Nosografia, etiologia, epidemiologia dei DSA

A cura di Dott.ssa Tamburini Caterina

Difficoltà di apprendimento e disturbi dell’apprendimento

(indicatori principali)

Difficoltà di apprendimento

Dipendono da fattori ambientali (culturali, sociali, educativi)

Dipendono da deficit intellettivo, da disordini affettivi, ecc.

Hanno carattere pervasivo

Sono sensibili al trattamento

Disturbi di apprendimento

Non dipendono da fattori ambientali

Sono intrinseci al sistema cognitivo

Sono circoscritti a specifiche abilità

Risultano particolarmente resistenti al trattamento

Disabilità di apprendimento

ASPECIFICHESPECIFICHE

Le difficoltà aspecifiche si riferiscono ad unadisabilità ad acquisire nuove conoscenze ecompetenze, estesa a tutta l’esperienza scolasticae sottesa da varie cause:

disturbi neurologici; deficit sensoriali; malattiecroniche invalidanti; ritardo mentale; disturbidell’area affettivo-relazionale; carenze deglistimoli educativi e culturali dell’ambiente diappartenenza.

Le difficoltà specifiche vengono cosìdenominate poiché sono selettive rispettoalla cognitività generale del soggetto cherisulta integra. Si tratta cioè di difficoltàche riguardano solo alcuni processi, alcuneabilità e non tutti gli ambiti delfunzionamento cognitivo.

Il termine Disturbi dell'Apprendimento, dall'inglese Learning

Disabilities, indica una difficoltà nell'ambito

dello sviluppo cognitivo e delle abilità scolastiche.

I DSA sono disturbiin uno o più processi psicologici di base

necessari per la comprensione o per l'uso dellalingua scritta nonostante un'istruzioneadeguata, che può manifestarsi inun'insufficente capacità nel leggere escrivere.

Dislessia = specifico disturbo nella velocità e nella correttezza della lettura

Disortografia = specifico disturbo nella correttezza della scrittura (intesa come processo di trascrizione tra fonologia e rappresentazione grafemica della parola, da distinguere dalla correttezza morfosintattica)

Disgrafia = specifica difficoltà nella realizzazione manuale dei grafemi

Discalculia = debolezza nella strutturazione delle componenti di cognizione numerica (intelligenza numerica basale: meccanismi di quantificazione, comparazione, seriazione, strategie di calcolo a mente) e/o difficoltà nelle procedure esecutive (lettura, scrittura e messa in colonna dei numeri) e/o difficoltà nel calcolo (fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto)

CRITERI DIAGNOSTICI

I criteri da soddisfare per diagnosticare i disturbi dell'apprendimento sono i seguenti:

QI - Quoziente Intellettivo nella norma (uguale o superiore a 90)

Assenza di gravi ipoacusie (esame audiometrico normale)

Assenza di deficit nella vista Assenza di disturbi nella sfera emotiva e relazionale Assenza di deficit neurologici

Adeguate proposte educative e scolastiche Discrepanza tra l’abilità specifica di lettura e

scrittura e l’intelligenza generale del bambino, in rapporto alle attese per età e classe frequentata

DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO (DSM-IV-TR)

- I risultati ottenuti in test standardizzati su lettura, scrittura e calcolo risultano significativamente al di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l'età cronologica del soggetto, la valutazione psicometrica dell'intelligenza e un'istruzione adeguata all'età.

-I problemi di apprendimento interferiscono notevolmente con l'apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, scrittura e calcolo.

-Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di apprendimento vanno al di là di quelle di solito associate con esso.

Manifestazioni e disturbi associati (DSM-IV-TR)

Demoralizzazione, scarsa autostima e deficit nelle capacità sociali possono essere associati

La percentuale di bambini con disturbi di apprendimento che abbandonano la scuola è stimata intorno al 40% (1.5% volte in più rispetto alla media); gli adulti possono avere difficoltà nel lavoro o nell’adattamento sociale

Possono esservi anomalie sottostanti dell’elaborazione cognitiva (deficit della percezione visiva, dello sviluppo del linguaggio, dell’attenzione, della memoria) che spesso precedono i DA o sono associati ad essi.

