Boletín Micológico Vol. 12 (1-2): 95 - 98 1997 ARTICULO BREVE

Nocardia asteroides EN ABSCESO PULMONAR INTERPRETADO COMO DE ORIGEN TUBERCULOSO:

CASO FATAL.

(Nocardia asteroides in a pulmonary abscess considered fo be of a

fuberculous origin: Fatal case.)

R. Salim*, C. Villagra de Trejo** y R. RUJlco de Laborda* * Cátedra de Micología, Instituto de Microbiología · 'Dr. Luis C. Yema" ,

Facultad de Bioquímica. Química y Farmacia, Uni"crsidad Nacional dc Tucumán, Ayacucho 49 I - (-HlOO) San Miguél de Tucumán.

** Laboratorio dc Bactcriología. Hospital del Nií'ío Jesús, Pje. Hungría 700 - (-WOO) San Migucl de Tucumán.-

Palabras c1ayc: N. asteroides, absceso pulmonar. tuberculosis . Kcy Words: N. asteroides, pulmonar)' ab~cess, tubcrculosis

RESUMEN

Se injorma el hallazgo de cultivus pllros de N. asteroides a partir de la colección pum lenta obtenida por drenaje quirúrgico de un absceso en base pulmonar derecha, de 6 cm. de diámetro, en una nii'ia de J 3 aFios de edad con desnulrición de segundo grado y anteceden/es de tllberclllosis.

Lo prolongado de la evolución diagnóstica, el Cl/o­dI'o ;,~fú'cioso inespecífico y el pl'ohahle deterioro i/1/llIlJ1olrígico plldieron haber prodllcido cierta demora en el diagnóstico y pUl' lo tanto asociarse para el desen­lacefatal.

INTRODUCCJON

Las cspecics dc Nocardia han sido reconocidas como patógenas oportunistas en pacientes inmunocomprome­tidos_ con una amplia variedad de condiciones predis­ponentes: tuberculosis, SIDA, cirrosis, Icuccmias, linfomas, enfermedades wIlmonares crónicas, transplantes de órganos y en pacientes que recibcn tratamientos inmu­nosupresores (5,7, 1), 16).

A partir de las partículas de polvo, las formas vegetativas de Nocardia inhaladas, son rápidamcnte fagocitadas pero no dcstmídas por los fagocitos, por lo que pueden desarrollarse en su interior (3,4, 9). Si la respuesta del hospcdildor no es Sil ficiente pa ra detener su creci miento intracelular, se desarrolla ulla infección progresiva que

SUMMARY

7'lw presen! papel' reports tlle isolation in pllre cultures of N. asteroides ji"OIll tlle {J/lrulent contenl obtainedfh}/I/ lile slIrgical drainoge r~fa 6 CIII diO/l/eler absces.\· in the riglltloll'er plllll/ol1O/y lobe, o/ a thirteen year old girl1l'ith o grade 11 lIIolnutrilion amI a c/inical histOlyo/tuberculosis.

T/¡e extent o/ (/¡e diagnostical evoluliol1, the proba­ble ill/lIl/lI1ological dalllage al/d nonspecijic c/inical .features lIIay have prodl/ced certain delay in (he diagno­sis omltherefore be associa/ed lI'ilh the fatalol/tcollle.

puede manifestarse como una neumonía que se expande o circunscribe en un absceso pulmonar, dando un cuadro clínico y patológico variable y no específico (4, 11). Pudiendo permanecer localizada o diseminarse por vía helllatógena, virtualmente a todos los órganos (1_ 5, G, 7, 8, 11,12).

A menudo, simula otras enfermedades como tuber­culosis, enfermedades piógenas, tumores y una variedad de micosis por lo que es faci Imente mal diagnosticada (-1-, 5,7, 11).

El compromiso pulmonar está asociado con una variedad de presentaciones radiográficas, incluyendo con­solidación uni o bilateral, infiltrados intersticiales difu­sos, lesiones en masa solitaria, cavitación y derrame pleural (2 , 4.1, 16).

El objetivo del prcscnte trabajo fue informar el

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Nocurdio osleroh/Cls en lIh SCl'SO Im/1I10 JJur - R. SU/UJI el ul.

hallazgo de culti\'os puros de N. lIslel'llitles como agente de infección oportunista en una nifía de 13 allOS de edad con absceso pulmonar .

CASO CLlNICO

Paciente de se:xo femeni no de 13 a ¡'jos de edad, nacida en la provincia de Tucul11ún (R. Argentina). Con­sulta en el Hospital de Concepción por síndrome febril prolongado, tos, disnea y dolor en hemitóra:x derecho. Se diagnostica C0l110 neumonitis inespecífica yes medicada empíricamente durante siete días. Las muestras de I,l\ 'ado bronquial fueron negati\'as p,l r;l micob:lcteria s. La re<lC­ción de PPD resu ltó negat i\·,l. Los e.\amcncs de I:lhor;l!orio re\'ela ron una eri t rosed i men{;lción dc n mm en 1:, la . hora y 13.000 leucocitos/mm3 . La radiografia de tóra .\ muest raron i mágcnes algodonosas difus,lS en a mbas bases pulmonares. por lo que se deri\'ó al Hospital del N iilo Jesús para interconsulta con el Ser\'icio de Neumonología.

