nova - padrao 2009
TRANSCRIPT
Varginha, 27/03/2010
Realidade Atual do Sul de Minas
Abordagem Intervencionista da Síndrome Coronária Aguda
João Carlos Belo Lisboa DiasVarginha - Poços de Caldas – Itajubá - Belo Horizonte.
REGIÃO – SUL DE MINAS
10 micro-regiões 146 municípios 2.500.000 hab. (IBGE 2009)
Itajubá
Varginha
AndrelânciaPouso Alegre
Passos
Alfenas
Sta Rita do Sapucaí
S.S. do Paraíso
Poços de Caldas
Minas Gerais
20.033.665 hab – 2º População
ESTRUTURA DA CARDIOLOGIA
VARGINHA:1 Sala GE-Cardiocine - Humânitas/Unimed
1 Sala XPRO – Minascor - Regional
POÇOS DE CALDAS:1 Sala Shimadzu
1 Sala XPRO - H. Sta. Lúcia
ITAJUBÁ:1 Sala em fase de estruturação
• Métodos gráficos /Ecocardiografia
• TAC,Angiotomo
• RNM
• MEDICINA NUCLEAR
• IVUS VOLCANO (Ultrasom Intravascular)
ESTRUTURA DA CARDIOLOGIA
CULTURA PROFISSIONALCARDIOLOGIA CLÍNICA:
Graças a um grupo fi losoficamente afinado,de experiência profissional comprovada, sintonizado com os mais altos padrões científ icos da atualidade, tem sido possível a implantação de diretr izes avançadas em cardiologia.
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA/CIRURGIA CARDIOVASCULAR:
Trabalho em sinergia, com elevado índice de procedimentos combinados (coronária,válvula,endovascular).
EMFERMAGEM: Aprimoramento constante e envolvimento nos grandes
estudos científ icos.
Formação de Trombo e Embolização
AnginAngina a InstávInstávelel
IAM sem IAM sem supra STsupra ST
IAM com IAM com supra STsupra ST
FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS
Ruptura de Placa / Erosão
FATORES DE RISCO TROMBOGÊNICOS EM SCAFatores Locais
- Grau de ruptura da placa (Erosão, úlcera, etc);- Grau de estenose;- Substrato tecidual (Placa rica em lipídeos);- Superfície de trombo residual (Recorrência);- Vasoconstricção;
Fatores SistêmicosFatores Sistêmicos - Colesterol, Lp(a);
- Catecolaminas (Tabaco, estresse, cocaína);- Fibrinogênio, f ibrinólise prejudicada (PAI-1), Plaquetas ativadas e coagulação, (fator VII, atividade/ produção de trombina);
• Mais de 1,1 milhão de casos anualmente de angina instável;
• Mais de 2,6 milhões de casos anualmente de infarto agudo do miocárdio, com 1/3 de morte imediata;
• Mais de 15 milhões de sobreviventes ao IAM; indivíduos com alto r isco de recorrência e morte;
• Mais de 3 milhões de casos anualmente.
TROMBOSE: um problema de proporções epidêmicas
FATORES DE RISCO TROMBOGÊNICOS EM SCA
HOSPITALIZAÇÕES NOS EUA DEVIDO A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
From Popovic JR, Hall MJ. Advance Data. 2001;319:1-20. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.
3,2 Milhões de Admissões Hospitalares
Aterosclerose Coronariana
IAM
1.153.000 Admissões
829.000 Admissões
Doença Cerebrovascular
961.000 Admissões
Doença Vascular
Outras Isquemias Cardíacas
280.000 Admissões
Ruptura ou Fissura na Placa
Agregação Plaquetária
Ativação Plaquetária
Adesão Plaquetária
Oclusão Trombótica
O PAPEL DA ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
ADP
•Ticlopidina•Clopidogrel
•Heparina•Heparina BPM
•Inibidores Diretos da Trombina
•Aspirina
Adrenalina Colágeno Ácido Aracdônico
Trombina
receptoresIIb/IIIa
fibrina
PLAQUETA
• inibidores GP IIb/IIIa
SCA SEM SUPRA DE SEGMENTO ST• Depressão de ST ≥ 0,5 mm em 2 derivações
contíguas• Inversão simétrica de onda T.• Alterações de enzimas cardíacas.
SCA COM SUPRA DE SEGMENTO ST• Supra de segmento ST > 1 mm em duas ou
mais derivações contíguas.• Bloqueio de ramo esquerdo NOVO.
