num5 universite cocody 190418 162547 1
TRANSCRIPT
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE- TRAVAIL
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
THESE Année : 2003-2004
pour l'obtention du
DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)
TRAUMATISMES DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE :
Aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs
.A propos de 60 cas. ·
Présentée et soutenue publiquement le 29 avril 2004
Par
HAIDARA ADEREHIME Interne des HĂ´pitaux
NĂ© le 28 novembre 1970 Ă Abidjan (R.C.I.)
COMPOSITION DU JURY : .
Président
Directeur de Thèse Assesseurs
Monsieur le Professeur BA ZEZE VINCENT Monsieur le Professeur Agrégé V ARLET GUY AKA
Madame le Professeur Agrégé Y API -Y APO CHIA PAULETTE Monsieur le Professeur Agrégé BAMBA INSA
• -
(
DEDICACES
A ALLAH
DIEU TOUT PUISSANT
,, Au nom d'Allah, le Tout Puissant
};;- Miséricordieux, le Très Miséricordieux.
',- Louange Ă Allah, Seigneur de l'Univers.
',, Le Tout Puissant Miséricordieux, le Très Miséricordieux,
';, Maîtres du jour de la rétribution.
',, Cest toi seul oue nous adorons, et c'est toi seul dont nous •
implorons secours.
',, Guide-nous dans le droit chemin,
',- Le chemin de ceux que tu as comblés de faveurs, non pas de
ceux qui ont encouru ta colère, ni des égarés.
Amin
A mon père HAIDARA OUMAR BABA
Tu as tout fait pour donner le meilleur de toi-mĂŞme.
Toute ma vie ne suffirait pour te remercier.
Tu as attendu ce travai I patiemment et ce jour est enfin arrivé.
Il est l'aboutissement de toutes tes prières.
Je n'ai que des paroles de remerciement Ă ton endroit.
Merci pour tout
A ma mère DENOULY YAPI JOSEPHINE
Je suis heureux de pouvoir te dédier cette oeuvre que j'espère te rendra fière de ton fils. Je garde de toi l'image d'une femme courageuse qui a consenti d'énormes sacrifices pour sauvegarder l'esprit de la famille. Tu m'as encouragé et surtout pendant mes moments difficiles.
Merci pour tout. Je sollicite ta bénédiction afin que cette carrière médicale que je commence, gagne en prospérité.
A mes frères et sœurs Pathé, Marie, Ouleyematou, Mamadou, Albatour, Habsa, Aminata, Fatimata, El hadj.
Que ce travail vous donne le goût de l'effort et de la réussite. Continuons de rester une famille soudée.
A mes oncles et à mes tantes Remerciements spéciaux à vous pour vos encouragements.
A mes cousins et cousines Je vous exprime toute ma reconnaissance pour votre soutien.
A la 26~me promotion de la faculté de Médecine d'Abidjan Restons-unis.
A l'association des Internes des Hôpitaux de Côte d'Ivoire Courage et persévérance, la réussite est au bout de l'effort.
REMERCIEMENTS
A mes aÎnés du service de Neurochirurgie
- professeur KA KOU Médard - Docteur BONI N'Guessan - Docteur N'DRI Oka - Docteur BOUKASSA Léon - Docteur BROALET Espérance - Docteur ZUNON-KIPRE Yvon
J'ai toujours bénéficié de votre soutien et de vos conseils. Merci de m'avoir adopté. Recevez ce travai I en témoignage de ma reconnaissance.
Aux Internes du service de Neurochirurgie et Neurologie
- KOUAKOU Fulbert - N'DA Herman Adonis - DOUMBIA Mariame - KOUAME Assouan Ange-eric - DROGBA Landry
Conti nuons de travailler en Ă©quipe.
A mes aÎnés :
- Docteur Serges EHOLIE (maladies infectieuses) - Docteur DIABATE Aboubacar Sidiki "Bobby'' (service de
radiologie CHU de treichville)
Vous m'avez servi de repère tout au long de mon parcours universitaire et hospitalier. Merci pour votre soutien et vos conseils
Aux personnels :
- du service de neurochirurgie (hospitalisation, consultation, secrétariat)
- du bloc opératoire du CHU de Yopougon et de la PISAM - du 3ème sud de la PISAM
Je vous remercie pour votre soutien et vos encouragements.
A tous mes amis et amies
Vous ĂŞtes si nombreux que je ne pourrai m'hasarder Ă vous citer. A vous tous je dis merci.
A NOS ILLUSTRES MAITRES ET JUGES
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY
Monsieur le Professeur VINCENT BA ZEZE
- Professeur titulaire de neurochirurgie - Chef de service de neurochirurgie du CHU de YOPOUGON - Membre correspondant de la société de neurochirurgie de
langue française - Président du Consei I Général de Daloa
Nous voudrions vous remercier d'avoir accepté, malgré vos multiples responsabilités de présider le jury de cette thèse.
Votre simplicité, votre ineffable humilité ainsi que vos grandes qualités intellectuelles et votre sens du travail bien fait nous ont aiguillé dans le choix des membres de notre jury dont vous êtes le président.
Respectueuses considérations et que DIEU vous comble de sa " . grace immense.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Professeur V ARLET GUY AKA
- Maître de Conférence Agrégé de Neurochirurgie
- Maîtrise en Sciences biologiques et Médicales option
Anatomie
- Diplôme Universitaire des Traumatismes crânio-cérébraux.
Faculté de bordeaux
- Membre de la Société de Neurochirurgie de Côte d'Ivoire
- Membre de la Société d'Oto-Neuro-Ophtalmologie de Côte
d'Ivoire
- Membre du Club Français de Neurologie du Rachis
- Membre fondateur de la Société de Neurochirurgie de
Langue Française
- Chef du département des Neuro-Sciences de l'UFR des
Sciences MĂ©dicales d'Abidjan
- Membre de West africain collège of surgeons
Nous avons choisi notre sujet avec vous car vous ĂŞtes pour nous
un modèle. Malgré votre emploi du temps chargé, vous avez
accepté de guider ce travail. Vous avez été largement à la hauteur
de nos attentes et nous gardons en souvenir votre grande
humilité, votre rigueur et votre sens du travail bien fait.
Que DIEU vous bénisse et qu'i I vous soutienne dans toutes vos
entreprises.
Encore une fois merci !
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Madame le Professeur Y APO CHIA PAULETTE
- Maître de Conférence Agrégé en Radiologie (Neuro Radiologue)
- Membre de la Société Ivoirienne d'Imagerie Médicale (SIIM)
- Membre de la Société de Radiologie d'Afrique Noire Francophone (SRANF)
- Membre de la Société Française de Radiologie (SFR) - Membre de la Société Française de Neuro-Radiologie
(SFNR) - Membre de la Société Médicale de Côte d'Ivoire (SMCI) - Membre de la Société Française de Neuro-Vasculaire
(SFNV)
Cest un honneur pour nous de vous voir siéger dans le jury de notre thèse.
Recevez nos sincères remerciements pour votre accuei I et votre intérêt pour ce travail.
Soyez assurée chère Maître de notre plus grande admiration et nous vous prions de trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.
DIEU vous protège et vous guide.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESEUR SAMBA INSA
- Professeur Agrégé d'Orthopédique, Traumatologie et de
Chirurgie RĂ©paratrice
- Membre de la Société Ivoirienne de Chirurgie Orthopédique
et de Traumatologie
- Secrétaire général de l'Association Ivoirienne de Chirurgie
- Membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique
et Traumatologique
- Membre de l'Association des Orthopédistes de Langue
Française
- Membre de la Commission Médicale du Comité National
Olympique
Nous vous remercions de l'honneur que vous faite en acceptant de
juger ce travail.
Votre spontanéité et votre gentillesse et votre valeur
intellectuelle font de vous un maître exemplaire.
Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde
reconnaissance.
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE : GENERALITES 4
1- biomécanique et anatomie du rachis dorso-lombaire
11- biomĂ©canique des lĂ©sions traumatiques du rachis dorsoÂ
lombaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE 36
Chapitre 1 : matériels et méthodes
Chapitre Il : résultats et analyses
Chapitre Ill : commentaires
PREVENTION 127
RECOMMANDATIONS 132
CONCLUSION 136
BIBLIOGRAPHIE 138
~ .----
A.V.P
IRM
RX
SAMU
accidents de la voie publique
Imagerie par résonance magnétique
radiographie
service d'aide médicale urgente
TOM Tomodensitométrie
~
., >
' .
1
INTRODUCTION
Les traumatismes du rachis, outre la mortalité qu'ils peuvent
entraîner, sont responsables de séquelles fonctionnelles importantes
avec des conséquences socio-économiques considérables.
Les traumatismes du rachis thoraco-lombaire représentent 30 à 60%
des traumatismes du rachis.
Aux USA, leur fréquence a augmenté depuis la mise en application
de la loi sur le port obligatoire des ceintures de sécurité dans la plupart des Etats.
Depuis les années 60, leur prise en charge s'est considérablement
améliorée. Aujourd'hui, la quasi-totalité des paraplégies traumatiques
bénéficient de soins en milieux chirurgicaux spécialisés. La
connaissance des principes biomécaniques, le diagnostic
neurologique précis et l'évaluation radiologique complète grâce à la
myélographie, au scanner, et à l'IRM, permettent une approche
beaucoup plus rationnelle de leur traitement qui bénéficie des
progrès techniques de la chirurgie rachidienne.
En Afrique, le développement urbain de ces dernières décennies,
favorisant le déplacement des populations vers les capitales, a
permis de constater une augmentation des traumatismes dus aux
accidents de la voie publique. Cependant, devant la rareté de
données épidémiologiques, cliniques, relatives aux traumatismes du
rachis thoraco-lombaire et les difficultés auxquelles sont confrontées
les politiques sanitaires dans la prise en charge des patients dans
2
nos pays, nous nous proposons d'évaluer les différents aspects de
cette affection dans la pratique neurotraumatologique de l'Ă©quipe de neurochirurgie du C.H.U. de YOPOUGON.
3
~
. .
. .
4
1- BIOMECANIQUE ET ANATOMIE
Le rachis thoraco-lombaire obéit à deux contraintes biomécaniques
contradictoires : mobilité et stabilité, ou souplesse et rigidité qu'il
assume grâce à l'empilement de pièces osseuses vertébrales
mobiles les unes sur les autres et grâce à sa structure haubanée.
Soumis à des forces de types variées (compression, tension, torsion,
cisaillement et inclinaison) il pose un problème mécanique évident :
celui de sa stabilité.
Toute contrainte imposée au rachis thoracique va provoquer des
forces parasites qui vont aboutir en mécanique à son "flambage"
c'est Ă dire Ă sa rupture.
force l
j·~·1 1
!
1
! 1
i ;
' l 1 I ' 1
1 1
LJ
force i-
\ 1~ flambage
f Il
' J . ./ __ /'
.•. rupture
Figure 1 : force de compression - flambage
5
En pratique industrielle pour Ă©viter le flambage on a recours Ă 2
systèmes:
a- Le serrage
Le serrage est dû à l'action d'un système de contention interne
réalisant une contrainte en compression de stabilisation.
b- Le frettage
Le frettage est réalisé par un système de contention externe : "les
haubans".
Au niveau du rachis dorso-lombaire on retrouve ces 2 systèmes de
stabilité:
- Un système de stabilité intrinsèque dû à la précontrainte et au
serrage des éléments discaux et ligamentaires.
- Un système de stabilité extrinsèque réalisé par les haubans
musculaires.
A-ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA STABILITE
INTRINSEQUE
•• LE DISQUE INTERVERTEBRAL
1 )-Composition
Il a la forme d'une lentille biconvexe et est constitué de 2 parties :
6
Une partie centrale, le noyau pulpeux ou nucleus
pulposus, peu développé dans les disques thoraciques. C est une
substance gélatineuse molle, contenant 70 à 80% d'eau et qui se
densifie et se réduit avec l'âge.
- Une partie périphérique, l'anneau fibreux ou annulus fibrosus,
constitué de fibres de collagènes et de fibrocartilage disposés en
couches concentriques et maintenus sous tension par le noyau
gélatineux.
plage cartilagineuse s ĂŠ
nucleus
annulus
Figure 2 : coupe sagittale du disque intervertébral
(Figure empruntée à LAULAN [27])
7
2)- Rôle biomécanique
Si l'on applique sur le disque une force de compression ; elle est
transmise par le plateau de la vertèbre sus-jacente au nucléus :
Celui-ci va jouer un rôle de répartition radiaire des forces aux
lamelles concentriques de l'annulus. Le nucléus riche en eau est
incompressible, et peu déformable.
Il a dans les conditions physiologiques de charge la fonction
essentielle de répartir ces contraintes plus que de supporter
directement la charge.
Cette fonction est assurée par l'annulus, dont les lamelles vont être
mises en tension successivement du centre vers la périphérie. Les
lamelles les plus internes vont se déformer considérablement, alors
que celles disposées en périphérie de l'annulus, de plus forte
résistance, se déforment peu.
Pour des conditions de charge élevées, l'annulus est capable de
résister, alors que le nucleus tel un "boulet de canon" migre vers le
corps vertébral à travers une fissure du plateau.
Les propriétés de résistance du disque sont essentiellement celles de
l'annulus.
8
at L'APPAREIL CAPSULO LIGAMENTAIRE
1-Composition
Il travaille en couple avec les éléments articulaires.
On distingue :
a)-un premier ensemble fonctionnel antérieur qui paraît consolider la
colonne antérieure en formant une gaine ligamentaire. Il comprend :
- le ligament longitudinal ventral, qui a une action de contrĂ´le des
mouvements d'extension partagée avec la partie ventrale de
l'annulus fibrosus du disque.