Diagnosi differenziale (DSM-IV-TR)

Normali variazioni nei risultati scolastici e difficoltà scolastiche dovute a mancanza di opportunità, insegnamento scadente o fattori culturali

Compromissione visiva o uditiva

Ritardo mentale

Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche (ICD-10)

Disturbi in cui le modalità normali di acquisizione delle capacità in questione sono alterate già nelle fasi iniziali di sviluppo

Non sono conseguenza di una mancanza di opportunità di apprendere o di un ritardo mentale e no sono dovuti ad un trauma o ad una malattia cerebrale acquisita

DSA: Disturbi Evolutivi Specifici di apprendimento

Specificità: disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma

circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale

Diagnosi: criterio della discrepanza

Consensus Conference – settembre 2006

Le nuove Raccomandazioni per la praticaclinica elaborate nell'ambito della“Consensus Conference” (Milano gennaio2007) forniscono una definizione eclassificazione condivisa dei

Disturbi Evolutivi Specifici diApprendimento

(DSA)

ci si riferisce ai soli disturbi delle abilità scolastiche, in particolare ai disturbi denominati come Dislessia, Disortografia, Disgrafia e Discalculia

La Consensus Conference accoglie anche l’invito a considerare il Disturbo di Comprensione come un possibile disturbo specifico di apprendimento, sottolineando la necessità di studiarlo meglio (è una forma di DSL o ha una propria specificità?)

Il principale criterio diagnostico di inclusione, necessario per effettuare una diagnosi di DSA, è quello della “discrepanza” tra abilità nel dominio specifico interessato e l’intelligenza generale

i domini specifici dei DSA sono: lettura, ortografia, grafia, numero (inteso come cognizione numerica), procedure esecutive del numero e calcolo

le prove utilizzate per valutare il funzionamento dei vari domini dovrebbero evidenziare delle prestazioni deficitarie in rapporto a quanto atteso per età e/o classe frequentata

l’intelligenza generale dovrà risultare adeguata per l’età cronologica

Altri criteri indicati per la definizione dei DSA sono:

il carattere “evolutivo” di questi disturbi e la diversa espressività nelle diverse fasi

la quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità)

il carattere neurobiologico delle anomalie processuali che caratterizzano i DSA

il disturbo specifico deve comportare un impatto significativo e negativo per l’adattamento scolastico e/o per le attività della vita quotidiana

EPIDEMIOLOGIA

Ad oggi si stima che tra la 3 e la 5classe primaria e la 3 classe della secondaria di primo grado, il valore medio della prevalenza dei DSA varia dal 3 al 4%.

Questo range può dipendere dall’età in cui viene effettuata la diagnosi e dal tipo di strumenti utilizzati per la diagnosi.

La dislessia

La dislessia evolutiva è un disturbo della lettura che si manifesta in individui in età

evolutiva, privi di deficit neurologici, cognitivi, sensoriali, e relazionali e che hanno usufruito di normali opportunità educative e

scolastiche.

(Principali Sistemi Nosografici)

decodifica

significativa e persistente difficoltà ad acquisire e automatizzare i meccanismi di

base della lettura

Lettura, scrittura e

calcolo

devono

diventare attività

automatiche !!!

o e’ Asio chi o

legge

A=a c=c s=s h=h i=i

l=l =n e=e o=o g=g

I soggetti che sono scadenti nella decodifica

leggono lentamente quando tentano di associare

le parole ai suoni in parole poco conosciute

Qualcuno mi dica il significato

di ciò che ha letto

il dislessico

non riesce

a fare tutto questo…

neanche dopo anni di esercizio

il dislessico può leggere e scrivere ?

Certamente SI !

ma… è più lento

commette più errori

5 : 1

disortografia e disgrafia

G.S. IV elementare Q.I. 117

C.C. IV elementare Q.I. 121

3 % popolazione scolastica

discalculia

nasciamo con circuiti specializzati per l’identificazione di piccole numerosità (modulo numerico)

Intorno a questo nucleo centrale costruiamo capacità matematiche più avanzate

La principale sede neuroanatomica delle abilità numeriche è il lobulo inferiore

del lobo parietale sinistro

Il 6% dei bambini in età scolare è discalculico

il 70% di bambini dislessici è anche discalculico

quali difficoltà ?

