา/ชวยเหลออยางรบดวน สงทท�าเสมอกคอ การท�าใหเกดรทะลของผนงด�าจากหวใจหองลางขวาไหลเขาส pulmonaryartery และปอดไดลดลง ถาม PS มากเลอดด�าไหลผาน VSD ขนาดใหญ เขาสหวใจหองลางซายและเขา aorta ในทนท และ เลอดด�าในหวใจหองบนขวาไหลลงสหวใจหองลางขวาในชวงหวใจบบตว เลอด ไปผสมปนกบเลอดแดงไหลเขาส aorta และออกไปเลยงรางกาย ดงนนรางกายจงไดรบเลอดทมปรมาณความเขมขนของออกซเจนในเลอด(ความอมตวของออกซเจนในเลอด)ต�าและต�ามากๆ ขนอยกบปรมาณเลอดด�าทผสมในเลอดแดงมากหรอนอยเพยงใด ซงขนอยกบความรนแรงของ PS ภาวะแทรกซอนทเปนอนตราย คอภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน (anoxic spells) จะมอาการเขยวมากขน เหนอยหอบมากขน ตวออนปวกเปยกและหมดสต ภาวะนมกเกดในเดกอาย 6 เดอนถง 2 ป และมกเกดไมนานเกน 30 นาท13



ตางๆ 4 ต�าแหนงคอ aortic area, pulmonic area, tricuspid area และ mitral area อาจคล�าพบอาการสนคลอน (thrill) ต�าแหนงใดต�าแหนงหนงหรอระหวางต�าแหนง เชน โรคหวใจชนด VSD อาจคล�า thrill ไดตรงต�าแหนงขางๆ ของกระดกอกดานซายลาง (left lower parasternal border; LLPSB) เปนตน การคล�าได thrill แสดงถงการไหลลดของเลอดผานรทะลของ VSD ดวยความเรวและแรงจนเกดการไหลวนของเลอด (turbulent flow) การคล�าได thrill แสดงวาจะฟงไดเสยงฟ (murmur) ตรงต�าแหนงนดวย นอกจากนตองคล�าหา point of maximum impulse (PMI) ซงเปนต�าแหนงทหวใจเตนแรงทสด ปกต PMI จะคล�าไดท intercastal space ท 4 หรอ 5 ตดกบ midclavicular line ถาพบวา PMI เลอนไปอยลางๆ และดานขางของ PMI ปกตแสดงถงการโตของหวใจหองลางซาย3,10

เปนตน การฟงหวใจเพอฟงเสยง S1, S2 วาปกตหรอผดปกตหรอไดเสยง murmur พยาบาลควรฝกฟงหวใจอยางนอยใหทราบวาเสยง murmur นนเปนอยางไร ไมจ�าเปนตองฟงใหไดวาเปนเสยง murmur ชนดใด นอกจากนควรคล�าชพจรในต�าแหนงตางๆ เพอเปรยบเทยบกน ซงอาจจะพบวาการคล�าชพจรท brachial artery กบ femoral artery แตกตางกนมาก กลาวคอ คล�าท brachial artery ไดแรงกวาท femoral artery ซงท�าใหนกถงโรคหวใจชนด coarctation of aorta (CoA) ซงไมไดกลาวถง ณ ทน การตรวจระบบหายใจ พบการหายใจเรว ขณะหายใจหนาอกบม (retraction) ฟงปอดไดเสยงหายใจปกตหรอ ผดปกตเชน ได fine crepitation ซงพบไดในเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจซกซายวาย

ตวอยางการวาดรปหวใจและหวใจชนด VSD

จากรปภาพของหวใจทเปน VSD จะมองเหนวา เลอดด�าจากรางกายทงหมดจะไปปอดแลวเปนเลอดแดงกลบเขาสหวใจหองบนซายและลงสหวใจหองลางซาย เนองจากเดกเปนโรคหวใจชนด VSD จงมรทะลตรงผนงกนหวใจหองลาง ดงนนเมอหวใจบบตวเลอดแดงจงไหลออกเปน 2 ทางคอ ทางทหนงผาน aorta valve ออกส aorta ทางท 2 ผานรทะลเขาสหวใจหองลางขวารวมกบเลอดด�าทมาจากหวใจหองบนขวา เลอดทง 2 สวนจะไหลผาน pulmonary valve ไปส pulmonary artery และไปปอดเพอไปรบออกซเจนและปลอยคารบอนไดออกไซด กลายเปนเลอดแดงไหลผาน pulmonary vein กลบเขาสหวใจหองบนซาย ผาน mitral valve ในชวงหวใจคลายลงสหวใจหองลางซาย และแยกออกเปน 2 ทางเชนเดม การไหลเวยนเลอดจะเปนอยางนตลอดไปตราบใดทยงไมมการปดรทะลน จะเหนไดวา เดกทเปนโรคนรางกายไดรบเลอดแดงเสมอ จงไมมอาการเขยวใหเหนเลย



