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Novas estratégias de perda de peso para pacientes obesosEsta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Novo Nordisk.

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Novas estratégias de perda de peso para pacientes obesos


Esta atividade educativa é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente diabetologistas e endocrinologistas, médicos de família e cardiologistas envolvidos no tratamento de pacientes com obesidade.

O objetivo desta atividade é melhorar o desempenho e a competência dos médicos no manejo e tratamento da obesidade.

Após a conclusão desta atividade, os participantes terão mais conhecimento e competência em relação a:

¡ Os critérios para diagnosticar e estratificar a obesidade ¡ A fundamentação, o modo de ação e as evidências clínicas de novas terapias de perda de peso com potencial para prevenir

comorbidades relacionadas à obesidade ¡ As estratégias ideais para perda de peso e manutenção do peso perdido ¡ As percepções e posturas dos pacientes em relação à obesidade

Informações sobre o corpo docente e declarações

A WebMD Global exige que todo indivíduo que tenha controle sobre o teor de uma das suas atividades educativas declare quaisquer relações financeiras relevantes ocorridas nos últimos 12 meses que possam criar um conflito de interesses.

David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC

Professor, Departamento de Medicina e Bioquímica e Biologia Molecular, Faculdade de Medicina Cumming da Universidade de Calgary, Calgary, Alberta

David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

¡ Atuou como conselheiro ou consultor para: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Roche; Sanofi; Squire; Valeant Pharmaceuticals International

¡ Atuou como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Valeant Pharmaceuticals International

¡ Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Novo Nordisk

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ÍNDICE

Considerações Gerais

O Desafio Prático Medscape foi concebido para ajudar a recuperar conhecimentos no futuro em circunstâncias da vida real, o que representa a fundação para melhorar sua competência e desempenho clínicos.

Caso Nº. 01: O Marco é um programador de 46 anos de idade que recentemente apresentou um ganho de peso significativo.

Caso Nº. 02: A Julia é uma mulher de 55 anos de idade com obesidade mórbida.

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Caso Nº. 01: Marco

O Marco é um programador de 46 anos de idade que trabalha em empresa de software; ele se divorciou recentemente e tem dois filhos pequenos. Ele tem asma, que está bem controlada por meio de corticosteroide inalado. Ele veio à clínica para uma avaliação e pegar uma nova receita médica. Há três meses que ele não tem uma crise pois está aderindo ao seu medicamento de asma. Ele se queixa de dor nos joelhos e perturbação do sono, apesar de trabalhar até tarde e se sentir muito cansado no final do dia.

Tabela 1. Medicação atual do Marco

Medicação Fluticasona

Posologia 100 mcg/dia

No último exame físico do Marco, ele estava pesando 84 kg e a sua pressão arterial era 123/81 mmHg. Sua glicemia plasmática em jejum (GPJ) era de 6,1 mmol/l (110 mg/dl), hemoglobina glicada (HbA1c) de 41 mmol/mol (5,9%), colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) de 3 mmol/l (115 mg/dl), colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL-C) 1,2 mmol/l (46 mg/dl) e triglicérides de 1,9 mmol/l (168,3 mg/dl).

Tabela 2. Apresentação clínica e resultados dos exames de sangue do Marco

Peso 96 kg

Altura 182 cm

IMC 30,0 kg/m2

Circunferência abdominal 96 cm

PA 126/82 mmHg

Frequência respiratória 15 inspirações/min

Exame pulmonar Normal

GPJ 6,5 mmol/l (117 mg/dl)

HbA1c 43,2 mmol/mol (6,1%)

LDL-C 3,2 mmol/l (124 mg/dl)

HDL-C 1,0 mmol/l (39 mg/dl)

Triglicérides 2,1 mmol/l (186 mg/dl)

IMC = índice de massa corporal; PA = pressão arterial; GPJ = glicemia plasmática em jejum; HbA1c = hemoglobina glicada; HDL-C = colesterol lipoproteína de alta densidade; LDL-C = colesterol lipoproteína de baixa densidade

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O Marco engordou 12 kg; ele agora se encontra em obesidade grau 1. Os perfis glicêmico e lipídico também pioraram. Ele não está muito preocupado com estas alterações, apesar de as diretrizes recomendarem que ele perca de 5% a 10% do peso nos próximos seis meses.

