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ARTICLE IN PRESS+ModelRCE-1249; No. of Pages 10

Rev Clin Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rce

Revista ClínicaEspañola

ARTÍCULO ESPECIAL

Documento de consenso y recomendaciones sobre eluso de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica�

D.A. Pascual-Figala, J. Casademontb,∗, J.M. Lobosc, P. Pinerad,A. Bayés-Genisa, J. Ordónez-Llanosa y J.R. González-Juanateya

a Sociedad Espanola de Cardiología (SEC)b Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI)c Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC)d Sociedad Espanola de Medicina de Urgencias (SEMES)

Recibido el 14 de enero de 2016; aceptado el 22 de febrero de 2016

PALABRAS CLAVEPéptidosnatriuréticos;Péptido natiuréticode tipo B;Fracción N-terminaldel pro-péptidonatiurético de tipo B;Insuficiencia cardiaca

Resumen Los péptidos natriuréticos son una herramienta de laboratorio útil en el diagnóstico,pronóstico y tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Su uso involucra a dife-rentes ámbitos sanitarios (consultas, urgencias, hospitalización, laboratorio) y a muy diferentesprofesionales de la Atención Primaria o especializada. Sin embargo, su incorporación a la prác-tica asistencial aún es escasa y desigual. Para un correcto uso e interpretación en la prácticaclínica se necesita un mínimo de conocimientos preanalíticos (fisiopatología), analíticos (méto-dos) y postanalíticos (interpretación e integración con los datos clínicos). Este documento deconsenso elaborado por varias sociedades científicas tiene como objetivo actualizar los concep-tos y conocimientos necesarios sobre los péptidos natriuréticos que permitan su aplicación parael diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca, en los diferentes ámbitossanitarios.© 2016 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). Todos losderechos reservados.

KEYWORDSNatriuretic peptides;

Consensus document and recommendations on the use of natriuretic peptides inclinical practice

B-type natriureticpeptid; Abstract Natriuretic peptides are a useful laboratory tool for the diagnosis, prognosis and

treatment of patients with heart failure. Natriuretic peptides are used in various healthcaresettings (consultations, emergency department, hospitalization, laboratory) and by various

Cómo citar este artículo: Pascual-Figal DA, et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidosnatriuréticos en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.008

� Reunión de consenso celebrada en Madrid el 6 de octubre de 2015.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J. Casademont).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.0080014-2565/© 2016 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.008

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http://www.elsevier.es/rce

mailto:[email protected]

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2 D.A. Pascual-Figal et al.

Aminoterminalpro-B-typenatriuretic peptide;Heart failure

primary care and specialised professionals. However, their use in clinical practice is still scareand uneven. Properly using and interpreting natriuretic peptides in clinical practice requires aminimum of prelaboratory (pathophysiology), laboratory (methods) and postlaboratory (inter-pretation and integration of clinical data) expertise. The objective of this consensus document,developed by several scientific societies, is to update the necessary concepts and expertise onnatriuretic peptides that enable its application in the diagnosis, prognosis and treatment ofheart failure, in various healthcare environments.© 2016 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI). All rightsreserved.

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ntroducción

l presente documento emerge desde las sociedades cientí-cas que lo firman como un conjunto de recomendacionesonsensuadas y basadas en la evidencia, sobre el uso de loséptidos natriuréticos (PN) en la insuficiencia cardiaca (IC).l objetivo es contribuir a la mejora de la atención médicae estos pacientes y a un uso más eficiente de los recursosn la actividad asistencial.

Los PN se han convertido en una herramienta de labo-atorio con importantes repercusiones en el diagnóstico,ronóstico y tratamiento de pacientes con sospecha oresencia de IC. Su uso afecta a diferentes ámbitos sani-arios (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalización yaboratorio) y diferentes profesionales, tanto en la aten-ión primaria como en la especializada. Su uso correctoiene implicaciones para el paciente y el sistema sanitario,áxime considerando el carácter epidémico de la IC. Es por

llo que se hace necesario un consenso científico que sirvae guía y establezca recomendaciones precisas para un usopropiado de los PN en la práctica clínica.