การตรวจหนาทอง ตรวจพบ ตบโต ซงสามารถพบไดเมอมภาวะหวใจวาย เดกเลกปกตอาจพบตบโตไดแต ไมเกน 2 เซนตเมตร3

การตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจพเศษ -การเจาะเลอด เพอหาฮมาโตครท (hematocrit, Hct) ตรวจพบวา Hct สงมากกวารอยละ 60 ซงเรยกวาภาวะเลอดเขมขน (polycythemia) ซงพบในเดกโรคหวใจชนดทมอาการเขยวทมเลอดไปปอดนอย เชน TF หรอเดกอายมากกวา 1 ป ตรวจพบ Hct มากกวารอยละ 40 ใหนกถงโรคหวใจ ชนดเขยว เปนตน

- การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG) ซงสามารถบอกไดถงอตราการเตนของหวใจ จงหวะการเตนของหวใจ และการโตของหวใจ เปนตน

- การถายภาพรงสทรวงอก (teleheart) เพอประเมนถงต�าแหนงของหวใจ หลอดเลอดในปอด และการ โตของหวใจโดยการวด cardiothoracic ratio (CT ratio) ปกตเดกเลกคาปกตของ CT ratio คอ 0.55 เดกโต CT ratio ปกตคอ 0.512 เปนตน

- การตรวจหวใจดวยคลนเสยงความถสง (echocardiography) การตรวจหวใจดวยวธนจะสามารถบอกความผดปกตไดเกอบทงหมด ยกเวนความผดปกตทเกดขน ในหลอดเลอดแดงทไปเลยงกลามเนอหวใจ (coronary arteries)

- การสวนหวใจ (cardiac catheterization) เปนการตรวจทชวยประเมนความผดปกตของหวใจ กรณทเปนโรคหวใจซบซอนมากและไมสามารถประเมนไดชดเจนจากการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง 2. การวางแผนการพยาบาล โดยน�าขอมลจากการประเมนภาวะสขภาพมาก�าหนดขอวนจฉยการพยาบาลเปาหมายการพยาบาล กจกรรมการพยาบาล และการประเมนผล 3. แนวคดหลกและแนวทางปฏบตในการพยาบาล ผปวยเดกโรคหวใจแตก�าเนดตามปญหา/ภาวะวกฤตทส�าคญ ดงน 3.1 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวายทไมตองอยโรงพยาบาล ผปวยเดกโรคหวใจทไมมภาวะหวใจวาย มกไมรบไวรกษาในโรงพยาบาล บดามารดามกไดรบค�าแนะน�าใหดแลบตรอยกบบาน ดงนนบทบาทพยาบาลในขณะนจงเปนบทบาทของการใหความร ค�าแนะน�าแกบดามารดาในการดแลบตร เพอรอเวลาทจะไดรบการรกษาดวยการผาตดในชวงเวลาตอมา บดามารดาจะสามารถดแลบตรดวยความเขาใจ

เปนอยางดดวยความรกเปนทนเดม สงทส�าคญอยางยงคอ ค�าแนะน�าของพยาบาลเกยวกบการดแลบตรโรคหวใจทถกตองและครอบคลมในเรองตอไปน

- ในกลมทมภาวะหวใจวาย ดแลใหอาหารทมคณคาทางโภชนาการ มโปรตนและแคลอรเพยงพอส�าหรบการเจรญเตบโต ทส�าคญคออาหารทใหบตรรบประทานตองเปนอาหารทมเกลอนอยหรอเคมนอย หมายความวา ตองลดการปรงแตงรสชาตอาหารดวยการเตมเกลอ น�าปลา ซอส ซอว เปนตน เพอปองกนภาวะน�าเกน จนสงผลใหหวใจท�างานมากกวาปกต ทงนใหสอดคลองกบแผนการรกษาตามสภาวะของโรคหวใจ