CASO Nº. 01: Pergunta de decisão clínica Nº. 01

Pergunta: Qual das medidas a seguir é mais adequada para ajudar o Marco a melhorar sua saúde?

Opções de resposta:

A. Fazer perguntas sobre seu estilo de vida para determinar os motivos para o ganho de peso recente

B. Investigar o seu ganho de peso e perturbações do sono por meio de uma polissonografia e um exame diagnóstico para a síndrome de Cushing

C. Receitar medicamentos para perda de peso para reduzir o peso dele imediatamente

Resposta correta: A

Explicação

Neste momento, o Marco se encontra apenas um pouco abaixo do limiar para obesidade (IMC >30 kg/m2); assim, evitar que ele ganhe ainda mais peso é crucial.[1,2] O seu perfil glicêmico, embora não seja uma causa de preocupação imediata, poderia ser considerado “pré-diabetes”,[3] o que aumenta o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doença cardiovascular (DCV). Assim, é importante que o Marco reconheça a necessidade de perder peso e que sejam investigadas as causas primárias desse ganho.[4] Embora a síndrome de Cushing e/ou a apneia do sono, que podem surgir com o uso prolongado de corticosteroides, sejam possíveis causas para o ganho de peso, investigar estas causas relativamente raras para obesidade (menos de 5% dos casos) neste momento apenas atrasará os esforços para redução do peso. Os comportamentos prejudiciais à saúde são a causa do ganho de peso na maioria dos pacientes saudáveis; assim, você deve conversar com o Marco sobre o estilo de vida dele.[1,5,6] Avaliar quão disposto ele está em mudar esses comportamentos e identificar os obstáculos ao sucesso são etapas iniciais importantes no caminho do aconselhamento para perda de peso. As diretrizes de tratamento apenas recomendam farmacoterapia para alguém com o mesmo IMC do Marco se houver um histórico de falha em obter uma perda de peso clinicamente significativa e houver doença relacionada à obesidade.[4,7,8]

Consequência

Você determina que os longos dias de trabalho, a falta de atividade física e os hábitos alimentares prejudiciais à saúde do Marco são os principais fatores que contribuem para o ganho de peso, e isso baseia o seu plano para que ele consiga perder peso.

Progressão do caso

Você conversa com o Marco sobre a necessidade de ele perder peso; ele concorda que isso seria benéfico para a saúde dele. Contudo, pressões financeiras têm exigido que ele trabalhe mais. Ele parou de fazer exercício e permanece inativo a maior parte do dia. Ele concorda em aumentar a quantidade de exercício diário; você sugere que ele caminhe até o trabalho em vez de dirigir até lá. Sua sugestão para que ele diminua o consumo de calorias não é bem recebida. Ele afirma que a falta de atividade física é o principal motivo do ganho de peso dele.

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Pergunta: Qual é a etapa seguinte mais adequada para o Marco neste momento?