DECISÃO EM SCA
Cateterismo Cardíaco
Invasivo Precoce Conservador
Cateterismo em todos os pacientes admitidos com angina
instável.
Cateterismo somente para isquemia recorrente ou
intratável ou isquemia em teste provocativo após tratamento medicamentoso otimizado.
DECISÃO EM SCA SEM SUPRA DE ST
TIMI RISK SCORE
HISTÓRICO
• Idade maior que 65 anos
• Mais de 3 fatores de r isco para DAC
• DAC conhecida (≥ 50%)
• Uso de AAS nos últ imos 7 dias
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Angina grave recente
• Elevação de marcadores cardíacos
• Infra de ST> 0,5 mm
• Antecedentes famil iares
• Diabetes mell i tus
• Disl ipidemia
• Hipertensão
• Fumante at ivo
0 a 2 - 0 a 2 - BAIXO
3 a 4 - INTERMEDIÁRIO
5 a 7 - ALTO
Antman, EM & col. JAMA 2000; 284: 835-842
Síndromes Instáveis sem Supra-ST
7TOTAL DE PONTOS:
4.78.3
13.219.9
26.2
40.9
0
10
20
30
40
50
0/1 2 3 4 5 6/7Número de Pontos
Mo
rte,
IAM
ou
R
evas
cula
riza
ção
Urg
ente
(%
)Síndromes Instáveis sem Supra-ST
TIMI RISK SCORE
ESTRATIFICAÇÃO
A presença de Troponina T prediz eventos cardíacos (IAM , óbito);
Altos níveis de Troponina prediz eventos cardíacos melhor que baixos níveis;
A presença de Troponina T se correlaciona com lesão complexa ou inversão persistente de onda T;
Dosagens de Troponina T podem não acrescentar informação prognóstica em pacientes com alterações de ST-T em ECGs seriados.
RAZÕES PARA ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE
Estratif icação de risco;
Identif icar 15% sem doença arterial coronária;
Identif icar 20% dos tri-arteriais com má função ventricular esquerda ou TCE;
Redução de hospitalizações subseqüentes;
Redução da carga terapêutica medicamentosa;
Stents modernos, regimes antiplaquetários IIb & IIIa têm reduzido o risco desta estratégia.
CONSERVADOR
• TIMI I I I B (Circ. 1994)
•VANQWISH (NEJM 1998)
•OASIS registry (Lancet 1998)
•ICTUS (NEJM 2005)
INVASIVO
• FRISC II (Lancet 1999)
•TACTICS, TIMI 18 (NEJM 2001)
•RITA 3 (Lancet 2002)
•ISAR COOL (JAMA 2003)
ESTRATÉGIA CONSERVADORA X INVASIVA
EVOLUÇÃO DA REPERFUSÃO FARMACOLÓGICA 1
2005; 3.5 dias
TPASK
TIMI 11
AAS +clopidogrel
AAS
APRICOT2
Placebo AAS
1985; 90 minutos 1993; 3 meses
11.7
32
18.4
2530
57
0
10
20
30
40
50
60
Art
éria
ocl
usa
rel
acio
nad
a ao
in
fart
o (
%)
47%p <0.001
22%p=0.26
36%p <0.001
APRICOT=Antitrombóticos na Prevenção de Reoclusão na Trombólise Coronariana.
1. TIMI Study Group. New Engl J Med 1985; 312: 932–936. 2. Meijer A et al. Circulation 1993 87: 1524–1530. 3. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.
3
AAS +clopidogrel
Art
éria
ocl
usa
rel
acio
nad
a ao
in
fart
o (
%)
Clopidogrel reduziu o Composto de Óbito, IM ou AVC em 9%1
0 7 14 21 280
1
234
5
67
8
910
Dias (até 28 dias)
Clopidogrel(9,3%)
Placebo (10,1%)
Eve
nto
s (%
)
RRR=9%p=0,002
RRR=redução do risco relativo
1. CCS-2 Col Group. Lancet: 366: 1607-21
RAR=0,8%NNT=125
REDUÇÃO DE RISCO
*Relação de chances no óbito por causa CV, IM ou isquemia recorrente levando à revascularização urgente.
Tempo (dias)
Pac
ien
tes
com
des
fech
o (
%)
0
5
10
15
0 5 10 15 20 25 30
20%*p=0,03
Clopidogrel(11,6%)
Placebo (14,1%)
1. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179–1189.