Sus antecedentes clínicos cOlllen/.aron a los lO ,1I10S de edad, cuando se le diagnostica en Neuquén (R. Argen­ti na) una tuberculosis pulmonar. rea I i/.;lndose dos a 110S dc tratallliento específico con Rifampicina~' Nicotibin:l.

Al ingreso. pudo :lpreci ,lrse una paciente le\'emente enferma. sobre UIl fondo crón ico de desllut ri ciÓIl de segulldo gr;ldo (déficit del 32'X,). febril , con p<llidcl.cut:IIICOlllllcosa moderada. UI1 ;IS ell \'idrio de reloj. h;\bito torúcico. espi­ración prolongada con le\ 'e disminución de la entr;lda de aire en base derecha y el resto del e:X;lmen rísico sin pa rt icula ridades.

Los datos de laboratorio muestr;lll una eritrose­dimentación de 87 mm la J ra. hora y ulla leucocitosis de 18.500/ml11'.

La búsqueda de micobacterias es neg<ltiva en el Im'ado bronquial, aislándose PseUdOl1l0llllS aeru¡:illosll.

Los hel11ocultivos son negati\'os . Es medicada con Rif;llnpicina. CiproOo:xacilla y

Fluconazol. La tomografía a:xial computariz;lda (T AC). permite reconocer una im{lgell hipodellsa heterogéllea de contornos densos y zonas hipodellsas múltiples sobre la trama pulmonar. que corresponden a enfiscmas locali/.a­dos.

E\'olucionó con febrículas y COIl puntada de costa­do. La leucocitosis ascelldió a ()2.(í(J(J/mm'. Una nue\ 'a radiografía de tóra:x mostró ell base derecha. una im;'lgen radiopaca redondeada con I.onas radiolúcidas en su interior. Se inicia tratal11iento con Ccruro:xina.

A los ~5 días desde su ingreso, ella\'ado bronquial es negati\'o para micobacteri ,lS y hongos : se ,li sian abundantes colonias de COCOb,lCilos G r;llll (-) y di plococos Gram (+) sin identificar.

Se rota antibióticos a Cefot<l:xilw y Rifampicina. El cuaclro persiste sin \'ariantes y con com promiso

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dcl estado general. En ese mOlllento los t: ,{lInenes dc I;lboratorio most ra ron una leucoci tosis de I·LOOO/mm' ) una acentuada aceleración de la eritrosedimclltación: II () 111m la la. hora .

La ecografía torácica cOllfi rllla en el hemitóra:x derecho una imagell redondeada de ~~ :x (,O IllI11 de diúllletro, de lílllites densos y netos. con contenido líquido. que puede corresponder a un absceso.

La TAC. muestra una imagen de consolidación \'inculada a el11piema basa l posterior derecho.

A los 55 días desde su ingreso se decide realizar toracotolllía ell hemitóra:x derecho. En el lóbulo inferior se const:ltan grandes ca\"Ítaciones con contenido de tipo C<lseoso. Ademús se obsen'a Cmi!;ICión en diarmgma . Se enda Illaterial para citología y clllti\·os. Se agrega Isonial.ida ~ . Pir;lI.inamida.

Ellahor:ltorio de Micología informa la obser\'ación de li la mcntos Gra 111 (+) P,l rcia IlIlente ácido-resistentes cn los e:X;\lIlelles microscópicos coloreados de la colección pumlen!;l. compatibles con NO('lIrtlill. Se retira el trata­miento tuberculostútico y se agrega Trillletroprilll ,l­Sulfallleto.\a/.ol (lO Illg/kg/día).

La paciente prcscnta cianosis distal. palidei'. cuta­Iloeomucos,l. fiebre y nléll estado general. La radiograría de tóra:x Illuestra opacidad cn ;llllllcnto en hel1litóra.\ i/quierdo y mayo r ree:\pansión del derecho.

El inforllle anatomop;ltológico indica illla ge n sllgercnte de tuberculosis ayascular ell severa desllut riciÓn. d i,lgnost iC:lIlclose si n emb;l rgo bronconeul1lon ía h ist ioiele COIl Ilecrosis secundaria.

Con eyolución tórpidaydeelinilción de los par¡'lI 11et ros yitales durante quince días, la paciente fallece por p:lro rcspiratorio y cardíaco.

