nocardia endopthalmitisafter cataract surgery

5/13/2018 Nocardia Endopthalmitisafter Cataract Surgery - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/nocardia-endopthalmitisafter-cataract-surgery-55a753efc5b3b

TRANSLATE JOURNAL

NOCARDIA ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT

SURGERY : CLINICOMICRIBIOLOGY STUDY

DISUSUN OLEH:

WAWAN HERNAWAN

1110221041

DEPARTEMEN MATA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO



JAKARTA

2012

NOKARDIA ENDOFALMITIS POST OPERASI KATARAK:

PENELITIAN KLINIKOMIKROBIOLOGI

ARAVIND HARIPRIYA, MS, PRAJNA LALITHA, MD, MINU MATHEN, DNB,

NAMPERUMALSAMY VENKATESH PRAJNA, DNB, FRCO, RAMASAMY KIM,

DNB, DHANANJAY SHUKLA, MS, GOVINDAPPA NATCHIAR, MS, AND

MUTHIAH SRINIVASAN, MS

Abstrak

Tujuan : menganalisa keadaan klinis, mikrobiologi dan penanganan pada kasus nokardial

endoftalmitis post operasi katarak.

Design : retrospektif, obesrvasi seri kasus

Metodologi : tempat : rumah sakit. Pasien : analisis retrospektif dari 24 kasus yang telah

dibuktikan setelah kultur pada nokardial endoftalmitis post operasi katarak periode januari

2000 dampai desember 2003.

Hasil : tajam penglihatan memburuk. 79 % (19/24) tajam penglihatan akhir hanya mampu

melihat lambaian tangan dan 46 % (11/24) tidak mampu melihat persepsi sinar. Tajam

penglihatan awal berhubungan dengan tajam penglihatan akhir (p=0,0026). Ada data statistic

yang signifikan pada hasil penglihatan pada pasien setelah gejala awal (p=0,01). (23/24)

bagian mata yang terkena terjadi pada segmen anterior. Infeksi luka yang terjadi tercatat 46%

(11/24) pada pasien saat ini. Gambaran klinisnya meliputi abses sclera, exudat di bilik mata

depan, exudat pada bagian endotel, exudat nodular pada iris dan terdapat hipopion. Diantara

spesimen yang dikultur, tertinggi terdapat pada cairan bilik mata depan (15/16=93,75%),

yang secara signifikan lebih tinggi daripada kultur cairan viterus ( 1/22 = 4,54%) (p=0,001).

Page | 2



Kesimpulan: Nokardia endoftalmitis post operasi katarak adalah penyakit yang dapat

memberikan prognosis yang buruk pada tajam penglihatan. Diagnosis dini dan

penatalaksanaan yang baik pada saat ini berhubungan dengan hasil tajam penglihatan akhir

yang lebih baik.

( Am J Ophthalmol 2005; 139:837-846).

Nokardia adalah bakteri aerob gram positif. Filament asam dari bakteri dapat

menyebabkan infeksi. Nokardia asteroid termasuk kedalam family Aktinomicetes dan tidak

berkomensalis terhadap manusia maupun binatang. Bakteri ini jenis saprofit tanah dan

ditemukan pada air dan bahan organik. Bentuk infeksi berkaitan dengan proses trauma atau

benda asiung yang masuk ke mata.

Pertama kali dilaporkan infeksi Nokardia terjadi pada kasus Keratokonjunctivitis pada

taun 1944. Infeksi Nokardia intraokular biasanya berasal dari endogen meskipun dari eksogen

juga pernah dilaporkan. Nokardia endoftalmitis post operasi katarak termasuk jarang terjadi.