Clopidogrel reduziu os Eventos Clínicos em 20% em 30 Dias1
REDUÇÃO DE RISCO
DIRETRIZES SCA Maior ut l ização de ECG pré-hospitalar pelas unidades urbanas
e suburbanas de SME;
Suporte moderado para f ibrinólise pré-hospitalar (com médico presente ou tempo de transporte maior que 60 minutos);
IAM com choque ACT e/ou balão intra-aórt ico;
ACT com stent para pacientes com choque (menor de 75 anos e menos de 18h de choque e dentro das 36h de IAM);
Menor dose de heparina;
Enoxiparina X heparina não fracionada;
Farmacoterapia quádrupla aos pacientes de alto r isco e SCA sem supra. (AAS, Clopidogrel, Inibidores IIb/I I Ia (se intervenção programada) , HBPM ou HNF
EPIDEMIOLOGY – HF in USA
1979 2003
Population aging
Improvement in HF treatment
Patients with myocardial infarction “saved”
22% of men and 46% of women
who suffer an acute myocardial infarction
wil l be disabled with HF within 6 years.
Direct + indirect cost in 2006 ** :
$ 29.6 billion
* National Hospital Discharge Survey, Centers for Disease Control and Prevention, National Lung and Blood Institute.
** Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update.
Hospital discharges for HF *
HEART FAILURE AND CORONARY HEART DISEASE
0
2000
4000
6000
8000
VHEF
T-1
Cons
ensu
sM
ilrin
one
PRO
MIS
ESO
LVD-
TV-
HEFT
2SO
LVD-
PRa
dian
ce
CHF-
STAT
Carv
edilo
lPR
AISE DIG
With CHD
Without CHD
With Coronary heart disease (68%)With Coronary heart disease (68%) Without CHD (32%)
Gheorhiade and Bonow. Circulation 1998; 97: 282-9
n=13789
n=6401
0
25
50
75
100
1992 (1) 1995 (2) 1995 (3) 1996 (4) 1999 (5) 2001 (6)
EF prePCI EF postPCI
p <0.001p <0.0001p <0.001 p <0.001 p <0.001p <0.04
1. Linderer T et al. Am J Cardiol 1992; 69: 997-10022. Meijer A et al. Circulation 1994; 90: 1706-143. Miketic S et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:843-74. Danchin N et al. Am J Cardiol 1996; 78: 729-355. Fath-Ordoubadi F et al. Am J Cardiol 1998; 82: 26-31
Evidence of LVEF improvement after PCIPCI AND LV DYSFUNTION
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4
<25%
25-35%
35-45%
>45%
In-hospital outcomesp=NS
0.8 0.7
4.94.5 4.5
3.2
0
1
2
3
4
5
Death Non fatal MI Urgent CABG
EF ≤ 45% EF > 45%
p=NS
p=NS
Circulation 1993; 87: 21-9
244 p (13.5%)LVEF 45%
1558 p (86.5%)LVEF > a 45%
1802 ConsecutivePTCA
≤
55
2
35
34
28
29
1
18
32
49
1 ≥total occlusions
LM disease
3 vessels
2 vessels
1 vessel
4 years Mortali ty by LVEFp=NS
p=NS
p<0.001
p<0.001
p<0.001
EF ≤ 45% EF > 45%
NHLBI PTCA Registry
PCI AND LV DYSFUNTION
Sedlis S. Am J Cardiol 2004;94:118-120
Randomizedn=94
Registryn=352
LVEF < 35%n=446
AWESOME Populationn=2431
Physician directed (n=300)
Patient choice (n=52)
72
59
686961
71
0
25
50
75
100
Randomized Physician Patient
CABG
PCI
41 42 4237
40 43
0
25
50
75
100
Randomized Physician Patient
CABG
PCI
36 m
onth
s su
rviv
al (
%)
36 m
sur
viva
l fre
e fr
om
ang
ina
or
repe
at r
evas
cula
rizat
ion
(%)
p=NS
p=NS
AWESOME Substudy
PCI vs CABG IN LV DYSFUNCTION
Buszman P. Am J Cardiol 2007;99:36-41
REHEAT Case Controlled Study
PCI vs CABG in LV dysfunction
LVEF < 40% + CADPCI (n=55) vs. CABG (n=54)
PCI Baseline LVEF: 31.5 ± 6.2%
CABG Baseline LVEF: 33.1 ± 5.1%
PCI 12 months LVEF: 37.5 ± 8.6%
CABG 12 months LVEF: 37.5 ± 9.5%
Gioia G. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:392-398.
