nowe doustne antykoagulanty - ptaiit oddział Ślaski · znieczulenie podpajęczynówkowe/...

Uwaga! Pojawiły się nowe

doustne antykoagulanty

Beata Średniawa

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i

Elektroterapii, SUM

Śląskie Centrum Chorób Serca,

Zabrze

Grupa nowych doustnych antykoagulantów

(NOACs)

VKA

J ournal of Cardiol 2011;58:1-5 Atheroscler Thromb 2011;18:257-273

NOACs

Novel Oral

Anticoagulants

Vitamin K Antagonist

Zastosowanie NOACs w praktyce klinicznej

NOACs

dabigatran

rivaroxaban

apixaban

Kardiologia

dabigatran

rivaroxaban

apixaban

Leczenie przeciwzakrze-

powe w AF

Ortopedia

dabigatran

rivaroxaban

apixaban

Profilaktyka ŻChZZ

Choroby naczyniowe

rivaroxaban

Leczenie ZŻG i profila-

ktyka ZŻG i ZP

Zatorowość płucna

rivaroxaban

Leczenie ZP oraz pro-

filaktyka ZŻG i ZP

AF – migotanie przedsionków, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowp-zatorowa

ZŻG – zapalenie żył głębokich, ZP – zatorowość płucna

NOACs - skuteczność leczenia

przeciwzakrzepowego u chorych z AF

Antykoa-

gulant

Działa-

nie Badania

Porów-

nanie

Co

najmniej

równy

Lepszy

Dabigatran

2x110 mgDTI RE-LY warfaryna √

Dabigatran

2x150 mgDTI RE-LY warfaryna √ √

Rivaroxaban

1x20 mganty Xa ROCKET-AF warfaryna √

Apixaban

2x5 mganty Xa ARISTOTLE warfaryna √ √

DTI – bezpośredni inhibitor trombiny anty Xa – inhibitor czynnika Xa

NEJM 2009;361:1138 NEJM 2011;365:98 NEJM 2011;365:883 NEJM 2011;364:806

NOACs – ryzyko powikłań krwotocznych u

chorych z AF

Antykoa-

gulantBadania

Porów-

nanie

Redukcja

dużych

krwawień

Redukcja

krwotoków

wewnatrzcza

szkowych

Dabigatran 110 RE-LY warfaryna √ √

Dabigatran 150 RE-LY warfaryna - √

Rivaroxaban ROCKET-AF warfaryna - √

Apixaban ARISTOTLE warfaryna √ √

NEJM 2009;361:1138 NEJM 2011;365:98 NEJM 2011;365:883 NEJM 2011;364:806

NOACs - skuteczność profilaktyki przeciwzakrzepowej po operacjach

ortopedycznych, zapaleniu żył głębokich i zatorowości płucnej.

Antykoa-

gulantBadania

Porów-

nanie

Co

najmniej

równy

Lepszy

Dabigatran

2x110 mg

RE-NOVATE (biodro)*

RE-MODEL (kolano)**

enoxaparyna

40mg/dobę √ √

Dabigatran

2x75 mg

RE-NOVATE (biodro)*

RE-MODEL (kolano)**

enoxaparyna

40 mg/dobę √

Rivaroxaban

1x10 mg

RECORD

(biodro/kolano)*/**

enoxaparyna

40 mg/dobe √

Rivaroxaban

2x15 1x20 mg

EINSTEIN DVT***

EINSTEIN EXTENSION

enoxap/VKA

placebo

√

√Rivaroxaban

2x15 1x20mgEINSTEIN PE*** noxap/VKA √

Apixaban

2x2,5 mg

ADVANCE-2/3

(biodro/lkolano)*/**

enoxaparyna

40 mg/dobę √

Stosować: *5 tygodni **10-14 dni ***ostra DVT i PE 3 tygodnie a następnie 3-12 miesięcy Thromb Haemost 2011;105:721-9 N Engl J Med. 2010;363:2499-510 J Bone Joint Surg Br 2012;94:257-64