A. Registrar diariamente tudo o que ele come e bebe por dois meses

B. Registrar diariamente tudo o que ele come e bebe por uma semana

C. Iniciar um programa de dieta e atividade física imediatamente

Resposta correta: B

Explicação

O Marco aceita que ele precisa perder peso, mas não fica satisfeito com a necessidade de reduzir o seu consumo calórico. As diretrizes clínicas destacam a importância de explorar a postura do paciente em relação ao peso, reconhecendo que a recusa em aceitar a sua situação pode reduzir a capacidade ou disposição em fazer essas mudanças.[4] Você deve pedir ao Marco que registre seu consumo calórico diário para que ele perceba que o ganho de peso dele não é apenas devido à sua falta de atividade física. Se você recomendar que ele inicie um programa de dieta e atividade física imediatamente, sem avaliar o quão disposto ele está a fazer mudanças comportamentais e sem identificar os obstáculos ao sucesso é um plano de perda de peso que provavelmente vai falhar.[9] Ao envolvê-lo na avaliação de seu consumo diário, ele terá maior probabilidade de ser bem sucedido na perda de peso.[10] Embora possa ser difícil medir o consumo calórico, os diários alimentares são um dos métodos mais confiáveis.[11] Além de ajudar a avaliar a dieta antes de iniciar um programa de perda de peso, os diários alimentares podem ser usados para avaliar continuamente a dieta, permitindo modificações feitas sob medida para aquele indivíduo.[7] Uma semana de registro é provavelmente suficiente e evitará atrasos desnecessários ao início de um programa de dieta e atividade física.

Consequência

Quando vocês examinam juntos as informações, o Marco percebe que ele precisa comer menos e concorda em iniciar um programa de dieta e atividade física.

Depois de examinar a sua ingestão alimentar por uma semana, o Marco concorda em iniciar uma dieta, com a meta de perder 5% a 10% do peso corporal nos próximos seis meses, como recomendado pelas diretrizes.[2,4,7,9] Você também recomenda no mínimo 150 minutos de atividade física de intensidade moderada por semana,[4] o que ajudará a promover a manutenção do peso perdido.[2,7]

Contudo, na consulta de acompanhamento depois de três meses, o Marco ganhou peso (3 kg). Ele admite estar muito estressado com o trabalho e a vida pessoal; ele está descontente e não está dormindo bem.

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Tabela 3. Apresentação clínica e resultados dos exames de sangue do Marco

Peso 100 kg

Altura 182 cm

IMC 30,2 kg/m2


PA 127/83 mmHg

Frequência respiratória 15 inspirações/min

Exame pulmonar Normal



LDL-C 3,4 mmol/l (131 mg/dl)

HDL-C 0,9 mmol/l (34,8 mg/dl)

Triglicérides 2,2 mmol/l (194,8 mg/dl)



Pergunta: Qual das opções a seguir é a melhor abordagem para lidar com os atuais problemas de saúde do Marco?


A. Iniciá-lo com medicação para perda de peso

B. Indicar o paciente para cirurgia bariátrica para que ele consiga perder peso rapidamente

C. Receitar um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) e incentivá-lo a continuar com o seu programa de perda de peso

Resposta correta: C

Explicação

Apesar de o Marco ter concordado há três meses em iniciar um programa de dieta e atividade física e parecia estar comprometido em fazê-lo, as mudanças em sua situação pessoal não permitiram que ele conseguisse alcançar suas metas de perda de peso. Ele se tornou obeso e seu risco de desenvolver DM2 é maior do que era antes e por isso é muito importante que ele encontre logo uma maneira de alcançar suas metas de perda de peso. Ele tem problemas com o trabalho e a vida familiar, sobre os quais ele parece ter pouco controle. Receitar um ISRS é adequado nesta fase, uma vez que esse medicamento provavelmente ajudará a estabilizar o seu humor e permitir que ele lide melhor com seus problemas pessoais. Recomenda-se aos clínicos garantir que eventuais problemas psicológicos ou psiquiátricos estejam estabilizados ou bem controlados antes de iniciar o paciente em um programa de perda de peso.[4,9] Você deve também incentivá-lo a dar continuidade ao programa com o qual vocês haviam concordado para reduzir o consumo calórico e aumentar o nível de atividade física dele. Esta abordagem é preferível a receitar medicação para perda de peso sem ter lidado com os problemas pessoais do Marco, uma vez que isso provavelmente não seria bem sucedido em longo prazo. O Marco não atende aos critérios de indicação para cirurgia bariátrica.