DESn=128
BMSn=63
LVEF < 35% (2002-2005)n=191
610
24
41
0
25
50
75
100
CV death MACE
DES
BMS
p=0.05 (log rank
test)
Atlantic City Medical Center
Patients with STEMI were excluded.
Diabetes was more common in DES group.
LVEF was similar in both groups (27%).
p=0.003
% Events (Mean FU: 420 ± 271 d)
1
2
3
Baseline Follw up
DES
BMS
2.5 ± 0.8
1.7 ± 0.82.0 ± 0.8
1.4 ± 0.7
p=ns
NYHA class improvement
PCI vs BMS IN LV DYSFUNCTION
SPECT Dobutamine Echo PET
MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT AVAILABLE TESTS
0
20
40
60
80
100
DE TI-RR TI-RI MIBI FDGStudies (no.) 32 22 11 20 20 Patients (no.) 1090 557 301 488 598
Sensibility Specificity
Bax JJ. Curr Probl Cardiol 2001;26:141-186.
DE: Dobutamine Echo
TI-RR: Thall ium 201 rest-redistr ibut ion
TI-RI: Thall ium 201 reinjection
MIBI: Technetium-99m sestamibi
FDG: f-18 f luorodeoxyglucose
Wagner A. Lancet 2003;361:374-379
1-25 26-50 51-75 76-100
% Infarct per segment by histologyN
umb
er o
f seg
men
ts
SPECT CMR Histology
SPECT CMR Histology
Subendocardial infarction
Transmural myocardial infarction
SPECT and CMR detect transmural myocardial infarcts. CMR detects subendocardial infarcts that are missed by SPECT.
MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT AVAILABLE TESTS
WHISDOM
“ Where does the eccluded artery trial leave the lete open artery nypotesis? ’’
Lamas Heoy 2007
Isquemia IAM + Óbito
20 % 7 % ano
5 % 1 % ano
0 0
No intervention (n=535, 70%)
Early Intervention**
CABG (n=188, 25%)
ATC (n=42, 5%)
Tarakji KG. Circulation 2006;113:230-237.
n=765, LVEF ≤ 35%
PET/FDG*
* PET/FDG: PET with fluorodeoxyglucose, ** Early Intervention: within the first 6 months of the PET/FDG
34
20
%
3 years mortality3 years mortality
Matched Propensity Analysis †Matched Propensity Analysis †
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Years after PET/FDG0 1 2 3 4 5
Cum
ulat
ive
mor
talit
y
No intervention (n=153)
Early Intervention (n=153)
HR 0.52 (0.33-0.81), p=0.0004
† 153 pts without intervention were matched with 153 pts with early intervention according to demographic features, clinical characteristics and findings on PET.
Only 34 pts without viability were submitted for intervention.
PET and revascularization Cleveland Clinic 1997-2002
MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT
Allman. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-1158
LVEF: 32 ± 8%, Follow up:25±10 monthsMedical treatment (65%) vs. Revascularization (35%)
Viable ViableNon-viable
Non-viable
Revascularized Medical treatment
3,2 7,7 16 6,20
5
10
15
20
25
-58.4% p<0.000
1
158% p=0.001
Revasc RevascMedical Medical
Viable Non-Viable
-79.6% p<0.000
1
23% p=0.23
Dea
th r
ate
(%/y
r)
Meta-analysis (24 Trials, n=3088)
Dea
th r
ate
(%/y
r)
MYOCARDIAL VIABILITY AND REVASCULARIZATION
No DBT
DBT
Baseline risk
Benefit of treatment
LVEF<30%
LVEF>50%
<65 years
>65 years
More risk… more benefit
% Intervention or treatment
Baseline risk
No DBT
DBT
LVEF <30%
LVEF >50%
<65 years
>65 years
More risk… more intervention?
% Intervention or treatment
Baseline risk
Patients´ risk Risk of intervention
CABG
PCI
Benefits for more patients
More risk… more intervention?
OAT - Trial 2.166 pctes estáveis (FE < 50 %);
3 – 28 dias pós IAM;
INV x Clínico;
ICP ofereceu benefícios clínicos até 4 meses, que não se sustentarem até 4 anos;
83 % pacientes sem Angina;
91 % ausência ou mínima isquemia;
82 % uniarteriais com FE, próximo do normal (Baixo Risco);
Reduzida uti l ização DES.