- Le ligament longitudinal dorsal qui forme une bande médiane
épaisse, donne des expansions latérales sur le disque et
protège la moelle des protrusions discales éventuelles.
b)- un deuxième ensemble fonctionnel tendu d'une vertèbre à l'autre,
qui assure la cohésion du segment mobile et comprend :
- les ligaments inter-transversaires. Ils sont mis en traction lors
des mouvements d'inclinaison latérale.
- Le ligament jaune. Il est très résistant et son rôle lors des
mouvements de flexion est couplé au phénomène de butée des
zygapophyses.
9
- Les ligaments inter et sus- épineux. Ils sont les plus postérieurs
ils jouent un rĂ´le dans les mouvements de flexion.
2- RĂ´le
Elles effectuent un effet de serrage axial du Ă un effet de tension
permanent, rĂ©alisant une contrainte en compression axiale, visant Ă
limiter le jeu des vertèbres entre elles.
10
A
B
C
D
F
Figure 3 : les ligaments du rachis thoraco-lombaire
A: ligament longitudinal ventral (vue antérieure)- B: ligament longitudinal
dorsal (vue postérieure après ablation des pédicules)
C : inter et sus-Ă©pineux; ligament inter-transversaire (vue de profil)
D : ligament jaune (vue postérieur après ablation des lames)
(Figures empruntées à KHALE [241)
11
•• LES COUBURES RACHIDIENNES
La présence des courbures rachidiennes augmente la résistance du
rachis aux efforts de compression.
Selon la loi de EULER : la résistance d'une colonne présentant des
courbures est proportionnelle au carre du nombre des courbures + 1 :
1 R = N 2 +1
Le rachis mobile courbe est donc dix fois plus résistant qu'une
colonne rigide rectiligne.
CORBURES ALTERNEES
Lordose cervicale
Cyphose dorsale
\ DĂ©traction
j
Lordose lombaire
Compression
\
Figure 4 : vue de profil des courbures rachidiennes (R=N2 + 1)
(Figure empruntée à LAULAN [271)
12
•• LES CORPS VERTEBRAUX
1- Composition
Le corps vertébral n'est pas une structure homogène : on distingue :
- une partie périphérique constituée d'une corticale d'os compact,
formant une coque contenant l'os spongieux, et représentant la
masse principale du corps vertébral.
-Une partie centrale l'os spongieux, possède une architecture faite de
travées orientées selon les sollicitations mécaniques auxquelles il est
soumis.
On décrit ainsi des travées verticales et horizontales dans le corps
vertébral, des travées obliques "tendues" d'une part entre les
zygapophyses supérieure et inférieure, et d'autre part les plateaux
vertébraux inférieur et supérieur ..
Fig 2 : trabéculations osseuses
ZONE DE MOINDRE RESISTANCE
Figure 5: les trabéculations osseuses (coupe sagittale)
(Figure empruntée à LAULAN [271)
13
La répartition de l'os compact sur le corps vertébral est marquée par
un Ă©paississement de la corticale Ă la partie juxta discale. Au niveau
de l'arc postérieur, on observe une grande importance des corticales
médiales, formant un arc de cercle, bordant dorsalement le canal
médullaire et protégeant son contenu. La corticale est épaisse et
homogène au niveau des processus transverses et épineux.
Le corps vertébral présente donc une zone antérieure fragile située
entre deux faisceaux de travées obliques et une zone postérieure
solide à forte densité d'os compact, expliquant en partie la fréquence
et la prédominance des tassements sur la partie antérieure du corps
vertébral lors des traumatismes.
2) rĂ´le
Des expériences biomécaniques on montré que l'os spongieux se
comporte comme une structure déformable pour des contraintes
physiologiques en compression verticale et rigide pour des forces
croissantes [46]. On note, un point de rupture correspondant Ă la
capacité de supporter une charge au prix d'une perte de l'intégrité
structurale.
14
Les expériences identiques sur l'os compact isolé sont difficiles, et
une courbe force-déformation ne peut être obtenue. Cependant
ROCKOFF citĂ© par PASSAGIA [46] a pu quantifier la part relative Ă
l'os compact et spongieux lors des forces de compression : il apparaît
que la résistance des deux composants réunis est supérieure à la
somme des résistances propres de chacun des éléments. Les
propriétés physiques des deux constituants osseux sont donc
différentes et suffisamment importantes pour qu'elles ne soient pas
seulement additives.
8- ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA STABILITE
EXTRINSEQUE
- les freins actifs musculaires (impératifs mécaniques statiques
et dynamiques)
Le rachis est une structure haubanée, pouvant être comparée à un
mât fixé sur le bassin. Les muscles du tronc interviennent donc dans
sa stabilité.
1 )-composition
Ils se repartissent en 3 groupes :
15
~ Les haubans postérieurs
On les classe en 3 plans de la profondeur Ă la superficie :
- le plan profond :
Ce sont les muscles spinaux ou des gouttières vertébrales en contact
avec le rachis. Leur systématisation générale est basée sur la
direction de leurs faisceaux charnus permettant de la classer en
quatre groupes :
• groupe sacro-transversaire : muscles ilio-costal et long dorsal
• groupe transverse-spinal : muscle transversaire épineux avec
différents chevrons : long lamellaire, court épineux et long
Ă©pineux
• groupe interspinal : muscle interépineux avec 7 paires
• groupe intertransversaire : muscle intertransversaire avec 7
paires.
- le plan moyen :
Constitué par le petit dentélé postérieur et supérieur.
- le plan superficiel
Constitué par le muscle grand dorsal.
16
~ Les haubans latéro-vertébraux :
Ils forment deux colonnes musculaires puissantes, à la partie latérale
du rachis lombaire :
- le carré des lombes
- le psoas-iliaque.
~ Les haubans musculaires antérieurs abdominaux
On distingue :
- les deux muscles grands droits
-les muscles transverses
-les muscles obliques (petit et grand)
Ils équilibrent l'action des muscles rachidiens postérieurs. Ce sont
des muscles pairs et symétriques constitués par un muscle vertical,
le grand droit de l'abdomen et trois muscles obliques latéraux avec
de la superficie Ă la profondeur, le grand oblique, le petit oblique et le
transverse de l'abdomen.
2)- RĂ´le
~ Les haubans postérieurs
17
Leur action est essentiellement l'extension du rachis lombaire, en
outre ils entraînent l'exagération de la lordose lombaire.
Ils sont responsables de l'inclinaison du tronc du coté de leur
contraction.
~ Les haubans latéro-vertébraux :
Le psoas détermine en outre une hyperlordose en même temps
qu'une rotation du tronc du coté opposé.
~ Les haubans musculaires antérieurs abdominaux
Les muscles de la paroi abdominale sont des fléchisseurs puissant
du tronc . Ils interviennent Ă©galement lors de la rotation du tronc, ainsi
que dans la correction de la lordose lombaire.
C- LA STABILITE DU RACHIS DANS LES PLANS TRANSVERSAL
ET VERTICAL
1- LA STABILITE VERTICALE
1-1) Théorie de la balance rachidienne"BRUEGER et KAPANDJI"
[25]
18
Sur une vue latérale du rachis (figure n°6), on distingue 2 divisions
fonctionnelles :
- le pilier antérieur (A) en avant qui joue essentiellement un rôle de
support.
- le pilier postérieur (B) en arrière qui a un rôle dynamique.
Il existe une liaison fonctionnelle entre ces 2 piliers. Elle est assurée
par les pédicules vertébraux. Si l'on se reporte à la structure
trabéculaire des corps vertébraux et des arcs postérieurs, on peut
assimiler chaque vertèbre Ă un levier du premier genre, dit «interÂ
appui», où l'articulation interapophysaire (1) joue un rôle de point
d'appui. Ce système de levier permet l'amortissement des forces de
compression axiale sur la colonne vertébrale. Amortissement direct et
passif au niveau du disque intervertébral (2), amortissement indirect
et actif au niveau des muscles des gouttières vertébrales (3), ceci par
l'intermédiaire des leviers que forme chaque arc postérieur.
L'amortissement des efforts en compression est donc Ă la fois passif
et actif.
19
i 1
Figure 6: théorie de BRUEGER et KAPANDJI
(Figure empruntée à KAPANDJI [25])
1-2) Théorie des trois colonnes de LOUIS
Elle est assurée par 3 colonnes (théorie de LOUIS), (figure. 7)
constituées par l'empilement des pièces osseuses et réalisant le
trépied vertébral.
On distingue :
-la colonne antérieure ou pilier ventral formé par l'alignement des
corps vertébraux et des disques.
20
-deux piliers postera-latéraux disposés dans le plan frontal et
correspondant aux colonnes porteuses des zygapophyses.
Les forces appliquées sur le trépied vertébral estimées par leurs
modules sont uniquement des forces de compression appliquées sur
les colonnes antérieures et postéro-latérales.
Comme en témoigne le volume de la colonne antérieure, la majeure
partie de la charge repose sur ce pilier. Les forces de pesanteur,
assimilables à des forces de compression axiale appliquées sur le
plateau du corps vertébral, sont transmises d'un segment au suivant
par l'intermĂ©diaire du disque et des articulations interÂ
zygapophysaires postérieures.
NACHEMSON [42] estime à 80%, la charge appliquée sur le pilier
antĂ©rieur, le reste, 20%, se repartit dans les colonnes postĂ©roÂ
latérales.
21
.,
J
Verticale Horizontale
Figure 7 : théorie de LOUIS de la sabilité physiologique, verticalement assurée par un systeme à 3 colonnes. et horizontalement par le couple articulaire butées osseuses-freins ligamentaires.
(Figure empruntée à LOUIS [321)
2- LA STABILITE TRANSVERSALE
Elle est assurée à chacun des segments mobiles vertébraux par un
couple mécanique fait de butées osseuses et de freins ligamentaires.
22
Figure12 a et b : fracture marginale antérieure a : Rx de profil ; b : TDM
coupe axiale
(Figures empruntées à CHIROSSEL [13])
- l'effondrement du plateau Ă©piphysaire
Il est le plus souvent antérieur réalisant la fracture tassement
cunéiforme. Cet enfoncement provoque un déséquilibre dans
l'alignement vertical plus ou moins tolérable selon le degré
d'angulation réalisé.
Le degré supplémentaire de l'écrasement du plateau se manifeste en
arrière par le détachement d'un fragment inter-pédiculaire qui bascule
et fait plus ou moins protrusion dans le canal.
Ce fragment n'aggrave en rien l'instabilitĂ© strictement verticale dĂ©jĂ
réalisée par la bascule du plateau, mais avec lui apparaît le risque
nerveux par sténose canalaire.
32
,,--~ I '
~/ a
(]1'?7 ~--, 1:1----~-- ~' ,( •.. ", . \ . -l.._ , -_ ~ -~ '\ ,' \ ,;·--"-.., __ ,/,·
'"' , _,.
-Fig. 13 : a) tassement cunéiforme, bascule épiphysaire (Rx de profil)
b) fragment inter-pédiculaire postéro- supérieur (Rx de profil)
(Figures empruntées à CHIROSSEL [13])
- l'éclatement vertébral
Il se produit lorsque les lésions précédentes ont toutes été
constituées et pour des forces traumatiques plus importantes.
Le nucleus qui a pu franchir le plateau pour n'y former qu'une hernie
intra-spongieuse, s'enfonce comme un coin dans le corps vertébral et le
fait éclater. On distingue 3 stades de gravité:
- la fissure plus ou moins sagittale limitée au seul corps vertébral
- l'éclatement vertébral qui se propage ensuite vers l'arc postérieur
33
- la rupture des 2 corticales de la lame vertĂ©brale ou le prolongement Ă
travers l'épineuse réalisant alors la séparation complète de l'anneau
vertébral.
Fig. 14 a : atteinte isolée du corps
vertébral
Fig. 14 b: atteinte de l'arc postérieur : coupe axiale
TDM
Fig. 14 c : atteinte hi-corticale Couoe axiale TOM
(Figures empruntées à CHIROSSEL [131)
• l'écrasement de la plaque postérieure du corps vertébral
C'est le degré ultime. Il est représenté par l'écrasement de la
plaque postérieure du corps vertébral en son point de plus forte
résistance, au niveau du pilier d'insertion de l'un ou des 2
pédicules.
34
3)- Les lésions mixtes
Elles rassemblent à la fois les lésions antérieures d'écrasement de la
colonne corporéo-discale et des lésions de transsection rachidienne
surtout postérieure.
-Au niveau du rachis lombaire :
La fracture décrite par Chance en est la forme typique. Elle associe
un tassement corporĂ©al le plus souvent modĂ©rĂ©, Ă une hemiÂ
transsection postérieure originale par son passage trans-osseux dans
un plan plus ou moins horizontal au travers des lames, parfois du
processus épineux et surtout des pédicules.
Cette hémisection est le plus souvent l'élément prédominant de la
lésion . Elle est souvent responsable d'une instabilité en flexion qui
ouvre le trait de fracture.
figure15 : fracture de CHANCE - Rx standard de profil
(Figures empruntées à CHIROSSEL [ 13])
35
-Au niveau dorsal :
elles se caractérisent ici par la multiplicité des métamères atteints
avec des écrasements corporéaux multiples , souvent importants , et
des transsections postérieures à plusieurs étages , atteignant les
isthmes , les apophyses articulaires , voire les transverses.
Intérêt de la classification
Bien qu'elle soit anatomo-pathologique, elle intègre les mécanismes
physiopathologiques et prend en compte les éléments de stabilité
rachidienne.
36
NOTRE ETUDE
37
BUT DU TRAVAIL
Le but du travail est d'améliorer la prise en charge des traumatismes du
rachis thoraco-lombaire en CĂ´te d'Ivoire.