Stosowanie NOACs w warunkach

klinicznych

Kardiologia

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka, takim jak przebyty udar mózgu lub TIA, wiek ≥ 75 lat, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca.

dabigatran, rivaroxaban, apixaban

Eur Heart J 2012;33:2719-2747 Kardiol Pol 2012;70:979-988

Wybór

antykoagulacji

u chorych z AF

według zaleceń

ESC/EHRA

z 2012 roku

linie ciągłe najlepsze opcje

linie przerywane opcje alternatywne

Eur Heart J 2012;33:2719-2747

ORTOPEDIA

Zapobieganie epizodom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dorosłych pacjentów (ŻChZZ) po planowej operacji protezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego.

dabigatran, rivaroxaban, apixaban


klinicznych

Charakterystki produktów leczniczych.

CHOROBY NACZYNIOWE

Leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz profilaktyka nawrotowej ZŻG i zatorowości płucnej po ostrej ZŻG u dorosłych.

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Leczenie zatorowości płucnej (z wyłączeniem pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, w tym wymagających fibrynolizy lub embolektomii) oraz profilaktyka nawrotowej ZŻG i PE.

rivaroxaban


klinicznych.

Charakterystki produktów leczniczych.

Thromb Haemost 2011;105:444-53 NEJM 2012;366:1287-97

Właściwości farmakologiczne NOACs

Antyko-

agulantDawka

/dobę

Dawka

zale-

żna od

wieku

Cmax

Okres

półtrwania

(h)

Interakcje

lekowe

Wydala-

nie przez

nerki

Niewydo-

lność

nerek

(CCr

ml/min)

Niewydo-

lność

wątroby

(p-wsk)

Rutynow

emonito-

rowanie

krzepli-

wości

Dabiga-

tran2x tak 0,5-2 11-14

niskie

(P-gp)85%

<30

30-50

zaburzenia

czyn-

ności**-

Rivaro-

xaban1x nie 2-4 7-11

niskie

(CYP3A4,

P-gp)

33%<15

<30*

ciężka

niewydol-

ność z

koagulo-

patią

-

Api-

xaban2x nie 3-4 12

niskie

(CYP3A4,

P-gp)

27%<15

<30*

ciężka

niewydol-

ność z

koagulo-

patią

-

Circulation 2012;121:1523-1532 Atheroscler Thromb 2011;18:257-273 Kardiol Pol 2012;70:979-988

* według wytycznych ESC nie należy stosować

** dwukrotnie podwyższone próby wątrobowe

Zasady przerywania leczenia dabigatranem

przed zabiegiem inwazyjnym lub

chirurgicznym

Zabieg planowy

Zabieg pilny

Doraźnie przerwać stosowanie dabigatranu

Zabieg w miarę możliwości opóźnić o 12 godzin

W przypadku niemożności opóźnienia zabiegu rozważyć ryzyko krwawienia

w stosunku do pilności zabiegu

Charakterystyka produktu leczniczego Kardiol Pol 2012;70:979-988

Powrót do stosowania dabigatranu nie wcześniej niż 12 godzin po zabiegu

Badania wskazujące na zwiększone ryzyko

krwawienia lub przedawkowanie

dabigatranu

dTT – (diluted Thrombin Time) czas trombinowego krzepnięcia w rozcieńczonym

osoczu (stężenie dabigatranu w osoczu)

ECT – (ecarin clotting time) ekarynowy czas krzepnięcia (potencjalnie zalecany

do monitorowania działania dabigatranu)

aPTT – (activated partial thromboplastin time) czas kaolinowo-kefalinowy

(wydłużenie aPTT > 65-80 s bezpośrednio przed kolejną dawką wskazuje na

nadmierną antykoagulację)


