Evaluador(a)

5.1

a a a a

4.Hombre....................................................1Mujer........................................................2

7.

10.

a a

9.1 Días 9.2 Meses 9.3 Años

11.

12.

13.

11.1 Extensión...........1

11.3 Localización......3

11.2 Naturaleza.........2

SIS (Seguro Integral de Salud).............1 ESSALUD...............................................2

Otro.........................................................3 Ninguno..................................................4

8.

BRIGADA N° ETAPA N°

NÚMERO DE FICHA

PERSONA N°RUTA N° 1. Persona con discapacidad

2. Persona sin discapacidad3. Persona derivada

1. ¿Cuenta con certificación de

SI.............1 NO..............2

2.RESULTADO DE CAMPO

persona con discapacidad?1. Persona con discapacidad2. Persona sin discapacidad

1.CERTIFICACIÓN 3.RESULTADO DE LA DERIVACIÓN

II. DATOS DEL EVALUADOR(A)

III. DATOS DE LA PERSONA INTERVENIDA

4. DIRECCIÓN

¿Tiene Documento Nacional de Identidad (DNI)? 6.1 DNI NºSI...................1NO.................2

9.Congénito.....................................1

Adquirido......................................2

Pase a la 7

Huella digital

5. ¿Tiene Partida de Nacimiento?

SI...............................................................1NO.............................................................2

6.

3.1 DERIVACIÓN: ESPECIALIDAD

Persona a certificar............................................1 Para Interconsulta...............................................2 Para Tratamiento o Rehabilitación.....................3

Especialidad 1 Especialidad 2 Especialidad 3 Especialidad 43.2 Motivo de la derivación:

Pase a la pgta 3.1

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

b140

b1440

b1441

b1470 Control psicomotor

b1152 Los sentimientos y componentes afectivos

b156

b160

b164

b167

b172

Con el reconocimiento y la interpretación de los estimulos sensoriales (alucinaciones)

Con el componente ideacional de la mente (pensamiento) en su flujo, forma, contenido y control

Funciones cognitivas superiores, abstracción, organización, planificación, manejo del tiempo

Reconocimiento y la utilización de signos y símbolos, y otros del lenguaje

Con la determinación, aproximación y manipulación de simbolos y procesos matemáticos (cálculo)

Memoria a largo plazo

Memoria a corto plazo

La atención

Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionadas con:

Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionadas con:

Su nivel de conciencia (obnubilación, coma)

Continuidad de conciencia (episodio de fuga)

Cualidad de la conciencia (delirium)

Su orientación respecto al tiempo

Su orientación respecto al espacio

Su orientación respecto a la persona

Desarrollo intelectual (retraso mental, demencia)

Desarrollo de funciones mentales generales (autismo)

Con la energía e impulsos

Sueño

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b210 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para ver aún usando lentes

0 1 2 3 4 8 9b215 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionada con las estructuras

V. FUNCIONES SENSORIALES Y DOLOR

5.1 VISTA Y FUNCIONES RELACIONADAS A LA VISTA

adyacentes al ojo (músculo, párpado, glándulas lacrimales)

4.1

4.2

6.1 FUNCIÓN 0.

Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b310Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para hablar (afonía, disfonía,

VII. FUNCIONES DE LOS SISTEMAS CARDIOVASCULAR0.

Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b410 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias debido a problemas cardiacos,

0 1 2 3 4 8 9b435 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias debido a reacciones alérgicas,

0 1 2 3 4 8 9b440 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias debido a alteraciones

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b510Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para morder, masticar, tragar,

0 1 2 3 4 8 9b515 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias con la digestión (hiperacidez,

0 1 2 3 4 8 9b525 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias con la eliminación

0 1 2 3 4 8 9b540-b545Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para el balance hídrico

0 1 2 3 4 8 9b555Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias por el mantenimiento del peso,

