我國結核病防治政策新知

106年校園衛生/護理人員結核病防治教育訓練

1

TUBERCULOSIS

myhealthyreason.com 2

https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiYoMa-k4rPAhVGHpQKHZyVCuMQjB0IBg&url=http://myhealthyreason.com/2015/12/31/tuberculosis-causes-risks-factors-symptoms/&psig=AFQjCNFxxDGrFWnsCcysxE-izpGgFnGbEw&ust=1473780422474787

Mycobacterium Tuberculosis

細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌，長約 1～10μm，寬約 0.2～0.6μm。

不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，又稱抗酸菌（acid-fast bacilli）。

分裂速度很慢，大約 20～30 小時分裂一次，好氧性。

受到感染之後，不會立即產生反應。

3

空氣傳播

http://book-med.info/tuberculosis/63302

帶有結核菌的飛沫殘核 經呼吸道到達肺部末梢造成感染

4

咳嗽2週

咳嗽有痰

胸痛

食慾不振

體重減輕

若出現這些症狀請儘速就醫 5

http://www.ino.ca/en/examples/assembly-and-characterization-of-reflective-microscope-objectives/

https://www.youtube.com/watch?v=1CHaNEWc7ng

檢驗診斷 細菌學、影像學

臨床症狀

6

7 7

960萬新發結核病人

150萬死於結核病

120萬HIV感染者發生結核病，其中40萬死亡

48萬多重抗藥性結核病人，其中19萬死亡

全球結核病負擔

JAPAN: 18

TAIWAN: 45.7(2015) 43 (2016)

SINGAPORE: 49

USA:3.1

UK:12

8 *2016年數據為估計值

全國結核病發生率

16,472

15,378

14,480 14,265

13,336 13,237

12,634 12,338

11,528 11,326

10,711

10,177

72 67

63 62

58 57 55 53

49 48 46 43

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

10,000

11,000

12,000

13,000

14,000

15,000

16,000

17,000

18,000

2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年

新案數

發生率

每10萬人口發生率

9 *2016年數據為估計值

結核病新案之年齡分佈(2005-2016)

3216 2704 2592 2589 2338 2158 2039 1992 1876 1886 1838 1812

3869 3652 3505 3407 3277 3207 2947 2816 2680 2619 2450 2341

1323 1673 1380 1455 1463 1635 1623 1616 1556 1549 1568 1567

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年

0-14歲 15-24歲 25-34歲 35-44歲 45-54歲 55-64歲 65-74歲 75-84歲 85歲以上

10 *2016年數據為估計值

65歲以上個案佔所有個案50%以上

1277 1309

957 970

832 783 762 748

654 638 626 609 591 571 561

2.5 2.4 [值]

0

1

2

3

4

5

6

500

750

1000

1250

1500

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

死亡數 死亡率

結核病死亡數(率)變動

11 *2016年數據為估計值

新診斷結核病個案之HIV盛行率趨勢

16472

10711

0.5%

2.8%

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

3.0%

3.5%

4.0%

4.5%

5.0%

0

5000

10000

15000

20000

25000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

No. of TB Case People Living with HIV HIV Positive Rate of TB Aged 15-49

12

2016年結核病抗藥性監測

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

任一抗藥 INH SM RMP EMB MDRTB

14%

9% 8%

2% 2% 1%

26%

17%

13%

9% 6% 6%

新案抗藥(%)

再治抗藥(%)

13

後2015全球策略

14

2035消除結核

15

目標

里程碑 聯合國永續發展目標

(SDGs) WHO終結TB策略

2020 2025 2030 2035

TB死亡數 相較2015年下降比率

35% 75% 90% 95%

TB發生率 相較2015年下降比率

20% 50% 80% 90%

因TB導致重大經濟 困難之家庭比率

0% 0% 0% 0%

http://www.google.com.tw/url?url=http://dustinhillis.com/7-steps-to-courageous-goal-setting/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwjI-s37-LLKAhUDm5QKHdyyCCgQwW4IJTAI&usg=AFQjCNE5bulRRIq5CwkTlNIHMBpg5d4-JQ

