NUJNA STANJA V INTERNI MEDICINI

KOMA popolna odsotnost zavedanja sebe in okolice tudi takrat, ko na prizadetega vplivajo močni zunanji dražljaji somnolenca -> sopor -> koma delitev kome

anatomska (“nevrološka”) koma - poškodbe in bolezni, ki neposredno prizadenejo osrednje živčevje metabolična (“sistemska”) koma - odsotnost za tvorbo energije potrebnih elementov; spremembe v presnovi

možganskih celic

OBRAVNAVA KOMATOZNOG BOLNIKA Orientacijska klinična ocena Stabilizacija bolnikovega stanja Natančna anamneza in pregled okoliščin Klinični status

Osnovne laboratorijske preiskave EKG, RTG pc CT glave Lumbalna punkcija

VZROKI ZA ANATOMSKO KOMO spontane krvavitve v lobanji ishemična okvara možganov tumorji možganov abscesi v lobanji

poškodbe glave in možganov vnetje možganov in njihovih ovojnic božjast “psihiatrične” kome

SISTEMSKI VZROKI Presnovni vzroki Toksični vzroki

UKREPI PRI ZASTRUPLJENCU evakuacija iz kontaminiranega področja vzpostavitev in vzdrževanje osnovnih življenjskih

funkcij nujno simptomatično zdravljenje

identifikacija strupa nujno specifično zdravljenje - antidoti eliminacija strupa konzultacija s centrom za zastrupitve

ŠOK stanje nezadostne prekrvavitve tkiv nezadostna preskrba tkiv s kisikom -> celična smrt -> odpoved organov -> smrt visoka umrljivost - kardiogeni šok 50-80 % umrljivost; septični šok 40-60 % umrljivost;

OBDOBJA ŠOKA Kompenzirani šok (predšok) Razviti šok (kompenzacija ni več mogoča) Obdobje napredujočega odpovedovanja posameznih organov

RAZDELITEV ŠOKA Hipovolemični šok Kardiogeni šok

Obstruktvini šok Distributivni šok

KLINIČNA SLIKA hipotenzija (RR < 90 mmHg) tahikardija tahipneja

hladna in vlažna koža (distributivni šok!) oligurija zmedenost

OSNOVNE PREISKAVE PRI ŠOKU hemogram in diferencialna bela krvna slika elektroliti, krvni sladkor, dušični retenti jetrni testi, amilaza, lipaza plinska analiza arterijske krvi serumski laktat

osnovni testi strjevanja krvi encimi mišičnega razpada analiza seča EKG RTG pac

SPLOŠNA NAČELA ZDRAVLJENJA Oksigenacija Dodajanje tekočin Vazoaktivna in inotropna ozdravila - noradrenalin, adrenalin, dopamin, dobutamin

NADZOR BOLNIKA pri zdravljenju šoka je ključnega pomena ustrezen nadzor bolnika RR (intraarterijska linija) nasičenost arterijske krvi s kisikom centralni venski tlak pljučni tlaki, minutni srčni volumen kontrolne laboratorijske preiskave (zaporedno določanje serumskega laktata)

KARDIOGENI ŠOK najpogosteje pri AMI (6-7 % AMI) prizadete ca 40 % mišične mase

vzroki odpoved levega prekata odpoved desnega prekata ruptura medprekatnega pretina akutna mitralna regurgitacija srčna tamponada

ZDRAVLJENJE ustrezna oksigenacija (Ohio maska, umetno predihavanje) tromboliza vazoaktivna in inotropna ozdravila - dobutamin, noradrenalin aortna črpalka PCI ali premostitvena operacije

DIFERENCIALNA DIAGNOZA hemoragični šok (trombolitično, antikoagulantno zdravljenje) septični šok (katetri) zdravljenje z beta-blokatorji bradikardne / tahikardne motnje srčnega ritma masivna pljučna embolija disekcija ascendentne aorte dekompenzirana aortna stenoze

TAMPONADA OSRČNIKA motena polnitev srca ob povečanem tlaku v osrčniku zaradi nabiranja tekočine v njem vsaka bolezen, ki poteka s perikardialnim izlivom (mlg, ledvična odpoved, virusni perikarditis) pri hitrem nabiranju tekočine lahko tamponado povzroči že 200 do 300 ml tekovine

KLINIČNA SLIKA hipotenzija, tahikardija, tahipneja paradoksen utrip čezmerno polnjene vratne vene tihi srčni toni perikardno trenje

ZDRAVLJENJE perikardiocenteza – (slepa, UZ vodena) perikardialni punktat (laboratorijske, bakteriološke, citološke preiskave)

