New Paradigm (2017 Guidelines) for Blood Pressure Treatment: Beyond the NumbersDonald M. Lloyd‐Jones, MD ScM FACC FAHAEileen M. Foell ProfessorChair, Dept. of Preventive MedicineSenior Associate DeanDirector, NUCATS InstituteNorthwestern Feinberg School of Medicine

Disclosures

•Dr. Lloyd‐Jones has no RWI/COIGrant funding: NIH, CMS, AHA

10/1/2019

Whelton et al. Circulation 2018; JACC 2018

ACC/AHA GuidelineRecommendations

•Class (Strength) of Recommendation I, IIa, IIb, III‐NB, III‐Harm

• Level (Quality) of Evidence A, B‐R, B‐NR, C‐LD, C‐EO

10/1/2019

4

BP Measurement and Classification

BP Measurement

•Prepare the patient (seated, feet on floor, arm supported) for >5 minsAvoid caffeine, exercise, smoking for > 30 mins prior

•Use appropriate cuff size•Measure in both arms at first visit (use higher value)•Average value of 2 or more readingsOn 2 separate occasions

• Inform the patient (verbal and written)

10/1/2019

6

Blood Pressure Classification – Updated!

•No more “pre‐hypertension”

• Stage 1 & 2 thresholds shifteddownward

10/1/2019

7

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to the higher BP category.

BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood

pressure.

Why?

BP Category SBP DBP

Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg

Elevated 120–129 mm Hg and <80 mm Hg

Hypertension

Stage 1 130–139 mm Hg or 80–89 mm Hg

Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg

Adjusted HRs for CVD by BP Groups, Age ≥50 y

Adjusted Hazard Ratio

<120/<80 mmHgSBP 120‐139 or 

DBP 80‐89 mmHgSBP ≥140 or 

DBP ≥90 mmHg

EndpointNo. Events

Untreated Treated Untreated Treated Untreated Treated

CVD 603 1.0 (ref) 2.2* 1.4* 2.2*† 2.8* 3.0*

CHD 423 1.0 (ref) 2.0* 1.3 2.1*† 2.3* 2.5*

HF 226 1.0 (ref) 1.7 1.4 2.4*† 2.4* 3.0*

Stroke 171 1.0 (ref) 2.6* 1.8 3.1* 4.2* 4.7*

MESA 9.5 Years of Follow‐Up

*P<0.01 compared with referent

†P<0.01 compared with treated, same BP Liu, JAHA 2015

Why? CARDIA BP Levels over 25 Years

Liu, JAHA 2015

Adjusted HRs for End Organ Damage by BP

Adjusted HR (95% CI)

<120/<80 mmHgSBP 120‐139 or 

DBP 80‐89 mmHgSBP ≥140 or 

DBP ≥90 mmHg

Subclinical Marker

Untreated Treated Untreated Treated Untreated Treated

Echo LVMI

g/m2.7 37.9 (ref) 39.9* 39.2* 42.2*† 43.0* 43.9*

CAC>100

% 5.3 (ref) 10.7* 7.9* 14.8*† 9.9* 12.7*

eGFR<60

% 0.8 (ref) 3.9* 0.6 2.1† 1.4 6.3*†

CARDIA Y25 Exam 

*P<0.01 compared with referent

†P<0.01 compared with treated, same BP Liu, JAHA 2015

Adjusted for age, sex, race, BMI, smoking, diabetes, LDL-C, and cholesterol medication

Liu, JAHA 2015

Adjusted Relationship (Spline Regression) Between 25‐Year Cumulative SBP and LV Mass Index: CARDIA

3000 mm Hg‐years

= 120 mm Hg x 25 years

Implications of these Data

•Treatment back down to optimal BP levels does not restore low risk of those with always optimal BP

• Individuals exposed to higher BP, even within the “pre‐hypertensive” range, over time are accruing myocardial and vascular damage that is difficult if not impossible to reverse

Implicationsof New HTN Thresholds

•Prevalence of HTNincreases from 32% to 46% among US adults

13

…But not all of these newly HTNsive pts require meds!

