Mise au point

Les pseudarthroses après fracture de l’extrémité distale du radius :mise au point

Nonunion after distal radius fracture: A review

P. Liverneaux *, S. Facca, J.J. Hidalgo DiazDepartment of Hand Surgery, SOS main, CCOM, University Hospital of Strasbourg, FMTS, University of Strasbourg, Icube CNRS 7357, 10 avenue Baumann,

67400 Illkirch, France

Reçu le 23 août 2015 ; reçu sous la forme révisée le 26 décembre 2015 ; accepté le 3 mars 2016Disponible sur Internet le 27 octobre 2016

Résumé

Les pseudarthroses après fractures de l’extrémité distale du radius (EDR) sont rares, graves et imprévisibles. Le traitement de choix est larésection de la zone de pseudarthrose, suivie de réduction à foyer ouvert et fixation interne par voie antérieure avec autogreffe de crête iliaque.Lorsque la hauteur du fragment distal est inférieure à 5 mm, une plaque dorsale pontant l’articulation radiocarpienne est recommandée. Chez lespatients peu demandeurs, une arthrodèse radiocarpienne est logique. Le taux de consolidation osseuse étant de 58 %, il pourrait être amélioré enutilisant une autogreffe vascularisée. La consolidation osseuse n’est pas synonyme de bon résultat clinique. Les pseudarthroses après fracture del’EDR restent des lésions graves au pronostic fonctionnel réservé.# 2016 SFCM. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fracture ; Pseudarthrose ; Radius distal

Abstract

Nonunion after distal radius fracture is rare, serious and unpredictable. The preferred treatment is resection of the nonunion zone followed byopen reduction and internal fixation with autologous iliac crest bone graft. When the distal fragment is less than 5 mm high, a dorsal plate thatbridges the radiocarpal joint is recommended. In patients with low functional demands, radiocarpal fusion is a logical choice. The bone healing rateis 58% and could be improved by using a vascular graft. Bone healing is not synonymous with good clinical outcomes. Nonunion after distal radiusfracture is a serious problem and the functional prognosis is doubtful.# 2016 SFCM. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Fracture; Nonunion; Distal radius

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Hand Surgery and Rehabilitation 35S (2016) S120–S125

1. Introduction

On entend théoriquement par pseudarthrose après fracturede l’extrémité distale du radius (EDR) une absence deconsolidation osseuse après 6 mois [1,2]. En pratique, onn’attend pas 6 mois pour poser un diagnostic de pseudarthrosesi le patient est vu avant cette date.

* Auteur correspondant. Department of Hand Surgery, Strasbourg UniversityHospital, 10, avenue Baumann, 67403 Illkirch, France.

Adresse e-mail : philippe.liverneaux@chru-strasbourg.fr (P. Liverneaux).

http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.03.0122468-1229/# 2016 SFCM. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Sur le plan clinique, le poignet est habituellement déformé,parfois instable et souvent douloureux. À l’extrême, ladéformation peut prendre l’aspect d’une main bote radialepost-traumatique [3,4].

Sur le plan épidémiologique, l’incidence des pseudarthrosesaprès fracture de l’EDR est très faible. En analysant lalittérature, on trouve entre 1987 et 2015 une vingtaine d’articlesrapportant des cas ou de courtes séries cliniques depseudarthroses après fracture de l’EDR, soit moins d’un articlepar an, avec un total mondial de 86 cas publiés en moins de

.

Tableau 1Principaux articles rapportant des cas de pseudarthroses après fracture de l’extrémité distale du radius.

Auteurs Année Cas (n) Traitementprécédent

Facteursfavorisants

Apport osseux Méthode de fixation Consolidation(cas)

Kwa et Tonkin 1987 1 (enfant) Conservateur Granddéplacement

AGONV (crête iliaque) Conservateur 1

Harper et Jones [28] 1990 2 Conservateur Non précisé AGONV (crête iliaque) ORIF 2Saleh et al. [9] 1992 1 Conservateur Ostéoporose Non Broches d’arthrorise 1Jupiter et Rüedi [29] 1992 2 Chirurgical Infection (1) AGONV (crête iliaque) ORIF + fixateur externe 2McKee et al. [10] 1997 4 Conservateur Ostéoporose – Arthrodèse radiocarpienne 3Segalman et Clark [2] 1998 12 Chirurgical (8)

Conservateur (4)Comorbiditésmultiples

AGONV (crête iliaque) ORIF 3

Smith et Wright [12] 1999 5 Chirurgical (2)Conservateur (2)Inconnu (1)