Projected acceleration of TB incidence decline to target levels

16

至2025年平均年降幅

10%

-5%/年

目前全球下降趨勢：2%/年

平均年降幅17%

引進新工具： 疫苗、預防方式、治療處方、診斷工具等。

優化現有策略，

建構國家級的健康照護

及社會福利體系

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大膽的結核防治

政策與支持體系

強化研究與研發

以病人為中心之

整合照護和預防

我國加入WHO 2035 消除結核計畫

18

2016-2035

強化防疫基礎建設與預防策略

以病人為中心的整合照護策略

加強作業研究與開創新興技術

拓展跨國合作與國際防治奧援

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都治計畫 卡介苗接種

標準化診治

結核病醫療品質

多重抗藥性結核病醫療照護體系

送藥到手、服藥入口、吞下再走

2015年起陸續開放部分個案使用雲端都治

自105.1.1起， 建議接種時間為出生滿5-8個月，至遲1歲前完成。

臺灣結核病診治指引 (第5.1版，2014年12月) 台北市立萬芳

醫院 部立桃園醫院 部立彰化醫院 部立胸腔病院 中華民國防癆協會

縣市衛生局結核病診療諮詢小組

結核病處方箋醫療專業審查

老人族群整合照護

20

社區

公衛

長照 社政

醫療

強化共病個案管理 21

跨單位合作

食品藥物管理署---藥效監測、新藥及新技術引進、藥害救濟監測

22

衛政+社福

23

轉介貧病弱勢結核病個案急難救助

增加完治比率 確保就醫意願 減輕生活負擔

山地鄉篩檢結合健保醫療保健資源

24

防治在地化

在地經費籌措

自訂縣市層級之

- 結核病防治計畫 →地方特殊族群介入

- 督導考核指標 →自我管理

營造全民參與結核病防治

25 https://www.pinterest.com/pin/304274518558046629/

26

27

HIGH RISK LOW RISK

接觸者追蹤管理 28

冰山下的真相─潛伏結核感染 Laten tuberculosis infection, LTBI

沒有結核病症狀

不具傳染力

接受LTBI治療可大幅降低日後發病風險

29

潛伏結核感染診斷 及治療

30

肺結核的自然病程

大部分曝露於結核菌的人 並不會發生感染

約有30%的接觸者受到感染

年齡小於4歲 或 大於65歲者， 或其免疫力低下的情況，發病率提高

終其一生約有10%的發病機會，距離 受感染的時間愈近，發病機會愈大

31

來源：105年度衛教主軸宣導民意調查計畫書總結報告 32

皮膚結核菌素測驗(tuberculin skin test, TST)

• 結核菌素：萃取自結核菌的蛋白質

• 以定量結核菌素注入人體皮內，查看有無特異之過敏反應

• 人體第一次受到結核菌侵入後，一般在8-12週後，結核菌素反應由陰性變成陽性

33

丙型干擾素釋放試驗 (interferon-γ release assays, IGRA)

• 結核菌感染者的血中淋巴球可以認出結核菌抗原，並在識別過程中釋放γ干擾素

• 利用結核菌特異抗原在體外刺激淋巴球產生γ干擾素

• 定量判定是否感染

34

Tuberculosis Complex

ESAT-6 CFP-10 TB7.7 Environmental Strains

ESAT-6 CFP-10 TB7.7

M tuberculosis + + + M abcessus - - - M africanum + + + M avium - - - M bovis + + + M branderi - - -

M celatum - - - BCG substrain M chelonae - - - gothenburg - - - M fortuitum - - - moreau - - - M gordonii - - - tice - - - M intracellulare - - - tokyo - - - M kansasii + + - danish - - - M malmoense - - - glaxo - - - M marinum + + - montreal - - - M oenavense - - - pasteur - - - M scrofulaceum - - -

M smegmatis - - - M szulgai + + - M terrae - - - M vaccae - - - M xenopi - - -

IGRA的特異性

IGRA不會對BCG及大部分的NTM有反應，但對未滿5歲兒童是否適用，全世界仍待蒐集研究證據評估，故本階段選擇5歲以上之接觸者進行IGRA 檢查。

35

Nil (IU/mL) TB Ag - Nil (IU/mL) Mitogen-Nil (IU/mL) 檢驗結果

≤0.8

≥ 0.35和≥25%Nil值 任何 陽性

潛伏結核感染檢測方式比較

全血丙型干擾素試驗(IGRA)

• 以抽血方式檢驗

• 單一抗原

• 機器或人工判讀

• 不受卡介苗影響

結核菌素皮膚測試(TST)

• 皮內注射

• 複合抗原

• 人工記錄硬節橫徑

• 卡介苗可能會影響結果

• 48-72小時後回診判讀

37 http://www.who.int/tb/features_archive/igra_policy24oct/en/ http://www.who.int/tb/features_archive/igra_policy24oct/en/