(~5% more)

Lifetime Risk of HTN by Thresholds

Chen et al, JAMA Cardiol 2019

Evaluation

Home and Ambulatory BP Monitoring 

10/1/2019

16

COR

LOERecommendation for Out‐of‐Office and Self‐Monitoring of 

BP

I ASR

Out‐of‐office BP measurements are recommended to confirm the diagnosis of hypertension and for titration of BP‐lowering medication, in conjunction with telehealth counseling or clinical interventions. 

Home and Ambulatory BP Monitoring

10/1/2019

17

Detecting White Coat and Masked Hypertension

Screen for masked HTN 

if target organ damage

Screen for white coat HTN 

if target organ damage

Basic and Optional Testing for New‐Onset HTN

•BasicFBGLipidsSCr with eGFRU/ACBCTSHECG

•OptionalEchocardiogramUric acidUACR

10/1/2019

18

When to Screen for Secondary HTN

•New‐onset or uncontrolled HTN with:Abrupt onset Early onset (<30 yo)Onset of diastolic HTN in older adultUnprovoked or excessive hypoKAccelerated/malignant HTN Exacerbation of previously controlled HTNDrug‐resistanceDisproportionate TOD

10/1/2019

19

Cause Prevalence Clinical Indicators Screening TestsAdditional 

Tests

Renal disease

1‐2%Abdominal mass; family hx

PCKD; ↑Cr; abnl U/ARenal U/S Renal w/u

Renovascu‐lar disease

5‐34%Resistant HTN; abrupt onset; flash pulmonary edema; 

abdominal bruit; other bruits

Renal Duplex, MRA, CT

Angio

Primary hyperaldo

8‐20% Resistant HTN; ↓KPlasma aldo/renin ratio (K corrected; off ACEi/ARB 4 wks)

Sodium loading test –aldo; adrenal 

CT

OSA 25‐50%Resistant HTN; obesity; snoring; somnolence

Epworth sleepiness PSG

Drug/EtOHinduced

2‐4%Caffeine; nicotine; EtOH; NSAIDs; OCPs; illicits

History; urinary drug screen

Withdraw agent

Common Causes of Secondary HTN

Uncommon Causes of Secondary HTN

•Pheochromocytoma/paraganglioma•Cushing’s syndrome•Hypothyroidism•Hyperthyroidism•Aortic coarctation (undiagnosed or repaired)•Primary hyperparathyroidism•Congenital adrenal hyperplasia•Mineralocorticoid excess syndromes other than primary aldosteronism•Acromegaly

