Caso 25-2013 - A 71-Year-Old Man con hematuria y una misa en la vejigaAria F. Olumi, MD, Donald S. Kaufman, MD, Anthony Zietman, MD, Mukesh G. Harisinghani, MD, y Chin-Lee Wu,

MD, Ph.D.

N Engl J Med 2013; 369:660-667 15 de agosto 2013 DOI: 10.1056/NEJMcpc1209278

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Artículo

ReferenciasPRESENTACIÓN DEL CASO:

Dr. Donald S. Kaufman: Un hombre de 71 años de edad, fue visto en el centro oncológico

ambulatorio de este hospital a causa de hematuria macroscópica y masa en la vejiga.

El paciente había estado bien hasta 6 semanas antes, cuando hematuria indolora había

desarrollado, con el paso de coágulos, mientras viajaba en un área silvestre. Después de 2

días, vio a una enfermera en un centro local. Los intentos de pasar un catéter en la vejiga

no tuvieron éxito, y fue remitido a un hospital en una ciudad más grande. La tomografía

computarizada (CT) se realizan sin la administración de material de contraste al parecer

reveló una masa multilobulada (isodensa a hiperdensa y medir 8 cm por 7.5 cm por 6.5 cm)

en la vejiga urinaria, la grasa difusa varada en las regiones periuretral perivesicales e

izquierdo, y bilateral cálculos y quistes intrarrenal. El día siguiente, cistoscopia reveló una

uretra prostática abierta y sangrado a paso ligero, lo que dificulta la visualización de la

vejiga. Una lesión fungating en el cuello anterior de la vejiga en la posición de las 12 horas,

con un coágulo adherido, fue parcialmente extirpado. La ablación con láser dio como

resultado en la hemostasia. El examen anatomopatológico del tejido presuntamente mostró

adenocarcinoma in situ focal que se cree que es de origen vesical, y se asoció con el

epitelio glandular papilar y suave, sin evidencia de invasión.

Cinco días más tarde, sangrado persistió, y el paciente se transfirió a un segundo hospital,

cerca de su casa. La ecografía del abdomen y pelvis reveló quistes renales bilaterales y

nefrolitiasis nonobstructing bilateral. Al día siguiente, repetir la cistoscopia supuestamente

reveló una gran lesión fungating y coágulos en el cuello anterior de la vejiga en la posición

12 en punto. Lavado de la vejiga y las biopsias se realizaron. El examen

anatomopatológico de las biopsias mostró informa adenocarcinoma, la consulta con

expertos externos estaba pendiente. CT del abdomen, lleva a cabo el día siguiente, según

se informa no reveló ninguna evidencia de enfermedad metastásica.Después de la

descompresión de la vejiga con un catéter, engrosamiento irregular de la pared de la vejiga

se ve, con una, colección irregular multiloculada de gas, 2,5 cm por 3,5 cm, en la región

suprapúbica. El paciente fue dado de alta al quinto día para seguir con su urólogo.

Diecinueve días antes de esta evaluación, biopsia transrectal de la próstata se realizaron

con control ecográfico. El examen anatomopatológico de las muestras reveló

adenocarcinoma de dos núcleos de la base derecha, con una puntuación de Gleason de 7

(grado 3 plus grado 4) en una escala de 1 a 10 (con puntuaciones más altas indican un

peor pronóstico), con la participación del 30% del tejido, y el adenocarcinoma en un núcleo

de la parte media lateral izquierda, con una puntuación de Gleason de 6 (3 3), con la

participación de 10% el tejido.

El paciente fue remitido al centro de cáncer de este hospital. Informó que la hematuria y el

paso de coágulos se habían resuelto y que se sentía bien. Él tenía un historial de los

síntomas del tracto urinario inferior y la retención urinaria, por lo que una resección

transuretral de la próstata se había realizado en otro lugar 12 años antes. El examen

anatomopatológico del tejido supuestamente había mostrado un área focal de neoplasia

intraepitelial prostática de alto grado. Cuatro biopsias prostáticas posteriores, los más

recientes realizados 4 años antes de esta evaluación, fueron negativos para el cáncer. Los

niveles de antígeno prostático específico (PSA), medido anualmente, había sido normal

hasta 5 días después de la segunda cistoscopia, 1 mes antes de la evaluación, cuando el

nivel fue de 13,0 ng por mililitro (normal ≤ 4,0).