El laboratorio de Micología confirllla el desarrollo de culti\'os positi\ 'os de Noc(/rtli(/ asteroides.

No se efectlló necropsia.

ESTUDIO 1\lICROBIOLOGICO

A partir dellíqlliclo obtenido por drenilje quirúrgico del absceso se re:lI i/.aro n e:\tcnelidos coloreados con Gr;lIll y Kinyollll. lo que perlllitió la yisuali/.ación de filalllentos bacte ri~lnos ra III i ficados . fr;lglllell lados y cuerpos cocob;lcilares Gr:llll (+) parciallllellte úcido-resistcntes a la dccoloración con H2S0~ aq. o.X'% compatibles con NoclIrtlill.

Siguiendo nuestra técnica ele aislallliento COIllO se describe en trabajos preyios (1 (J. 1 X). el material fue selllbr,lelo por quintuplicado ell el medio de C/apeek líquido sin S,1carOS,1 COIl anzuelo parafinado estéril. Los tubos fueron incubados a 37"C. A partir de los I~ días COIllCIlI.Ó a obselya rse Ull clesa rrollo a naranjado sobre el an/.llelo parafi naclo. que fue traspasado a Sabouraud agar.

Agar gliccri n:lelo 5%, y ag;n BH 1. ma ntcnicnelosc la misma tO dc incubación . A los pocos días. cn todos los mcdios sembrados cOlllcnzó el elcsarrollo dc colonins glabras. plegndas. dc color anaranjado pMido. El c.\amcn Illicros­copico dc cstas colonias mostró filamcntos finos . ramificaelos y fragmcntados cn elemcntos bacilarcs y cocoielcs Gra m (+). pa rcialmcntc ácielo-rcsistcntcs.'

Para su idcntificación sc realizaron cstudios morfológicos y fisiológicos (10. I X) q ~lc elicron los si­guicntcs rcsultados : producción dc urcasa (+j: hidróli sis dc gclatina y almielón (-): dcscomposición dc :'\antina, hipo:\:lntina. tirosin;l y caseína (-) . Hubo dcsarrollo cn gelatin;l OA(X, con acidcz dcl pH. no hubo producciólJ elc úcido a partir dc: arabinosa , inosito!. lactosa. ndltosa. mclibiosa. ribito!. D-:\ilosa y D-galactosa .

La i ntcrprctación dc cstas prucbas pcrmitió su ielcn­tifiGlción como N, asteroides.

DISCUSION

Dcsdc cl primcr caso documcntado dc nocardiosis cn lX()o. las infccciones por cspccics dc Nocardia Iwn sido rcconocidas como (lila scri;l in fccción hUlllann cn alllllcnto, quc puedc scr causa signi ficat iya dc morbimorta I iel;lel (~).

Las cspccics dc Noccmlia son los principalcs agcn­tcs elc micetomas hUlllanos cn Tucum;ín .. Su aislamiento dc sllclos dc distinas ;írcas nos pcrmit ió cS(;lblcccr su amplia elistribución en la prm'incia (18) . El ÓX% dc las especics aisladas resul taron c:\pcri mcnta Imcntc patógcnas (E» .

Quizás cn nucstro mcdio. la baja incidcncia de nocareliosis se dcbc a la falta de rcconocimicnto dc la infección.

El desarrollo elc clr!ti,'os puros elc N, asteroides cn toelos los tubos, scmbrados a part i relc la colccción purulenta del absccso. nos IIcya a pcnsar quc podría t ratarsc dc un caso elc nocardiosis oportunista asociado a tuberculosis.

Sc ha cstimado quc cl 5% dc toelos los p;lcientcs con tubcrculosis. también elesarrolla n nocarel iosis y hay yarios in formes dc infccciones m i:'\tas a Nocardill y M..l'(,'ohac­terilll/1ll1herculosis. Las ra zoncs para csta combinación atrn son dcsconocidas p. 15.16). Enun cstuelio rccicntc (lo). hcmos dctcctaelo un 7.6% dc clr!ti,:os positi, 'os ele Nocardiacn pacicntcscon compromiso pulmonar crónico. cn Illucstras cnyiaelas trnicamcntc para anú!isis bactc­riológico dc rutina . Rcsulta lIamatiya la prcyalcncia elcN. asteroides cn pacicntcs con tuberculosis (75(1.,).

Nucstra pacicntc prcscntó como razoncs potcnciales de i nmunocomprollliso. no sólo sus antcccelcntcs elc t ubcr­culosis y la a ntibioticotcrapia prolongada, si no ta mbién su dcsnutrición dc scgundo graelo.

El caso quc dcscribimos rcsulta lIamatiyo aelcmús

.\'ocu¡-¡./¡u uSIt.1roldr.!s en uhsl:eso plllJJ1 () n(// ~ - N. Salim e l al.

por la cdad de la pacientc ya quc la afección cs más frccucntc cn el varón aelulto mayor dc 40 anos que en la mujcr (~) .