Treatment

Lifestyle Modification for BP Lowering

Intervention GoalImpact on SBP

HTN NormoTN

Weight Weight lossIdeal body weight; 1 mm Hg/ 1 kg

‐5 mm Hg ‐2/3 mm Hg

Physical activity

Aerobic exercise

90‐150 min/wk ‐5/8 mm Hg ‐2/4 mm Hg

Dynamicresistance

90‐150 min/wk6 ex/3 sets/ 10 reps

‐4 mm Hg ‐2 mm Hg

Isometric resistance

4 x 2 min (hand grip) ‐5 mm Hg ‐4 mm Hg

EtOHmoderation

EtOHreduction

M: ≤2 drinks/dayW: ≤1 drink/day

‐4 mm Hg ‐3 mm Hg

All IA Recommendations

Dietary Modification for BP Lowering

Intervention GoalImpact on SBP

HTN NormoTN

Healthy dietDASH eating 

pattern

Focus on fruits/veg/whole 

grains/low‐fat dairy, ↓ sat and total fat

‐11 mm Hg ‐3 mm Hg

Dietary sodium

Reduced intake

<1500 mg/day; at least ↓ 1000 mg/day

‐5/6 mm Hg ‐2/3 mm Hg

Dietary potassium

Enhanced intake

3500‐5000mg/day thru dietary sources

‐4/5 mm Hg ‐2 mm Hg

All IA Recommendations

Initial Approaches to Therapy

10/1/2019

25

Thresholds for Initiating BP‐Lowering Drug Therapy

* Using Pooled Cohort Equations

COR LOERecommendations for BP Treatment Threshold and Use of Risk 

Estimation* to Guide Drug Treatment of Hypertension

I

SBP: AUse of BP‐lowering medications is recommended for secondary prevention of recurrent CVD events  in patients with clinical CVD  and an average SBP of 130 mm Hg or higher or an average DBP of 80 mm Hg or higher, and for primary prevention in adults with an estimated 10‐year atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk of 10% or higher and an average SBP 130 mm Hg or higher or an average DBP 80 mm Hg or higher. 

DBP: C‐EO

I C‐LD

Use of BP‐lowering medication is recommended for primary prevention of CVD in adults with no history of CVD and with an estimated 10‐year ASCVD risk <10% and an SBP of 140 mm Hg or higher or a DBP of 90 mm Hg or higher. 

Risk‐Based Approach to HTN Drug Treatment

• For the same SBP lowering,higher estimated CVD riskyields more events prevented per 1000 patients treated

BPLTTC

Risk‐ vs BP‐Based Approach to HTN Drug TreatmentBPLTTC

Karmali et al. PLoSMed 2018

Risk‐ vs BP‐Based Approach to HTN Drug TreatmentBPLTTC

Karmali et al. PLoSMed 2018

Risk‐ vs BP‐Based Approach to HTN Drug TreatmentBPLTTC

Karmali et al. PLoSMed 2018

But it is not “or”, 

it is “and”…

Further Rationale

•RCTs have used other RFs to enhance risk of/increase events in eligible ppts and most have had 10‐year ASCVD risk >10%

• SPRINT included ppts with SBP >130 mm Hg and used general FRS >15% as inclusion criterion (~7% ASCVD risk)

•Meta‐analyses indicate that lowering of BP results in benefit in higher‐risk individuals, regardless of their baseline treated or untreated BP ≥130/80 mm Hg and irrespective of the specific cause of their elevated risk These analyses indicate that the benefit of treatment outweighs the potential harm at threshold BP ≥130/80 mm Hg.

Principles of Drug Therapy

•Primary AgentsThiazide diureticsACE‐inhibitorsARBsCCBs

•Secondary Agents Loop diuretics Potassium sparing diuretics Aldosterone antagonists Beta‐blockers Direct renin inhibitor (aliskiren) Alpha1‐blockers Central alpha2‐agonist (clonidine) Direct vasodilators (hydralazine, minoxidil)

Principles of Drug Therapy

10/1/2019

33

COR LOE Recommendation for General Principle of Drug Therapy

III: Harm ASimultaneous use of an ACE inhibitor, ARB, and/or renin inhibitor is potentially harmful and is not recommended to treat adults with hypertension. 

COR LOERecommendations for Choice of Initial Monotherapy Versus Initial 

Combination Drug Therapy*

I C‐EO

Initiation of antihypertensive drug therapy with 2 first‐line agents of different classes, either as separate agents or in a fixed‐dose combination, is recommended in adults with stage 2 hypertension and an average BP more than 20/10 mm Hg above their BP target.

IIa C‐EO

Initiation of antihypertensive drug therapy with a single antihypertensive drug is reasonable in adults with stage 1 hypertension and BP goal <130/80 mm Hg with dosage titration and sequential addition of other agents to achieve the BP target.

Follow Up

10/1/2019

34

COR LOERecommendations for Follow‐Up After Initiating Antihypertensive 

Drug Therapy

I B‐R

Adults initiating a new or adjusted drug regimen for hypertension should have a follow‐up evaluation of adherence and response to treatment at monthly intervals until control is achieved. 