38
OBJECTIFS DU TRAVAIL
Ils sont de deux ordres :
A- OBJECTIFS GENERAUX
1-ldentifier les aspects épidémiologiques, diagnostics et les problèmes
posés par la prise en charge des traumatisés du rachis dorsolombaire.
2- Sensibiliser les autorités, qui ont en charge la santé, de l'intérêt de la
création de centres spécialisés dans la prise en charge des patients
victimes de pathologies traumatiques du rachis en général.
. 8- OBJECTIFS SPECIFIQUES
1- Déterminer la répartition des patients selon l'age, le sexe, et les circonstances du traumatisme .
2 - Situer la fréquence des lésions neurologiques et les différents types
de lésions radiologiques observées chez le traumatisé du rachis dorsolombaire.
3 - Identifier les problèmes liés à la prise en charge globale (pré, per et
post-hospitalière) du traumatisé du rachis dorsolombaire.
39
MATERIELS ET METHODES
A - MA TERI EL DE L'ETUDE :
1 - Cadre de l'Ă©tude
Il s'agit de centres hospitaliers disposants d'un plateau technique
permettant la prise en charge de patients traumatisés du rachis dorso lombaire.
Le recrutement des patients s'est fait dans le service de Neurochirurgie
du C.H.U. de Yopougon (49 patients), et Ă la Polyclinique International
Sainte Anne-Marie d'Abidjan (11 patients),
2 - Matériel de l'étude
Nos observations ont été colligées dans ces centres précités sur une
période allant du premier janvier 1994 au 31 décembre 2002. Ces observations ont été colligées à partir de :
- registres d'hospitalisation des malades
- dossiers médicaux
- registres de compte-rendu opératoire
3 - Type de l'Ă©tude
Il s'agit d'une étude rétrospective qui a permis de déterminer les aspects
épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutifs des traumatismes du rachis dorso-lombaire.
Cette étude porte sur 60 cas de traumatismes du rachis dorso-lombaire colligés sur une période allant de 1994 à 2002.
40
4 - Population de l'Ă©tude
a - Critères d'inclusion
Ont été inclus dans l'étude:
- tout patient ayant subit un traumatisme du rachis thoraco-lombaire avec:
- l'existence ou non de troubles neurologiques
- la présence ou non de lésions ostéo-discoligamentaires
- les patients hospitalisés dans un des centres précités et pris en charge
par l'Ă©quipe de Neurochirurgie du CHU de Yopougon,
- les patients ayant un dossier médical complet (observation clinique et bilan radiologique).
b- Les critères d'exclusion
Ont été exclus de l'étude :
- les patients pris en charge par d'autres Ă©quipes.
- les plaies vertébro-médullaires.
- les patients ayant un dossier médical incomplet
41
B-METHODE D'ETUDE
Les renseignements ont été collectés à partir des dossiers médicaux de
patients pris en charge par l'Ă©quipe de Neurochirurgie, dans le service
de Neurochirurgie du CHU de YOPOUGON et Ă la Polyclinique
International Sainte Anne-Marie d'Abidjan.
Une fiche d'enquête a été établie pour chaque patient (60 cas).
Les paramètres épidémiologiques, cliniques,
thérapeutiques et évolutifs ont été recherchés.
La saisie des données a été effectuée à partir des logiciels WORD et EXCEL.
radiologiques,
Le dépouillement et la réalisation des graphiques ont été faits à l'aide
des logiciels EPI-INFO 6 .0 et EXCEL.
42
RESULTATS ET
ANALYSES
43
1-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
TABLEAU 1: REPARTITION DES PRINCIPALES PATHOLOGIES
ADMISES EN NEUROCHIRURGIE DE 1994 Ă 2002
Pathologie effectif pourcentage
Pathologies rachidiennes non traumatiques
traumatismes crâniens
Traumatismes du rachis
Tumeurs cérébrales
Suppurations intracrâniennes
991 36
800 29,3
251 10,6
240 09
156 5,7
hydrocéphalies 123 4,6
AVC 112 4,2
TOTAL 2673 100
Les traumatismes du rachis cervical et thoraco-lombaire ont représenté
la troisième cause d'hospitalisation en neurochirurgie, après les
pathologies non traumatiques du rachis et les traumatismes crâniens.
44
TABLEAU Il: INCIDENCE DES TAUMA TlSMES DU RACHIS
DORSOLOMBAIRE DANS LA PA THOLGIE RACHIDIENNE
TRAUMATIQUE DE 1994 Ă 2002
effectif pourcentage
Rachis cervical
Rachis dorso-lombaire
171
80
68
32
Total 251 100
Les traumatismes du rachis dorso-lombaire représentaient 32% de
l'ensemble des traumatismes du rachis.
m rachis cervical • rachis dorso-lombalre
Figure 16 incidence des traumatismes du rachis thoraco-lombaire
45
TABLEAU Ill: REPARTITION SELON LE SEXE
sexe effectif pourcentage
masculin
féminin
51
9
85
15
total 60 100
Le sexe masculin est le plus exposĂ© au traumatisme du rachis thoracoÂ
lombaire avec un sexe ratio de 5,67
15%
El Masculin •Féminin
Figure n°17: Répartition selon le sexe
46
TABLEAU IV: REPARTITION SELON L'AGE
age effectif pourcentage
0-10
11-20
1
13
21-30 19
31-40
41-50
16
11
1,7
21,6
31 ,8
26,6
18,3
TOTAL 60 100
76,7% des sujets avaient entre 20 et 50 ans: il s'agissait d'adultes
jeunes en pleine activité économique.
Les adolescents venaient en seconde position avec 21,6% des cas.
Un seul cas d'un enfant de 8 ans a été rapporté. Le traumatisme était
survenu lors d'un accident de jeu, par chute d'un arbre.
Nous n'avons pas noté de sujet âgé dans notre étude
47
TABLEAU V: REPARTITION SELON LA PROFESSION
Profession effectif pourcentage
secteur informel 26 43,3
salariés - fonctionnaires 09 15,0
élèves-étudiants 08 13,3
Agriculteurs 07 11,7
non précisé 04 6,7
Militaires 02 3,3
chauffeurs - conducteurs 02 3,3
Commerçants 02 3,3
Sportifs 01 1,7
Total 60 100
76% des patients victimes de traumatismes du rachis thoraco-lombaire
représentaient des franges de populations économiquement actives.
Les élèves et étudiants représentaient 13, 3% de nos patients. Il
s'agissait de patients victimes d'accidents de la voie publique, survenus
lors du trajet scolaire ou lors d'accidents de jeu.
48
TABLEAU VI : REPARTITION SELON LE LIEU DE RESIDENCE
lieu de résidence effectif pourcentage
Intérieur 33 55
Abidjan 19 31,7
Etranger 05 8,3
non précise 03 5
Total 60 100
55% des patients vidimes de traumatismes du rachis thoraco-lombaire
résidaient à l'intérieur du pays.
60 50 40 30 20 10 0
Abidjan Intérieur Etranger Non precisé
Lieu de résidence
Figure 18 : Répartition selon le lieu de résidence
49
TABLEAU VII: REPARTITION SELON LES CIRCONSTANCES DU
TRAUMATISME
effectif
AVP passagers 24 (75%)
n=32 (53%) conducteurs 06 (19%)
piétons 02 (6%)
Accidents de travail 12 (60%)
chutes accidents domestiques 06 (30%)
n=20 (33%) défenestrations 01 (5%)
engins volants ( hélicoptère) 01 (5%)
Ă©crasement/
charge 08
n=08 (13%)
TOTAL 60
Les A.V.P représentaient la principale cause des traumatismes du rachis
thoraco -lombaire avec 53% des cas.
Il s'agissait de passagers de véhicules dans 94% des cas, et de piétons
dans 6% des cas.
50
Les chutes d'une hauteur élevée ont constitué la deuxième cause des
traumatismes du rachis thoraco-lombaire avec 30% des cas. Il s'agissait
généralement d'accidents du travail dans 60% des cas, et d'accidents
domestiques dans 30% des cas.
Un cas de défenestration pour autolyse a été noté.
Nous avons retrouvĂ© des mĂ©canismes spĂ©cifiques au sousÂ
développement chez 8 patients, soit dans 13% des cas. Il s'agissait
d'accidents dus Ă un Ă©crasement par une charge :
- dans 3 cas, il s'agissait de chutes avec un Ă©crasement par une charge
portée sur le dos (sac de cacao).
- dans 3 cas, il s'agissait d'écrasement de bûcherons par un tronc
d'arbre lors d'abattages.
- dans 2 cas, il s'agissait d'écrasement de mécaniciens lors du
démontage de moteurs de véhicules.
51
TABLEAU VIII: REPARTITION SELON LE DELAI DE
RAMASSAGE (PREMIERS SOINS)
Ramassage effectif pourcentage
>6H
>1H-<6H
<1H
33
15
12
55
25
20
Total 60 100
45% des patients ont été ramassés sur le lieu de l'accident après la
sixième heure.
52
TABLEAU VIII: REPARTITION SELON LE TYPE DE RAMASSAGE
SUR LE LIEU DE L'ACCIDENT
type ramassage effectif pourcentage
non médicalisé 45 75
Médicalisé 10 16,7
non précisé 5 8,3
Total 60 100
45 patients n'ont pas bénéficié d'un transport médicalisé. Il s'agissait
généralement d'une évacuation primaire qui a consisté à transporter le
blessé depuis le lieu de l'accident jusqu'au centre de soins le plus
proche, afin de poser des gestes thérapeutiques d'urgence et de le
conditionner médicalement pour une évacuation vers un grand centre :
-dans 25 cas le transport s'est fait en véhicule personnel.
- dans 6 cas, il s'agissait d'un transport Ă dos d'homme.
-dans 4 cas, il s'agissait d'un transport à l'aide d'une civière de fortune,
faite avec des branches d'arbres.
Ce type de transport concernait des patients qui résidaient à l'intérieur
du pays dans 75 % des cas.
53
Chez 8 patients, le transport a été médicalisé par les sapeurs pompiers
militaires et par le SAMU.
Il s'agissait de patients qui résidaient pour la plupart à Abidjan dans
31,7% des cas.
54
TABLEAU IX: REPARTITON SELON LE DELAI D'ADMISSION EN
NEUROCHIRURGIE
effectif pourcentage
> 24h - 7 jours 24 42
< 24 heures 10 17
> 7-30 jours 09 15
> 30- 90 jours 07 11
> 90 jours
Total 60 100
Dans 17% des cas l'admission des patients s'est faite dans les 24
premières heures.
La majorité des patients soit 42% des cas, ont été admis en
neurochirurgie, dans la première semaine après le traumatisme du
rachis thoraco-lombaire.
55
11- ASPECTS CLINIQUES:
TABLEAU X : REPARTITION DES PATIENTS SELON LES SIGNES
FONCTIONNELS
effectif pourcentage
Impotence fonctionnelle
Dorsalgie ou lombalgie
Lombo-radiculalgie
43 72
07 12
01 2
Non précisé 09 14
Total 60 100
Un déficit moteur a été le principal signe d'appel dans 72% des cas.
14%
12o/, ce fonctionnelle ie ou lombalgie adiculalgie
Figure 19 : répartition selon les principaux signes fonctionnels
56
TABLEAU XI: TABLEAU RECAPUTILATIF DE L'ETAT NEUROLOGIQUE DES PATIENTS
troubles neurologiques effectif pourcentage
Complets
Incomplets
Absents (Normal)
38
18
04
63
31
06
Total 60 100
Les troubles neurologiques étaient présents chez 94% patients.
Les paraplégies complètes d'emblée étaient prédominantes dans 63%
des cas.
Dans 6% des cas il n'y avait pas de trouble neurologique.
57
TABLEAU XII: REPARTITION DES TROUBLES
NEUROLOGIQUES SELON LE NIVEAU RACHIDIEN
complets incomplets
thoraco 25(75%) 9(25%)
lombaire
n=34
Dorsal 07(85%) 01(15%)
n= 8
Lombaire 06(35%) 08(45%)
n=14
Total 38 18
N=56 (100%)
Au niveau dorsal les lésions complètes représentaient 85% des lésions
neurologiques, contre 75% au niveau thoraco-lombaire et 38% au niveau
lombaire.
58
TABLEAU XIII: REPARTITION SELON L'EXISTENCE DE LESIONS
ASSOCIEES
Lésions associées effectifs pourcentage
Absentes
Présentes
35
25
58
42
Total 60 100
42% des patients victimes des traumatismes du rachis thoraco -lombaire
présentaient des lésions associées.
EJ absentes • présentes
Figure 20: répartition selon l'existence de lésions associées
59
TABLEAU XIV: REPARTITION SELON LE SIEGE DES LESIONS
ASSOCIEES
effectif pourcentage
Thorax cotes 09
(n=14) hémothorax 04
45
Poumons 01
( atélectasie)
Crâne 06 20
Membres 06 20
Peau 03 05
Abdomen hémopéritoine 02 05
bassin et
uretères
02 05
Total 33 100
60
33 lésions associées ont été retrouvées. Ces lésions étaient souvent
multiples chez le mĂŞme patient.
Les lésions du thorax ont constitué la majorité des lésions avec 14 cas.
Elles étaient dominées par les fractures de cotes avec 9 cas, suivies par
les hémothorax, diagnostiqués chez 4 patients.
Un cas d'hémothorax est passé inaperçu lors du bilan pré-opératoire des
lésions. Une décompensation post-opératoire survenue sous le mode
d'une insuffisance respiratoire aigue, a nĂ©cessitĂ© une Ă©vacuationÂ
drainage en urgence.