La paciente también tenía la disfunción eréctil, cardiomiopatía hipertrófica, la hipertensión,

la hiperlipidemia, la diverticulosis, la apnea obstructiva del sueño leve (por la que utiliza la

presión de aire positiva continua en la noche), y nefrolitiasis, que se trató con litotricia. Los

resultados de una colonoscopia realizaron 1 año antes eran normales. Los medicamentos

incluyen atorvastatina y verapamilo; otros medicamentos (doxazosina, amlodipino,

valsartán, telmisartán, la hidroclorotiazida, ácido aminobenzoico de potasio, cloruro de

oxibutinina, y suplemento de cloruro de potasio) había sido detenido recientemente. Estaba

casado, tenía hijos mayores de edad, y fue retirado de la industria del transporte marítimo,

donde había estado expuesto al amianto. Él era físicamente activo en actividades al aire

libre. No fume ni beba alcohol. No había antecedentes familiares de cánceres urológicos.

En el examen, el pulso era de 50 latidos por minuto y la presión arterial, la temperatura, la

frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno eran normales. El índice de masa

corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de

30,0. El tacto rectal no se realizó, y el resto de la exploración fue normal. El nivel de

potasio en la sangre fue de 3,3 mmol por litro (intervalo de referencia, 3.4 hasta 4.8), el

nivel de creatinina 1,3 mg por decilitro (115 mol por litro; rango de referencia, 0,6 a 1,5 mg

por decilitro [53 a 133 mol por litro]), y el nivel de nitrógeno de urea 15 mg por decilitro (5,4

mmol por litro; intervalo de referencia, de 8 a 25 mg por decilitro [2.9 a 8.9 mmol por litro]),

la tasa de filtración glomerular estimada fue de 59 ml por minuto por 1,73 m 2 de cuerpo

área de superficie (intervalo de referencia, ≥ 60). El hemograma y los niveles de otros

electrolitos, calcio y glucosa fueron normales.

Una prueba de diagnóstico se realizó, y se tomaron las decisiones de gestión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dr. Aria F. Olumi: Soy consciente del diagnóstico en este caso. Este paciente presentó a

otro hospital con la aparición brusca de los ingresos brutos, hematuria indolora. Podemos

ver los estudios iniciales de imágenes?

Dr. Mukesh G. Harisinghani: Non-TC con contraste exploraciones obtuvo en el primer

hospital, antes de la evaluación cistoscópica, muestran alta densidad, defectos de llenado

lobulares en la vejiga que tienen una apariencia que es típico de los coágulos de sangre o

hemorragia. El material de alta densidad parece sobresalir del contorno de la vejiga

( Figura 1 FIGURA 1 Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis obtenida

en el primer hospital.), resultado que concuerda con coágulos o hemorragia en un

divertículo. Hay tejidos blandos varada en la zona perivesical. Dado que no se administró

ningún material de contraste por vía intravenosa, es difícil identificar una masa distinta de

la mejora de los coágulos.Diagnóstico diferencial de la hematuria

Dr. Olumi: La hematuria puede ser categorizado como tener un glomerular o nonglomerular

causa. En hematuria glomerular, los glóbulos rojos son a menudo dismórfico, moldes están

presentes en el examen microscópico de luz, y las pruebas de orina con tira reactiva

muestra 2 + a 3 + proteinuria. A menudo, la biopsia renal es necesaria para discriminar

entre las diferentes entidades relacionadas con hematuria glomerular. En hematuria

nonglomerular, los glóbulos rojos son normales en apariencia y moldes están

ausentes. Las causas de la hematuria nonglomerular pueden subcategorized más en

entidades nonurologic y urológica. Nonglomerular, nonurologic hematuria es causada por

enfermedades tubulointersticiales ya menudo va acompañada de proteinuria. Necrosis

papilar renal o vascular una enfermedad explica muchas de las causas subyacentes de la

nonglomerular, nonurologic hematuria.