COIllO las manifcstacioncs clínicas, radiogrMicas o histopatológicas de nocnreliosis no son espccíficas, su diagnóstico cs di fícil si no sc rccurrc a cstudios cspecíficos dc laboratorio (1 1, 13 , 1 ~) .

El desafío.· es descubrir la infccción lo mús tcmpra­namcnte posiblc. Por cllo considcramos de gran valor el diagnóstico presllntiyo rápielo basado cnla dcmostración dcl microorganismo cn los c:\amcncs colorcados. para pcrmitir al clínico comcn/.ar un tratamicnto tcntativo h;l sta quc cI laboratorio pucda confirmar cI diagnóstico.

Las cspccics de Nocardia rcquicrcn condicioncs cspcciales dc cultivo para su aislamicnto. no rcnlizados de rutina cn los laboratorios de bactcriología (16). El aisla­micnto dc cultivos puros dc Nocardia a partir dc matcria­les dcnsmllcntc contnmi naelos con bactcrias. tales como csputo )' "l\'ado bronquial. cs una de las mayores difi­cultadcs. Las bactcrins acompaiiantcs. en espcciallas dc crccimicnto r{lpielo, pucden opacar pcqucfios númcros de colonias dc Nocardia cuyo crccimicnto cs mús lento (2-4 scmanas). E:\istc cntonces cl peligro dc quc los cultivos scan cqui\'ocadamcntc dcscartados antes elc quc pase el tiempo suficicntc pam su dcsarrollo. Estc 'hccho, sumado al largo ticmpo cn su postcrior idcntificación. son los l1layorcs obstúculos para la dctccción elc la ilúccción (10, 17).

En el caso quc nos ocupa, cs probablc que los cultivos dc Im'ndo bronquial rcsultaron ncgativos al scr procesados siguicndo la técnica dc rutina en bactcriología de tubercu­losis. La homogcnización )' los proccsos dc dcsconta­minación dc las mucstras clínicas, pucdcn matar a cstos agcntes (13 , 15, 17). Adcm;ís la pacicntc rccibió tratamiento antituberculoso cuando sc proccsnban las mucslras.

En nucstros trabajos prcvios encontramos que el método del anzuelo parafinado. dc rutina en los laborato­rios dc Micología, cs el proccdimicnto más cficaz en comparación a los ot ros métodos dc aislamicnto dc NOCll/'dill dcselc In microbiota comcnsal , ya quc cstas ,r!tim;lS son inGlpaccs dc utilí/.ar la parafina como única fucntc dc C.

Las nocardiosi s. son dificiles dc tralar)' la mayoría elc los antimicrobianos comunmcnte usados para el tratamiento dc los proccsos ncumónicos infccciosos. son incficaccs, Los éxitos tcmpéulicos han aumcntado durantc los últimos I () arIos. quizús dcbido a una pronta adminis­tración dc éstos. quc incluycn. no sólo a Trimctroprima­Sulf;llllcto:'\azol. si no también a Ciprono:\acina, Cefalotina, Ccfota:'\ina. Amicacina c Illlipcncm. Aún así, un númcro significati, 'o elc pacientcs l;lIleccn, subrayando la necesi­dad ele antilllicrobianos elc nllc, ';) gcncración junto a métoelos cli~lgnósticos mús rilpidos . El tratamicnto

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t\,'o(.'u/"(/I<'I usrero iJes en u¡'sceso plIllIIOllur • R. Sa/illl er al,

prolongado cs indispensable para controlar la nocardiosis (·L 11).

Estas consideracioncs nos llevan a las siguientcs conclusiones:

- Es importante mantcner un alto grado de sospecha c1ínidl de nocardiosis cn cualquicr proceso neumónico infeccioso cn pacicntcs in1l1unocompromctidos. Quizás la baja incidcncia de nocardiosis se debe a la falla ·de reconocimicnto de la infccción.

- La detccción dc Nocardia dcbiera incluírsc cn cI diag­nóstico difercncial en pacientcs cuyos culti\ 'os iniciales son ncgati\'os.

- Promo\"er un cambio de actitud cn el laboratorio a fin de

que se incorpore de rutina la búsqucda de Nocardia.

-Enfatizar el \"éllor dc la dcmostración dc los microor­ganismos en los e.\amenes microscópicos quc permitan comenzar una tcrapia tentati\"a tcmprana .

- Implementar el método del anzuelo parafinado en las mucstras clínicas sospechosas, c\'itando la digcstión y la dcscontaminación previa.

- Dcstacar la nccesidad de métodos diagnósticos más rapidos.

- Considcrar sistcmáticamcntc a las Micosis y a las Nocardiosis como partc del diagnóstico difcrcncial dc la tubcrculosis.

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