- ในกลมทมภาวะหวใจวาย ดแลใหน�าในปรมาณทจ�ากด หรอจ�ากดปรมาณนมตอวน เพอปองกนการคงของน�าในรางกายเชนเดยวกน ทงนใหสอดคลองกบแผนการรกษาของแพทยตามสภาวะของโรคหวใจ

- ดแลใหยาตามแผนการรกษา ซงสวนใหญยาทไดรบจะเปนกลมยา lanoxin เพอเพมแรงบบของกลามเนอหวใจ ท�าใหมเลอดออกไปเลยงรางกายมากขน ตองเนนวายาทเปนยาอนตรายมาก ตองระมดระวงในการให ตองใหถกขนาด ถกเวลา ไมเพมขนาดยาเอง อนตรายอยางยงถาเดกอาเจยนหลงใชยาเกน 10 นาท ไมควรใหยาซ�า10 ไมควรผสมยาในนม หรออาหารเพราะอาจท�าใหเดกไดยาไมครบ ควรใชกระบอกฉดยาดดยาจากขวดในปรมาณทถกตอง สอดกระบอกฉดขางๆ กระพงแกม ดนกระบอกฉดยาใหยาไหลชาๆ จนหมด

- ดแลใหยาขยายหลอดเลอด ท�าใหหวใจท�างานมประสทธภาพมากขน เนองจากการใหยาในกลมนในเดกเลก ขนาดทใหยานอยมาก ดงนนการเตรยมยาตองเตรยมดวยความระมดระวงเปนอยางมาก ตวอยางเชน Captopril (12.50 มลลกรม.) ¼ เมด ผสมน�า 3 มลลลตร ใหครงละ 0.8 มลลลตร ทก 8 ชวโมง เปนตน พยาบาลควรสอนสาธตแกบดามารดาและผดแลและใหลองท�าใหดจนเกดความมนใจ

- ดแลเพอปองกนการตดเชอทปอด เชน ดแลความสะอาดของชองปาก หลกเลยงใกลชดกบบคคลทเปนหวด ไอ เจบคอ หรอหลกเลยงการพาบตรไปทชมชน หรอถาบตรเรมเปนหวดควรรบรกษาใหหายโดยเรว เปนตน

- สงเสรมสนบสนนใหบตรไดออกแรง หรอออกก�าลงกายเชน การเลนทเหมาะสม และตามศกยภาพ ทงนบดามารดาจะตองคอยสงเกตอาการอยางใกลชด เพอคอยปรบกจกรรมทใหแกบตร เพอใหบตรไมเกดอาการหายใจเรว



เหนอยหอบ และเกดอาการเขยว เปนตน การสงเสรมนจะชวยใหบตรมพฒนาการดขน

- การสงเกตทผดปกต เชน หายใจเรว เหนอยหอบมาก ไมยอมดดนม เปนตน ใหรบมาพบแพทยทนท

- การมาตรวจตามนด เปนสงส�าคญมาก การมาพบแพทยแตละครงบตรจะไดรบการประเมนปญหาของโรคหวใจ และจะไดรบค�าแนะน�าการดแลทอาจปรบเปลยนไปบางในแตละครง หรออาจจะไดรบการปรบขนาดของยาทไดรบ หรอปรบปรมาณน�าหรอนมทได หรอปรบเรองอาหารทบตรรบประทาน เชน อาจเรมรบประทานเคมไดบาง เปนตน 3.2 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวายทตองอยโรงพยาบาล ผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวาย จ�าเปนอยางยงทจะตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาล เพราะมภาวะรนแรงและอาจเกดอนตรายถงแกชวต เดกจะมอาการหายใจเรว เหนอยหอบมาก การดดนมจากขวดเดกจะยงเหนอยมากจนเดกไมยอมดดนมหรอใชเวลาในการดดนมจากขวดนานกวา 20 นาทตอมอ10 นอนกระสบกระสายไปมาจนนอนหลบไมได ซงแพทยทรกษาจ�าเปนตองงดน�า และอาหาร/นมทางปาก เพราะเดกอาจเกดการส�าลกขณะใหนมหรออาหารได อาการและอาการแสดงทเหนชดเจนอยางนท�าใหเดกจ�าเปนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลดวยการใหออกซเจนซงชวงแรกๆ อาจเปน O2 mask เปนตน การพยาบาลในเดกทมภาวะดงกลาวน มดงน