Una ausencia de proteinuria distingue causas urológicas de hematuria nonglomerular de

las otras enfermedades asociadas con hematuria. Urológicas causas de hematuria pueden

subcategorized además como dolor frente dolorosa y microscópica frente bruto. A menudo,

hematuria dolorosa se asocia con causas infecciosas, nefrolitiasis, o ambos, mientras que

la hematuria sin dolor está asociado con cánceres urológicos. Sin embargo, las entidades

benignas como la hiperplasia prostática benigna o anticoagulación supraterapéutica,

también pueden llevar a hematuria indolora.Este paciente tiene bruta, hematuria sin dolor,

por lo tanto, se debe sospechar un cáncer urológico.El diagnóstico diferencial de una masa vesical

Este paciente había defectos de llenado de la vejiga en las imágenes, y una masa se ve en

la cistoscopia. Masas de la vejiga pueden ser benignos (hiperplasia epitelial o metaplasia),

displasia (papiloma invertido, adenoma nefrogénica o vesical leucoplasia) o cancerosos (de

célula escamosa de células transicionales, o adenocarcinoma).

Evaluación cistoscópica se repitió en este hospital. En el examen rectal digital durante el

procedimiento, el tono rectal estaba intacto, los órganos de la pelvis eran móviles, el peso

de la próstata se estimó en 40 a 50 g, y no había ningún nódulo palpable de próstata o

cáncer de recto.La cistoscopia reveló un cuello posterior de la vejiga irregular y trígono. El

cuello anterior de la vejiga contenía pequeña divertículos en su unión con la próstata, con

anormalidades de la mucosa que eran preocupante para el cáncer. En vista de la

presentación del paciente, el diagnóstico clínico fue el carcinoma urotelial del cuello de la

vejiga, la uretra prostática, o ambos.

DIAGNÓSTICO DEL DR. ARIA F. OLUMI

El carcinoma urotelial del cuello de la vejiga, la uretra prostática, o ambos.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Dr. Chin-Lee Wu: El examen de las muestras obtenidas por resección transuretral del

tumor del cuello vesical realizado en los otros dos hospitales muestra un tumor con las

estructuras glandulares y papilares quísticos que están recubiertos por células columnares

altas seudoestratificadas ( Figura 2A y 2B FIGURA 2 cuello de la vejiga y la próstata

muestras de biopsia (hematoxilina y eosina).). Diferenciación mucinosa no se ve. El diagnóstico

diferencial incluye adenocarcinoma de la vejiga, la participación de un adenocarcinoma de

colon, y el adenocarcinoma ductal de la próstata.La tinción inmunohistoquímica mostró que

las células tumorales fueron positivas para los marcadores epiteliales CK7 y EMA y para

los marcadores de la próstata PSA, PSAP, PSMA, y P501S. Las células tumorales fueron

negativos para trombomodulina, CK20, CEA, y CDX2. CEA y CDX2 se expresan

comúnmente en adenocarcinoma de colon. Sobre la base de la inmunológica combinada y

las características morfológicas, el Dr. Jonathan Epstein, en las Instituciones Médicas

Johns Hopkins, que fue el patólogo consultor exterior, favorecido el diagnóstico de

adenocarcinoma ductal de la próstata.