Nous avons également noté un cas d'atélectasie massive avec un
bouchon muqueux intra-bronchique.
Figure 21: volumineux hémothorax droit décompensé en post-opératoire
61
Ill-ASPECTS RADIOLOGIQUES
TABLEAU XV: REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION DE
LA REALISATION DU BILAN PARACLINIQUE
Examens effectif
Rx standard 60 (100%)
Scanner 35 (58%)
Myéloscanner
Sacco-myélographie
02 (3, 33%)
01 (1,66%)
La radiographie standard a été faite systématiquement chez tous les
patients de notre série.
Le scanner a été obtenu dans 58% des cas.
La sacco-myélographie a été réalisée chez un patient qui avait une
fracture-tassement corporéale négligée de L4 avec survenue secondaire
de troubles neurologiques incomplets.
Le myéloscanner a été réalisé chez 2 patients où le bilan radiologique
standard ne retrouvait pas de lésions ostéo-ligamentaires.
62
Figure 22: fracture-tassement corporéale négligée avec une apparition
secondaire des troubles neurologiques : saccoradiculographie L4
63
Ill- ETUDES DES LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
5% III fractures-tassements corporéales lfractures communitives
Dluxations
D dislocations .,.n,
FIGURE 23: TABLEAU RECAPUTILATIF DES LESIONS RADIOLOGIQUES
Les lésions disco-corporéales comprenant les fractures-tassement et
les fractures communitives étaient prédominantes dans 69% des cas.
Parmi ces lésions, les fractures communitives étaient les plus fréquentes
dans 43% des cas.
Les lésions disco-ligamentaires représentaient 26% des lésions. Elles
étaient dominées par les fractures-luxations. Un seul cas de luxation
pure a été retrouvé.
Les dislocations qui sont des lésions mixtes étaient plus rares et ont
représenté 5% des lésions.
64
TABLEAU XVI: REPARTITION DES LESIONS ANATOMO-
PA THO LOGIQUES EN FONCTION DU NIVEAU RACHIDIEN
T corporéaux F communitives luxations dislocations
thoraco lombaire 04 16 14 02
n=36 (62%)
Lombaire 08 07 01
n=16 (28%)
Dorsal 03 02 - 01
n=6 (10%)
Total 15 25 15 3
n=58 (100%)
Les lésions observées étaient prédominantes au niveau de la charnière
thoraco-lombaire avec 62% des cas.
65
ElUDE RADIOLOGIQUE DES TASSEMENTS CORPOREAUX
A- RADIOGRAPHIES STANDARDS
TABLEAU XVII: REPARTITION DES DEFORMATIONS
RACHIDIENNES SEGMENTAIRES
Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage
> 20- ~30 06 40
>30 - ~ 40 04 27
Cyphose >10 - ~20 03 20
régionale 0- ~10 02
>40
total 15 100
La cyphose régionale supérieure à 20° était la déformation prédominante
sur les radiographies standards de profil.
Aucune déformation segmentaire n'a été constatée sur les radiographies
de face.
66
Figure 24: fracture marginale antérieure cyphose régionale < 20° : radiographie
standard de profil
Figure 25 : tassement cunéiforme antérieur cyp
radiographie standard de profil
67
ETUDE DES FRACTURES COMMUNITIVES (N=25)
A- RX STANDARD
TABLEAU XVIII REPARTITION EN FONCTION DE LA DISTANCE
INTERPEDICULAIRE
Distance
interpédiculaire
effectif pourcentage
Elargie
Normale
22
5
88%
12%
Totale 25 100
La distance inter-pédiculaire était élargie dans 88% des cas sur la
radiographie standard de face dans les fractures communitives.
68
TABLEAU XIX: REPARTITION DES DEFORMATIONS
RACHIDIENNES (CYPHOSES)
COMMUNITIVES
DANS LES FRACTURES
Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage
> 20- :::;30 13 52
>30 - :::; 40 7 28
Cyphose >10 - :::;20 02 8
régionale 0- :::;10
>40 03 12-
total 25 100
La cyphose régionale comprise entre 20 et 30° était la déformation
prédominante sur la radiographie standard de profil.
69
TABLEAU XX: REPARTITION DES DEFORMATIONS
RACHIDIENNES SCOLIOTIQUES
Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage
> 20- =:;30 01 33
>30 - =:; 40 02 67
Scoliose >10 - =:;20
régionale o-=:;10
> 40
Total 03 100
La scoliose régionale supérieure à 20° a été retrouvée dans 3 cas chez
les patients ayant des fractures communitives sur les radiographies de
profil.
70
TABLEAU XXI: REPARTITION EN FONCTION DE LA PRESENCE
D'UN FRAGMENT POSTERO-SUPERIEUR
Fragment supérieur
postéro- effectif pourcentage
Présent 15 60
Absent 10 40
Total 25 100
Le fragment postéro-supérieur était visible sur la radiographie standard
de profil dans 60 % des cas.
m absentes • présentes
Figure 26: répartition en fonction de la présence d'un fragment
postéro-supérieur
71
8-SCANNER
TABLEAU XXII : REPARTITION EN FONCTION DE LA PRESENCE D'UN
FRAGMENT POSTERO-SUPERIEUR OBSTRUANT LE CANAL VERTEBRAL
Fragment
postéro-supérieur
effectif pourcentage
Présent 24 96%
Absent 1 04%
Total 25 100
L'existence d'un fragment postéro-supérieur obstruant le canal vertébral
a été retrouvée dans 96% des cas sur le scanner.
Figure 27 : fracture communitive avec un fragment postéro-supérieur
Coupe TOM dans le plan axial.
72
TABLEAU XXIII: REPARTITION DES LESIONS ASSOCIEES AUX
FRACTURES COMMUNITIVES (n = 12)
effectif pourcentage
f. pédicules 13 40
(n=13)
f. lamaires avec embarrure 06 19
(n=8) sans embarrure 02 06
f. articulaires déplacées 05 15
(n=7) non déplacées 02 06
f. Ă©pineuses 04 12,5
(n=4)
Total 32 100
Le scanner réalisé chez 12 patients, a permis de mettre en évidence 32
lésions associées aux fractures communitives.
La fracture pédiculaire était la lésion osseuse prédominante avec 30%
des cas.
Ces lésions étaient plus ou moins associées et étaient responsables
d'une neuro-aggressivité postéro-latérale,
73
2
Figure 28 : fracture communitive avec des lésions de l'arc postérieur
(1 : pédicule ; 2 : articulaire)
74
ETUDE RADIOLOGIQUE DES LUXATIONS (N=15)
A-RADIOGRAPHIES STANDARDS TABLEAU XXIV: REPARTITION EN FONCTION DE L'EXISTENCE D'UN VIDE
INTER-LAMAIRE
Vide inter-lamaire effectif pourcentage
Présent 15 100
Absent 00 0
Total 15 100
Un vide inter-lamaire a été retrouvé chez tous les patients sur la
radiographie de face.
Figure 29: vide inter-lamaire : Rx de face
75
TABLEAU XXV: REPARTITION EN FONCTION DU USTHESIS
ANTERIEUR DU SEGMENT RACHIDIEN SUS-JACENT
Listhésis anterieur
effectif pourcentage
>50% 11 73
< 50% 04 27
Total 15 100
Le listhésis antérieur > 50% du segment rachidien sus-jacent a été
retrouvé chez 73 % des patients sur les radiographies standards de
profil.
Figure 30 : Fracture luxation avec un listhésis antérieur> 50% : radiographie
standard de profil
76
TABLEAU XXVI: REPARTITION DES DEFORMATIONS
RACHIDIENNES SEGMENTAIRES (CYPHOSES)
Déformation Angulation (degré) effectif pourcentage
> 20- ::;30 10 67
>30 - ::; 40 05 33
Cyphose >10 - ::;20
régionale 0-::;10
> 40
total 15 100
La cyphose régionale comprise entre 20°et 30° était prédominante chez
les patients porteurs d'une luxation sur les radiographies de profil.
77
TABLEAU XXVII : REPARTITION DES DEFORMATIONS RACHIDIENNES SEGMENTAIRES (SCOLIOSES)
Déformation Angulation (dégré) effectif pourcentage
> 20- S30 04 100
>30-S 40
scoliose >10 - S20
régionale 0- S10
>40
La scoliose régionale comprise entre 20°et 30° était prédominante chez
les patients porteurs d'une luxation sur les radiographies de face.
78
TABLEAU XXVIII REPARTITION DES LUXATIONS EN FONCTION DE
L'ACCROCHAGE DES ARTICULAIRES POSTERIEURES
Accrochage
des articulaires
effectif pourcentage
Bilatéral
Unilatéral
12
03
80
20
Total 15 100
Dans 80% des cas, on retrouvait un accrochage bilatéral des articulaires
postérieures.
79
8-SCANNER
TABLEAU XXIX: REPARTITION DES LESIONS ASSOCIEES AUX
LUXATIONS (n=9)
effectif pourcentage
fractures articulaires
(n=10)
déplacées
non déplacées
10 28
Fractures pédicuaires 09 23,7
(n=9)
Fractures corporéales 08 22,22
(n=8)
Fractures lamaires avec embarrure 04 10,5
(n=5) sans embarrure 01 2,6
Fractures Ă©pineuses 05 13,2
(n=5)
Total 37 100
Le scanner réalisé chez 9 patients porteurs de luxation a permis de
retrouver 37 lésions osseuses associées.
80
La fracture articulaire déplacée était la lésion prédominante avec 28%
des cas. Elle etait suivie par les fractures de pédicules et les fractures
corporéales.
2
Figure 31 : Luxation T1 O-T11 avec une fracture associée du corps vertébral
de T11(1) et accrochage bilatéral des articulaires postérieures (2)
(TOM : reconstruction)
81
ETUDE RADIOLOGIQUE DES DISLOCATIONS
A- RADIOGRAPHIES ST AN DARDS
Ces lésions se caractérisaient sur les radiographies de face par la
présence d'une scoliose régionale supérieure à 20° et d'une ouverture
de l'espace inter-lamaire.
Sur les radiographies de profil , on notait une majoration du listhésis du
segment vertébral sus-jacent et une absence totale de contact des
surfaces articulaires.
Une cyphose régionale supérieure à 20° a été observée dans tous les
cas.
Figure 32 : dislocation TS-T6
(RX standard : profil)
82
B-SCANNER
TABLEAU XXX: REPARTITION DES LESIONS ASSOCIEES AUX
DISLOCATIONS (n=2)
effectif pourcentage
fractures articulaires déplacées 04 28,6
non déplacées
fractures lamaires avec embarrure 04 28,6
sans embarrure
fractures pédiculaires 04 28,6
fractures Ă©pineuses 02 14,2
Total 14 100
Il s'agissait de 2 cas de dislocations avec une fracture bilatérale
déplacée des articulaires et des pédicules, l'ensemble réalisant une
véritable séparation du corps vertébral de l'arc postérieur
83
Figure 33: Dislocation de T6 mieux appréciée au scanner (coupe axiale)
Figure 34: Dislocation de L 1 mieux appréciée au scanner (reconstruction)
84
CORRELATION ANATOMO-CLINIQUE
TABLEAU XXXI : REPARTITION DE TROUBLES NEUROLOGIQUES
EN FONCTION DES LESIONS
Fractures- Fractures luxations dislocations tassements communitives
Complets 03(8,3%) 17 (47%) 13(26,4%) 03(8,3%) (n= 36)
Incomplets 08 08 02 (n=18)
Normal 04 (n=04) -
total 15 25 15 03
Les fractures communitives étaient les premières causes de lésions
neurologiques complètes dans les traumatismes du rachis thoraco -
lombaire avec 47% des cas.
Cependant, en proportion, les dislocations sont responsables dans 100%
des cas de lésions neurologiques complètes.
85
V- ASPECTS THERAPEUTIQUES
TABLEAU XXXII: REPARTITION SELON L'ATTITUDE
THERAPEUTIQUE (n=60)
Traitement effectif pourcentage
Chirurgical 38 63,3
Orthopédique 09 15
MĂ©dical exclusif
(corticothérapie)
Non opérés
02 03,3
11 18,3
Total 60 100
Les patients admis en neurochirurgie ont fait l'objet d'un traitement
chirurgical dans 65% des cas.
Le traitement orthopédique. a été réalisé dans 15%
23% des patients soit 13 cas n'ont pas bénéficié d'une prise en charge
chirurgicale ou orthopédique:
86
-Dans 2 cas, il n'y avait pas de lésions ostéo-ligamentaires malgré la
présence de troubles neurologiques complets d'emblée ce qui a fait
évoquer une contusion médullaire, et nécessité une corticothérapie.
-Dans 11 cas, les patients n'ont pas été opérés pour des raisons
financières.
87
TABLEAU XXXIII: REPARTITION EN FONCTION DE
L'ADMINISTRATION DE LA CORTICOTHERAPIE
Corticothérapie effectif pourcentage
Reçue 40 66
Non reçue 12 20
Non précisé 08 14
Total 60 100
66% des patients ont reçu la corticothérapie à l'admission.
Seulement 16% des patients ont reçu des doses correctes de
méthylprednisolone à raison de 30 mg/kg en bolus suivi de 5,4 mg/h
pendant 24 heures.
20%
m recu • no recu
Figure 35: répartition en fonction de la corticothérapie
88
XXXIV : REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS TRAITEES
ORTHOPEDIQUEMENT
LĂ©sions effectif pourcentage
tassements corporéaux 07 71
Luxations 02 29
Total 09 100
Le traitement orthopédique a été fait chez 9 patients.
Dans 3 cas, l'indication opératoire ne se posait pas devant une cyphose
régionale inférieure à 20°, une absence de fragment intra-canalaire et
une absence de trouble neurologique.