Postępowanie w przypadku powikłań

krwotocznych podczas stosowania dabigatranu

brak swoistego preparatu odwracającego działanie

przy przedawkowaniu doustnie węgiel aktywowany do 1-2 godzin od zażycia dabigatranu

przerwać leczenie dabigatranem i ustalić źródło krwawienia z zastosowaniem hemostazy chirurgicznej

utrzymywać należytą diurezę

rozważyć hemodializę lub hemofiltrację

przetoczyć osocze

w przypadku ciężkiego krwawienia rozważyć zastosowanie:

- rekombinowanego czynnika VII (rVIIa) (NovoSeven)

- aktywowanego koncentratu czynników zespołu protrombiny (aPCC) (FEIBA) skuteczność ograniczona lub brak skuteczności


Zamiana leczenia dabigatranem na pozajelitowe

leki przeciwkrzepliwe (PLP) i odwrotnie

Dabigatran PLP

ostatnia dawka

profilaktyka ŻChZZ odczekać 24 h

leczenie przeciwzakrzepowe w AF odczekać 12 hzastosować PLP

Dabigatran PLP

planowana dawka PLP

przerwanie wlewu dożylnego

podać 2 godziny przed

podać w momencie przerwania


Zamiana leczenia VKA na dabigatran i

odwrotnie

VKA

DABIGATRAN

odstawić VKA

i podać

dabigatran gdy

INR<2

VKA

GFR ≥ 50 ml/min GFR ≥ 30 - < 50ml/min

3 doby łącznie z VKA

potem odstawić

2 doby łącznie z VKA

potem odstawić


• W miarę możliwości przerwać leczenie co

najmniej 24 h przed interwencją

• Jeśli nie jest możliwe opóźnienie zabiegu

ocenić zwiększone ryzyko krwawienia

wobec konieczności interwencji

Zasady przerywania leczenia rivaroxabanem


chirurgicznym

Leczenie ponownie rozpocząć jak najszybciej, jeśli tylko

pozwala na to sytuacja kliniczna i jest osiągnięta właściwa

hemostaza.Charakterystyka produktu leczniczego Kardiol Pol 2012;70:979-988

aPTT – czas kaolinowo kefalinowy, PT –

czas protrombinowy – ulegają wydłużeniu

bezpośrednio po podaniu leku, ale ich

wartości są zmienne (nie zalecane do

monitorowania działania)

skalibrowany anty Xa – stężenie

rivaroxabanu w surowicy (może służyć do

monitorowania działania rivaroxabanu)



rivaroxabanu


nie ma swoistego preparatu odwracającego działanie

przy przedawkowaniu rozważyć zastosowanie doustne węgla aktywowanego

opóźnić kolejną dawkę lub przerwać leczenie

zastosować leczenie objawowe lub hemostazę chirurgiczną

przetoczyć świeżo mrożone osocze

W przypadku braku skuteczności powyższych rozważyć zastosowanie:

- koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC) (Prothromplex cz. II, VII, IX, X) (Octaplex cz. II, VII, IX, X)

- aktywowanego koncentratu czynników zespołu protrombiny (aPCC)


Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych

podczas stosowania rivaroxabanu


Zamiana leczenia rivaroxabanem na pozajelitowe


Rivaroxaban PLP

zastosować PLP w czasie gdy powinna być przyjęta kolejna dawka rivaroxabanu

Rivaroxaban PLP

Rivaroxaban podać 0-2 godziny przed czasem następnej zaplanowanej dawki

PLP lub w czasie przerwania ciągłego wlewu dożylnego


Zamiana leczenia VKA na rivaroxaban i

odwrotnie

VKA

Rivaroxaban

VKA

podawać łącznie z VKA

aż INR ≥ 2

(pierwsze 2 dni dawki standardowe,

a kolejne według INR)


leczenie przeciwzakrzepowe w AF

odstawić VKA i podać

rivaroxaban gdy INR ≤ 3

ZŻG i ZP

odstawić VKA i podać

rivaroxaban gdy INR ≤ 2,5

• W przypadku interwencji niskiego ryzyka

krwawień przerwać 24 h przed i 48 h przed

zabiegiem umiarkowanego i wysokiego ryzyka.