Aunque existen diferentes PN, el presente documento seentra en aquellos que han demostrado su utilidad en losstudios clínicos realizados: el péptido natriurético de tipo

y metabolitos relacionados.

ituación actual en Espana

as recomendaciones actuales sobre el uso de PN en laráctica clínica se basan en las guías internacionales deociedades científicas. Los PN se incluyeron en el algoritmoiagnóstico del paciente con IC en las guías de prácticalínica del ano 20011 y en el ano 2005 se citaron por pri-era vez valores de referencia para el diagnóstico de la

C aguda2. Desde entonces, su incorporación a las sucesivasuías de práctica clínica ha sido progresiva hasta llegar a lasás recientes de los anos 2012 y 2013 donde, por primera

ez, aparecen concentraciones de referencia para su uso enl diagnóstico tanto ambulatorio como en urgencias, y se

Cómo citar este artículo: Pascual-Figal DA, et al. Documento denatriuréticos en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2016. http://

stablece una recomendación «IA» para su utilización en eliagnóstico y evaluación pronóstica de los pacientes3,4. Poranto, se han necesitado más de 10 anos para su incorpora-ión definitiva a las guías de las sociedades científicas.

3

En la práctica asistencial, la incorporación de los PN haido aún más lenta y con una importante disparidad que,i bien ha ido mejorando, no refleja las recomendacionesctuales de las guías. De hecho, en una encuesta de la Socie-ad Espanola de Cardiología realizada en enero del 2015,ntre 107 hospitales públicos y abarcando una poblacióntendida de más de 31 millones de habitantes, la determi-ación urgente de PN estaba disponible en el 65% de loservicios de urgencias (lo que equivaldría solamente al 66%e la población atendida por el conjunto de esos servicios)5.n ano antes, la SEMES en una encuesta sobre 96 serviciose urgencias, reflejó que un 59% de los centros disponía deN6.

efiniciones y conocimiento previo

n uso e interpretación adecuada de los PN en la prácticalínica solo es posible si el médico dispone de conocimientosobre su fisiopatología y metodología de medida. A continua-ión se enumeran los ítems relacionados con la fisiopatología

la metodología cuya lectura y conocimiento son obligadosara cualquier médico que se plantea interpretar la concen-ración de PN en sus pacientes.

. Fisiopatología

. Los PN son péptidos bioactivos con múltiples efectosbiológicos7. Existen 3 familias de PN: ANP (PN tipo A,auricular), BNP (PN tipo B, brain) y CNP (PN tipo C). LosPN tipo A y B tienen efectos sistémicos y se producenprincipalmente en los cardiomiocitos. El CNP se producefundamentalmente en las células endoteliales y actúacomo un factor autocrino y paracrino.

. Los efectos de los PN están mediados por su unióna 3 tipos de receptores, dos funcionales y uno deaclaramiento8. Los dos receptores funcionales (natriu-retic peptide receptor [NPR]) se han caracterizado comotipo A (NPR-A) y tipo B (NPR-B) y se expresan en el sis-tema cardiovascular y múltiples órganos (pulmón, rinón,piel y cerebro). La unión a estos receptores estimula la

consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidosdx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.02.008

producción de guanosin-monofosfato cíclico (GMPc).. Los PN son antagonistas del sistema renina-angiotensina-

aldosterona. Sus principales acciones son la reducción dela resistencia vascular periférica y el incremento de la

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Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos 3

Nucleo

–26

–26 108

–1

1 108

Señal

Pre-proBNP

1

Cardiomiocito

Citosol

Presióndaño

ANP/CNPBNP

ANP/CNPBNP

NPR-C

Neprilisina

Péptidosinactivos

Vm ≈ 70 min Vm ≈ 21 min

ANP/BNP

NPR-A NPR-B

GTP

GMPc

Vasodilatación

Natriuresis/diuresis

Fibrosis/hipertrofia

GTP

Péptidos inactivos

Reciclado delreceptor Internalización

CNP

NT-proBNP BNP1 76 77 108

ProBNP

Figura 1 Esquema del mecanismo de producción del BNP y de la función de los receptores de los péptidos natriuréticos.ANP: péptido natriurético tipo A o auricular; BNP: péptido natriurético tipo B o cerebral (brain); CNP: péptido natriurético tipo C;GMP: guanosín monofosfato; GTP: Guanosín trifosfato; NPR: receptores de péptidos natriuréticos.