Dans 6 cas, bien qu'on notait la présence de troubles neurologiques
incomplets, les patients ont bénéficié du traitement orthopédique par
manque de moyens financiers.
89
TABLEAU XXXIII: REPARTITION EN FONCTION DE
l'ADMINISTRATION DE LA CORTICOTHERAPIE
Corticothérapie effectif pourcentage
Reçue
Non reçue
Non précisé
40
12
08
66
20
14
Total 60 100
66% des patients ont reçu la corticothérapie à l'admission.
Seulement 16% des patients ont reçu des doses correctes de
méthylprednisolone à raison de 30 mg/kg en bolus suivi de 5,4 mg/h
pendant 24 heures.
rll recu • no recu
Figure 35: répartition en fonction de la corticothérapie
90
XXXIV : REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS TRAITEES
ORTHOPEDIQUEMENT
LĂ©sions effectif pourcentage
tassements corporéaux 07
Luxations 02
71
29
Total 09 100
Le traitement orthopédique a été fait chez 9 patients.
Dans 3 cas, l'indication opératoire ne se posait pas devant une cyphose
régionale inférieure à 20°, une absence de fragment intra-canalaire et
une absence de trouble neurologique.
Dans 6 cas, bien qu'on notait la présence de troubles neurologiques
incomplets, les patients ont bénéficié du traitement orthopédique par
manque de moyens financiers.
91
TABLEAU XXXV: REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS
TRAITEES CHIRUGICALEMENT (n=39)
lésions effectif pourcentage
Fractures communitives
Luxations
tassements corporéaux
18 50
10 26
8 21
Dislocations 2 05
Total 38 100
La fracture communitive représentait 50% des lésions traitées
chirurgicalement. Il s'agissait généralement de patients qui avaient des
troubles neurologiques, une cyphose régionale supérieure à 20°, et / ou
associée à un recul d'un fragment du mur postérieur dans le canal
vertébral.
92
TABLEAU XXXVI: REPARTITION SELON LE DELAI DE PRISE EN
CHARGE CHIRURGICALE
délai effectif pourcentage
< 24 h 08 13,3
>24h - 7 jours 26 43,3
> 7 jours - 30 jours 09 15,0
>30 jours - 90 jours 07 11,7
>90 jours 0 0
TOTAL 60 100
La prise en charge chirurgicale des lésions a été faite dans la première
semaine après l'admission en neurochirurgie chez 43% des patients.
Seulement 13% ont bénéficié d'une prise en charge chirurgicale dans les
24 premières heures.
26,7% des patients ont été opérés au delà du premier mois de
l'admission.
93
TABLEAU XXXVII: REPARTITION DES PRINCIPALES LESIONS
SELON LE TYPE DE TRAITEMENT CHIRURGICAL
T.corporéaux F .communitives luxations dislocations
Laminectomie 03 22 10 01
+ostéosynthèse
n=36 (95%)
Laminectomie 01 01
simple
n= 2 (05%)
Total (n=38) 03 23 10 02
95% des cas les patients dans notre étude ont bénéficié d'une
laminectomie avec réduction et stabilisation du foyer fracturaire par
ostéosynthèse.
Dans 5% des cas soit 2 cas, une laminectomie simple sans fixation a été
réalisée. Il s'agissait de fractures négligées au stade de cals vicieux.
94
VI- ASPECTS EVOLUTIFS
TABLEAU XXXVIII: EVOLUTION NEUROLOGIQUE GLOBALE
Troubles inchangés améliorés aggravés décédés
neurologiques
Complets 36(92%) 00 02
(n=38)
Incomplets 02 15(83%) 01 0
(n=18)
Total 38 15 01 02
Aucune amélioration clinique n'a été observée chez les patients
présentant une paraplégie complète.
Deux cas de décès sont survenus dans un tableau de détresse
respiratoire aigu, mis sur le compte de complications thromboÂ
emboliques.
83% des patients avec une paraplégie incomplète, ont connu une
amélioration clinique.
Un cas d'aggravation a été observé chez un patient ayant présenté un
démontage de son matériel d'ostéosynthèse.
95
Figure 36 et 37 : Aggravation neurologique après démontage du
Matériel d'ostéosynthèse : radiographie standard
de profil
96
TABLEAU XXXIX: EVOLUTION DES TROUBLES NEUROLOGIQUES
COMPLETS EN FONCTION DU TRAITEMENT
Troubles
neurologiques
Traitement chirurgical Traitement orthopédique
inchangés 24
améliorés
aggravés
décédés
Total 24
Aucune amélioration clinique n'a été constatée chez les patients
présentant une paraplégie complète, quelque soit le type de traitement
choisi.
97
TABLEAU XXXX: EVOLUTION DES TROUBLES NEUROLOGIQUES
INCOMPLETS (n=19) EN FONCTION DU TRAITEMENT
Troubles Traitement chirurgical Traitement orthopédique
neurologiques
améliorés 09 06
inchangés 02
aggravés 01
décédés
total 12 06
Le profil Ă©volutif des troubles neurologiques en fonction du traitement
était, souvent superposable. Rarement nous avons retrouvé des
aggravations neurologiques post-opératoires.
Dans seul cas l'aggravation est survenue, après une accentuation de la
cyphose régionale avec une réduction du canal vertébral, suite à un
démontage du matériel d'ostéosynthèse.
98
TABLEAU XXXXI: EVOLUTION RADIOLOGIQUE DES CYPHOSES
REGIONALES EN FONCTION DU TRAITEMENT A 6 MOIS
chirurgie orthopédie total
0- s;10° 09(23%) 01(11%) 10
> 10°- s;20° 14(36%) 03(33%) 17 Cyphose
régionale > 20°- s;30° 09(23%) 02(22%) 20
> 30°-91-0° 02(5,2%) 02(22%)-
>40° 04(11%)- 01(11%)
total 38 09 47
- Les cyphoses résiduelles > 20° représentaient 56% des résultats
orthopédiques à 6 mois.
- Les cyphoses résiduelles > 20° représentaient 39% des résultats après
la chirurgie Ă 6 mois.
99
Figure 37 et 38: cyphose régionale entre 10 et 20° après une ostéosynthèse
par plaques postérieures : radiographie standard de profil
100
TABLEAU XXXXIV: REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION
DU TYPE DES COMPLICATIONS EVOLUTIVES
Complications fréquence pourcentage
Escarres 18 60
Infections urinaires 06 20
DĂ©montages 04 13,3
Tassements secondaires 01 3,3
Suppurations 01 3,3
Thrombo-emboliques 02 6,6
Total 30 100
Les escarres Ă©taient les principales complications Ă©volutives avec 60%
des cas.
Les complications thrombo-emboliques sont survenues dans 6,6% des
cas. Elles ont entraîné le décès chez 2 patients dans un tableau de
troubles respiratoires mis sur le compte d'une embolie pulmonaire.
101
COMMENTAIRES
102
1- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
- L'age et le sexe
~ De notre étude il ressort une prédominance du sexe masculin avec
85% contre 15% de femmes. Le sexe ratio est de 5,6.
Cette prédominance est retrouvée dans la plupart des études.
SENEGAS (56], dans sa série de 358 patients a retrouvé 75%
d'hommes et 25% de femmes. HOLMES (22] dans son Ă©tude rapporte
55% d'hommes et 43% de femmes.
Cette prédominance masculine pourrait s'expliquer par le fait que les
traumatismes du rachis dorsolombaire surviennent chez des travailleurs
de force, constituant la partie active de la population (Transporteurs,
ouvriers, agriculteurs etc ... ).
~ La moyenne d'age de nos patients est de 32 ans avec des extrĂŞmes
allant de1 O Ă 50 ans.
Les sujets jeunes en activité sont fortement représentés. En effet, 85%
des patients ont entre 20 et 40 ans. EL OMEIRI [18) et HOLMES [22]
confirment nos résultats en trouvant dans leurs séries respectives des
pics entre 20 et 50 ans, et entre 20 et 40 ans.
103
Les enfants et adolescents représentent 13% des cas. Un seul patient
de notre série avait moins de 1 O ans, confirmant la rareté des
traumatismes du rachis chez l'enfant [45,57).
PARISINI [45], dans une étude sur « le traitement des fractures du
rachis de l'enfant et de l'adolescent », estime la fréquence des
traumatismes du rachis chez l'enfant entre 2 Ă 5% de l'ensemble des
traumatismes du rachis.
Selon lui, ils sont moins fréquents que chez l'adulte, du fait d'une plus
grande mobilité et élasticité du rachis, et de la masse corporelle chez
l'enfant qui est relativement moins importante.
Ces traumatismes sont généralement dus aux accidents de jeux par
chute d'une hauteur élevée comme dans notre cas [57).
- Le mécanisme étiologique
~ Les AVP ont constitué la principale cause des traumatismes du rachis
thoraco -lombaire dans notre Ă©tude.
Il s'agissait de passagers de véhicules dans 75% des cas et de
piétons dans 8% des cas.
Dans le mĂ©canisme de survenu des traumatismes du rachis dorsoÂ
lombaires par AVP, BALDWIN [5], a évoqué le rôle défavorable de la
ceinture de sécurité. Selon lui, la fréquence de ces traumatismes a
104
augmenté aux USA, depuis l'application de la loi sur le port obligatoire
de la ceinture de sécurité chez les conducteurs et passagers. Il en
résulte des lésions par mécanisme de flexion-distraction [5,51], typiques
chez les passagers de véhicules porteurs de ceinture de sécurité
abdominale, lors d'accidents avec un impact frontal sur le véhicule.
, .. : /.• ..
Figure 39 : lésion par flexion-distraction : A-type osseux ; B-type
Ligamentaire
(Figures empruntées à BALDWIN [5])
Chez nous, bien que le port de la ceinture de sécurité soit rarement
appliqué, les mécanismes par projections multidirectionnelles des
patients lors des accidents de la voie publique pourraient expliquer la
fréquence des traumatismes du rachis thoraco-lombaire.
105
Nous avons cependant rapportĂ© des Ă©tiologies spĂ©cifiques au sousÂ
développement notamment des mécanismes traumatiques chez les
travailleurs agricoles. Il s'agissait d'écrasements par une charge portée
ou par chute d'un tronc d'arbre. Elles posent le problème des conditions
de travail des ouvriers dans nos plantations, d'où la nécessité d'un
équipement plus modernisé, surtout en période de récolte.
Il- ASPECTS CLINIQUES
1- les signes cliniques d'appel
Dans notre étude, l'impotence fonctionnelle a constitué le premier signe
fonctionnel dans 72% des cas.
Dans d'autres études [18,33,57), la réalisation de radiographies standard
systématique chez des patients se plaignant de dorsalgies ou de
lombalgies, a permis de mettre en Ă©vidence des lĂ©sions ostĂ©oÂ
articulaires au niveau du rachis thoraco-lombaire.
2- le ramassage, le type de transport et le délai d'admission
Seulement 25% des patients ont été ramassés sur le lieu de l'accident
entre la première et la sixième heure contre 54 % au delĂ
Dans 75% des cas, l'Ă©vacuation vers le centre de soins n'Ă©tait pas
médicalisée. Le transport a été fait par un véhicule personnel, sur une
civière de fortune, ou à dos d'homme.
!07
Un ramassage et un transport corrects visent à prévenir les
complications neurologiques et Ă ne pas aggraver les lĂ©sions ostĂ©oÂ
articulaires [2]. Certains auteurs [2,50], estiment les risques
d'aggravation secondaire dus aux manipulations intempestives entre 10
et 15%.
Pour LOEMBE [30], le succès du ramassage et l'évacuation des
accidentés repose sur 3 piliers :
- la rapidité du transport
- une immobilisation parfaite
- une mobilisation efficace
Ces mesures sont difficilement applicables en Afrique du fait de
l'Ă©loignement des lieux oĂą se produisent les accidents. 75% des patients
de notre étude viennent de l'intérieur du pays. Il se pose également le
manque de moyens logistiques tels que les ambulances, et les moyens
d' évacuation aériens nécessaires pour la prise en charge en urgence
des blessés [29].
Le délai d'admission en neurochirurgie a été relativement long. Il était
d'une semaine environ dans 43% des cas, et seulement de 17% dans
les 24 premières heures
108
SENEGAS [56] dans sa série note 63% d'admission dans les 24
premières heures. SCHMIDEK [57] dans son étude rapporte 96%
d'admission dans les 6 premières heures.
3- L'Ă©tat neurologique des patients
A l'admission ; dans 62% des cas les patients présentaient une
paraplégie complète d'emblée. Dans 30% des cas, on notait des troubles
neurologiques incomplets des membres inférieurs marqués par une
activité motrice des membres inférieurs sans autonomie de la marche.
Dans seulement 8% des cas il n'existait pas de complications
neurologiques.
La plus part des auteurs [21, 25, 52,53] rapportent dans leur série, une
prévalence des troubles neurologiques incomplets.
Cet Ă©tat neurologique grave de nos patients pourrait s'expliquer par:
1- les projections multidirectionnelles des patients lors des accidents de
la voie publique, et la fréquence des lésions associées, témoignant ainsi
de la sévérité des traumatismes.
2- Le ramassage de fortune et le transport inadéquat des blessés qui
sont soumis Ă des manipulations intempestives.
3- Le délai d'admission en neurochirurgie qui est relativement long.
109
4-Les lésions associées
40% des patients avaient des lésions associées au niveau d'autres
organes. Elles étaient dominées par les traumatismes du thorax dans
55% des cas.
Ces chiffres sont inférieurs aux séries de SENEGAS [56), LAULAN
[27).et DUBOIS [16).qui estiment à plus de 50% les lésions associées
aux traumatismes du rachis dorso-lombaire.