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Consequência

O humor do Marco melhora, bem como a sua disposição em cumprir o programa de perda de peso.

Você receita citalopram (20 mg/dia, aumentando para 40 mg/dia depois de uma semana). O Marco concorda em cumprir um programa de dieta e atividade física, com a meta de consumo negativo de 600 kcal/dia e 150 minutos de atividade física moderada por semana. Ele continua a tomar fluticasona para a asma.

Conclusão do caso

O Marco perdeu 18 kg depois de um ano. Seu IMC é agora de 24,8 kg/m2, o limite superior normal. Houve também redução na sua circunferência abdominal. Os perfis lipídico e glicêmico também melhoraram e com isso houve redução do seu risco de desenvolver DM2. Ele continua a tomar citalopram, mas como sua vida pessoal e de trabalho se encontram agora muito mais estáveis, você diminui a posologia para 20 mg/dia com a meta de descontinuar o medicamento depois de três meses.

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Caso Nº. 02: Julia

A Julia é uma mulher obesa com 55 anos de idade que vem tentando perder peso nos últimos seis meses por meio do programa de dieta e atividade física que vocês dois desenvolveram juntos. Ela tem hipertensão, dislipidemia e teve um infarto agudo do miocárdio há dois anos. A hipertensão está sendo tratada com um diurético tiazídico, mas a sua pressão arterial continua alta. Ela vive com seu parceiro e recentemente ela se aposentou precocemente de seu trabalho como professora.

Tabela 4. Medicação atual da Julia

Bendroflumetiazida 2,5 mg uma vez ao dia

Atorvastatina 20 mg uma vez ao dia

Apixabana 2,5 mg duas vezes ao dia

Aspirina 75 mg uma vez ao dia

Na última consulta da Julia, ela havia perdido apenas 2 kg e estava pensando em se submeter à cirurgia bariátrica, uma vez que ela cumpre os critérios para tanto. Durante esta consulta, a Julia fica surpresa e decepcionada com a pequena quantidade de peso que ela perdeu. Ele afirma que tem tentado comer menos e exercitar-se mais. Ela está muito preocupada com o seu estado de saúde e deseja desesperadamente lidar com sua obesidade com a maior rapidez possível.

Tabela 5. Apresentação clínica e resultados dos exames de sangue da Julia

Peso 111 kg

Altura 167 cm

IMC 39,8 kg/m2


PA 146/92 mmHg


HbA1c 41 mmol/mol (5,9%)

LDL-C 3,6 mmol/l (139,2 mg/dl)




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Pergunta: Qual das opções a seguir é a melhor estratégia para ajudar a Julia a perder peso com mais eficácia do que ela tem conseguido nos últimos seis meses?


A. Recomendar um programa de dieta e atividade física mais intensivo, incluindo visitas à academia

B. Receitar medicação para perda de peso

C. Indicá-la para cirurgia bariátrica

Resposta correta: B

Explicação

A obesidade de grau 3 da Julia aumenta significativamente o seu risco de mortalidade cardiovascular (CV) e por câncer[14] e faz com que ela tenha um risco elevado de desenvolver DM2 e osteoartrite.[1] Seu histórico de hipertensão, dislipidemia e DCV são outros fatores de risco, e por isso é necessário agir imediatamente. O recente programa de dieta e atividade física da Julia não foi bem sucedido e, por isso, um programa mais intensivo, que pode ser adequado para alguns pacientes, provavelmente não será eficaz para ela.[15] As diretrizes de tratamento indicam que pacientes como a Julia, que não conseguiram alcançar uma perda de peso clinicamente significativa e cujo IMC é >30 kg/m2, podem acrescentar medicação para perda de peso ao programa de dieta e atividade física.[4,7,8] Orlistate e naltrexona/bupropiona são os medicamentos orais autorizados na União Europeia.[16] A cirurgia bariátrica é um método de perda de peso altamente eficaz.[17] Embora a Julia atenda aos critérios de indicação determinados pelas diretrizes da Associação Europeia para o Estudo da Obesidade[18] -- IMC>40 kg/m2 ou >35 kg/m2 mais doenças relacionadas à obesidade -- o tempo de espera provável para a cirurgia causará um atraso desnecessário na sua perda de peso. É importante que ela continue a tomar sua medicação para controlar seus fatores de risco CV.