Debido a que el tumor se describe como siendo situado en el cuello de la vejiga, lo cual es

muy inusual para el adenocarcinoma ductal prostática, hemos sugerido que una biopsia de

la uretra prostática se realizó para determinar si había una conexión entre el tumor y la

próstata. Por lo tanto, se obtuvo una muestra de biopsia de la uretra prostática en

cistoscopia en este hospital y mostró un tumor con características morfológicas idénticas,

apoyando el diagnóstico de adenocarcinoma ductal de la próstata. Además, el examen de

este hospital de una muestra de biopsia transrectal de la próstata obtenido en el segundo

hospital reveló acinares adenocarcinoma de la próstata, puntuación de Gleason 6 (3 +3), la

participación de 40% del núcleo de la base derecha de la glándula de la próstata y 10% del

núcleo de la parte media lateral izquierda ( Figura 2C ).

Adenocarcinoma ductal de la próstata supone aproximadamente el 0,8% de todos los

adenocarcinomas de la próstata. 1,2 El tipo habitual (acinar) de adenocarcinoma de

próstata tiene una sola capa de células cúbicas. En contraste, el adenocarcinoma ductal de

la próstata se caracteriza por células columnares altas que forman cribiforme o estructuras

papilares y se ha llamado carcinoma de endometrio o endometrioide, ya que es una

reminiscencia del carcinoma endometrioide del útero. 3 Para evitar confusiones, los

términos endometriales y endometrioide hay ya utilizado para describir adenocarcinoma

ductal de la próstata. Adenocarcinoma ductal prostático fue descrita inicialmente como una

masa polipoide o papilar en la uretra prostática o grandes conductos periuretrales. 3 En

algunos casos, el carcinoma de También se ha demostrado que está presente en la zona

periférica y se asocia comúnmente con alto grado, acinar Tipo de adenocarcinoma de

próstata. 4,5 examen ultraestructural e inmunológicos ha demostrado que tales células

tumorales tienen un origen prostático. 1,2 Prostática adenocarcinoma ductal analizados en

las muestras de prostatectomías radicales fue demostrado tener un estadio patológico más

alto y una mayor tasa de márgenes positivos asociados y la metástasis nodal. Estos

resultados son consistentes con los informes de los resultados clínicos agresivas de la

enfermedad. 4,5

DISCUSIÓN DE LA GESTIÓNTratamiento quirúrgico del adenocarcinoma ductal de la Próstata

Dr. Olumi: Estrategias de manejo para el adenocarcinoma ductal de la próstata están poco

desarrollados, en vista de la rareza de la enfermedad. Adenocarcinoma ductal de próstata

se diagnostica en aproximadamente el 1% de todas las prostatectomías radicales. A

menudo, los niveles de PSA en pacientes con adenocarcinoma ductal de próstata son más

bajos que los de los pacientes con adenocarcinoma prostático acinar. Según la base de

datos de resultados de Vigilancia, Epidemiología y final, los pacientes con

adenocarcinomas ductales prostáticos suelen recibir un diagnóstico a una edad mayor,

tiene una enfermedad más avanzada a nivel local, a menudo requieren tratamientos

adyuvantes, y tienen una tasa de mortalidad específica de la enfermedad superior, en

comparación con aquellos con adenocarcinoma de la próstata más común acinares. 6

Aunque la experiencia con el tratamiento del adenocarcinoma ductal de la próstata sigue

siendo limitada, la mayoría del material publicado reporta el uso de la prostatectomía

radical o la radioterapia de haz externo y las terapias de ablación hormonal-adyuvante. Sin

embargo, en este paciente, la evaluación cistoscopia reveló que el margen del tumor no

fue bien delimitada entre el cuello anterior de la vejiga y la uretra prostática, por lo que no

estaba claro si la prostatectomía sola daría lugar a una resección completa del tumor. En

este hombre por lo demás sano y vigoroso, consideramos el tamaño del tumor, la

posibilidad de que hubiera invadido la vejiga, y nuestro sentido de que la cirugía agresiva

tenía muchas más posibilidades de curarlo, y decidimos seguir adelante con

cistoprostatectomía.Medicina Oncológica tratamiento del adenocarcinoma ductal de la Próstata