Tabac et alcool AGONV (crête iliaque) ORIF 3

Malki et al. [11] 2000 1 Chirurgical Infection Centralisation de l’ulna Hey Grove modifié 1Fernandez et al. [1] 2001 10 Chirurgical (8)

Conservateur (2)Non précisé AGONV (crête iliaque) ORIF 10

Crow et al. 2002 1 Non précisé Non précisé AGOV (base M2) + Allogreffeosseuse

ORIF 1

Eglseder etElliott [25]

2002 10 Non précisé Non précisé AGONV (crête iliaque) ORIF 9

Prommersbergeret al. [26]

2002 23 Chirurgical (20)Conservateur (3)

Non précisé AGONV (crête iliaque) ORIF 7

Song et Kim [18] 2003 1 (enfant) Chirurgical Non précisé Non ORIF 1Venu et al. [27] 2005 1 Chirurgical Non précisé Non Arthrodèse radiocarpienne 1Villamor et al. [14] 2009 1 Chirurgical Polyarthrite

rhumatoïdeAGONV (crête iliaque) + BMP ORIF + Sauvé-Kapandji 1

Karuppiah etJohnstone [13]

2010 1 Chirurgical Infection AGONV (crête iliaque) Sauvé-Kapandji 1

Koo et Ho [19] 2011 1 Conservateur Fracture de ladiaphyseulnaire

AGONV (ulna) ORIF + raccourcissementde l’ulna

1

Mithani et al. [16] 2014 8 Chirurgical Comminution AGONV (crête iliaque) sibesoin

ORIF de distraction 7

Sivashanmugamet al. [17]

2015 1 (enfant) Chirurgical Fracture ouverte Non Fixateur externed’allongement

1

M2 : 2e métacarpien ; AGOV : autogreffe osseuse vascularisée ; AGONV : autogreffe osseuse non vascularisée ; ORIF : réduction à foyer ouvert et ostéosynthèseinterne ; BMP : bone morphogenic protein.

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30 ans (Tableau 1). Trois études épidémiologiques confirmentla rareté des pseudarthroses après fracture de l’EDR : 0 sur20 000 adultes [5], 1 sur 3199 adultes [6], 0 sur 2000 enfants [7].

Sur le plan étiologique, les causes des pseudarthroses aprèsfracture de l’EDR ne sont pas clairement identifiées. Demultiples facteurs favorisant ont été suggérés, sans qu’aucunn’ait fait la preuve de sa prévalence : grand déplacement [8],ostéoporose [9,10], alcoolo-tabagisme [11], comorbiditésmultiples [2], infection [12,13], polyarthrite rhumatoïde [14],neuropathie [15], comminution fracturaire [16], ouverturecutanée [17]. Aucune pseudarthrose septique n’a été rapportée.Trois cas ont été décrits chez l’enfant [8,17,18]. La plupart desauteurs rapportent des fautes techniques lors du traitementinitial, qu’il soit conservateur (16/86) ou chirurgical (46/86).Dans le cas des échecs de traitements conservateurs, a étéévoquée l’association d’une fracture de la diaphyse [10,19] et/ou d’une luxation de l’ulna [1], sans préciser l’incidenceglobale de ces lésions associées au cours des fractures del’EDR, tous types confondus. Dans le cas des échecs destraitements chirurgicaux, a été évoqué le vide métaphysaireprovoqué par la restauration, voire l’exagération de la hauteurdu radius après ostéosynthèse interne à foyer ouvert ou fixation

externe [2,20,21], sans préciser l’incidence globale despseudarthroses au cours des fractures de l’EDR dont la hauteurdu radius a été restaurée. Rappelons que l’un des objectifsmajeurs du traitement des fractures de l’EDR est justement derestaurer la hauteur du radius.

Au total, les pseudarthroses après fracture de l’EDR sontrares et imprévisibles.

2. Traitement

Le traitement préventif des pseudarthroses après fracture del’EDR est impossible en l’absence de facteur prédictif. Certainsont proposé l’électrostimulation lors de la prise en charge desfractures fraîches de l’EDR. Elle a été abandonnée en l’absencede preuve d’efficacité [22].

Le traitement curatif a pour but d’améliorer la fonction, soiten fusionnant le poignet, soit en consolidant la pseudarthrose[23]. Les techniques varient en fonction l’âge du patient etévoluent en fonction des progrès de l’ostéosynthèse.