潛伏結核感染診斷及治療 政策推動歷程

結核病患

推動

潛伏結核全都治

適用對象為高傳染性個案之全年齡層接觸者

檢驗方式以5歲為分界 • 未滿5歲：TST • 5歲以上：IGRA

增加短程治療處方「速克伏」(3HP)之選擇

39

2016.2.28以前 潛伏結核全都治

實施日期 2008.4.1 2016.3.1

LTBI檢驗對象 1986.1.1以後出生之接觸者 全年齡層接觸者

LTBI診斷工具 TST IGRA ※

轉介治療標準 TST陽性 IGRA陽性

治療處方 9H 9H、3HP

備註 - 與健保署合作， 新增3項給付項目

潛伏結核感染(LTBI)治療計畫比較

※未滿5歲接觸者仍以TST檢查結果為主要診斷及轉介依據。 40

匡列接觸者 • 依接觸者定義進行匡列；縣市應提升追蹤接觸者品質

• 執行接觸者追蹤檢查

採檢檢驗方式/流程 • 代檢網提供IGRA檢驗服務；縣市可自行建立檢驗合作體系

• 以IGRA或TST檢驗結果為陽性者轉介治療評估

LTBI治療 • 增加短程治療處方之選擇 • 合作醫師評估符合治療條件者，給予治療；前置作業含縣市應建立合作醫師體系並確認執行品質

DOPT執行 • 由關懷員每日關懷服藥，即時監測副作用發生，以提高完治率；或可參加雲端都治(e-DOPT)

• 速克伏處方仍以傳統都治方式執行

執行內容

41

LTBI診斷及治療 執行流程

接觸者 高風險族群

確認： 1.是否曾進行LTBI檢驗？檢驗結果？ 2.是否曾LTBI治療？是否完成？ 3.是否曾為LTBI治療個案？ 4.指標個案藥敏結果？(接觸者適用)

LTBI檢驗： 未滿5歲：TST；5歲以上：IGRA

TST/IGRA檢驗結果陽性或 IGRA結果為不確定(Mitogen-Nil

處方 9H 速克伏(3HP)

處方藥品 Isoniazid (INH) Isoniazid (INH) + Rifapentine (RPT)

劑量 Adult: 5 mg/kg Children: 10-20 mg/kg

Maximum dose: 300 mg

INH: 15 mg/kg (max: 900mg)

(25 mg/kg for those 2-11 years)

RPT: 10.0–14.0 kg 300 mg 14.1–25.0 kg 450 mg

25.1–32.0 kg 600 mg

32.1–49.9 kg 750 mg

≥50.0 kg 900 mg max

服藥頻次 每日 每週

療程 270天(9個月) 12個劑量(3個月)

使用限制 INH抗藥指標之接觸者不適用 未滿2歲接觸者、INH或RMP抗藥指標個案之接觸者、孕婦或準備懷孕的婦女不適用

簽署同意書 否 是

加入都治計畫(DOPT) 建議 必須

藥害救濟 有 無，因RPT目前尚無藥證，取得藥證以前另以保險理賠方式辦理

潛伏結核感染(LTBI)治療處方

43

LTBI治療處方建議

44

• 9H及3HP為INH susceptible (9H)及INH & RMP susceptible (3HP)的建議處方 12歲以上

• 以9H為INH susceptible的建議處方 2-11歲

• 不建議3HP，只有9H為INH susceptible的建議處方 未滿2歲

全國計169家醫院提供3HP處方，名單可至潛伏結核全都治專區(http://goo.gl/3o4uYL)下載

http://goo.gl/3o4uYL

45

46

一般中斷LTBI治療條件

• 指標個案INH抗藥

–指標個案INH或RMP抗藥接觸者不適用3HP

• 指標個案排除診斷

• 指標個案無細菌學證據

• LTBI治療個案確診為結核病

• 第3個月TST未陽轉

–未滿5歲接觸者

使用3HP處方者須加入DOPT，無法配合DOPT者應使用9H處方。

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不同年齡層接受LTBI治療(9H處方)之保護效果

48

=30歲

發生率

(per 100000)

Number needed to

treat RR 95%CI

發生率 (per

100000)

Number needed to

treat RR 95%CI

發生率 (per

100000)

Number needed to treat

RR 95%CI

曾經治療 63 280 0.14** (0.05-0.30)

123 99 0.10** (0.03-0.22)

113 344 0.27* (0.08-0.64)

未曾治療 420 1130 404

LTBI 接觸者接受治療的24個月保護力 在這三個年齡層分別為 86%, 90% 及73%

49

潛伏結核感染之30歲以上接觸者加入治療比率 (2015年 vs. 2016年)

年度 平均加入治療比率

2015 63.9% P

擴大LTBI診斷及治療服務對象

105年 106年

主要為結核病個案接觸者 高風險族群以小規模試辦計畫進

行

高傳染性結核病個案之接觸者 • 106年個案之接觸者 • 回溯104年(含)以前個案之接觸者 •未曾LTBI檢驗者，提供檢驗及治療服務

•曾檢驗陽性，但未接受或未完成治療者，提供治療服務(可評估使用3HP)

高風險族群試辦計畫將持續且擴大辦理

縣市自提高風險族群進行LTBI治療計畫

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Thank you for your attention !

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