Dr. Kaufman: privación de andrógenos terapia (ADT) no se utilizó en esta variante de

cáncer de próstata en el pasado, cuando era considerado como de origen Müller-ducto. Sin

embargo, una vez que se estableció que este tipo de cáncer era de origen prostático, los

ensayos de hormonas, a menudo en combinación con radioterapia, se utilizan en

pequeñas series y los informes de caso único. 7-10 Varios estudios mostraron que los

tumores eran sensible a hormonas, aunque cura casi nunca fue alcanzado. Los datos

combinados de la Red de Cáncer Rare identificaron 31 pacientes con adenocarcinoma

ductal de la próstata, con un seguimiento medio de 56 meses. Trece de los 17 pacientes

que fueron tratados con ADT, ya sea al momento del diagnóstico, como un adyuvante a la

radiación, o en la recaída, tuvo una buena respuesta. Por lo tanto, no había pruebas claras

de que estos tumores se pueden reducir mediante el uso de ADT. 11Tratamiento del adenocarcinoma ductal de la próstata con radioterapia

El Dr. Anthony Zietman: Se consideró el uso de la radiación y TPA adyuvante en este

paciente sobre la base de los pocos informes en la literatura pequeños. Esta literatura es

mucho menos robusta que la que se refiere a la adenocarcinoma acinar mucho más común

de la próstata. En el estudio Rare Cancer Network, 11 14 de los pacientes fueron tratados

principalmente con la radiación, y 16 con prostatectomía (incluyendo 7 con radiación

adyuvante). El libre de recurrencia tasa de supervivencia (mediana de seguimiento, 56

meses) fue del 57% (3 años bioquímica supervivencia libre de recurrencia [es decir, la

supervivencia libre de la subida de los niveles de PSA], 79%) entre los pacientes tratados

con radioterapia y 75% ( libre de recidiva bioquímica 3 años de supervivencia, el 65%)

entre los pacientes tratados con cirugía. Un informe de 6 pacientes tratados con

radioterapia de haz externo y adyuvante ADT (en 5 pacientes) mostró que 2 pacientes

murieron a causa de la enfermedad metastásica, en 1,4 años y 7,1 años, 3 pacientes

tenían evidencia de enfermedad a los 3.2 a 4.8 años de seguimiento arriba, y no hubo

recurrencias locales. 12 Estos resultados sugieren que la radiación local puede ser eficaz

en el tratamiento de esta enfermedad.

Dr. Olumi: Creemos que la mejor estrategia de tratamiento quirúrgico sería

cistoprostatectomía radical, la disección pélvica nodos bilateral y derivación urinaria (asa

ileal). El paciente se sometió a una cirugía, tuvo una recuperación sin problemas, y fue

dado de alta al tercer día postoperatorio 6.

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Dr. Wu: El examen de la muestra cistoprostatectomía mostró una masa quística, 2,5 cm de

dimensión máxima, en el cuello anterior de la vejiga y la uretra prostática, en un divertículo

revestida por células uroteliales no neoplásicas ( Figura 3 FIGURA 3 Hallazgos

patológicos de Cistoprostatectomía.) . Secciones de este tumor mostraron adenocarcinoma con

células columnares altas seudoestratificadas revestimiento de estructuras papilares,

tubulares, o cribiforme ( Figura 3B ). En inmunotinción para p63 y CK903, dos proteínas

comúnmente expresan en el urotelio, las células uroteliales adyacentes en el divertículo

fueron positivas y las células tumorales fueron negativos (Figura 3C ), lo que indica un

origen nonurothelial del tumor. Las células tumorales fueron difusamente positiva para

PSA, PSAP, y P504S/AMACR; focalmente positivos para CK7 y CK20 ( Figura 3D ), y

negativo para CDX2 y CEA. Estos resultados confirmaron el diagnóstico preoperatorio de

adenocarcinoma ductal prostática. Las células de carcinoma extienden a través de la capa

muscular propia de involucrar grasa extravesical ( Figura 3E ). Debido a que este tipo de

cáncer de próstata involucrada la vejiga, el tumor fue puesta en escena como pT4.