nel conteggio all’indietro

tempi lunghi ed errori soprattutto nel cambio di decina

nella ripetizione, lettura e scrittura di numeri complessi

a 3-4-5 cifre, con lo 0 in mezzo, etc

controllo dei fatti numerici ed in modo particolare nell’apprendere le tabelline

EZIOLOGIA

L’eziologia dei DSA non è del tutto nota, maricerche recenti fanno supporre che nellaloro insorgenza giochino un ruolofondamentale i fattori biologici.Si può notare infatti una certa familiarità,un’insorgenza precoce e una persistenza

Le basi neurobiologiche dei disturbispecifici di apprendimento sono oggiuniversalmente riconosciute.

Nella persona con DSA la strutturacerebrale e le connessioni neuronalinecessarie all’elaborazione delleinformazioni si sviluppano in modo diversodalla norma. Non si tratta di una “mancanza”(lesione), ma di una differenza.

I DSA hanno cause congenite, che coinvolgono ilsubstrato neurobiologico interessato nellarealizzazione dei processi di lettura, scrittura ecalcolo.Le linee esplicative maggiormente riconosciute edindagate in letteratura riguardano unacompromissione di tipo fonologico, a carico diquelle aree che processano il linguaggio, ed unacompromissione a carico del sistema dielaborazione visiva.Tuttavia, attualmente, nessuna delle ipotesi riescea stabilire una corrispondenza causale con isintomi rilevati.

Le principali ipotesi sono raggruppabili in 5 lineeesplicative principali, che rappresentano gliindirizzi di studio storicamente più perseguiti:

1. Deficit a carico dei processi fonologici2. Deficit nei processi di automatizzazione3. Deficit a carico delle abilità di elaborazione

visuo-percettiva4. Deficit o disfunzionamento a carico della

memoria di lavoro5. Deficit nel controllo motorio

1. Deficit a carico dei processi fonologici

Una delle ipotesi maggiormente indagateindica che le persone con DSA presentanodifficoltà di tipo fonologico emetafonologico, cioè di elaborazione,programmazione e combinazione di suoni (es.fanno fatica a ricordare l’ordine dei fonemiche compongono la parola, nonché a fonderee a separare tra loro i singoli fonemi).

2. Deficit nei processi di automatizzazione

Una caratteristica evidente in molti casi di DSAconsiste nella mancata automatizzazione deiprocessi di letto-scrittura e calcolo.

Questo fa sì che la persona leggendo debba ognivolta scandire ogni singola lettera ad associarla alfonema corrispondente come se fosse imparando aleggere per la prima volta, nonostante l’età e leripetute esercitazioni.

3. Deficit a carico delle abilità di elaborazione visuo-percettiva

Dati clinici e di ricerca indicano che alcunepersone con DSA possono avere difficoltànell’elaborazione visiva degli stimoli. Talidifficoltà, secondo questa ipotesi, sono collegatead un funzionamento anomalo di alcune cellule dellacorteccia visiva (un difetto del sistemamagnocellulare). Tale disfunzione puòripercuotersi sull’accuratezza e sullascorrevolezza della lettura.

4. Deficit o disfunzionamento a carico della memoria di lavoro

Nei DSA possono essere presenti difficoltànel memorizzare le informazioni e nellospecifico tali difficoltà possono riguardarela memoria di lavoro, un sistema di memoriache funziona in modo attivo durantel’esecuzione di un compito e che puòtrattenere una quantità limitata diinformazioni.

5. Deficit nel controllo motorio

Secondo questa ipotesi nelle persone conDSA potrebbe essere presente un deficitcerebellare, che avrebbe comportato unosviluppo immaturo del cervelletto. Ledifficoltà possono colpire le abilità grosso-motorie (camminare, correre, postura, percui il bambino appare goffo e impacciato),oppure la motricità fine (es. tenere la penna,scrivere).

diagnosi

La prima terapia è la diagnosi

“Signora maestra, guardi che io sono un po’

dislessico”

La prima terapia è la diagnosi

Dare un nome, riconoscere e descrivere un problema è la prima tappa per affrontarlo

In tal modo si restituirà ai soggetti con DSA una corretta percezione di sé, rassicurandolo sulla sua intelligenza e sottraendolo al senso di frustrazione cui soggiace quando tenta di migliorare le sue prestazioni.