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natriuresis y la diuresis. Recientemente, se han identifi-cado efectos antifibróticos y antihipertróficos de los PNen el miocardio.

. Los PN de tipo B son los de mayor interés por su utilidadclínica contrastada. El gen responsable está localizado enel cromosoma 1. La molécula se sintetiza como una pre-prohormona (pre-proBNP) que experimenta la escisiónde un péptido senal para convertirse en la prohormona(proBNP). Posteriormente, la mayor parte del proBNP esescindido intracelularmente o durante su secreción a lacirculación, dando lugar a la porción aminoterminal delproBNP (NT-proBNP) y al BNP (fig. 1).

. En la circulación existen 3 formas mayoritarias de PN detipo B: El NT-proBNP de 76 aminoácidos, biológicamenteinactivo; el BNP de 32 aminoácidos, biológicamenteactivo; y la molécula precursora, proBNP, de 108 ami-noácidos cuya actividad biológica es aproximadamenteun 10% de la de BNP. También se detectan fragmentostruncados y formas modificadas de los tres PN de tipo B.

. Los PN de tipo B son producidos en aurículas y ventrícu-los. El ventrículo izquierdo es la principal fuente, perola producción por parte de las aurículas es significativa.

. La producción de PN de tipo B (fig. 1) está regulada deforma mecánica y proporcional al aumento de tensión enlos cardiomiocitos. Su síntesis es rápida tras el estímulo,sin existir depósitos intracelulares significativos, tras locual pasa a ser secretado a la circulación. El dano miocár-dico también conlleva su secreción. En la práctica, la ICes la principal causa (aunque no la única), de aumento de


las concentraciones de PN circulantes y ello ocurre tantoen presencia de disfunción sistólica como diastólica.

. Si bien la liberación de BNP y NT-proBNP es equimole-cular, sus vidas medias son diferentes. La vida media de

Tabla 1 Características de los métodos existentes para medir Bmolécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el mé

BNPCompaníainstrumentación

BNP (pg/mL)35,36 Anticuercaptura(aa del e

Alere*

Triage413 (5-2.170) 133 ± 10 Monoclo

(5-13)AbbottArchitectAxSYMiSTAT

526 (13-3.065) Monoclo(5-13)

Beckman CoulterAccess, Access 2DxL

464 (18-2.166) Omniclono carac

SiemensACS 180Advia CentaurAdvia Centaur CPAdvia Centaur XP

315 (11-1.884) 114 ± 2,9 Monoclo

SiemensDimension VISTA

108 ± 1,95 Monoclo(14-21)

Los valores de BNP de la segunda columna se corresponden con los obsdiferentes métodos35,36. Los resultados se expresan como mediana (ra

* Este método se toma como referencia por ser aquel con el que se h

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BNP es de 21 min y la de NT-proBNP de aproximadamente70 min. Por este motivo, la concentración de NT-proBNPes superior a la de BNP.

. El aclaramiento del BNP circulante se produce de formaactiva por su unión al receptor tipo C (NPR-C) y por acciónde la neprilisina. La neprilisina es una endopeptidasaneutra de membrana que degrada la estructura de anilloexistente en el BNP, proBNP y pre-proBNP, pero no en elNT-proBNP y provoca proteólisis de dichas moléculas. Encondiciones de homeostasis predomina el aclaramientomediante fijación al NPR-C; en situación de sobrecargade volumen o presión (p.ej. en la IC) predomina el acla-ramiento por neprilisina (fig. 1).