BP Goals for Patients with HTN

COR LOE Recommendations for BP Goal for Patients With Hypertension

I

SBP:B‐RSR For adults with confirmed hypertension and known CVD or 10‐

year ASCVD event risk of 10% or higher a BP target of less than 130/80 mm Hg is recommended. DBP: C‐

EO

IIb

SBP:B‐NR

For adults with confirmed hypertension, without additional markers of increased CVD risk, a BP target of less than 130/80 mm Hg may be reasonable. DBP: C‐

EO

Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)

36

• Background• Clinical trials demonstrate antihypertensive drug therapy reduces risk of CVD. 

• However, optimal target for SBP lowering uncertain. Most guidelines target SBP <140 mm Hg based on limited evidence.

• A prior trial aiming for SBP <120 mm Hg (vs. <140 mm Hg) in diabetics showed null effect, less stroke, more harm.

• Objective: Compare the benefit of treatment of systolic blood pressure to a target of less than 120 mm Hg with treatment to a target of less than 140 mm Hg in non‐diabetic patients

SPRINT Background/Rationale

37

Participants: Age 50+, SBP 130‐180, and ↑ risk for CVD‐ Clinical or subclinical CVD (not stroke or active CHF); CKD; 10‐year CVD risk ≥15%; or age 75+; excluded those with DM

Intervention: Target SBP <120 mm Hg

Comparator: Target SBP <140 mm Hg

Outcomes:  1o: Composite of MI, ACS, Stroke, Acute decompensated HF, CVD death; 2o: Primary components, total mortality

Time Course: Planned 5‐year average follow up; stopped early after 3.3 years for total mortality benefit

Setting: 102 centers in US and Puerto Rico

Funded by NIH

SPRINT PICOTS

38

SPRINT ‐ Baseline Characteristics

39

Intensive(N=4678)

Standard(N=4683)

Age, years (SD) 67.9 (9.4) 67.9 (9.5)

Women, % 36.0% 35.2%

Black race, % 31.1% 31.9%

SBP, mean (SD) 139.7 (15.8) 139.7 (15.4)

Clinical CVD, % 16.7% 16.7%

FRS 10‐y CVD risk, mean (SD) 20.1 (10.9) 20.1 (10.8)

Creatinine, mean (SD) 1.07 (0.34) 1.08 (0.34)

BP‐lowering drug use, % 90.8% 90.4%

SPRINT Trial – SBPs Achieved

40

Mean SBP136.2 mm Hg

Mean SBP121.4 mm Hg

Year 1

SPRINT Trial ‐ Outcomes

41

Number needed to treat 

to prevent 1 outcome / 3.3 years

= 60

Number needed to treat 

to prevent 1 death / 3.3 years

= 83

SPRINT Trial

42

Intensive vs Standard BP Lowering Goal for High‐Risk HTN

Intensive (<120 mmHg)

Standard (<140 mm Hg)

No. of Events

Rate, %/year

No. of Events

Rate, %/year

HR (95% CI) P

Primary Outcome

243 1.65 319 2.19 0.75 (0.64, 0.89) <0.001

All MI 97 0.65 116 0.78 0.83 (0.64, 1.09) 0.19

Non‐MI ACS

40 0.27 40 0.27 1.00 (0.64, 1.55) 0.99

All Stroke 62 0.41 70 0.47 0.89 (0.63, 1.25) 0.50

All HF 62 0.41 100 0.67 0.62 (0.45, 0.84) 0.002

CVD Death

37 0.25 65 0.43 0.57 (0.38, 0.85) 0.005

SPRINT Trial – Prespecified Subgroup Analyses

43

SPRINT Trial – Adverse Events

44

SPRINT – Strengths/Limitations/Conclusions

45

Strengths: Large, diverse sample; achieved SBP separation.

Limitations: No DM or stroke pts; method of BP measurement not usual for clinical practice.

Conclusions: Targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared with less than 140 mm Hg, in patients at high risk for cardiovascular events but without diabetes resulted in lower rates of fatal and nonfatal major cardiovascular events and death from any cause. However, some adverse events occurred significantly more frequently with the lower target.