Cependant, si les lésions du crâne sont prédominantes dans la série de
LAULAN, où elles représentent 60% des cas, les lésions du thorax sont
plus fréquentes dans les séries de SENEGAS et DUBOIS comme dans
notre Ă©tude.
SAVITSKY [55), décrit des lésions spécifiques rencontrées chez des
patients avec une fracture de chance, porteurs de ceinture de sécurité
abdominale : il s'agit de lésions de l'aorte thoracique ou lombaire.
VI- ASPECTS RADIOLOGIQUES
•• Intérêt des bilans radiologiques
-la radiographie standard
Dans notre série la radiographie standard a été réalisée chez tous les
patients. Elle a généralement permis de faire le diagnostique des
110
lésions. Cependant, elle était insuffisante pour le bilan lésionnel
d'extension, l'indication opératoire, et le choix de la voie d'abord.
- le scanner sequentiel a été réalisé dans 58% des cas. Ce taux reste
faible quand on sait l'importance des nouvelles techniques radiologiques
dans l'approche diagnostique et thĂ©rapeutique des lĂ©sions rachiÂ
médullaires [45].
Il a permis Ă travers des coupes axiales et des reconstructions
sagittales :
- de mieux apprĂ©cier l'obstruction du canal par un fragment postĂ©roÂ
supérieur observé dans les tassements corporéaux dans 24 cas, alors
que la radiographie standard la montrait dans 15 cas.
- de visualiser les lésions associées difficilement appréciables sur la
radiographie standard. Il s'agissait:
- d'une fracture pédiculaire dans 26 cas.
- d'une fracture articulaire déplacée ou non dans 21 cas
- d'une fracture lamaire avec embarrure ou non dans 17 cas.
l 1 1
Figure 40 : La radiographie standard de profil montre le tassement corporéal
de L 1 ; l'arc postérieur semble normal
Figure 41 : le scanner visualise l'atteinte de l'arc postérieur : pédicule (a)
et articulaire(b) sur une coupe axiale
112
Figure 42 : le scanner précise l'obstruction canalaire par un fragment
Potéro-supérieur sur la reconstruction chez le même patient
-le scanner tri-dimentionnel
BARRAL [6].précise ses applications dans les fractures du rachis.
Les reconstructions tri-dimentionnelles en objectivant dans leur
ensemble les pièces sus et sous-jacentes au foyer fracturaire, permet de
façon beaucoup plus rapide et beaucoup plus précise que sur les
reconstructions conventionnelles sagittales et coronales d'Ă©valuer:
-l'importance des décalages et des désaxations dans les 3 plans de
l'espace et les mesurer:
- L'importance des tassements ou de la communition des corps
vertébraux.
113
- Les défauts d'alignement en particulier le recul des murs postérieurs
qui apparaissent en clair et en relief sur les coupes sagittales.
-Les fragments intra-canalaires qui sont bien objectivés, en mesurant
leur volume, leur déplacement dans les 3 plans et leur situation exacte
par rapport aux parois du canal. On apprécie ainsi leur effet vulnérant
sur les structures neuro-meningées.
-Il permet enfin une analyse précieuse des éléments de l'arc postérieur
et notamment des massifs articulaires, surtout en cas de fractures
parcellaires souvent difficiles à apprécier sur les coupes du scanner
conventionnel.
Le scanner tri-dimentionnel n'a pas été utilisé dans notre étude, il est
d'apparition récente dans l'arsenal radiologique à Abidjan depuis un an.
114
Figure 43 : Reconstruction tridimensionnelle visualisant une fracture corporéale de L 1 et l'atteinte de l'arc postérieur
IV- L'IRM
Selon PRIVAT [47], L'IRM est le complément essentiel des techniques
radiologiques conventionnelles.
Il a un apport indispensable dans le pronostic et la surveillance des
lésions médullaires surtout en absence de lésions ostéoligamentaires.
Les donnĂ©es de l'IRM affectant le pronostique des traumatismes rachiÂ
médullaires sont l'œdème et les hémorragies intra-medullaires [4].
L'œdème apparaît hypointense en T1 et hyperintense en T2, tandis que
l 15
les hémorragies donnent une hypointensité très nette en écho de
gradient.
L'IRM n'est pas encore disponible Ă Abidjan.
IV-ASPETCS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
-le type de lésions
Les lésions disco-corporéales sont prédominantes au niveau du rachis
dorso-lombai re : les tassements corporéaux et les fractures
communitives représentent 70% des lésions contre 30% pour les
luxations et les dislocations.
Ces chiffres sont superposables à ceux de la littérature [13, 16,27, 32,
47,53], où la prédominance des lésions disco-corporéales est soulignée.
Pour CHIROSSEL [14], qui les estime à 79%, elles représentent les
lésions les plus fréquentes au niveau du rachis thoraco-lombaire.
La fréquence des chutes, des projections multidirectionnelles des
patients au cours des accidents de la voie publique, des Ă©crasements
directs, témoigne du rôle fondamental de la compression dans les
traumatismes du rachis horaco--lombaire.
Lorsqu'une force de compression élevée est appliquée, l'essentiel de la
charge est supportée par la colonne antérieure disco-corporéale.
NACHEMSON cité par PASSAGIA [46], l'estime à 70 - 80% de la
116
charge totale. Le disque plus résistant à la compression que le corps
vertébral lui transmet les forces de compression déterminant ainsi les
lésions corporéales.
La violence des traumatismes et l'association plus ou moins fréquente
d'une flexion antérieure à ces mécanismes doit faire rechercher
systématiquement des lésions associées de l'arc postérieur, comme
nous l'avons souvent remarqué chez nos patients. Cela est d'autant plus
justifié qu'il existe une cyphose régionale exagérée.
Le siège des lésions
La localisation la plus frĂ©quente des traumatismes du rachis dorsoÂ
lombai re est la charnière thoraco--lombaire avec 62% des cas.
Ce constat est Ă©galement fait par la plupart des auteurs [5,27 ,56).
La charnière dorso-lombaire est une zone de transition entre le rachis
dorsal rigide et le rachis lombaire plus mobile. Le changement brusque
des courbures et de l'orientation des facettes articulaires Ă ce niveau,
expliquent la fragilité de cette région et la fréquence des lésions lors des
traumatismes du rachis thoraco-lombaire [5).
La corrélation anatomo-clinigue
~ En fonction du niveau rachidien
117
augmenté aux USA, depuis l'application de la loi sur le port obligatoire
de la ceinture de sécurité chez les conducteurs et passagers. Il en
résulte des lésions par mécanisme de flexion-distraction [5,51), typiques
chez les passagers de véhicules porteurs de ceinture de sécurité
abdominale, lors d'accidents avec un impact frontal sur le véhicule.
1 .. .- :;..,~-
"" •...• - J ~ .•.. ' > 1_1
Figure 39 : lésion par flexion-distraction : A-type osseux ; B-type
Ligamentaire
(Figures empruntées à BALDWIN [51)
Chez nous, bien que le port de la ceinture de sécurité soit rarement
appliqué, les mécanismes par projections multidirectionnelles des
patients lors des accidents de la voie publique pourraient expliquer la
fréquence des traumatismes du rachis thoraco-lombaire.
105
L'Ă©tude de BRACKEN [7], parue en 1992, montre que 95% des patients
atteints de lésions médullaires ont pu recevoir leur traitement avant ce
délai.
Dans notre étude, l'administration de la méthylprednisolone n'a pas été
systématique chez nos patients à l'admission. Sur 66% des patients
traités, seulement, 17% ont reçu des doses correctes de corticothérapie
selon le protocole.
Plusieurs facteurs sont Ă l'origine de ce fait :
- les délais d'admission tardifs, comme nous l'avions déjà souligné.
- La méconnaissance du protocole car les patients ne sont pas
toujours reçus aux urgences par des neurochirurgiens.
Les difficultés d'approvisionnement du produit dues au manque de
présentation adaptée disponible (flacon de 500mg). Il faut environ
2000 mg /J pour un adulte de 60 kg soit environ 17 flacons de
méthylprednisolone dosés à 120 mg.
En dehors de la corticothérapie, parmi les gestes d'urgences à poser
devant un traumatisme médullaire, la réanimation a pour objectif
premier de maintenir une oxygénation correcte de la région médullaire
lésée et limiter l'ischémie secondaire. C'est pourquoi, il faut maintenir
120
une pression artérielle moyenne égale ou supérieure à 90mmhg et
une surveillance correcte de la saturation en oxygène [44] ..
~ Le traitement orthopédique
Le traitement orthopédique par corset plâtré ou thermo-moulé, après une
manœuvre de réduction qui a consisté à mettre le patient en lordose,
était l'indication préférentielle chez nos patients sans trouble
neurologique, en présence de déformations rachidiennes segmentaires
inférieures à 20°, et de fractures stables.
Nous avons proposé pour des raisons économiques un traitement
orthopédique chez 6 patients présentant des troubles neurologiques
incomplets. Dans 4 cas les patients avaient un tassement corporéal
avec une déformation segmentaire supérieure à 20° chez 3 d'entre eux.
Dans 2 cas il s'agissait de luxations.
Figure 44 : corset plâtré de type BOELHER
121
Les indications du traitement orthopédique selon les auteurs [9, 14), ont
fait l'objet d'un consensus :
- immobilisation d'un foyer de fracture stable après réduction
- l'absence d'atteinte neurologique
- les déformations rachidiennes segmentaires avec cyphose et/ou
scoliose inférieure à 20°
- CHABANNES [11) en plus de ses indications, l'ajoute en
complément d'une ostéosynthèse à montage relativement fragile et
estimé insuffisant ou limité pendant l'intervention.
Pour lui, le corset plâtré doit être banni chez les paraplégiques alités en
raison du risque d'escarres.
--+ Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical proposé dans notre série chez 38 patients était
une intervention à visée décompressive et stabilisatrice.
La voie postérieure a été l'indication préférentielle, avec la réalisation
d'une laminectomie avec ostéosynthèse dans 36 cas, et d'une
laminectomie décompressive simple dans 2 cas de traumatismes
négligés avec cal vicieux.
Le délai de la prise en charge chirurgical s'est fait en majorité dans la
première semai ne dans 43% des cas, contre 13% dans les 24 premières
heures.
122
~ Selon les auteurs (10, 29,31], le degré de l'urgence est conditionné
par 3 facteurs :
- L'horaire d'arrivée des patients (avant la 8ème heure) post-
traumatique.
- les conditions locales du fonctionnement des urgences
l'Ă©tat neurologique du patient.
Selon CHABANNES (11] tout patient paraplégique dont l'état clinique
comporte un intervalle libre devrait être opéré en urgence avant la 8ème
heure. Il en est de même pour les paraplégiques incomplets.
Pour les paraplégiques complets, l'attitude diverge (10]. Ces devraient
être rapidement opérés surtout si les examens complémentaires n'ont pu
faire la preuve d'une section médullaire. Les patients ayant une section
médullaire prouvée devraient être opérés de façon différée au nom de la
stabilisation rachidienne et de la réhabilitation précoce.
Ces arguments sont partagés par SENEGAS [56] pour qui la chirurgie
des paraplégiques complets surtout avec des lésions du rachis dorsal
pourrait être différée à cause des chances de récupération qui sont
pratiquement nulles. Dans sa série 70% des malades ont été opérés
dans les 24 premières heures et 20% dans la première semaine.
Certains auteurs comme SCHMIDEK (57], pensent que le délai
d'intervention n'a aucune incidence sur l'amélioration clinique du patient.
11 estime que le délai raisonnable se situe entre le 5ème et le tv= jour.
123
Chez nous il existe un retard de prise en charge. 60% des patients sont
opérés au-delà de la 1ère semaine. Ceci pourrait s'expliquer par les délais
d'admission des patients en Neurochirurgie qui sont relativement longs.
Parfois l'indication chirurgicale est différée par manque de moyens
financiers.
~ Le type de chirurgie
Les patients opérés ont tous bénéficié d'une voie d'abord postérieure. Il
a été réalisé une laminectomie avec une ostéosynthèse par plaque de
type ROY CAMILLE.
COLNET [15] précise à partir d'une étude, les avantages et les
inconvénients de cette intervention par plaque.
- Les avantages
La relative facilitée de la mise en place, la fiabilité et la solidité du
montage mĂŞme s'il est court.
L'universalité des plaques et des vis et le coût relativement faible.
- Les inconvénients
Ce matériel ne permet que des réductions modestes, et ne peut être
posĂ© qu'après des gestes endocanalaires qui peuvent ĂŞtre dangereux Ă
cause de la nécessité de mobiliser, tant soit peu la moelle. Il est en acier
inoxydable et contre-indique une IRM post-opératoire.
124
D'autres types d'instrumentations sont couramment utilisés [14] :
système tige-vis ou plaque en glissière-vis, matĂ©riels Ă attache sousÂ
lamaire par crochets (COTREL-DOBUSSET), matériels à fixations
mixtes (lames, transverses, pédicules) de COTREL-DUBOUSSET.
En dehors de la voie d'abord postérieure d'autres voies d'abord aux
quelles nous n'avons pas eu recours dans notre étude ont été décrites
dans la littérature [14,26,46,52,] .
- L'abord postéro-latéral élargi :
Cette voie d'abord dérive de la classique laminectomie. Elle permet
d'exposer le fourreau durai et les racines sous-jacentes à la lésion le
plus largement possible afin que l'Ă©cartement du fourreau soit le plus
faible possible lors de manœuvre pratiquée en avant du canal ce qui
permet le curetage ou l'ablation des fragments osseux ou discaux.