. Bioquímica y métodos de medida

1. Existen inmunoensayos para la medición de los dife-rentes PN de tipo A (ANP, NT-proANP, MR-proANP) y B(BNP, NT-proBNP, proBNP). Los inmunoensayos puedenser totalmente automatizados o parcialmente manualescomo los métodos de tipo point-of-care). Las tablas 1 y 2muestran las principales características de los métodosdisponibles para medir BNP y NT-proBNP.

2. Los inmunoensayos existentes para medir BNP utilizananticuerpos que reconocen no solo al BNP circulante,sino también de forma variable a los fragmentos delmismo y al proBNP. Esta circunstancia genera significa-tivas diferencias entre los diferentes inmunoensayos y


dificulta la comparación de valores entre los mismos(tabla 1).

3. Los inmunoensayos existentes para medir NT-proBNPutilizan los mismos o similares anticuerpos y detectan

NP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitopos de latodo

po de

pitopo)

Anticuerpo dedetección(aa del epitopo)

Estándar utilizadopara calibrar elmétodo

nal Omniclonal, epitopono caracterizado

BNP recombinante

nal Monoclonal(26-32)

BNP sintético

nal, epitopoterizado

Monoclonal(5-13)

BNP recombinante

nal (27-32) Monoclonal(14-21)

BNP sintético

nal Monoclonal(27-32)

BNP sintético

ervados en una misma población de individuos evaluados con losngo interquartílico)35 o media ± desviación estándar36.an obtenido los límites de decisión clínica en el estudio BNP16.

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Tabla 2 Características de los métodos existentes para medir NT-proBNP, incluyendo los anticuerpos utilizados, los epitoposde la molécula que reconocen y el estándar utilizado para calibrar el método

NT-proBNPCompanía; instrumentación

NT-proBNP(pg/mL)

Anticuerpo decaptura(aa del epitopo)

Anticuerpo dedetección(aa del epitopo)

Estándar utlizado paracalibrar el método

Roche Diagnostics*; ModularE170, Cobas e601, e602

116 ± 6,7 Monoclonal(27-31)

Monoclonal(42-46)

NT-proBNP sintético aa 1-76

Alere; Triage Monoclonal(27-31)

Monoclonal(42-46)


bioMerieux; VIDAS, MiniVIDAS,VIDAS 3

86,5 ± 11,5 Monoclonal(27-31)

Monoclonal(42-46)


Mitsubishi Chemical; PATHFAST Policlonal(1-21)

Policlonal(39-50)


Nanogen LifeSign; DXpressReader

Monoclonal+ policlonal

Policlonal NT-proBNP sintético aa 1-76

Ortho Clinical Diagnostics;Vitros ECi 3600, 5600

226 ± 8,7 Policlonal(1-21)

Policlonal(39-50)


Radiometer; AQT90 FLEX 224 ± 7,9 Policlonal(1-21)

Policlonal(39-50)


Response Biomedical; RAMP Monoclonal(27-31)

Policlonal(39-50)


Roche Diagnostics;Elecsys 2010, Cobas e411Cobas e601, e602

91 ±7,1118 ± 9,3

Monoclonal(27-31)

Monoclonal(42-46)


SiemensDimension RxL, XpandDimension VISTA, DimensionEXLStratus CS

58 ± 9,9110 ± 3,375 ± 6,2220 ± 4,5

Monoclonal (22-28) Monoclonal(42-46)


SiemensImmulite 1000, 2000, 2500 401,5 ± 7,8

Policlonal(1-21)

Policlonal(39-50)


Los valores de NT-proBNP de la segunda columna se corresponden con la media y 2 desviaciones estándar de un mismo suero para controlde calidad de la Sociedad Espanola de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC) ensayado repetidamente por los diferentes métodosen diferentes laboratorios clínicos. Los métodos sin valores de NT-proBNP no son utilizados en ningún laboratorio participante (n = 123)en el Programa de Control de Calidad.

* Este método se toma como referencia por ser el más utilizado por los laboratorios que participan en el Programa de Control de Calidadde la SEQC.

mayoritariamente NT-proBNP y residualmente proBNP(tabla 2).