- ดแลใหออกซเจนเพอเพมปรมาณความเขมขนของออกซเจนในรางกาย

- ดแลใหนอนในทาศรษะสง fowler’s position หรอ semi-fowler’s positon3,7 การนอนทานจะชวยใหปอดขยายตวไดเตมท สงผลใหการน�าออกซเจนเขาสรางกายมากขน

- ดแลใหน�าและนมตามแผนการรกษา เพอปองกนภาวะน�าเกนสงผลท�าใหหวใจท�างานไดมประสทธภาพมากขน รวมทงการบนทกปรมาณน�าทผปวยไดรบ และบนทกปรมาณปสสาวะทกครงของการถายปสสาวะเพอดสมดลน�าในรางกาย และประเมนการคงของน�าในรางกาย รวมทงการตดตามชงน�าหนกเดกทกวน ดวยเหตผลเดยวกน ถาพบวาเดกอายนอยกวา 1 ป น�าหนกเพมขนมากกวา 50 กรม/วน ใหรายงานแพทยเพอชวยเหลอทนท3 เปนตน

- ดแลใหยา lanoxin ยานเปนยาทส�าคญ และจ�าเปนในการรกษาภาวะหวใจวาย โดยยากลมนท�าใหกลาม

เนอหวใจท�างานมประสทธภาพมากขน โดยเพมแรงขบของกลามเนอหวใจ สงผลใหเลอดออกจากหวใจมากขน นนคอท�าให stroke volume และ cardiac output เพมขน และขณะเดยวกนท�าใหอตราการเตนของหวใจลดลง เนองจากยานมขอบเขตของความปลอดภยแคบมาก หมายความวา ขนาดทใชในการรกษาและขนาดของการเกดพษใกลเคยงกนมาก ดงนนพยาบาลจะตองมประสทธภาพในการบรหารยาตวน ตองฟงอตราการเตนของหวใจเตม 1 นาท กอนใหยา ถาอตราการเตนของหวใจนอยกวาทก�าหนดในแผนการรกษาตองงดยาและรายงานแพทย 3,5,15 ดงน อาย < 1 ป อตราการเตนของหวใจไมนอยกวา 100 ครง/นาท อาย > 1 ป อตราการเตนของหวใจไมนอยกวา 80 ครง/นาท อาย > 8 ป อตราการเตนของหวใจไมนอยกวา 60 ครง/นาท ภาวะโปแตสเซยมในเลอดต�าจะท�าใหเกดพษจาก lanoxin ไดงาย3,16 ดงนนตองตดตามคาอเลกโตรไลทในเลอดเปนระยะ ๆ

- ดแลใหยาขยายหลอดเลอดโดยเฉพาะอยางยงในกลม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) เชน captopril ยานท�าใหหลอดเลอดขยาย สงผลใหความดนโลหตลดลง ดงนนกอนใหยาตองวดความดนโลหต ถาพบวาความดนโลหตโดยเฉพาะ systolic blood pressure ต�ากวาเกณฑทก�าหนดในแผนการรกษา ตองงดยาและรายงานแพทย ยานมผลใหโปแตสเซยมในเลอดสงขน ดงนนควรตดตามการเจาะเลอดหาโปแตสเซยมในเลอดดวย

- ดแลใหยาขบปสสาวะ ปจจบนใหยา 2 ชนดคอ furosemide และ spironodactone การออกฤทธทglomerulus tubule คนละต�าแหนงกน ท�าใหมการขบและเกบโปแตสเซยม โดยทการรบประทาน furosemide จะท�าใหสญเสยโปแตสเซยม และการรบประทาน spironodactone จะเกบโปแตสเซยม ดงนนจงท�าใหเกดความสมดลของ โปแตสเซยม ผปวยเดกเหลาน จงไมจ�าเปนตองรกษาดวยการให elixir KCl หรอการแนะน�าใหผปวยเดกรบประทานผลไมทมโปแตสเซยมสง ซงไมสามารถท�าไดในเดกเลก