Consequência

A Julia concorda em começar a tomar medicação para perda de peso e você receita naltrexona/bupropiona.

Você decide receitar uma medicação para perda de peso, naltrexona/bupropiona. Em um estudo clínico, Wadden e colegas[19] informaram que o uso de naltrexona/bupropiona como adjuvante à modificação comportamental foi associado a uma perda de peso estatisticamente significativa (P<0,001) de 9% do peso corporal em comparação ao valor basal.

A Julia telefona para você duas semanas depois se queixando de sintomas de cefaleia e depressão. Quando mede a pressão arterial dela, você nota que ela aumentou para 160/95 mmHg. A naltrexona/bupropiona pode aumentar a pressão arterial.[20] Vocês concordam em interromper a medicação.


Pergunta: A liraglutida pode estar associada com náusea nas etapas iniciais do tratamento. Qual dos planos de titulação a seguir para posologia diária provavelmente seria mais eficaz para minimizar a náusea?


A. Semana 1, 0,6 mg; semana 2, 1,2 mg; semana 3+, 1,8 mg

B. Semana 1, 0,6 mg; semana 2, 0,6 mg; semana 3, 1,2 mg; semana 4, 1,2 mg; semana 5+, 2,4 mg

C. Semana 1, 0,6 mg; semana 2, 1,2 mg; semana 3, 1,8 mg; semana 4, 2,4 mg; semana 5+, 3,0 mg

Resposta correta: C

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Explicação

A liraglutida é um tratamento bem estabelecido para DM2 e é injetada nas doses de 1,2 ou 1,8 mg/dia.[24] Mais recentemente, ela recebeu autorização na União Europeia, Estados Unidos e Canadá para o tratamento de pacientes com obesidade, a uma posologia de 3 mg/dia, e foi associada com uma perda de peso significativa e sustentada.[21-23,25,26] A liraglutida também demonstrou causar reduções na circunferência abdominal, na pressão arterial sistólica, na GPJ, na HbA1c e na pré-diabetes, bem como melhora nos perfis lipídicos[25,27,28] e redução nos fatores de risco CV.[29] Assim, trata-se de uma medicação de perda de peso muito adequada para a Julia devido às suas comorbidades e à quantidade de peso que ela precisa perder. Os principados efeitos adversos da liraglutida são de natureza gastrointestinal -- particularmente, náusea e vômitos durante o período de tratamento inicial -- mas o risco pode ser minimizado por meio de titulação da dose. A dose inicial recomendada é 0,6 mg/dia por uma semana, com aumento de 0,6 mg na dose diária por semana até alcançar uma posologia de 3 mg/dia.[26,28] Se o paciente não conseguir tolerar a posologia de 3 mg/dia, a liraglutida deve ser descontinuada, uma vez que sua eficácia como agente de perda de peso não foi demonstrada em doses mais baixas.[26]

Consequência

A Julia sente apenas náusea leve durante a titulação de cinco semanas da liraglutida e ela alcança a sua meta de perda de peso no decorrer dos seis meses seguintes.

A Julia sente apenas náusea mínima durante a titulação da liraglutida e alcança uma perda de peso estável. Ela perde >12% de peso corporal em um ano. Houve uma redução do seu IMC para o limite superior de obesidade grau 1 e houve melhora nos fatores de risco de DCV. Você parabeniza a Julia e reforça a necessidade de ela dar continuidade a seu programa de perda de peso para alcançar um IMC mais saudável e reduzir ainda mais os fatores de risco de DCV.