4. Debido a que los inmunoensayos detectan formasmoleculares de BNP y NT-proBNP con diferente pesomolecular, sus concentraciones no pueden expresarseen unidades molares (p.ej. mmol/l). Las unidades habi-tuales para expresar su concentración son pg/ml(equivalentes a ng/l).

5. Los inmunoensayos para medir BNP y NT-proBNP tie-nen una variabilidad analítica baja, que es mayor enlos de tipo POC que en los automatizados. Esto permitedetectar diferencias entre determinaciones sucesivasatribuibles a cambios en el estado clínico y no a lavariabilidad analítica9.

6. Las concentraciones circulantes de PN de tipo B pre-sentan variabilidad biológica tanto en individuos sanos


como en pacientes estables. Esta variabilidad es mayorpara BNP que para NT-proBNP y aumenta cuanto menores el intervalo de seriación y la concentración de PN.Por ejemplo, para medidas semanales en pacientes con

1

IC estable la variabilidad biológica puede alcanzar el50% para BNP y el 25% para NT-proBNP10.

7. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP aumentan conla edad y son mayores en mujeres que en hombres.Se han publicado valores de referencia estratificadospor edad para ambos PN. En la obesidad disminuyen lasconcentraciones de BNP y NT-proBNP9.

8. Existen causas extracardiacas de incremento de lasconcentraciones circulantes de PN tipo-B, bien por con-llevar un estrés cardiaco o un aumento de volemia cir-culante, que deben interpretarse en cada contexto clí-nico. De entre ellas, la insuficiencia renal y la hiperten-sión pulmonar son las más relevantes clínicamente11.

9. Las concentraciones de BNP y NT-proBNP están aumen-tadas en la disfunción renal, siendo mayores cuantomás grave sea la misma. El uso de valores de referen-


cia estratificados por edad minimiza el efecto de ladisfunción renal sobre los valores de NT-proBNP12.

0. En la interpretación de las concentraciones de PN debeconsiderarse el efecto sobre las mismas de ciertos

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fármacos (en el momento actual, los inhibidores de laneprilisina y el BNP recombinante).

ecomendaciones de uso de los PN tipo B

omo criterios generales para el uso de los PN en los dife-entes escenarios clínicos se recomienda:

Formación previa en términos preanalíticos (fisiopatolo-gía), analíticos (métodos) y postanalíticos (interpretacióne integración con la clínica).

Uso razonado basado en la utilidad esperada para mejorarla toma de decisiones, en el diagnóstico o tratamiento delpaciente.

Empleo de protocolos consensuados, en los que deben par-ticipar todos los servicios implicados en el uso de PN.

. Diagnóstico

a medición de PN con finalidad diagnóstica representa larincipal aplicación clínica, la más extensamente estudiada

con mayor evidencia científica3,4.Como recomendaciones generales se establecen

tabla 3):

Su medida anadida al juicio clínico mejora la precisióndiagnóstica respecto al diagnóstico clínico aislado, parti-cularmente en situaciones de incertidumbre13---15.

Su utilidad en el diagnóstico ha sido estudiada enpacientes donde la «disnea» es el síntoma principal deconsulta12,16.

Su utilidad viene principalmente determinada por unelevado valor predictivo negativo para excluir IC, espe-cialmente en pacientes sin un diagnóstico previo17,18.

A continuación se aborda el uso diagnóstico de los PNn dos ámbitos, el de urgencias u hospitalario y el mediombulatorio o consulta.


A.1. La medida de las concentraciones de PN de tipo Bebe realizarse en todos los pacientes que se presentan enrgencias por disnea y en los que existe sospecha de IC «deovo» (sin diagnóstico previo establecido).

ap

Tabla 3 Valores de referencia de NT-proBNP y BNP para el diagnó

NT-proBNPpg/mL

URGENCIAS < 300

<50 anos: 300-45050-70 anos: 300-900>75 anos: 300-1800<50 anos: >45050-70 anos: >900>75 anos: >1800

AMBULATORIO <125


El uso de PN de tipo B ha demostrado ser coste-efectivoen este escenario y tener impacto en el diagnóstico y tra-tamiento del paciente19.