TENZIJSKI PNEVMOTORAKS prisotnost zraka z zvečanim - tlakom v plevralnem prostoru pri poškodbah prsnega koša in pri umetno ventiliranih bolnikih pretok zraka je možen le iz pljuč v plevralno votlino -> zrak se nabira pod vse večjim tlakom napredujoča dihalna stiska zaradi nezadostne polnitve srca -> zmanjšan MVS -> hipotenzija, šok

KLINIČNA SLIKA hipotenzija, tahipneja, tahikardija, hipoksemija čezmerno polnjene vratne vene cianoza hipersonorni poklep in tišje dihanje na prizadeti Istrani

ZDRAVLJENJE tenzijski pnevmotoraks moramo nemudoma spoznati in zdraviti zabodemo debelo iglo v 2. medrebrni prostor v medioklavikularni liniji namestitev torakalne drenaže z negativnim talkom

AKUTNI PLJUČNI EDEM nenadno povečanje količine tekočine v pljučnem intersticijskem prostoru in v alveolih na prestop tekočine vplivajo hiter razvoj klinične slike, bolnik lahko umre prej kot v pol aure

VZROKI Kardiogeni pljučni edem

arterijska hipertenzija, motnje delovanja zaklopk, motnje delovanja srčnega ritma, prirojene srčne bolezni bolezni miokarda, reekspanzijski pljučni edem

Nekardiogeni pljučni edem aspiracija, DIK, prevelik odmerek heroina, inhalacijska poškodba, bakterijska in virusna pljučnica, utopitev, pankreatitis,

sepsa, šok, remija

KLINIČNA SLIKA hudo prizadet bolnik, lahko motena zavest RR navadno zvišan in konvergenten dispneja, ortopneja, tahipneja, dihanje s pomožnimi mišicami, podaljšan izdih, kašelj s penastim in krvavim izpljunkom poki nad pljuči, trahealno hropenje srčni toni navadno prekriti z dihalnimi šumi, III. ton koža bleda, hladna, oznojena, znaki periferne cijanoze

ZDRAVLJENJE takoj! agresivno zdravljenje še pred natančnejšo diagnostiko sedeč položaj kisik morfijev klorid + tietilperazin (Torecan) diuretik -> furosemid (Lasix, Edemid) NTG -> pod jezik, v obliki infuzijeM

PLJUČNA EMBOLIJA vzroki za nastanek venske tromboze (VT) - zastoj kriv, poškodba žilne satene, povečano strjevanje krvi pljučna embolija (PE) je najresnejši zaplet VT 90 % embolov izvira iz spodnjih okončin pojavnost 0.5/1000 oseb letno umrljivost pri nezdravljeni PE znaša 30 %, pri ustrezno zdravljeni pa 2-8 %

PLJUČNA EMBOLIJA več kot 70 % pljučnih embolij ostane klinično neprepoznavnih simptomi -> dispneja, plevritična bolečina, kašelj, hemoptiza znaki -> tahipneja, tahikardija, IV. srčni ton, povdarjen pljučni ton, izguba zavesti pri masivni pljučni emboliji -> znaki popuščanja desnega srca, hipotenzija, obstruktivni šok, cirkulacijski zastoj

DIAGNOZA pri hemodinamsko stabilnem bolniku moramo na PE najprej posumiti pomembno je poznavanje dejavnikov tveganja za nastanek VT trias -> tahipneja, dispneja, bolečina v prsnem košu (97 % bolnikov ima enega od naštetih simptomov) Plinska analiza arterijske krvi D-dimer ostale laboratorijske preiskave RTG pc Ultrazvok srca (TTE, TEE)

ZDRAVLJENJE kisik, umetno predihavanje standardni ali nizkomolekularni heparin trombolitično zdravljenje podporno ozdravljenje - infuzije tekočin, dobutamin, noradrenalin pljučna embolektomije

AORTNA DISEKCIJA pojavnost = 8-9 novih primerov/1 M ljudi/leto moški > ženske (2 : 1) najpogosteje v 6-7. desetletju življenja podlaga za nastanek = degeneracija medije aortne stene prirojene motnje vezivnega tkiva (Marfanov sindrom)

BOLEZENSKI ZNAKI IN SIMPTOMI bolečina -> nenadna, huda (na začetku) krvni tlak -> večinoma zvišan, lahko znižan pulzi -> odsotni ali asimetrični aortna insuficienca nevrološki zapleti (prizadetost vratnih art., prizadetost hrbtenjače – aa. lumbales) ileus in nekroza črevesa, infarkt ledvic srčni infarkta

DIAGNOZA Laboratorij EKG RTG pc UZ srca

CT torakalne aorte Magnetna resonanca Aortografija

ZDRAVLJENJE slaba prognoza, 25 % jih umre v prvih 24 urah, 50 % v 1 tednu cilj -> hitro zniziti RR na 100 do 120 mmHg beta-blokatorji Na-nitroprusid ACE zaviralec Tip A -> takojšnja operacija Tip B -> konservativno ozdravljenje