- La thoraco-phréno-laparotomie
Elle offre un grand jour permettant des résections somatiques larges et
la mise en place de greffon vissé ou d'ostéosynthèse immédiatement
solide. Cependant, elle ne fait pas partie des voies neurochirurgicales
habituelles et nécessite souvent deux équipes spécialisées. Elle est peu
utilisée en urgence et nécessite un drainage thoracique post-opératoire.
125
--~ Les patients non opérés
23% des patients n'ont pas bénéficié de traitement, bien qu'une
indication chirurgicale ait été posée. Ces interventions n'ont pu être
faites par manque de moyens financiers.
Ceci pose le problème du coût élevé des soins médicaux, dans les pays
ou la majorité des populations ont de faibles revenus. Mais également
l'absence de sécurité sociale qui aurait permis la prise en charge de ce
type de patients.
Le coût de la prise en charge d'un traumatisé du rachis dorso-lombaire
est estimé à environ 2.800.000 à 3.000.000 F CFA dans une structure
hospitalière privée, contre environ 500.000 à 800 000 FCFA dans une
structure hospitalière publique.
V-ASPECTS EVOLUTIFS
~ Au plan clinique
Le profil évolutif est superposable chez les patients présentant des
troubles neurologiques incomplets aussi bien pour le traitement
chirurgical qu'orthopédique. Globalement l'évolution clinique était
satisfaisante avec une autonomie motrice.
Chez les patients ayant une paraplégie complète le traitement n'a
apporté aucune amélioration clinique.
126
SENEGAS [56), dans sa série a trouvé que les lésions neurologiques
complètes d'emblée surtout au niveau thoracique ont très peu de chance
de récupération quel que soit le traitement.
Par contre au niveau de la charnière thoraco-lombaire, les lésions
neurologiques complètes et incomplètes ont un grand potentiel de
récupération après le traitement.
Cependant selon lui, les résultats sont meilleurs après le traitement
chirurgical : 50% de récupération des paraplégies complètes avec le
traitement chirurgical contre 29% pour le traitement orthopédique. Pour
les paraplégies incomplètes, 83% de récupération avec le traitement
chirurgical contre 78% pour le traitement orthopédique.
-+ Au plan radiologique
Les cyphoses résiduelles supérieures à 20° représentaient 56% des cas
dans notre série. Chez les patients traités orthopédiquement contre 39%
des résultats après la chirurgie à 6 mois.
Ces résultats sont superposables à ceux de la série de SENEGAS ou le
taux de cyphose résiduelle supérieure à 20° est de 69% pour le
traitement orthopédique contre 31% pour le traitement chirurgical.
127
-> La prise en charge post- opératoire
Elle repose sur la prise en charge des complications de décubitus
observées chez 16% de nos patients.
Ces complications sont dominées par les escarres dans 63% des cas.
Deux décès par détresse respiratoire secondaire à une embolie
pulmonaire ont été notés.
La lésion médullaire qui est responsable d'un bouleversement
physiologique majeur, provoque d'intenses souffrances morales et
physiques (59]. Leur prise en charge sollicite soins et attentions de la
part de toute l'équipe soignante et s'exerce de façon spécifique dans 2
domaines:
- la prise en charge du handicap, non seulement en ce qui concerne les
soins médicaux, mais aussi pour tous les besoins élémentaires du
patient, qui depuis la phase initiale se retrouve dans un Ă©tat de totale
dépendance. Celle-ci doit progressivement laisser place à une
autonomie reconquise la plus complète possible. Cette reconquĂŞte doitÂ
être encouragée et guidée par une équipe qui s'adapte progressivement
à chaque possibilité retrouvée.
-la prévention et la prise en charge de multiples complications
(infectieuses ; thromboemboliques ; respiratoires, cutanées etc ... ), qui
sont encore responsables chez nous d'une lourde mortalité.
128
prevention
129
L'un des buts principaux des recherches épidémiologiques est de
conduire à des mesures appropriées de prévention.
La prévention des accidents et des traumatismes est depuis des
décennies une préoccupation majeure de la communauté sociale.
On distingue classiquement trois aspects dans la prévention:
La prévention primaire ; vise à éviter l'accident.
La prévention secondaire; vise à limiter les conséquences de l'accident.
La prévention tertiaire; vise à optimiser la prise en charge des victimes
de l'accident.
Cette prévention dans notre cas va concerner essentiellement les
accidents de la voie publique car première cause des traumatismes du
rachis dorso-lombaire.
1 ° - La Prévention primaire
Les accidents de la circulation, par leur dispersion et leur banalité, n'ont
pas le caractère spectaculaire et l'impact émotionnel des accidents
d'avion ou des déraillements. On a parlé ailleurs d'une « épidémie
silencieuse» acceptée avec quelques fatalités par l'opinion qui ne se
soucie qu'assez secondairement du risque, des facteurs de ce risque et
de leur prévention. Ces facteurs de risque sont :
130
A-L'alcool
Il apparaît clairement comme un facteur favorisant des accidents de la
circulation.
Le taux le plus souvent rencontré chez les responsables présumés des
accidents mortels se situe dans l'intervalle 1,6 - 2 g. un taux rarement
rencontré en dehors des contrôles liés aux accidents. L'abaissement
récent du taux légal autorisé d'alcoolémie à 0,50 g, devrait marquer un
progrès significatif, pour autant que la population concernée et l'appareil
de contrôle, forces de police, parquets, médecins, appliquent la loi in.
B - Le mauvais Ă©tat des routes
En effet, l'infrastructure routière de notre pays existant depuis les années
60, est aujourd'hui vieillissante.
Un réaménagement de cette voirie pourrait réduire en partie les
accidents de la circulation.
C - Le non respect du code de la route
L'OSER (Office de Sécurité Routière) et les forces de l'ordre ont pour
mission de veiller au respect de ces règles qui devrait permettre une
circulation sans risque.
Il faut surtout insister sur l'éducation routière des premières victimes que
sont les piétons, que se soit à l'école comme en famille.
131
D - Le manque de prudence des conducteurs
En plus des mesures préventives habituelles nous préconisons ceci : « il
faut marquer un arrĂŞt lorsque vous apercevez une balle traverser la
chaussée juste devant vous car dans 80% des cas un enfant la suit ».
E - Le vieillissement du parc automobile et son corollaire la corruption
2° -La Prévention secondaire
Deux disciplines complémentaires depuis les années 1970 concourent
aux recherches en matière de prévention secondaire: l'accidentologie et
la biomécanique.
L'accidentologie analyse selon des programmes systématiques les
accidents réels. Elle décrit la hiérarchie et la fréquence des catégories
de choc et les blessures qui en résultent, elle analyse les performances
des dispositifs techniques des véhicules.
La biomécanique, elle utilise différents modèles de l'être humain,
cadavre, modèle concret de type mannequin, modèle mathématique,
pour étudier, lors des collisions expérimentales ou simulées les limites
de tolérance de l'être en situation.
On pourrait citer comme mesure de prévention secondaire entre autres :
le port de casque pour les deux roues
La ceinture de sécurité pour les véhicules.
132
3° - La prévention tertiaire
La prévention tertiaire englobe toutes les mesures destinées à optimiser
la prise en charge initiale du blessé. Il s'agit donc d'un dispositif organisé
et articulé pour effectuer la relève, le tri, l'orientation, les premiers soins,
et l'hospitalisation initiale.
On pourrait introduire dans ce paragraphe la prise en charge post-
thérapeutique du traumatisé vertébro-médullaire, c'est à dire sa
rééducation et son éventuelle réinsertion dans son milieu
socioprofessionnel.
Aspects médico-légaux
Auparavant, lors d'un accident de la voie publique mettant en cause
« un vĂ©hicule terrestre Ă moteur» l'indemnisation de l'enfant Ă©tait liĂ©e Ă
l'absence de « faute » du blessé. Depuis la loi BADINTER de Juillet
1985, à la notion de faute, a été substituée la notion de responsabilité.
Le conducteur du véhicule est responsable des dommages causés et
c'est son assurance qui assurera l'indemnisation. La consolidation est
décidée lorsqu'il y a stabilisation de l'évolution. Il n'y a aucune urgence
chez l'enfant à consolider: il convient d'avoir un recul nécessaire de
plusieurs années après un traumatisme vertébro-médullaire grave afin
de mieux appréhender les séquelles.
133
recommandations
134
Il résulte de ce travail, des recommandations qui vont également dans 3
axes:
1 - Au niveau primaire :
Moraliser et mieux réglementer la délivrance du permis de conduire
dans notre pays.
Consacrer des aires de jeu aux enfants dans les différents quartiers de
nos grandes villes.
DĂ©velopper les campagnes de sensibilisation visant Ă expliquer aux
populations les méfaits des accidents de la voie publique.
RĂ©habiliter notre voirie sur toute l'Ă©tendue du territoire national.
Expliquer aux ouvriers les consignes de sécurité sur les lieux de travail.
Eduquer les populations des zones rurales travaillant dans les
plantations sur les accidents auxquels elles pourraient être exposées.
2 - Au niveau secondaire :
Faire respecter le code de la route par les forces de l'ordre.
Faire appliquer les consignes de sécurité sur les lieux de travail autant
sur les chantiers que dans les plantations.
135
3 - Au niveau tertiaire :
Améliorer la prise en charge pré-hospitalière
- Multiplier le nombre des bases de G S P Men mettant l'accent sur leur
formation dans l'administration des premiers soins aux traumatisés du
rachis dorso-lombaire.
- Impliquer le SAMU dans l'organisation des secours aux accidentés de
la route.
- Améliorer la prise en charge des traumatisés du rachis thoraco-lombaire
dans les zones reculées, en développant un réseau de prise en charge
rapide des blessés médullaires depuis le ramassage sur le lieu de
l'accident, jusqu'à leur admission dans les structures hospitalières.
-Améliorer la prise en charge hospitalière
- Vulgariser le scanner en équipant les CHU, afin de réduire son coût et
le rendre plus accessible.
- Faire l'acquisition de l'IRM
- Mettre l'accent sur la formation des spécialistes : Neurochirurgiens,
Traumatologues et Neuro-réanimateurs.
Réduire le coût de la prise en charge chirurgicale des traumatisés du
rachis thoraco-lombaire, en mettant en place une politique de sécurité
sociale (AMU).
136
- Instaurer un service d'archive informatisé dans chaque service de
Neurochirurgie afin de mieux suivre l'évolution des traumatisés du rachis
thoraco-lombaire.
-Augmenter le personnel des services de rééducation fonctionnelle et les
rendre plus disponibles.
- Créer un service de psychologie dans chaque service de
neurochirurgie pour la prise en charge des séquelles invalidantes à la
suite des traumatismes du rachis lombaire et la réinsertion dans le milieu
socioprofessionnel et familial.
Nous espérons pour notre part que ces recommandations seront prises
en compte par les populations, les professionnels, les autorités
sanitaires et les pouvoirs publics. Ce qui pourrait permettre d'Ă©viter les A
V P, et d'améliorer la prise en charge des traumatismes du rachis en
général, et thoraco-lombaire en particulier.
137
conclusion
138
Les traumatismes du rachis thoraco-lombaire, Ă l'instar des
traumatismes vertébro-médullaires représentent une pathologie majeure
en neurochirurgie, de par leur place dans notre pratique quotidienne et
surtout, de par les difficultés liées à leur prise en charge.
Cette étude rétrospective nous a permis d'identifier les caractéristiques
épidémiologiques, cliniques, radiologiques et thérapeutiques des
traumatismes du rachis thoraco-lombaire en neurochirurgie.
Les accidents de la voie publique sont les premières causes de ces
traumatismes et nous avons identifié, des mécanismes spécifiques à nos
conditions de vie en afrique.
Les patients sont le plus souvent admis Ă l'hĂ´pital dans un Ă©tat
neurologique grave du fait des mauvaises conditions de ramassage et
de transport, et des délais d'admissions qui sont relativement longs.
Les outils diagnostiques notamment radiologiques sont insuffisants du
fait de l'inaccessibilité des patients au scanner systématique et l'absence
d'IRM, qui est un instrument fondamental dans la pathologie rachiÂ
mĂ©dullaire. Si ailleurs la prise en charge chirurgicale est quasiÂ
systématique, un grand nombre de patients chez nous ne peut en
bénéficier.
Une réflexion profonde sur ces obstacles en vu de dégager des
solutions, contribuera a améliorer la prise en charge de nos patients.
139
BIBLIOGRAPHIE
140
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
1- ABUMI K., PANJABI M. M., KRAMER K. M.
Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after graded
facetectomies.
Spine 1990; 15: 1142-1147.
2-ARNAUD M. Dégagement, enlèvement, transport et premier examen d'un blessé de la
route suspect d'une fracture du rachis.
Rev Prat, 1963 ; 13 :1519-1527
3-ARNE L. Le nursing du paraplégique.
Rev. Prat. 1971; 21 (25): 3731 - 3736.
4- ARGENSON C. Cals vicieux et pseudarthrose du rachis thoraco-lombaire.
Conférences d'enseignement de la S0FCOT1990: 205 - 234.
5- BALDWIN. , NEVAN G. M. D., FERRARA. Biomechanics of the thoracolumbar trauma
Techniques in neurosurgery 2003, 8 (2): 115-121
6-BARRAL F. G. BRUNON J. Le scanner en 3 dimensions des fractures du rachis
Ă©d Sauramps MĂ©dical 1988 : 163 - 165.
14 l
7- BRACKEN M. B., SHEPARD M. J., COLLINS W. F. Jr, HOLFORD T.
Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury:
1 - year follow-up data.
J Neurosung 1992; 76: 23 - 31.