Su utilidad es mayor en situaciones de incertidumbreclínica, previa valoración inicial que ha de incluir anam-nesis, exploración física, electrocardiograma y radiologíade tórax20,21.

Su medición debería realizarse en la primera muestrasanguínea del paciente a su llegada a urgencias. Ladisponibilidad precoz del resultado facilita un mejor diag-nóstico y tratamiento.

Un valor bajo (NT-proBNP < 300 pg/ml o BNP < 100 pg/ml)permite excluir la presencia de IC independientementede la edad, con un valor predictivo negativo del 98% parael NT-proBNP y del 90% para el BNP12,13,16,22.

Para el NT-proBNP el uso de valores ajustados por edadpermite mejorar la capacidad para identificar la presen-cia de IC: >450 pg/ml (<50 anos), >900 pg/ml (50-75 anos)y >1.800 pg/ml (>75 anos)12,23. En conjunto, el valor pre-dictivo positivo de estos valores es del 88%12.

Un valor elevado de BNP > 400 pg/ml, independiente-mente de la edad, debe hacer considerar el diagnósticode IC como probable, con un valor predictivo positivo del86%22.

Para interpretar los valores intermedios de NT-proBNP oBNP, debe predominar el criterio clínico de probabilidadde IC, tomando en consideración otras situaciones quepuedan influir sobre las concentraciones de ambos pép-tidos.

En pacientes que ya tienen un diagnóstico previo de IC,los PN no deben medirse de forma rutinaria a su llegadaa urgencias o durante la hospitalización. No obstante, sumedición debe considerarse en pacientes en los que sedisponga de un valor previo en «situación clínicamenteestable» (ambulatorio o en el momento del alta por unadescompensación previa) y existan dudas sobre la existen-cia de una descompensación aguda actual de la IC. Solo enestos casos, de forma individualizada y en un escenariode duda diagnóstica sobre el papel de la IC en el eventoactual, se recomienda su medida.


A.2. La medición de las concentraciones de PN debe serccesible en las consultas ambulatorias a criterio médico enacientes que presentan sospecha clínica de IC «de novo»

stico de insuficiencia cardiaca

BNPpg/mLVALOR DIAGNÓSTICO

<100 IC muy improbable100-400 No determinante. Debe predominar

el criterio clínico de probabilidadteniendo en cuenta otras situaciones.

>400 IC con elevada probabilidad

<35 IC muy improbable

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Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de

(sin diagnóstico previo establecido). Dicho criterio debetomar en consideración lo siguiente:

- Se recomienda su solicitud en aquellos pacientes con dudadiagnóstica, tras la valoración clínica inicial24.

- Se recomienda que el resultado esté disponible, ideal-mente, antes de 48 h de la obtención de la muestra.

- El resultado debe servir para la exclusión de IC, siendo losvalores de referencia de 125 pg/ml (NT-proBNP) y 35 pg/ml(BNP). Concentraciones inferiores tienen un valor predic-tivo negativo del 96-99%15,25.

- Su solicitud inicial es preferible a la ecocardiografía (poraccesibilidad y coste económico), especialmente si estaúltima tarda más de 7 días en realizarse.

- Un valor superior a los de exclusión hace recomendableiniciar tratamiento para IC y realizar una ecocardiografíapara definir la presencia de cardiopatía.

B. Pronóstico

Aunque la utilidad pronóstica de los PN en la IC está fir-memente establecida, su empleo con esta finalidad deberíacenirse a algunas situaciones concretas.

Como recomendaciones generales se establecen:

- Toda elevación de la concentración de PN debe inter-pretarse, no solo como apoyo al diagnóstico, sino como«senal de alarma» que aporta información de riesgo acorto y medio plazo, de forma complementaria al criterioclínico3,4,26.

- En cualquier escenario clínico, a mayor concentración dePN mayor es el riesgo de complicaciones y peor la evolu-ción clínica.

- La utilidad de los PN en la valoración del pronósticose aplica principalmente a pacientes con IC; pero debetenerse en cuenta que la presencia de concentracio-nes elevadas en otras enfermedades, como marcador deestrés y dano cardiaco, también identifica un mayor riesgocardiovascular.