Chi può fare la diagnosi?

E’ essenziale che la diagnosi sia il risultatodel lavoro di una équipe multidisciplinarecostituita dal neuropsichiatria infantile,dallo psicologo, dallo psicopedagogista edal logopedista. che ci sia collegamentotra chi fa la diagnosi, il terapista, lafamiglia e gli insegnanti.

Quando fare la diagnosi?

Dislessia e disortografia evolutiva: seconda elementare

Discalculia evolutiva: terza elementare

Vanno comunque rilevati i segni precoci

COSA SI VALUTA DELLA SCRITTURA ?

Grafia

velocità di produzione

Ortografia

Punteggiatura

scelta del lessico

Sintassi

organizzazione del contenuto

Si utilizzano prove

standardizzate di scrittura

su dettato (brano, frasi, liste di parole e

non parole)

copiato

produzione spontanea

Cosa si valuta del processamentonumerico ?

enumerazione, transcodifica, calcolo a mente, calcolo scritto recupero dei fatti numerici (es. tabelline)

Come ?

prove standardizzate

QUESTI DISTURBI…TENDONO A PERSISTERE IN ETA’ ADULTA?

… tendono a ridursi…

NON GUARIGIONE

MA

RECUPERO

O

COMPENSO

C’è chi recupera e chi si limita a compensare.

Questi ultimi continuano ad avere affaticamento quando leggono, anche se ai test non presentano risultati inferiori alla media.Portano avanti gli studi, ma con fatica

Tipologie di intervento

La tipologia dell’intervento varia in relazione all’eterogeneità dei profili funzionali e di sviluppo. Di conseguenza gli interventi possono essere:

Preventivi

Riabilitativi

Compensativi

Interventi Preventivi

Sono tutti quegli interventi mirati ad una identificazione precoce del disturbo e, in generale, ad un rafforzamento delle abilità (soprattutto meta-fonologiche) necessarie all’acquisizione della lingua scritta e ad un suo uso efficiente

Interventi Riabilitativi

Sono tutti quegli interventi che si indirizzano

in senso stretto ad un recupero della funzione

o di quelle sue componenti che risultano più

deficitarie (locus funzionale), attraverso cicli

di esercitazioni mirate e specifiche.

Obiettivi della Riabilitazione

La riabilitazione della Dislessia Evolutiva si pone obiettivi diversi, in relazione alle diverse fasi di acquisizione dell’abilità di lettura e alla conseguente modificazione nell’espressione del disturbo:

1. La costruzione dell’abilità 2. L’automatizzazione dell’abilità 3. Sviluppo di strategie “top-down”

1. La costruzione dell’abilità

Acquisizione (e stabilizzazione) del

codice alfabetico e del sistema di

“mappatura” Grafema-Fonema

Costruzione (e stabilizzazione) delle operazioni basilari di analisi e sintesi fonemica

2. L’ automatizzazione dell’abilità

Automatizzazione delle operazioni di analisi ortografica

Automatizzazione delle operazioni di conversione Grafema-Fonema

Automatizzazione delle operazioni di sintesi fonemica

Automatizzazione dei processi di accesso lessicale

3. Sviluppo di strategie “Top-Down”

Riconoscimento visivo e processi di Accesso (rapido) al Lessico Ortografico

Utilizzo del contesto e processi di anticipazione lessicale

Individuazione dei punti “focali” nella struttura narrativa del racconto

Interventi Compensativi

Sono tutti quegli interventi che si attuano in fasi più avanzate del percorso scolastico (scuola media e oltre), nelle situazioni in cui il disturbo è più severo e ormai poco modificabile, per cui non è più ragionevole ipotizzare un ripristino della funzione, e diventa invece necessario individuare le modalità più efficaci per “vicariarla”.

…ausili per facilitare l’apprendimento

Esistono numerosi tipi di ausili che possono essere utilizzati con vantaggio dall’alunno con DSA allo scopo di “vicariare” la funzione deficitaria (leggere, scrivere, contare):

- audiocassette registrate - calcolatrici tascabili - tavola pitagorica - correttori ortografici - sintesi vocali - riconoscitori di voce - enciclopedie multimediali - ecc…………