- การบนทกสญญาณชพทก 1–2 ชวโมง หรอทก 4 ชวโมงแลวแตสภาวะและความรนแรง ทงชพจรหรออตราการเตนของหวใจหรออตราการหายใจ หรอการวดความดนโลหต เปนสญญาณชพทส�าคญในการประเมนและตดตามภาวะหวใจวาย

- สงเสรมสนบสนนบดามารดาทอยดแลบตรโดยใหค�าแนะน�าการชวยเหลออยางใกลชด ใหก�าลงใจเปนระยะๆ ตลอดเวลา ทรกษาในโรงพยาบาล



3.3 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจชนดทมอาการเขยวมเลอดไปปอดนอย และอาจเกดภาวะสมอง ขาดออกซเจน ผปวยเดกโรคหวใจในกลมน ตองไดรบการรกษาอยางตอเนองและตองมาตรวจตามนดเปนระยะ จนกวาจะไดรบการผาตดเดกในกลมนอาจมภาวะเสยงตอการเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนได ไมจ�าเปนตองรบไวรกษาใน โรงพยาบาล ดงนนบทบาทของพยาบาลในการดแลเดกกลมนจงเปนบทบาทของการใหค�าแนะน�าแกบดามารดาในการดแลบตรขณะอยบานจงแตกตางจากค�าแนะน�าทใหแกบดามารดาทมบตรเปนโรคหวใจชนดทท�าใหเกดภาวะหวใจวาย ดงน

- ดแลใหอาหารทมคณคาทางโภชนาการ มโปรตน แคลอรสง เพยงพอกบความตองการของรางกาย ไมจ�าเปนตองเปนอาหารรสจด เคมนอย หรอจ�ากดเกลอ เดกสามารถรบประทานไดทกชนด เหมาะสมกบวยของเดก เพราะพยาธสรรวทยา การไหลเวยนเลอดของโรคหวใจในกลมนไมเกดภาวะหวใจวาย จงไมจ�าเปนตองใหอาหารมเกลอนอย รสจด หรอเคมนอย เปนตน ควรเพมอาหารทมกากใย เพอปองกนภาวะทองผก

- ดแลใหน�า/นมทเพยงพอกบความตองการของรางกาย โดยใหปรมาณวนละ 100 มลลกรมตอกโลกรมถาเดกหนกไมเกน 10 กโลกรม ท�าใหการไหลเวยนของเลอดดขน

- สงเสรมสนบสนนใหเดกไดออกก�าลงกายตามศกยภาพแตตองไมเหนอยจนเกนไปกจกรรมทท�าใหออก แรงมาก เชน การรองไห การเบงถายอจจาระ พยายามควบคมและหลกเลยงเพราะจะสงผลใหเดกเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนได

- การสงเกตอาการทผดปกต เชน หายใจเหนอยหอบมากขน มอาการเขยวมากขน เปนตน แนะน�าใหรบจดทาเขาชดอก14 และรบพาบตรมาโรงพยาบาลทนท

- การมาตรวจตามนด 3.4 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนผปวยเดกกลมนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยมกมาโรงพยาบาลดวยภาวะวกฤตและฉกเฉนตองการความชวยเหลออยางรบดวนเพราะอาจเสยชวตอยางกะทนหนได ซงมอาการ อาการแสดงทชดเจนของการเกดภาวะน โดยเรมหายใจเรว หอบเหนอยมาก มอาการเขยวมาก กลามเนอออนแรง ปวกเปยก และ หมดสต การพยาบาลทให มดงน จดทานอนเขาชดออก (knee chest position) ทนท อาจเปนนอนหงาย หรอนอนตะแคงกได แตตอง ใหหวเขางอ

ขนมากๆ จนชดหนาอก การนอนทานจะท�าใหความตานทานของหลอดเลอดแดงเพมขน เลอดด�าไหลกลบเขาสหวใจลดลง สงผลใหเลอดด�าไหลลดเขาหวใจหองลางซายลดลง และสงผลใหมเลอดแดงไปเลยงรางกาย และสมองมากขน4,13,15

- ดแลใหออกซเจนทมความเขมสง เชน O2 mask with bag ในอตรา 5–10 ลตรตอนาท เพอท�า ใหรางกายและสมองไดรบออกซเจนเพมขน