Tabela 6. Apresentação clínica e resultados dos exames de sangue da Julia

Peso 97 kg

Altura 167 cm

IMC 34,8 kg/m2


PA 135/89 mmHg



LDL-C 3,0 mmol/l (116,1 mg/dl)




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Pergunta: Qual é a estratégia de continuidade de tratamento que você recomendaria para a Julia?


A. Dar continuidade à liraglutida (3 mg/dia) e o programa de dieta e atividade física

B. Interromper a liraglutida, uma vez que os dados dos ensaios clínicos não vão além de um ano, mas continuar com o programa de dieta e atividade física

C. Interromper a liraglutida, uma vez que os dados dos ensaios clínicos não vão além de um ano, e substituí-la por um supressor do apetite à base de extrato vegetal que não exige receita médica

Resposta correta: A

Explicação

O esquema de tratamento da Julia com liraglutida e um programa de dieta/atividade física foi muito bem sucedido durante o primeiro ano e é crucial que ela continue a perder peso, uma vez que ela ainda é obesa. Contudo, uma vez que manter a perda de peso em longo prazo é algo muito difícil para a maioria das pessoas,[30] a Julia precisa de um plano de continuidade do tratamento eficaz. A liraglutida demonstrou perda de peso sustentada além de um ano em pacientes sem e com DM2.[22,25,28] Por exemplo, o estudo SCALE em pessoas com excesso de peso/obesas demonstrou que a liraglutida mais dieta e exercícios manteve a perda de peso alcançada com a restrição calórica e resultou em uma perda de peso adicional depois de um ano.[27] Também deu origem a melhoras nos fatores de risco CV.[31] Portanto, não existe fundamentação para descontinuar a liraglutida da Julia, e você deve recomendar que ela continue a seguir o seu esquema de tratamento atual, uma vez que apenas dieta e atividade física provavelmente não darão origem a perda de peso adicional. Embora certos extratos e compostos vegetais possam ser úteis no controle do apetite, é necessário investigar com mais profundidade estes supressores do apetite para determinar a sua segurança e eficácia.[32] De qualquer maneira, os efeitos de supressão do apetite desses agentes não é suficiente para atender às necessidades de perda de peso da Julia.

Consequência

A Julia continua a perder ainda mais peso nos meses seguintes e ocorre uma melhora ainda mais acentuada nos seus fatores de risco CV.

Conclusão do caso

Você renova a receita de liraglutida da Julia e examina o seu programa de dieta e atividade física, com uma meta de perder >5 kg no ano seguinte. Um ano depois, ela perdeu mais 7 kg de peso corporal, o seu IMC é agora de 32,3 kg/m2 e seus fatores de risco de DCV continuam bem controlados. Não obstante, você reforça que a obesidade é uma doença crônica e, portanto, pode ser necessário manter a farmacoterapia e comportamentos saudáveis em longo prazo.

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Referências

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Abreviaturas

CV = cardiovascular

DCV = doença cardiovascular

DM2 = diabetes mellitus tipo 2

DPP-4 = dipeptidil peptidase-4

GLP-1 RA = agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

GPJ = glucose plasmática em jejum

HbA1c = hemoglobina glicada

HDL-C = colesterol lipoproteína de alta densidade

IMC = índice de massa corporal

ISRS = inibidor seletivo da recaptação da serotonina

LDL-C = colesterol lipoproteína de baixa densidade

PA = pressão arterial

SGLT2 = cotransportador sódio-glicose tipo 2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Astell%20KJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23876572

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mathai%20ML%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23876572

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Su%20XQ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23876572

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Isenção de Responsabilidade

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A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários simulados baseados em casos. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser pretendida.

O material apresentado aqui não reflete necessariamente as opiniões da WebMD Global, LLC ou das empresas que apoiam o programa educativo no site medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos para utilização na Europa e utilizações fora das indicações para produtos aprovados. Um profissional de cuidados de saúde qualificado deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional.

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