Nejm , 2006
Clínico Invasivo16 % 17 %
Óbito Re-IAM ICC
• 6 á 20 % IAM -> Choque Cardiogênico
302 pctes -> PTCA / CRVM Estabil ização Clínica Óbito em 30 dias Timi l l l -> 34 % Timi <ll l -> 65 %
Circulat ion 2003 AHA, 2003
Redução de
50 %
de óbito
SHOCK - Trial
Estudio n Tipo celular Administración Punto final Valor de p
TOPCARE-AMI 1 59 CMMO –CMSP Intracoronaria Seguridad y factibilidad NA
BOOST (6 meses)2
BOOST (18 meses)3
60 CMMO Intracoronaria FEVI (evaluada por RMC) (↑ 6%) 0.0026
0.27
Chen y col 4 34 CMM Intracoronaria FEVI 0.01
MAGIC Cell 5 20 CMSP Intracoronaria Seguridad y factibilidad NA
Janssens y col6 67 CMMO Intracoronaria FEVI por RMC a 4 meses No significativo
Erb y col 7 13 CPC Intracoronaria Reserva flujo coronario <0.05
TOPCARE-CHD8 75 CMMO- CMSP Intracoronaria FEVI <0.01 para CMMO
ASTAMI9 100 CMMO Intracoronaria FEVI No significativo
REPAIR-AMI 10 199 CMMO Intracoronaria FEVI (4 meses)
Punto final clínico: Muerte, reIAM, revascularización
4 meses: ↑ FEVI
1 año: ↓ PF clinico (p<0.01)
CMMO: células mononucleares de médula ósea, CMM: células madre mesenquima, CMSP: células mononucleares de sangre periférica, CPC: células progenitoras circulantes
(1). Assmus B y col. Circulation 2002;106:3009-3017. (2). Wollert KC y col. Lancet 2004;364:141-148. (3). Meyer GP y col. Circulation 2006;113:1287-1294.( 4). Chen S y col. Am J Cardiol 2004;94:92-95. (5). Kang HJ y col. Lancet 2004;363:751-756. (6). Janssens S y col. Lancet 2006; 367:113-121. (7). Erb S y col. Circ Res 2005;97:756-762. (8). Assmus B y col. N Engl J Med 2006;355:1222-1232. 9. Lunde K y col. N Engl J Med
2006;355:1199-1202. 10. Schachinger V y col. N Engl J Med 2006;355:1210-1221
Estudos clínicos realizados com Células-Tronco
TERAPIA CELULAR
Prováveis mecanismos
Diferenciação das células administradas;
Estimulo a proliferação de precursores cardíacos;
Estimulo a neovascularização;
Fusão de células doadas com cardiomiócitos do receptor;
Melhoria das propriedades mecánicas (fortalecimento da cicatr iz do infarto).
TERAPIA CELULAR
A incidência e prevalência de ICC vem crescendo no mundo.
A Doença Arterial Coronária é atualmente a principal causa de ICC.
Fração de ejeção do V.E e % área isquemia são fortes preditores de desfechos tardios e óbito.
Há controvérsias na acurácia de testes de viabilidade.
Os Procedimentos de revascularização (CRVM e PTCA) recuperam fração de ejeção em portadores de disfunção de VE.
A reperfusão mecânica tardia de artérias coronárias ocluidas, com resultado de fluxo TIMI - lll / TMP - lll podem reduzir óbito em 50 %.
CONCLUSÕES
As novas tecnologias disponíveis oferecem melhores resultados imediatos que se sustentam a longo prazo.
A reperfusão mecânica tardia sem melhoria de fração de ejeção do VE, pode preservar a geometria ventricular esquerda, por reduzir o remodelamento.
Entretanto, muitos pacientes ainda são tratados clinicamente.
Os Potenciais Benefícios da revascularização necessitam ser ponderados diante dos riscos.
Nos trabalhos recentes a PTCA parece ser de perfil mais seguro especialmente a curto prazo.
CONCLUSÕES
ACUITY PCI (Bivalirudina) TCT 2006.
BASKET LATE TRIAL (Resistência AAP) ACC 2006.
ESTATINAS pré PCI , JACC 2007.
ICTUS, 3 anos evolução, LANCET 2007.
EVEREST (Tirofiban) JACC 2006.
Revisã0 do Guideline UA/NSTEMI 2007 (Circulation
2007)
Plasugrel X Clopidogrel (NEJM 2007)
LITERATURA RECENTE