- ดแลปลอบโยนใหเดกสงบโดยเรว สวนใหญเดกเลกจะมาดวยรองไหมาก ซงจะสงเสรมใหเกดการไหลกลบของเลอดด�าเขาสหวใจเพมขน จะเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนมากขน ดงนนตองรบท�าใหเดกสงบทนท โดยกระท�าไปพรอมกบการจดทาเขาชดอก

- ดแลใหยาสงบประสาท เชน chloral hydrate หรอมอรฟน เพอใหเดกสงบ และนอนหลบ ซงจะชวยให การด�าเนนของโรคในทางทรนแรงลดลง

- ประเมนสญญาณชพเปนระยะๆ และสงเกตอาการ อาการแสดงเรมตนของการเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน เพอใหการชวยเหลอ

- ดแลและปลอบโยนบดามารดา ใหคลายความกงวลและกลวตอเหตการณวกฤตทเกดขนกบบตร

- ดแลผปวยเดกขณะอยในโรงพยาบาลอยาง ตอเนอง เชน การใหสารน�าทางหลอดเลอดด�า หรอการใหอาหารหรอนมหรอน�า ใหเพยงพอ เปนตน เชนเดกหนกไมเกน 10 กโลกรมควรใหสารน�า 100 มลลกรม ตอกโลกรม เพอเพมการไหลเวยนเลอด และตดตามบนทกจ�านวนปสสาวะปกตตองมากกวา 1 มลลกรม ตอกโลกรมตอชวโมง1,4,15

3.5 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมอาการเขยวและเลอดไปปอดมาก สวนใหญเดกกลมนจะมภาวะหวใจวาย และเขยวไมมาก จงควรดแลรกษาแบบผปวยทมภาวะหวใจวายดงกลาวแลวส�าหรบการพยาบาลทมครอบครวเปนศนยกลางนน สงส�าคญทพยาบาลควรตระหนกคอ ควรใหเวลารบฟงขอมลตางๆ จากครอบครวดวยทาททเตมใจ พรอมเปดโอกาสใหครอบครวไดระบายความรสก ซกถามปญหาตางๆ เกยวกบการดแลเดก จากนนจงใหค�าแนะน�าหรอใหขอมลตางๆ อยางเหมาะสมและสอดคลองกบปญหา ของแตละครอบครว เนองจากบคคลในครอบครวเปนคนส�าคญทสดในการดแลเดกโรคหวใจไดอยางมประสทธภาพ



สรป โรคหวใจแตก�าเนด เปนโรคทท�าใหเดกเกดภาวะวกฤตในชวต สงผลตอคณภาพชวตของเดกและครอบครวการดแลชวยเหลอใหเดกพนภาวะวกฤต และอยกบโรคหวใจดวยความสขปราศจากภาวะ แทรกซอนใดๆ ถอวาเปนบทบาททส�าคญของพยาบาล ดงนนการทพยาบาลรอบรและเขาใจเรองโรคหวใจ และเขาใจเดกโรคหวใจ และครอบครวจะสงผลใหการพยาบาลเดกโรคหวใจเปนไปอยางมประสทธภาพและเปนองครวม

เอกสารอางอง1. ธนะรตน ลยางกร. Congenital heart disease: basic

evaluation ใน: ศรศภลกษณ สงคาลวณช, ชยสทธ แสงทวสน, สมจต ศรอดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศกล, บรรณาธการ. ปญหาโรคเดกทพบบอย. กทม: ส�านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2549. หนา 97-108.

2. Lott JW. Assessment and management of the cardiovascular system. In: Kenner C, Lott JW, editors. Comprehensive neonatal nursing: a physiologic perspective third edition. Philadelphia: Saunders; 2003. p 376-408.

3. Jame SR, Ashwill JW. The child with a cardiovascular alteration. In: Jame SR, Ashwill JW, editors. Nursing care of children: principle and practice. Elsevier: Saunders; 2003. p 664-718.

4. Pillitteri A. Nursing care of the child with a cardiovascular disorder. In: Pillitteri A, editors. Maternal & Child health nursing: care of the childbearing & childrearing family. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p 1227-69.