HEMATOLÓGICO INMUNOLÓGICO Y RESPIRATORIO

VIII. FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO METABÓLICO Y ENDOCRINO

VI. FUNCIÓN DE LA VOZ Y DEL HABLA

7.1 FUNCIONES

8.1 FUNCIONES

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b230 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para oir (audición) aun usando

0 1 2 3 4 8 9b235 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionada con el control de la

5.2 FUNCIONES AUDITIVAS Y VESTIBULARES

posición del cuerpo (equilibrio) (función vestibular).

audífonos (ESCUCHAR)

5.3 DOLOR0.

Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b280Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias por algún tipo de dolor?

articulación de sonidos)

presión arterial, arterias o venas, anemia, hemofilia

deficiencia autoinmunes

en la respiración, músculos torácicos, tolerancia al ejercicio

vomitar (disfagia, aspiración de comida, babeo, salivación excesiva o insuficiente)

mala absorción, intolerancia a la comida, parálisis intestinal, obstrucción intestinal)

de los desechos en forma de heces (estreñimiento, diarrea, incontinencia del esfínter anal)

de minerales y electrolitos, Regulación de la temperatura (hipertermia, hipotermia)

hiper o hipotiroidismo, equilibrio hormonal

(generalizado, localizado, irradiado)

IX. FUNCIONES GENITOURINARIAS0.

Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b610 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias por mal funcionamiento

0 1 2 3 4 8 9b640 Presenta dificultad o limitación permanente por fertilidad o con el acto sexual (esterilidad, impotencia,

Y REPRODUCTORAS

9.1 FUNCIONES

de sus riñones y/o vejiga; evacuar la orina (incontinencia, goteo, retención)

eyaculación precoz, retardada, priapismo, vaginismo)

0 1 2 3 4 8 9b710

0 1 2 3 4 8 9b730 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias con la fuerza, tono y resistencia

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

X. FUNCIONES NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS Y RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO

Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para mover las articulaciones

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

0 1 2 3 4 8 9b810

0 1 2 3 4 8 9b820

0 1 2 3 4 8 9b850

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9b869

b860

Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacioandas con la tolerancia a la luz del sol, sudor de la piel (protectora)

Presenta dificultad o limitación permanente en las funciones reparadoras de la piel (cicatrización)

Presenta dificultad o limitación permanente en la estructura relacionada a la piel

Presenta dificultad o limitación permanente en la estrucura relacioanda a la uña

Presenta dificultad o limitación permanente en la estrucura relacioanda al pelo

10.1 FUNCIONES

11.1 FUNCIONES

de los músculos

0 1 2 3 4 8 9b750 Funciones relacionadas con el movimiento

0 1 2 3 4 8 9b750 Reflejos motores

0 1 2 3 4 8 9b755 Reflejos de movimientos involuntarios

0 1 2 3 4 8 9b760 Control de los movimientos voluntarios

0 1 2 3 4 8 9b765 Movimientos involuntarios

0 1 2 3 4 8 9b770 Patrón de la marcha

0 1 2 3 4 8 9b780

0.Nada

1.Leve

2.Regular

3.Grave

4.Completo

/ Total

8.Sin

Especificar

9.No

AplicableCódigo

Sensaciones relacionadas con los músculos y las funciones del movimiento

10.2 FUNCIONES

XI. FUNCIONES DE LA PIEL Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

0. No hay

1. 2. 3. 4. 8. 9.Código

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

12.1 APRENDIZAJE Y APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO

d110 -d115 Experiencias sensoriales intencionadas: mirar, escuchar

d110 -d115 Aprendizaje básico: copiar, repetir, aprender a leer - escribir - calcular - habilidades

d110 -d115 Aplicación del conocimiento: atención, pensar, leer, escribir, resolver problemas