- La medición de PN como herramienta de evaluación deriesgo no debe realizarse de forma rutinaria, sino comoun apoyo al criterio clínico, restringido a los pacientes enlos que la información que proporcione condicione la tomade decisiones terapéuticas.

B.1. En pacientes en urgencias u hospitalizados sonaplicables los mismos criterios del apartado anterior y,además, las siguientes situaciones pueden justificar el usode PN:

- Pacientes con dudas sobre la decisión de ingreso hospita-lario.

- Pacientes con dudas sobre el grado de cuidados y la unidadde ingreso.

- Pacientes con dudas en el uso o retirada de dispositivos o


terapias de soporte circulatorio.

En la interpretación de los resultados debe considerarseque:

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PRESSéptidos natriuréticos 7

Valores absolutos de NT-proBNP superiores a 5.000 pg/mlse asocian a un mayor riesgo de complicaciones graves. Amayor concentración de PN peor es el pronóstico12,27,28.

En presencia de concentraciones muy elevadas de PN,pero ausencia de signos de IC, siempre debe conside-rarse la posibilidad de un estado de estrés cardiovasculargrave no atribuible a IC (p.ej. sepsis o tromboemboliapulmonar).

B.2. En pacientes en consultas ambulatorias, las siguien-es situaciones pueden justificar la medición de PN:

Pacientes con IC crónica con dudas acerca del crite-rio de derivación al especialista, urgencias o ingresohospitalario.

Pacientes visitados en las consultas de IC avanzada para latoma de decisiones terapéuticas, especialmente referidasa la indicación de trasplante cardiaco y al implante dedispositivos.

En la interpretación de los resultados debe considerarseue:

Valores por encima de 1.000 pg/ml para NT-proBNP indicanun mayor riesgo de muerte u hospitalización29. El aumentode riesgo es lineal; a mayor concentración, mayor riesgo.

Cualquier valor debe interpretarse en el contexto clínico,teniendo en consideración factores modificadores como laedad y la comorbilidad.

. Seguimiento y tratamiento

l empleo de los PN como herramienta para guiar el tra-amiento médico se ha evaluado sobre todo en el ámbitombulatorio o después de una hospitalización. Los resul-ados han sido contradictorios, si bien los metaanálisisugieren su utilidad para optimizar el tratamiento farma-ológico y reducir eventos adversos30,31.

Como recomendaciones generales para su uso como guíael tratamiento se proponen las siguientes:

La utilidad de los PN se ha demostrado principalmenteen pacientes <75 anos con disfunción sistólica. Dado quedichos estudios se realizaron en unidades de IC, este usosolo debe contemplarse en dicho contexto y por personalcon formación30,31.

También pueden valorarse las mediciones repetidas dePN en circunstancias concretas, para la toma de deci-siones dentro de protocolos y como apoyo al criterioclínico.

La medición de la concentración de PN como herra-ienta para el seguimiento y guía del tratamiento noebe solicitarse de forma rutinaria, sino que este usoebe realizarse bajo consideraciones y escenarios clínicosoncretos.

C.1. Para los pacientes hospitalizados por IC agudizada


e establecen las siguientes recomendaciones:

Para el uso seriado de los PN se requiere obtener un valoral ingreso (en las primeras 24 h del mismo), pues sus

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cambios deben interpretarse en términos de reducciónrelativa respecto al valor inicial.

La reducción de PN en términos relativos tiene mayor uti-lidad que en términos absolutos; una reducción del 30%representa el umbral que se ha asociado a una mejorevolución32.

Su medición como guía terapéutica, en tiempos interme-dios entre el ingreso y el alta, no está justificada y deberestringirse a situaciones concretas, como el ajuste diuré-tico para la resolución de la congestión.

Su medición seriada no debe realizarse para elegir elmomento del alta; pero pueden servir como apoyo al cri-terio clínico de alta, cuando se considera la evolución desus concentraciones.