5. McKinney ES, Ashwill JW, Murray SS, James SR, Gorrie TM, Droke SC. The child with a cardiovascular alteration. In: McKinney ES, Ashwill JW, Murray SS, James SR, Gorrie TM, Droke SC, editors. Maternal-child nursing. Philadelphia: W.B.Saunders company; 2000. p 1249-96.

6. ธนะรตน ลยางกล. Non-cyanotic congenital heart disease ใน: ศรศภลกษณ สงคาลวณช, ชยสทธ แสงทวสน, สมจต ศรอดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศกล, บรรณาธการ. ปญหาโรคเดกทพบบอย. กทม.: ส�านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2549. หนา 109-18.

7. วนดา เสนะสทธพนธ. การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบหวใจและหลอดเลอด. ใน: บญจางค สขเจรญ, วไล เลศธรรมเทว, ฟองค�า ตลกสกลชย, ศรสมบรณ มสกสคนธ, บรรณาธการ. ต�าราการพยาบาลเดก. กทม.: หางหนสวนจ�ากดพร-วน; 2550. หนา 745-803, 833-54.

8. ชยสทธ แสงทวสน, ธวชชย กระวทยา. Update in pediatric cardiology. ใน: ปกต วชยานนท, อรทย พบลยโภคานนท, วรวชญ เหลองเวชการ, นสตา จงเจรญสขยง, พรสรรค วสนต, บรรณาธการ. Intensive reviews in pediatrics. กทม.: บยอนด เอนเทอรไพรซ; 2547. หนา 92-102.

9. ธนะรตน ลยางกร. Cyanotic congenital heart disease. ใน: ศรศภลกษณ สงคาลวณช, ชยสทธ แสงทวสน, สมจต ศรอดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศกล, บรรณาธการ. ปญหาโรคเดกทพบบอย. กทม.: ส�านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2549. หนา 119-34.

10. ดวงมณ เลาหประสทธพร. ภาวะหวใจวาย. ใน: จารพมพ สงสวาง, ประพนธ อานเปรอง, วาณ วสทธเสรวงศ, พมล ศรสภาพ. กววรรณ ลมประยร, บรรณาธการ. The essentials in pediatric emergency. กทม.: บรษท เฮาแคนด จ�ากด; 2549. หนา 45-58.

11. วชระ จามจรรกษ. Medical management of congestive heart failure. ใน: ดสต สถาวร, จตลดดา ดโรจนวงศ, นวลจนทร ปราบพาล, บรรณาธการ. Current concept in pediatric critical care. กทม.: บยอนด เอนเทอรไพรซ; 2548. หนา 120-136.

12. จารพมพ สงสวาง. ภาวะหวใจลมเหลวยคใหม. Congestive heart failure: an update. ใน: จารพมพ สงสวาง, กววรรณ ลมประยร, โสภาพรรณ เงนฉ�า. กลบสไบ สรรพกจ, ธวาธป โคละทต. บรรณาธการ. กมารเวชศาสตรทนยค. New fronter in pediatrics. กทม.: บรษทเฮาแคนด จ�ากด; 2551. หนา 129-148.

13. ประคลภ จนทรทอง. ภาวะหมดสตจากโรคหวใจชนดเขยว (hypoxic spells). ใน: จารพมพ สงสวาง, ประพนธ อานเปรอง, วาณ วสทธเสรวงศ, พมล ศรสภาพ, กววรรณ ลมประยร, บรรณาธการ. The essentials in pediatric emergency. กทม.: บรษทเฮาแคนด จ�ากด; 2549. หนา 85-8.

14. สภร สวรรณจฑะ. Current concept in pediatric critical care. ใน: ดสต สถาวร, จตลดดา ดโรจนวงศ, นวลจนทร ปราบพาล, บรรณาธการ. Current concept in pediatric critical care. กทม.: บยอนด เอนเทอรไพรซ; 2548. หนา 1-15.

15. London ML, Ladewig PW, Ball JW, Blinder RC. The child with alterations in cardiovascular function. In: London ML, Ladewig PW, Ball JW, Blinder RC, editors. Maternal- newborn & child nursing. Newjersy : Pearson education, Inc.; 2003. p 1066-100.

16. Ball J, Bindler R. Alterations in cardiovascular function. In: Ball J, Bindler R, editors. Pediatric nursing : caring for children. Norwalk: Appleton & Lange; 1995. p 375-413.

nursing management of the child with congenital heart disease

Documents