• Jeśli nie ma możliwości odroczenia zabiegu

ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w

stosunku do pilności zabiegu.

Zasady przerywania leczenia apixabanem


chirurgicznym

Leczenie wznowić jak najszybciej, jeśli tylko pozwala na to

sytuacja kliniczna i osiągnięta właściwa hemostaza.


aPTT – czas kaolinowo kefalinowy, PT – czas protrombinowy – ulegają wydłużeniu bezpośrednio po podaniu leku, ale ich wartości są zmienne (nie zalecane do monitorowania działania)

test anty Xa Rotachrom – zahamowanie czyności cz. Xa koreluje ze stężeniem apixabanu w surowicy (może służyć do monitorowania działania apixabanu w sytuacjach szczególnych – przedawkowanie nagła operacja)



rivaroxabanu


nie ma swoistego preparatu odwracającego działanie

przy przedawkowaniu rozważyć zastosowanie doustne węgla aktywowanego najpóźniej 3 h od spożycia

przerwać leczenie

zlokalizować miejsce krwawienia, zastosować hemostazę chirurgiczną

przetoczyć świeżo mrożone osocze

W przypadku braku skuteczności powyższych rozważyć zastosowanie:


Postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych

podczas stosowania apixabanu


Zamiana leczenia apixabanem na pozajelitowe


Apixaban PLP

Apixaban PLP


Zmianę przeprowadzić po kolejnej planowanej dawce.

Zamiana leczenia VKA na apixaban i

odwrotnie

VKA

Apixaban

VKA

podawać łącznie z VKA, co najmniej

2 dni, aż INR ≥ 2

(pierwsze 2 dni dawki standardowe,

a kolejne według INR)


odstawić VKA

włączyć apixaban gdy

INR < 2,0

Podsumowanie zasad postępowania w przypadku

krwawienia u pacjentów przyjmujących NOACs


Kardiowersja

stroke and systematic embolic events

NS

NS

1983 kardiowersje u 1270 chorych z badania RE-LY

Circulation 2011;123:131-136

Kardiowersja – zalecenia ESC

W przypadku czasu trwania AF > 48 h lub o

nieznanym czasie trwania zaleca się

leczenie doustnym antykoagulantem (INR

2,0-3,0 lub dabigatranem) przez co najmniej

3 tygodnie przed kardiowersją oraz przez co

najmniej 4 tygodnie po kardiowersji,

niezależnie od metody przywrócenia rytmu

zatokowego (kardiowersja elektryczna lub

farmakologiczna).

I B

•w przypadku pobierania leku przed kardiowersją krócej niż

3 tygodnie wykonać TEE

•nie zaleca się NOAC do 3 miesięcy po ablacji AF


Znieczulenie podpajęczynówkowe/

zewnątrzoponowe/nakłucie lędźwiowe a NOACs

• Dabigatran – podać co najmniej 2 h po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego

• Rivaroxaban- cewnik usunąć nie wcześniej niż 18 h od ostatniej dawki, podać dawkę kolejną nie wcześniej niż 6 h od usunięcia cewnika, jeżeli nakłucie było urazowe opóźnić dawkę do 24 h

• Apixaban – podać co najmniej 5 h od usunięcia cewnika

Charakterystyki produktu leczniczego

Posumowanie

NOACs to grupa nowych doustnych antykoagulantów o korzystnym profilu farmakologiczym, w tym co najmniej tak skutecznych jak VKA, lecz bezpieczniejszych pod względem powikłań krwotocznych.

Ze względu na dużą populację osób kwalifikujących się do takiego leczenie, w praktyce klinicznej będzie coraz więcej chorych pobierających NOACs.

Standaryzacji dla NOACs wymagają badania układu krzepnięcia, jak również konieczna jest rejestracja preparatów, które mogą być stosowane w przypadku ciężkich krwawień w przebiegu ich stosowania.

nowe doustne antykoagulanty - ptaiit oddział Ślaski · znieczulenie podpajęczynówkowe/...

Documents