C.2. En el seguimiento de pacientes ambulatorios conC se recomienda la medición de PN dentro de unidades oonsultas especializadas de IC para:

Confirmación de descompensaciones. Los PN pueden ayu-dar a confirmar la presencia de una descompensación enaquellos casos en que exista una duda clínica razonable33.

Optimización del tratamiento médico. Los PN pueden ayu-dar a optimizar el tratamiento farmacológico, basadoen el objetivo de conseguir un NT-proBNP inferior a1.000 pg/ml34. No existen datos del BNP en este uso.

En consultas no especializadas, su uso se debe limitar a laconfirmación de descompensaciones en pacientes en losque se dispone de un valor en situación clínica estable.

. Continuidad asistencial

os PN ofrecen información relevante para los diferentesrofesionales implicados en el cuidado del paciente con ICurante su evolución, que puede ser variable. El carácterrónico y la complejidad de la IC implican la intervencióne equipos multidisciplinares; de ahí la importancia de con-extualizar las concentraciones de PN de cada paciente enada momento evolutivo. Por ello se recomienda que:

Se reflejen en la historia clínica e informes médicos cuan-tos valores de PN se obtengan en cada momento de laevolución de la enfermedad.

Se incluyan en los informes de alta todos los valores obte-nidos durante la hospitalización.

onclusiones y recomendaciones finales

1) Los PN son una herramienta diagnóstica y pronóstica deutilidad demostrada, por lo que deben estar disponiblesen todos los ámbitos asistenciales, tanto en la atenciónprimaria como en la especializada, para su uso a criteriomédico.

2) Su uso correcto requiere que el profesional médicotenga una formación suficiente de las fases preanalí-


tica (fisiopatología), analítica (métodos de medida) ypostanalítica (interpretación en el contexto clínico).

3) Su uso eficiente requiere su inclusión en protocolos clí-nicos consensuados por todos los profesionales médicos


implicados (urgencias, atención especializada, atenciónprimaria y laboratorio).

4) Se recomienda su medición para el diagnóstico de IC entodos los pacientes con disnea que acuden a urgenciasy en los que no existe un diagnóstico previo de IC.

5) Se recomienda su medición en la consulta ambulatoriaa criterio médico, como ayuda al diagnóstico de IC siexistieran dudas al respecto o no hubiera un diagnósticoprevio. La evidencia de esta recomendación es mayor sila disponibilidad de ecocardiografía no es temprana.

6) Siempre que se midan sus concentraciones, deben inter-pretarse como un marcador cuantitativo de riesgo demuerte y evolución desfavorable. Dicha informacióndebe usarse en la estratificación del riesgo de formacomplementaria a la valoración clínica.

7) En pacientes previamente diagnosticados de IC, su soli-citud para el diagnóstico de descompensaciones o comomarcador pronóstico «per se» solo se recomienda enaquellas situaciones en las que el resultado ayude a latoma de decisiones clínicas o terapéuticas.

8) Su medición seriada o como guía terapéutica en pacien-tes con diagnóstico establecido de IC no debe realizarsede forma rutinaria, sino siguiendo protocolos clínicosconsensuados o restringirse a unidades específicas deIC.

9) Su utilidad en la continuidad asistencial es indudable,por lo que el resultado de las mediciones siempre debereflejarse en la historia clínica y en los informes de altay seguimiento del paciente.

0) Se recomienda una interacción entre todos los profesio-nales implicados, clínicos y de laboratorio, que redundeen actividades conjuntas de formación y mejoras de laorganización asistencial para el uso de los PN.

onflicto de intereses

ordi Ordonez-LLanos declara haber recibido soporte paranvestigación o asistencia a congresos y pagos como confe-enciante o miembro de Comités Asesores de las principalesompanías que comercializan ensayos para la medida deéptidos natriuréticos.

Antoni Bayés-Genis declara haber recibido soporte paranvestigación o asistencia a congresos y pagos como confe-enciante por parte de Roche Diagnostics.

D. Pascual-Figal declara haber recibido soporte paranvestigación de Roche Diagnostics y bioMerieux.

El resto de los autores declaran no tener ningún conflictoe intereses.

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