Confinado al órgano acinares adenocarcinoma de la próstata, puntuación de Gleason 7 (3

4), se encuentra en la zona periférica de la próstata, que implica el lóbulo derecho y

anterior izquierda de próstata ( Figura 3F ). Las vesículas seminales, los ganglios linfáticos

pélvicos bilaterales, y todos los márgenes de resección estaban libres de carcinoma. Los

diagnósticos finales fueron adenocarcinoma ductal de la próstata, la puntuación de

Gleason 8 (4 +4), con la participación de la uretra prostática y el cuello anterior de la vejiga,

la invasión a través de la muscular propia en la grasa perivesical, pT4N0Mx y acinares

adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (3 4), en las que derechos anteriores, cuadrantes

anterior posterior derecha y la izquierda, confinados a la próstata, pT2cN0Mx.

El adenocarcinoma ductal de la próstata generalmente se observa en las zonas periféricas

o de transición de la próstata y por lo general se mezcla físicamente con el de tipo

adenocarcinoma acinar. Este paciente tenía una presentación muy inusual, en el que

surgió el adenocarcinoma ductal prostático en un divertículo urotelial en la uretra prostática

y el cuello anterior de la vejiga y se separó físicamente del adenocarcinoma acinar

coexistiendo en la zona periférica.

SEGUIMIENTO

Dr. Zietman: Aunque este paciente tenía el pronóstico adverso de la búsqueda de la

invasión tumoral de la grasa perivesical, los márgenes quirúrgicos fueron

negativos. Debido a la falta de datos sobre la terapia de haz externo radioterapia y

supresión de la hormona como terapia adyuvante después de cistoprostatectomía, y en

vista de los efectos secundarios conocidos de supresión hormonal, elegimos utilizar ni la

radiación adyuvante ni la terapia hormonal y de seguir de cerca al paciente.

Dr. Kaufman: En el último seguimiento, 24 meses después de la cirugía, el paciente se

sentía bien y estaba trabajando a tiempo completo. Repita los estudios de imagen

mostraron ninguna evidencia de cáncer recurrente o metastásico. El nivel de PSA se ha

mantenido por debajo de 0,1 ng por mililitro.

Dr. W. Scott McDougal (Urología): El pronóstico de esta enfermedad es muy pobre, y si

usted cree que puede ser sensible a ADT, ¿por qué no tratar al paciente con él ahora?

Dr. Olumi: Sus niveles de PSA han sido indetectable. No tenemos ningún marcador -

laboratorio o de imágenes - para evaluar la eficacia de ADT a principios de este paciente.

Dr. Kaufman: Cuando nos planteamos un tratamiento adicional, los datos sobre la

radiación adyuvante y ADT realmente no apoyaron la mejora de la esperanza de vida. Por

el contrario, los efectos secundarios de ADT afectarían a la calidad de vida del paciente de

inmediato. Este hombre es un entusiasta al aire libre muy activo físicamente, y no quiso

tratarlo con agentes con poca evidencia de la eficacia y mucha evidencia de importantes

efectos adversos potenciales. Creemos que el mejor momento para ADT sería cuando la

mano se ve obligado por una recurrencia de la enfermedad.

Dr. McDougal, ¿qué opinas sobre la opción quirúrgica de una cistoprostatectomía? Casi no

hay base para ello en la literatura.

Dr. McDougal: Creo que fue absolutamente correcto. Es un caso inusual que requiere una

gestión común.

Dr. Zietman: En el estudio Cancer Network Rare incluyó 31 pacientes, 11 metástasis

hepáticas desarrolló en última instancia, en un número relativamente alto de pacientes, lo

cual es inusual en el carcinoma acinar típica de la próstata. Esta observación apoya la idea

de que el adenocarcinoma ductal prostático es una entidad patológica con características

propias, con sus propios patrones de propagación.

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

Adenocarcinoma ductal de la próstata.