Chez l’enfant, avec seulement 3 cas publiés, aucunconsensus ne se dégage. Certains auteurs préconisent lapoursuite du traitement conservateur [8], d’autres une

Fig. 1. Proposition d’algorithme pour le traitement des pseudarthroses aprèsfractures de l’extrémité distale du radius. OIFO : ostéosynthèse interne à foyerouvert ou réduction à foyer ouvert et ostéosynthèse interne ; ARTHRODESE :arthrodèse radiocarpienne ; ARTHRORISE : arthrorise temporaire par plaquepontant l’articulation radiocarpienne. Dans les 3 cas, une autogreffe osseuse decrête iliaque est recommandée, vascularisée si possible. Parfois une opérationde Darrach peut être associée en cas de limitation de la pronation–supination.

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ostéosynthèse interne à foyer ouvert [18], d’autres encore unfixateur externe d’allongement [17]. Chacun de ces 3 cas posantdes problèmes spécifiques, aucune règle ne peut être formuléepour le traitement des pseudarthroses après fracture de l’EDRchez l’enfant.

Chez l’adulte, en revanche les techniques évoluent dans letemps. Toutes nécessitent la résection de la zone de pseudar-throse sclérotique, en général par voie palmaire selon Henry.

Devant une lésion rare et complexe et avec les moyens limitésde l’ostéosynthèse interne à foyer ouvert, l’arthrodèse radio-carpienne était préconisée par beaucoup avant les années 2000[10]. Elle reste d’actualité chez les patients à faible demandefonctionnelle ou après un échec de tentative de consolidation[24]. Certains proposaient au contraire de conserver à tout prixune mobilité même réduite de l’articulation radiocarpienne enréalisant une ostéosynthèse interne à foyer ouvert, maisseulement si le fragment distal du radius présentait une hauteursupérieure à 5 mm, suffisante pour y insérer des vis nonverrouillées [2]. Aux extrêmes, certains, minimalistes, propo-saient un bouquet de broches d’arthrorise radiocarpiennetemporaire [9] et d’autres, maximalistes, des interventions

Fig. 2. État préopératoire d’une pseudarthrose aseptique avec une fracture ouverte comminutive de l’extrémité distale du radius gauche. Supination (A). Pronation(B). Radiographies préopératoires de face (C) et de profil (D).

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radicales comme une centralisation de l’ulna dans un cascomplexe [11].

Toutes les séries publiées après 2000 recommandent uneostéosynthèse interne à foyer ouvert, associée à une greffeosseuse non vascularisée à partir d’une crête iliaque[1,16,25,26]. Une série propose un pontage en légère distractionde l’articulation radiocarpienne par plaque verrouillée dorsaletoujours associée à une greffe osseuse et parfois associée à uneostéosynthèse interne à foyer ouvert, extra-articulaire antérieureclassique [16]. C’est la version moderne de l’arthrorise proposéeen 1992 [9]. Cette technique semble prometteuse dans les cas oùle fragment distal est trop petit pour accepter une ostéosynthèseinterne à foyer ouvert extra-articulaire.

À côté de ces séries cliniques, les cas cliniques isolés fonttoujours l’objet de publications pour décrire une technique

Fig. 3. État peropératoire d’une pseudarthrose aseptique avec une fracture ouvertpseudarthrose avant décortication (A). Prélèvement d’une crête iliaque tricorticale vagreffon sur l’artère radiale et anastomose terminoterminale de la veine du greffon

originale ou inhabituelle dans cette indication : allongementprogressif du radius [17,27], raccourcissement extemporanéde l’ulna associé [19], ou encore opération de Kapandji-Sauvé [13,14]. Ces cas cliniques particuliers illustrentl’intérêt d’un geste associé sur l’articulation radio-ulnairedistale pour préserver ou restaurer la pronation–supination.Le geste le plus simple est probablement une opération deDarrach [23].

Un algorithme thérapeutique est proposé sur la Fig. 1.

3. Résultats du traitement chirurgical

Concernant les résultats après traitement, il faut distinguerles résultats en termes de qualité fonctionnelle des résultats entermes de consolidation osseuse radiologique.

e comminutive de l’extrémité distale du radius gauche. Aspect de la zone descularisée libre (B). Greffon en place. Anastomose terminolatérale de l’artère dusur une veine radiale satellite (C). Radiographie de face greffon en place (D).

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Peu d’auteurs rapportent les résultats cliniques en détail(aucun ne mentionne le score DASH), si bien qu’il est impossiblede se faire une idée précise du résultat attendu. Quoiqu’il en soit,il ne permet jamais le retour à l’état antérieur, comparé au côtéopposé sain, même dans la série clinique qui rapporte lesmeilleurs résultats [1]. Bien qu’aucune donnée objective nepermette de l’affirmer, il apparaît logique de supposer que letraitement par ostéosynthèse interne à foyer ouvert donnede meilleurs résultats qu’une arthrodèse radiocarpienne.