Comorbid Conditions and Special Populations

BP Goals for Patients with HTN

Clinical Condition(s)BP Threshold, 

mm Hg

BP Goal, 

mm Hg

General

No clinical CVD and 10‐year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80

Clinical CVD or 10‐year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80

Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized, 

ambulatory, community‐living adults)

≥130 (SBP) <130 (SBP)

Specific comorbidities

Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80

With or at risk for heart failure (HFrEF or HFpEF) ≥130/80 <130/80

Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80

Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80

Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80

Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80

Patients with CKD

10/1/2019

48

Secondary Stroke Prevention

10/1/2019

49

Patients with Diabetes Mellitus

COR LOERecommendations for Treatment of Hypertension in Patients 

With DM

I

SBP:B‐RSR In adults with DM and hypertension, antihypertensive drug 

treatment should be initiated at a BP of 130/80 mm Hg or higher with a treatment goal of less than 130/80 mm Hg. 

DBP:  C‐EO

I ASR

In adults with DM and hypertension, all first‐line classes of antihypertensive agents (i.e., diuretics, ACE inhibitors, ARBs, and CCBs) are useful and effective. 

IIb B‐NRIn adults with DM and hypertension, ACE inhibitors or ARBs may be considered in the presence of albuminuria. 

African‐American Patients

COR LOE Recommendations for Race and Ethnicity

I B‐RIn black adults with hypertension but without HF or CKD, including those with DM, initial antihypertensive treatment should include a thiazide‐type diuretic or CCB. 

I C‐LDTwo or more antihypertensive medications are recommended to achieve a BP target of less than 130/80 mm Hg in most adults with hypertension, especially in black adults with hypertension. 

Management in Pregnancy

COR LOE Recommendations for Treatment of Hypertension in Pregnancy

I C‐LDWomen with hypertension who become pregnant, or are planning to become pregnant, should be transitioned to methyldopa, nifedipine, and/or labetalol during pregnancy.  

III: Harm C‐LDWomen with hypertension who become pregnant should not be treated with ACE inhibitors, ARBs, or direct renin inhibitors. 

Management of Older Patients

COR LOERecommendations for Treatment of Hypertension in Older 

Persons

I A

Treatment of hypertension with a SBP treatment goal of less than 130 mm Hg is recommended for noninstitutionalized ambulatory community‐dwelling adults (≥65 years of age) with an average SBP of 130 mm Hg or higher. 

IIa C‐EO

For older adults (≥65 years of age) with hypertension and a high burden of comorbidity and limited life expectancy, clinical judgment, patient preference, and a team‐based approach to assess risk/benefit is reasonable for decisions regarding intensity of BP lowering and choice of antihypertensive drugs.

Strategies to Improve HTN Treatment and Control

Adherence Strategies

COR LOERecommendations for Antihypertensive Medication Adherence 

Strategies 

I B‐RIn adults with hypertension, dosing of antihypertensive medication once daily rather than multiple times daily is beneficial to improve adherence. 

IIa B‐NRUse of combination pills rather than free individual components can be useful to improve adherence to antihypertensive therapy. 

Plan of Care and Team‐Based Care

COR LOERecommendation for Structured, Team‐Based Care 

Interventions for Hypertension Control

IC‐EO

Every adult with hypertension should have a clear, detailed, and current evidence‐based plan of care that ensures the achievement of treatment and self‐management goals, encourages effective management of comorbid conditions, prompts timely follow‐up with the healthcare team, and adheres to CVD GDMT. 

IA

A team‐based care approach is recommended for adults with hypertension. 

Summary and Take Home Points

•Measure BP correctly in office and measure it more out of office•New threshold for dx of HTN: SBP ≥130 or DBP ≥ 80 mm Hg• Lifestyle and dietary approaches are very effective for all •Treat when BP ≥140/90, or ≥130/80 with ASCVD risk ≥10%•Primary agents: Thiazide, ACEi, ARB, CCB•Consider other agents with comorbid conditions•Consider 2 or more drugs and combinations to maximize BP lowering while minimizing side effects, esp. for Stage 2 HTN (≥140/90 mm Hg)

•Goal BP is <130/<80 mm Hg for (essentially) all•Adherence strategies and team‐based care are key