8- BONNEL F. , MOREL M. , bases anatomiquesde la stabilité rachidienne
Sauramps MĂ©dical 1988: 11-19
9- BRUNON J., AZOULAY J. J., COLNET G., COMMUN C. Ostéosynthèse du rachis dorso-lombaire avec le matériel de Kluger
technique et premiers résultats. Dorso-lumbar spinal osteosynthesis with
the "spine fixator'' designed by Kluger technique and first results.
Rachis 1992; 4 (1): 39 - 44.
10- CAVALLIERI S., RIOU B., ROCHE S., DUCART A. lntraoperative autologous transfusion in emergency surgery for spine
trauma.
The Journal of Trauma 1994; 36 (5) : 639 - 643.
11- CHABANNES J. Traitements orthopédiques des traumatismes vertébro-medullaires
aigus. ESTEM / AUPELF 1992 : 185 - 201.
12-CHABANNES J., COLNET G. Traitement des traumatismes récents du rachis dorso-lombaire
Ed. Sauramps MĂ©dical 1988 : 90 - 93.
142
13-CHIROSSEL J. P., PASSAGIA J. G.
Classification anatomo-radiologique des traumatismes graves du rachis.
ESTEM / AUPELF 1992: 149- 168.
14-CHIROSSEL J. P., PASSAGIA J. G., VARLET G. La lésion médullaire traumatique et son évaluation clinique.
ESTEM / AUPELF 1992 : 169 - 173.
15-COLNET G., PASSAGIA J. G., CHIROSSEL J. P.
Le rachis dorsal et lombaire.
ESTEM / AUPELF 1992: 231 - 245.
16- DUBOIS G., GIGAUD M., CLAMENS J., TREMOULET M. 100 cas de fractures de rachis dorsale et lombaire avec signes
neurologiques traités par laminectomie et plaques de Roy-Camille.
Sauramps MĂ©dical 1988 : 84 - 87.
17- DURAND J, LACERT P. Soins infirmiers aux paraplégiques en pratique courante.
Revue de l'infirmière 1977 ; 9 : 783 - 788.
18- EL OMEIRI S., CRISTINO G., BEDOU G., BORNE G. Traitement chirurgical des lésions traumatiques graves du rachis.
Sauramps MĂ©dical 1988 : 88 - 93.
143
19- FAKACS C., LE MOĂ‹L M. A., RHEIN F., AUDIC B.
Les blessés médullaires : de bonnes bases pour une bonne
réadaptation. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Française, Paris 1985 : 91 - 96.
20- HALL E. D. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone.
J. Neurosurg. 1992; 76: 13 - 22.
21- HILL D. A., DELANEY L. M., DUFFOU J. A populations - based study of outcome after injury to car occupants and
to pedestrians. The Journal of Trauma : lnjury, Infection and Critical care 1996 ; 40
(3) : 351 - 355.
22- HOLMES J.F., MILLER P. Q., PANACEK E. A., LIN S. Epidemiology of Thoracolumbar Spine lnjury in Blunt Trauma.
Acta Orthop Belg. 1991; 57: 866 - 872.
23-HOPPENOT 1. Lésions médullaires aigues: les bénéfices de la méthylprednisolone
confirmés à un an impact médecine quotidien 1992 ; n258: p19
24- KAHLE W., LEONHARDT H., PLA TZER W.
Anatomie : appareil locomoteur. Flammarion MĂ©decine Sciences 1999 : 434p.
144
25- KAPANJI 1. A. Physiologie articulaire : tronc et rachis.
Maloine S. A. Editeur 1986 : 255p.
26- KNOP C., BLAUTH M. Operative treatment of fractures and dislocations of the thoracolumbar
spine - part 1 : epidemiology . Unfallchirugische klinik, medizinische hochschule hannover 1999;
102: 924 - 935
27- LAULAN J. LĂ©sions traumatiques du rachis dorso-lombaire de l'adulte : proposition
d'une classification physio-pathologique.
Thèse médecine, Tours, 1988.
28- LAZENEC J. Y., RAMARE S. G. S., LAVILLE C. Contribution à l'analyse de l'évolution post-opératoire des fragments
endo-canalaires et des fractures thoracolombaires : étude rétrospective
à partir de 74 cas. Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l'appareil
locomoteur. 1995; supplément 2: 33.
29-LE TAILLANTIER M. la corticothérapie précoce bientôt testée en France
Impact MĂ©decin Quotidien 1992 ; n249 : P3
30- LOEMBE P. M, BOURGER O., DUKULY L., NDONG - LAUNAY M. Spinal et spinal cord injuries. Therapeutic approach in Gabon. (résumé
seul est disponible). Acta Orthop Belg. 1991 ; 57 (1) : 31 p.
145
31- LOEMBE P. M., CHOUTEAU Y., BOUGER D.
Traumatismes vertébro-medullaires à la phase initiale: ramassage et
Ă©vacuation. ESTEM / AUPELF 1992: 175-183.
32- LOUIS C., NAZARIAN - R S. Le traitement conservateur des fractures du rachis dorso-lombaire.
Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l'appareil
locomoteur, 1995; supplément 2: 32.
33- LOZES G., FAWAZ A., MARNAY T., MESCOLA P. Ostéosynthèse per-cutanée du rachis dorsal et lombaire à proros de 56
cas. Rachis 1989; 1 (4): 317 - 327.
34- McGUIRE R. A., NEVILLE S., GREEN B. A., WATTS C.
Spinal lnstability and the log-rolling Maneuver. The Journal of Trauma 1987 ; 27 (5) : 525 - 531.
35- MAIMAN D. J. Anatomy and clinical biomechanics of the thoracic spine.
Clin. Neurosurg. 1992 ; 38 : 296 - 324.
36- MAIMAN O. J., LARSN S. J. The lateral extracavitary approach to the thoracic and lumbar spine:
indications and technique. ln Neurosurgical Operative Atlas. Park Ridge, IL, American Association of Neurological Surgeons 1992 : 153-161.
146
37- MAIMAN D. J., SYPERT G. W.
Management of trauma of the thoracolumbar junction: Parts I and Il.
Contemp. Neurosurg. 1989 ; 11 : 1 - 6.
38- MALBERG M. 1. A new system of classification for spinal injuries.
The Spine Journal 2001, 1 : 18-25.
39- MANSUY L, FISCHER G. Traitement des compressions radiculaires.
Encyclopédie Médico - Chirurgicale 1968; 17680 C10: 1 - 7.
40- METZGER J., BOUKOBZA M., ZOUAOUI A., FELDMAN L. Traumatismes du rachis dorso-lombaire. Etude radiologique.
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Française, Paris 1985 : 7 - 15.
41 - MINAIRE P. Le lit et l'installation du lit. ln : MAURY M et al. La Paraplégie.
Flammarion médicine Paris 1981 ; 5 : 64 - 69.
NACHEMSON A., MORRIS JM ,
42-NACHEMSON A. L The lumbar spine; an orthopaedic challenge
Spi ne 1976, 1 ( 1 ), 59-71
147
43- NAKAMURA H., YAMANO Y., SEKI M., KONISHI S.
Use of folded vascularized rib graft in anterior fusion after treatment of
thoracic and upper lumbar lesions. Technical note.
J Neurosurg (spine 2) 2001; 94: 323 - 327.
44- N'DRI-OKA O., BONI R. N., HAIDARA A. VARLET G. , BA ZEZE V.
Tétraplégie d'origine traumatique: cervicarthrose ou sténose cervicale
décompensée par un traumatisme. J. européen des urgences, 2003, 16, 195-199
45- PARISINI P., Dl SILVESTRE M., GREZZI T. Treatment of spinal fractures in children and adolescents. Long-terme
results in 44 patients. Spine 2002; 27 (18): 1989 -1994.
46-PASSAGIA J. G., FAVRE. J. J., CHIROSSEL J. P.
Anatomie fonctionnelle de la colonne vertébrale.
ESTEM / AUPELF 1992 : 135- 148.
47- PRIVAT J. M., OHANNA F., BONNEL F. Classification radio-anatomique simplifiée des lésions traumatiques du
rachis dorso-lombaire. Ă©d Sauramps MĂ©dical 1988 : 88 - 93.
48- PRIVAT J. M., PUJOL J. PIVAT Ch. IRM scanner X et ostéosynthèses rachidiennes.
Ă©d Sauramps MĂ©dical 1988 : 167 - 172.
148
49- RICHAUD J. Recalibrage par voie post-latérale des sténoses traumatiques récentes
du rachis dorso-lombaire.
Ă©d Sauramps MĂ©dical 1988 : 75 - 83.
50-RIGGINS RS, KRAUSS JF. The risk of neurologie damage with fracture of the vertebra.
J Trauma, 1977; 17: 126-133
51- ROY-CAMILLE R., HELD J. P., SAILLANT G., DERLON J. M.
Les traumatismes médullaires. Encycl Med chir. Neurologie 1981 : 17684 A 1 O.
52- ROY - CAMILLE R., SAILLANT G., LAPRESLE P., MAZEL C. Traumatismes récents du rachis lombaire avec atteinte de la queue de
cheval. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Française, Paris 1985: 67 - 80.
53- ROY - CAMILLE R., SAILLANT G., MAZEL C., LAPRESLE P. Anatomie pathologique des lésions traumatiques du rachis. Révision de
la notion d'instabilité. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Française, Paris 1985 : 1 - 16.
54- ROY - CAMILLE R., SAILLANT G., MAZEL C., LAPRESLE P.
Traumatismes récents du rachis dorso-lombaire et lombaire sans signe
neurologique. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Française, Paris 1985 : 33 - 48.
55- SAVITSKY E., VOTEY S. Emergency Department Approach to Acute Thoracolumbar Spine lnjury.
The journal medicine 1997, 15 (1): 49-60.
56- SENEGAS J., KHAZNADAR M. Traumatismes récents du rachis dorso-lombaire avec lésions
neurologiques. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique
Française, Paris 1985 : 49 - 63.
57-SCHMIDEK. H., GOMES F. Lanagement of acute unstable thoracolumbar (T11-L 1) fractures with
and without neurological deficit.
Neurosurgery 1980; 7(1): 30-35
58 - SILVESTRO C., FRANCAVIGLIA N., BRAGAZZI R., VIALE G. L. Near- Anatomical reduction and stabilization of burst fractures of the
lower thoracic or lumbar spi ne. Acta Neurochur. 1992; 116: 53 -59.
59- SINGER O. Soins infirmiers aux blessés médullaires en pratique courante.
ESTEM / AUPELF 1992: 247 - 250.
150
60 - VUE J. J., SOSSAN A., SELGRA TH C., DEUTSCH L. S. The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular
screw instrumentation : A 3 - years consecutive series.
Spine 2002; 27 (24): 2782 - 2787.
61-ZAMBELLI P. Y., DUTOIY M. Le devenir en fin de croissance des fractures-tassements du rachis
dorso-lombaire de l'enfant.
Rachis 1992: 4(2): 107-112
151
RESUME
Cc travail sur les aspects cpidémiologiqucs, cliniques, radiologiques et thérnpcutiqucs des truumutismcs graves du rnchi~ c.ltmm-lombnirc fait partie d'une sér lc de truvaux ré:tlis(•s .sur la pathologie traumatique du rachis dans le service de neurochirurgie du CHU tk YOPOUGON. 11 s agit d'une étude rétrospective portant sur 60 cas de traumatismes l-'-r;1ves du rachi- dorso-lornbairc colligés dans le service de neurochirurgie du Cl Il J de Y( )POl l( iON l'i :, la PISAM (Polyclinique Internationale Sainte Anne-marie) sur une période de 96 mois ( X ans) allant du 1 janvier 1994 au 31 décembre 2002.De cette étude il ressort que: -Au plan épid~mioloJ?;ÎffllC: Les traumatismes du rachis ont représenté la troisième cause d'hospitalisation L.·11 neurochirurgie après les pathologies non traumatiques du rachis cl les traumatisme-
crnmcns. l..1..· sexe masculiu étnit le plus exposé avec un scx ratio tk .,Jl. La tranche d'age de 20 ù 50 ans constituant une frnngc de popub1in11 L'L'(1110111iquc11lL'nt actives était b plus vulnérable avec 7()% des cas. Les accidents de la voie publique représentaient la première cause des traumatismes du rachis dorso-lombaire et les passagers de véhicules étaient le plus concernés. Le ramassage et le transport des patients n'étaient pas médicalisés dans 75% des cas. -Au plan clinique : 94% des patients avaient des troubles· neurologiques. Dans 63% des cas il s'agissait de lésions neurologiques complètes. Les lésions associées ont été retrouvées chez 40% des patients, avec une prédominance des lésions thoraciques. -Au plan radiologique : Le scanner a été réalisé chez 60% de nos patients et a permis de mieux préciser les lésions anatomo-pathologiques. L "analyse des ces lésions nous a permis de constater que les fractures par mécanisme de compression (tassements corporéaux et fractures communitivcs) étaient les plus fréquentes. Le siège des lésions se situait le plus souvent au niveau de la charnière dorso- lombaire. Au plan thérapeutique 61,4% des patients ont bénéficié d'une prise en charge chirurgicale, Le délai de la chirurgie se situait généralement entre le deuxième et le septième jour après le traumatisme. Dans 23% des cas. les patients n'ont pas été opérés par manque de moyens financiers. Au plan évolutif: JI a été constate ~!1e amélioration neurologique chez les patients incomplets surtout après le traitement chirurgical. Des complications évolutives ont été observées chez 28% des patients
Mots clés : Traumatisme- rachis dorso-lomlrnirc-épidémiologic-cliniquc-anntomo pathologiqucs-thérapcutiquc-évolution.
- - - - .•.... / . .-.. ., . - ~ ~z -r.
I"'.:· - -
~ - t'! .
•••