2 studi di India tentang endoftalmitis post operasi katarak tidak memasukkan nokardia

sebagai agen penyebab, yang termasuk sebagai agen pada studi ini adalah Pseudomonas

aeruginosa, Stafilokokkus epidrmidis dan Aspergilus. Nokardia endoftalmitis termasuk

kedalam angka kesakitan tertinggi dengan prognosis tejam penglihatan yang buruk. Oleh

karena itu dilakukanlah analisis retrospektif 24 sampel yang telah dibuktikan secara kultur

terhadap nokardia endoftalmitis post operasi katarak untuk memeriksa keadaan klinis, data

mikrobiologi, manajemen dan hasil (outcome).

Page | 3



PASIEN DAN METODE

Penelitian ini dilakukan secara observasi retrospektif seri kasus dari 24 kasus nokardia

endoftalmitis post operasi katarak di Rumah Sakit Mata Aravind anatara Januari 2000 sampai

Desember 2003. Proposal studi ini disetujui oleh Ravind medical Research Foundation. Data

diambil dari database komputer dan didapatkan 196 kasus endoftalmitis post operasi dari

304.944 operasi katarak selama 4 tahun. Kasus nokardia endoftalmitis post operasi katarak

termasuk juga hasil kultur berasal dari cairan intra okular (aquos atau vitreous), irisan kornea

yang positif nokardia.informasi yang dimasukan kedalam sudi ini meliputi demografi pasien,

tipe operasi katarak,tajam penglihatan, pemerikasaan indirek oftalmoskopi, pemeriksaan

retina, USG, mikrobiologi, penanganan, dan gambaraan anatomi mata.

Kami memasukkan kriteria mata pasien yang dioperasi di rumah saikit ini dan

mengeluarkan kriteria mata pasien yang tidak ada persepsi sinar, kurang dari 3 bulan follow

up, riwayat trauma setelah 1 bulan operasi. Untuk tujuan penelitian kami memberi tanda

bahwa gejala awal infeksi adalah jika terdapat nyeri, penurunan tajam penglihatan 6 minggu

setelah operasi. Semua pasien endoftalmitis yang dijadikan subjek diperiksa secara rutin

diperiksa kadar gula darah sewaktu, tekanan darah dan X-ray.

Penanganan pasien bergantung keadaan klinisnya dan diberikan antibiotik. Pasien

diberi antibiotik topikal amikacin 2% dan 0,3% ofloxasin, untuk tambahan antibiotik oral

diberikan trimetropim-sulfametoxzole 160 mg 2 kali sehari diberikan selama 10 hari..

regimen terapi ini diberikan pada pasien suspek infeksi Nokardia dengan gambaran klinis

cotton ball exudates di bilik mata depan. Injeksi amikacin 400 µg 0,1 ml intraviteral

diberikan apa bila pada pemerikasaan mikroskopis aquos positif ditemukan filament

nokardia.

Irisan kornea diinokulasi kedalam agar gula 5%, agar cokelat, dan Agar Tiogliklat,

diinkubasi selama 1 minggu dengan suhu 370C, untuk Agar Sabaroud diinkubasi selama 2

Page | 4



minggu dengan suhu 250C. untuk cairan aquos atau vitreous diambil di ruang asepsis dan

dipindahkan ke laboratorim dalam waktu 15 menit kemudian diinokulasi kedalam media

agar. Kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Dilakukan juga tes sinsitivitas antibiotik untuk

didapatkan pengobatan antibiotik yang tepat.

Hasil dari penanganan Nokardia endoftalmitis dapat dievaluasi pada akhir bulan

ketiga secaa antomis dan fisiologis mata. Dengan melihat keadaan bola mata dan tajam

penglihatan terhadap persepsi sinar atau tajam penglihatan setelah dikoreksi mencapai 20/400

atau lebih baik. Secara ststistik dicari hubungan antara tajam penglihatan akhir dengan

variable usia, jenis operasi katarak, interval dari operasi sampai timbul gejala, tajam

penglihatan awal, adanya endothelial dan nodul iris. Data dianalisis dengan menggunakan

wilcoxon test two sample, fisher exact test , dan data statistik jumlah dan mean.