XII. ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN - DESEMPEÑO

0. No hay

1. 2. 3. 4. 8. 9.Código

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

12.2 TAREAS Y DEMANDAS GENERALES

Realización de tarea única

Realización de tareas múltiples

Rutinas diarias

Manejo del éstres y otras demandas psicológicas

b210

b220

b230

b240

0. No hay

1. 2. 3. 4. 8. 9.Código

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

12.4 MOVILIDAD

Cambiar y mantener la posición del cuerpo

Llevar, mover y usar objetos

Andar y moverse

Desplazarse utilizando medios de transporte

d410 -d429

d430 -d449

d450 -d469

d470 -d489

0 1 2 3 4 8 9d510

0 1 2 3 4 8 9d520 Cuidado de las partes del cuerpo

0 1 2 3 4 8 9d530 Higiene relacionada a procesos de excreción

0 1 2 3 4 8 9d540 Vestirse

0 1 2 3 4 8 9d550 Comer

0 1 2 3 4 8 9d560 Beber

0 1 2 3 4 8 9d570 Cuidado de la propia salud

Código

Lavarse

12.5 AUTOCUIDADO0.

No hay

1. 2. 3. 4. 8. 9.

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

No hayCódigo

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

12.3 COMUNICACIÓN

d310 -d329 Comunicación recepción: comprensión

d330 -d349 Comunicación producción: expresión

d350 -d369 Conversación y utilización de aparatos y técnicas de comunicación

0 1 2 3 4 8 9d710

0 1 2 3 4 8 9d720 Interacciones complejas

0 1 2 3 4 8 9d730 Relacionarse con extraños

0 1 2 3 4 8 9d740 Relaciones formales

0 1 2 3 4 8 9d750 Relaciones informales

0 1 2 3 4 8 9d760 Relaciones familiares

0 1 2 3 4 8 9d770 Relaciones íntimas (sexualidad)

Código

Interacciones básicas

12.7 INTERACCIONES Y RELACIONES INTERPERSONALES0.

No hay

1. 2. 3. 4. 8. 9.

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

0. No hay

1. 2. 3. 4. 8. 9.Código

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

0 1 2 3 4 8 9

dificultadDificultad Ligera

Dificultad Moderada

Dificultad Grave

Dificultad Completa

SinEspecificar

NoAplicable

d310 -d329 Adquisición de lo necesario para vivir: vivienda, bienes y servicios

d330 -d349 Tareas del hogar: preparar comida y realizar quehaceres

d350 -d369 Cuidado de los objetos del hogar y ayudar a los demás

12.6 VIDA DOMÉSTICA

IX. PRODUCTOS Y TECNOLOGÍA EspecificaciónB(-) F(+)

Productos o sustancias para el consumo personal (comida)e110

Comidae1100

Medicamentose1101

Productos y tecnología para el uso personal en la vida diariae115

Órtesis y prótesise1151

Productos y tecnología para la movilidad y el transporte personale120

Ayudas biomecánicas

Productos y tecnología para la comunicacióne125

Productos y tecnología para el uso personal en la vida diariae110

Audífonos

Lentes

Hardware y software especial

Productos y tecnología para la educacióne130

Software especial

Braile

Libro parlante

e135 Productos y tecnología para el empleo

Insfraestructura

Mobiliario

Equipo

e140 Productos y tecnología para las actividades culturales, recreativas y deportivas

e145 Productos y tecnología para la práctica religiosa y la vida espiritual

e150Diseño, contrucción, materiales de construcción y tecnología arquitectónica paraedificios de uso públicoDiseño, contrucción, materiales de construcción y tegnología arquitectónica paraedificios de uso privadoe155

e590.1 15 % Bonificación en concursos públicos

e590.2 3% de plazas laborales en instituciones públicas

e510 Medidas compensatorias

e565 Empresas promocionales

e520 50% de descuento en eventos públicos

3 Dificultad GRAVE

4 Dificultad COMPLETA0 No hay dificultad1 Dificultad LIGERA2 Dificultad MODERADA

8 Sin especificar9 No aplicable

BARRERAS B(-) / FACILITADORES F(+)

Marque el código que corresponda

13. FIRMA 14. SELLO