Tous les auteurs rapportent les résultats en termes deconsolidation osseuse radiologique. Les résultats varient enfonction du type d’articles (Tableau 1). Les 14 articlesrapportant 1 ou 2 cas ont obtenu 100 % de consolidationradiologique [28,29]. Le taux de consolidation tombe à 65 %(56 cas sur 86) lorsqu’on considère tous les 86 cas publiés. Iltombe à 58 % lorsqu’on considère uniquement les cas publiésdans les séries (42 sur 72). Une seule série sur les 7 publiéesobtient 100 % de consolidation avec toutefois 3 mauvaisrésultats cliniques [1]. En clair, les articles qui publient 1 ou2 cas clinique font la promotion d’une technique et les articles

Fig. 4. État postopératoire d’une pseudarthrose aseptique avec une fracture ouverte

(B). Radiographies postopératoires de face (C) et de profil (D).

qui publient une série analysent les résultats en termes deconsolidation osseuse radiologique.

4. Cas clinique

Nous présentons ici le cas d’un patient de 38 ans, peintre enbâtiment, droitier, qui consultait pour une pseudarthrose aprèsune fracture du poignet gauche. Ce poignet avait déjà étéfracturé et traité par immobilisation plâtrée.

Il avait été pris en charge initialement dans un autreétablissement pour une fracture comminutive, articulaire,ouverte sur le versant ulnaire du poignet. Dans un premiertemps, un fixateur externe avait été mis en place. Un brochagecomplémentaire avait été réalisé 3 semaines après. L’ablation dufixateur externe et de la broche avait été réalisée 2 mois après.

Il a été pris en charge par nos soins 10 mois après la fracture.Il se plaignait de douleurs, de raideur, et de manque de force.On notait un blocage complet de la pronation–supination, unelimitation de la flexion–extension du poignet et des doigts, unsyndrome douloureux complexe de type I. La radiographie

comminutive de l’extrémité distale du radius gauche. Supination (A). Pronation

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mettait en évidence une pseudarthrose aseptique de l’EDR(Fig. 2).

Après explication, le patient souhaitait éviter l’arthrodèseradiocarpienne. Sous anesthésie locorégionale par blocaxillaire et rachianesthésie, après résection de la tête del’ulna par voie dorsale, le site receveur a été préparé parvoie de Henry. Après résection de la sclérose du foyer depseudarthrose serrée et décortication, on notait une perte desubstance osseuse circonférentielle de l’EDR de 25 mmde hauteur. Une autogreffe osseuse libre de crête iliaquevascularisée a ensuite été encastrée et fixée par 3 broches de18/10 avec un montage stable (Fig. 3). Une immobilisationpar machette circulaire a été conservée 3 mois.

Au recul d’1 an et 3 mois, le patient se plaignait de quelquesdouleurs météorologiques et à la fatigue. La mobilité étaitlimitée avec une extension à 08 et une flexion à 308. Lapronation–supination était restaurée à 808/808. La force de lapoigne était de 19 kg contre 66 kg à droite. Les radiographiesmontraient une consolidation osseuse du foyer de pseudar-throse (Fig. 4).

5. Conclusion

Les pseudarthroses après fractures de l’EDR sont rares etimprévisibles.

Le traitement de choix est la résection de la zone depseudarthrose, suivie de réduction à foyer ouvert et fixationinterne par plaque antérieure avec autogreffe de crête iliaque.Lorsque la hauteur du fragment distal est inférieure à 5 mm, uneplaque dorsale pontant l’articulation radiocarpienne estrecommandée. Chez les patients peu demandeurs, unearthrodèse radiocarpienne est logique.

Le résultat n’est pas satisfaisant avec un taux de consolidationosseuse faible (58 %). Certains proposent de l’améliorer enutilisant des autogreffes vascularisées pédiculées [30], ou librescomme nous l’avons fait dans notre cas clinique. La consolida-tion osseuse n’est pas synonyme de bon résultat clinique.

Les pseudarthroses après fracture de l’EDR restent deslésions graves au pronostic fonctionnel réservé.

Déclaration de liens d’intérêts

P. Liverneaux a des conflits d’intérêt avec Newclip Technics,Intégra, Argomédical, iiN médical.

S. Facca, J.J. Hidalgo Diaz déclarent ne pas avoir de liensd’intérêts.

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