HASIL

Penelitian yang dulakukan terhadap 24 mata atau 24 pasien (15 laki-laki dan 9 wanita)

dengan kultur positif Nokardia endoftalmitis. Rata-rata usia pasien 67,3 tahun dengan range

49-85 tahun. Mata kiri yang terinfeksi ada 9 kasus dan mata kanan yang terinfeksi 15 kasus.

Pasien dengan diabetes terkontrol ada 2 kasus. Terdapat 1 pasien dengan TB paru 2 tahun

sebelum operasi. Tidak ditemukan pasien dengan penyakit immunocompromised.

Semua 24 mata dioperasi di Rumah Sakit yang memiliki fasilitas operasi. Tidak

ditemukan pasien yang memiliki kelainan alis, blefaritis. Interval antara operasi sampai

timbulnya gejala berkisar antara 13 sampai 64 hari (median=25,6 hari). Onset gejala tercepat

terjadi dalam waktu 24 jam setelah operasi. 2 pasien terinfeksi pada 2 minggu pertama, 17

pasien menjadi simptomatik antara minggu ketiga atau keempat dari operasi dan 3 pasien

pada minggu kelima atau enam. 1 pasien baru terinfeksi setelah 4,5 tahun post operasi

Page | 5



katarak. Terdapat 2 pasien yang setelah 2 hari timbul gejala langsung dibawa ke rumah sakit,

dan sisanya 22 pasien baru dibawa ke rumah sakit setelah 4 atau 13 hari timbul gejala.

Tajam penglihatan akhir berkisar dari yang hanya mampu melihat persepi sinar

sampai 20/60. Tajam penglihatan < 20/20.000 ada 16 sampel (69,23%), 20/20.000 - ≤

20/400 ada 3 sampel (11,54%), > 20/400 - ≤ 20/200 ada 2 sampel (7,69%), dan > 20/200 ada

2 sampel (11,54%). Tipe operasi katarak yang dilakukan adalah Extracapsular Cataract

Extraction (ECCE) dilakukan pada 15 sampel (62,5%), Phacoemulsification dilakukan pada

3 sampel (12,5%), Manual Suture Cataract Extraction (MSCE) dilakukan pada 6 sampel

(25%). Seluruh sampel telah dipasang lensa tanam buatan.

Test sensitifitas antibiotik digunakan amikacin, vancomicin, cefazolin, cefazidime,

ciprofloxacin, dan ofloxacin. Sensitivitas tertinggi terlihat pada amikacin (87,5%) ofloxacin

(75%), gentamicin (50%). Pada akhir bulan ketiga pada pemeriksaan lanjutan menunjukkan

keberhasilan fungsional pada 3 sampel (12,5%) dan keberhasilan secara anatomi pada 10

sampel (41,7%). 11 sampel (45,8%) gagal secara anatomi dan fungsi.

Pada akhir bulan ketiga follow up pasien menunjukkan perubahan yang buruk pada

tajam penglihatan akhir.2 pasien menunjukkan 20/1200, 2 pasien 20/20.000 dan 20/2000.

Mampu melihat persepsi sinar 6 pasien, tidak ada persepsi sinar 11 pasien. Tajam penglihatan

awal mempunyai hubungan dengan tajam penglihatan akhir (p=0.0026). 3 pasien yang

memiliki tajam penglihatan akhir 20/80. Terdapat hubungan yang signifikan terhadap tajam

penglihatan akhir yang baik saat dibawa ke rumah sakit saat timbul gejala (p=0,1). Ada tiga

pasien yang memiliki tajam penglihatan 20/80 atau lebih yang segera dibawa kerumah sakit

setelah 48 jam timbul gejala. Tidak ada hubungan yang signifikan antara tajam penglihatan

akhir dengan umur (p=0,84), tipe operasi (p=0,431), interval antara operasi dengan onset

gejala (p=0,1445), dan adanya endothelial dan nodul iris (p=1,00).

Page | 6



DISKUSI

N. Asteroid adalah jenis bakteri yang paling sering dihubungkan dengan infeksi

intraokular, tetapi jenis lain seperti brasiliensis dan farcinica juga pernah dilaporkan

menyebabkan infeksi intraokular. Patogenesis nocardia dikarenakan alterasi dinding sel,

superoksi dismutase, katalase, dan exotoxin (HS-6). Pathogenesis pastinya yang

menyebabkan infeksi intraokular khususnya endoftalmitis masih dalam tahap penelitian.

Tidak banyak yang dijelaskan pada literatur infeksi intraokular yang disebabkan karena

bakteri ini karena masih jarang terjadi kasusnya..

Nokardia endoftalmitis umumnya sering dihubungkan dengan status

immunocommpromised. 67% pasien berasal dari daerah rural dan bekerja di sawah oleh

karena itu infeksi Nokardia dapat terjadi karena tempat hidup bakteri ini ada ditanah. Hal ini

dapat meningkatkan persentase infeksi Nokardia meskipun setelah operasi tidak ditemukan

trauma akibat operasi itu sendiri.

Laporan terakhir dari spectrum endoftalmitis post operasi katarak dari eye care center

di India tidak memasukan Nokardia sebagai salah satu agen penyebab. Namun demikian dari

penelitian kami ditemukan 196 kasus endoftalmitis post operasi (0,064%) dari 304.977

tindakan operasi katarak selama periode 4 tahun. Infeksi Nokardia tercatat 16,8% dari 196

kasus endoftalmitis post operasi. Hal ini dapat dimungkinkan prevalensi Nokardia di india

selatan tinggi karena perpindahan bakteri tanah ke mata.

Kajian literature ditemukan 8 laporan mengenai infeksi Nokardia endoftalmitis post

operasi. Meyer dkk. Kasus ini pada tahun 1970 dengan tindakan operasi intracapsular cataract

extraction. Kedaan klinisnya hamper sama dengan myotic exogenous endophthalmitis.

Pada penelitian kasus seri ini kami observasi infeksi pada limbus pada ECCE dan

tunnel sclera (MSCS dan fakoemulsifikasi). Tanda klinis yang dilaporkan pada exogenous

Nokardia endoftalmitis adalah nodul kuning keputihan, fluffy exudat di bilik mata depan. 2-3

Page | 7



kasus ditemukan nodul kuning keputihan di endothelium kornea, iris atau keduanya. Pada

segmen posterior sangat jarang ditemukan exogenous endoftalmitis dengan penipisan retina

dan abses koroid.

Diagnosis mikrobiologi pada kasus seri ini berdasarkan usapan dan kultur. 23 dari 24

kasus, kultur positif pada pemeriksaan spesimen pertama dan 1 kasus pada pemeriksaan

specimen kedua. Aspirasi cairan aquous menunjukkan kultur positif yang tinggi dibanding

cairan vitreous (p=0,001). Sridar dkk. Melaporkan penurunan sensitivitas terhadap

trimetoprim sulfametoxazole, amikacin dan gentamisin. Pada laporan seri kasus ini amikacin

menunjukkan sensitivitas yang tertinggi kemudian diikuti ofloxacin, kemudian gentamisin.

Penelitian Zimmerman dkk. Menunjukkan gambaran klinis Nokardia ondoftalmitis

post operasi pada onset lanjut. Pada penelitian ini prognosis dari Nokardia endoftalmitis post

operasi buruk, 79 % (19/24) dengan tajam penglihatan akhir hanya mapu melihat lambaian

tangan atau bahkan bisa lebih buruk, 46 % (11/24) tidak ada persepsi sinar. Pada penelitian

ini ada 3 sampel yang memiliki perbaikan tajam penglihatan dan dari analisis diduga ada

hubungan dengan keadaan tajam penglihatan awal. Prognosis setelah operasi bergantung dari

pemaparan dan penangan yang tepat.

Page | 8

nocardia endopthalmitisafter cataract surgery

Documents